CUESTIONARIO EVOLUCIN de INTEGRACIN SENSORIAL

Nombre: __________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Edad: _________________
Fecha de Evaluacin: _______________________________ RUT menor: ____________
Por favor complete una de las alternativas en el presente y en el pasado, acerca del
comportamiento sensorial de su hijo (a)
Sistema Sensorial

TACTO

Actualmente (__aos)
Evaluacin
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Reevaluacin
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1.
2.
3.
4.
5.

Evita ensuciarse las manos

Se irritaba cuando su cara era lavada
Se irrita cuando se le cepilla el pelo
Se irrita cuando se corta las uas
Evita andar descalzo. (ej: en la arena o
pasto)
6. Tiene dificultad o le disgusta comer
alimentos grumosos.
7. Es sensible a ciertos tipos de telas y
evita la ropa hecha con sta.
8. Le molesta y se irrita con las etiquetas
en la ropa
9. Se queja si los calcetines le quedan mal
puestos
10. Le cuesta cambiar el tipo de ropa en los
cambios de estacin (ej: Pasar de
pantaln largo a corto)
11. Se queja de la textura de las sbanas
12. Expresa disgusto cuando es tocado por
alguien incluso en forma cariosa (ej:
una palmadita o abrazo apretado)
13. Prefiere tocar al otro que ser tocado por
ste.
14. Tiende a chocar o empujar al otro.
15. Parece excesivamente cosquilloso.
16. Parece hipersensible al dolor
(especialmente preocupado por
pequeos cortes).
17. Le gusta ensuciarse las manos
18. Le gusta andar descalzo
19. Frecuentemente derrama los lquidos.
20. Muestra necesidad de tocar cierto tipo
de texturas, superficies o juguetes.
1

21. Prefiere ropa de manga larga incluso si

hace calor..
22. Le gusta estar en brazos o ser
contenido fsicamente
23. Tiene dificultad en regular su fuerza al
apretar a otro. (ej.: apreta
excesivamente a los animales)
Observaciones:
......................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.................................................

VESTIBULAR

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Evita saltar o trepar.

2. Se muestra reticente a participar en
deportes o juegos motores.
3. Aparece temeroso de agarrar la pelota
cuando se le tira.
4. Se muestra temeroso de caerse.
5. Le teme a las alturas.
6. No le gustan los ascensores o escaleras
mecnicas.
7. No le gusta andar en auto.
8. No le gusta las actividades que tiene que
estar su cuerpo al revs o cuando tiene
que elevarse (por ejemplo: hacer la
invertida).
9. Le gusta estar patas arriba o elevndose.
10. Busca todo tipo de actividades que
implique moverse.
11. Le gusta subirse al carrusel, sobretodo si
va rpido.
12. Salta frecuentemente en la cama u otras

superficies.
13. Le gusta girar o hacer girar las cosas.
14. Mece su cuerpo o su cabeza.
15. Se golpea su cabeza a propsito.
16. Se tira contra el suelo, pared o personas
como juego.
17. Es riesgoso en el juego.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

PROPIOCEPTIVO

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Tiende a estar especialmente activo

sin cesar.
2. Se mueve excesivamente en la silla
mientras come o trabaja.
3. Es poco cuidadoso, descuidado e
impulsivo en sus movimientos
4. Parece agresivo en el juego.
5. Tiende a comer de un modo
descuidado.
6. Tiene problemas para masticar.
7. Tiene problemas para tragar.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

VISUAL

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Se distrae fcilmente con estmulos

visuales.
2. Expresa incomodidad ante luces brillantes.
3. Evita o se le dificulta el contacto visual
(mirar directamente a los ojos).
4. Se demora en escoger un objeto entre
otros (por ejemplo: le cuesta encontrar un
juguete especfico dentro de una caja de
juguetes).
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

AUDITIVO

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente(__aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Se distrae o se irrita si hay mucho ruido

alrededor.
2. Sobrereacciona ante ruidos inesperados o
fuertes.
3. Le gusta hacer ruidos fuertes.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

GUSTO Y OLFATO

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Explora objetos olindolos.

2. Parece molesto ante ciertos olores que
otros no sienten.
3. Mastica o lame sustancias.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

ORGANIZACIN

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Frecuentemente pierde cosas.

2. Se pierde fcilmente.
3. Tiene dificultad en tolerar cambio de
planes o expectativas.
4. Tiene dificultad de cambiar de una
actividad a otra.
5. Necesita ayuda para iniciar una tarea o
actividad.
6. Se distrae fcilmente mientras trabaja o
juega
7. Tiene cortos perodos de atencin.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

EMOCIONAL SOCIAL

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente
(_______aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Tiene problema de relacin con otros de

su edad.
2. Parece sensible a la crtica.
3. Parece ansioso o temeroso.
4. Tiende a estar quieto o retrado.
5. Se frustra con facilidad.
6. Tiende a no querer cooperar o ser
obstinado.
7. Tiene temperamento rabioso o ataques
de rabia.
8. Parece necesitar mayor proteccin que
otros nios.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................

DORMIR

Actualmente (__aos)
Frecuente
mente

A veces Casi
nunca

Anteriormente(__aos)
Frecuente
mente

A
veces

Casi
nunca

1. Tiene patrones de sueo irregular.

2. Se despierta frecuentemente durante la
noche.
3. Tiene dificultad para conciliar el sueo
4. Necesita menos horas de sueo que otros
nios.
OBSERVACIONES:
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................