Clasificacin clnica de la candidiasis Segn el Centro de Colaboracin de Manifestaciones Bucales de la Infeccin por el VIH,2 perteneciente a la OMS, que radica

en Copenhagen, la CMB se clasifica en 4 tipos: 1. 2. 3. 4. Eritematosa. Hiperplsica. Seudomembranosa. Queilitis angular (estomatitis comisural).

A. Candidiasis Se observan tres formas clnicas predominantes de candidiasis en personas HIV+: Candidiasis Eritematosa Esta es una lesin roja "plana" que puede aparecer en cualquier lugar de la cavidad oral, pero la mayora de las veces se presenta en la superficie dorsal de la lengua y/o en el paladar. Esta lesin es probablemente la menos diagnosticada entre aquellas vistas en personas infectadas con HIV-, tiende a ser sintomtica y su principal manifestacin es una sensacin de ardor o quemazn, usualmente asociada con la ingestin de alimentos salados o condimentados. La lesin se parece a una quemadura causada por comer pizza y a lesiones traumticas del paladar posterior y anterior. La Candidiasis Eritematosa es usualmente una manifestacin temprana de disfuncin inmunolgica. Este tipo de Candidiasis es tratada con antimicticos tpicos. Candidiasis Pseudomembranosa Esta es la lesin comnmente llamada "algodoncillo moniliasis o thrush". Aparece como placas blancas que se pueden presentar en cualquier parte de la boca. Estas placas pueden ser eliminadas dejando una superficie roja o sangrante. El algodoncillo es a menudo la primeramanifestacin de infeccin por HIV. En pacientes que se sabe que son seropositivos, el algodoncillo puede ser un marcador de progresin de la enfermedad. En pacientes terminales, el algodoncillo se puede complicar por la xerostoma (boca seca). Queilitis o Estomatitis Angular Esta lesin es comn en personas con HIV pero puede ocurrir en personas no infectadas. La queilitis angular en s misma no es diagnstica o especfica de SIDA. Aparece como quebraduras o fisuras radialesen los bordes de la boca y pueden estar o no acompaada de algodoncillo othrush dentro de la cavidad oral. Candidiasis pseudomembranosa aguda. Clnicamente se caracteriza por la presencia de manchas o parches en la mucosa de color crema, blanco perlado o blanco azuloso; las lesiones semejan leche cuajada o un exudado parecido al algodn (algodoncillo), que se desprende al ser frotado o raspado y deja una superficie cruenta, eritematosa y sensible. Las lesiones suelen afectar todas las reas de la mucosa yugal, paladar y lengua. Son de corta evolucin y duran hasta cuatro semanas. Es la presentacin ms frecuente en nios, pacientes debilitados por HIV, leucemias, linfomas y en individuos tratados con drogas inmunosupresoras. El cuadro clnico es caracterstico, pero el diagnstico debe ser confirmado por frotis y teidas con cido perydico de Schiff (PAS) o hidrxido de potasio al 10%. Histolgicamente, la pseudomembrana comprende material necrtico, desechos alimenticios, epitelio descamado, queratina, fibrina, leucocitos, bacterias y seudohifas de C. albicans que no penetran profundamente sino hasta el estrato crneo. Suele haber edema y microabscesos en el tejido subepitelial. Candidiasis atrfica o eritematosa aguda. Se distingue por la presencia de reas eritematosas y dolorosas espontneamente o a la palpacin, con sensacin de ardor y picazn. Se presenta como una complicacin al tratamiento con antibiticos y en pacientes que reciben grandes dosis de drogas inmunosupresoras y citotxicas. Cuando afecta el dorso lingual produce atrofia papilar. Las lesiones son semejantes a las de la candidiasis atrfica crnica, sin embargo, esta ltima rara vez presenta sintomatologa. Histolgicamente se observan seudohifas en epitelio e infiltrado inflamatorio en la mucosa adyacente.

Candidiasis atrfica o eritematosa crnica o estomatitis por dentadura. Es un eritema crnico difuso del paladar y edema de la mucosa que est en contacto con la dentadura, generalmente es asintomtico y de larga evolucin (ms de cuatro semanas). Afecta ambos maxilares, pero con mayor frecuencia al paladar, lo cual se atribuye a la ausencia o disminucin de flujo salival y al aumento de temperatura en la zona. Se clasifican en tres tipos: Tipo I: Se presenta como inflamacin localizada o hiperemia puntiforme. Tipo II: Eritema difuso. Tipo III: Hiperplasia papilar no neoplsica con inflamacin variable que usualmente se localiza en la bveda del paladar. Las lesiones son ovoides o esfricas y miden de dos a cuatro mm de dimetro sobre una base eritematosa. Esta condicin es rara en pacientes dentados. Los cambios histolgicos asociados a la estomatitis por dentadura no son especficos y varan con la severidad de las lesiones, entre ellos estn la atrofia epitelial y la acantosis. Estudios con microscopio electrnico de los tipos II y III revelan ausencia de grnulos de queratohialina en las capas epiteliales superficiales, incremento de los espacios intercelulares de la capa espinosa e infiltracin de clulas mononucleares en epitelio. El microorganismo prolifera entre la mucosa y la prtesis. Existe evidencia que la Candida es capaz de adherirse a las dentaduras acrlicas (13). Pruebas histoqumicas muestran la existencia de depsitos intracelulares de glucgeno en la capa espinosa y no es frecuente ver la infiltracin del microorganismo al epitelio; el diagnstico debe hacerse mediante un frotis de la mucosa y de la superficie de ajuste de la dentadura. Otro factor que se debe considerar en este tipo de lesiones es la higiene oral, ya que la placa tiende a acumular microorganismos que disminuyen el pH de la mucosa, y el contenido de carbohidratos favorece su desarrollo al igual que el uso continuo. La queilitis angular, tambin conocida como perlche, se caracteriza por maceracin, eritema y formacin de costras producidas por infeccin mictica o bacteriana, disminucin de la dimensin vertical y anemia. Candidiasis hiperplsica crnica.

