69. A glomerulusok vltozsai nephritis s nephrosis szindrmban.

Az immun-eredet glomerulus krosods mechanizmusa

Glomerulus vltozs glomerulonephritisben: Nephritisben a glomerulus krosodsok dnten a kpzd immunkomplexeknek ksznhet. Kt alapvet formjt klnbztetjk meg: kering, szolbilis immunkoplexek valamint a glomerulusokban elhelyezked sajt, intrinsic antignekkel, vagy a glomerulusokba gyazd oldhatatlan antignekkel in situ reagl antitestek ltal kivltott krosods.

Kering immunkomplexek: a glomerulus nem vesz rszt aktvan a folyamatban az antign nem glomerulris eredet; lehet endogn vagy exogn endogn lehet az antign pldul SLE-hez trsul GN esetn, vagy exogn bizonyos fertzsek ltal kivltott gyulladsokhoz trsul GN-ben az antign azonban legtbbszr ismeretlen marad (pl.: membranosus nephropathik esetn) a kpzd immunkomplexek eljutva a vesbe fennakadnak a glomerulusokban a krosodst a komplement rendszer aktivldsa s a leukocytk odavndorlsa okozza a glomerulusok leukocyts infiltrcija mellett megfigyelhet az endothel, mesangialis valamint a parietalis hmsejtek prolifercija az immunkomplexek a mesangiumban, a subepithelialis s a subendothelialis rtegben rakdnak le a lerakds mintzata segtsget nyjt a betegsg altpusainak elklntsben (granulris, lineris mintzat) a lerakdott immunkomplexek idvel lebomlanak, a gyakran ismtld lerakds azonban krnikus GN-t eredmnyez

In situ immunkomplexek: ebben az esetben a glomerulusban fixlt vagy begyazdott antignekhez ktdnek az antitestek a leggyakoribb a glomerularis basalis membrn (GBM) elleni antitest ltal kivltott GN a lerakd immunkomplexek lineris mintzatot mutatnak klasszikus formjban az antign a IV. tpus kollagn 3 lncnak nem kollagn domn egyik komponense egyes esetekben keresztreakci jhet ltre a td basalis membrnjval: Goodpasture szindrma a betegsg flholdkpzdssel jr rapidan progredil nephritis kpt mutatja a glomerulusba begyazdott antignek is kivlthatjk a betegsget ilyen antign lehet; DNS molekula, endosztreptozin(A-Streptococcus fehrje), nagy fehrjeaggregtum, immunkomplexek, kationok (anionhoz ktve) ezen esetekben a lerakds granulris mintzatot mutat leukocyta aktivcit az endothelilisan vagy szubendothelilisan lerakdott immunkomplexek okoznak Egyes felttelezsek szerint aktivlt T-sejtek is rszt vehetnek a glomerulus krostsban. Rgcslkban mestersgesen ltrehozott GN-ben mr kimutattk, emberben viszont a mai napig nem tudtk bizonytani a mechanizmus ltezst. A krosods: glomerulris krosodsra utal a vese barrier funkcijnak elvesztse; proteinria s cskkent GFR a krosodst az immunkomplex lerakds indtja el az antitestek aktivljk a komplement rendszert; elssorban C5a kpzdik, ami neutrophil granulocytkat s monocytkat vonz a neutrophilek protezokat s reaktv oxigngykket szabadtanak fel, amik sejt s GBM krosodst okoz arachidonsav szrmazkok is termeldnek, amik a GFR cskkenshez jrulnak hozz a komplement rendszer direkte is okoz krosodst; C5-C9 lyticus komponensei a sejteket lizljk a podocytk felsznn megn a TGF- receptorok szma, ami serkenti az ECM termeldst s a GBM megvastagodst monocytk s macrophagok is bevndorolnak a glomerulusba s ezek is krostjk a struktrt a thrombocytk aktivldnak s nvekedsi faktorokat szabadtanak fel a glomerulust felpt sejtek citokineket bocstanak ki

Podocyta krosods: oka lehet az ellenk termeldtt antitestek, toxinok, citokinek s kevsb ismert tnyezk krost hatsa a podocytk lbnylvnyai ellapulnak a sejtek zsugorodnak s levlnak a GBM-rl ez a proteinuria f oka Nephronpusztuls: ha a krosods miatt a GFR a 30-50%-ra esik akkor vgstdium vesebetegsg alakul ki a mkd glomerulusokban kompenzatrikus hypertrophia alakul ki az egy nephronra jut vr mennyisge megn, ami hossz tvon krosodst okoz Nephrosis szindrma: masszv proteinuria hypoalbuminaemia generalizlt oedema hyperlipidaemia, lipiduria a glomerulus kapillris membrn defektusval kezddik nagy mennyisg fehrje filtrldik cskken a plazma kolloid onkotikus nyomsa ami oedemhoz vezet az oedema miatt cskken a kering vr mennyisge, ami aldoszteron szekrcit indukl ennek hatsra cskken a GFR a fokozott Na s vz visszatarts miatt slyosbodik az oedema a lipiduria a GBM megnvekedett permeabilitsnak tudhat be a hyperlipidaemia pedig a hypoalbuminaemia miatt alakul ki

70. Nephrosis szindrma. Lipoid nephrosis. Membranosus glomerulonephritis. Focalis szegmentlis glomerulonephritis. Membranoproliferativ glomerulonephritis
Nephrosis szindrma: gyermekkorban ltalban htterben majdnem mindig elsdleges vesebetegsg ll a htterben felnttkorban gyakran szisztms betegsgek msodlagos kvetkezmnye (pl.: SLE, diabetes mellitus, amyloidosis) bvebben lsd: 69. ttel Lipoid nephrosis: ms nven minimal change betegsg leggyakrabban gyerekkorban fordul el 1-7 ves gyerekekben mikroszkposan teljesen p glomerulust lthatunk a vltozs csak elektronikroszkppal lehet szrevenni: a podocyta lbnylvnyok egybeolvadnak a betegsgre jellemz a proteinuria, melynek pontos mechanizmusa nem ismert a proximalis kanyarulatos csatorna sejtjeiben lipid felhalmozdsokat lehet ltni, ami a filtrlt lipoproteinek reszorpcijnak kvetkezmnye a podocytk ellapultak, rfekszenek a GBM-re, olykor le is vlnak rla a betegsg alattomosan kezddik, proteiurival, amiltalban albuminra szelektv a terpia szteroidkezels, mely igen nagy hatkonysgot mutat a felnttkorban kialakul lipoid nephrosis lassaban reagl a terpira, de a prognzisa igen j az esetek 5%-ban chronicus veseelgtelensg alakulhat ki

Foklis szegmentlis glomerulosclerosis a sclerosis nem az sszes glomerulust rinti (foklis) s az rintett glomerulusok is csak rszben krosodottak (szegmentlis) megjelenhet egyb ismert betegsggel egytt, HIV fertztteknl, heroin fggknl, egyb glomerulonephritisekhez trsultan, maladaptatios folyamat rszeknt, herediter formban s idiopathis betesgknt is a felnttkori nephrosis szindrmk nagy rszrt a FSGS felels gyermekekben is elfordul, hasonl a lipoid nephrosishoz, azonban ezekben a betegekben gyakori a hematuria s a magas vrnyoms a proteiuria nem szelektv jelleg a szteroid terpira rosszul reagl, az esetek 50%-ban vgstdium vesebetegsg alakul ki a patomechanizmusa ismeretlen, egyes vlemnyek szerint a LN slyosabb formja, msok szerint a lymphocytk ltal termelt permeabilitsi faktoroknak van szerepk a kialakulsban a podocytk krosodnak a vesetranszplatcit kveten a proteinuria visszatrhet, mr 24 rn bell, ez a krost tnyezk plazmban val jelenltt felttelezi

 szvettanilag lthat hogy a glomerulusok nem mindegyike rintett s az rkacsok is csak egy rszben az rintett glomerulusokban a mesangilis mtrix kiszlesedik, a kapillris lumen elzrdik s hyalin (a helysznen rekedt plazma proteinek) s lipid lerakdsok lthatk a hyalin cseppekben Ig molekulk is kimutathatk a glomerulusok elmeszesednek a podocytk lbnylvnyai egybeolvadnak Kollabl glomerulopathia: a legslyosabb formja. A kapillrisok teljes mrtkben sszeesnek a podocytk hyperplasticusak. A prognzisa rossz. a betegek 50%-ban veseelgtelensg alakul ki 10 ven bell Membranosus glomerulonephritis: lassan progredil betegsg subepitelialisan elhelyezked Ig tartalm depozitumok s a kapillrisok diffz megvastagodsa jellemzi 85%-ban idiopathis az esetek tbbi rszben valamilyen primer betegsghez trsultan jeleni meg: gyulladsos megbetegedsek, malignus tumorok, SLE, szervetlen s s gygyszer rintkezs endogn vagy exogn antignek antitestekkel alkotott immunkomplexei okozzk ksrletes megfelelje a Heymann nephritis az antitestek keresztreakciba lpnek a GBM egyik antignjvel s gyullads nlkli proteinurit okoznak az idiopathis forma teht autoimmun folyamat jellegzetes a GBM diffz megvastagodsa amit a lerakd immunkomplexek okoznak (spike and dome mintzat) a GBM tskeszer kitremkedsei (spike) vlaszreakciknt alakulnak ki, de idvel egybeolvadnak a depozitumokkal a podocytk lbnylvnyai is egybeolvadanak a lerakdsok idvel eltnhetnek, regeket hagyva maguk utn klinikai lefolysa enyhe, gyakran jindulat elvltozs a proteinuria enyhe, de nem szelektv az esetek 40%-ban progredil veseelgtelensgbe

Membranoproliferativ glomerulonephritis: jellemzen gyermekekben s felnttekben alakul ki a GBM s a mesangium elvltozsai s a glomerulus sejtjeinek prolifercija jellemzik egyes esetekben csak hematuria s nephrosis szindrma alakul ki slyosabb esetben nephritis s nephrosis alakulhat ki kt f tpusra lehet felosztani: MPGN I. s MPGN II. az MPGN I. gyakoribb a kt tpus patomechanizmusa eltr MPGN I.: kering immunkomplexek vesznek rszt a kialakulsban, az antign azonban nem ismert. Kialakulhat Hepatitis B, illetve C infekci vagy SLE, vagy egyb fertzs kapcsn is. MPGN II.: kialakulsban fontos szerepe van a tlzott komplement aktivcinak. Egyes esetekben kimutathat a C3 konvertz ellenes antitest, ami az enzimhez kapcsoldva aktv formban stabilizlja. Ms esetekben a H-faktor mutciit rtk le, ami gy mr nem kpes a komplement szablyozsra. Jellemz a hypocomplementaemia. az MPGN-ben a glomerulusok nagyok, szerkezetk lobullt, aminek oka a messangialis s endothel sejtek prolifercija a GBM megvastagodott, gyakran megkettzdtt jelleget mutat MPGN I.-ben a depozitumok subendothelilisan mg MPGN II.-ben a lamina densa-ban rakdnak le a betegsg rendkvl rossz prognzis, veseelgtelensgbe vagy slyos vesefunkci vesztsbe torkollhat II. tpusban a vesetrenaszplantot kveten kijulhat a betegsg

71. Nephritis szindrma. Acut proliferatv glomerulonephritis. Rapidan progredil glomerulonephritis

Nepritis szindrma: jellemz r a hematuria (a vizeletben dymorph vvt-k s cilinderek is vannak) mrskelt fok oliguria s azotaemia hypertonia, proteinuria leukocyts beszrdssel jr sejtproliferci jellemzi a glomerulus krosodik, vr jut a vizeletbe cskken a GFR s a kialakul hypoxia miatt hypertonia alakul ki

Acut proliferatv glomerulonpehritis: akut postinfectiosus GN-knt is ismeretes kialakulst a lerakd immunkomplexek idzik el, amelyek a sejtek duzzadst s prolifercijt, valamint a leukocytk, elssorban a neutrophil granulocytk bevndorlst okozzk a kivlt antignek lehetnek exognek vagy endognek a leggyakoribb exogn antign forrsok; Streptococcusok, Pneumococcusok, Staphylococcusok, Hepatitis B,C a postsrteptococcalis GN 1-4 httel a fertzs utn jelentkezik jellemz a hypocomplementaemia valamint az Ig-t tartalmaz depozitumok lerakdsa a glomerulus kacsok sejtdsak, ez az elvltozs ltalban minden glomerulusban jelen van az endothel s a mesangialis sejtek proliferlnak, valamint neutrophilek s monocytk vndorolnak a szvetbe egyes esetekben flholdak kpzdnek, ami rossz prognosztikai jel az erek falban olykor necrosis is lthat a betegsg lzzal, gyengesggel, oligurival s hypertonival kezddik az aktv stdiumban alacsony a szrum komplement szint s emelkedett az atisztreptolizin-O antitest titere flholdkpzds esetn rapidan progredil GN-be mehet t nmely esetben 10-15 v alatt vgstdium vesebetegsg alakul ki Rapidan progredil glomerulonephritis: nem nll entits hanem egy szindrma jellemz r a vesemkds gyors s progresszv romlsa slyos oliguria jellemzi, hallos kimenetel veseelgtelensgbe torkollhat fholdkpzds: a Bowman tok parietalis hmsejtjeinek a prolifercija miatt alakul ki patogenezist tekintve 3 alcsoportba oszthatk

I. tpus flholdkpzdsel jr GN; GBM elleni antitestek: linerisan lerakd IgG tpus anitest depozitumok jellemzik, melyek gyakran tartalmaznak C3 komplementet egyes esetekben a tdben is lehet ilyen elvltozs (Goodpasture szindrma) a szrumban i megtallhatk a GBM elleni antitestek a betegsg plazmaferezissel kezelhet a vesk ltalban halvnyak a felsznkn apr pontszer bevrzsekkel a glomerulusokban necrosis s a GBM ruturja lthat jellegzetes a flholdkpzds II. tpus flholdkpzdssel jr GN; immunkomplex-medilt: immunkomplexek lerakdsval jellemezhet a depozitumok granulris mintzatban rakdnak le a plazmaferezis ltalban nem kezeli a betegsget szegmentlis necrosisok jellemzek sejtproliferci s leukocyta beszrds van a necrosist ltal megkmlt terleteken

III. tpus flholdkpzdssel jr GN; pauci-immun: nem mutathatk ki lerakd immunkomplexek, illetve antitestek egyes esetekben ANCA tallhat a szrumban valamilyen vasculitis rszjelensge szmos esetben csak a vesre korltozdik: idiopathis forma szegmentlis necrosis s GBM ruptura jellemzi

A RPGN slyos nephritis forma. A betegek nagy rsze anuriss vlik s dialzisre szorul. Ha a glomerulusok tbb mint 80%-ban van flhold kpzds az rossz prognosztikai jel.

72. Acut pyelonephritis

A vese s a vesemedence gyakori gennyies gyulladsa, amit bakterilis fertzs okoz. Gyakorta egytt jr a hgyutak fertzsvel. Patogenezis: a krokozk leggyakrabban Gram negatv plck (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas fajok) a baktriumok a vrrel illetve az als hgyutakon keresztl juthatnak a vesbe felszll fertzs esetn els lps a baktriumok mucosahoz val tapadsa, amit az als hgyutak kolonizcija kvet a baktriumok az urothelium receptoraihoz kapcsoldnak ezutn egy eszkzs beavatkozs sorn feljebb juthatnak a hgyutakban a hlyagba jutnak a hlyag normlis krlmnyek kztt steril s anti mikrobilis hats ha van azonban egy obstrukci vagy hlyagmkdsi zavar ami vizeletpangst okoz, a krokozk megtelepedhetnek az ureterek mentn aztn szabad az t a veskbe fontos azonban a vesicoureteralis sphincter elgtelen mkdse a patogenezisben, mivel ez teszi lehetv a felfel ramlst a vesicoureteralis reflux (VUR) megknnyti a krokozk vesemedencbe jutst Morfolgia: lehet egy vagy ktoldali a vese ltalban norml mret vagy megnagyobbodott a vese felsznn jl krlrt srgs abscessusok lthatk szvettanilag a veseparenchymban gennyes necrosis s tlyogkpzds lthat neutrophilek szrik be a vest, ezrt a vizeletben megtallhatk a fvs cilinderek ha a genny nem tud tvozni: pyonephros alakul ki papillanecrosis is kialakulhat, ami a vesepiramisok cscsnak az elhalsa (coagulatios necrosis) akut vagy krnikus cytitis trsulhat hozz Hajlamost tnyezk: veleszletett vagy szerzett vizeletelfolysi zavar eszkzs beavatkozs VUR Terhessg , immunszupresszi 40 ves kor alatt a nk, afltt a frfiak gyakrabban rintettek korbbi vesebetegsg diabetes mellitus: neurogn hlyagdiszfunkci miatt

Rendszerint hirtelen kezddik, a costovertebralis szgletben jelentkez fjdalommal. Pyuria s s bateriuria jellemzi. Lz, gyengesg hidegrzs ksri. ltalban jidnulat betegsg egy ht alatt spontn gygyulhat. Ha sok a kockzati tnyez akkor recidivlhat. Ha van papillanecrosis akkor rossza prognozis.

73. Chronicus pyelonephritis s reflux nephropathia. Drog-okozta chronicus interstitialis nephritis

Chronicus pyelonephritis s reflux nephropathia: interstitialis gyullads, a veseparenchyma hegesedse jellemzi szabad szemmel is lthat a vesekelyhek s a vesemedence elvltozsa oka lehet krnikus obstrukci vagy VUR obstrukcis: a vizelet elfolysi akadly teszi hajlamoss a vest a fertzsekre. Lehet egy vagy ktoldali,veleszletett vagy vesekhz trsult. refluxhoz trsult: veleszletett VUR s intrarenalis reflux kvetkezmnye. A hegeseds lehet egy vagy ktoldali. Az, hogy a reflux okoz e nmagban vesekrosodt (steril reflux) mg nem bizonytott. a chronicus pyelonephritis lehet egy vagy ktoldali, diffz vagy gcos ha aszimmetrikus a hegeseds akkor knny elklnteni a vascularis sclerosistl, amiben a vesk szimmetrikusan zsugorodnak egyenetlen iterstitialis fibrosis lthat, amiben leukocyts beszrds van a vesecsatornk tgultak vagy zsugorodottak, a blel hm atrophis a vesekelyhek chronicusan gyulladtak a vascularis eltrsek hasonlak a hypertoniaban szlelhetkhz a glomerulusok pek lehetnek, azonban egyes terleteken msodlagos glomerulosclerosis lthat ksn ismerik fel a betegsget, mr a veseelgtelensg jelentkezsekor az els tnet a hypertonia a vesk zsugorodottak polyuria s nycturia alakul ki a tubularis mkdszavar miatt a glomerulusok sclerosisa miatt proteinuria is fellphet

Drog okozta chronicus interstitialis nephritis: a nagy mennyisg fjdalomcsillaptk kztt alakul ki nem ritkn a vesepapillk elhalsa ksri leggyakrabban a phenacetin, aszpirin, acetaminophen, koffein s codein valamilyen kombincijnak tarts szedse esetn lp fel egszsgesnek tnk kztt is kialakulhat, de gy fest valamilyen meglv vesebetegsg is kell a kialakulshoz a kialakulsi mechanizmusa nem teljesen ismert; az els jel a papilla necrosis, a parenchyma nephritise csak msodlagos jelensg phenacetin s acetaminophen: metabolitjaik a sejteket kovalens kts s oxidatv hats rven egyarnt krostjk aszpirin: gtolja a prosztaglandin szintzist, s az gy elmarad rtgt hats miatt papillaischaemia jelentkezik a kett kombincija az egsz vest krostja a necroticus papillk srgsbarnk, a phenacetin bomlsi termknek s egy lipofuscin szer pigment felhalmozdsa miatt a papillk zsugorodnak s akr le is vlhatnak a papillk coagulatios necrosisa lthat a necroticus terleteken meszes gcok, gyullads s basalis membrn megvastagods lthat klasszikus tnetek a veseelgtelensg, anaemia s a hypertonia a gygyszerszeds abbahagysval a folyamt lellthat s akr vissza is fordthat tarts gygyszerszeds mellett azonban megn az uroepithelialis carcinoma kialakulsnak az eslye

74. Acut tubularis necrosis. Diffus vesekreg necrosis. Az arteria renalis stenosisa s ennek kvetkezmnyei
Acut tubularis necrosis: Az akut tubularis necrosis egy klinikopathologiai entits. A vesecsatornk hmsejtjeinek krosodsa valamint a vesemkds lellsa jellemzi. Az ATN az akut veseelgtelensg leggyakoribb oka. A beteg 24 ra leforgsa alatt oliguriss vlik. Az elvltozs reverzibilis, a vese perfzijnak lecskkense miatt jn ltre. A betegsgnek van ischaemis vagy neprotoxikus. Patogenezis: dnt patogenetikai tnyez a tubularis krosods s a vrtramls, az oxign s tpanyag ellts tarts lecskkense az ischaemia szmos elvltozst okoz a tubulus hmsejtekben lecskken a Na/K pumpa mkdse ami a sejtek polaritsnak elvesztsvel jr (a Na/K pumpk a basolateralis felsznrl a luminalis felsznre kerlnek) cskken a Na reszorpci, aminek kvetkeztben a tubulusokba tbb ntrium jut, ami vasoconstrictiot eredmnyez a tubulus sejtek levlnak a basalis membrnrl s a vizeletbe kerlnek a levl sejtek megakadlyozzk a vizelet elfolyst ami az intratubularis nyoms nvekedshez s a GFR cskkenshez vezet a vasoconstrictiot az endothel sejtekbl felszabadul endothelinek okozzk Morfolgia: a vesecsatornk rvid szakaszaninak elhalsa jellemzi tnyleges necrosis ritkn lthat, inkbb vesetubulus krosodsok vannak a tubulusokban fehrje cilinderek lthatk, valamint generalizlt oedema, amit leukocytk szrnek be ha a beteg tlli akkor a hm regenerldik A lefolyst tenintve hrom szakaszra lehet felbontani: kezdeti, fenntart, gygyul fzis. Kezdeti fzis: ischaemis formban valamilyen beavatkozs (ngygyszati, sebszi) vagy egyb esemny trtnik. Az oliguria ilyenkor mg a cskkent vese perfzinak is betudhat. Fenntart fzis: 2.-6. nap kztt. Oliguria alakul ki, a teljes anuria ritka. Uraemia s folyadk tlterhels jellemzi. Dialzis nlkl ez a szakasz gyakran hallos. Gygyuli fzis: a vizelet mennyisge fokozatosan nvekszik, nhny nap alatt elri a 3 litert. Slyos elektrolit zavarok lphetnek fel, megfelel kezels nlkl ebben a szakaszban is gyakori a hallozs. Azok a betegek akik tllik a krokot ltalban 90-95%-ban teljesen felplnek.

Diffz vesekreg necrosis: ha a vese rrendszernek egsze hirtelen beszkl akkor gcos vagy diffz vesekreg necrosis jn ltre oka lehet DIC, shock vagy az a. renalis embolisatioja a kreg nagy terleten srgsan elsznezdik, az elvltozs azonban csak a krget rinti, lesen elhatroldik a vese tbbi rsztl szvettanilag sejt s szvet necrosis jelei szlelhetk Az a. renalis stenosisa s annak kvetkezmnyei: az a. renalis lumene tbb okbl is beszklhet: atheroscleroticus plakk, Burger kr, PAN, fibromuscularis dypslasia okozhatja a szkletet obstrukci is: tumor, hematoma, cysta, abscessus a stenosis kvetkezmnyeknt lecskken a vese perfzija az rintett vese ischaemiss vlik, minek kvetkeztben renin szekrci indul be s emiatt renovascularis hypertonia alakul ki ha mind a kt vese rintett akkor a renin szekrci kisebb, cskken a vizelet kpzs szvettanilag a JGA sejtjei hyperplasticusak, a tubulusok atrophisak, a GBM megvastagodott s fibrosis alakul ki makroszkposan a vese zsugorodott a felsznen platszer behzdsokkal

(Az utols kt tmt nem talltam meg a knyvben lehet, hogy n vagyok a balfasz- ezrt egy SOTE jegyzetbl szltem el.)

75. A vese cysticus betegsgei. Vesekvessg. Hydronephrosis

A vese cysticus betegsgei: A vese cysts betegsgei lehetnek rkltt, fejldsi rendellenessgbl eredek vagy szerzett betegsgek. Viszonylag gyakori elvltozsok, egyes esetekben a chronicus veseelgtelensg f okai lehetnek. Kpalkot vizsglatokkal olykor sszetveszthetk malignus tumorokkal. Fajti: Egyszer cystk: ltalban benignusak 1-5 cm tmrjek, ritkn nnek nagyobbra tltszak, szrke, fnyl, sima hrtyval bleltek s tiszta folyadk van bennk ltalban csak a kregben fordulnak el a belfelsznket kbhm bortja, ami sokszor atrophis lehetnek vesedialzishez trsultak, s bennk adenomk valamint adenocarcinomk fejldhetnek

AD rklds polycysts vesebetegsg: mindkt vest rint, multiplex cysta kpzdssel jr betegsg a cystk folyamatosan nvekednek s elpuszttjk a veseparenchymt kt dominns gn rkldsbl indul s elg csak az egyik gnt rklni az esetek tbbsgben a 16. kromoszmn lv PKD1 gn a felels ami a policisztin1-et kdolja (membrn asszocilt fehrje, extracellulris) ez a molekula sejt-mtrix klcsnhatsban vesz rszt s a sejtproliferciban s differencildsban van szerepe azonban ennek a gnnek a mutcija nmagban nem elg, szksg van egy szomatikus tallatra is ez a gn a PKD2 ami a policisztin-2-t kdolja ez egy Ca csatorna fehrje, de valsznleg a policisztin-1-gyel alkot heterodimert s gy ltjk el a feladatukat a PKD2 mutcit hordozkban lassbb a progresszi mint a PKD1 mutcit hordozkban a vesk akr a 4 kg-os tmeget is elrhetik a vesket 3-4 cm-es cystk alkotjk, a vese parenchyma teljesen eltnik a cystkat tiszta, vagy vres folyadk tlti ki cystk a nephron brmelyik rszbl keletkezhetnek a cystk fejldse mr serdlkorban megindul s 40 ves korig a betegsg tnetmentes tnetei: fjdalom, hematuria, hypertonia, hgyti fertzsek a betegek kis rszben a circulus arteriosus Willisii-n bogyaneurysmk vannak a betegsg 50 ves korra ri el a vgstdium vese llapotot a hall rendszerint a hypertonia szvdmnyei miatt kvetkezik be

AR rklds polycysts vesebetegsg: gyermekkorban jelentkezik perinatalis, neonatalis, juvenilis s infantilis formi vannak mindegyik htterben a PKHD1 gn mutci llnak, ami a fibrocisztin nev membrnreceptor fehrjt kdolja a vesken szmtalan apr cysta lthat, ami szivacsszerv teszi a vest a betegsg mindig ktoldali majdnem mindig a mjban is tallhatk cystk mr szlets utn jelentkezik, vese illetve mjelgtelensg kpben a tll betegekben mjcirrhosis alakul ki Medullaris cysts betegsg: kt f formja ismert; medullaris szivacsvese s a nephronophtisis-medullaris cyts betegsg komplexum a medullaris szivacsvese viszonylag gyakori s rtalmatlan a nephronophtisis-medullaris cyts betegsg komplexumnak 4 fajtja van: csecsemkori, juvenilis, serdlkori s felnttkori a juvenilis forma a leggyakoribb ez az entits ltalban extrarenalis manifesztcikkal trsul; retina rendellenessgek, retinitis pigmentosa, korai vaksg, oculomotoros apraxia, mentlis retardci, cerebellris malformcik s mjfibrosis mr 7 felels gnt azonostottak; NPHP1-5 az NPHP1-5 a csecsemkori, juvenilis s serdlkori formkrt felelsek s AR mdon rkldnek a gnek termkei a nefrocisztin 1,3,5 amik az epithel sejtek csillinak felptsben vesznek rszt az MCKD1-2 gnek AD rkldnek s a felnttkori formrt felelsek a betegsg jellemzje a kis mret, zsugorodott vese s tbb kicsi cysta kezdeti tnetek: polyuria, polydypsia 10 v alatt vgstdium vesebetegsgbe torkollik Vesekvessg: a vesekvek legnagyobb rsze Ca-oxalt s Ca-foszft keverkbl pl fel azonban kpzdhetnek magnzium-ammnium-foszftbl, hgysavbl s cisztinbl a kvek mindig rendelkeznek egy mukoproteinbl ll szerves vzzal a kpzds legfontosabb eleme a vizelet tlteltettsge a betegek tbbsge hypercaluris hypercalcaemia nlkl a fokozott hgysavkpzds is kedvez a kkpzdsnek a struvit kvek hgyti fertzs miatt alakulnak ki a cisztinkvek a cisztin hibs renalis transzportja miatt keletkeznek a betegsg legtbbszr egyoldali a kvek tbbnyire kicsik, s elgazdhatnak (agancskvek) tnetei: derktji, grcss rohamok, hematuria

Hyronephrosis: a vesemedence s a vesekelyhek atropival ksrt tgulata ezt vizelet elfolysi akadly okozza az akadly lehet veleszletett (ureter atresia, ureter megtrse, aberrns artria) vagy szerzett (tumor, k, gyullads, terhessg, neurogn) ktoldali akkor ha a szklet az ureterek szintjtl distalisan keletkezik a filtrci sokig megmarad, mert a filtrldott anyag a perirenalis erekbe s a nyirokba diffundl ezrt a vesekelyhek s a vesemedence kitgul a megemelkedett nyoms a tubulusokra hat elszr; cskken a koncentrlkpessg s funkcionlis krosods ha egyoldali az elzrds akkor a tgulat nagy is lehet ha ktoldali s hirtelen az elzrds, akkor a vesemkds hamar lell, nem lesz nagy tgulat anuria jelentkezik paradox mdon a ktoldali rszleges elzrds polyurit eredmnyez ami elfedheti az eredeti krt a krosods egy ideig reverzibilis, azonban kb. 3 ht utn mr irreverzibilis

76. A vese (RCC, Wilms tumor) s a vizeletelvezet rendszer daganatai

RCC (Renal Cell Carcinoma): A vesecarcinomk a vesecsatornk hmjbl indulnak ki. Fleg a kregllomnyban kpzdnek. 6070 ves korban fordul el a leggyakrabban fleg frfiakban. Kockzati tnyezk: dohnyzs, elhzs, hypertonia, kadmium expozci, dialzis miatt kialakul polycysts megbetegeds. Fajti: Vilgossejtes vesecarcinoma: a leggyakoribb tpus vilgos vagy szemcss sejtekbl ll van sporadikus, familiris s von-Hippel-Lindau betegsghez trsul formja a betegsgben a VHL gn rintett, ltalban delcit szenved a VHL fehrje a hypoxira adott angiogeneticus vlasz szablyozsban vesz rszt hinyban fokozott az angiogenezis s a tumor nvekedse

Papillaris vesecarcinoma: a daganat nvekedse papillris,gyakran ktoldali, multifoklis s korai stdium van familiris s sporadikus formja is a patogenezisben fontos szerepe van a MET protooncognnek a gn termke a hepatocyta nvekedsi faktor a gn duplikcijval a tubulus hmsejtek nagy mrtkben proliferlnak familiris esetekben gyakori a 7. kromoszma triszmija

Kromofb vesecarcinoma: ez a legritkbb megjelensi forma a gyjtcsatornk kztt elhelyezked sejtekbl indul ki a sejtek sttek, pelyhes citoplazmjak a daganatos sjetek extrm hypopolidak, mert jellemz a tbbszrs kromoszmaveszts a prognzis ltalban j Az RCC tumor ltalban nagy, szoliter kplet. a tumor cysticusan tgul vagy bevrzett terleteket is tartalmazhat. Jl krlhatrolt, betrhet a vena renalisba. A leggyakoribb tnet a hematuria, lz, polycytaemia.

Wilms tumor: Aaleggyakoribb vesedaganat, rgi nevn nephroblastoma tbbynire 2-5 ves korban jelentkezik 3 veleszletett malformcihoz trsul: WAGR-szindrma, Denys-Drash szindrma, BeckwithWiedelmann szindma a WT1 s WT2 gnek inaktivcija miatt keletkezik nagy, szoliter jl krlrt formban jelentkezik 10%-ban ktoldali a metszlapja homogn, lgy, halvny, nhol bevrzett mikroszkposan a nephrogenesis klnbz stdiumai ismerhetk fel blatema, stroma s epithel irny trifzisos differencilds jellemzi lehetnek benne anaplasticus gcok, amik a p53 gn mutijnak tudhatk be eltvolts utn a nephrogn szvetmaradvnybl jra nhet tnetei: lz, fjdalom, hematuria a tumor mrete nagy, ebbl erednek a panaszok A vizeletelvezet rendszer daganatai: Papillomk: benignus daganatok 1 cm-es kpletek melyek fibrovascularis vzbl s tmeneti hmbl llnak eltvolts utn ritka a recidva Urothelsejtes carcinomk: low grade: papillaris ritkn invasiv, recidivl high grade: papillarisak vagy laposak, beszrik a submucost s az izomrteget. Cellularis atpia s anaplasia figyelhet meg. Lehet belle laphmcarcinoma. In situ carcinoma: valamilyen carcinogn hatsra keletkeznek, dyplsaticusak.

77. Az arteriosclerosis (fajti, kreredet, kockzati tnyezk)

Az arteriosclerosis sz szerint az artrik megkemnyedst jelenti. ltalnos megjells az artriafal megvastagodsra s a rugalmassgnak elvesztsre. Hrom f formja ismert: Arteriolosclerosis: a ki artrikat s arteriolkat rinti hyalinos s hyperplasticus varinsa ismert az rfal megvastagodik s lumen beszkl ez a perifris szervek ischaemis elvltozst okozza gyakori hypertoniban s diabetes mellitusban

Mnckeberg fle mediasclerosis: 50 v felett jelentkezik meszes lerakds lthat a muscularis artrikban nem szkti az r lument Atherosclerosis: jellemz az r lumenbe tremked laesiok, atheromk a plakk puha, srga lipidmagbl s az azt fed szilrd, fibrines sapkbl ll a plakkok szktik az r lument, gyengtik a falt, ezrt az r rupturlhat meg is repedhetnek s thromboticus elzrdst okoznak a coronariabetegsg az atherosclerosis fontos manifesztcija

Kreredet: a nyugati fejlett orszgokban nagy az incidencija Kzp s Dl-Amerikban s zsiban valamint Afrikban kisebb a megjelense, azonban Japnban nvekv tendencit mutat rengeteg rizikfaktora van kt rizikfaktor meglte 4-szeresre, mg 3 faktor meglte 7-szeresre nveli az AMI kialakulsnak a valsznsgt

Riziktnyezk: letkor: mivel a plakkok felhalmozdsa progresszv folyamat, ezrt minl idsebb az egyn annl nagyobb a valsznsge egy AMI kialakulsnak. Nem: a premenopausalis nk vdettebbek mint a velk egykor frfiak. A menopausa utn azonban az incidencia kzelt a frfiakhoz, t meg is haladja azt. Tovbb a nkben eltr haemostasis, infarktushegeseds s myocardiumjrakpzds miatt is veszlyeztetettebbek. Genetika: kimutathat familiris hajlam ISZB-re. rkltt tnyez lehet pdul: familiris hypercholesteriaemia, diabetes vagy hypertonia. Hyperlipidaemia: az atherosclerosis f rizikfaktora. nmagban is elegend a kr kialakulshoz. Rossz ha sok az LDL s j ha sok a HDL ami elszlltja a koleszterint a plakkokbl. A testmozgs s a mrskelt alkoholfogyaszts nveli a HDL szintet. A sztatinok cskkentik a koleszterin szintet. Hypertonia: nmagban is mintegy 60%-kal emeli a kockzatot. Fontos a systols s a diastols rtk is. Ha nem kezelik akkor a betegek nagy rsze meghal ISZB-ben mg msok stroke miatt. Dohnyzs: bizonytott rizikfaktor. Napi egy doboz hossz ideig 200%-kal nveli az ISZB kockzatt. Diabetes mellitus: nveli a koleszterinszintet. C-reaktv protein ltal jelzett gyullads: a gyullads az atherosclerosis minden rszben jelen van. Ha a CRP szint emelkedett az felhvhatja a figyelmet a plakkok kialakulsra. Hyperhomocytinaemia: szoros sszefggst mutat az ISZB kialakulsval. Okal lehet alacsony folsav s B-vitamin bevitel. Lipoprotein a: emelkedett szintje nagyobb kockzatot jelent. Haemostasist rint tnyezk: a thrombotikus hajlam (szerzett vagy rkltt) is rizikfaktor. Egyb: mozgshiny, stresszes letmd, elhzs.

