HISTORIA CLNICA

PSIQUIATRIA

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I. FILIACIN:

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r)

Nombre : Jos Francisco Gutierrez Condori Edad : 23 aos Sexo : masculino Raza : mestizo Idioma : castellano Nacionalidad : peruano Lugar de nacimiento : Tacna Tacna Tacna Lugar de procedencia: Ciudad Perdida Tacna Tacna Estado civil : soltero Grado de instruccin : primaria completa Domicilio : Ciudad Perdida Lateral 1 Religin : Catlica Ocupacin : Electricista, agricultor Fecha de ingreso : 04/05/2012 F. confeccin de la H.C: 18/05/2012; 10:30 am Persona responsable : Ronalda Condori Mamani (madre) Tipo de anamnesis : directa Elaborado por : Poldar Torres Huarachi Alumno del 5 ao es la ESMH FACS UNJBG

1.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad Forma de Inicio Curso Sntomas principales : 3 aos : insidioso : progresivo : adiccin depresin agresividad Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente de 23 aos, refiere inicio de enfermedad hace 3 aos con ingesta de alcohol, la cual fue incitada por sus hermanos, la cual era todos los fines de semana, sin embargo, era en pequeas cantidades, la cual se increment poco a poco en frecuencia; sin embargo, el paciente refiere que su consumo de alcohol se increment en cantidad y frecuencia, que comenzaron las discusiones en su casa, en especial con su madre; hasta que en una ocasin llega al hospital de Tacna (marzo del 2010) por problemas de intoxicacin, debido al consumo de una mezcla de bebidas (vino, cerveza y pisco). Posterior a ello, su consumo de alcohol disminuy, evitaba el consumo de alcohol en lo posible, pero no es hasta que el paciente, refiera haber perdido a su perro (mascota), a la cual le tena mucho cario, pues

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entr en depresin, y su consumo de alcohol fue excesivo nuevamente, hasta tal punto de llegar al hospital por problemas de intoxicacin por alcohol (febrero del 2011), fecha en la cual no recuerda muy bien los sucesos; y nuevamente es tratado por alcoholismo. Luego de ello, su consumo volvi a disminuir, sin embargo, cada vez incrementaba poco a poco; y comenz a presentar cambios en su personalidad cuando se encontraba bajo los efectos del alcohol, llegando a un estado agresivo, destruyendo objetos y agrediendo a familiares; por lo cual es llevado nuevamente al hospital (4 de mayo del 2012), donde lo vuelven a internar; estando en tratamiento y con actitudes nuevas, reconociendo su problema y buscando una solucin para el mismo.

Funciones biolgicas: Apetito : Conservado Sed : Conservado Sueo : Duerme regular, a veces duerme bien, despertarse muy pocas veces durante algunas noches Orina : sin alteraciones, Deposiciones : sin alteraciones,
II.

otras

no,

suele

Variacin de peso: refiere haber bajado uno a 4 kilos en el ltimo mes.

HISTORIA FAMILIAR. PADRE MADRE HERMANOS : De 81 aos, alcoholismo desde hace 5 aos, antes discusin, ahora buena relacin : De 61 aos, sufre de hipertensin arterial; posee buena relacin con ella. : Tiene dos hermanos; uno de 41 y otro de 38 aos, ambos presenta un grado de consumo de alcohol moderado, la relacin con el paciente es regular. : Tiene 5 sobrinos, aparentemente sanos.

SOBRINOS III. HISTORIA PERSONAL:

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS a) Prenatales: Meses de gestacin Enfermedades intercurrentes Frmacos recibidos Control prenatal b) Natales: Edad gestacional
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: : : :

9 meses no refiere no refiere no refiere

: 9 meses
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Parto Peso y talla

: eutsico : no refiere

c) Postnatales: Lactancia y ablactancia Desarrollo psicomotriz Edad de primeros pasos Denticin Primeras palabras Crecimiento Control de esfnteres

: : : : : :

: no refiere sin alteraciones no refiere adecuada no refiere sin alteraciones adecuado

d) Actividad Sexual : inicio de actividad sexual a los 18 aos, ha tenido dos parejas, refiere uso de mtodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS a) Inmunizaciones b) Alergias c) Hbitos nocivos : completas : niega :

Bebidas alcohlicas: inici a los 20 aos, semanal, los fines de semana luego fue a diario. Tabaco: niega Drogas: niega
d) Transfusiones Sanguneas : niega e) Enfermedades de la infancia : asma f) Enfermedades de la adolescencia y adultez : refiere dificultad en visualizar objetos lejanos g) Hospitalizaciones anteriores : 2 veces; en marzo del 2010 y febrero del 2011, durante un mes. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: a) b) c) d) e) f) g) h) Residencia Fsica Comunidad de Residencia Pertenencia a Grupos Miembros del Grupo Domstico Hbitos Sociales Ocupacin Condicin Econmica y Seguridad Actitudes hacia la Situacin actual de problema; ganas de cambiar, buscar problema. : de sus padres, material noble. : no refiere : niega : padre, madre : consumo de alcohol. : agricultor y electricista : S./ 100.00 semanal. Vida : aceptacin del el logro de la solucin a su

IV.