Se trata de lesiones crnicas discretamente elevadas, apenas palpables, translcidas, con reas blanquecinas grandes, densas o placas opacas. Existen reas rojas y de ulceracin, en cuyo caso el paciente se queja de ardor, y con tratamiento antimictico suele transformarse en homognea. Son speras al tacto y no desprenden al raspado, clnicamente son semejantes a la leucoplasia, por lo que se ha sugerido el trmino de candida leucoplsica. Se localizan en el rea retrocomisural y ambos lados pueden estar afectados. Histolgicamente se observa un epitelio paraqueratinizado, espongitico e infiltracin de leucocitos polimorfonucleares, los cuales forman microabscesos. El microorganismo penetra a las clulas epiteliales y se transforma en un parsito intracelular; con tincin de PAS se observan seudohifas que crecen en forma paralela o descendente en ngulo recto a la superficie y llegan a la zona rica en glucgeno. Hay crecimiento epitelial descendente y los procesos epiteliales son redondeados o bulbosos, la membrana basal permanece intacta y el tejido conectivo presenta infiltrado inflamatorio de tipo crnico (17). Con frecuencia, este tipo de candidiasis forma parte de la candidiasis multifocal crnica, la cual afecta el dorso de la lengua y parte posterior del paladar y fue descrita como una entidad en 1965. Estas lesiones son, por su apariencia clnica, leucoqueratsicas, hiperplsicas y verrucosas y se conocen tres tipos: eritematosa, en placa y nodular. Despus del tratamiento antimictico las lesiones siguen un curso clnico diferente, por lo que es importante reconocerlas: las lesiones de tipo eritematoso sanan dejando la mucosa normal, excepto en el dorso de la lengua, en donde las reas afectadas en ocasiones permanecen despapiladas. Las lesiones de la parte posterior del dorso de la lengua semejan una glositis romboidea, por lo que se ha discutido si la infeccin por Candida es la causa de esta condicin, o bien, un problema de desarrollo embriolgico. Las lesiones tipo placa pueden cambiar ligeramente a placas blanquecinas apenas reconocibles, en tanto que las de tipo nodular sanan dejando una placa blanquecina homognea. La mayora desaparece despus del tratamiento antimictico, pero las lesiones residuales requieren intervencin quirrgica. El tabaco juega un papel importante en la patognesis de estas lesiones, ya que se ha visto que algunos casos remiten al dejar de fumar. Se seala con base en evidencias histolgicas que C. albicans es por s misma una causa de leucoplasia debido a que la invasin al epitelio produce acantosis, en tanto que otros opinan que es una infeccin sobreagregada. Clnicamente, las candidiasis leucoplsicas son con frecuencia moteadas e histolgicamente han mostrado displasia epitelial. El desarrollo de malignidad en estas lesiones probablemente se deba a que en la infeccin crnica se puede perturbar la actividad epitelial celular y de este modo conducir a cambios neoplsicos. Estudios ultraestructurales

muestran que C. albicans es un parsito intracelular de las clulas epiteliales que genera cambios en la estructura de los organelos, en tanto que los estudios de microscopa electrnica revelan que el microorganismo penetra a las clulas epiteliales por medio de un material denso que producen, a diferencia de las bacterias, que tienen una posicin extracelular. Diagnstico

El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para el diagnstico de candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que sea positivo los exmenes directos (frotis) y el hallazgo del pseudomicelio, que se acompae de los aspectos clnicos e histolgicos debidamente comprobados y que responda a la teraputica especfica. La clnica, la citologa, la histologa, la micologa, la teraputica y eventualmente la serologa, decidirn si la candidiasis es el proceso fundamental o solo est agregada, en forma oportunista, a otra lesin (2). Diagnstico diferencial

La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con ms sintomatologa), Morsicatio bucarum o alteraciones congnitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clnica ser definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprendern las lesiones ni respondern al tratamiento. La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen erosivo, que cursar usualmente con clnica, o con una xerostoma importante. Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis congnitas y leucoplasias; la anatoma patolgica y la respuesta al tratamiento sern definitivas (11). En los grupos de mayor edad, la infeccin por Candida puede coexistir con cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica realizar biopsia.