78. Az atheroms plaque kialakulsa s morphologiai megjelense

Az atherosclerosis patogenezisrl alkotott elkpzels a vlasz a krosodsra hipotzis. Eszerint a plakk kialakulsa az artriafal krnikus gyulladshoz kthet. A hipotzis f elemei a kvetkezk: Endothel krosods: brmilyen endothel krosods intima megvastagodst okoz a korai laesik az r p terlet keletkeznek a srlt rrsz helyn megn a permeabilits, fokozdi a leukocyta adhzi s az endothelilis gnek expresszija az endothel krosodsban szerepe van a hemodinamikai zavarnak, a plakkok ltalban erek elgazdsnl alakulnak ki, ahol az ramls zavart szenved a lipidek azrt fontosak a patogenezisben, mert a plakkok f tmegt lipidek adjk, valamint a hyperlipidaemia az endothel krosodst idzi el; fokozza a reaktv oxigngykk szintzist hyperlipidaemiban tovbb lipoproteinek halmozdnak fel az intimban amiket az ott lv macrophagok bekebeleznek s ezltal habos sejtekk vlnak a lipidek oxidlt formban halmozdnak fel s sejtkrosodst okoznak a gyulladsos sejtek s meditorok szintn fontos szerepet jtszanak a krosodott erek monocytkat s T-sejteket ktnek a monocytk macrophagokk alakulnak amik felveszik a lipideket, gy jelents mennyisg lipid halmozdhat fel az erek falban (zsros csk) a T-sejtek stimulljk a macrophagokat amik reaktv oxign gykket termelnek s gy mg slyosabb lesz a lipidek oxidcija az rfal gyulladt lesz, a sejtek nvekedsi faktorokat bocstanak ki amik a simaizom prolifercit serkentik az rfal gyulladst infekcik is kivlthatjk Simaizom proliferci: a simaizmok prolifercija s az ECM lerakdsa a zsros cskokat rett plakk alaktja a simaizomsejtek az intimbl szrmaznak a proliferl simaizom sejtek kollagnt szintetizlnak, ami stabilizlja az atheromt a gyullads azonban bontja az ECM molekulit, ami instabil plakkhoz vezethet a nveked plakkot fibrosus sapka fedi be, ami alatt a lipid mag tallhat a lipid mag idvel el is meszesedhet a sapka megrepedse vagy kifeklyesedse thrombosist idz el

Morfolgia: Zsros csk: lipiddel teli habos macrophagok alkotjk kezdetben apr srga lapos folt, 1 cm-nl nem nagyobb mr 1 ves kor utn megjelenhet, 10 ves kor utn mindenkiben megtallhat prekurzora az atheromnak, de nem mindegyikbl lesz plakk

Atheroscleroticus plakk: beboltosul az r lumenbe 0,3-1,3 cm nagyok, de tbb egymsba is olvadhat az rfal csak egy rszt rintik leggyakrabban a hasi aortn a coronrikon a poplitealis artrin, a carotis internn s a Willis gyr erein lthatk hrom komponense van: sejtek (T-sejtek, macrophagok s simaizom sejtek), ECM s lipid a felsznt egy fibrosus sapka fedi alatta necroticus mag lthat gyakran kalcifikldnak

A plakkok ruturlhatak, vagy leszakadhatnak, embolisatiot okozva. Az rfal meggyenglse miatt aneurysmk kpzdhetnek.

79. A hypertensio pathogenesise. Hypertensiv rkrosodsok

A hypertensio pathogenesise: 90-95%-ban idiopathis a betegek hossz letkort is meglhetnek nagyon vascularis katasztrfa nlkl a fennmarad benignus hypertonik htterben vesebetegsg vagy veseartria szklet ll ritkn lehet mellkvese betegsg az ok: hyperaldosterinizmus, Cushing szindra vagy phaeochromocytoma a vrnyoms nha gyorsan emelkedik s kezels nlkl egy kt ven bell hallhoz vezet a malignus hypertoniban magas a dyastols nyoms is, meghaladhatja a 120 Hgmm-es rtket is Essentialis hypertonia: a vese ntrium homeostasisnak zavara s az rfal tnusnak vagy szerkezetnek vltozsa ll a htterben a megntt vrvolumen s a megntt TPR egytt hozzjrulnak a magas vrnyoms kialakulshoz a vese cskkent Na kivlasztsa valsznleg a primer ok a cskkent kivlaszts miatt megn a kering vr trfogata, ami megntt perctrfogathoz s gy hypertonihoz vezet a megnvekedett nyoms elegend lesz a megfelel Na kivlasztshoz, de gy egy j egyenslyi llapot ll be az erek megvastagodsa s vasoconstrictiojnak eredmnye is hasonl a vasoconstrictiohoz radsul a megntt vrtrfogat miatt kivlasztott ANP is hozzjrul a stressz, az elhzs, a dohnyzs mind hozzjrulnak a hypertonia kialakulshoz a RAS mutcik is okozhatnak hypertnit

Hypertensiv rkrosodsok: a hypertensio elsegti az atherosclerosis kialakulst aortadissectiot s agyvrzst is okozhat Hyalino arteriolosclerosis: az arteriolk fala megvastagszik. Gyakran lthat idsekben s diabetesekben attl fggetlenl, hogy hypertonisak vagy nem. Az r lumene beszkl. Az r megvastagodst a hypertonia miatt az rfalon tdiffundl plazmakomponensek s a simaizom proliferci okozza Hyperplasticus arteriolosclerosis: acut vagy slyos vrnyoms emelkedshez trsul. A lumen beszkl s az arteriolak fala hagymahj szeren megvastagszik. Az elvltozst a simaizom proliferci s a BM megkettzdse okozza. Fibrinoid lerakds s rfal necrosis ksri.

80. Aneurysmk
Az aneurysma a szv vagy az erek rendellenes dilatatioja. Ha az r minden rtegt vagy a szv egsz falt rinti akkor beszlnk valdi aneurysmrl. laneurysmrl beszlnk, ha az r fala bereped s az intravascularis trrel kzleked hematoma jn ltre. A valdi aneurysmk lehetnek saccularisak s fusiformisak. Saccularis ha az rfal csak egy rszt rinti s fusiformis ha az rszakasz hosszabb diffz tgulata ll fenn. Oka lehet atherosclerosis s a media cysticus degenercija. Fertzses eredet aneurysmk a mycoticus aneurysmk. Hasi aorta aneurysma: leggyakoribb oka atherosclerosis ami az erek falt gyengti AAA-knt rvidtik; Aorta Abdominalis Aneurysma gyakoribb frfiakban s ltalban 50 v fltt alakul ki lehetsges ok a csaldi hajlam s a hypertonia legtbb esetben a kollagn szintzis s lebonts egyenslynak felborulsa miatt gyengl meg az r fala a mtrix metalloprotezokak tulajdontanak nagy szerepet szksges hozz tovbb gyulladsos beszrds ltalban a veseartrik s a bifurcatio kztt helyezkedik el az rfal medija elvkonyodik s destruldik esetenknt rintheti az a.renalist s az a. mesenterica superior et inferiort gyakran tartalmaz thrombust Gyulladsos AAA: periaorticus fibrosis jellemzi. Leukocyts beszrds lthat, oka ismeretlen. Mycoticus AAA: atheroscleroticus laesio. Gyakori Salmonella fertzsbl ered bateriaemia esetn. A gyulladsos folyamat destrulja az rfalat. az aneurysma rupturlhat, vagy a thrombusbl embolus szakadhat le krosthatja a krnyez struktrkat, s rszkletet is okozhat elgazdsoknl

Syphilises eredet aneurysma: a syphilis tercier stdiumban kiterjedt endarteritis jellemz, amely brmelyik kis eret rintheti az aorta vasa vasorumainak a krosodsa az r falnak krosodsval jr s ez okoz aneurysmt obliterativ endarteritis alakul ki, az rintett kis erek gyulladtak s hegesek leukocyta beszrds lthat az aorta gyenglse miatt a billenty anulusa kitgul s balkamra hypertrophit (cor bovinum) okoz

Tnetek: mediastinalis struktrk kompresszija lgzsi nehzsg a td s a lgutak kompreszija miatt nyelsi nehzsg lland khgs a n. laryngeus recurrens ingerlse miatt csonterosio s fjdalom szvelgtelensg aorta ruptura

81. A vnk rendellenessgei (tgulat, gyullads, elzrds)

Varicositas: krsan tgult, kanyargs vnaszakaszok egyttese a tgulat a tartsan megnvekedett intarluminalis nyomsnak ksznhet ltalban a lb felsznes vni rintettek a vns nyoms megemelkedse miatt lbfejoedemhoz vezethet (egyszer orthostaticus oedema) az obesitas nvel a kockzatot, csakgy mint a terhessg s a csaldi hajlam a maximalis dilatatiok helyn az rfal el van vkonyodva a nem rintett rszakaszokon a simaizomrteg hypertophis, az intima fibrotikus a media kalcifikcija is lthat a vnabillentyk elvltozsai is gyakoriak a vnabillentyk hibja miatt lland stasis s oedema alakul ki slyosabb esetben ischaemia lp fel varicosus feklyek alakulhatnak ki a felsznes vnkbl ritkn szrmazik embolus, ez inkbb a mlyvkra jellemz Oesophagus varixok: a mjcirrhosis, vagy a portlis kerings zavara portalis hypertensit okoz. Emiatt a portocavalis shuntk kinylnak; oesepahgus varixok, aranyeres csomk, retroperitonealis anastomosisok s periumbilicalis anastomosisok (caput Medusae). Az oesophagus varixai nagyon veszlyesek, ruturjuk esetn masszv vrzs s hall lehet a kvetkezmny. Aranyeres csomk: kialakulhatnak elhzd kismedencei pangs vagy erltetett szkels miatt. Megrepedhetnek, thrombitislhatnak vagy akr ki is feklyesedhetnek.

Thrombiphlebitis s phlebothrombosis: vns thrombosis s gyullads az esetek 90%-ban az als vgtagok mly vniban alakulnak ki az esetek tbbi rszben kialakulhat a prostata krl, intracranilsian vagy a sinusokban is hajlamost tnyez a pangsos szvelgtelensg, neoplasticus llapotok, terhessg, obesitas, postoperatv gynyugalom s hypercoagulobilitas szindrma paraneoplasias szindrmkban a thrombusok megjelennek majd eltnek s egyb helyen tnnek fel: Trousseau tnet tnetei: oedema, cyanosis, varix, melegsg, Homan jel a leggyakoribb szvdmny a tdembolia

Vena cava superior et inferior szindrma: V.C.S. szindrma: olyan tumor okozza ami nyomja, vagy infiltrlja a vcs-t az elzrds miatt a fej, a nyak s a karok oedemja, vninak kitgulsa s cyanosisa alakul ki a tderek sszenyomdsa miatt lgzsi nehzsg alakulhat ki V.C.I. szindrma: a tumor itt a vsi-t infiltrlja vagy nyomja esetleg thrombus lehet az ok ami a mj, vese vagy als vgtag vnibl n felfel a hepatocellularis s a vesesejtes carcinoma elszeretettel n a vnkban s elzrhatjk a vci-t az elzrds oedemt, a collaterlis vnk tgulatt s ha a v. renalis is rintett akkor proteinurit okoz

82. A nyirokerek betegsgei. Vascularis s pericyts tumorok

Lymphangitis s lymphoedema: Lymphangitis: akut gyullads, amit a nyirokerekbe betr krokozk okoznak az rintett erek tgultak, neutrophileket s monocytkat tartalmaz exsudatummal teltek slyos esetben cellulitis s foklis tlyog kpzdik tnetei: vrs csk s fjdalmas nyirokcsom megnagyobbods a vnkba jutva a krokozk sepsit s bakteriaemit okznak Lymphoedema: Primer: veleszletett rendellenessg. A nyirokerek agenesija vagy hypoplasija okozza. Szekunder: a nyirokr elzrdsa miatt jn ltre. Ennek oka lehet malignus daganat, sebszi beavatkozs, posztirradicis fibrosis, filiariasis s postinflammatoricus hegeseds. az elzrdott erek miatt megn a nyirokerekben a nyoms a szvetekben ezrt felhalmozdik a folyadk narancsbr alakul ki rdaganatok: Haemangioma: jellemz r a vrrel telt erek sokasga ltalban jindulatak, csecsem s gyerekkorban jelentkeznek fknt vagy a gyermekkel egytt nnek vagy spontn visszafejldnek rinthetik a test egsz felsznt, de ltalban jl krlrtak jelen lehetnek a bels szervekben is nem jellemz a malignus transzformci Kapillris haemangioma: a leggyakoribb rdaganat. Brben, subcutan szvetekben, ajkakon, nyelven fordul el. Mlnanaevus: gyerekekben gyakori. Szne a vrstl a kkig terjed, ltalban nhny cm-esek. Vkony fal, tokkal enem hatrolt kapillrisokbl llnak. Thrombotislhatnak s hegesedhetnek. Cavernosus hemangioma: nagy, kitgult vrednyek alkotjk. Loklisan szvetkrosodst okoznak ezrt az eltvoltsuk javallott. Vrseskk, puha, 1-2 cmes elvltozsok. Gyakorta thrombotisl s hegesedik, tok nem veszi krl. Kifeklyesedsre s vrzsekre hajlamos. a von Hippel-Lindau betegsgben az agyban lehetnek ilyen elvltozsok. Pyogen granuloma: gyorsan nv, vrzsre hajlamos, vrs csom a brn. Traumt kveten alakul ki, gyakran ksri oedema s gyulladsos beszrds. Tehessgben is kialakulhatnak a gingivn, spontn visszafejldhetnek.

Lymphangioma: a nyirokerek jindulat daganatai Kapillris lymphangioma: kis nyirokcsatornkbl llnak. Leggyakrabban a fejen, nyakon, hnaljban fordulnak el. Enyhn kiemelked csomk, 1-2 cm-esek. Hasonl a szerkezete mint a haemangiomnak. Cavernosus lymphangioma: leggyakrabban gyermekek nyakn vagy hnaljban fordulnak el. Nagy mreteket is lthetnek, deformlhatjk a krnyez szveteket. Hasonlt a haemangioma ezen fajtjra. Glomustumor: benignus de fjdalmas elvltozs a hszablyozsban rsztvev glomustestek daganata hasonlt a cavernosus haemangiomra leggyakrabban a krmk alatt alakulnak ki a daganat vrs, sejtjei kicsik s kocka vagy kerek alakak, simaizomsejthez hasonl szerkezettel rendelkeznek

Naevus flammeus: egy kznsges naevus s az ectasia gyakori formja nem neoplasticus jellemzen lapos elvltozs, vrs szn specilis formja a poribor-folt a gyermekkel egytt nvekedik

Pknaevus: pkra emlkeztet, nem neoplasticus elvltozs jellemz r a sugrirny, kitgult, pulzl arteriolk jelenlte egy kzponti mag krl arcon, nyakon mellkason a leggyakoribb hyperoestrogen llapotokhoz trsul

Hereditaer haemorrhagis teleangiectasia: Osler-Rendu-Weber szindrma AD rklds a teleangiectasikat kitgult kapillrisok s vnk alkotjk brn, szjregben GI s UG rendszerben alakulnak ki gyakorta megrepednek s vrzst okoznak

Bacillaris angiomatosis: opportunista fertzsek kapcsn alakul ki a brt, a csontokat s az agyat rinti a Bartonella henselae s a B. quintana okozza leggyakrabban vrs papulk s nodulusok formjban jelentkezik kapillris prolifercibl s epitheloid endothelsejtekbl ll az rprolifercit a baktriumok indtjk el VEGF termeltetse rvn

Kaposi sarcoma: Krnikus KS (klasszikus): idsebb kelet eurpai s mediterrn frfiakban gyakori. Htterben egy malignus daganat ll, vagy az immunrendszer gyengesge. Szmos piros, vrs plakk jelenik meg a brn. Lassan nnek s proximalis irnyba terjednek. Lymphadenopathis KS (afrikai, endmis): elterjedse azonos a Burkittlymphomval. A cutan laesiok elszrtak, lympadenopathia jellemzi. A daganat esetenknt a zsigeri szerveket is rinti. Transzplantcival sszefgg KS: szervtltets kapcsn alakul ki, hosszas immunszupresszi alatt. A br rintettsge ritka, ltalban a bels szerveket rinti. AIDS-szel sszefgg (endmis) KS: gyakori AIDS-es frfiakban. rinti a nyirokcsomkat s a bels szerveket. a KS-t a HHV-8 vagy ms nven a KSHV vrus okozza hrom fzisa van: folt, plakk, nodulus a foltok ltalban szoliterek s pirosak, bennk szablytalan vrerek s gyulladsos beszrds lthat a plakkok a foltokbl alakulnak ki, lils sznek a nodularis laesiok daganatszerek, bevrzsesek, hemsziderin tallhat bennk a KS prognzisa j, habr a krlefolys fgg az egyn immunolgiai llapottl Haemangioendothelioma: semimalignus daganat epitheloid formja a felnttekben a nagy vnk krl alakulnak ki a daganatsejtek duzzadtak, kocka alakak legtbbjk metszssel gygythat, azonban ttteket adhat, kijulhat

Angiosarcoma: malignus endtohelsejtes daganat jl differencilt formtl az anaplasticus formig brmilyen lehet ltalban idsebb korban fordulnak el gyakori elhelyezkeds a br, eml, mj, lgyrszek kialakulsuk carcinogn expozcihoz kttt (Thorostrast s PVC) kilalkulhatnak oedema sorn s besugrzs utn ltalban nyirokr eredet kezdetben kis, tnetmentes vrs csom, ami aztn nagy csomv nvi ki magt infiltrlja a krnyez szveteket a differencici minden foka lthat benne CD31 s von Willebrand faktor pozitvak gyakran ad tttet, az 5 ves tlls 30% krli

Haemangiopericytoma: ritka, pericyta eredet daganat a pericytk myofibrobrobalst szer sejtek lassan nv, fjdalmatlan duzzanatknt jelentkezik excisio utn kijulhat a tdbe s a mjba ad metastasist

83. ISZB. Pangsos szvelgtelensg. Balszvfl elgtelensg. Jobbszvfl elgtelensg

Ischaemis szvbetegsg: myocardialis ischaemia miatt ltrejv betegsg az ischaemia oka lehet fokozott oxign igny (megntt HR vagy hypertonia), cskkent oxign szllts (anaemia, CO mrgezs), de leggyakrabban a koronrik atherosclerosisa ll a httrben ngy alapvet formja van: angina pectoris, AMI, krnikus ISZB, hirtelen szvhall ezek a szindrmk ksi manifesztcii a coronarik atherosclerosisnak vente tbb szzezer ember hal meg ISZB-ben rizikfaktorai megegyeznek az atherosclerosisban felsoroltakkal legtbb esetben az ISZB-t az okozza, hogy a koronriakerings nem kpes kielgteni a szvizom ignyeit a 70-75%-os szklet mr tneteket okoz, fokozott oxign igny esetn 90%-os stenosis mr nyugalomban is angint okoz ha az elzrds elg lass, akkor van ideje kialakulni a kollaterlis keringsnek acut elzrds kvetkezmnye azonban infarktus a coronarik kzl lehet rintett egy, ket vagy akr mind a hrom egyszerre az acut tneteket a plakkok hirtelen vltozsa okozza, a plakk ruturlhat vagy bevrezhet a gyulladsnak is szerepe van az ISZB kialakulsban, ugyanis hozzjrul a plakkok kpzdshez a rupturlt plakkokon thrombus keletkezhet, ami szintn elzrhatja az eret rszeleges elzrds instabil anginhoz vezet vgs soron a vasoconstrictio is szerepet jtszik a kr kialakulsban Pangsos szvelgtelensg: Systols diszfunkci: a szvizom kontraktilis funkcijnak fokozatos romlsa miatt jn ltre. Ez leggyakrabban ISZB vagy hypertonia kvetkezmnye. Diastols diszfunkci: a szvizom elernyedse kros. ltalban idsekben alakul ki, fleg nkben, vagy diabetesekben. Oka lehet billentyhiba, vagy nyoms s folyadk tlterhels. szvelgtelensg esetn a szveti perfzit csak magasabb tltnyoms rn tarthat fenn a kezdet lehet lappang vagy acut a szv ltalban nem tud lpst tartani a szvetek ignyeivel ha igen akkor alakul ki a magas perctrfogat szvelgtelensg a szvelgtelensget majdnem mindig vns pangs ksri a EDV megn, minek kvetkeztben a vns nyoms is n a szervezet egy ideig kpes alkalmazkodni a megvltozott krnyezethez: Neurohumoralis rendszerek aktivldsa: noradrenalin szabadul fel, ami a szv frekvencijt s kontraktilitst s az erek rezisztenicijt. A RAS s aldoszteron rendszer aktivldik. ANP vlasztdik el ami diuresist okoz s ez cskkenti a szv volument terhelst. Frank-Starling mechanizmus: ezzel a szv kpes kompenzlni a szvelgtelensget. Ha mr nem, akkor dekompenzlt szvelgtelensgrl beszlnk.

 Szvizom hypertrophia: nyoms tlterhelskor koncentrikus (a kamra vastagsga n), volumen terhelskor excentrikus (a kamrai izomsejtek hossza n) Kezdetben ezek a mechanizmusok elegendek a kompenzlshoz. Ksbb mr nem s kialakul az ISZB. Balszvfl elgtelensg: a vr pang a pulmonalis rendszerben cskken a vrnyoms oka lehet MI, vagy billenty stenosis stenosis esetn a bal kamra hypertrophis s dilatlt a bal pitvar dilatcija ritmuszavarokat kpez a fibrillci miatt fokozott a thrombus kpzds valsznsge az emelked nyoms rterjed a td vnira s oedema kpzdik az alveolusokban hemosziderint tartalmaz macrophagok (szvbajsejtek) jelennek meg legkorbbi tnet a dyspnoe, orthopnoe s paroxysmalis nocturalis dyspnoe a szv megnagyobbodott, s hallhat 3 szvhang

Jobbszvfl elgtelensg: ltalban BSZE kvetkezmnye izollt JSZE ltalban ritka s a td betegsgeiben fordul el kvetkezmnyes elvltozs a pulmonalis hypertonia (cor pulmonale) JSZE elfordul pulmonalis vagy tricuspidalis billenty elgtelensg esetn is a jobb kamra s pitvar is dilatl a szisztms s portlis pangs kifejezett a mj tmege megn (hepar moschatum) a slyos hypoxia miatt centrilobularis necrosis szlelhet a mj egy idvel hegesedik szsugorodik a lp is megnagyobbodott folyadk halmozdik fel a pericardium s a pleura regben anasarca alakul ki

84. Angina pectoris. Acut coronaria syndroma

Angina pectoris: reverzbilis myocardialis ischaemia miatt kialakul mellkasi fjdalom 3 fajtja van: stabil, Prinzmetal s instabil Stabil angina: fizikai terhelsre vagy ms okok miatt kialakul fokozott myocradialis oxignigny esetn jelentkez mellkasi fjdalom. A fjdalom a szegycsont mgtt jellemz s a bal vllba, karba s a nyakba sugrzik. ltalban atheroms plakk jelenlte miatt alakul ki. rtgtkra cskken a fjdalom. Prinzmetal angina: nyugalomban lp fel a coronrik spasmusa miatt. Azonnal olddik rtgtkra. Instabil angina: az anginm rohamok egyre gyakrabban s kisebb terhelsre is jelentkeznek. A rohamok hosszak s intenzvek. AMI eljele lehet. Acut coronaria syndroma: Az ISZB hrom slyos megjelensi formjra alkalmazzuk: instabil angina, hirtelen szvhall, AMI. Hirtelen szvhall: tnet nlkl vagy a tnetek jelentkezstl szmtott 24 rn bell bekvetkez hall ltalban artheroscleroticus plakk ll a htterben fiatal korban bekvetkez szvhall okai lehetnek: o veleszletett coronaria rendellenesg o aortabillenty stenosis o mitralis billenty prolapsus o myocarditis o sarcoidosis o pulmonalis hypertonia o long qt syndrome o myocardialis hypertrophia a hall leggyakoribb oka a letalis arrhythmia, kamrafibrillci az esetek nagy tbbsgben a coronrik slyosan sclerotisltak Intabil angina: lsd feljebb Acut myocardialis infarktus: lsd 85. ttel

85. A myocardialis infarktus etiolgija, pathogenesise s morphologija

Etiolgia: az USA-ban vente mintegy 1,5 milli ember szenved infarktust minden harmadik ember meghal a legfbb rizikfaktora az atherosclerosis, gy az incidencia a kor elrehaladtval n az infarktusok fele 65 ves kor eltt jelentkezik a frfiak s a nk, idsebb korban egyformn rintettek a betegsg nincs tekintettel a rasszra

Pathogenesis: Az infarktust a coronrik elzrdsa okozza. Gyakorlatilag brmilyen elzrds okozhat AMI-t, de a legtbb eset mgis az erek acut thrombosisa miatt kvetkezik be. Az els lps ltalban egy atheroscleroticus plakk megrepedse s az abbl elindul thrombosis. Coronariaelzrds: a plakk sztesse miatt a benne lv kollagn s necroticus anyagok szabadd vlnak a sztesett plakkban thrombocytk tapadnak ki s msodlagos aggregcit elidz anyagokat szabadtanak fel: tromboxn A 2 , szerotonin s adenozin difoszft a meditorok vasospasmust idznek el aktivldik a vralvadsi kaszkd extrinsic tja a thrombus perceken bell elzrja az r lument az egyes elzrdsok idvel maguktl is eltnhetnek A myocardium vlasza: a kialakul ischaemia miatt a myocytk glikolzise msodpercek alatt lell cskken az ATP szint, s tejsav halmozdik fel a kontraktilits cskken a sejt s mitochondrium duzzads perceken bell bekvetkezik az irreverzbilis vltozsok 20-40 perc utn kvetkeznek be dominl a coagulatios necrosis az ischaemi elektromos instabilitshoz vezet, a kamra fibrilllhat (hirtelen szvhall kockzata) a krosodsok elszr a subendocardilis rtegben mennek vgbe s terjed az epicardium fel a kimenetelben szmt az elzrds teme, a terlet mrete, a metabolikus igny s a kollaterlis kerings valamint az elzrds idtartama is

Morfolgia: majdnem az sszes transzmuralis infarktus rinti a bal kamrt a hts fali infarktusok tterjedhetnek a jobb kamrra is a subendocardium als rtege (0,1 mm) mindig letben marad, mert diffzival jut elg tpanyag a sejtekhez a szvregi vrbl a lakossg 90%-nak jobb coronaria leszll szra ltja el a bal kamra hts falt, ezrt van az, hogy a bal kamra mindig rintett az infarktus kpe az eltelt idtl is fgg a 12 rnl fiatalabb infarktusok ltalban szabad szemmel nem lthatk a 3 rnl idsebb infarktusok lthatv tehetk trifenil-tetrazolium-klorid festssel az elhalt terletek nem festdnek 12-24 rval az infarktus utn az elhalt terletek kkes-vrs sznek a pang vr miatt a 10.-14. napra az elhalt terlet hyperaemis s granulatios szvet nvi be mikroszkposan coagulatios necrosis jellegzetes tnetei lthatak, a szli rszeken pedig n. hullmos izomrostok a necroticus myocardium gyulladst vlt ki amit granulatios szvet keletkezse s hegeseds kvet a hegeseds a szli rszektl a kzppont fel terjed

Szvdmnyek: Kontraktilitsi zavar: az elhalt sejtek helyt hegszvet tlti ki, a myocytk nem osztdnak. Arrhyhtmik: a necrosis miatt krosodik az ingerletvezet rendszer. Szvizom ruptura: okozhat szvtampondot, sntt vagy regurgitatit. Pericarditis: 2-3 nap elteltvel alakul ki s spontn sznik. Expanzi: az izom gyenglse miatt az infarktus rgija kiterjedhet. Fali thrombus: a nem mozg szvfal rszletben pang a vr ami kedvez a thrombus kpzdsnek. Aneurysma: ltalban a transmuralis anteroseptalis infarktus szvdmnye. Papillaris izom funkcizavar, Krnikus ISZB.

86. Hypertonia betegsg. Cor pulmonale

A szv hypertrophijnak patofiziolgija: a cardiomyocytk vglegesen differencilt sejtek ezrt nem kpesek osztdni a fokozott munkaignyt hypertrophival kompenzljk a szv tmege ezltal elrheti a norml tmeg 5-szrst is a nyomstlterhels koncentrikus mg a volumen terhels excentrikus hypertrophihoz vezet a kezdeti hypertrohia eleinte kompenzl hats, azonban nagy mrtkben cskkenti a kontraktilis kpessget

Hypertonis szvbetegsg: a fent emltett diagnzis akkor mondhat ki, ha: o kimutathat a bal kamra hypertrohija egyb eltrs nlkl o a beteg anamnesisben szerepel hypertonia, vagy igazolhat mr az enyhe fok hypertonia (140/90 Hgmm) is hossz tvon balkamra hypertrophit okoz a betegsg legfontosabb jellemzje, hogy a kamra nem dilatlt a bal kamra falvastagsga elrheti a 20 mm-t s a szv tmege az 500 g-ot a kamra a fokozott vastagodstl rugalmatlan lesz s nem kpes elernyedni; ennek hatsra a bal pitvar dilatl mikroszkposan a sejtmagok nagyok s hyperchromok, fokozott az interstitialis fibrosis az entits lehet tnetmentes s csak az EKG vizsglat hvhatja fel r a figyelmet a hypertonis betegek gyakran ISZB vagy stroke, vagy vesekrosods miatt halnak meg Cor pulmonale: pulmonalis hypertonia miatt kialakul jobbkamra hypertrophia s dilatatio a betegsg htterben a td parenchymjnak vagy ereinek a rendellenessgei llnak lehet acut vagy chronicus leggyakrabban masszv tdembolisatio utn alakul ki az acut forma chronicus formja emphysema, pulmonalis fibrosis vagy pulmonalis hypertensio miatt alakul ki acut esetben a szv csak tgult,nem hypertrophislt, hirtelen hall esetn akr normlis is lehet chronicus esetben a jobb szvfl hypertrophisl, extrm esetben pedig meghaladhatja a bal kamra mrett a jobb kamra s a jobb pitvar is kitgulhat

87. Rheums lz s rheums szvbetegsg

Rheums lz: a rheums lz egy A csoport Streptococcus -haemolyticus ltal okozott pharyngitis utn nhny httel alakul ki a betegsg egy akutan kezdd immunmedilt gyulladsos elvltozs acut rheums lzban gyulladsos laesiok alakulnak ki a test klnbz rszein a szvben lvket Aschoff csomnak nevezzk a csomk hyperesosinophil mtrixbl s ezt infiltrl T-sejtekbl s macrophagokbl (Anyicskov sejtek) llnak a rheums lz egy tlrzkenyisgi reakci bizonyos Streptococcus trzsek M-fehrji antitest termelst induklnak s ezek az antitestek keresztreakciba lpnek a szv, zletek s ms szervek glikoproteinjeivel genetikai hajlam is fokozza a kialakulst chronicus esetben a laesiok fibrosisa figyelhet meg a rheums lz megjelensekor ltalban mr nem tenyszthet ki a Streptococcus legjelemzbb manifesztcii az arthritis s carditis jellemz a migrl arthritis a diagnzis fellltshoz a Jones kritriumokbl kettnek meg kell lennie: o carditis o migrl polyarthritis o subcutan csomk o erythema marginatum o Syndenham-chorea a betegsg jabb fertzs utn hajlamos a reaktivcira

Rheums szvbetegsg: Aschoff csomk megjelense a szvben a csomk a szv brmely rtegben jelen lehetnek s n. pancarditist hoznak ltre a pericardiumon fibrines vagy serofibrines izzadmny jelenik meg a billentyk ritettsge a zrdsi vonalak mentk van a zrdsi vonalak mentn apr, szemlcsszer kpzdmnyek lthatk amik valsznleg a gyullads s a kollagndegenerci miatti fibrinkicsapds miatt jnnek ltre chronicus esetben a gyulladsos gcok hegesednek, szervlnek a billentyk sszehegesedse stenosist okoz leggyakrabban csak a mitralis billenty rintett, fleg stenosis, de lehet regurgitatio ltal is slyos stenosisban a bal pitvar kitgul, ami kedvez a thrombuskpzdsnek a tdben is vgbemehet fibrosis ami cor pulmonalt eredmnyezhet

88. Szvbillentyk patholgija (billenty insuffitientia, calcifikl aorta stenosis, mitralis billenty prolapsus)
Billenty insuffitientia: fennllsa esetn a billentyk nem zrnak rendesen gy lehetv vlik a vr retrogrd ramlsa oka lehet billenty destrukci vagy a mozgatstruktrk betegsge jelentkezhet acutan az nhrok rupturja miatt, vagy chronicusan billenty hegeseds miatt lehet izolltan csak egy billenty rintve, vagy akr az sszes egyszerre is a regurgitl vr kros szvhangot eredmnyez (szvzrej) a rendellenessg lehet szerzett vagy veleszletett Calcifikl aorta stenosis: a billenty betegsge az regeds elkerlhetetlen rsze az ismtld srlseknek val kitettsg miatt a billenty hegesedeik, meszesedik ez gyakorlatilag a vrerek sclerosisnak valvularis megfelelje a meszesed aorta a stenosisok leggyakoribb oka a betegsg ltalban normlis billentyn alakul ki van azonban egy szletsi anomlia, amikor az aorta billenty nem 3 hanem csak 2 vitorlval rendelkezik (az lve szletsek 1,3%-a) a nagyobbik billentyflen egy heg van; a sztvls hinya miatt az ilyen billentyk hajlamosabbak a meszesedsre normlis billentykn a betegsg 70-80 ves kor krl, mg bicuspidalis aorta billentyn 4050 ves kor kztt alakul ki a meszes plakkok a vitorlk aorta felli oldaln rakdnak le bedomborodnak a zsebekbe s mechanikusan akadlyozzk a billenty nyitst a billentyk fibrotikuss vlhatnak, megvastagodhatnak a szklet a kamrra nzve nyomsterhelssel jr, ezrt koncentrikusan megvastagszik a bal kamra nyomsa 200 Hgmm-re is megnhet, a relatv ischaemia miatt angina alakulhat ki kialakulhat pangsos szvelgtelensg s az agy elgtelen vrelltsa miatt juls

Mitralis billenty prolapsus: mitralis billenty myxomatosus degenercijban fordul el gyakran a mitralis vitorla/vitorlk lazv vlnak s elre esnek; systoleban ezrt visszadomborodnak a pitvarba prolapsus a myxomatosus elvltozs primer formja, a billenty isuffitientik leggyakoribb oka az rintett vitorlk megnagyobbodnak s megvastagodnak az nhrok megnylnak, elvkonyodnak s akr el is szakadhatnak gyakran ksri a jelensget a tbbi billenty rintettsge a primer forma kialakulsnak oka nem ismert; valsznleg valamilyen veleszletett defektus ll a htterben a myxomatosus elvltozs gyakori Marfan szindrmban a msodlagos forma kialakulsban a billentyk myofibroblastjainak degeneratv elvltozsa ll a httrben tnetek: szvdobogs, nehzlgzs, atpusos mellkasi fjdalom, kzpsystols klikk az ilyen betegenek nagyobb az eslye a hirtelen szvhallra s az infektv endocarditisre

89. Infectiv s nem-infectiv endocarditisek. Mbillentyk szvdmnyei

Infektv endocarditis: Slyos, azonnali diagnzist ls beavatkozst ignyl infekci. A billentykn s szvizmon krokozk tapadnak meg s destrukcit okoznak. A szveti laesin vegetcik alakulnak ki, amik necroticus trmelkbl, thromboticus anyagokbl s krokozkbl llnak. Az esetek tbbsgben baktriumok, de nha gombk vagy parazitk is okozhatjk. Fajti: Acut endocarditis: slyos, viharos lefolys betegsg kapcsn alakul ki. Fleg a billentyket tmadja meg. Beavatkozs esetn is 50% a mortalits. Subacut endocarditis: alacsony virulencij krokozk okozzk. Leginkbb beteg szvet tmadnak meg s alattomosan kezddik. Az acut s subacut endocarditist nem mindig lehet megklnbztetni egymstl. Morfolgia: a billentykn destrul, trkeny vegetcik alakulnak ki a leggyakrabban rintett az aorta s a mitralis billenty a vegetcik tlyogokat is okozhatnak a szvizomban szisztms embolisatio brmikor bekvetkezhet, ha a vegetcibl darabok szakadnak le az embolusok krokozkat is tartalmaznak; septicus infarktusok alakulhatnak ki a sucabcut formban a billenty kevsb krosodik idvel fibrosis s meszeseds is kialakulhat Patogenezis: kialakulhat normlis billentykn, de egy meglv szvbetegsg hajlamost a fertzsre a beteg szvben gyakran alakulnak ki thrombocyta-fibrin depositumok amikben elszeretettel tapadnak meg krokozk a mbillenty is hajlamost fertzsre a neutropenia, diabetes, alkoholizmus, immunszupresszi, malignus daganat is kockzati tnyez a legtbb esetben a Streptococcus viridans a krokoz, ami a termszetes szjflra tagja tovbbi krokozk: S. aureus, Haemophilus, Actinobacillu, Carciobakterium, Eikenella, Kingella (HACEK) a legfontosabb felttel a krokozk bejutsa a vrramba

Klinikai megjelens: tnetek: lz, fradtsg, fogys, influenza szer panaszok, splenomegalia gyakran hallhat szvzrej szvdmny lehet: glomerulonephritis, septikaemia, arryhythmia, embolisatio

Nem infektv edocarditisek: Nem baterilis thromboticus endovarditis: nagy mennyisg fibrin, thrombocyta s egyb vralkotk rakdnak le a billentykn a laesiok sterilek, nem destruljk a billentyt tbbnyire p billentykn keletkezik egszsgesekben is elfordul, de leggyakrabban senyveszt betegsgekben magas a kockzata elssorban hypercoagulobilitsi szindrmkban alakul ki a leszakad darabok szisztms embolisatiot okoznak Libman-Sacks endocarditis: SLE-ben alakulnak ki, kis mret laesik a lerakd immunkomplexek miatt alakul ki manapsg ritka a hatkony kezels miatt a laesiok 1-4 mm-esek , a billentykn brhol lehetnek nhol fibrinoid necrosis lthat a billentykn

Mbillentyk szvdmnyei: Mechanikus billentyk: leggyakrabban pirolitikus sznbl kszlnek nagyon tartsak viszont krnikus vralvads gtlst kell alkalmazni mellettk ez vrzsek kialakulshoz vezet jelents mechanikus haemolysist okoznak

Biolgiai billentyk: serts vagy borj billentykbl vagy emberi billentykbl kszlnek kevsb tartsak, de nem ignyelnek vralvads gtlst kevsb mozgkonyak mint az eredetiek ezrt stenosist okozhatnak gyakori a meszeseds s a krosods ami insuff-hoz vezethet

A mbillentykn kialakulhatnak infekcik, s le is vlhatnak, ami paravalvularis szivrgst idz el.