PERSONALIDAD. a) Inteligencia b) Satisfacciones : dentro de parmetros normales : trabajar, lograr salir adelante
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c) Habilidades Especiales

: manualidades : podar jardn, cosechar, consumo de : normal, tranquilo. : pensativo : aprecia a su madre, que lo ha

d) Hbitos y Empleo del Tiempo alcohol. e) Estado de nimo Habitual f) Rasgos Dominantes g) Relaciones con otras Personas ayudado y acompaado siempre. i) Ideales V. : seguir adelante

h) Objetivos y Aspiraciones : construir casa propia

VI.

VII.

VIII. IX. X. XI.

XII. XIII. XIV.

EDUCACIN; ingres a los 5 aos al jardn, su nivel acadmico era regular; a los 14 aos dej los estudios; le gustaba las manualidades, diversin; curso favorito era personal social TRABAJO; comenz a trabajar a los 8 aos; lo cual le era incmodo porque tena otros intereses acorde a su edad; posterior a ello, a los 15 aos comenz a trabajar de obrero, como albail; sin embargo a esa misma edad se desempe como electricista, encontrndole un gusto por ese oficio. CAMBIO DE RESIDENCIA: ha tenido un cambio de 3 casas en total, todas en la misma comunidad, Ciudad Perdida, y est viviendo en la ltima desde el ao 2000. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: el paciente niega haber tenido algn tipo de accidente o enfermedad a parte del alcoholismo. VIDA SEXUAL: comenz su vida sexual activa a partir de los 18 aos, refiere haber tenido dos parejas, refiere usar mtodos anticonceptivos. HBITOS E INTERESES: electricista, estar trabajando en la chacra, la jardinera, le gusta el orden y la limpieza ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: se lleva bien con sus padres, menos con sus hermanos, pues no los ve muy a menudo, guardando un tipo de relacin discreta, no se acerca mucho a ellos. SUEOS: el paciente refiere soar estar pidiendo disculpa a su madre, negando el alcohol a sus amistades y recordando lo que su doctor le aconsejaba. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: no refiere EXAMEN MENTAL: PORTE: Paciente aparenta la edad que refiere, con un orden adecuado al vestir. No hay enfermedad somtica a primera vista, caminar y postura que no denotan patologas. COMPORTAMIENTO: Presenta una manifestacin pensativa a primera vista. Es muy conversador. Se extiende en contar en forma detallada sus experiencias de su vida. Haces gestos con sus manos cuando cuenta sus experiencias. No presenta tics o movimientos o actitudes compulsivas delante del entrevistador. ACTITUD: En general, la entrevista fue muy buena, nos ofreci muchos datos aunque en desorden, hubo mucha empata, su confianza y sinceridad fue buena. CONCIENCIA: El paciente se encuentra lcido. ATENCIN: Completa atencin en la entrevista.

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ORIENTACIN: Orientado en tiempo espacio y persona LENGUAJE: El paciente tiene un lenguaje productivo, con mmica, sin particularidades. Sobre el lenguaje escrito, no existen alteraciones.

XV.

EXAMEN GENERAL: SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca = 78 Frecuencia Respiratoria = 16 Presin Arterial = -Temperatura = -SOMATOMETRA Talla = 1.70 Peso = 71 kg IMC = 24,5 Kg/m2 ASPECTO GENERAL a) Estado General: AREG b) Fascie: compuesta c) Tipo Constitucional: normoesplcnico d) Actitud: activo e) Estado de Nutricin: REN f) Estado de Hidratacin: REH g) Estado mental y grado de colaboracin: lcido y colaborador h) Piel y Faneras. Piel de color y consistencia conservadas, llenado capilar conservado, ausencia de secreciones. EXAMEN POR REGIONES Paciente orientada en las 3 esferas Pupilas isocricas, mucosas del paciente rosado. A nivel abdominal: abdomen blando depresible, no hay dolor a la palpacin profunda ni superficial, ligera hepatomegalia. No alteraciones a nivel respiratorio, ni cardiaco EXAMEN NEUROLGICO Estado de conciencia: lcido Orientacin : orientado en espacio, tiempo y persona Pares craneales: sin alteraciones Funcin motora: conservada Reflejos : no evaluados Funciones sensitivas: sin alteraciones Signos de focalizacin: ausentes Signos menngeos: ausentes

XVI.

DIAGNSTICO: Alcoholismo crnico. Sndrome depresivo.

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