90. Myocarditisek. Cardiomyopathik

Myocaditis: A myocardium gyulladsa s a gyulladsos krosodsok sszessge. A gyullads nmagban nem diagnosztikus rtk. Fontos, hogy a gyullads a myocardialis krosods oka s nem fordtva. A szv lehet normlis vagy tgult, a kamra izomzata petyhdt, haemorrhagis gcokkal. A szvetet gyulladsos sejtek infiltrljk. Fajti: Lymphocyts myocarditis: a leggyakoribb forma ha a beteg tlli, akkor a gyulladsos alesiok visszafejldnek progresszv fibrosis maradhat vissza Hypersensitiv myocarditis: lymphocitkbl, marcrophagokbl s eosinphilekbl ll gyulladsos infiltrcik vannak jellen gygyszerallergia okozza rissejtes myocarditis: tbbmagv rissejtek, lymphocytk s eosinophilek vannak jelen valsznleg a lymphocyts myocarditis legagrasszvebb formja gyakran jr egytt kiterjedt necrosissal Chagas-myocarditis: trypanosomk myocardialis megtelepedse okozza ezt gyakran ksri leukocyts beszrds Dl-Amerikban gyakori a betegek 10%-a acut roham alatt hal meg

A myocarditist leggyakrabban vrusfertzsek okoznak; Coxsackie a s B vrus, enterovrusok, HIV, Hepatitis. A fertzsek cytolyticus krosodsokat okoznak ami valsznleg a keresztreagl antitestek miatt alakul ki. A nem fertzses formrt autoimmun betegsgek (SLE, polymyositis) vagy immuneredet folyamatok okoznak. A betegsg lefolysa lehet enyhe vagy slyos, sok esetben hirtelen szvhall, arryhthmia jelentkezhet. DCM-be progredilhat.

Cardiomyopathik: Szvizom betegsgek amik myocardialis funkcizavar miatt jnnek ltre. Klinikai szempontbl 3 nagy alcsoportra lehet osztani ket: dilatatv, hypertrophis, restriktv.

Dilatatv cardiomyopathia: a szv fokozatos dilatatioja s hypertrophija, valamint systols elgtelensge jellemzi az esetek harmadban genetikai htter, azonban toxikus rtalmak, terhessg s myocarditis miatt is kialakulhat a fennamrad esetek ltalban idiopathisak, noha genetika defektust feltteleznek a httrben a szv megnagyobbodott, petyhdt, minden rege dilatlt a fali thrombusok gyakoriak a dilatatio miatt billenty insuffitientia lp fel a myocytk hypertrophisak sok heg lthat, valsznleg az ischaemia miatt kialakul necrosisok kvetkeztben okai lehetnek: o Vrusok: Coxsackie vrusok s enterovrusok maradvnyai gyakran kimutathatk a biposzis mintkban. ltalban a myocarditis progredil DCM-be. o Alkohol vagy egyb toxikus expozci: az alkohol s metabolitjai (klnsen az acetaldehid) kzvetlenl toxicusak a myocardiumra. Tiamin hiny is kialakulhat, ami beriberit okoz. Ms toxikus anyagok (kemoterpis szerek s kobalt) is DCM-et okoz. o Genetikai hatsok: leggyakrabban AD rklds. ltalban a dystrophin gnej rintett. Ms fehrjk is, pl.: -cardialis aktin desmin s a laminok is rintettek. ltalnossgban elmondhat, hogy a cytosceletlis fehrjk mutcija okoz DCM-et. o Peripartum CM: a terhessg ks szakaszban fordul el. Szerepet jtszik a hypertensio, tpanyaghiny s a volumenterhels is. Szerencsre spontn helrell. a DCM 20-50 ves kor kztt a leggyakoribb congestiv szvelgtelensg jellemzi gyakori a mitralis regurgitatio s az arrhythmia a thrombusokbl szisztms embolisatio alakulhat ki kezels: szvtltets

Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia: egyedlll entits JSZE s ritmuszavarok jellemzik a jobb kamra kifejezetten elvkonyodik s a helyt zr s ktszvet foglalja el sporadikus, de ltezik familiris formja is (14. kromoszmn lv hiba)

Hypertrophis cardiomyopathia: myocardialis hypertrophia, cskkent diastols telds s kamrai ramlsi plya szklete jellemzi a szv fala vastag, hyperkontraktilis a szv fala nem kpes elernyedni, ezrt primer diastols zavar jellemzi HCM-ben a kamra vastagszik meg, de nem tgul ki a septum arnytalanul megvastagszik a falhoz kpest az ells mitralis vitrola megvastagszik s gyakran alakul ki rajta plakk a szv rege bann alak a kr kivltsban szerepe van a sarcomer fehrjk gjnek missens mutcijnak ennek kvetkeztben dominns gnexpresszi alakul ki ms felttelezsek szerint a meggyenglt kontraktilitsra adott kompenzcis vlasz a HCM kialakulsa a megntt kamrai izomtmeghez paradox mdon cskkent vertrfogat trsul gyakori a mitralis szklet, ebbl kvetkezik, hogy megn a pulmonalis nyoms durva systols zrej hallhat az sszenyomdott coronarik miatt magas az AMI kockzata kezels: kamrai elernyedst okoz szerek, rszleges szvizom kimetszs Restriktv cardiomyopathia: a kamra tgulkonysga lecskken, ennek kvetkeztben cskken a kamrai telds a systols funkci rendszerint zavartalan lehet idiopathis vagy sugrzshoz, fibrosishoz, amyloidosishoz, haemochromatosishoz, sarcoidosishoz trsult a kamrk kzel normlis mretek a myocardium merev, s gyakori a biatrialis dilatatio o Endomyocardialis fibrosis: Afrikban s ms trpusi terleteken elterjedt. Jellemz a myocardium sr fibrosisa, ami az egsz szvet rinti. Ez a leggyakoribb RCM a vilgon. o Loeffler fle endomypocarditis: fibrosis, nagy thrombusokkal egytt. Gyakran egytt jr perifris hypereosinophilival. Az eosinophil sejtekbl felszabadul MBP a myocytk krosodsnak oka.

91. Szvfejldsi rendellenessgek. Balrl jobbara shuntk (pitvari, kamrai septum defectusok, ductus Botalli persistens). Jobbrl balra shuntk (Fallot tetralogia, a nagy artrik transpositioja, coarctatio aortae)
A szv fejldsi rendellenessgei olyan betegsgek, melyek mr a szletskor jelen vannak. A legtbb ilyen rendellenessg a gesztci 3. s 8. hete kztt alakul ki. Az eltrsek szles skln mozognak, vannak amik mr magzati korban hallhoz vezetnek, msok az let vgig sem okoznak panaszt. A veleszletett rendellenessgeket ma mr mtti ton kezelni tudjuk, azonban a legtbb mttt szv nem 100%-os. A malformatiok kialakulshoz genetikai s kryezetei tnyezk is hozzjrulnak. Bal-jobb sntk: A szvfejldsi rendellenessgek leggyakoribb tpusai. Lehet pitvari s kamrai septumdefektus valamint ductus botalli persistens kvetkezmnye. A sntk megnvelik a pulmonalis kerings volumen s nyomsterhelst ami lehet tnetmentes, de mr szletskor okozhat pangsos szvelgtelensget. Nem jr cyanosissal, de progresszv fzisban megjelenhet a cyanosis. A snt okozhat olyan nagy nyomsterhelst a jobb szvflben hogy ott kompenzatorikus hypertrophia alakulhat ki. Ennek eredmnyekpp a snt irnya meg is fordulhat (Eisenmenger szindrma). Pitvari septumdefektus: ostium primun: kezdetben a kt pitvart kti ssze, azonban a septum nvekedsvel ez elzrdik. Ha a septum primum s az andocardialis prna nem egyesl akkor marad meg ez a defektus (az esetek 5%-a). ostium secundum: a septum primum kzepn jelenik meg. A septum secundum nvekedsvel flhold alak struktra (foramen ovale) keletkezik. Balrl egy szvetrsz zrja le s csak jobb-bal ramlst enged. Szlets utn a nyomsviszonyok megvltozsa miatt ez bezrul. Ha nem akkor nyitott foramen ovale esete ll fenn. sinus vesosus tpus: a v.c.s. belpsnl elhelyezked septum defektus a bal jobb snt kialakulsa miatt a jobb pitvar s kamra dilatl s hypertrohisl a tdartrik is dilatltak lehetnek az o. secundum a foramen ovale kzelben az o. primum pedig a pitvari septum als rszn jelenik meg a sinus vesosus tpus gyakran okozza a tdvnk rendellenes beszjadzst a jobb pitvarba vagy a v.c.s.-ba a septum defektusok kezelse mtti ton trtnik Kamrai septumdefektus: a leggyakoribb szvfejldsi rendellenessg szletskor ltalban a membranosus vlaszfal kialakulsnak elgtelensge miatt jn ltre jobbkamra dilatatiot s hypertrophit okoz a kis mretek lehetnek tnetmentesek, az izomrtegben lvk pedig spontn zrdhatnak, edocarditis kialakulsra hajlamostanak

Ductus Botalli persistens: intrauterin letben a vr ramlst teszi lehetv a tdartribl az aortba nem sokkal szletst kveten sszeszkl, majd ligamentum arteriosumm alakul IRDS-ben s szvbetegsgben a hypoxia miatt ksik az elzrdsa a snt miatt az oxigenizlt vr egy rsze visszajut a tdbe ebbl addan a tdartria s a bal pitvar valamint kamra kitgulhat a pulmonalis hypertonia miatt az a. pulmonalisok sclerosisa s a jobb szvfl dilatatioja kvetkezhet be a snt rdes zrejt okoz cyanosissal s pangsos szvelgtelensggel jrhat hajlamost endocarditisre Jobb-bal sntk: Jellemzje a szletskor kialakul cyanosis, azrt mert a nem oxigenizlt vr egyenesen a nagyvrkrbe jut. Kt fontos formja van: Fallot tetralgia: jellemzje: kamrai septumdefektus, pulmonalis stenosis, aorta dextropozci (a septumdefektus fl helyezkedik) s jobb kamra hypertrophia a szv nagy s aszimmetrikus az aorta proximalis szakasza megnagyobbodott, a truncus pulmonalis viszont szklt sok esetben jelen lehet d.Botalli persistens cskkent a pulmonalis kerings slyos pulmonalis stenosis esetn alakul ki a jobb-bal snt a vr oxigenizltsga alacsony Nagy artrik transzpozcija: a kamrkbl ered nagyerek felcserldse a jobb kamrbl az aorta, a bal kamrbl pedig a pulmonalis artria ered ez az lettel csak akkor egyeztethet ssze ha van valamilyen snt ami a nagy s a kis vrkr kztt megoldja az ramlst legjellemzbb tnet a korai cyanosis fontos a ductus Botalli tjrhatsgnak fenntartsa a mtti beavatkozsig ezt prosztaglandin E 2 -vel oldjk meg ha nincs korrekcis mtt akkor mg a stabil snttel rendelkezk is meghalnak az let korai szakaszban

Coarctatio aortae: az aorta szklete, viszonylag gyakori anomlia jszlttkori s felnttkori formja ismert jszltt forma: a ductus Botallitl proximalisan lv aorta szakasz hypoplasis Felntt forma: az aorta lumenben a ligamentum arteriosummal szemben egy tarajszer bedomborods lthat egyes esetekben mitralis regurgitatio, bicuspidalis aorta billenty vagy az agyi erek bogyaneurysmi ksrik az jszltt tpusban a gyengn oxigenizlt vr ltja el a testet, ezrt cyanosis lthat felntt tpusban a vrnyoms magas a vese elgtelen perfzija miatt

92. Chronicus obstruktv tdbetegsgek. Asthma bronchiale. Emphysema

Emphysema: A bronchiolus terminalisoktl distalisan elhelyezked alveolusok kros megnagyobbodsa, melyet a fal pusztulsval jr. Az emphysema tpusainak meghatrozsa anatmiai alapokon nyugszik: Centroacinaris emphysema az acinus centralis vagy proximalis rszei rintettek a distalis alveolusok megkmltek a laesiok ltlban a fels lebenyekben s a cscsi szegmentumokban kifejezettebbek ltalban dohnyosokban alakul ki 1 -antitripszin hiny nlkl

Panacinaris emphysema: az alveolusok egyformn kitgultak a bronchiolu respiratoricustl a vakon vgzd alveolusokig gyakrabban fordul el az alsbb lebenyekben 1 -antitripszin hinnyal trsul Distalis acinaris emphysema: ebben az esetben az acinus distalis rsze rintett a pleura alatti lobularis ktszveti septumok mentn s a lobulusok szln feltnbb ltalban a td fels lebenyben gyakoribb fibrosis, hegeseds, atelectasia mellett gyakran alakul ki cystkat s bullkat forml; ez ll a spontn pneumothorax htterben a leggyakrabban Irregulris emphysema: az acinusok rintettsge szablytalan hegesedssel trsul klinikailag tnetmentes, a leggyakoribb emphysema forma

Patogenezis: a protez-antiprotez s az oxidns-antioxidns egyensly felborulsa a legvalsznbb ok azokban akikben hinyzik az 1 -antitripszin jelentsen emelkedik az emphysema kialakulsnak az eslye az 1 -antitripszin egy normlisan jelenlev protez inhbitor, ami a neutrophilek ltal termelt protezok gtlsa rvn megvja a krnyez szveteket 1 -antitripszin hinyban az elasztikus rostok slyosan destruldnak s ez jtszhat szerepet a betegsg kialakulsban olyan stimulusok amik leukocytkat vonzanak az alveolusokba szintn felelsek az emphysema kialakulsrt ilyen stimulus lehet pldul a dohnyzs a dohnyfstben lv nikotin s reaktv oxign gykk beindtjk az IL-8 termelst, ami neutrophil granulocyta beramlst s aktivcit eredmnyez a neutrophilek felszabadtjk granulumaikbl a protezokat s ez szvetkrosodst idz el a dohnyfst a macrophagokat is aktivlja a macrophagelasztzt az 1 -antitripszin nem gtolja, ez pedig tovbbi szveti krosodshoz vezet a fstben lv reaktv oxign gykk direkt sejtpusztulst is okoznak Morfolgia: panacinaris emphysemaban a td halvny s megnagyobbodott centroacinaris emphysema sorn a tdk sttek s vrhenyesek szvettanilag az alveolaris falak elvkonyodsa s destruldsa lthat az elasztikus rostok elvesztse pedig a td szvetnek sszeesst is okozhatja

A dyspnoe ltalban az els tnet, khgs s zihls is jelentkezhet. Cskken a FEV 1 . Hord alak mellkas alakul ki a betegeknl. Slyos a cyanosis az elgtelen oxigenizci miatt.

Asthma bronchiale: A lgutak krnikus gyulladsos megbetegedse. A betegsg zihlssal, khgssel, fulladssal jr epizdok kpben jelentkezik. A rohamokat az I. tpus tlrzkenysgi reakci aktivldsa okozza. ltalban olyan antign vltja ki a rohamokat amivel az egyn korbban szenzitizldott. Patogenezis: fleg TH2- sejtek vesznek rszt a kialaktsban tlzott reakcival vlaszol a szervezet egy krnyezeti antignre a TH2 sejtek tlzott aktivcija felels a tnetekrt: o IL-4 termels: fokozza az IgE termelst o IL-5: fokozza az eosinophilek aktivcijt o IL-3: fokozza a nyktermelst tovbbi leukocytk odavonzsval a reakci slyosbodik a lgutak izomzata megvastagszik (lgti remodelling)

Atpis asthma: a leggyakoribb forma, ltalban gyerekkorban kezddik a rohamokat gyakran rhinitis, utricaria vagy ekzema elzi meg antignek: por, pollen, llati szr, tpllk a lgutak sensitizldnak az antignre s IgE medilt tlrzkenysgi reakcival vlaszolnak az expozcira a subepithelialis vagus receptorok direkt stimulcija bronchospasmust okoz meditorok: o Leukotrn C4,D4,E4: elnyjtott bronchospasmust s rpermeabilitst okoznak o Acetil-kolin: muszkarin receptorokon hatva simaizom sszehzdst vlt ki o hisztamin: bronchospasmust s rpemeabilits fokozdst okoz o Prosztaglandin D2: hasonl hats a hisztaminhoz o TAF: a thrombocytkbl hisztamint szabadt fel Nem atpis asthma: felvetdik vrusinfekci s lgszennyez anyagok (SO 2 , zon, NO 2 ) szerepe ezek az anyagok fokozzk a lgutak aktivitst valsznleg a vrusinfekci cskkenti a vagusreceptorok ingerkszbt s ezltal hosszabb, elnyjtott a bronchospasmus Gygyszer idnuklta asthma: szmos gygyszer (pl.: aszpirin) kpes asthmt provoklni valsznleg a COX tvonal gtlsn keresztl eltoldik az egyensly a bronchoconstrictios anyagok irnyba Foglalkozsi asthma: gzk, szerves s szervetlen porok s ms anyagok vltjk ki Fatalis estekben a tdk tgultak, a bronchusokban nykdugk tallhatk. Szvettanliag ezek Curschmann spirlokat s Charot-Leyden kristlyokat tartalmaznak. A hrghm basalis membrnja megvastagszik, gyulladsos beszrds lthat a bronchus falban. A hrgfali izmok s mirigyek hypertrohisak. A rohamot dyspnoe ksri, kilgzsi neheztettsggel. A roham nhny rig tart.

93. Chronicus bronchitis, bronchiolitis. Bronchiectasia

Chronicus bronchitis, bronchiolitis: Gyakori megbetegeds dohnyosok s szmog sjtotta vrosok lakinak krben. 40-65 ves kor kztt kezddik. Diagnzisnak kritriumai: folyamatos produktv khgs egyms utni kt vben, tbb hnapon keresztl. egyszer krnikus bronchitis: a legtbb esetben ez ll fenn. Mucoid kpet tvozik, de nincs szklet. krnikus asthmaticus bronchitis: hiperreaktvak a lgutak. Ilyenkor dyspnoe s zihls is tarktja a khgseket. krnikus obstruktv bronchitis: krnikusan dohnyzkban obstruktv lgti akadly alakul ki, emphysemval. Patogenezis: fokozott a nykszekrci a kivlt tnyez a dohnyzs, s egyb lgszennyez anyagok ezek a faktorok a mucinosos mirigyek hypertrophijt okozzk s ezrt megn a nykszekrci ezenkvl gyullads is fellp leukocytk odavonzsa miatt a fokozott nykszekrci miatt nykdugk alakulnak ki a bronchiolaris lumenekben a gyulladssal egytt emphysema is kialakul a dohnyfst a leukocytk aktivlsn kereszrl s kzvetlenl is fokozza a nykszekrcit Morfolgia: a lgutak nylkahrtyja hyperaemis s duzzadt, gyakran fedi mucinosus szekrtum a nyktermel mirigyek megnagyobbodottak gyulladsos beszrds gyakran lthat krnikus bronchiolitis alakul ki: kehelysejt metaplasia, gyullads, fibrosis, nykdug jellemzi slyos fibrosis miatt a lgutak el is zrdhatnak: bronchiolitis obliterans A bronchitises beteg gyakran khg, jelents mennyisg kpetet rt. Gyakran jr egytt cyanosissal.

Bronchiectasia: A bronchusok s bronchiolusok permanens tgulata. Ezt az izom s tmaszt szvet destrukcija okozza. Msodlagosan jn ltre, jellemzje a purulens, bsges kpet rtse. Hajlamost betegsgek: Bronchusobstrukci:

o gyakran okozza daganat, idegen test, nykdug o a bronchiectasia az elztdott terletre korltozdik Hereditaer krkpek: o cysticus fibrosisban a krosan viszkzus nyktermels miatt alakul ki o immunhinyos llapotokban a visszatr infekcik eredmnye o Kartagener szindrma: a csillszrk rendellenessge miatt a nyk nem rl a lgutakbl Necrotizl vagy suppurativ pneumonia: o hajlamost tnyez, klnsen ha virulens krokozk miatt alakult ki a pneumonia Patogenezis: az obstrukci s a krnikusan perzisztl fertzsek fontosak a kr kialakulsban az obstrukci miatt cskken a clearence s ezrt alakul ki fertzs fertzs esetn pedig a hrgfal krosodsa miatt megy vgbe a tgulat Morfolgia: ltalban mind a kt td als lebenyt rinti a lgt tmrje a ngyszeresre is tgulhat intenzv akut s chronicus gyulladsos izzadmny jelenik meg a lgutak falban necrosis s kifeklyeseds jellemzi az rintett terleteket kevert krokoz flra tallhat meg az elvltozs gygyulhat vagy hegesedhet, esetenknt tdtlyog keletkezhet

A tnetek; slyos perzisztl khgs, mucopurulens kpet rts. Kifejldhetnek dobver ujjak. A tnetek periodikusan jelentkeznek. Gyaran jr egytt pulmonalis hypertonival s cor pulmonalval.

94. Felnttkori respiratoricus distress szindrma. Atelectasia

ARDS: diffz alveolaris kapillris s endothelsrls idzi el rapidan jelentkez letet veszlyeztet lgzsi elgtelensggel cyanosissal s hypoxival jelentkezik az alveolaris kapillris membrnt az endothel s az alveolaris epithel sejtek rtege alkotja ARDS-ben ezek krosodnak a srls kvetkeztben megn az rpermeabilits aminek oedema s diffzis kapacits valamint surfactant termels zavarok jelentkeznek az acut gyulladsos vlaszreakci kontrollatlan aktivcija ll a betegsg kialakulsnak htterben a td srlst kveten 30 perccel aktivldnak a macrophagok s IL-8-at termelnek ennek hatsra neutrophil granulocytk vndorolnak az alveolusba az aktivlt neutrophilek granulumaibl szmos anyag szabadul fel, ami krostja az alveolus falt s beindtjk a gyulladsos kaszkdot a krosods miatt fokozott az oedema kpzds s cskken a surfactant termels acut fzisban a tdk sttvrsek szvettanilag kapillris pangs, hmsejt necrosis, vrzs s oedema lthat hyalinmembrn kpzdik a fibrinben gazdag oedema folyadkbl s az elhalt sejtekbl a srls helyn az exudatum ltalban szervl az ARDS prognzis rossz; kezels mellett is 60% a mortalits ha a beteg tll akkor diffz interstitialis fibrosisa lehet

Atelectasia: A td sszeesse, trfogatnak cskkense. Ennek eredmnyeknt nem megfelel oxigenizltsg vr jut a tdbl az artrikba, ez hypoxihoz vezet: Kialakulsa szempontjbl az albbi tpusokat klnbztetjk meg: Reszorpcis atelectasia: akkor jn ltre ha valamilyen akadly miatt a leveg nem jut be az alveolusokba az ott lv leveg ellenben gyorsan felszvdik, az alveoulsok sszeesnek leggyakoribb oka a hrg mucosus vagy mucopurulens ntvny ltali elzrdsa kialakulhat mtt, idegen test aspirci, bronchiectasia vagy asthma bronchiale kvetkezmnyeknt

Kompresszis atelectasia: passzv folyamat ltalban leveg, folyadk vagy vr halmozdik fel a pleuraregben ez mechanikusan nyomja ssze a szomszdos tdllomnyt Kontrakcis atelectasia: a td vagy a pleura foklis hegesedse miatt alakul ki a hegeseds gtolja a td kitgulst Az utolst kivve az atelectasik reverzbilis folyamatok. Gyors kezelskkel megelzhet a hypoxia.

95. jszlttek hyalin membrn betegsge. Blcshall szindrma

IRDS: Az jszlttek lgzsi nehzsge tbb ok miatt is lehet; az anya tlzott szedlsa, szletskor szerzett fejsrls, vr vagy magzatvz aspirci, nyakra tekeredett kldkzsinr. A leggyakoribb mgis az IRDS vagy ms nven hyalin membrn betegsg. Onnan kapta a nevt, hogy az jszlttek tdejben szvettanilag fehrje termszet membrnok lthatk. Patogenezis: alapveten koraszltt csecsemk betegsge leggykoribb a 28. ht eltt szletettek esetben egyb hajlamost tnyezk: anyai diabetes, csszrmetszs, ikerterhessg a legfontosabb eltrs, hogy a fejletlen td nem kpes megfelel surfactant termelsre surfactant hinyban az alveolusok sszeesnek s nagy erfeszts kell a kinyitsukhoz a csecsem ettl gyorsan elfrad s bekvetkezik a generalizlt atelectasia a folyamat kvetkeztben fellp hypoxia miatt krosodnak az alveolusok s plazma ramlik beljk, amibl kialakul a hyalin membrn a kortikoszteroidok, a magzati stressz fokozza a surfactant termelst, gy a megfelel idben s termszetes ton szletk vdettek

Morfolgia: a csecsmk tdeje normlis nagysg, de nehz s lgtelen bborvrs szn mikroszkposan eosinophil festds hyalin membrn s szveti fejletlensg jelei lthatk ez a jelensg nem szlelhet halva szletettekben

Hirtelen blcshall szindrma: ms nven SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) az egy vesnl fiatalabb csecsemket rinti rendszerint alvs kzben kvetkezik be kockzati tnyezk: o srlkeny csecsem o homeosztzis szablyozsnak fejldsi zavara o exogn stresszhats valsznsthet hogy a SIDS az bredsi cardiorespiratorikus szablyozs fejletlensgnek a kvetkezmnye a nucleus arcuatus felels az alvs kzbeni hypercapnia, hypoxia s hmrskleti stressz kialakulsakor az bredsrt

 ez a terlet szablyozza tovbb a lgzst s a szvverst ha ez a terlet fejletlen akkor kvetkezhet be SIDS rizik faktorok tovbb: o hason fekv helyzet o puha felleten val alvs o hyperthermia ezrt a csecsemt a htra, kemny felletre kell letenni aludni a SIDS-ben meghalt csecsemkben: o petechis vrzsek vannak a thymuson, pleurn s az epicardiumon o a tderekben pangs lthat o a nucleus arcuatus hypoplasija figyelhet meg hirtelen csecsemhall nem csak SIDS kvetkezmnye lehet: o myocarditis o bronchopneumonia o zsrsav oxidci rrkltt hibja o long QT syndroma

96. Chronicus restrictiv tdbetegsgek. Idiopathis tdfibrosis. Sarcoidosis

Chronicus restrictiv tdbetegsgek: a td ktszvett diffzan s krnikusan rint betegsgek csoportja a fibrosis leggyakrabban az alveolusokat rinti a z ebbe a csoportba tartoz betegsgek kzs tnete a td cskkent compliance-e a cskkent tgulkonysg nagyobb lgzsi erfesztst ignyel, dyspnoe-hoz vezet az alveolusok krosodsa ventillcis zavarhoz s vgl hypoxihoz vezet mellkasi rntgen felvtelen kis nodulusokbl ll infiltrcit, tejveg rnykokat lthatunk gyakran trsul cor pulmonaleval s pulmonalis hypertonival a betegsg vgllapotban lpesmz td alakul ki a diffz fibrosis miatt

Patogenezis: a legkorbbi elvltozs az alveolitis ha a gyullads kis mrtk, akkor a gygyulsi folyamat visszallthatja az eredeti szveti szerkezetet ha a krost tnyez sokig fennll, akkor lymphocytk, macrophagok, neutrophilek szrik be a szvetet ez a folyamat a szvet szerkezeti srlshez s fibroblastok aktivcijhoz, valamint fibrosishoz vezet a folyamat kulcs lpse a macrophagok aktivlsa az aktivlt macrophagok kemotaktikus anyagokat kibocstva neutrophil granulocytkat vonzanak a neutrophilek s a macrophagok egytt oxidnsok s protezok rvn lebontjk a hmsejteket s a ktszvetet a macrophagok nvekedsi faktorokat szekretlnak, amik a fibroblastok aktivijhoz s prolifercijhoz jrul hozz az alveolus krosodsa miatt a II. tpus pneumocytk macrophag aktivl faktorokat bocstanak ki, ezzel is hozzjrulva a fibrosishoz Idiopathias pulmonalis fibrosis: IPF vagy ms nven cryptogn fibrotizl alveolitis a betegsgre jellemz a hypoxia s cyanosis kialakulsa a slyos interstitialis fibrosis miatt a kivlt tnyez nem ismert, a frfiak gyakrabban rintettek szokvnyos interstitialis penumoninak felel meg, csak a kivlt gens nem ismert makroszkposan a td felszne kockak szer, az interlobularis septumok mentn kialakult fibrosis miatt metszslapjn fibrosis lthat (tmtt, gumiszer, fehr terletek) a legkorbbi laesiok proliferl fibroblastokat tartalmaznak egyszerre lehetnek jelen korai s ksi gcok a fibrosis az alveolusok sszeesst s cysticus rk kialakulst idzi el

a tdartrik megvastagodsa s fibrosisa gyakori ltalban alattomosan jelentkezik, fokozd, nem produktv khgssel kezddik hallgatzs kzben belgzskor hropogs szer hang hallhat cyanosis, cor pulmonale s oedema alakulhat ki a progresszi gyors, a betegek tllse tlag 3 v az egyetlen eredmnyes terpia a transzplantci

Sarcoidosis: Ismeretlen etiolgij, tbb szervrendszert rint betegsg. El nem sajtosod granulmk jellemzik. Differencil diagnosztikai nehzsget okoz, ugyanis mycobakterialis, gombs fertzsek s beryllosis is el nem sajtosod granulmkat okoz. Ezektl el kell klnteni a diagnzis eltt. A leggyakoribb manifesztci a bilateralis hilaris lymphadenopathia s a tdrintettsg. Patogenezis: gy fest, hogy valamilyen, mg nem azonostott antignre adott immunvlasz az alapja CD4+ T-sejtek akkumulldnak az artaalveolaris s interstitalis trben T-sejt szubpopulcik oligoklonlis prolifercija jellemzi TH1 sejtek citokineket termelnek amik macrophag aktivcit okoznak az aktivlt macrophagok rszt vesznek a granuloma kialaktsban a brn vgzett allergia tesztek gyakran mutatnak anergit a tdben felhalmozdott T-sejtek miatt gyakori a poliklonlis hypergammaglobulinaemia a betegsg kialakulsa csaldi halmozdst mutat Morfolgia: el nem sajtosod, epitheloid granuloma jellemzi nem ritkn tbbmagv rissejtek is lthatk a granulomkat proliferl fibroblastok veszik krl, idvel hegszvet veszi t a granuloma helyt Schaumann testek: kalciumbl s fehrjkbl felpl koncentrikus testek aszteroid testek: csillag alak zrvnyok az rissejtek cytoplasmjban a granulomk leginkbb az interstitiumban vannak a granulomkat rendszerint diffz interstitialis fibrosis kveti a hilaris s paratranhealis nyirokcsomk ltalban megnagyobbodtak a betegek negyedben brlaesiok; erythema nodosum, lupus pernio alakul ki a szem, a mj s a csontvel is gyakran rintett A betegsg tnetmentes, ltalban csak rutin mellkasi rntgen alkalmval veszik szre. Gyakori kimenetel a pulmonalis fibrosis s szvdmnyei.

97. Pneumoconiosisok. Asbestosis. Berylliosis

Pneumoconiosis: svnyi porok, szerves s szervetlen rszecskk bellegzse utn kialakult nem daganatos reakcik sszessge. A leggyakoribb porok: sznport, azbeszt, szilikt. (Az azbeszt tovbb okozhat neoplasticus elvltozsokat is.) Patogenezis: az svnyi porra adott reakci fgg a rszecske: o mrettl o alakjtl o oldhatsgtl o reaktivitstl a legkrosabbak az 1-5 m nagysg rszecskk, mivel lerakdhatnak a distalis lgutakban a sznpor viszonylag areaktv, nagy mennyisg lerakdsa okoz csak tneteket a szilikt, azbeszt, berillium igen reaktv, mr kis mennyisg bellegzse is fibrosishoz vezet a bellegzett rszecskk nagy rsze a lgutak nyktakarjba kerl, s gy kitisztulnak egy kis rszk azonban az alveolaris macrophagokhoz kerl, amik bekebelezik a szemcsket s elindtjk a fibrosist a macrophagok gyulladsos reakcit indtanak el, s fibroblastokat aktivlnak a mechanizmus ugyan az, mint a korbban emltett fibroticus elvltozsok mechanizmusa Szn pneumoconiosis: lehet tnetmentes, egyszer sznbnysz pneumoconiosis s progresszv masszv tdfibrosis is a sznpor tartalmaz ms rszecskket is, gy a betegsg kimenetele a szn szennyezettsgtl is fgg (pl.: az antracit bnyszat magasabb kockzattal jr) Pulmonalis anthracosis: gyakori sznbnyszokban, dohnyosokban s vroslakkban. A szn az alveolaris macrophagokban akkumulldik. CWP: Coal Worker Pneumoconiosis. Jellemzek a sznmaculk s snnodulusok. Ezek az elvltozsok macrophagokbl s kollagn rostokbl plnek fel. Az egsz tdben megtallhatk. Cenrtolobularis emphysema lehet a kvetkezmnye. Progresszv masszv fibrosis: a sznnodulusok sszefolya rv alakul ki. Nagy fekete hegek jellemzik. a szn pneumoconiosis jindulat elvltozs, csak kis mrtkben cskkenti a td funkcijt

Silicosis: Asbestosis: Az azbeszt hidratlt kristlyos szilikt. Fibrosus szerkezet jellemzi. Az expozci sszefggst mutat az interstitalis fibrosissal, pleura fibrosissal, pleuralis folyadkkpzdssel, tdcarcinomval, malignus mesotheilomval, gge carcinomval. Patogenezis: kt formja van az azbesztszlnak: szerpentin (kanyargs), amfibol (egyenes) az amfibolok jval patognebbek merevsgk miatt mindkt tpus okozhat asbestosist, carcinomt mindkt forma fokozottan fibrogen, expozcija az ltaluk okozott betegsgek magasabb kockzatt idzi el a cellularis s fibroticus reakci mellett valsznleg tumor inicitorknt is funkcionlnak az azbesztszlakhoz tovbbi kros anyagok ktdhetnek a leggyakoribb krnikus foglakozsi rtalom a szilikt kristlyok inhalcija okozza a szilikt kristly ersen fibroticus hats az egyik legtoxikusabb formja a kvarc, azonban ez ms anyagokkal keverve kevsb kros a silicoticus nodulusok koncentrikus elrendezds hyalinos kollagnktegek centralisan elheyezked amorf terletekkel PMF-be pogredilhat leggyakrabban a fels lebenyek rintettek a silicotikus td fogkony a tuberculosisra

Morfolgia: diffz interstitialis fibrosis jellemzi azbeszttestek vannak jelen amik aranybarnk, ors alakak, kzppontjuk ttetsz az azbeszttestek vassal bortott azbesztlak, amiket a macrophagok megprbltak bekebelezni a vas a macrophagokbl szrmazik az als lebenyek s a subpleuralis rgik rintettek a fibrosis az egsz tdre kiterjedhet pleuralis plakkok: kollagnbl s kalciumbl ll felrakdsok, ltalban a parietalis pleurn ritkn lehet pleuralis folyadk is jelen Az azbeszt expozcit kveten brmikor kialakulhat a betegsg. Ha valaki inhallt azbesztet, akkor az letre szl rizikt jelent.

Berylliosis: chronicus allergis tdbetegsg a berillium s alkot rszeinek bellegzse okozza gyakori berillium bnyszokban s halogn gkkel foglalkozkban az inhalcit kveten hyperszenzitivits alakul ki a berillium rszecskk ellen, ami granulmk kpzdshez vezet restriktv tdbetegsghez vezet a td diffzis kapacitsa lecskken, fibrosis alakul ki a tnetek: khgs s nehzlgzs

98. Pulmonalis thromboembolia. Vrzses tdinfarktus

Pulmonalis thromboembolia: az embolusok tbb mint 95%-a az als vgtag mly vninak thrombusbl szrmazik nhny esetben az embolisatio kis mret s szrevtlen marad hosszabb fekvs, trauma , gs vag csonttrs kvetkeztben alakulnak ki leggyakrabban nhny rizikfaktor: o tarts gynyugalom o slyos trauma o sebszeti beavatkozs o pangsos szvelgtelensg o magas sztrogn szint o disszeminlt daganatos llapot o hypercoagulobilitsi szindrmk az embolisatio kvetkezmnyei az elzrt r nagysgtl is fggenek a keringsi blokk miatt pulmonalis nyoms nvekeds tapasztalhat, valamint ischaemia az elzrdott r elltsi terletn egy nagy r elzrdsa a pulmonalis nyoms megemelkedst, cskkent perctrfogatot s acut cor pulmonalt eredmnyez slyos esetben akr hall is bekvetkezhet hypoxia az albbiak miatt alakul ki: o az atelectasis tdrszek sszeesnek az elgtelen surfactant termels miatt o az embolia miatti fjdalom a mellkas cskkent mozgshoz vezet; a vrramls tirnytdik a hypoventilllt terletre o cskken a szaturci o jobb-bal snt alakulhat ki morfolgia fgg az embolus mrettl s a kerings ltalnos llapottl nagy embolus a bifurcatioban is elakadhat: lovagl embolus kis erek elzrdsa esetn tdvrzs alakul ki

Vrzses tdinfarktus: a td ketts vrellts szerv, gy a necrosis ritka csak az esetek 10%-ban alakul ki vrzses necrosis minl perifrisabb az embolisatio annl nagyobb az esly az infarktusra a legtbb esetben az als lebenyek rintettek, az esetek felben multiplex embolisatio trtnik az infarktusos terlet jellegzetesen k alak, cscsa az elzrdott r fel nz az infarktus vrzses coagulatios necrosis korai szakaszban kkesvrs sznek idvel az infartusos terlet fibrosison megy t

99. Bronchopneumonik
Bronchopneumoniban a gyullads gcos, s ltalban tbb lebeny rint. Ebben a formban a bronchusokban s bronchiolusokban kezdd infekci terjed a krnyez alveolusokra. A lobaris s bronchopneumonik kztt a klnbsg gyakran elmosdik, mivel a bronchopneumonia gcai sszefolyhatnak. Kzssgben szerzet pneumonik: Streptococcus pneumoniae: ms nven Pneumococcus okozhat lobaris s bronchopneumonit egyarnt az let korai s ksi szakaszban gyakori ltalban a garatflra aspircija elzi meg a betegsget, az als lebenyek rintettek leginkbb a betegsgnek kezels nlkl 4 szakasza van: o Congestio: a krosodott lebenyek nehezek, vizenysek, pangs alakul ki bennk. o Hepatisatio rubra: vrs mjsasods. Az rintett tdlebenyek mj szer konzisztencival rendelkeznek. Az alveolusok leukocytkkal, vvt-kel, fibrinnel teltek. o Hepatisatio grisea: szrke msjasods. A td szraz, tmtt, fibrinopurulens vladkkal telt. o Resolutio: a betegsg vge. Az exsudatum lebomlik. a gyullads gcos jelleg, egy vagy tbb lebenyt rint teljes gygyuls rhet el, de nha visszamaradhat abscessus, empyema, meinigitis, arthritis, edocarditis

Tovbbi krokozk: Haemophilus influenzae: gyakori oka a peuomoniknak. Gyerekeben gyakori. Moraxella catarrhalis: klnsen idsekben. Otitis medit okozhat. Staphylococcus aureus: vrusfertzst kveten okoz pneumonit. Klebsiella pneumoniae: leggyenglt, alultpllt egyneket fertz. Pseudomonas aeruginosa: hajlamos extrapulmonalisan is terjedni. Legionella pneumophila: Pontiac lzat okoz.

Nosocomialis pneumonia: hosszabb krhzi tartzkods alatt alakul ki a mestersges llegeztets magas kockzattal jr leggyakoribbak a Gram negatv baktrium okozta pneumonik Aspircis pneumonia: gyomortartalom aspircijakor alakulhat ki. Rszben kmiai, s bakterilis.

100. Primer atypusos tdgyulladsok

Az atpusos jelz a kpet mrskelt mennyisgt, a fiziklis vizsglattal nem szlelhet beszrdst, az alveolaris izzadmny hinyt s a fvs-ek mrskelt emelkedst jelenti. Leggyakoribb krokoz a Mycoplasma pneumoniae, de szmos ms krokoz is okozhatja: influenza A s B, adenovrus, rhinovrus, rubeola, varicella. A patogenezise azon alapul, hogy a krokoz a lgzhmhoz tapad, azt krostja s gy gyulladsos reakcit vlt ki. A folyamat interstitialisan megy vgbe, de az izzadmny az alveolusokba is bekerl. Leggyakrabban csecsemk, idsek, alkoholistk rintettek. Morfolgia: lehet gcos vagy lobaris jelleg az rintett terletek vrseslividek, pangsosak a gyullads az alveolaris falakra korltozdik jellemz az oedema s a leukocyts beszrds a tdben slyos esetben lehet hyalin membrn kialakuls is

Az atpusos pneumonia jelentkezhet enyhe tnetekkel, ezrt a legtbb esetben a betegek nem fordulnak orvoshoz. Egyes esetekben azonban dyspnoe, alveocapillaris blokk is kialakulhat, ami letet veszlyeztet llapothoz vezethet. Influenza: SARS: Slyos Acut Respiratorikus Szindrma elszr 2002-ben tnt fel Knban oka a SARS-Corona Vrus als lgti infekcira is kpes tnetek: lz, hasmens, hnys, izomfjdalom, lgzszervi elvltozsok az elhunytak tdejben diffz alveolaris elvltozsokat s tbbmagv rissejteket szleltek egyszl RNS vrus okozza a vrus lehet A, B vagy C (a nukleoprotein hatrozza meg) a vrus gmb alak az A tpus az embereket s lovakat fertzi meg a vrus mutldik, gy lehetv teszi, hogy megmenekljn az immunrendszertl nagy jrvnyokat okoz, manapsg mr kszl ellene vakcina

101. Tdrkok pathogenesise s morphologija

A td daganatai ltalban ms, extrathoracalis szervben kialakul malignus daganatok metastasisai. Mindemellett a primer tdtumorok is rendkvl gyakoriak. A leggyakoribb elvltozsok a kis mret, benignus hamartomk. Klinikailag mgis a legfontosabban a tdcarcinomk. A tdcarcinomknak ngy nagy szvettani tpusa van: laphmcarcinoma adenocarcinoma kissejtes carcinoma nagysejtes carcinoma

Egyes esetekben ezen formk kombincija is kialakulhat. Az utbbi idben, valsznleg a sok dohnyos beteg miatt, az adenocarcinoma a leggyakoribb td tumor tpus. A tdcarcinomkat klinikai kezels szempontjbl 2 nagy csoportra oszthatjuk: Kis sejtes tdrk: SCLC. A diagnzis idejre ltalban mr metastatislnak. Gyakori az RB gn mutcija Nem kis sejtes tdrk: NSCLC. Kevsb reaglnak kemoterpira, ltalban mtttel jobban kezelhetk. Gyakori a KRAS s az EGFR mutci, valamint a p16/CDKN2A fn inaktivcija Patogenezis: ltalban genetikai mutcik felhalmozdsa miatt vlik a bronchushm neoplasticuss a mutcik nem vletlenszerek, hanem idben megjsolhatk a 3p kromoszma tumorszupresszor gnjeinek inaktivcija viszonylag korai trtns a p53 mutcija s a KRAS oncogn aktivcija viszonylag ksi folyamat a 3p mutcii mr olyanok tdhmsejtjeiben is kimutathatk, akiben mg nincs tumor egyes adenocarcinomkban kimutattk az EGFR mutciit a dohnyzs rendkvl nagy rizikfaktor a cigarettafst ltal okozott mutcik s krosodsok vekig megmaradhatnak, ami meleggyat szolgltat a tumoroknak a cigarettafst expozcira adott vlasz lnyegben eleinte csak rtalmatlan mirigy hyperplasia s epithelialis metaplasia ez mehet t a sejtek dysplasijba s in situ carcinomba a dohnyfst s egyb toxicus anyagok (PVC, azbeszt, arzn, krm) teht rendkvl karcinognek Morfolgia: A tdcarcinomk ltalban kis, tmtt, szrksfehr nylkahtya laesiok. A tdben brhol elfordulhatnak. Nagyobb szvetszaporulatok kzepn necrosis lthat. A daganatok beszrhetik a pleurt, mellkast, de terjedhetnek hematogn s nyirokerek tjn.

Laphmsejtes carcinoma: gyaoribb frfiakban a nagyobb bronchusokban centrlisan helyezkedik el tvoli metastasisokat adhat a nagy laesiok kzepn a necrosis miatt regek jhetnek ltre gyakran vekkel megelzi a laphmsejt metaplasija s dysplasija csak akkor okoz tnetet, ha elzr egy bronchust jl differencilt s alacsonya differencilt formja van

Adenocarcinomk: lehet centralis, de gyakrabban perifris elhelyezkeds sokszor tdhegek mellett lthatk lassan nnek, korai stdiumban metastatisl lehet: o acinaris o papillaris o szolid prekurzora az atpusos adenomatosus hyperplasia Clara sejtekre emlkeztet kbs sejtekbl pl fel

Bronchioalveolaris carcinomk: adenocarcinomaknt van besorolva perifris, szoliter elvltozsok gyakran lehet tbb diffz nodulus a meglv kpletek mentn n, az alapllomnyt nem roncsolja a sejtek egy rtegben nnek, tmasztjk egymst (lepidikus nvekeds) nem mindegyik vlik invasivv megklnbztetnk mucinosus s nem mucinosus formt valsznleg broncioalveolaris ssejtek mutcijbl szrmazik

Nagysejtes carcinoma: differencilatlan malignus daganat a sjeteknek nagy magjuk, nucleolusuk, s mrskelten szles cytoplasmjuk van sejtes eredetk mr nem mutathat ki Kis sejtes tdcarcinoma: halvnyszrke, centralis elhelyezkeds daganat beterjednek a parenchymba a sejtek kerekek vagy ors alakak, szemcszett kromatinnal necrosis mindig jelen van s ltalban kiterjedt a sejtek srlkenyek a td neuroendocrin sejtjeibl szrmaznak

Kevert carcinoma: tbbirny differencici figyelhet meg nyirokcsomkban terjed csomk jelennek meg testszerte tdcscsi daganatok: Pancoast tumorok

Broncialis carcinoidok: a td neuroendocrin sejtjeibl indul ki ritkn aktv hormon szer anyagokat szekretlnak mtttel gygythatk

102. A mellhrtya betegsgei. Mesothelioma

Pleuralis folyadkgylem s pleuritis: a folyadkgylem lehet exudatum vagy transsudatum a transsudatum jellegt hydrothoraxnak nevezzk, oka leggyakrabban pangsos szvelgtelensg az exsudatumnak ngy f oka lehet: o suppurativ pleuritis, empyema o malignus daganat o tdinfarktus o vrusos pleuritis tovbbi okok: o SLE o RA o uraemia o korbbi mellkasi mtt az exsudativ folyadkgylem okaknt merl fel malignus daganat 40 ves kor fltt, ha nem ksri fjdalom, lz s a tuberkulin teszt negatv ezen esetekben a folyadkgylem ltalban nagy volumn s vres, gyulladsos sejteket tartalmaz a transsudatumok s a serosus exsudatumok felszvdnak a kivlt ok megszntvel a fibrines, haemorrhagis vagy suppurativ exsudatumok szervlnek, ami hegesedshez s calcifikldshoz vezet Pneumothorax: leveg vagy egyb gznem anyag jelenlte a pleuraregben lehet spontn vagy msodlagos esemny emphysema, abscessus, tlyog lehetv teszi a leveg tdbl pleuraregbe val jutst tlnyomsos llegeztets is okozhatja szvdmnyei: o tenzis pneumothorax; a mediastinum dislocatioja ksri ami a tdkerings krosodsval s fatalis kvetkezmnyekkel jrhat o ha a td nem tgul ki jra heg keletkezhet

Haemothorax: a pleurart vr tlti ki ltalban ruturlt thoracalis aneurysmbl szrmazik a vr megalvad s fatalis kvetkezmnye lehet

Chylothorax: apr lipidcseppeket tartalmaz tejszer nyirokfolyadk a pleurarben nyirokvezetk elzrdsra utal ezt ltalban primer vagy secunder malignus daganat (pl.: lymphoma) okozza Malignus mesothelioma: a mesothelsejtek ritka malignus daganata ami a pleura visceralis vagy parietalis lemezn keletkezik sszefggsbe hozhat azbeszt expozcival a mesothelioma kifejldsnek idtartama 25-40 v az els expozci utn gyakran elzi meg pleuralis fibrosis s plakk kpzds a daganat diffzan nvekszik az rintett tdt srgsfehr, tmtt, kocsonys daganatrteg burkolja be a tvoli metastasisok ritkk szvettanilag 3 tpusa van: o epithelialis: a cuboidalis sejtek tubularis s microcysts tereket blelnek o sarcomatosus: orssejtek s fibroblast jelleg sejtek alkotjk o bifzisos: az elbbi kett kombincija az azbesztszlak nem tvoznak a tdbl, ezrt letre szl kockzatot jelentenek valsznleg a szlak a mesothel sejtek mellett gylnek ssze s reaktv oxign gykk termelst vltjk ki, amik DNS krosodst okoznak jabban a simian vrust is kimutattk mesotheliomban (p53-at s RB- gnt inaktivl)

103. Az orrreg, garat, gge tumorai

Nasopharyngealis carcinoma: ritka entits szoros kapcsolatban ll az EBV fertzssel knaiakban gyakoribb, ami genetikai fogkonysgot felttelez az EBV elszr az orrgarat hmjban proliferldik, majd a szomszdos tonsillkban lv Bsejteket fertzi meg a fertzs egyes egynekben hmsejt talakulst eredmnyez hrom szvettani tpusa van: o elszarusod laphm carcinoma o el nem szarusod laphm carcinoma o differencilatlan carcinoma: nagy hmsejtek jellemzik, melyeknek nagy eosinophil nucleolusaik vannak gyakori az rett lymphocytk beramlsa, ezrt szoktk lymphoepitheliomanak is nevezni, noha a T-sejtek nem vesznek rszt a daganat alkotsban malignusak, a nyirokutakon terjed sugrrzkenyek, kezelsk ezen alapszik

Ggetumorok: Nem malignus laesiok: Hangszalag polypusok: o sima, flgmb alak elboltosulsok o ltalban az igazi hangszalagokon helyezkednek el o fibroticus szvetbl llnak amit nylkahrtya fed o dohnyosokban s nekesekben gyakoriak Ggepapilloma: o benignus daganat, valdi hangszalagokon jelenik meg o puha, mlnra hasonlt kinvs o kifeklyesehet o kimetszs utn kijulhat o HPV-6 s 11 fertzs talajn alakulnak ki o malignus transzformci ritka Ggecarcinoma: legnyagobb rsze laphmsejtes, dohnyosokban, alkoholistkban alakul ki a hangszalag alatt, fltt vagy kzvetlenl rajta alakul ki in situ carciomaknt kezddik, tnete a rekedtsg a subglotticus nem igazn, mg a supraglotticus tumor rendszerint ad tttet mttel s besugrzssal gygythat/kezelhet

104. A szjreg s a nylmirigyek elvltozsai (gyulladsok, tumorok)

Szjreg:
Apthosus feklyek: kis mret, sekly hmhinyok a szjregben brhol elfordulhatnak ahol nincs elszarusod laphm rteg spontn gygyulnak, azonban ki is julhatnak megjelensk sszefgg valamilyen stressz-hatssal, blbetegsg fellngolsval vagy herpeszvrus fertzssel

Herpesvrus fertzsek: stomatitis herpetica a HSV-1 nev vrus okozza a vrus leggyakrabban cskolzssal terjed emberrl, emberre a vrus lappang, a fertzttek ltalban tnetmentesek a vrus a n. trigeminus ganglionjaiban tallhat reaktivcijakor szoliter, vagy multiplex, vztiszta folyadkkal telt vesiculk jelennek meg a szj krnykn ezek megrepedhetnek s feklyesedhetnek, nhny ht alatt spontn gygyulnak slyos esetben herpesencephalitis alakulhat ki, valamint keratoconjuctivitis Oralis candidiasis: a Candida albicans okozza, amely a szjflra termszetes tagja a szjpensz kialakulsa legyenglt immunvdekezs, diabetes, uraemia, antibiotikus kezels hatsra alakulhat ki nehezen eltvolthat, fehr szn felrakds formjban lthat a szjregben az lhrtya alatt a nylkahrtya duzzadt, vrb rterjedhet a nyelcsre, s a vrbe is bejuthat candidiasis a hvelyben is kialakulhat AIDS s Kaposi sarcoma: a HIV fertzs korai szakaszhoz gyakran trsul szjregi elvltozs ezek az elvltozsok fleg opporunista gensek miatt alakulnak ki a legfbb elvltozs a szrs leukoplakia Kaposi sarcomban a szjregben vrses, lils elsznezds lthat (sokszor ez a betegsg els jele)

Leukoplakia: olyan fehr elvltozs ami kaparssal nem tvolthat el az epidermis megvastagodsa s hyperkeratosisa okozza leggyakrabban idsebb frfiakban fordul el a felszne sima, brszer mikroszkposan lehet dysplasia nlkli s dysplasis sszefggst mutat a dohnyzssal, pipzssal, sokig fenll mechanikai igerlssel laphmcarcinomba transzformldhat legtbbjk azonban rtalmatlan

Erythroplakia: vrs szn brsonyos elvltozs jelents hmdysplasit mutat, gy felismerse jelents A szjreg s nyelv carcinomi: leggyakrabban laphm carcinomk hamar ad metastasist, gy a beteg tllse kb. 5 v ltalban idsekben fordul el loklis fjdalommal s rgsi nehzsggel jrnak, de sokszor tnetmentesek, gy a felfedezs mr csak ksi stdiumban kvetkezik be leggyakrabban az ajakpr hatrrl, a szjfenkrl s a nyelv mobilis rsznek lateralis rszrl indulnak ki leukoplakis foltkhoz hasonl megjelensaek exophyticus mdon nvekedhetnek tumoros feklyek is ltrejhetnek bellk inkbb loklisan invasivak mintsem tvoli metastasisokat adnak

Nylmirigy:
Sialoadenitis: Mukokele: a nylmirigyek kivezetcsveinek elzrdsa vagy trse miatt jn ltre. A nyl a krnyez szvetek kz kerl. Leggyakrabban az als ajak rintett. Mumpsz: vrusfertzs miatt az egyik nylmirigy megnagyobbodik. Leggyakrabban a parotis rintett. A paramyxovrus okozza, spontn gygyul. Bakterilis sialoadenitis: S. aureus s S. viridans fertzs ll a htterben leggyakrabban. Ltrejhet nylk (sialolithiasis) miatt, vagy a baktriumok retrogrd ramlsa miatt slyos dehidrciban. Autoimmun sialoadenitis: Sjgren szindrmban figyelhet meg. Mikulicz szindrma: a nyl s knnymirigyek fjdalmatlan megnagyobbodsa

Nylmirigy daganatok: a daganatok nagy rsze a parotist rinti nagy rszk jindulat a submaxillaris daganatok prognzisa rosszabb Pleomorf adenoma: o benignus, kevert tumor o lassan nv, tokkal krlvett elvltozs melynek maximlis mrete 6 cm krl van o a tumor nha ttri a tokot, erre az eltvoltskor figyelni kell, nehogy kijuljon o gyakran kell a n. facialis gait felldozni az excisihoz o heterogenits jellemzi; a tumorsejtek a nylmirigy felpt elemeibl brmelyiket ltrehozhatjk o myoepithelialis eredet Warthin tumor: o cystadenolymphoma o ritka, benignus tumor o kizrlag a parotis mellett megmarad embrionlis nylmirgy telepekbl indul ki o a daganat kicsi, tokkal krlvett, cysticus regeket tartalmaz o a kzelben tallhat lymphoid szvet csrascentrumokat alkot o a malignus transzformci ritka

105. A nyelcs funkcionlis rendellenessgei. Oesophagitisek. Varixok

A nyelcs funkcionlis rendellenessgei: Achalasia: az ellazuls hinyt jelenti az als oesophagussphincter inkomplett ellazulst jelenti nyels kzben ez a proximalis nyelcsszakasz kitgulsval jr 3 f oka lehet: o aperistaltica o a sphincter inkomplett ellazulsa o a sphincter alap tnusnak fokozdsa primer esetben az oesophagus beidegzse nem megfelel secunder esetben a beidegzs szenved zavart, ilyen pl.: a Chagas betegsg, amikor a Trypanosoma cruzi direkten elpuszttja a plexus myentericus ganglionjait a nyelcs als szakasz kitgul s lehet normlis, hypertrophis vagy dilatlt a nylkahrtya gyulladt s kifeklyesedett a pang teldarabok miatt jellemz tnet a dysphagia s jszakai regurgitatio

Hiatus hernia: a rekeszizomzrak sztvlsa kztt a gyomor egy kitgult rsze tnyomul a mellkasba kt formja van: o Axialis vagy sliding hernia: az esetek 95%-ban ez ll fenn. Az oesophagogastricus tmenet proximalis irnyba nyomul, a rekesz fl kerl s harangszeren kitgul. o Paraoesophagialis vagy rolling hernia: az oesophagogastrialis tmenet helyben marad s a nagygrblet egy tgult rsze a nyelcs mentn felgrdl a mellkasba. a hernia kialakulsnak eslye a korral n tnetek: gyomorgs, reflux, ami elrehajlsra s hanyatt fekvsre slyosbodik szvdmny lehet: fekly, vrzs, perforci Laceratik (Mallory-Weiss szindrma): a nyelcs-gyomor tmenetnl hosszanti repedsek lthatk az elvltozs gyakori hnys vagy klendezs esetn alakul ki a repedsekrt az als oesophagussphincter relaxcis zavara felels az esetek nagy rszben hiatus hernia is fennll az elvltozs nyelcs vrzseket okozhat

Varixok: a mj portlis keringsnek zavara esetn portlis hypertonia alakul ki, aminek eredmnyekpp a nyelcs (s egyb) varixok kitgulnak leggyakrabban alkoholos eredet mjcirrhosisban alakul ki a varixok kanyargs lefuts, submucosus vnk amg a varixok nem repednek meg addig a bort nylkahrtya normlis is lehet, de lehet erodlt a megrepeds masszv vrzst okoz az esetek harmadban hallos kimenetel akik tllik azok 70%-ban egy ven bell ismt varix ruptura alakul ki Oesophagtis: a nyelcs nylkahrtyjnak gyulladsa oka lehet: gyomorszonda hasznlata, uraemia, irritl anyagok nyelse, radio s kemoterpia a legtbb eset a gyomortartalom refluxval fgg ssze f tnete a visszatr gyomorgs kialakulsban szerepe van: o az antireflux mechanizmusok elgtelen mkdse, gygyszerek, alkohol vagy dohnyzs miatt o a regurgitlt tartalom elgtelen elimincija o slinding tpus hiatus hernia o a gyomor trfogatnak nvekedse o a nylkahrtya cskkent regenercis kpesge az enyhe fok oesophagitis csak hyperaemival jelentkezik slyos esetben sszefoly erosik s feklyek lthatk refluxoesophagitisben a hmrteget granulocytk (e. s n.) szvik be, a basalis sejtek hyperplasticusak, a papillk lamina proprija megnylt

106. Barrett oesophagus. A nyelcsrk

Barrett oesophagus: a nyelcs distalis rszn a laphm helyn kialakul kehelysejtes hengerhm metaplasia a metaplasia a reflux egyik lehetsges kvetkezmnye gyakran fordul el azonban tnetmentes emberekben is frfiakban 4-szer gyakoribb tartsan fennll reflux esetn a nylkahrtya laphmblse elpusztul, kifeklyesedik az odavndorl progenitor sejtek a reparci sorn jfajta hmot hoznak ltre ennek oka valsznleg az, hogy a nykos hengerhm jobban ellenll a savas pH-nak a Barrett oesophagus szvdmnyeknt ltrejhetnek stricturk s feklyek legjelentsebb azonban az adenocarcinoma kialakulsnak kockzata slyos dysplasia esetn terpis beavatkozs ajnlott lazacvrs, brsonyos elvltozs a prognzis szempontjbl a kehelysejtek szma s nem az elvltozs mrete a fontos kritikus a dysplasia felismerse a diagnzi szempontjbl

Oesophagusdaganatok: A benignus daganatok kiindulhatnak a nyelcs hmbortsbl s az alatta elhelyezked ktszvetbl. Malignus tumorok kzl legjelentsebb a laphm s az adenocarcinoma. A laphmcarcinoma gyakoribb, de nagyon megemelkedett a Barrett oesophagushoz trsul adenocarcinomk arnya az utbbi vekben. Tnetek: dyspahia, fogys, tvgytalansg, nyelsi fjdalom. Laphmcarcinoma: kialakulsra hajlamost minden olyan tnyez, ami lasstja a tpllk thaladst a nyelcsvn a dohnyzs s az alkoholizmus laphmcarcinomra hajlamost egyb ms, tpllkozssal sszefgg tnyezk is szerepet jtszhatnak a kialakulsban (magas nitrzamin tartalom s gombs kontaminci) gyakori a p16/INK az EGFR s a p53 mutci kialakulst mr vekkel megelzi a hmdysplasia a korai elvltozsok kicsi, kiemelked plakkok, melyek ksbb polypusszer exophyticus szaporulatt nnek gyakori a kifeklyezds betrhet a lgutakba, aortba, beszktheti a nyelcs lument leggyakrabban a kzps harmadban alakul ki

Adenocarcinoma: egyetlen ismert precancerosus llapota a Barrett oesophagus minl nagyobb mrtk a hmdysplasia annl nagyobb az eslye az adenocarcinoma kialakulsnak szlelhet p53 mutci s aneuploidia, HER2/NEU s -katenin eltrs a nyelcs als harmadbl indul ki kezdetben lapos, vagy enyhn kiemelked foltokban jelenik meg ksbb nagy nodularis fekly vagy diffzan infiltrl tumor formt lthet a tumor intestinalis tpus, mucint termel

107. Pylorus szklet. Acut gastritis. Chronicus gastritisek

Pylorus szklet: elfurdulsa 1/300-900 lve szletett a fik 3-szor gyakrabban rintettek mint a lnyok oka: a pylorus simaizomfalnak hypertrophija tnete: jszlttek rendszeres, ept nem tartalmaz hnysa

Acut gastritis: a gyomor nylkahrtyjnak acut, rendszerint tmeneti gyulladsa a nylkahrtya gyakran bevrzik, a felszni hmja levlhat slyos erosiv formja a GI vrzsek gyakori oka elszeretettel trsul a kvetkez llapotokhoz: o NSAID szedse (pl.: aszpirin) o tlzott alkoholfogyaszts o ers dohnyzs o kemoterpia o uraemia o szisztms fertzs o slyos stressz o ischaemia, shock o sav vagy lg nyelse o eps reflux o mechanikai srls kialakulsban az albbiak vesznek rszt: o nylkahrtyt bort nyk hinya o fokozott ssav szekrci o hidrogn ionok visszadiffundlsa a hmba o cskkent bikarbont termels o kzvetlen srls o a nylkahrtya perfzijnak cskkense o H. pylori fertzs a H. pylori a nylkahrtya neutrophil granulocyts gyulladst idzi el, ami rendszerint tnetmentes lehet lokalizlt vagy diffz megjelens rintheti a teljes gyomorfalat is kialakulnak erosik s bevrzsek, nylkahrtya oedema s gyulladsos infiltrtum a regenerci jeleknt a cryptk mlyn sjetproliferci lthat spontn gygyul, gyakran tkletesen tnetek: hnyinger, hnys, epigastrialis diszkomfort, maelena, hematemesis

Chronicus gastritis: krnikus gyulladsos elvltozsok lthatk a nylkahrtyban ami idvel atrophihoz s hmmetaplasihoz vezet legjelentsebb etiolgiai tnyezje a H. pylori fertzs a H. pylori kolonizcijt kveten az albbi krkpek alakulhatnak ki: o antralis tpus gastritis: fokozott ssavtermelssel s ezltal duodenlis feklyekkel jr o pangastritis: gcos nylkahrtya atrophival jr, ami cskkent savtermelshet s adenocarcinoma kialakulshoz vezet a tnetek gyorsan reaglnak antibiotikus s protonpumpa gtl kezelsre a hm regenercija hosszabb idt vesz ignybe, a fertzs gyakran kijul egyes esetekben autoimmun folyamatok llnak a httrben a gyomor mirigyeinek parietalis sejtjei ellen termeldik antitest, ami a mirigyek pusztulst s cskkent HCl valamint intrinsic faktor termelshez vezet ennek kvetkeztben B12 vitamin hiny s anaemia perniciosa alakulhat ki szvettanilag a lamina prorpia lymphocyts beszrdse lthat a hm metaplasis: intestinalis tpus H. pylori fertzs esetn a krokoz a felszni nykban azonosthat tnetek: hnyinger, hnys autoimmun gastritisben hypochlorhidria, achlorhydia s hypergastrinaemia alakul ki fokozott a fekly s a gyomor carcinoma kialakulsnak veszlye

108. Pepticus feklyek (acut s chronicus)

Fekly: a nylkahrtya olyan folytonossgi hinya, ami meghaladva a muscularis mucosae skjt beterjed a submucosba vagy mlyebbre. Peptikus fekly (chronicus): A peptikus feklyek tartsan fennll, szoliter elvltozsok a tpcsatorna olyan szakaszain amelyek ki vannak tve a savas kmhats gyomornedveknek. Gygyulsuk hossz idt vesz ignybe, kijulsra hajlamosak. A legtbbjk a duodenum proximalis rszn vagy a gyomorban tallhatk. Leggyakrabban kzp vagy ids korakat rint, de nem ritka a fiatalok krben sem. Kialakulsuk hypercalcaemia s hypergastrinaemia valamint H. pylori fertzshez kthet. Patogenezis: kt f tnyezje van a kialakulsnak : H. pylori fertzs s pepszin valamint ssav tltermels a H. pylori fertzs az esetek 90%-ban kimutathat a clzott antibiotikus kezels lervidti a gygyulsi idt a H. pylori egy non-invasiv krokoz gy csak kzvetve okoz feklyt kifejezett gyulladsos reakcit kpes kivltani, melyben neutrophil granulocytk vesznek rszt fknt szmos bakterilis toxin is krostja a hmsejteket; pl.: VacA nev vecuolizl toxin a baktrium emellett urezt is termel, ami lebontva az uret toxikus anyagok kpzdst okozza (ammonium-klorid, monoklramin) a bakterilis lipzok s protezok lebontjk a felszni nykot a H. pylori fokozza a ssav termelst ami hmmetaplasit okoz az j hm helyet szolgltat a krokoz kolonizcijhoz a H. pylori fehrji ersen immunognek, ezrt nagyfok immunvlaszt vlt ki indfekci hinyban a fekly kialakulsa NSAID szedsevel van kapcsolatban ezek a szerek a nylkahrtya prosztaglandin termelsnek gtlsa rvn gasztrin s ezltal ssav tltermelshez vezetnek a fokozott sav kpzds igen ulcerogn

Morfolgia: a duodenum feklyei kisebbek, a gyomorban ltalban nagyobb ulceratiok alakulnak ki a leggyakoribb elhelyezkeds a duodenum hts fala valamint a gyomor kis grblete a feklykrter szle merleges a nylkahrtyafelsznre s a szel nem felhnyt (diff.: gyomor carcinoma ulceratio) a fekly alapja tiszta, az exsudatum emsztdse miatt a fekly terletn erodlt artria is lthat nha ha a fekly perforl az acut peritonitishez vezethet ngy zna klnthet el egy aktv feklyben: o a fekly alapjn s szli rszein fibrinoid necrosis o ez alatt neutrophil granulocyts gyulladsos infiltrtum van o ezt kveti egy granulatios szvetrteg o a legaljn kollagnes hegszvet lthat a feklyt gygyulskor granulatios szvet tlti fel, ami nagyjbl visszalltja az eredeti struktrt Tnetek: mardos, vagy szr epigastrialis fjdalom. Ez gyakran jszaka s tkezsek utn 1-3 rval jelentkezik. Alkalikus kmhats telek fogyasztsra enyhl. Tovbbi tnetek: hnyiger, hnys, puffads, savas reflux, fogys. Fontos szvdmny a vrzs s a perforci.

Stesszfekly (acut): acutan kialakul nylkahrtya defektus, mely a szervezetet rt slyos fiziolgiai stressz miatt keletkezik elssorban a gyomorban, de a duodenumban is kifejldhet leggyakrabban az albbi llaoptok akcsn alakulnak ki: o slyos trauma o NSAID s kortikoszteroid tarts szedse o gsi srls (Curling fekly) o KIR trauma (Cushing fekly) a patogenezis a mai napig nem vilgos, kivlt okonknt ms s ms lehet slyos traumban s gsben a szisztms acidosis tehet felelss koponya trauma esetn a vagus stimulci fokozdsa miatt van fokozott HCL termels ltalban kis mret, multiplex elvltozsok leggyakrabban sttbarnk a vrzsnek ksznheten a krlttk lv nylkahrtya szmottev eltrst nem mutat mg a legmlyebbek sem trik t a lamina muscularis proprit maga a fekly leggyakrabban nem veszlyes, az alapbetegsget kell gyorsan kezelni antiacidum s vrtranszfzi cskkentheti a kialakulsnak az eslyt

109. A gyomorrk
Gyomorpolypusok: Polypus: a krnyez nylkahrtya felsznbl kiboltosul nodulus vagy szvetszaporulat. esetenkt lipoma vagy leiomyoma is kiboltosthatja a gyomor nylkahrtyjt a gyomor polypusai elg ritkk 3 leggyakoribb formja: o hyperplasticus polypus: tlzott reparci eredmnyeknt alakulnak ki o fundusmirigy polypus: kitgult corpus tpus mirigyek csoportja o adenomatosus polypus: dysplasticus elemeket tartalmaznak mindhrom tpus chronicus gastritis talajn alakul ki az els kett ltalban rtalmatlan, az adenomatosus azonbn magban hordja az adenocarcinoma kialakulsnak a veszlyt

Gyomorcarcinoma: A leggyakrabban elfordul malignus elvltozs a gyomorban. Gyakori Japnban, Dl-Koreban, az USA-ban s a Nyugat-Eurpai orszgokban. Kt nagy morfolgiai csoportba oszthatk: intestinalis s diffz forma. Az intestinalis forma a gyomor mucintermel sejtjeibl ered, chronicus gastritis kapcsn gyakori a kialakulsa. A sejtek jl differenciltak, gyakran rinti a betegsg a magas kockzattal rendelkezket. A diffz forma szintn a mucin termel mirigyekbl szrmazik, azonban nem elzi meg metaplasia, gyakrabban kpzdik de novo. Rosszul differencilt tumorrl van sz. Intestinalis tpus adenocarcinoma: szmos rizikfaktora lehet, egyesek sszefggnek a tpllkozsi szoksokkal (fstlt telek, magas nitrt tartalom) a legfontosabb tnyez azonban a H. pylori fertzs a fertzs gastritist s hmmetaplasit okoz a gyulladsos reakciban termeld reaktv oxign gykk DNS krosodst idznek el, ami a metaplasticus sejtek dysplasijt s vgl malignus transzformcijt okozza sok esetben kimutathat HER2/NEU s -katenin mutcik Diffz tpus adenocarcinoma: rizik tnyezi nem ismertek a hinyz E-kadherin az esetek felben megtallhat az esetek harmadban megfigyelhet a FGFR2 gn mutcija s a mtrix metalloprotezok fokozott termelse

Morfolgia: leggyakrabban a kis grblet, az antrum s a pylorus rintett prognzis szempontjbl a mlysgi terjeds a legfontosabb korai carcinoma csak a hmra s a submucosra terjed ks carcinoma mr az izomrteget is infiltrlja makroszkposan lehet: o exophyticus o lapos vagy diffz o ulcerativ ritka esetekben az infiltrci az egsz gyomorfalat rint ami gy merev lesz: linitis plastica intetinalis formban a tumor colon-adenocarcinomra emlkeztet neoplasticus mirigyekbl ll diffz formban a mucintermel sejtekre emlkeztetnek a sejtek; pecstgyrsejtek legkorbbi metastasis a Virchow-csom az ovariumban lv metastasis a Krukenberg tumor

110. Bl fejldsi rendellenessgek. Megacolon

Atresia, stenosis: az atresia a bllumen kifejldsnek hinya. A stenosis szkletet jelent. Mindkt elvltozs leggyakrabban a duodenumban fordul el. Duplikci: teljesen kifejldtt tubularis vagy saccularis sturktra. Kzlekedhet a bllel, de lehet klnll entits is. Meckel-divertikulum: a ductus omphalomesentericus regresszijnak elmaradsa miatt alakul ki. ltalban 5-6 cm-es, vakon vgzd kitremkeds. Leggyakrabban 80 cm-re az iliocoecalis szjadktl proximalisan helyezkedik el. Tneteket nem okoz, de lehet benne hasnylmirigy sziget. Gyakran perforl. Omphalokele: a periumbilicalis izomzat fejldsi hinya miatt kialakul srvszer, beleket tartalmaz kplet. Gastrochisis esetn a hasfal egy terlete kompletten hinyzik. Malrotatio: a fejld belek nem a szoksos anatmiai helyzetben vannak. A vastagbelekben blcsavarodsra hajlamost.

Hirschprung betesg: congenitalis megacolon: a vastagbl tmrjnek 5-7 cm-es tgulata lehet szerzett vagy veleszletett rendellenessg velszlett formban a ganglionlc sejtjeinek vndorlsa akadlyozott ezrt kialakulnak olyan blszakaszok amelyek falban hinyoznak a ubmucosos s myentericus ganglionok ez az rintett szakasz obstrukcijt s az eltte lv szakasz tgulatt okozza a csaldi defektusban a RET gn s ligandjainak mutcija mutathat ki valamint az endothelin 3 s receptorainak defektusa ll fenn a tg szakaszok lehetnek normlisak, de szlelhet rajtuk stercoralis feklyek az esetek tbbsgben az els meconiumrts ksik s ezt hnys kveti a betegsg hajlamost enteralis fertzsekre s perforcira szerzett formja kialakulhat Chagas krban, bltumorokban, Chron betegsgben vagy pszichoszomatikusan is

111. A belek vascularis eredet betegsgei (ischaemis laesiok, angiodysplasia, nodus haemorrhoidalis)
Ischaemis blbetegsg: az ischaemis blelvltozsok korltozdhatnak vkony vagy vastagblre, de rintheti mind a kettt is, attl fggen, hogy melyik r vagy erek zrdtak el a beleket 3 f artria ltja el: truncus coeliacus, a. mesenterica sup. et inf. fokozatos elzrds sorn tnetmentes lehet a jelensg, mivel kiterjed anastomosis rendszer fejldik ki acut elzrds blelhalst okoz a krosods lehet transmuralis, muralis s mucost rint transmuralis infarktus htterben szinte mindig egy nagy fg elzrdsa ll az ischaemis elzrdsra az albbiak hajlamostanak: o artris thrombosis: atherosclerosis, vasculitis, angiogrfia, aneurysmadissectio, fokozott vralvadkonysg, orlis anticoncipiens szedse lehet az ok o artris embolisatio o vns thrombosis o occlusio nlkli ischaemia: shockban vagy lyos dehidratciban a transmuralis infarktus rinthet hosszabb vagy rvidebb blszakaszt attl fggetlenl hogy vns vagy artris elzrds okozta e, az elhalt blszakasz mindig vrs szn a krosodott terlet reperfzija s a bevrzs miatt az elhals a nylkahrtyn kezddik s onnan terjed kifel a serosalis felsznen 24 ra mlva fibrines felrakds lthat artris elzrdsnl az elhat terlet hatra les, mg vnsnl nem szvettani kpen oedema, bevrzs s necrosis lthat a muralis s a mucosa infarktus multifoklis megjelens, p terletekkel tarktva szvettanilag vrzs s necrosis lthat az elvltozsok szli rszein gyullads lthat a nylkahrtya felsznt pseudomembrn (fibrines felrakds) lthat tnetek: fjdalom, vres hasmens gyorsan hallhoz vezethet gy a gyors diagnzis elengedhetetlen Angiodysplasia: a nylkahrtya s a submucosa kanyargs ereinek tgulata leggyakrabban a caecumban s a jobb colonflben lthat az erek megrepedhetnek s vrzst okozhatnak a vrzs krnikus, anaemihoz vezethet a laesiok egy rsze CREST szindrmkhoz trsul

Nodus haemorrhoidalis: aranyeres csomk az analis s perianalis vns plexusok varixszer tgulatai kivlt tnyzez lehet az obstipatio miatti erltetett szkels valamint a kismedencei pangs ritkn a httrben portalis hypertensio ll lehetnek bels s kls aranyeres csomk mindkt forma vkony, kitgult erekbl ll, sokszor vrezhetnek a bels csomk ki is zrdhatnak az anussphincter sszehzdsa miatt

112. A colon krnikus gyulladsos betegsgei (Crohn betegsg, colitis ulcerosa)

Crohn betegsg: a tpcsatorna brmelyik pontjn elfordulhat leggyakrabban az ileum terminalis szakaszt rinti szisztms gyulladsos betegsgknt foghat fel, amely rendszerint a vkonyblben manifesztldik gyakran trsulnak hozz egyb immunolgiai betegsgek: uveitis, polyarthritis, erythema nodosum, osbstruktv uropathia az aktv betegsgre jellemz: o lesen krlrt transzmurlis gyullads ami a blnylkahrtya szerkezeti krosodst idzi el o el nem sajtosod granulomk o fistulk kialakulsa gyermekeket s felntteket egyarnt rint leggyakrabban 20-30 s 60-70 ves kor kztt alakul ki Morfolgia: az esetek nagy rszben a colonra s a vkonyblre korltozdik a betegsg miatt a bl serosai felszne szemcszett s matt lesz a mesenterialis zsr krlleli a belet a blfal az oedema, a gyullads, a fibrosis s a musculari propria hypertrophija miatt megvastagszik s gumiszer lesz az rintett blszakasz gy beszkl, radiolgiai vizsglatoknl ez a zsinrjel klasszikus tnet a szakaszos megjelens, p s beteg szakaszok vltakoznak korai stdiumban a nylkahrtyn kis, sekly feklyek jelennek meg a feklyek sszeolvadhatnak s fissurk keletkezhetnek a redk kztt ezek a fissurk a serosaig terjedhetnek s fistulk vagy jratok alakulhatnak ki szvettanilag lthat: o gyullads; neutrophilekke, amelyek cryptaabcessusokat kpezhetnek o feklyek o krnikus nylkahrtya krosodsok o granulomk; az p terleteken is lehetnek, hinyuk nem zrja ki a Crohn betegsget

A Crohn betegsg kiszmthatatlan entits. Tnetmente s beteg idszakok vltakoznak. Tnetei: hsamens, grcss hasi fjdalom, lz. Kezdetben a tnetek terpis beavatkozsra megsznik, azonban relapsusra s slyosbodsra kell szmtani.

Colitis ulcerosa: a vastagbl feklykpzdssel jr krnikus gyulladsa a legslyosabb formktl eltekintve csak a mucost s a submucost rinti a betegsg a rectumban kezddik s diffzan terjed felfel a colonban szmos ms betegsg trsulhat hozz; polyarthritis, spondylitis ankylopoetica, uveitis, erythema nodosum, mjrintettsg szmos klnbsg szlelhet a Crohn betegsghez kpest: o nincs granuloma o nincs skip laesio o csak ritkn terjed a submucosa al o a serosa p, a blfal nem vastagodik meg o magasabb a carcinomk kialakulsnak az eslye a betegsg brmelyik letkorban kialakulhat, cscsa 20-25 v kztt van gyakori HLA-B27 alllt hordozkban Morfolgia: rectumban s sigmban van legtbbszr, de a teljes colonra kiterjedhet a betegsg diffzan terjed; nincs skip laesio a betegsg a nylkahrtya pusztulst eredmnyezi ami oedema, vrzs, trkenysg formjban jelenik meg a betegsgre jellemz a nagy feklyek kialakulsa a regenerld hm pseudopolypusokat hoz ltre ritkn a musculris propria megszakad s nagy tlyog alakulhat ki a plexus myentericus blsrral val rintkezse miatt a perisztaltika megbnul ebben az esetben a bl kitgul; toxicus megacolon a lamina propria mononuclearis sejtes infiltrcija lthat ltrejhetnek cryptaabscessusok a submucosa hegesedik s a nylkahrtya atrophisl legslyosabb szvdmny a colon carcinoma Krnikus hullmz lefolys betegsg. Hnapokon keresztl jrhat vres, nykos szkeltrtssel. Tnetek: fjdalmas szkelsi inger, hasi grcsk, lz, fogys. Gyakran fordul el heves, nagy mennyisg vrt tartalmaz szkels. A hasmens slyos elektrolit zavarokat okozhat. A betegek hmsejtjeiben DNS krosods s MSI figyelhet meg; nagy a kockzat a colon carcinoma kialakulsra.

113. Fertzses eredet enterocolitisek

Vrusos gastroenteritis: a vrusok elpuszttjk a vkonybelek felszni hmjt, de a cryptkat s a mlyebben fekv sejteket megkmlik az elpustult hmsejteket funkcionlisan retlen sejtek ptoljk, ezrt vz s elektrolit veszts alakul ki a httreben szmos vrus llhat: o Rotavrusok: vente kzel 130 milli megbetegedst okoznak. Leggyakrabban 6-24 hnapos gyerekeket rint, fecal-oral ton terjed. A hasmens 2 napos inkubcis id utn alakul ki s 3-5 napig tart. o Calicivrusok: klnsen a Norwalk vrus okozza az idsebb gyerekekben s felnttekben a hasmenst. o Egyb vrusok: adenovrusok s astrovrusok okozhatnak mg hasmenses gastroenteritis. Szemlyes kontaktus tjn terjednek. Bakterilis enterocolitis: Kivlt okai lehetnek: o Toxint tartalmaz tel fogyasztsa: leggyakrabban S. aureus, Vibrio, C. perfringes ltal fertztt telek okozzk. A preformlt toxinok kz tartozik pdul a botulinum toxin is. o Toxintermelsre kpes baktriumok ltal okozott fertzsek: a blben szaporodnak s endotoxinokat termelnek. o Enteroinvasiv baktriumok: behatolnak a nylkahrtyba, azt krostjk s ott szaporodnak. A baktriumok szaporodst az albbi tnyezk teszik lehetv: o Kapcsolds a nylkahrtya hmsejtjeihez: ha nem kapcsoldnnak akkor a bltartalom tovasodorn ket. A kapcsoldst rendszerint az adhezinek teszik lehetv. o Enterotoxinok termelse: hasmenst kivlt polipeptidek szintzise. Cholera toxin: serkenti a blnedv termelst. Shiga toxin: hmsejt pusztulst idz el. o Invasis kpessg: az enteroinvasiv baktriumok tartalmaznak egy virulenciaplazmidot, amit lehetv teszi a hmsejt invasiot. Ezt a baktrium szaporodsa, a fertztt sejt lysise, valamint a sejtrl sejtre trtn vndorls kveti. Protozoonok okozta fertzs: Entamoeba histolytica: o fecal-oral ton terjed o a vrhast okozza o az amoeba bejut a hmsejtekbe, azokat elpuszttja s legyezszer feklyeket hoz ltre o betrhetnek a portais vnkba s a mjba eljutva tlyogokat okoznak o rikn tdben, szvben lpben is megtelepedhet

 Giardia lamblia: o szkletettel szennyezett vz fogyasztsa rvn terjed o nem tr be a nylkahrtyba o malabsorptiv jelleg hasmenst okoz Cryptosporidiosis: o jelents tnyezje a hasmensnek o az ivvzben terjed Morfolgia: E. coli: o ETEC: vkonyblen okoz krosodst o STEC: jobb colonflben slyos, vrzses feklyeket okoz o EPEC: a blbolyhok pusztulst okozza o EIEC: vastagbl gyulladst okoz o EAEC: a vastagbelekben tglaraks szeren rakdik le Salmonella: o S. typimurium: spontn gygyul vizes hasmenst okoz o S. typhi: bacertaemia, splenomegalis, mjnecrosis, Peyer plakkok kifeklyesedse Shigella: o a vastagblben nylkahrtya gyulladst okoz Campylobacter jejuni: o a nylkahrtya felsznes feklyeit s blnedv termelst okoz o a nylkahrtya felsznes feklyeit s blnedv termelst okoz Yersinia enterocolica et pseudotuberculosis: o necrotisl granulmkkal s a nyirokcsomk ivasijval jr V. cholerae: o a vkonybl nyktermell sejtjeinek deplcija figyelhet meg Clostridium difficile: o pseudomembranosus colitist idz el C. perfringens: o hmsejt krosods, necrotisal enterocloitis Mycobacterium tuberculosis: o idlt gyulladst vlt ki, a nyirokcsomkban granulomk kpzdnek

114. Malabsorptio
Malabsorptio: zsrok, vitaminok, fehrjk, sznhidrtok svnyi anyagok s vz felszvdsi zavara. Leggyakoribb tnet az elhzd hasmens s a steatorrhoea. Az emsztsi folyamat valamelyik lpsben bell zavar okozza: intraluminalis emszts, felszvds, tpanyagok transzportja. Htterben leggyakrabban pancreas elgtelensg, coeliakia vagy Crohn betegsg ll. Intraluminalis emszts zavarai: tpusos tnet a hasmens s a staetorrhea steatorhet a pancreas lipzok elgtelen mkdse vagy a zsrok emulzifikcijnak hinya okozza a htterben chronicus alkoholizmus, epet obstrukci , hasnylmirigy elgtelensg, vagy blbaktriumok tlzott elszaporodsa llhat Felszvdsi zavarok: Laktzintolerancia: o a laktz nev enzim hinya felels a kialakulsrt o rkltt formja mr csecsem korban slyos kvetkezmnyekkel jrhat o a laktz a blben marad, s hasmenst okoz o legegyszerbb diagnosztikai mdszer a killegzett leveg H tartalmnak mrse, mivel ez tkrzi legjobban a blben lv baktriumok tlszaporodst az ottmaradt sznhidrtoknak ksznheten Abetalipoproteinaemia: o apolipoprotein B hinyban a blhmsejtek nem kpesek a zsrok transzportjra o nem termeldnek kilomikronok, gy a felszvdott zsr akkumulldik a sejtekben o a krkp hasmenst s steatorrhet okoz Coeliakia: o glutnszenzitv enteropathia o nem ritka betegsg o a glutnnel szemben alakul ki immunolgiai reakci o a glutn gliadin nev komponenst a CD4+ T-sejtek felismerik, s bemutatjk az antign prezentl sejteknek o ennek eredmnyekpp a blben CD8+ T-sejtek halmozdnak fel o a glutn fogyasztsa hasmenst okoz, hossz tvon pedig hmsejt degenercit s malignus daganatot okoz Trpusi sprue: o trpusi fertzses betegsg o akut hsamenssel s malabsorptioval jr o a blnyrkahrtya atrophis lesz o szles spektrzum antibiotikumra jl reagl

 Whipple kr: o szisztms gyulladsos betegsg o brmelyik szervben elfordulhat o nagy szm kitgult macrophagok lthatk a vkonybl lamina proprijban o a kr okozjsa a Tropheryma whippelii o a malabsorptio lymphadenopathival, hyperpigmentatioval, polyarthritissel, s bizonytalan KIR-i tnetekkel jr egytt o antibiotikumra jl reagl A malabsorptio a kvetkezket rintheti: haemopoeticus rendszer tmaszt s mozgatrendszer endocrin rendszer br idegrendszer

115. A blelzrds okai. A belek tumorairl ltalban

A blelzrds okai: Elzrds a blszakasz brmelyik rszn elfordulhat. Leggyakrabban azonban a vkonybelek rintettek. Okai: Srvek: a peritoneum serosval blelet zskszer kitremkedsei leggyakrabban a hasfalon tremkednek ki, a hasfal gyengepontjain (inguinalis, femoralis csatorna, umbilicalis defektus, hegek) ritkbban a retroperitoneumba is tremkedhet a srvbe a zsigerek egyes rszei benyomulhatnak s csapdba eshetnek leggyakrabban vkonyblkacsok s csepleszrszletek esnek csapdba a kitremkedett rsz vglegesen kizrdhat vagy el is halhat Adhzik: mtti beavatkozs, infekci peritonitist okozhat ennek gygyulsa sorn adhzik keletkeznek a blkacsok kztt a ktszvetes hidak hurkokat hozhatnak ltre amin a belek tcsszhatnak s ezltal bels srv alakul ki Intussusceptio (invaginatio): a blfal egy proximalis szakasza teleszkpszeren benyomul a mgtte lv bllumenbe gyerekkorban ez fokozott peristaltica miatt jn ltre felnttek esetn egy intraluminalis terimt a peristaltica a csatlakozsi pontjval egytt tovasodor a lumenben ennek kapcsn nem csak blelzrds hanem a betremkedett szakasz elhalsa is bekvetkezik Volvulus: a blkacs csatlakozsi pontja krli megcsavarodsa mivel ez elszortja az ereket, blelhalshoz vezethet Paralyticus: shock hypokalaemia mttek utn

A belek tumorairl ltalban: a colonban s a rectumban tbb primer daganat alakul ki mint ms szervben a colorectalis carcinomk leggyakrabban adenocarcinomk a vkonyblben rdekes mdon ritkn alakulnak ki benignus vagy malignus tumorok polypus: a bl lumenbe betremked terimt jelent kialakulhatnak n. peduncullt (lapos) vagy sessilis (nyeles) polypusok polypusok kialkulhatnak a nylkahrtya gyulladsa vagy szerkezeti torzulsa esetn; nem neoplasticus polypusok a hm prolifercija s dysplasija miatt kialkulhatnak adenomatosus polypusok ezeket rkmegelz elvltozsoknak tekintjk a colorectalisan elfordul leggyakoribb polypusok a hyperplasticus polypusok a szoliter formt nem tekintjk malignusnak, azonban a fogazott sessilis polypusok malignus potencillal rendelkeznek polypusszer elvltozs kiindulhat a submucosbl is, de polypusnak csak a nylkahrtya hmrtegeibl kiindul elvltozst nevfezzk

116. Polypok s adenomk

Nem neoplasticus polypusok: megjelensk sporadikus a kor elrehaladtval n a szmuk, 60 ves kor fltt az emberek felben jelen vanna a polypusok 90%-a nem neoplasticus formik: o Hyperplasticus polypus: kis mret, kesztyujjszer kitremkedsek. A felsznk sima, flgmb alakak. Az esetek tbbsgben multiplex megjelensek. Leggyakrabban a rectosigmoid rgiban lthatk, szvettanliag jl differencilt kehylesejtekbl llnak. Nem tekinthetk praemalignus llapotnak. o Juvenilis polypusok: elszrtan elhelyezked, cystaszer mirigyekbl ll hamartomatosus elvltozsok. Leggyakrabban 5 ves kor eltt jelennek meg, de brkiben elfordulhatnak. o Retentis polypusok: a juvenilis polypusok felnttkori formja. ltalban kisebbek mint a gyermekekben. Nincs malignus potenciljuk, sok esetben a nyelk krl megcsavarodva infarktust szenvednek

Familiris polyposis szindrmk: ritka, AD rklds krkpek malignus potenciljuk miatt jelentsek formi: o Familiris adenomatosus polyposis: a betegek vastagbl nylkahrtyjt 500-2500 adenomatosus polypus bortja. A diagnzishoz legalbb 100 polypus szksges. A malignus transzformci eslye 100%. A FAP kialakulsrt az APC gn mutcija felels. o Peutz-Jeghers szindrma: hamartomatosus polypusok vannak jelen a blben. A brn jellegzetes pigmentlt terletek jelennek meg. A betegsgrt az LKB1 mutcija felels (szerint-treonin kinz). o Cowden szindrma: szintn hamartomatosus polypusok megjelense lthat. Fokozott a pajzsmirigy, uterus, eml s a br malignus tumorainak kockzata. A kialakuls a PTEN tumorszupresszor gn csrasejtes mutcijval hozhat sszefggsbe. a familiris polypusok jelenlte fokozott malignus coloncarcinoma kialakulsnak kockzatval jr Adenomk: vltozatos megjelens, kis mret, gyakran nyeles vagy nagy mret sessilis elvltozs egyarnt lehet leggyakrabban a vastagblben fordulnak el, csaldi halmozdst mutatnak az adenomk az epithelium prolifercija s dysplasija rvn alakulnak ki malignus transzformcira hajlamosak szvettanilag 4 nagy csoportba sorolhatk:

Tubularis adenomk: tbbnyire p hmra emlkeztet, tubularis mirigyek alkotjk. A colon brmelyik rszn kialkulhatnak. A kor elrhaladtval az incidencijuk n (fleg a rectumban s a sigmban). A kisebbek ltalban sessilisek, a nagyobbak kocsnyos nyllel s eperszer fejjel rendelkeznek. A nyl p nylkahrtya alkotja, a fej pedig neoplasticus. Gyakran alakulnak ki rajtuk felszni erosik. A dysplasia foka s a sejt atpia tg hatrok kztt vltozik; lehet in situ carcinoma, de invasiv carcinoma is. o Villosus adenomk: blbolyhokra emlkeztet kesztyujj szer kitremekedsek. Nagy mret, veszlyes elvltozsok. Fleg idsebbekben alakulnak ki. Rendszerint sessilis, brsonyos felszn vagy karfiolszer idegenszvet szaporulatok. ltalban dysplasticus, az invasiv carcinomk arnya a 40%-ot is elrheti. o Tubulovillosus adenomk: tubularis s villosus mirgyek keverkbl llnak. tmenetet jelent a tubulrais s a villosus adenomk kztt. Lehet nyeles vagy sessilis. o Sessilis, fogazott adenomk: a cryptkat frszfog szer hm bortja. a tubularis adenomk ltalban nagyok s sessilisek a kisebbek s nyelesek ltalban villosus adenomk slyos dysplasia rendszerint a villosus adenomkban alakul ki klinikailag tnetmentesek, mg az elhzd vrzsek miatt nem alakul ki anaemia mindegyik adenoma potencilis malignus elvtozsnak minsl, eltvoltsuk ezrt indokolt o

117. Genetikai tnyezk a vastagblrk kialkulsban (familiris tnyezk, sporadikus adenoma carcinoma tmenet)
Hereditaer nem polyposus coloncarcinoma szindrma: a HNPCC csaldi halmozds betegsg a caecumra s a proximalis colonra korltozd coloncarcinomk kialakulsa jellemzi a kialakulsnak htterben a DNS mismatch repair gnek mutcija ll az ellenrz rendszer mkdsnek hinyban a mutcik fokozatosan akkumulldnak a gnekben, belertve a protooncogn s tumorszupresszor gneket is HNPCC-ben 4 mutcit rtak le, minden rintett egyn egy hibs alllt rkl a szomatikus tallat a blhmsejtekben kvetkezik be a betegsgre jellemz a mikroszatellita instabilits (MSI) a szablyz gnek javtatlan mutci okozzk a carcinoma kialakulst a colon carcinomk 2-4%-rt felels

Colorectalis carcinogenesis: Kt klnbz tvonalon mehet vgbe: APC/-katenin jeltviteli ton (adenoma-carcinoma tmenet) DNS-repair mechanizmusok srlse/MSI

APC/-katenin jeltviteli t: adenoma-carcinoma talakuls erre az tvonalra jellemz a kromoszma instabilits ennek eredmnyekppen mutcik halmozdnak fel a gnekben a folyamat a hm krlrt prolifercijval indul, majd kicsiny adenomk alakulnak ki ezek megnagyobbodnak s dysplasticuss vlnak, vgl invasiv carcinomkk vlnak a molekulris lpsek az albbiak: o Az APC tumorszupresszor gn elvesztse: FAP s Gardner szindrmkban ez csrasejtes mutci. A carcinoma kialakulshoz mindkt alll elvesztsre szksg van. (Az APC a -katenin lebomlst szablyozza. Hinyban a katenin felhalmozdik s mitotikus gneket aktivl.) o K-RAS mutcik kialakulsa: a RAS fehrje ezltal folyamatosan aktivlt llapotban van s mitotikus szignlokat indt el, valamint gtolja az apoptosist. o 18q21 delci: ebben a rgiban tumorszupresszor gnek vannak. Ezek elvesztse a TGF- tvonal kikapcsoldik s korltlan sejtproliferci megy vgbe. A gnek: DCC, SMAD2, SMAD4. o A p53 gn elvesztse: a p53 termke egy fontos tumorszupresszor. Ennek elvesztse a carcinogenezis ks fzisban kvetkezik be.

DNS repair gnek srlse: itt is a mutcik halmozdsval kell szmolni az esetek nagy rszben nincs precancerosus elvltozs, azonban nha kimutathatak sessilis fogazott adenomk az t DNS repair gn nmelyiknek mutcija HNPCC-t okoz ezek a gnek: MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2 leggyakrabban az MLH1 s az MSH2 gnek rintettek az els mutci lehet szerzett vagy rkltt, azonban a msodik alllt egy szomatikus tallat krostja az gy ltrejv defektusra jellemz a mikroszatellita instabilits (MSI) a repair tak srlse miatt kialakul carcinomk jellegzetessgei: o proximlis lokalizci o mucinosos megjelens o lymphocyts infiltrci mindent sszevetve ezek a tumorok kedvezbb prognzissal brnak az MSI rinthet szablyz rgikat, gy ezek is krosodhatnak

118. A colorectalis carcinoma morphologiaja, stadium beosztsa s diagnosztikja

Morfolgia: a colon carcinomk negyede a caecumban s a colon ascendesben msik 25%-a pedig a rectum s a sigma distalis szakaszban fordul el a harmadik negyede a colon descendensben s a sigma proximalis szakaszn fordul el, a maradk esetek a colon tbbi rszn helyezkedik el a carcinomk ltalban magukban fordulnak el s teljesen elpuszttjk a kiindulsi alapjukat kpz adenomkat minden carcinoma in situ formban kezddik, azonban tbb morfolgiai formt lthetnek: o a colon proximalis szakaszn ltalban tg, polypusszer, exophyticus formt ltenek o a colon distalis szakszn felfedezsk idejben ltalban gyr alak krkrs elvltozsok, melyek a bl falnak megvastagodst okozzk, valamint a lumen beszkl, a szklet mellett a nylkahrtya felhnyt o mindkt tpus idvel beszri a blfalat s tmtt tapintat elvltozsokat eredmnyez mikroszkposan nagyon hasonlak; tbbsgk adenocarcinoma jl differencilt formktl az alcsonyan differencilt formkig brmilyen alakot lthetnek a tumorok egy rsze nykot termel a nyk sztvlasztja a blfal rtegeit, ezzel is segtve a tumor terjedst az analis rgi carcinomi ltalban laphmcarcinomk

Diagnosztika: a betegsg sokig tnetmentes lehet a proximalisabban elhelyzked tumorok fradkonysgot, gyengesget s vashinyos anaemit okozhatnak a bal als kvadrns tumorai vrzseket, szkelsi szoksok megvltozst s bal als lokalizcij diszkomforttal jrnak diagnosztizlsuk leggyakrabban rectalis digitalis vizsglattal s szkletvizsglattal trtnik szba jhet mg brium kontrasztanyagos vizsglat, kolonoszkpia a CT a metastasisok kimutatsra szolgl inkbb vrvizsglattal klnbz tumormarkereket mutathatunk ki CEA: csak nagy tumorok esetn mutathat ki vltozs, de nem specifikus, mert ms daganatok is termelhetik a szlettel rl hmsejtekbl APC gn mutcikat lehet kimutatni, mivel az a carcinoma korai stdiumban jelen van

Stdium beoszts: A hagyomnyos TNM klasszifikcit hasznlhatjuk: TUMOR (T): T0: tumor nem azonosthat Tis: in situ carcinoma T1: lamina prorpia vagy a submucosa infiltratioja T2: muscularis propria infiltrcija T3: az izomrteg s a subserosa ttrse T4: egyb szervekbe val terjeds

NYIROKCSOMK (N): N0: negatvak N1: 1-3 nyirokcsom rintettsg N2: 4 vagy tbb regionlis nyirokcsom N3: pozitv nyirokcsomk egy nvvel rendelkez vredny mentn

TVOLI METASTASISOK (M): M0: nincs M1: van 5 VFES TLLS: T1: 97% T2: 90% T3: 78% T4: 63% Brmilyen T, N1, M0: 66% Brmelyik T, N2, M0: 37% Brmelyik T s N, M1: 4%

119. Az appendix pathologija. Carcinoid tumorok

Acut appendicits: az emberek 10%-nl lete sorn kialakul appendicitis elfordulsi cscsa a 20-30-as vek kztt van a frfiak valamivel gyakrabban rintettek mint a nk az esetek nagy rszben a gyullads htterben a lumen obstrukcija ll ezt ltalban fecolith, epek, tumor vagy frgek okozzk a nykszekrci miatt megn az intraluminalis nyoms ami sszeprseli a vnkat s ichaemis krosods alakul ki, ami kedvez a baktriumok szaporodsnak a gyullads tovbb ront a helyzeten korai stdiumban enyhe granulocyts infiltrci s a subserosus erek tgulata figyelhet meg utbbi a serosa felsznt vrsen szemcszett membrnn alaktja akut gennyes appendicitisben lobsejtes beszrds s fibrinopurulens vladk jeleni meg, a nylkahrtya gcosan necrotisal akut gangraens appendicitis alakulhat ki, ami brmikor rupturlhat tnetek: periumbilicalis diszkomfort, hnyiger, hnys, fjdalom a McBurney ponton

Appendixtumorok: leggyakoribb daganatai a carcinoidok ms tumorok: o Mucokele: a nykszekrci miatt az appendix luemen kitgul, a hmja atrophisl. ltalban tnetmentes. o mucinosus cysatdenoma: megegyezik az ovarium hasonl tumorval o mucinosus cystadenocarcinoma: nykot termel, infiltrlja az appendix falt o pseudomyxoma peritonei: az elbbi entits nykkal tlti fel a peritoneum reget Carcinoidok: A GI rendszer neuroendocrin sejtjeibl kialakul daganatok a carcinoid elnevezs arra utal, hogy rgen carcinoma szer elvltozsoknak hittk mra kiderlt hogy ezek is rendelkeznek malignus pontencillal, csak lassabban nnek ltalban 60 ves kor fltt alakulnak ki az appendix s rectum carcinoidjai ritkn adnak metastasit az ileum, gyomor, colon carcinoidok mr a diagnzis felllytsakor adnak tcoli metastasist a bltractuson kvl carcinoid tumorok kialakulhatnak a pancreasban, peripancreaticus szvetekben, tdben, epeutakban, mjban tumorok nagy rsze kpes bioaktv vegylet termelsre a tumorok metszlapjaikon srgs sznek, ltalban polypoid vagy platszer kpletek mitosis ritkn lthat, a sejtek egyformk ltalban tnetmetesek, de okozhatnak Zollinger-Ellison s Cushing szindrmt egyarnt Carcinoid szindrma: fokozott szerotonin termels miatt alakul ki, az 5 ves tlls 90%

120. Acut s chronicus mjelgtelensg. Cholestasis

Mjelgtelensg: a mjbetegsgek legslyosabb kvetkezmnye legtbbszr lassan progredil betegsgek vgllapota vannak azonban olyan esetek amikor a mj masszv s gyors krosodsa okozza a mj decompensatijt akrmi a kivlt ok, a mjfunkcik 80-90%-os krosdsa szksges a jelensg ltrejtthez sokszor a vgs lkst egy msik, mjat is terhel, betegsg adja kialakulsnak 3 klnbz mechanizmusa lehet: o Masszv mjnecrosis kvetkeztben kialakul akut mjelgtelensg: vegyszerek vagy gyorsan zajl, fluminns vrushepatitisek okozzk. A tnteket kveten 2-3 httel hepaticus encephalopathia alakul ki. Ha a lefolys hosszabb akkor szubakut mjelgtelensgrl beszlnk. Akut elgtelensg esetn a szvettani vizsglat masszv mjnecrosist mutat. o Krnikus mjelgtelensgek: egy krnikus mjbetegsg vg stdiuma lehet, ami cirrhosisban vgzdik. o Mkdsi zavarok necrosis nlkl: a mjsejtek nem krosodnak, de mgsem kpesek elltni a feladatukat. Ilyen eset lehet a terhessgi akut zsrmj, tetracyclin toxicits, Reye-szindrma. krnikus mjbetegsgek miatt kialakult mjelgtelensg tnetei: o icteris o hypalbuminaemia o perifris oedema o hyperammonaemia o magas sztrognszint, palmaris erythema o csillagnaevusok o hypogonadismus s gynecomastia frfiakban a mjelgtelensg letet veszlyeztet llapot toxikus anyagok halmozdnak fel, vralvadsi zavarok alakulhatnak ki Hepaticus encephalopathia: az acut s krnikus mjelgtelensg rettegett szvdmnye az agyi mkdsek zavar jellemzi, az enyhe tnetektl a mly comaig fokozd tudatzavar, lnk reflexek, flapping tremor jellemz a kialakulsnak httere az agy metabolikus krnyezetnek megvltozsa legvalsznbb krost gens az ammnia

Hepatorenalis szondrma: a slyos mjbetegsghez trsul veseelgtelensg a vese primer krosodsa nlkl alakul ki jellemzje, hogy a vesefunkci azonnal javul ha a mjmkds helyrell egyes felttelezsek szerint a splanchnicus terlet vasodilatatioja s a szisztms vasoconstrictio a vese perfzijnak megvltozsval jr s ez okozza a veseelgtelensget a vese vizeletkivlasztsa cskken, a szrum kreatinin n hosszan fennllva ascitest okozhat

Cholestasis: cholestasis esetn az epe egyb komponensei s a bilirubin szintje megemelkedik a szrumban a betegsg az intra vagy extrahepaticus utak elzrdsa vagy a hepatocytk funkcizavara miatt alakul ki az entits srgasgot okoz tbbnyire a viszkets a legfbb panasz, amit az epesavak szrumbeli felhalmozdsa okoz xanthomk alakulhatnak ki a brben az elgtelen koleszterin kivlaszts miatt jellegzetes labor eltrs a szrum alkalikus foszfatz szintjnek emelkedse a cskkent epekivlaszts malabsoprtiot eredmnyezhet az extrahepaticus cholestasis mtttel kezelhet az intrahepaticus cholestasis csak transzplantcival gygythat

121. Acut vrushepatitis

Hepatitist okoz vrusok: Hepatitis A: ssRNS- vrus, fecal-oral ton terjed, inkubcis ideje 2-4 ht. Krnikus betegsget nem okoz. Hepatitis B: dsDNS vrus, parenteralis s szexulis ton terjed. Inkubcis ideje 1-4 hnap, a fertzsek 10%-ban krnikus betegsget okoz. Hepatitis C: ssRNS vrus, parenteralis s intranasalis ton terjed. Inkubcis ideje 7-8 ht, az esetek 80%-ban okoz krnikus betegsget. Hepatitis D: cirkulris ssRNS vrus, parenteralisan terjed. Inkubcis ideje 1-4 hnap, krnikus betegsget csak co-infectio s fellfertzds esetn okoz. Hepatitis E: ssRNS vrus, fecal-oral ton terjed. Inkubcis ideje 4-5 ht, krnikus betegsget nem okoz. Acut vrushepatitis: valamennyi hepatotrop vrus okozhatja leggyakoribb noxa a HBV kivlt genstl fggetlenl 4 stdiumra oszthat: o inkubcis peridus o panaszokkal jr preicterusus fzis o tnetekkel jr icterusos fzis o gygyuls a vrusok szmnak maximuma az inkubcis s panaszos fzis tmenetnl van a praeicterusost fzist aspecifikus tnetek jellemzik: lz, fogys, gyengesg, tvgytalansg, rossz kzrzet, hnys, hasmens az esetek kis rszben a kering immunkomplexek miatt szrumbetegsghez hasonl tnetek jelentkezhetnek a szrum transzaminz emelkedett a mj megnagyobbodott, rzkeny az icterus megjelensvel a tnetek enyhlnek HCV-ben soha nem lthat icterus minden tnet megsznik a gygyulsi fzisban

Morfolgia: a hepatocytk megduzzadnak: ballonszer degenerci, a cytoplasma resnek tnik gyakori jelensg a cholestasis; kis epethrombusok az epeutakban a zsros degenerci szinte csak a HCV fertzsre jellemz HBV fertzs esetn gyakran alakulnak ki granularys cytoplasmj hepatocytk: tejveg sejtek s rgs magszerkezet hepatocytk a sejtek lysissel vagy apoptosissal ellpusztulnak nagy, thidal necrosisok alakulhatnak ki, a Kupffer sejtek megnagyobbodnak s efelszaporodnak, a portalis terekben lobsejtes beszrds lthat az epeutak hmja is proliferl, ami szkti a lument

122. Chronicus hepatitis

Chronicus hepatitis: 6 hnapnl hosszabb ideig tart panaszokkal, mjfunkcis s szerolgiai rendellenessgekkel jr folyamatos betegsg legtbbszr vrusos, de lehet egyb betegsg miatt alakul ki (pl.: toxinok) chronicus hepatitis esetn az etiolgia hatrozza meg, hogy tmegye e progresszv formba a HCV fertzs gyakran okoz cirrhosisba torkoll hepatitist a betegek nagy rszben az egyetlen tnet a tartsan magas szrum transzaminz gyakori panasz: gyengesg, rossz kzrzet, tvgytalansg, visszatr icterus gyakori a csillagnaevus, palmaris erythema, mjmegnagyobbods laboreltrsek: megnylt PI, hypergammaglobulinaemia, hyperbilirubinaemia, emelkedett alkalikus foszfatz HBV HCV esetn kialakulhat immunkomplex betegsghez hasonl tnetegyttes HCV-ben a betegsg sokszor indolnes lefolys, vekig nem progredil sok esetben alakul ki cirrhosis s szvdmnyei: Morfolgia: kiterjedt hepatocyta pusztuls alakulhat ki lebenykeszerte legenyhbb esetekben csak lymphocytkkal, macrophagokal, plazmasejtekkel, eosinophil s neutrophil granulocytkkal jellemezett gyullads alakul ki HCV-ben gyakran lthatk lymphocyta aggregtumok sokszor lthat kiterjedt necrosis a folyamatos necrosis s fibrosis miatt cirrhosis alakul ki nodulusok, llebenykk kpzdnek; nodularis cirrhosis sok esetben toxinok vltjk ki ezeket az elvltozsokat

123. Alkoholos mjkrosods. Gygyszeres s toxicus mjkrosods

Alkoholos mjbetegsg: a krnikus alkoholizmusnak szmos kvetkezmnye lehet, van amelyik a mjat rinti: o steatosis hepatis o alkoholos hepatitis o cirrhosis a hrmat egytt alkoholos mjbetegsgnek nevezik steatosis az alkoholistk mindegyikben mg cirrhosis csak a 20%-ukban alakul ki steatosis mr kis mrtk alkolizls utn is kialakulhat alkoholos hepatitis 15-20 v masszv alkoholizmus eredmnye a cirrhosis tnetei megegyeznek ms cirrhoticus llapotokval Morfolgia: Steatosis hepatis: o mrskelt alkoholfogyaszts utn zsrcseppek jelennek meg a hepatocytkban o krnikus alkohol fogyaszts hatsra a zsrcseppek megnagyobbodnak s flrenyomjk a sejtmagot o ez az elvltozs centrolobularisan kezddik s fokozaton terjed ki az egsz lebenyre o makroszkposan a mj megnagyobbodott, puha, srgs, finoman szemcszett o kis mrtk fibrosis a centralis vnk kzelben mr kimutathat Alkoholos hepatitis jellegzetessgei: o Hepatocyta duzzads s necrosis: elssorban zsr s folyadkfelszaporods kvetkezmnye. o Mallory testek: a sejtek cytoplasmjban sszecsapdott intermedier filamentumok. o Neutrophil granulocyts infiltratio: felhalmozdnak, fknt a Mallory testeket tartalmaz sejtek kzelben. o Fibrosis: pericentralisan s sinusoidalisan figyelhet meg. nha cholestasis s vaslerakds trsul a folyamathoz. o makroszkposan a vese megnagyobbodott, vrsen foltozott, epsen festenyzett Alkohol cirrhosis: o tbbnyire lassan alakul ki, irreverzibilis folyamat o kezdetben a mj megnagyobbodott s zsros o ksbb zsugorodik s barna, zsrt nem tartalmaz szervv alakul o a fibroticus ktegek elszr csak pericentralisan s sinusoidalisan vannak jelen, majd krbezrjk a mjsejteket o a kialakult nodulusok 3 mm-nl kisebbek; micronodularis cirrhosis o egyes nodulusok megnagyobbodhatnak a hepatocytk regenercija miatt o a mj sszessgben zsugorodik, keverve van micro s macronodulus

Patogenezis: napi 80 g alkohol mr rvid tvon krosodshoz vezet hosszabb tvon mr 50-60 g alkohol is kros a nk hajlamosabbak a krosodsra mint a frfiak a borivs kevsb kros mint a srivs s a bulizs ivszat a legkrosabb mai ismereteink szerint nem llapthat meg az alkohol fogyaszts biztonsgos fels hatra a steatosis oka az alkohol dehidrogenz s acetaldehid dehidrogenz mkdse ami tbb reduklt NAD-ot eredmnyez s gy az anyagcsere a zsrszintzis fel toldik el az acetaldehid lipidoxidcit s acetaldehid-fehrje kapcsolatokat okoz ami krostja a cytoskeletont az alkohol kzbetlenl krostja a mikrotubulusokat, mitokondriumokat s membrnokat az elpusztult hepatocytk mellett megjelen neutrophilek reaktv oxign gykket termelnek ezen hatsok miatt fibrosis alakul ki a mjban

Droginduklt mjbetegsgek: szmos gygyszer s vegyszer okozhatja a vegyszereknek van intrinsic (vrhat) s idiosyncrasis (egynekben ms s ms) hatsuk a toxikus krosods lehet azonnali vagy elhzdott kialakuls mjkrost hatsuk van: paracetamol, tetraciklin, kemoterpis szerek, gyilkos galca toxinja, CCl 4 , alkohol a krosts mechanizmusa lehet direkt vagy immunolgiai reakcihoz trsult kialakulhat necrosis, steatosis, hepatitis, fibrosis egyes esetekben kialakulhat mjelgtelensg is

Morfolgia: mjnecrosis alakul ki, ami rintheti az egsz mjat kiterjedt necrosis esetn a mj rncos tokkal rendelkez srgsvrs szervv alakul a necroticus terletek morzsalkony, vrses gcok az expozcit kveten a betegben kialakulhat regenerlds egyes esetekben a krosods hegesedssel jrhat

124. Mjcirrhosis. Portalis hypertensio

Cirrhosis: a mj diffz megbetegedse, amire a szerv egsznek llebenyks tplse s hegesedse jellemz. Hrom legfontosabb jellegzetessge: thidal jelleg fibroticus ktegek kialakulsa a szomszdos lebenykk kztt vkony hegek, vagy durva hegek formjban. Ha hosszan fennll akkor irreverzibilisnek tekinthet. Hepatocytkbl ll llebenykk alakulnak ki, amelyek kicsik s nagyok egyarnt lehetnek. Az egsz mj szerkezete tpl, hegesedik. Patogenezis: a leggyakoribb krokok kz tartozik az alkoholizmus, Hepatitis B s C fertzs, haemochromatosis idiopathis formjt cryptogn cirrhosisnak nevezzk a cirrhosis kialakulsnak els lpse a hepatocytk pussztulsa, ami lehet vrusos vagy toxikus eredet egyarnt a sejtek pusztulst hegeseds ksri a hegeseds nagy ,mreteket is lthet, ha a krosods a basalis membrnt is rinti, mert a sejtek gy nem tudnak j mjszvetet ltrehozni cirrhosisban I. s II. tpus kollagn rakdik le a Disse trben elrehaladott fibrosisban vaskos fibroticus ktegek ktik ssze az llebenykket vascularis elvltozsok: az erek elvesztik a fenesztrltsgukat, vena portae-v. centralis valamint a. hepatica-v. portae sntk alakulnak ki a mj ltal termelt fehrj nem jutnak a vrkeringsbe, valamint a mjsejtek elvesztik a microvillusaikat, ami cskkent transzportot okoz a kollagn f tmegt az Ito sejtek termelik, melyek myofibroblast irnyba differencildnak ezt a reakt oxigngykk, a TGF- s a TNF termels okozza ezek a Kupffer s endothel sejtekben termeldnek A cirrhosis lehet teljesen tnetmentes. Ha van tnet az ltalban aspecifikus: fogys, gyengesg. Leggyakrabban hallhoz vezet komplikcik: mjelgtelensg, portalis hypertonia, hepatocellularis carcinoma.

Portalis hypertonia: okai lehet prehepaticus, hepaticus vagy posthepaticus elvltozsok hepaticus formjrt leggyakrabban a mjcirrhosis felels a cirrhoticus hypertonirt a mj ereinek fokozatosan nv ellenllsa felels ez a sinusoidok s centrlis vnk fibrosisa s a mj szerkezetnek tplse okozza az arterio-portalis anastomosisok szintn hozzjrulnak a hypertensio kialakulshoz leggyakoribb kvetkezmnyei:

Ascites: a magas nyoms miatt a folyadk a Disse trbe kerl ahonnan a nyirokutak szlltjk el. A nyirokrendszer tlfolysa miatt a folyadk a hasregbe szivrog. A msodlagos hyperaldosteronizmus miatt a vese vizet tart vissza. o Portosystms snt: a rectum, nyelcs, s a kldk krli vnk kigulnak a megnvekedett portalis nyoms miatt. gy a vr a v.c.i.-ba juthat. o Splenomegalia: a hosszan fennll pangs idzi el. posthepaticus ok lehet a pangsos szvelgtelensg o

125. Metabolikus zavarra visszavezethet cirrhosisok (haemochromatosis, Wilson-kr, alfa-1-antitripszin-hiny)

Haemochromatosis: Hereditaer haemochromatosisra a szervezet genetikai ton megnvekedett vastartalma jellemz. A vas fknt a parenchyms szervekben (mj, lp, pancreas) rakdik le. Leggyakrabban AR rkldst mutat, felnttkorban manifesztldik. A felels gn a HFE. Szerzett haemochromatosisban a szervezetben egyb okok miatt halmozdik fel vas: ismtelt transzfzik, kros erythropoesis, fokozott vasfelvtel. Egszsges egynekben a vas tartalom 2-6g. Haemochromatosisban ez elrheti az 50g-ot is, ami mjcirrhosishoz, diabeteshez s brkitsekhez vezet. Patogenezis: hereditaer formban a vas felszvdsa szenved zavart, tbb vas szvdik fel ennek eredmnyekpp vete 1g-mal n a vastartalom a HFE gn mutcija ll a httrben, ami vas felszvdsnak szabylozsban s a hepcidin termelsben vesz rszt leggyakoribb mutcii a C282Y s a H63D a legtbb ember homozigta a mutcira a tnetek ltalban 20 g vas felhalmozdsa utn jelentkeznek fokozott a lipidperoxidci a vas ltal katalizt szabadgyk kpzdse miatt serken a kollagn kpzds a vasatomok kzvetlenl krostjk a DNS-t Morfolgia: hemosziderin rakdik le a mjban, pancreasban, myocardiumban, mellkvesben, pajszmirigyben, zletekben s a brben a mjban cirrhosis alakul ki a pancreas fibrosist szenved a mjban a vas elszr a periportlis hepatocytkban jelenik meg a vasnak kzvetlen hepatotoxikus hatsa van, de gyulladst nem vlt ki a mj megnagyobbodott s tmtt tapintat a normlis 1000 g/g-os vastartalom helyett cirrhosisban elrheti a 22000 g/g-os rtket a pancreas megnagyobbdoik s barns szn lesz, fibrotisl a szv is megnagyobbodik, fibrosis alakulhat ki benne a brben elsznezdsek, az zletekben synovitis a herkben pedig zsugorods megy vgbe

A betegsg gyakrabban rinti a frfiakat. Legels tnetek ltalban az 50-60-as vek krnykn jelentkeznek. Gyakroi tnet a hasfjs, brpigmentci, fejfjs, diabetes mellitus, szvgondok s arthritis. A kezdeti szakaszban a magas ferritin s szrumvas felhvhatja r a figyelmet. Kezels: ismtelt vrvtel.

Wilson kr: a rzanyagcsere betegsge AR mdon rkldik jellemzje a fokozott rzlerakds a mjban, agyban, szemben kialakulsrt az ATP7B gn mutcija felels ez a gn egy fmtranszporter molekult kdol, a Golgi reakciban Wilson krban a rzanyagcsere els lpseiben (felszvs, transzport) nincs baj a cruloplazmin kialaktsa s a rz epbe val kivlasztsa azonban zavart szenved kvetkezmny a mj rztartalmnak fokozatos nvekedse a rz toxikus mivel: o serkenti a szabadgyk kpzdst o a fehrjk szulfhidril csoportjaihoz ktdik o leszortja a fmionokat a mj metalloenzimeirl 5 ves korra a nem cruloplasminhoz kttt rz emelkedik a vrben ezrt a szervekben lerakdhat diagnzisa a cskkent cruloplasmin s a nvekedett vizelet s mj rztartalombl kimondhat a betegsg leggyakrabban acut vagy chronicus mjbetegsg formjban kezddik elfordulhatnak pszichitriai tnetek is a szemben Kayser-Fleischer gyrk alakulnak ki a lerakdott rz miatt

Morfolgia: a mjban tbbfajta elvltzost is okozhat: o zsros elfajuls o akut hepatitis melyben gyakori a zsros degenerci o krnikus hepatitishez hasonl kp is kaialkulhat o cirrhosisba progredilhat a masszv mjnecrosis miatt o a lerakdott rezet orceinnel vagy rodaninnal ki lehet mutatni o az agyban a krosodsokrt a basalis ganglionok zavara ll o a cornea szln a Descement membrnban rakdik le a K-F-gyr

 1 -antitripszin-hiny: AR rklds betegsg az AAT alacsony szintje jellemzi az enzim f funkcija a protezok gtlsa hinya a tdben emphysemt, okoz a AAT gnnek legalbb 14 formja ismert a Z varins esetn ha homozigta az egyn akkor a norml plazmaszint 10%-t sem ri el az enzim a kros orma csak egy aminosavban tr el a normlistl a kros fehrjt a mj nem tudja szekretlni ezrt akkumulldik a szervben cirrhosis mgis csak az esetek kisebb rszben alakul ki a betegsg cholestasissal, hepatitissel, cirrhosissal vagy emphysemval jelentkezik sokig tnetmentes lehet egyetlen kezels a transzplantci

Morfolgia: a hepatocytkban nagy kerekded, PAS pozitv globulusok lthatk ezek a DER-ben tallhatk kialakulhat cholestasis, hepatocyta necrosis s cirrhosis egyarnt

126. Biliaris cirrhosis, primaer sclerotisal cholangitis

Biliaris cirrhosis: chronicus, progresszv, gyakran hallos betegsg az intrahepaticus epeutak pusztulsa, a portalis terek gyulladsa s hegesedse jellemzi a folyamt veken keresztl vezet cirrhosishoz s mjelgtelensghet a betegsgre jellemz a kis s kzepes epeutak nem suppuratv krosodsa cirrhosis csak a betegsg ksi szakaszban jn ltre rendszerint 20-80 kztti nket rinti a betegek 90%-ban azonosthatk antimitochondrialis antitestek ezek a mitochondrium savany dehidrogenza ellen termeldnek mig nem tudjuk, hogy mrt alakul ez ki s hogy ez mrt krostja az epeutakat felttelezik, hogy bizonyos xenobiotikumok mdostjk az enzimet s ezrt vlt ki immunvlaszt els tnet a brviszkets, az icterus csak ksbb jelentkezik a szrum alkalikus foszfatz s koleszterin szintje emelkedett gyakran trsul Sjgrennel, scelrodermval, RA-val, Raynaud jelensggel

Primer slerotizl cholangitis: Krnikus cholestasissal jr betegsg. Az extrahepaticus s az nagy intrahepaticus epeutak fibrosisa jellemzi. Az epeutak gyngyszeren tgult s szklt rszekkel brnak. A nagy epeutak fibrosisa sszenyomja a lument. Gyakran trsul colitis ulcerosval. ltalban colitises 30-50 ves betegek rintettek. Patogenezis: oka ismerelten a colitis ulcerosaval trsult esetekben a betegekben kimutathat a HLA-DR genotpus sok esetben szlelhet ANCA pozitivits tnetei: viszkets, icterus, fogys, ascites, encephalopathia a betegek nagy rszben cholangiocellularis carcinoma alakul ki

Morfolgia: a mj zldes-barns szn a szvetek s a testfolyadkok srgk vgstdiumban az interlobularis epeutak teljesen eltnnek az epeutakat gyulladsos reakci puszttja el amire lymphoid beszrds jellemz a krnikusan fenll betegsg cirrhosishoz vezet szvettanilag az epeutak hagymaszer hegesedse lthat a szklt szakaszok kztt az epeutak kitgulnak

127. A mj s az epehlyag tumorai

A mj a tumor metastasisok egyik f clpontja. Leggyakrabban a colon, td s eml daganatok adnak ide tttet. Hepatocellularis nodulusok: Foklis nodularis hyperplasia: o jl krlrt, tokkal nem rendelkez entits o csillag alak centralis hegbl s hepatocellularis nodulusokbl ll o nem cirrhoticus mjban alakul ki, mrete tbb cm is lehet o nem valdi daganat, regeneratv folyamat kvetkezmnye o valamilyen vascularis krosods lehet az oka o nem alakul ki belle malignus daganat Macroregenerativ nodulusok: o cirrhoticus mjban fordulnak el o nagyobbak mint a cirrhoticus llebenykk o reticulinhlzata szablyos, nem tekinthet daganat megelz llapotnak, mivel atpia nem fedezhet fel benne Dysplasticus nodulusok: o cirrhoticus mjban tallhatk o atpusos, proliferl hepatocytk ptik fel o high s low grade laesiok lehetnek, a dysplasia alapjn o a high grade nodulusok premalignus llpotnak felelnek meg s csak a kis sejtesek Benignus elvltozsok: Haemiangioma cavernosum: o azonos a ms rgiban fellelhet haemangiomkkal o kis kerek, vrses daganatok o gyakran a mjtok alatt helyezkednek el Hepatocellularis adenoma: o a hepatocytk beignus daganata o alapveten az oralis anticoncipienst szed reproduktv kor nkben alakul ki o a szer szedsnek abbahagysval spontn visszafejldhet o halvnysrgs, jl krlrt daganatok o tmrjk elrheti a 30 cm-t is o enyhe alaki s magpolimorfia elfordul bennk o gyakran sszetvesztik a hepatocellularis carcinomval o sokszor rupturlhatnak s vrzseket okozhatnak o nem tekinthet premalignus llapotnak, azonban kialakulhat belle carcinoma

Hepatocellularis carcinoma: leggyakrabban ott alakul ki ahol a HBV fertzs endmis az aflatoxin expozci 200-szorosra nveli az eslyt magas kockzat egynekben a betegsg 20-40 ves kor kztt jelentkezik a HCC lehet tnetmentes, csak a megnagyobbodott mj hvja fel r a figyelmet az estek tbbsgben cirrhosiban szenvedkben alakul ki a betegsgre hirtelen megnagyobbod mj, ascites, vres ascites, lz, fjdalom vezethet el a felfedezshez az estek nagy rszben n az -foetoprotein szintje magasabb mint 1000 g/ml-es szint szint csakis s kizrlag HCC-ben alakulhat ki prognzisa rossz, csak akkor lehet egy kicsit jobb ha a daganat kisebb mint 2 cm s a mjfunkcik jk az talgos tlls 7 hnap leghatkonyabb kezels a resectio vagy transzplantci

Patogenezis: leggyakoribb oki tnyez a HBV, HCV infekci, aflatoxin expozci s az alkoholizmus az letkor, a nem, a hormonok, a vrusok is szerepet jtszanak a kialkulsban cirrhosis fontos, de nem szksgszer felttele a daganat kialakulsnak eslyt jelentsen nveli a mjsejtek krosodsa a legmagasabb kockzati tnyez a HCV fertzs az aflatoxin is fontos a patogenezisben, ami a p53 gn mutcijt idzi el leggyakrabban a daganatok a high risk nodulusokbl alakulnak ki HCC kialakulhat differencildott s progenitor sejtekbl egyarnt HCC-ben szinte mindig jelen vannak a kromoszma eltrsek ebben fontos szerepe van a sejtkrosods miatti DNS krosodsnak, a mutciknak s metillcis vltozsokanak, valamint a DNS repair zavarainak a HBV-X gnnek van nmi oncogn hatsa, de a legjelentsebb a hepatitis vrusok ltal okozott krosods a patogenezisben Morfolgia: lehet egygc, vagy multifoklis, esetenknt diffz formj a tumor llomnya keveredik a cirrhoticus llomnnyal diffz formban a HCC hajlamos az erekben terjedsre a HCC trabekulkba, mirigyszer kpletekbe rendezett hepatocytaszer sejtekbl ll a jl differencilt formk ept termelhetnek Mallory testek szintn elfordulhatnak a tumorstroma kevs specilis formja a fibrolammelaris carcinoma, aminek kialkulsa nem kthet semmilyen etiolgiai tnyezhz, a tumor nagy, tmtt s heges ktegek tagoljk szvettanilag fszkekben elrendezdtt polygonlis sejtekbl ll

Epehlyag carcinoma: az epehlyag nylkahrtyjnak hmjbl indul ki malignus daganat, ritkn ismerik fel kezelhet llapotban az 5 ves tlls 5% ltalban epekvel egytt fordul el, gyakori parazits fertzsekkel teli helyeken a daganat ismtld traumk s gyulladsok talajn alakul ki nvekedse lehet exophyticus vagy infiltrl a daganatok igen kemnyek, leggyakrabban adenocarcinomk kis rszk laphmcarcinoma rterjedhet a mjra is a panaszok enyhk, alig megklnbztethetek a cholelithiasiso tnetektl

Cholangiocarcinoma: biliaris irny differencildst mutat adenocarcinomk az intra s extrahepaticus utakban egyarnt szlelhetk leggyakrabban a mjkapuban tallhat (Klatskin tumor) 50-70 ves korban a leggyakoribb csak elrehaladott llapotban okoznak panaszokat, gy a prognzisuk rendkvl rossz rizikfaktor a sclerotisl cholangitis s a fibrocysts betegsg jl differencilt tumorok, bsges heges stromval kbs sejtekbl plnek fel legtbbszr tmtt, szrke csomk, de terjedhetnek infiltratvan is metastasist adhat a mjba, tdbe, nyirokcsomba a tumorok tbbsgben ErbB2 s c-met fokozott expresszija valamint a p16 gn mutcija fedezhet fel tnetek: icterus, fgys, ascites, fjdalom emelkedett az alkalikus foszfatz s transzaminz szint a vrben az tlagos tlls 6-18 hnap

128. Cholangitis. Mjtlyog. Choelcystitis. Cholelitiasis

Cholangitis: az epeutak falnak acut gyulladsa ezt leggyakrabban fertzs okozza az epeutak obstrukcijnak brmelyik formja kivlthatja a baktriumok tbbnyire a blbl kerlnek az epeutakba az Oddi-sphincteren keresztl ascendl cholangitis ha a fertzs felfel terjed leggyakoribb krokozk: E. coli, Klebsiella, Clostridium, Enterobacter fajok bizonyos esetekben parazitk is okozhatjk lzzal, hidegrzssal, hasi fjdalommal s icterussal jr legslyosabb esetben suppurativ gyullads alakulhat ki; az epeutakat genny tlti ki nagy esly van sepsisre

Mjtlyog: parazits fertzsek miatt alakul ki a nyugati vilgban gyakori a bakterilis tlyog a krokozk az albbi mdokon juthatnak a mjba: o ascendl fertzs az epeutakon o haematogn ton o direkt terjedssel o klvilgbl rkez thatol srlssel gyakran alakul ki idsekben s senyveszt betegsgekben a tlyogok lehetnek szoliterek vagy multiplexek a tlyogok centrumban necroticus gc van leggyakrabban lzzal, jobb epigastrialis fjdalommal, mjmegnagyobbodssal jr kezelse tbbnyire mtti ton trtnik a mortalits elrheti a 90%-ot Cholecystitis: az epehlyag gyulladsa lehet acut, subacut vagy chronicus ltalban epekvessghez trsul acut esetben az epehlyag megnagyobbodott s feszes, vrsen foltozott serosai felsznen gyakori a fibrines lerakds az estek nagy tbbsgben az epehlyagot k zrja el slyos formban gangraens gyullads lehet belle a krnikus forma alig szlelhet jelensg epekvek vannak a hlyagban a subserosa s a submucosa megvastagodott

Cholecystitis acuta calculosa: epekvessg talajn alakul ki az epehlyagot egy k zrja el a tnetek hirtelen kezddnek s hevesek az epesavak izgatjk a nylkahrtyt a foszfolipzok a lecitint lizolecitinn bontjk ami toxikus a fal feszl ez pedig rontja a vrelltst a hlyag begyullad Cholecystitis acuta non calculosa: nem tallhat k a gyulladst ltalban trauma, gs, sepsis vltja ki Cholecystitis chronica: oka lehet ismtld acut gyullads de e nlkl is ltrejhet a kveknek nincs kzvetlen szerepe a kialakulsban a tnetek hasonlak az acut tnetekhez valsznleg a kvek s a kis gyulladsok egytt hozzk ltre

Cholelithiasis: epekvessg az esetek nagy rszben koleszterin kvekrl beszlhetnk, azonban elfordulnak pigmentkvek is akkor alakulnak ki kvek ha a koleszterin koncentrcija meghaladja az epe oldkpessgt a koleszterin ekkor kicsapdik kristlyos magok krl ngy felttelnek kell teljeslnie a kkpzdshez: o az epe tlteltettsge o mikroszkopikus mret kalcium kristlyok jelenlte o stasis o nyktltermels a pigmentkvek kialakulsa sszetett folyamat fokozott konjuglatlan bilirubin kpzds hozzjrul ezen kvek kialkulshoz a bilirubin oldhatatlan kalcium sk formjban csapdik ki kockzatai tnyezk: o letkor: az letkor elrehaladtval n az esly az epekvek kialkulsra. o Nem: gyakoribb nkben. o Etnikai viszonyok: az indinokban gyakoribb. o rklds: szmos anyagcsere zavar llhat a htterben o Krnyezeti tnyezk: az sztrogn fokozza a koleszterin szintzist s kivlasztst. o Szerzett rendellenessgek: epehlyag diszmotilits fokozza a kockzatot. a tiszta koleszterinkvek halvnysrgk a szennyezettek ltalban feketk

a legtbb koleszterink sugrtereszt a pigmentkvek fekete vagy barna sznek ltalban sugrelnyelk az epekvessg sokszor tnetmentes a panaszok kialakulsnak eslye az id elrehaladtval cskken

129. Acut pancreatitis. Chronicus pancreatitis

Acut pancreatitis: gyullads ltal okozott reverzbilis elvltozsok egyttese slyossga oedematl a zsrnecrosisig terjedhet az esetek tbbsgben alkoholizmus ll a httrben tovbbi kivlt okok: o pancreas ductusainak nem epekves elzrdsa o gygyszerek o mumpsz, Coxsackie vrus, Mycoplasma fertzs o metabolikus betegsgek o ischaemia, shock o trauma o panreasenzimek vagy inhibitorainak defektusa az acut pancreatitisek egy rszben nem tallhat kivlt ok (idiopathis) tnetek: hasi fjdalom, amilz s lipz szint emelkeds azonnali elltst ignyel a betegek gyakran akut hasi katasztrfa tneteivel jelentkeznek az enzimek keringsbe kerlse robbansszer gyulladsos vlaszt vlt ki ez gyakorta shockhoz vezet a kezels lnyege a supportv terpia

Morfolgia: oedema a microvascularis folyadkkiramls miatt zsrnecrosis a kiszabadul lipzok miatt akut gyulladsos reakci a pancreas llomnynak proteolitikus destrukcija rfal pusztuls s vrzs enyhe formjban csak zsrnecrosis lthat necrotisl pancreatitisben a necrosis az egsz pancreas llomnyt rinti haemorrhagis pancreatitisben vrzs kveti a necrosist

Patogenezis: a f ok a pancreas tripszinjnek patolgis aktivldsa, ami tovbbi enzimeket aktivl okai lehetnek: o Pancreas vezetk elzrds: a pancresanedv pangs miatt zsrnecrosis alakulhat ki, mivel a lipz eleve aktv formban szekretldik. A krosodott szvetekben gyullads lp fel, ami oedemt s ischaemit okoz. o Primer acinaris sejt krosods: ichaemia, vrus, gygyszeres s traums krosods miatt jhet ltre. o Acinussejten belli proenzim transzport zavar: egyes esetekben a porenzimek s a lysosomalis protezok egy granulumba kerlnek, amik az enzimek aktivcijt idzik el. az alkohol hozzjrul a ductusuk eldugulshoz s az enzimek helytelen csomagolshoz Chronicus pancreatitis: hosszan tart gyulladsos betegsg amelyet a pancreas fibrosisa s az exocrin pancreas pusztulsa jellemez kialakulhat ismtld acut pancreatitis talajn az elvltozsok irreverzbilisek okai: o krnikus alkoholizmus o tartsan fennll pancreas ductus obstrukci o trpusi pancreatitis: hinyos tpllkozs miatt o hereditaer pancreatitis: PRSS1 s SPINK1 gn mutcija o CFTR mutcik: nykdugk kialakulsa maitt sok az idiopathis eset is tnetei: icterus, emsztsi zavar, hasi fjdalom, diabetes mellitus hypalbuminaemia miatt oedema alakulhat ki a betegek 20-25 v mlva meghalnak kifejldhet pancreas carcinoma belle Morfolgia: a parenchyma fibrotisl a ductusok nagy mrtkben dilatlnak az acinosuok szma cskken jellemz a krnikus lobsejtes beszrds kialakulhat laphm metaplasia s k a ductusokban a Langerhans szigetek sclerotislnak s eltnnek

Patogenezis: besrsdtt szekrtum miatt nykdugk alakulnak ki a toxinok parenchyma fibrosist okoznak az oxidatv stressz a helysznre vonzza a gyulladsos sejteket necrosis-fibrosis: az ismtld acut pancreatitis krnikus pancreatitist okoz

130. Pancreas carcinoma. Sziget-sejtes daganatok

Pancreas carcinoma: A negyedik leggyakoribb daganatflesg a vilgon. vente tbb mint 30000 amerikainl diagnosztizljk s majdnem minden esetben hallos. Az 5 ves tlls kevesebb mint 5%. Patogenezis: genetikai betegsg, az oncognekben bekvetkez rkltt vagy szerzett mutcik miatt alakul ki PanIN elvltozsokbl indul ki a PanIN sejtjeiben nagyfok telomer rvidls lthat ez invasiv carcinoma kialakulsra s kromoszma eltrsek felhalmozdsra hajlamost a leggyakrabban rintett oncognek: o K-RAS: az esetek 80-90%-ban pontmutcik rvn alakul ki, aktivldik. Transzkripcis faktorok trst serkenti. o p16: inaktivldsa okozza a bajt. Hinyban kiesik egy fontos sejtciklust szablyoz pont. o SMAD4: tumorszupresszor gn, pancreas carcinomban inaktivldik. Aktv llapotban a sejtciklust szablyozza s az apoptosist segti el. o p53: szerintem nem kellmmagyarzni. a daganat elssorban ids korban alakul ki, a mutcik htterben ismeretlen mechanizmusok llnak magas kockzatot jelent a dohnyzs, diabetes, pancreatitis Morolgia: leggyakrabban a pancreas fejn alakul ki tmtt, szles, nem jl elklnl elvltozs kiterjedt invasivits jellemzi erteljes nem tumoros stromareakci jellemzi a legtbb daganat epet obstrukcival jr a farok carcinomi ezzel szemben sokig tnetmentesek lehetnek ksi stdiumban mr beszrtk a krnyez kpleteket szvettanilag: abortv tubulusokat, kis sejtcsoportokat kpez, gyengn differencilt tumor varinsai: adenocarcinoma, acinaris sejtes carcinoma, adenosquamosus carcinoma s osteoclast-szer rissejtes differencilatlan carcinoma

Sokig tnetmentes lehet, els tnet a fjdalom, de ekkor mr ksi stdiumban van. A fej carcinomja obstrukcis icterust okozhat. A fogys, tvgytalansg, gyengesg az elrehaladott kr jele. Kialakulhat thrombophlebitis migrans, a necroticus trmelkek miatt. A CEA s a CA19-9 szintje emelkedett a vrben.

Sziget-sejtes daganatok: Sokkal ritkbb daganatok, mint a pancreas carcinomi. Felnttekben alakulnak ki, szoliter, multiplex, benignus s malignus formban egyarnt. A szvettani megjelens sszefgg a biolgiai aktivitsukkal. Az aktv elvltozsok legnagyobb rsze beignus. Insulinoma: a -sejtek tumora inzulintermelse miatt hypoglycaemit okoz klasszikus tnetek: o hypoglycaemis rohamok o tudatzavar, stupor o a tnetek kialakulst hezs vagy fizikai aktivits okozza leggyakrabban szoliter elvltozs, de lehet multiplex is a daganatok 2 cm-nl nem nagyobbak szerkezetileg a Langerhans szigetekhez hasonlt a tumor akr tokkal is rendelkezhet excisio utn a tnetek gyorsan sznnek Gastrinoma: tlzott gastrin termelssel jrnak a pancreason kvl a duodenumban s a pancreas krli lgyrszekben egyarnt jelen lehetnek a tlzott gastrin termels hyperaciditst s feklyek kialakulst okozza: ZollingerEllison szindrma szvettanilag loklisan invasiv daganatok, gyakran adnak ttteket Ritkbban elfordul daganatok: Glucagonoma: emelkedett glucagon szintet s ezltal enyhe diabetest s brprt okoz Somatostatinoma: diabetessel, epekvessggel, steatorrheval s hypoclorhydrival jr. VIP-oma: tnetei; hg, vizes hasmens, hyopkalaemia. Egy rsze loklisan invasiv.

131. Diabetes mellitus morphologiaja (pancreas, rrendszer, nephropathia, retinopathia, neuropathia)

Pancreas: az elvltozsok egyrtelmbbek 1-es tpus diabetesben a Langerhans szigetek mrete s szma cskken, a szigetek kicsik s elmosott szlek a Langerhans szigetekben gyulladsos beszrds lthat, ami leggyakrabban T-sejtekbl ll 2-es tpusban a szigetek szma nem cskken jelentsen hosszan fenll diabetesben amyloid rakdik le a pancreasban a kapillrisok mentn s a szigetsejtek kztt egyes esetekben fibrosis is kialakulhat (ami a kor elrehaladtval is megfigyelhet) diabeteses anya nem diabeteses jszlttjben a Langerhans szigetek megnagyobbodsa lthat, ami az anyai hyperglycaemira adott vlasz miatt alakul ki rrendszer: Macroangiopathia: o az aortt s a kzpnagy ereket rinti o gyorsan progredil atherosclerosis o a coronariasclerosis kialakulsa miatt gyakori az AMI o a nagy veseartrikat is rinti Hyalinos arteriolosclerosis: o magas vrnyomssal kapcsolatos elvltozs o diabetesesekben is elfordul, de nem tekinthet specifikus jelnek o a hyalin lerakdsa az erek lumennek szklett okozza Microangiopathia: o a kis erek basalis membrnjnak diffz megvastagodsa o jellemzen a brben, vesben, vzizmokban, retinban fordul el o az endothelsejtek membrnjnak koncentrikus felszaporodsa, aminek f alkoteleme a IV-es tpus kollagn o ennek ellenre az endohel jobban tereszti a fehrjket Nephropathia: hrom f elvltozst takar: o glomerularis laesiok o vascularis laesiok (arteriolosclerosis) o pyelonephritis

 glomerularis eltrsek: o GBM megvastagodsa o diffz mesangialis sclerosis: a mesangium sejtjeinek s sejt kztti llomnynak felszaporodsa. Az elvltozst GBM megvastagodsa is ksri. Kifejlett formjban proteinuria, hypalbuminaemia s oedema jellemz. o nodularis glomerulosclerosis: a glomerulus perifrijn golyszer mtrixdepozitumok vannak. A nodulusok PAS pozitvak. Kimmelstiel-Wilson glomerulopathianak is nevezik. o a glomerularis eltrsek helyi ischaemit okoznak , aminek parenchyma hegeseds az oka veseerek arteriolosclerosisa, hyalinos elvltozs acut s krnikus pyelonephritis is kialakulhat Retinopathia: hosszan tart diabetes eredmnye hrom f formja van: o retinopathia o cataracta o glaucoma a retinopathia jelentkezik a leggyakrabban, kt formja van: nem proliferatv s proliferatv o nem proliferatv: intraretinalis vagy praeretinalis vrzsek jellemzik. Exsudatum kpzdik, microaneurysmk lthatk, a retina erei megvastagodtak. Kialakulhatnak microinfatkrusok o proliferatv: rjdonkpzds s hegteseds jellemzi. Az j kapillrisok berepedhetnek s a retina bevrezhet. A vrzs szervlhet ami retinalevlst okoz. Neuropathia: leggyakrabban motoros s rz neuronok rintettek egyes formiban a hgyhlyag s a belek beidegzse szenved krt hirtelen kz vagy lbgyengls, agyidegbnuls jellemzi az idegi elvltozsokrt a microangiopathia felels

132. A penis patholgija (gyulladsok, hypo- s epispadiasis, phymosis, Bowen kr, penis carcioma)
Epispadiasis: a hgycs kros nylsa a hgycs a penis dorsalis rszn nylik ebben az esetben als hgyti fertzs s viezelettartsi gondok alakulhatnak ki gyakran trsul hgyhlyag extrophival

Hypospadiasis: a hgycs nylsa a penis ventralis felsznn 250 lve szletett fibl egyet rint fokozza a hgyti fertzsek kialakulsnak a kockzatt inguinalis srvvel s rejtett herjsggel trsulhat

Phymosis: a praeputium visszahzsa neheztett a glansrl lehet veleszletett rendellenessg, de leggyakrabban szerzett betegsg ltalban ismtelt balanoposthitis miatt kialakult hegeseds eredmnye phymosis esetn distalis penis gyullads jelei lthatk a hegesedett fityma erltetett htrahzsa duzzadshoz, gyulladshoz vezethet: paraphymosis ez gyakran vizeletretencihoz vezet Balantitis, balantoposthitis: a glans penis s a praeputium gyulladsa ltalban rossz higins krlmnyek miatt alakul ki leggyakrabban a smegma nev anyag (levl hmsejtek, verejtk, szvettrmelk) felgylemlsvel hozhat sszefggsbe ezen esetekben a penis distalis rsze duzzadt, gennyes Genitalis candidiasis: gyakori diabetes mellitus esetn, de egszsges egynekben is elfordulhat erosiv, viszket, fjdalmas, a glans penist s a szrs terleteket rint elvltozs a felletes hmrtegben bimbz lesztgombk lthatk mikroszkppal

Penis carcinoma: szrke, hml papula leggyakrabban a glanson s a praeputiumon jelenik meg szmos esetben infiltrlja a ktszvetet s kifeklyesedik szvettanilag laphm carcinoma egyik tpusa a verrucosus carcinoma, ami papillaris szerkezetet s kevsb feltn atpit mutat a penisre korltozd carcinoma lassan n,tvoli tttet ritkn ad metastasist csak a krnyez nyirokcsomkba ad az 5 ves tlls 70% Bowen kr: idsebb egynekben alakul ki erythems, vastag, szoliter plakkszer kpzdmny a penisen a Bowen kr ms terleteken is jelentkezhet peniscarcinomk harmada ebbl alakul ki a penisen jelentkez erythems foltot Queyrat-erythroplasinak nevezzk boweinoid papulosis fiatal, szexulsiasn aktv frfiakon alakul ki megjelense megegyezik a Bowen krval malignus transzformldsa ritka

133. A herk, mellkherk s a scrotum nem daganatos elvltozsai

Hydrokele: a scrotum megnagyobbodsa, a tunica vaginalisban felgyl serosus folyadk miatt. Htterben gyullads, daganat ll, de lehet idiopathias is. Haematokele: a tunica vaginalisban felgyl vr. Chydrokele: a nyiroknedv felgylemlse a fent emltett helyen. Elephantiasis: a nyirokerek slyos elzrdsa miatt a scrotum megnagyobbodik. Cryptorchismus s hereatrophia: a cryptorchismsus a herk leszllsnak elmaradsa egy ves kor alatt nehz diagnosztizlni, klnsen mivel a herk leszllsa nem mindig megy vgbe a szletsig minden 100. fibl egy rintett a legtbb esetben a rejtett herjsg egyoldali, de ltezik ktoldali forma is az esetek tlnyom tbbsgben az entits idiopathis a ktoldali elvltozs sterilitshoz vezet egyoldali estben a msik here lehet atrophis ami szintn sterilitshoz vezet a mtti korrekci cskkenti, de nem sznteti meg a here atrophijt az elvltozs valamivel gyakrabban rinti a jobb oldali hert magas a kockzat a heretumor kialakusra Gyulladsok: gyakrabban rintik a mellkhert a here gyulladsos betegsgei kz tartoznak: o epididymitis o orchitis o mumpsz o tuberculosis az elsdleges orchitis s epididymitis fertzsek miatt alakul ki a gyulladt here duzzadt, fjdalmas az orchitis a mumpsz szvdmnye ezen esetekben a here oedems, vrb s gyulladsos infiltrtumot tartalmaz gyakran a ductus seminiferi atrophislhat a heretuberculosis az epididymist rinti elssorban az elvltozs sajtos necrosissal jr

134. A here daganatai

A here tmtt, fjdalmatlan megnagyobbodsa htterben ltalban daganat ll. A heredaganatok leggyakrabban a 20-34 vesekben fordulnak el. A daganatok lehetnem csrasejtes, vagy stromatumorok. Az estek 95%-ban csrasejtes tumorral llunk szemben. Kialakulsuk oka nem ismert, a rejtettherjsg s bizonyos toxicus anyag expozci nveli a kockzatot. A tumorokat kt csoportra oszthatjuk: Egysges szvettani mintzattal jellemezhet tumorok s Tbb szvettani mintzattal jellemezhet tumorok. Seminoma: csrasejtes heretumor megegyeznek ms szervben elfordul seminoma tpus tumorokkal nagy mret, puha, jl krlrt, homogn, szrksfehr daganatok ltalban csak a herkre lokalizldnak a tunica albuginet nem infiltrljk nagy mret daganatokban gyakori a vrzs nlkli coagulatios necrosis mikroszkposan nagy monomorf, les sejthatr, glikognnel telt sejtekbl ll a sejtek gyakran rendezdnek lebenyekbe a tumort mindig lyphocyts infiltrci kveti granulomatosus gyullads is kialakulhat sok esetben van benne hCG pozitv sejt

Spermatocyts seminoma: idsebb korban fordul el a seminoma spermatocyts formja a daganat kzepesen nagy, egy vagy tbbmagv sejtekbl pl fel amibe kis, spermatocytkra emlkeztet sejteke keverednek ritkn ad metastasist Embrionalis carcinoma: a krnyezettl nem hatroldik el, invasiv daganat bevrzs s necrosis jellemzi a daganatsejtek nagyok, primitv kinzetek, a sejtmagok nagyok a tumorsejtek rendezdhetnek fszkekbe, mirigyszer s papillaszer kpletekbe a krnyez tubulus seminiferusban intratubularis nepolasia szlehet

Szikzacsktumor: 3 vesnl fiatalabb gyerekekben a leggyakoribb felnttkorban embrionalis carcinomval keveredik totipotens daganatos sejtek endodermalis sinus irnyba differencildnak a daganat nagy, jl elhatroldik a krnyezettl a daganat jellegzetessge a glomerulusra emlkeztet Shiller-Duval-test a daganatsejtekben AFP mutathat ki

Choriocarcinoma: pluripotens daganatos sejtek throphobalst irnyba differencildnak gyakran kis mretek, metastasist korn adnak cytothrophobalst s syntitiothrophoblast sejtekbl ll szablyos bolyhok nem lthatk, hCG pozitvak

Teratoma: csralemez irny differencildst mutat a tumor tmtt, metszlapjn gyakori a cysta s a porcos elem az rett formk teljesen differencildtak, s tbb szvet is megtallhat bennk az retlen teratomk az embrionalis fejldshez hasonl kpet mutatnak a szomatikus tpusak ltalban laphm vagy adenocarcinomk

Kevert csrasejtes tumorok: a fent lert mintzatok brmelyiknek kombincija jelen lehet Klinikai szempontbl seminoma s nem seminoma daganatokra osztjuk fel ket. A legels tnet a here fjdalmatlan megnagyobbodsa. A seminomk ltalban hossz ideig a herre korltozdnak mg a nem seminoma tpus daganatok korn metastasist adnak. Stdium beoszts: I.: a tumor csak a hert rinti II.: csak a regionalis nyirokcsomkban van metastasis III.: tvoli metastasisok Diagnzis: AFP s hCG kimutats.

136. Prostata carcinoma

Prostata carcinoma: gyakori daganatos betegsg, az 50 ven felli frfiak krben elterjedt oka tovbbra sem ismert, de valsznleg krnyezeti, genetikai s hormonlis tnyezk egyarnt szerepet jtszanak a kialakulsban a daganat nem alakul ki a kamaszkor eltt, ami arra enged kvetkeztetni, hogy az androgneknek nagy szerepe van a kialakulsban egyb bizonytk, hogy a here eltvoltsval s sztrogn adagolsval a daganat nvekedsese gtolhat familiris tnyezket is sejthetnk a httrben hiszen a daganatos emberek elsfok rokonaiban gyakrabban alakul ki a betegsg tbb hajlamost lokuszt is azonostottak: o p1 glutation tarnszferz (amit a genom karbantartjaknt is neveznek) gnjnek a GSTP1-nek a mutcija telomer rvidlst okoz o ETS transzkripcis faktor fokozott tltermelse o az androgn receptor szerkezetben lv CAG ismtldsek szmnak nvekedse is nveli a daganat kialakulsnak eslyt a krnyezeti tnyezk szerepre utal a bizonyos foglalkozst zk krben elfrodul magasabb incidencia az llati zsrokban gazdag trend is hozzjrul a carcinoma kialakulshoz gyakran tnetmentes, klnsen korai stdiumban rutinszeren vgzett rectalis vizsglattal felfedezhet a daganatos prostata kemny, fixlt metastasist leggyakrabban a csontokba ad labordiagnosztikai kimutatsa a PSA szrumszintjnek meghatrozsa 4 ng/ml rtk fltt merlhet fel a gyan a hyperplasira egyb diagnosztikai eszkz: biopsia, transrectalis ultrahang

Morfolgia: a carcinoma a szerv kls rgijban keletkezik leggyakrabban kisebb valsznsggel okoz vizelsi nehzsget a tumorok szrksfehr-srga sznek, infiltrljk a krnyez llomnyt gyakran infiltrlja a vesicula seminalist s a hgyhlyagot a fascia Denonvilliers a daganat dorsalis terjedst megakadlyozza szvettanilag a porstata carcinoma klnbz mrtkben differencildott adenocarcinoma a differenciltabb formkban a stromt kis, szablytalan mirgyek infiltrljk a mirigyek szorosan egyms mellett helyezkednek el a daganatsejtek kbsek a differencilatlanabb formkban a mirigyekben papillaris vagy cribriform hmproliferci lthat a carcinomval szomszdos mirigyekben prostata intraepithelialis neoplasia (PIN) lthat a PIN csoportokat az atpia alapjn magas s alacson malignits csoportokra osztjk a stdium besorolsra a Gleason score rendszert alkalmazzk

Staging beoszts: Kumar 777. oldal

137. A vulva s a vagina pathologija (gyullads, dystrophia, cysta, daganatok)

Vulva: Vulvitis: a vulva nedves, rzkeny hmja gyakran ldozatul esik a fertzseknek a viszkets s a vakars gyakran slyosbtja a primer krkpet leggyakoribb krokozk: HPV, HSV1-2, Gonococcus leggyakoribb fajtja: o Contact dermatitis: htterben ltalban valamilyen exogn tnyez ltal kivltott gyullads ll az elvltozs lehet irritatv vagy allergis termszet az irritatv formban a br vrs, vladkoz s prksd papulk alakulhatnak ki htterben ltalban szappanok, detergensek, dezodorok, alkohol ll az allergis dermatitis hasonl megjelens okai: krmek, testpolk, vegyszer vagy egyb antign a contact dermatitis lehet acut spongioticus vagy subacut epithelialis hyperplasiaval ksrt

Lichen sclerosus: az epidermis elvkonyodik s a hmpapillk eltnnek a basalis sejtek hydropicus degenercija, felszni hyperkeratosis s dermalis fibrosis jellemzi csekly lobsejtes beszrds is lthat az elvltozs felszne sima, pergamenre emlkeztet az ajkak kiss atrophisak s merevek leggyakrabban postmenopausalis nkben fordul el oka ismeretlen azonban kialakulsban szerepet jtszanak az aktivlt T-sejtek nmagban nem jelent praemalignus elvltozst, de magas a rizik laphmcarcinoma kialkulsra Lichen simplex chronicus: rgebben hyperplasticus dystrophinak neveztk szmos gyulladsos dermatosis vgstdiumaknt kialakulhat jellemzi: epithelialis megvastagods, a stratum granulosum kiszlesedse, jelents felszni hyperkeratosis leukoplakia formjban jelentkezik a hm str. basalisban s spinosusban sok a mitosis, kialakulhat carcinoma

Condyloma s alacsony malignits VIN: a condylomk gyakorlatilag anogenitalis szemlcsk a vulva nedves szveti krnyezetben alakul ki kt f formja van: o condyloma latum: ritka. Lapos, nedves elvltozs, syphilisben alakul ki. o condyloma acuminatum: papilaris, jl kiemelked elvltozs ezek az elvltozsok az anogenitalis rgin bell brhol elfordulhatnak lehetnek szoliterek de legtbbszr multiplexek nhny mm-tl egy-kt cm-es mretig nhetnek, sznk pirosos vagy vrsesbarns a ejtekben perinuclearis cytoplasmaticus vacuolisatio s angularis magpolimorfizmus figyelhet meg ez a HPV fertzs eredmnye nem tekinthet praemalignus elvltozsnak de elfordulhat vele egytt I.-es grdus PIN Magas malignits VIN s vulvacarcinoma ni genitalis traktus malignus daganatai elssorban 60 v fltt alakulnak ki a carcinomk nagy rsze laphm carcinoma, kis rszk pedig adenocarcinoma, melanoma s basalioma kt biolgiai fajtja van a gyakoribb fajtja fiatalabb nkben alakul ki s kimutathat HPV fertzs szmos esetben ezzel egytt hvelycarcinoa, cervix carcinoma, condyloma acuminatum is fennll gyakran elzi meg VIN a msik forma idsebb nkben alakul ki s nem mutat sszefggst a HPV-vel ezeket elssorban lichen sipmlex chronicus elzi meg vagy l.s. serosus a daganatok nagy rsze jl differncilt, magasan hyperkeratosisosak a tumor lehet exo s endophyticus egyarnt leginkbb laphmcarcinomk a tumor mlysgi terjedse a metastasis kockzatt hordozza magban Extramammalis Paget-kr: intraepithelialis carcinoma az esetek nagy rszben a httrben nem mutathat ki tumorsejt a kialkulsban az estek nagy rszben valamilyen progenitor sejt tlzott prolifercija miatt alakul ki szvettanilag a hmot epitheloid sejtek szrik be a kr vrses szn, hml plakknt jelenik meg a Paget sejtek csak a hmra korltozdnak s vekig sem mutathatjk invasio jelt 2-5 v mlva tvoli metastastit adhat

Vagina: Colpitis: a hvely gyulladsa gyakran tmeneti, nem slyos elvltozs rendszerint hvelyfolysknt jelentkezik kivltsban baktriumok, gombk s parazitk vesznek rszt leggyakrabban a Candida albicans a kivlt krokoz, legyenglt immunrendszer egynekben

Vaginalis intraepithelialis neoplasia s laphmcarcinoma: extrm ritka elvltozs ltalban 60 vnl idsebb nkben alakul ki a VIN rkmegelz llapot majdnem miden esetben HPV fertzs ll a httrben a hvelyben kialakulhat vilgos sejtes adenocarcinom ami a 20-as veikben jr nket rintheti vaginalis adenosis: a hvelyben kicsi, glandularis vagy microcysts elvltozs Sarcoma botryoides: polypoid formj szvetmassza ltalban 5 vesnl fiatalabb lnyokban alakul ki gyakorlatilag embryonalis rhabdomyosarcoma

137. Prostatitis. Prostata hyperplasia

Prostatitis: A prosztata gyulladsa lehet acut vagy chronicus. Az acut bakterilis prostatitist ltalban a vizeletelvezet rendszer fertzsei okozzk. A krnikus prsotatitis lappangva alakul ki, vagy fertzs utn. Oka lehet bakterilis fertzs vagy abakterialis tnyez. Acut prostatitis: heveny, neutrohiles beszrdssel ksrt gyullads vrbsg s a stroma oedemja jellemzi a gyullads destrulja a mirigyhmot s microabscessusokat forml macroabscessus kialakulhat diabetes meliitusban s kiterjedt necrosis kvetkeztben

Chronicus prostatitis: lyphocyta beszrds s mirigy pusztuls lthat szvetkrosods s fibroblast proliferci valamint gyulladsos sejtek jelenlte szksges a dianzishoz Granulomatosus prostatitis: a chronicus prostatits egyik fajtja tbb ok miatt is kialakulhat: o szisztms gyullads o Wegener granulomatosis o sarcoidosos o gombafertzs tbbmagv rissejtek s habos histiocytk jellemzik jelen vannak elsajtosod granulomk Tnetek: dysuria gyakori vizelsi inger als derktji, medencei fjdalom

A krnikus prostatitis gyulladsos gcknt szerepelhet, visszatr hgyti fertzseket okozhat.

Nodularis prostata hyperplasia: a hyperplasia elssorban a bels tmeneti s a centralis rgiban fordul el 40 ves kor fltt a leggyakoribb s az letkor elrehaladtval fokozatosan n az incidencija a srtomalis s az epithelialis sejtek egyarnt proliferlnak benignus elvltozs, vizeletrtsi gondokat okozhat patogenetikai httere nem ismert; valsznleg az androgn hormonok jtszanak fontos szerepet a DHT a legfontosabb kivlt ok, valsznleg a prosztata megnagyobbodott, slyos esetekben elrheti a 300g-ot a nodulusok lehetnek szolid megjelensek, de tartalmazhatnak cystkat is a hgycsvet a nodulusok sszenyomhatjk, ami vizelsi nehzsget okoz szvettanilag a hyperplasis nodulusok proliferl mirigyekbl s fibromuscularis strombl llnak a mirigyeket magas hengerhmsejtek blelik a mirigyek lumenben pang szekrtum a corpora amylacea a hgyti pangs nveli a fertzsek incidencijt

138. A cervix gyulladsai. Cervix tumorok

Gyulladsok: a cervix gyulladsai rendkvl gyakoriak ebbl kifolylag purulens vagy mucopurulens folys alakuulhat ki a cervicitisek fertzses s nem fertzses formra oszthatk fel, noha mikroorganizmusok minden esetben kitenyszthetk a cervicitist leggyakrabban okoz krokozk ltalban a hvely norml flrjnak tagjai: Streptococcusok, Staphylococcusok, Entreococcusok, E. coli, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida, Neisseria gonorrheae, herepes simplex II leggyakrabban a Clamydia trachomatis okozza a cervicitist a nem specifikus cervicits lehet acut vagy chronicus a specifikus formk kz sorolhatk a herpeses ulceratiok, s a Clamyia okozta elvltozsok a cervix hmja hyperplasis s gyulladt a gyullads laphm metaplasit okozhat a gyulladst nehz elklnteni a dsyplasticus elvltozsoktl Cervicalis intraepithelialis neoplasia: CIN mr jval a makroszkpos elvltozsok eltt kimutathat a praecancerosus elvltozsok vekkel megelzhetik a carcinoma kialakulst a CIN csak egyes esetekben transzformldhat carcinomba lehet olyan, hogy a CIN egyre nagyobb fok lesz mg el nem ri az in situ carcinoma stdiumot de lehet olyan is hogy eleve egy magasabb dysplasis llapotbl indul ki, pl.: HPV fertzs okozta transzformci miatt beoszts: o CIN I: enyhe dysplasia o CIN II: mrskelt dysplasia o CIN III: slyos dysplasia, carcinoma in situ a jelenlegi Beteshda rendszer csak enyhe s slyos fokba sorolja az elvltozsokat minl magasabb a CIN annl nagyobb az esly a carcinoma kialkulsra a CIN gyakorisgnak cscsa a 30. letv krl van rizik tnyezk: o korn kezdett nemi let o tbb szexulis partner o tbb korbbi szexulis partnerrel rendelkez frfi partner o tarts HPV fertzs HPV jelenlte majd minden elvltozsban kimutathat a HPV a p53-at s a RB-t inaktivlja s ez vezet a rk kialakulshoz A CIN elvltozsok csak a hmra korltozdnak, belertve az in situ carcinomt is kimutatsa citolgiai kenetbl trtnik

Invasiv cervixcarcinoma: az esetek bagy rszben laphm carcinoma, de lehet adenocarcinoma, adenosquamosus carcinoma s kissejtes neuroendokrin carcinoma megelz llapota a CIN jellemzen a cervix transzformcis znjbl indul ki lehetnek mikro s makroszkpos mret elvltozsok a tumor beszrheti a mhet s a krnyez szveteket tvoli metastasisok a betegsg ksi szakaszra jellemzek differenciltsg alapjn 1-3-ig mg kiterjeds alapjn 1-4-ig rtkelik (grade I-III, stage I-IV) a legtbbet preinvasiv formban ismerik fel az elrehaladott tumor okozhat idkzi vrzst s folyst a tlls a stdium fggvnye: o 0. stdium: 100% o 1. stdium: 90% o 2. stdium: 82% o 3. stdium: 35% o 4. stdium: 10%

139. Endometritis, adenomyosis, endometriosis

Endometritis: az endometrium gyulladsa a kismedencei gyulladsok egyik rszjelensge endometritist okozhat a vetlst kveten visszamaradt magzati rszek vagy pldul idegen test ezek a testek fertzsek gcpontjaiv vlhatnak a gygyuls az eltvoltst kveten vgbemegy acut vagy krnikus forma klnbztethet meg, attl fggen hogy milyen lobsejtek vannak jelen acut fertzst okozhat: Clamydia, Neisseria chronicus fertzst okoz Mycoplasma fertzs az endometritis trsulhat lzzal fjdalommal, menstrucis zavarral s petevezetk krosodssal ritka esetben a tuberculosis is okozhat endometritist Adenomyosis: az endometrium basalis rtegnek benyomulsa a myometriumba ebben az esetben edometrialis fszkek vannak az izomrostok kztt ez a myometrium reaktv hypertrophijt okozza a mg megvastagszik, megnagyobbodik s gmb alak lesz a myometralis mirigyek vrzssel kapcsolatos problmkat okozhatnak

Endometriosis: endometrialis mirgyek jelennekk meg a mhen kvl gyakori oka a dsymenorhenak s a kismedencei fjdalomnak jelentkezhet alvadt vrrel teli kismedencei terimeknt: csokold cysta gyakran multiplex, leggyakoribb helyei: Douglas reg, mhszalagok, tubk, vagy akr a szv s az izmok hrom teria van a kialkulsukra: o Regurgitatios teria: a menstrucis vr s a szvetek visszafolynak a tubkon s mshol tapadnak meg. o Metaplasticus teria: a coelomahm maradvnyainak endometrialis irny differencildsa. o Vascularis vagy lympaticus disszemincis teria: az endometrialis sejtek vr s nyirokednyekben val terjedse. egyik teria sem zrja ki a msikat, akr egyszerre is jelen lehetnek az endometriosis minden esetben mkd nylkhrtyt tartalmaz, rszt vesznek a ciklusos vrzsben ezekben a gcokban felgylemlik a vr mretk 1-2 cm-esig terjed gyakran sszefolyva nagyobb terimket alkotnak az ovariumban kialakulnak n. csokold cystk a vr szivrgsa miatt a kismedencei szervek fibrosisa alakul ki diangosztikai kritriumok: endometrialis mirigy, stroma hemosziderin jelenlte

140. Rendellenes mhvrzsek. Endometrium hyperplasia

Rendellenes mhvrzsek: Pubertas praecox: o a hypothalamus, hypophyis vagy ovarium rendellenessge ll a httrben o id eltti vrzst okoz (pubertas eltt) Terhessg szvdmnye: o abortus o throphoblast betegsg o ectopis terhessg Organikus eltrs: o leiomyoma o adenomyosis o polypus o endometrialis hyperplasia o carcinoma Endometrialis atrophia: o postmenopausalis nkben Anovulatios ciklus: o a vrzs elmaradsa o a reproduktv kor mindkt vgn gyakori o brmilyen endocrin szerv zavara okozhatja o az ovulatio elmaradsa relatv sztrogn tlslyhoz vezet o ennek hatsra az endometrialis mirigyek cysrticusan kitgulnak o a stroma arnya cskken, az edometrium lelkdik ami vrzst okoz Lutealis fzis elgtelensge: o a srgatest rsnek hinya vagy id eltti elsorvadsa progeszteron tlslyhoz vezet o ezen esetben az endometrium lassaban fejldik Fogamzsgtlk szedse: o ds decidua szer mirigyek jelenhetnek meg o a mai tablettk mr mentesek ezen hatsoktl Endometrium hyperplasia: a relatv sztrogn tlsly endometrium hyperplasihoz vezet ez paeneoplasticus llapotnak tekinthet lehet egyszer vagy sszetett hyperplasia a mirigyek zsfoltsgnak fggvnyben a hossz sztrogn hats carcinomt induklhat egyszer hyperplasia esetn kevs a kockzat a cellulris atpival jr hyperplasia azonban 20%-ban carcinomv alakul az sztrogn tlsly oka lehet: ovulatio elmaradsa, sztreoidok szedse, sztrogn termel petefszek elvltozsok, a petfszek daganatai, elhzs

141. Az endometrium s myometrium daganatai

Endometrialis polypusok: ltalban sessilis, flgmb ala elvltozsok 0,5-3 cm-esek lehetnek, beterjedhetnek a mh regbe szvettanilag az endometrium nylkahrtyjbl szrmaznak, tartalmazhatnak kis, muscularis artrikat gyakori a cysticusan tgult polypus leggyakrabban a stromasejtek monoklonlisak, 6p21 trendezdst tartalmaznak leggyakrabban menopausa krnykn alakulnak ki Leiomyoma: a leggyakoribb myometrium simaizom daganat benignus elvltozs, a reproduktv kor nk felben ltrejn az sztrogn s fogamzsgtl serkenti a nvekedst a nem random kromoszma aberrcik az esetek 40%-ban jelen van tpusos esetben lesen krlhatrolt tmtt, fehr gc metszlapjuk rvnyszer lehetnek szoliterek, de ltalban tbb is van belle egyesek a myometriumban vannak, msok az endometrium alatt helyezkednek el van olyan ami a serosa alatt helyezkedik el ez utbbirl leszakadhat a myometriumrl s ms szerven telepedhet meg: parazita leiomyoma a nagyobb daganatokban bevrzs s necrosis lthat, gyakori a fibrosis leggyakrabban tnetmentesek, ha van tnet akkor az: menorrhagia, metrorrhagia Leiomyosarcoma: de novo keletkezik a myometrium mesenchymalis sejtjeibl szinte mindig szoliter elvltozs lehet infiltratv szaporulat, polypoid vagy utnozhat leiomyomt lehet jl differencilt s vad anaplasticus tumor is vannak semimalignus formi is diagnosztikai kritrium: o tumornecrosis o citolgiai atpia o mitoticus aktivits eltvolts utn recidivlhat az 5 ves tlls 40%

Endometrium carcinoma: leggyakrabban az 55-65 ves kor nket rinti a relatv sztrogn tlsly s az endometrium atrophia hozzjrul a kialakulshoz tovbbi rizikfaktorok: o elhzs o diabetes mellitus o hypertonia o infertilits gyakran endometrium hyperplasia talajn alakul ki a daganat hasonlt a normlis endometrialis mirgyekhez ezrt gyakran nevezik endometrioid carcinomnak is gyakran elfordul HNPCC-val, teht a kialakulsnak htterben DNS mismatch repair defektus llhat gyakori Cowden szindrmban, ahol a PNET tumorszupresszor gn mutcija ll fenn szinte minden esetben jelen van a p53 gn mutcija is a tumor lehet exophyticus s infiltrativ szvettanilag hasonlt az edometrialis mirigyekre metastasist ad a regionalis nyirokcsomkba grdusok: o grade I: csak a mhtest rintett o grade II: a cervix is rintett o grade III: kismedencn belli terjeds o grade IV: tvoli metastasis tnetei: folys s rendszertelen vrzs serosus formjban mr a felfedezskor vannak extrauterin terjedsre utal jelek

142. A tuba patholgija. Petefszek cystk. Polycysts ovarium

Tuba uterina: Gyullads: majdnem mindig mikrobialis eredet leggyakrabban Gonorrhes, Mycoplasms, Clamydis eredet a gyullads a nem Gonococcus eredet fertzsek agresszvabbak, a petevezetken is thatolnak a salpingitis tuberculosa ritka entits, az endomentrium tuberculosisval fggnek ssze a salpingitis tnetei: lz, alhasi fjdalom, terime terime az exsudatum felgylemlse miatt alakul ki a petevezetk kitapadhat az ovariumhoz ami tuboovarialis abscessusk kialakulshoz vezet Adenocarcinomk: lehet papillaris, serosus vagy edometrioid tpus BRCA mutci llhat a htterben a tubacarcinomk a cseplszebe s a peritoneum regbe adnak tttet Ovarium: Ovarium cystk: lehetnek lutealis s folliularis cystk szinte mindennaposak, meg nem repedt Graaf-tszkbl alakulhatnak ki gyakran multiplexek, a serosa felszn alatt helyezkednek el ltalban kicsik s serosus folyadkkal teltek a cystkat granulosa vagy lutealis sejtek blelik, ezek nyomsi atrophit szenvednek a cystk megrepedve vrzst okozhatnak

Polycysts ovarium: tbbszrs follicularis cystk jellemzik elssorban menachn tesett lnyokban fordul el ezekben a lnyokban oligomenorrhea, hirusitismus, infertilits s elhzs alakulhat ki ez a betegsg ms nven Stein-Leventhal szindrma az ovariumok megnagyobbodottak, nagy cystk vannak rajtuk feltn jelensg a corpus luteumok hinya a f eltrst az androgn tltermels s az LH magas illetve az FSH alacsony szintje okozza a tlzott androgn termelshttere nem ismert

143. A petefszek daganatai (hm, sex cord-stroma s csrasejt eredet daganatok)

Hm eredet tumorok: Az ovarium felsznt bort coeloma hm eredet mesothel sejtekbl szrmaznak. Az ovulatiok s hegesedsek miatt a hm bespped a petefszekbe s apr cystkat kpez. Ezt kveti a sejtek metplasticus s neoplasticus elvltozsa. A benignus elvltozsok ltalban cysticusak, mg a malignusak lehetnek cysticusak s szolidak. Ltezik egy borderline daganat is, ami alacsony malignits. Serosus tumorok: a leggyakoribb ovarium tumorok a benignus elvltozsok 30-40 ves korban, a malignusak 45 ves kor fltt fordulnak el a legtbb serosus tumor benignus, kisebb rszk malignus s van egy kis rszk amelyek alacsony malignitsak tbbsgkben nagy, 30-40 cm-es cystosus kpletek a benignus formk negyede ktoldali a benignus tumorok serosa bortka sima, ezzel szemben a cystadenocarcinoma felszne nodularis, a tumor beszri a serost a nagyobb tumorok tbbregek a cysticus regeket serosus folyadk tlti ki, jelents mennyisg nyk is elfordulhat a tmlk regbe polypoid vagy papillosus kpletek nyomulhatnak be a benignus formk cystit magas hengerhm bleli, melyek egy rsze csillszrs, ms rsze szekretoros sejt gyakoriak a psammoma testek carcinoma kialakulsa esetn az regeket blel sejtek dysplastcuss vlnak, infiltrljk a stromt az alacsony malignits formkban alacsonyabb a sejtatpia a malignus s szemimalignus tumorok ttteket adhatnak, kzvetlen szrdssal a kialakuls htterben a BRAF s a K-RAS mutcii llnak magas malignits formban a p53 s a BRCA1 gn mutcii dominlnak s az elz kett mutci hinyozhat a prognzis rendkvl rossz, kezelse mtttel s kemoterpival trtnik Mucinosus tumorok: hasonl megjelensek a serosus tumorokhoz, de endocervicalis nylkahrtyra emlkeztet nyktermel sejtekbl plnek fel lnyegesebben kisebb a valsznsg a malignitsra, mindssze 10% a benignus formk 5%-a a malignusoknak 20%-a ktoldali makroszkposan csak a tmlk mucinosus tartalma alapjn klnbztethetk meg a serosus tumoroktl

emellett gyakrabban nagyobbak, tbbrekeszesek, ritkbbak a papillk nincsenek psammoma testek alapveten 3 altpusa van az els kett az endocervicalis s intestinalis tpus, azonban ezeket sokszor nehz elklnteni egymstl intestinalis tpus gyakran malignus vagy alacsony malignits a harmadik tpus Mller cs eredet s gyakran trsul endometrialis cystkkal ezek a tumorok valsznleg mucinosus irnyba differencilt endometrialis tumorok a tumorok rupturlhatnak, ez azonban nem mindig okoz peritonealis nvekedst a mucinosus sejtek peritonealis implantcija a pseudomyxoma peritonei a GI rendszerbl szrmaz metastaticus mucinosus tumor a Krukenberg tumor a mucinosus tumorok prognzisa jobb, mtttel kezelhetek

Endometrioid tumorok: lehet szolid vagy cysticus gyakran csokold cysta falbl indul ki ltezik benignus s bordeline forma, de legtbbszr malignusak gyakran trsul endometrium carcinomval PTEN szuppresszor gn mutcija ll a htterben szvettanilag tubularis mirigyekbl pl fel

Brenner tumor: ritka, szolid egyoldali tumor bsges stromban elhelyeked urothelre emlkeztet tmeneti sejtekbl pl fel ezek a sejtek fszkekben helyezkednek el, amik gyakran tmlszerek s nyktermel sejtekkel bleltek a tumor ltalban sima tokkal rendelkezik, 20 cm-es is lehet eredhet hmsejtekbl, urothel sejtekbl s mucinosus cystadenoma falbl tbbsgk benignus Teratomk: Csrasejtes eredet daganatok. Minl korbban jelentkeznek annl nagyobb az esly a malignitsara, azonban tbb mint 90%-uk benignus, cysticus teratoma. Benignus, cysticus teratoma: totipotens csrasejtekbl indul ki, a csralemez mindhrom irnyba differencildik jellemzjk a cystakpzs vletlenl fedezik fel ket radiolgiai vizsglatok alkalmval, mert bennk fogak s csontok is kpzdhetnek nagysguk ritkn haladja meg a 10 cm-t, a cysta gyakran faggyval teli, haj n benne okozhat infertilitst s malignus transzformci sorn laphmcarcinoma lehet belle

retlen malignus teratoma: a betegek tlagos letkora 18 v nagy mretek, szolidak s necrostic gcokkal teliek ritkn lehet hasonl mint az rett teratoma retlen csont, porc, izom, ideg irnyba differencild sejtek alkotjk klnsen rossz prognosztikai jel a neuroepithelialis differencilds ilyen esetekben gyakori a metastasis a jobban differenciltak (stage I) jobban gygythat

Specilis teratoma: kicsi, szolid tumor egy az egyben rett pajzsmirigy szvet pti fel ez hyperthyreosist okoz, a pajzsmirigy tlmkdse nlkl Csrasejt eredet tumorok: Dysgerminoma: 20-30 ves kor krl fordul el leggyakrabban, ltalban egyoldali a here seminomjnak n megfelelje, kicsi szolid tumor nagy mret vilgos sejtek ptik fel, a stroma lymphocytkat tartalmazhat malginus daganat, sugrrzkeny, gonaddysgenesishez trsul

Choriocarcinoma: leggyakrabban egyoldali elvltozs, az let korai szakaszban alakul ki a placentaris tumorral azonos, kicsi vrzses gc cyto s sincytiothrophoblastokbl ll korn ad metastasit, kemoterpia rezisztens

Ivarlcrumorok: Granulosa/theca sejtes: tbbnyire postmenopausban alakul ki egyoldali, vltoz mret szrke tumor, cysticus rszekkel cuboidalis, granulosa s theca sejtekbl ll a granulosa elemek Call-Exner testeket alkothatnak nagy mennyisg sztrognt termelnek, hajlamost emlcarcinomra lehet malignus

Fibrothecoma: brmikor kialakulhat, egyoldali szolid, szrke elvltozs szrke s lipiddel teli srga theca sejtekbl ll nmely fomra sztrognt termel, egyes estekben kialakul ascites s hydrothorax (Meigs szindrma)

Sertoli-/Lexdig sejtes: brmelyik letkorban kialakulhat ltalban egyoldali kicsi szrke vagy srga, szolid tumor a here fejldst utnz tubulusokbl vagy Sertoli sejtekbl ll sok esetben masculanizlnak ritkn malignusak

145. Az eml fibrocystas elvltozsai s benignus daganatai

Az eml jindulat daganatai

1. Fibroadenoma. A leggyakoribb benignus daganat az emlben, amely fiatal korban gyakoribb. Tapinthat, mobilis terimeknt jelenik meg. Nem minden fibroadenoma okoz tneteket, s valsznleg spontn regresszi is elfordulhat. Makroszkposan krlrt, les hatr, gmbly daganat, amely rugalmas tapintat. Csillog, szrksfehr, lebenyezett metszlapja van. Mikroszkposan laza myxoid stromban rsnyire sszenyomott vagy koncentrikusan szktett ductalis struktrk lthatk. 2. Juvenilis fibroadenoma. Fiatal lnyokban fordul el, gyorsan nvekv jindulat daganat. Sejtds stroma s gyakran ductalis hmhyperplasia jellemzi. Az eml hamartomi ehhez hasonlak, llomnyukban gyakran zsrszvet is van a szablyosnak ltsz acinusok mellett. 3. Benignus phylloid tumor. Jellemzen idsebb nkben alakul ki, gyorsan n, bizarr mdon deformlhatja az emlket. Sejtds stroma jellemzi, ami nagy levlszer nvedkeket alkot. Ezeket ktrteg hm bortja. Recidivra hajlamos, s noha a daganat benignus, a sokadik recidiva utn valdi malignus phylloid tumor alakulhat ki. 4. Papillomk. Ha a papillomt az emlre jellemz ktrteg hm alkotja, akkor a benignus mibenlt biztos. A soliaer papillomk a nagyobb ductusokban fordulnak el. Hasonl lokalizcij az intracysticus papillaris carcinoma is, de a benignus elvltozst jellemzi a ktrteg hm, s a gyakran megjelenm apokrin metaplasia. A kisebb ductusokban multiplex papillomk jelenhetnek meg, amihez gyakran trsul atpusos ductalis hmhyperplasia. 5. Az emlbimb adenomja. Szoks az emlbimb florid papillomatosisnak is nevezni. Az emlbimb kifeklyesedhet, vres vladkozs jelenhet meg. Ez differencildiagnosztikai szempontbl fontos, mert az eml Paget-krja is hasonl, de az malignus elvltozst is jellhet. Mikroszkposan tmtt stroma, s benne burjnz ktrteg hmmal blelt tubularis struktrk jellemzek. Ritka elvltozsok a tubularis adenoma s a laktcis adenoma.

Az eml fibrocysts betegsgei

Az emlk leggyakoribb elvltozsai, melyek reproduktv korban lv nket rintenek. Etiolgija ismeretlen, de az sztrognek szerepe valsznsthet. Klinikailag az emlben tapinthat csomkknt jelentkeznek. Ksr tnet lehet fjdalom vagy a mammilla vladkozsa. Szvettani jellemzje, hogy noha sokfle elvltozs mutathat, van egy alapstruktra, s erre pl r a tbbi jellegzetessg. Ilyen obligt elvltozsok a kvetkezk: cystakpzds (legalbb egy); intra- s interlbularis fibrosis; krnikus gyulladsos infiltrci. A fibrocysts elvltozsokat hrom alcsoportba osztottk: egyszer fibrocysts elvltozs; proliferatv fibrocysts elvltozsok; szklerotizl adenosis. 1. Egyszer fibrocysts elvltozs. A leggyakoribb eltrsek, ltalban multifoklis s bilaterlis. Az rintett terlet rosszul krlhatrolhat diffz elvltozsok. A cystk akr 1-5 cm nagysgak is lehetnek, zavaros serosus folyadktartalmuk miatt kkes-feketk. A kisebb cystkat kb- vagy hengerhm bleli, ami nha gcosan tbbsoros, a nagyobb cystkban laphm van. Az esetleges apokrin metaplasia mindig jindulat, a cystkban megjelen polygonlis hmot jelent, melyek cytoplasmja bsgesen granullt, eosinophil, magjuk kicsi, kerek. A cystt ktszvetes stroma veszi krl, ami myxomatosus jellegt elvesztette. Gyakori a lymphocyts infiltrci. 2. Proliferatv fibrocysts elvltozsok (epithelialis hyperplasia). A ductulusok, a terminalis ductusok s nha a lobulusok proliferatv elvltozsai. A legrtalmatlanabb formban a hmhyperplasia enyhe s szablyos, a legslyosabb formban atpusos s masszv. Ez utbbi a malignus transzformci veszlyt hordozza. Ritkn alakul ki klinikailag krlrt emltumor. Ha mgis, akkor ltalban egyb formj fibrocysts betegsggel trsul. Makroszkpos megjelense nem jellegzetes. Mikroszkposan a proliferatv elvltozsok sokflk lehetnek. Cribriform megjelens esetn a ductusok, tuctulusok vagy lobulusok kbhmmal kitltttek, bennk apr mirigyformcik is megjelennek.

Ductalis papillomatosis esetn a proliferl hm kis papillaris nylvnyokat bocst a cysticusan kitgult ductalis lumenbe. Klinikai s morfolgiai kpe ijeszt, de rtalmatlan elvltozs. Fiatal nkben fordul el (juvenilis papillomatosis). Atpusos hyperplasia mellett a hyperplasticus sejtek tbbsorosak, rendezetlenek, a polimorphok, teht az llapot kzeledik az in situ carcinomhoz. Atpusos lobularis hyperplasia az acinusok hyperplasijt jelenti. Ekkor a sejtek morfolgija emlkeztetet az in situ lobularis carcinoma sejtjeire, de nem tltik ki az acinusok 50%-t. Az invasiv carcinoma kialakulsnak veszlye nagy. 3. Szklerotizl adenosis. Kisebb szmban elfordul elvltozs, mint a cysta s a hyperplasia. Jellemzje az intralobularis fibrosis s az acinusok prolifercija. Makroszkposan tmtt, gumiszer tapintat elvltozs. Szvettani kpen a proliferl ductusok s ductulusok mirigyszer kpleteket alkotnak, az egy vagy tbb sorba rendezdtt hmsejtek szoros kontaktusban vannak egymssal (adenosis). Kifejezett stromafibrosis tallhat, ami sszenyomja s torztja a proliferl ductusokat. Emiatt nevezik szklerotizl adenosis-nak. Az is elfordulhat, hogy a ktszvet teljesen sszenyomja az acinusok s ductusok lument, ezrt ilyenkor a sejtek csak ktegek formjban tnnek el.

Fibrocysts elvltozsok s carcinoma A fenti elvltozsok mindegyikhez trsulhat calcifikci, ami mellkasrntgenen vagy mammographis felvtelen lthatv vlik. A meszeseds jellemzje a malignus folyamatoknak is, de nmagban kevs jel. Tbbet mond a microcalcifikcik alakja, nagysga, elrendezdse s kiterjedse. Az eml fibrocystikus elvltozsainak klinikai jelentsge az, hogy bizonyos szvettani elvltozsok megjelense megnvekedett relatv kockzatot jelent az invasiv carcinomk kialakulsra nzve. Ma ilyen kockzati tnyeznek az atpusos ductalis hyperplasit s az atpusos lobularis hyperplasit tartjuk, mely elvltozsok az invazv emlrk kialakulsnak relatv kockzatt 4-5-szrsre emelik, mely kockzat ltalnos s nem loklis, teht mindkt emlre vonatkozik.

146. Az eml malignus daganatai. Paget carcinoma

Az eml rosszindulat daganatai

Az emlrkok ma a nk daganatos mortalitsrl szl listk els helyn llnak, 1995-ben Magyarorszgon naponta 7 n halt meg valamilyen tpus emlrk miatt. A betegsg az tvenes letkorban a leggyakoribb, de elfordulhat jval korbban is. Az emlrk kialakulsnak szmos rizikfaktora van, melyek kzl a legfontosabbak a kvetkezk: elhzd sztrognhats (korai menarche, ksi menopausa); megelz benignus emlbetegsgek; nullipara; obesitas; alkoholizmus; ionizl sugrzs; genetikai predispozci. A familiaris emlrk kialakulsban kt gn valamelyiknek mutcija jtszik szerepet: a BRCA 1 a 17. kromoszmn, vagy a BRCA 2 a 13. kromoszmn. Ezen mutcik jelenlte ma mr szrhet, s ez rendkvl fontos, ha figyelembe vesszk, hogy a BRCA 1 mutci jelenlte egsz leten t 85-90%-os rizikfaktort jelent. (Ez a gn egybknt az ovariumtumorok kialakulsban is szerepet jtszik.) A gnmutcival kapcsolatban fontos az is, hogy kimutattk mr sporadikus emlrkban is. Az emlrkokat kt szempont szerint el kell klnteni egymstl. Az egyik szempont a biolgiai tulajdonsg, ami alapjn in situ s invasiv daganaokat klnbztetnk meg. A msik szempont a klinikai megjelens, amely szerint klinikai tneteket mg nem okoz, de mammogrfival mr kimutathat, illetve mr kitapinthat vagy egyb tneteket is okoz daganatokat klntnk el.

Az eml in situ carcinomi 1. In situ lobularis carcinoma. A terminlis ductalis lobularis egysgeken (TDLU-kon) belli acinusok jelentsen megnvekednek, bennk monomorf sttmagv sejtek proliferlnak. A burjnzs az acinusok lument teljesen kitlti, st a sejtek a nagyobb ductusokon keresztl tovaterjedhetnek (pagetoid terjeds). Az in situ lobaris carcinoma gyakran multifoklis, olykor egyidben megjelenik az ellenoldali emlben is. Ritka, hogy az in situ carcinoma menjen t invasiv carcinomba. Igazbl az in situ cc.-t helyesebb volna a riziktnyezk kz sorolni, mint lobularis neoplasia.

2. In situ ductalis carcinoma. Nem homogn csoport, de a klnbz formk lnyege a TDLU acinusainak az in situ lobularis carcinomnl lertaknl jval nagyobb mrtk megnagyobbodsa, valamint a terminlis s a nagyobb ductusok lumennek tgulata. Monomorf, nagy, atpusos sejtekbl ll hmburjnzs, melyek megjelense alapjn altpusokat llthatunk fel: comedo: centrlis necrosist tartalmaz; cibriform: mrtanilag szablyosan lyuggatott; solid: a lument teljesen kitlt; micropapillaris: szabad lumen mellett, kis beemelked hmnylvnyok; papillaris: ktszvetes elgazd tengellyel rendelkez nvedk myoepithelsejtek nlkl; keverk. A fenti osztlyozs mra kiss httrbe szorult, s a klnbz formkat ms szempontok alapjn klntik el egymstl. Ilyen szempont pl. a mag-grade, ami alapjn alacsony, kzepes s magas grade llthat fel, illetve a sejtmret, miszerint kissejtes s nagysejtes daganatok vannak. A hrom osztlyozsi rendszer egyttes hasznlatval egszen pontosan identifiklni lehet az adott elvltozst, ami prognzis szempontjbl jelents, ugyanis ezen formk malignus transzformcira val hajlamuk klnbz. Legveszlyesebb a comedo tpus, nagysejtes, magas-grade carcinoma, a skla msik vge a cribriborfm vagy micropapillaris, kissejtes, alacsony-grade carcinoma. Az in situ ductalis carcinomk (DCIS) fontos diagnosztikus tulajdonsga a microcalcifikci, ami alapjn radiolgiai leleten felismerhet. Fontos azonban megjegyezni, hogy nem minden mszrnykot ad elvltozs DCIS az emlben.

Az eml invasiv carcinomi 1. Mshogy nem osztlyozhat invasiv ductalis carcinoma. Az invasiv mellrkok kztt ez a leggyakoribb, az sszes esett 60%-ban tisztn, tovbbi 25%-ban ms formval keveredve fordul el. Makroszkposan jellegzetesen sugaras szl, tmtt, szrksfehr tumor. A metszalpon srgs cskolat megjelenhet. Mikroszkpos differenciltsga alapjn jl, kzepesen vagy rosszul differencilt IDC-ket klntnk el, mely a prognzis szempontjbl nagyon fontos. Kln kategrit kpeznek az olyan IDC-k, amelyek mellett relatve nagy kiterjedsben DCIS is trsul. Ezekben az esetekben emlmegtartsos mtt utn viszonylag gyakran jelentkeznek loklis recidivk. 2. Tubularis carcinoma, mucinosus carcinoma. A tubularis cc. jl differencilt, a tubularis struktrkat relatve monomorf daganatsejtek blelik, a stroma tmeges.

A mucinosus cc. nagy mennyisg extracellulris nykkal, s az ebben sz kis daganatsejtekkel jellemezhet. Mindkt forma relatve j prognzis. 3. Medullaris carcinoma. Nagy, bizarr magokkal rendelkez daganatsejtek rendezdnek fszkekbe, kzttk masszv lymphocyts infiltrcit tartalmaz stromval. 4. Inflammatoricus carcinoma. Sajtos klinikai tnetei vannak. Az eml dmsan duzzadt, diffzan tmtt tapintat, bre hyperaemis. Primaer sebszi beavatkozs gyakran szba sem jn, kemoterpia s irradici az els kezelsi md. Szvettanilag rosszul differencilt, mshogy nem osztlyozhat IDC-nek felel meg, de a tumor tmegnek zme a nyirokutakon bell lthat (ebbl addik a klinikum). 5. Invasiv lobularis carcinoma. Klasszikusan monomorf daganatsejtek infiltrljk a stromt, jellegzetesen libasorba rendezdve s/vagy koncentrikusan (cltbla) a megtartott ductusok krl. Az invasiv lobularis carcinoma tovbbi varinsai: alveolaris; solid; tubulolobularis; pleomorph. Elfordulhat multifoklis megjelens, st az ellenoldali egyidej rintettsg is. 6. Az emlbimb Paget-krja. Nem tl gyakori elvltozs, de a mellbimb brnek ekzematoid elvltozsakor gondolni kell r. A mellbimb vkony brnek hmjban nagy, atpusos sejtek jelennek meg. Htterben invasiv carcinoma hzdhat meg.

Az emldaganatok prognzisa A prognzist szmos tnyez befolysolja. A legfontosabbak a kvetkezk: tumor mrete; szveti differenciltsga; vascularis invzi; axillaris nyirokcsom tttek jelenlte; axillris nyirokcsom tttek szma; sztrogn- vagy progeszteronreceptor pozitivits; HER-2 pozitivits.

Az emldaganatok tttei Jellemz mind a lymphogen, mind pedig a haematogen metasztatizls. Az emlrkok leggyakrabban a kls-fels quadrnsban alakulnak ki, gy a legjellemzbb nyirokcsom tttek az azonos oldali axillris rgiban alakulnak ki. Ezzel kapcsolatban fontos az emlmttek sorn a daganathoz legkzelebbi nyirokcsom, az n. rszem nyirokcsom intraoperatv hisztolgiai vizsglata. Amennyiben ebben a nyirokcsomban nincs ttt, gy nagy valsznsggel kimondhat, hogy nincs tvolabbi nyirokcsom ttt sem. Ha van, akkor mg a mtt sorn axillaris blokk-resectit is kell vgezni. A medialis quadransok daganatait az ateria mammaria interna mentn elhelyezked nyirokcsomk drainljk Haematogn metasztasisok testszerte megjelenhetnek. Gyakori a td-, pleura-, csont- s mjmetasztzis.

Az eml ritkbb mesenchymlis tumorai A sarcomk kzl a malignus phylloid tumor emltend, amely viselkedse megegyezik a fibrosarcomval vagy a malignus fibrosus histicytomval.

147. Hyperpituitarismus
A hyperpituitarismus leggyakoribb oka a hypohysis ells lebenybl kiindul andenoma. Ritkbban lehet els lebeny hyperplasia, carcinoma vagy extrahypophysealis hormon termel daganat. Az adenomkat a termelt hormonok ltal soroljuk kategrikba. Az adenomk lehetnek funkcionlisan aktvak vagy passzvak. Leggyakrabban csak egyfajta hormon termeldik, de lehet egy vagy akr tbb hormon termels is. Lehetnek nullsejtes adenomk, amik teljesen nmk. A legtbb esetben az elvltozs nll entits, de lehet rsze MEN-1-nek. Az 1cm alattiak micro, a nagyobbak macroadenomk. A tl nagy adenomk sszenyomhatjk a hypophysist s hyopopituitarismust okoznak. Patogenezis: a legismertebb mutci a G-protein mutcija a mutci fokozott cAMP szintet s ezltal fokozott mitoticus aktivitst okoz a GH termel adenomk nagy rsze a Gs G-protein GNAS1 gnjnek mutcijt hordozzk a RAS s C-MYC oncognt aktivl s az NM23 metastasis szupresszor gn inaktivcija elrehaladottabb adenomkban van jelen

Morfolgia: jl krlrt elvltozs, ha kicsi akkor a sella turcicban foglal helyet ha megn akkor ttrheti a diaphragma sellae-t s nyomhatja a chiasma opticumot s egyb struktrkat egyes esetekben az adenoma infiltrlja az agyllomnyt; invasiv adenoma a nagyobb adenomkban gyakran lthat bevrzs s necroticus gc szvettanilag egyforma, poligonlis sejtekbl ll a szvet tbbnyire laza, kocsonya-szer a sejtek festdse attl fgg, hogy milyen hormont termelnek Procaltinoma: a leggyakoribb adenomk kicsitl a nagy mretig terjedhet amennorhoet, galactorrhoet, a libido elvesztst s infertilitst okoz supresellaris trben helyet foglal trfoglls nyomhatja a hypophysist s a prolactin negatv feedbackje zavart szenved (nyleffektus)

Nvekedsi hormont termel adenoma: a msodik leggyakoribb adenoma gyakran termel prolactint is klinikailag kevs tnetet okoznak gy a felfedezsk kshet a GH fokozott termelse a mjban IGF1 termelst vltja ki ez fiatal korban gigantizmust, idsebb korban acromeglit okoz egyb tnetek: cukorhztarts zavara, izomgyengesg, hypertonia, arhtritis, pangsos szvelgtelensg, osteoporosis

Corticotrop sejtes adenomk: a felismers idejben mg microadenoma a sejtek ACTH-t termelnek lehet teljesen tnetmentes, de ltalban Cushing szindrmt okoz mellkvese eltvolts miatt nagy corticotrp adenoma alkul ki (Nelson szindrma) mivel az ACTH egy nagyobb polipeptidbl kpzdik, ami elalakja az MSH-nak gy gyakori a br hyperpigmentatioja

Egyb adenomk: LH-t s FSH-t termel adenoma: leggyakrabban tnetmentes TSH termel adenoma: hyperthyreosist idz el Nem funkcionlis adenoma: csak a nvekedse okozhat tneteket Carcinoma: csaknem mindig ad tttet, igen ritka

148. Hypopituitarismus. Hypophysis hts lebeny syndroma

Hypopituitarismus: a hipofunkci az llomny 75%-nak elvesztse utn kezd kialakulni az esetek nagy rsze szerzett, de lteznek rkltt formk is a hipofunkcit okozhatja a hypothalamus RH-jainak kros termelse, pl.: daganat esetn ha a hypophysis alulmkdst a hts lebeny zavara (diabetes insipidus) ksri, akkor a baj okt a hypothalamusban kell keresni az els lebeny alulmkdsnek leggyakoribb okai: o nem funkcionl hypophysis adenoma o ischaemis necrosis: az llomny 75%-nak elvesztse tneteket okoz o Sheenan szindrma: az ells lebeny post partum ischaemija s necrosisa. Ez lehet terhessg sorn bekvetkez hypohysis hypertrophia kvetkezmnye vagy DIC, anaemia, shock. o sebszi eltvolts o gyulads, metastasis, Pit-1 gn mutci a tneteket a hinyz hormon hatrozza meg: o GH: hypophysealis trpe o GnRH: amenorrhea, infertilits, libidohiny, sterilits, szemrem szrzet kihullsa o TSH: pajzsmirigy hipofunkci o ACTH: mellkvese hipofunkci o MSH: hypopigmentatio Hypophysis hts lebeny szindrmk: a hypophysis hts lebenye pituicytkbl s idegsejtek nylvnybl ll az idegsejtek a supraopticus s paravenrticularis rgibl kldik ide a nylvnyaikat a hts lebeny oxitocint s ADH-t trol az oxitocin hiny nem jr specifikus tnetekkel az ADH a nucleus supraopticusban termeldik, a vz szabad visszaszvst idnuklja hinyban diabetes insipidus alakul ki ami polyurival trsul oka lehet: trauma, mtt, gyullads, daganat hinyban kialakul diabetes insipidust centralis tpusnak szoktk nevezni s meg kell klnbztetni a tbulusok ADH rezisztencijtl tnetek: polyuria, hypernatraemia, polydipsia ADH termeldhet paraneoplasis szindrma rszeknt, pl.: kissejtes tdrkban magas ADH koncentrciban fokozott a vzvisszaszvs ami hyponatraemival jr

149. Struma. Graves-Basedow betegsg

Graves-Basedow kr: A krt 1835 rta le kt orvos, egymstl fggetlenl. Kzp Eurban ezrt Basedow krknt ismeretes, mg ms orszgokban a Graves-betegsg elnevezs terjedt el. Az endogn hyperthyresosis leggyakoribb oka. Tntettana egy trisszal jellemezhet: Thyreotoxicosis: a diffzan megnagyobbodott, hiperfunkcis pajzsmirigy kvetkezmnye. Ophtalmopathia: exophtalmus kpben jelentkezik. Dermatopathia: myxoedema formjban jelentkezik. A betegsg 20-40 ves kor kztt jelentkezik, leggyakrabban nkben. Kialakulsban fontos szerepe van a genetikai tnyezknek, az rintettekben kimutathat HLA-B8, HLA-DR3 valamint CTLA-4 s PTPN22 polimorfizmus. Patogenezis: autoimmun krkp, a szrumban anti TSH-receptor, pajzsmirigysejt peroxysoma s tireoglobulin antitestek mutathatk ki legfontosabb ezek kzl a TSH receptor ellenes antitestek kpzdse: o Hormonkpzdst stimull Ig: a TSH receptorhoz IgG antitestek ktdnek. Ezek utnozzk a TSH hatst, s fokozzk a pajzsmirigy hormon szekrcijt. Ez a fajta antitest majdnem minden Basedow betegben jelen van. o Pajzsmirigy nvekedst stimull Ig: TGI. A TSH receptorhoz ktdve stimulljk a follicularis hmsejtek prolifercijt. o TSH kt, gtl Ig: ezek megakadlyozzk a TSH receptorhoz val ktdst. Ez okozhat hypo vagy hyperfunkcit egyarnt. A betegekben elfordul hypofunkcis peridus. a betegsg httere mg nem ismert teljesen valsznleg a helper T-sejtek tolerancijnak zavara miatt alakulhat ki antitest termels a sajt antignek ellen a T-sejt medilt mechanizmusok llnak az exophtalmus htterben: o jelents mononuclearis s T-sejtes beszrds a retrobulbaris trben o gyullads, oedema, duzzanat a szemizmokban o az ECM alkotelemei felszaporodnak o loklisan felszaporodik a szrszvet ezek eredmnyekpp a szemgoly elre toldik nha a Hashimoto thyreoditis jelentkezhet hiperfunkcival s a Basedow kr pedig hipodunkcival beszmoltak olyan esetekrl, amikor a Basedow kr s a Hashimoto betegsg egyms mellett fordul el

Morfolgia: a follicularis epithel diffzan hypertrophisl s hpyperplasis, ami miatt a pajzsmirigy megnagyobbodott a mirigyllomny puha, sima a follicularis sejtek magasak, hengeresek s torldtak a sejtek torldsa gyakran vezet papillkhoz ezek a papillk azonban nem rendelkeznek vzzal s gy knnyen megklnbztethetek a carcinomktl a folliculusokban a kolloid halvny s karlyozott szl lymphoid beszrds lthat, nyiroktszk kialakulhatnak jd kezels hatsra a hiperfunkci cskken s a kolloid felhalmozdik hosszabb kezels hatsra a pajzsmirigy hegesedik nha megfigyelhetek brelvltozsok: a br megvastagszik Minden betegre jellemz a diffz pajzsmirigy megnagyobbods. A hiperaktv mirigyen thalad vr gyakran hallhat auscultatioval. Fokozott a sympathicus tnus. Az exophtalmus a terpia ellenre is megmaradhat s cornea srlst okozhat. Jellemz laboreltrs a T 3 s T 4 emelkeds s a TSH cskkens.

Struma: a pajzsmirigy betegsgeinek leggyakoribb jele a mirigyllomny megnagyobbodsa ezt latinul strumnak, magyarul golyvnak nevezzk a diffz vagy gbs megnagyobbods a pajzsmirigy hormontermelsnek zavart jelzi az elgtelen hormonszekrci TSH termelst vlt ki a TSH stimullja a folliculus hmsejteket amik prolifernak s megnagyobbodnak ez az elvltozs olykor kompenzlni tudja a cskkent hormontermelst a megnagyobbods mrtke arnyos a hormonhiny mrtkvel s idtartamval endmis strumrl beszlnk olyan helyeken, ahol a tpllkozsal bevitt jd mennyisge alacsony akkor beszlhetnk endmis formrl amikor a lakossg tizede rintett a sporadikus fajta gyakori a pubertsban, amikor a szervezetnek tbb tiroxinra vagy szksge sporadikus esetet kivlthat olyan tel fogyasztsa ami cskkenti a jdszintet (kpaosztaflk), vagy enzimhiny a struma okra azonban legtbbszr nem derl fny a struma nyomhatja az ereket, nyel s lgcsvet a hiperfunkcis csomk kpzdse miatt hyperthyreosis alakulhat ki: Plummer-szindrma a struma esetenknt hypothyreosist okozhat

Morfolgia: a TSH miatt kialakult megnagyobbods diffz s szimmetrikus ilyen esetekben a folliculus hmsejtek proliferlnak s a Basedow krban lert mintzatot mutatjk ha a jdhiny hirtelen sznik, vagy lecskken a tiroxin hiny akkor a folliculusok visszafejldnek s kitgulnak, (struma colloides) a hyperplasticus s involutios fzisok vltakozsa gbs elvltozst okoz hosszan tart folyamat esetn minden mirgy lehet gbs, nmelyik hyperfunkcis a TSH-ra rzkenyebb sejtek jobban proliferlnak a multinodularis struma felptse lobullt s aszimmetrikus regresszi jelei: hegeseds, bevrzs, meszeseds, cysticus elvltozsok

150. Thyreoiditisek
A thyreoiditis a pajzsmirigy llomnynak gyulladsa. Lehet fjdalmas elvltozs de lehet olyan is, ahol a gyullads viszonylag enyhe, s csak a mirigy funkcik zavara jelzi a betegsget. Hashimoto thyreoiditis: Ms nven krnikus lymphocyts thyreoiditisnek is nevezik. A pajzsmirigy hipofunkci leggyakoribb oka, olyan helyeken, ahol nincs jdhiny. A pajzsmirigy llomnynak autoimmun krosodsa ll a htterben. A nk gyakrabban rintettek, elsdlegesen 45-65 v kztt. Patogenezis: autoimmun betegsg a follicularis hmsejtek pusztulsa s mononuclaris beszrds jellemzi a kivlt oknak minden esetben a pajzsmirigyhm antignekkel reagl CD4+ T-sejtek hatsa tnik a hmsejtek az albbi mdokon krosodhatnak: o A CD4+ T-sejtek aktivcija interferon- termelst okoz, ami macrophagokat aktivl. Az aktivlt macrophagok elpuszttjk a pajzsmirirgy hmsejteket gyulladsos reakci kivltsa rvn. o A CD8+ T-sejtek a felszni antigneket ismerik fel a hmsejteken s cytotoxicitsuk rvn elpuszttjk azokat (sejtlysis). o A folliculus hmsejtek ellen termeldtt antitestek aktivljk az NK sejteket, amik szintn a sejtek pusztulshoz vezet. a betegsg elforduls gyakoribb rokonokban s HLA-DR3, HLA-DR5 alllekkel rendelkezk kztt CTLA-4 gn szerepe is felmerlt, de mg nem bizonytott Morfolgia: a pajzsmirigy diffzan s szimmetrikusan megnagyobbodott a tok p, a mirigyllomny jl elklnl metszlapja halvny, szrks, tmtt, trkeny mononuclearis sejtes infiltratum jellemzi gyakoriak a kifejldtt nyiroktszk a folliculusok sorvadtak, helyket epitheloid sejtek veszik t ezek a Hrhle vagy oxyphil sejtek az interstitialis ktszvet is felszaporodik ritka esetben a pajzsmirigy sszezsugorodik; fibrotizl varins a hegeseds nem lp tl a pajzsmirigy tokjn

A krkp a pajzsmirigy fjdalmatlan megnagyobbodsval jr. Pajzsmirigy hipofunkci lassan alakul ki, nha megelzi egy rvidebb hiperfunkcis idszak (hashitoxicosis). Kockzata nagyobb B-sejtes non-Hodgkin lymphoma esetn.

Szubakut granulomatosus (de Quervain) thyreoiditis: lnyegesen ritka elvltozs nkben gyakoribb 30-50 ves kor krl jelentkezik valsznleg vrusinfekci vagy gyullads miatt alakul ki a betegek tbbsgben a kialakulst fels lgti infeci elzi meg a pajszmirigy mindkt lebenye megnagyobbodik llomnya tmtt, p szvettanilag a folliculusok sztesse lthat a kolloid krnykn gyulladsos reakci lthat a folyamatban rszt vesznek a macrophagok, amik granulomt alaktanak ki rissejtek felfedezhet, gygyuls utna granulomk helyn hegszvet alakul ki tnetek: nyelsi fjdalom, lz, gyengesg, pajzsmirigy megnagyobbods tmeneti hyperthyreosis alakul ki, amit hyporthyreosis kvet

Szubakut lymphocyts thyreoiditis: fjdalmatlan thyreoiditisknt is ismert gyakran alakul ki terhessg utn kimutathatk pajzsmirigy elleni antitestek a szrumban kzpkor nk rintettek ltalban tnetek: fjdalmatlan pajzsmirigy megnagyobbods, pajzsmirigy hiperfunkci a pajzsmirigyben enyhe lymphocyts beszrds lthat, de folliculus sztess nem jellemz

Riedel thyreoiditis: ismeretlen eredet betegsg a pajzsmirigy s a nyaki struktrk hegesedse ksri a pajzsmirigy kemny, fixlt, daganatot utnoz kering autoimmun antitestek mutathatk ki ms szervek is rintettek lehetnek

Palpcis thyreoiditis: a pajzmirigy erteljes nyomogatsa miatt jn ltre a szvetkrosods gyulladst indukl, rissejtek kpzdnek tnetet nem okoz, legtbbszr vletlenl fedezik fel

151. A pajzsmirigy j s rosszindulat daganatai

Pajzsmirigy daganatok: az izollt gb nagy valsznsggel neoplasticus fiatalokban jelentkez gbs elvltozs nagyobb valsznsggel tumoros a nodularis elvltozs inkbb frfiakban jelent daganatot a fej-nyak rgi besugrzsa fokozza a daganat kialakulsnak az eslyt a radioaktv jdot felhalmoz elvltozs szcintigrfia sorn leginkbb benignus

Pajzsmirigy adenomk: a folliculusok epithelialis sejtjeibl szrmaznak szoliterek, elklntsk a benignus hyperplasticus nodulustl s a carcinomtl nem mindig egyszer gyakorta inaktvak, csak kis rszk termel hormont a TSH receptor vagy a G s tvonal mutcija okozhat folyamatos aktivcit s korltlan prolifercit az adenomk kis rsze hordoz RAS mutcit, ami kimutathat pajzsmirigy carcinomk esetben is az adenoma jellegzetesen gmbly, szoliter elvltozs, sszenyomja a krnyez llomnyt tokkal van krlvve egysges folliculusokbl ll ha papillrisak akkor gyanakodni kell carcinomra ritkn a sejtek oxyphil talakulson mennek keresztl, de ez klinikailag nem klnbzik a hagyomnyos formtl mutathat foklis atpit, azonban ez nem jelent malignitst ha a tok p akkor bizonyos hogy adenomval llunk szemben fjdalmatlan csom formjban kerl felfedezsre a nagyobbak loklis tneteket okozhatnak, egyes esetei thyreotixicitst okozhatnak inaktv adenoma nem halmoz fel jdot, mg az aktv igen (hideg s forr gb) a forr gbk sosem malignusak

Papillaris carcinoma: a leggyakoribb pajzsmirigy carcinoma mind kromoszma aberrcik s pontmutcik elfordulnak benne leggyakrabban a MAP-kinz tvonal aktivcijval jrnak a RET tirozin kinz mutci az esetek tdben jelen van a ret/PCT gnfzi miatt a RET folyamatosan aktivlja a MAP-kinzt s ez vezet mitosishoz egyes esetekben a BRAF oncogn mutcija is kimutathat ami szintn a MAPK-t aktivlja a papillaris carcinoma leggyakrabban ionizl sugrzs hatsra alakul ki szoliter vagy multifoklis formban jelentkezhet lehet tokkal hatrolt vagy infiltratv jelleg a metszlapja szemcss, papillris szerkezet szabad szemmel is lthat a diagnzis a sejtmagok alapjn llthat fel a sejtmag kromatin szerkezete diszperz eloszlst mutat ezrt tejveg szeren festdik a cytoplasma zrvnyszeren betremkedik a sejtmagba a papillaris szerkezet nylvnval a papillkban gyakori a psammoma test, ami koncentrikus, lamellaris meszes kplet a tumorsejtek a nyirokutakban terjednek hormonaktivitst nem mutat, fjdalmatlan csom formjban jelentkezik haematogn metastasist a tdbe ad az 5 ves tlls 95% feletti

Follicularis carcinoma: az esetek harmadban kimutathat a RAS onkogn csald egyik tagjnak mutcija jabban lertk a PAX-8 homeobox gn s a sejtdifferencildsrt felels PPAR- transzlokcijt a kt gn fzionl ez a legjellemzbb eltrs follicularis carcinomban ez a daganat tpus a msodik leggyakoribb a pajzsmirigyben idsebb korban jelentkezik jdhinyos terleteken gyakori a carcinoma szvettanilag normlis pajzsmirigyllomnyra emlkeztet kicsi, egyforma folliculusokat alkot sejtekbl pl fel ltezik Hrthle-sejtes varinsa is a follicularis carcinoma ltalban kifejezetten invazv lehet jl krlrt formja is, ami adenomt utnoz a carcinoma a krnyez parenchymt s az ereket infiltrlja leggyakrabban szoliter, hideg gbknt jelentkezik a tdbe, csontokba, mja ad metastasist a regionalis nyirokcsom ttt ritka a metastasisok radioaktv jdot halmoznak fel gy knnyen felfedezhetk

Medullaris carcinoma: a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjeibl fejldik ki familiris formja a MEN-2 kapcsn jelentkezik jellemz a RET mutci,ami az oncogn folyamatos aktivcijrt felels a tumorsejtek kalcitonint szekretlnak ritkn ms hormont (szomatosztatint, szerotonint, VIP-et) termelnek az esetek nagy rszben sporadikus, kis rszben familiris a sporadikus esetek 50-60 ves korban, mg a familiaris esetek fiatal korban jelentkeznek lehet szoliter vagy multiplex laesio a nagyobb daganatokban gyakoriak a bevrzsek s a necrosis szvettanilag fszkeket forml poligonlis sejtek alkotjk a stroma llomny a kalcitonin amyloid szer lerakdsa praemalignus llapota a multicentrikus C-sejt hyperplasia a medullaris carcinoma nagy nyaki terimeknt jelentkezik nha a hormontermels okoz tneteket (VIP-hasmens) a hypocalcaemia azonban nem jellemz familiris esetben javallott a pajzsmirigy profilaktikus eltvolsa

Anaplasticus carcinoma: kifejezetten agresszv, hallos tumor kialakulhat de novo vagy follicularis s papillaris carcinoma dedifferencildsbl leggyakoribb mutcija a p53 gn inaktivcija a betegsg ltalban 60 ves kor fltt kezddik nagy kiterjeds, gyorsan nv daganat hamar infiltrlja a krnyez szveteket lehet rissejtes, orssejtes s kevert forma a kissejtes megjelens gyakorta lymhomnak bizonyul gyakori a tvoli metastasis, a hall azonban a ltfontossg nyaki kpletek infiltrcija miatt kvetkezik be

152. A mellkpajzsmirigy patholgija

Primer hyperparathyreosis: az egyik leggyakoribb endocrin zavar a hypercalcaemia egyik lefgontosabb oka az okok lehetnek: o mellkpajzsmirigy adenoma o a mellkpajzsmirigy nodularis vagy diffz hyperplasija o mellkpajzsmirigy carcinoma a legtbb esetben a hyperparathyreosist adenoma vagy hyperplasia idzi el egyes esetekben lehet MEN-1 vagy MEN-2A rsze nha a hypocaluris hypercalcaemiat a PTH szekrcit okoz kalcium rzkel CASR receptor gnjnek mutcija okozza Mellekpajzsmirigy adenoma: kialakulsnak leggyakoribb oka a parathyreoid adenomatosis gn (PRAD1) mutcija a gn termke a ciklin D1 tlzott expersszija sejtprolifercit okoz a msik gyakori eltrs a MEN1 gn mutcija, ilyenkor a daganat MEN-1 rszeknt alakul ki az estek nagy rszben az adenoma szoliter elvltozs valamelyik mellkpajzsmirigybl indul ki s tokkal krlvett, puha elvltozsknt jelenik meg a tbbi mirigy mrete cskkent az adenoma tmege kb. 1g szvettanilag fsejtekbl llnak, s sok esetben van bennk oxyphil sejt is magatpia elfordulhat, de ez nem tekinthet malignus elvltozsnak a mitosisok szma alacsony

Mellkpajzsmirgy hyperplasia: egy vagy tbb mirigyet rint az esetek nagy tbbsgben kt mirigyre korltozdik a mirigyek tmege meghaladhatja az 1 g-ot a fsejtek hyperplasija jellemz nha glikogn halmozdik fel a sejtekben

Mellkpajzsmirigy carcinoma: tbbnyire tmtt, vagy kemny elvltozs infiltratv nvekeds s fibrosis jellemzi egyetlen mirigyre korltozdik tmege elrheti a 10g-ot a szerkezete a fsejtekre emlkeztet gyakori a metastasis

A primer hyperparathyreosis egyb elvltozsai: a csont alapllomnya lebomlik a csont tplse osteoporosisra jellemz vkony csontgerendkat eredmnyez slyos esetben a csotvel is krosodik; osteitis fibrosa cystica a hypercalcaemia kedvez a vesek kpzdsnek a szervek kalcifikldhatnak

Tnetek: GI zavarok: obstipatio, hnyinger, peptikus feklyek, epekvessg KIR tnetek: depresszi, letartgia, grcsk Neuromuscularis tnetek: gyengesg, izomhypotonia Polyuria s polydypsia

Szekunder hyperparathyreosis: a szrumkalciumszint jelentsen cskken s ez vltja ki a parathormon termelst leggyakoribb oka a veseelgtelensg veseelgtelensg esetn megn a szrum foszft szintje ami kalciumot kt s ez okoz hypocalcaemit mindehhez hozzjrul a vese mkdsi elgtelensge miatt kialakul D-vitamin hiny, ami kalcium felszvdsi zavart okoz szekunder hyperparathyreosisban a mirigyek hyperplasticusak, de nem mindig mindegyik a mirigyek fsejtekbl plnek fel a klinikai kpet a veseelgtelensg uralja a hyperphosphataemia miatt az erek calcifikldnak egyb szervi eltrsek is lrtejnnek; caciphylaxia az estek egy rszben a mellkpajzsmirgy aktivitsa fggetlen a kalciumszinttl; tercier hyperparathyreosis Hypoparathyreosis: oka lehet: o sebszi kimetszs o agenesia o autoimmun betegsg: a f sejtek pusztulsa f tnetek: hypocalcaemia, rngs, izomspasmus, arrhythmia, agynyoms fokozds

153. A mellkvesekreg hyperfunkcija (Cushing syndroma, hyperaldosteronismus, adrenogenitalis syndromk)

Cushing szindrma: a glkokortikoidok szintjnek brmilyen okbl trtn emelkedse okai lehet: o iatrogn, szteroid terpia miatt kialakul o a hypothalamus vagy hypohyisis betegsge miatt kialakul magas ACTH szekrci o ectpis ACTH termels (paraneoplasis szindrma) o mellkvese kreg hyper vagy neoplasia a Cushing betegsg a hypohysis vagy hypothalamus betegsge kapcsn kialkult magas ACTH szekrci kvetkezmnye, leggyakrabban nkben fordul el s adenoma ll a htterben az esetek kis rszben adenoma helyett corticotrop sejtes hyperplasia miatt alakul ki magas ACTH szint, de okozhatja CRH-t termel daganat is az estek kis rszben Cushing krt a mellkvese neoplasija okozza, vagy hyperplasia ll a httrben ezen esetekben n a kortizol szint de cskken az ACTH az adrenalis Cushing szindrmt leggyakrabban egyoldali tumor okozza nem endocrin szervekben foly ectopis ACTH termels is llha a httrben, tbbnyire kissejtes tdrk, pancreas szigetsejtes daganat vagy carcinoid tumor okozza egyes daganatok CRH-t is termelhetnek ami ACTH termelsen keresztl okoz hypercorisolismust tnetek: hypertonia s elhzs, telihold arc, bivalypp a gyors reagls izomrostok atrophisak, cskken az izomtmeg, s er hyperglycaemia, glycosuria s polyuria alakul ki a br elvkonyodik, a csontok trkenyebbek lesznek megn a fertzs hajlam az immunrendszer gtlsa miatt Morfolgia: a hypohysisben megjelenik a Crooke fle hyalinos degenerci az ells lebeny sejtjeinek basophil cystoplasmja homogn lesz, ami az intermedier filamentumok felszaporodsa miatt alakul ki a mellkvese vltozsa a kivlt oktl fgg: o exogn szteroid terpi esetn corticalis atrophia alakul ki o endogn esetben a kreg hyperplasija figyelhet meg, a kreg a zona fascicualat s reticularis lipidtermelse miatt srga szn o a mellkvese adenomk tokkal hatrolt, tumorok o a carcinokt nagyra nnek, tokjuk nincs, malignus jellegzetesgeket hordoznak o akr benignus akr malignus a daganat a szomszdos s ellenoldali kregllomny atrophis

Hyperaldosteronismus: fokozott az nrtium visszatarts s a klium szekrci ennek kvetkezmnye a hypertonia s a hypokalaemia lehet primer vagy szekunder forma szekunder formban az aldoszteron termelst a renin angiotensin rendszer aktivldsa eredmnyezi, a plazma renin szint emelkedett, okai: o cskkent vese perfusio o cskkent vrtrfogat o terhessg primer formban autonm az aldoszteron termels, a plazma renin szintje alacsony oka lehet: o adenoma o hyperplasia o idiopathis (aldoszteron szintz gn (CYP11B2) fokozott mkdse Morfolgia: az esetek nagy rszben kimutathat aldoszteron termel adenoma: Conn szindrma az adenoma tbbnyire kics, szoliter elvltozs carcinoma eredet ritka nem nyomja el az ACTH szekrcit, ezrt a kregllomny nem atrophis az adenoma metszlapja vilgossrga, a sejtek egyms mellett helyezkednek el a sejtek uniformisak, ritka a pleomorfizmus egy rszkben elfordul laminlt eosinophil cytoplasma zrvny: spironolakton testek az esetek kis rszben a hyperaldosteronismus oka bilateralis adrencorticalis hyperplasia

Adrenogenitalis szindrmk: a mellkvesben kt androgn (dehidroepiandroszteron s andosztrndion) termeldik ezek a szvetekben tesztoszteronn alakulnak termeldsk ACTH szablyozs alatt ll, ezrt fokozdhat az elvlasztsuk Cushing szindrmban tltermeldsket okozhatjk mg daganatok s congenitlis adrenalis hyperplasia is a CAH egy tbb enzim defektust sszefoglal rendellenessg ha fennll akkor cskken a kortizol szint, ami ACTH termeldshez s ezltal andrognek termeldhez vezethet ez virilisatios hats CAH estn mindkt mellkvese hyperplasis, megnagyobbodott kregllomny nodularis, barns szn 21-hidroxilz-hinyban a sejtek dysplasticusak lehetnek CAH esetn nagy az androgn tlsly s a sveszts (aldoszteron hinyban) van azonban olyan forma amikor fokozott a Na visszatarts s hypertonia alakul ki

154. Acut s chronicus mellkvesekreg elgtelensg

Acut mellkvesekreg elgtelensg: legfontosabb okai: o Waterhouse-Friderichsen szindrma o elhzd kortikoszteroid terpia hirtelen felfggesztse o akut stersszhelyzet krnikus elgtelensgben a kortikoszteroid kezels abbahagysa esetn az atrophis kreg nem kpes megfele mennyisg szteroid szintzisre a mellkvese masszv bevrzse is okozhatja az acut mellkvese elgtelensget ez gyakori anticoagulans kezelst kap betegekben vagy terhessg utn kialakul DIC-ben slyos septicus llapotokban is kialakulhat fatalis kimenetel vrzs (W-F-szindrma) ennek oka nem tisztzott valsznleg egy endotoxin ltal kivltott DIC s rfalkrosods lehet a httrben Krnikus mellkvese elgtelensg: ms nven Addison kr a mellkvese kregllomnynak progresszv pusztulsa okozza okai lehet: o Autoimmun adrenalitis: o a hormontermel sejtek autoimmun folyamatok miatt krosodhatnak a szteroid szintzis enzimei ellen antitestek keletkeznek a betegsg nagy rsze a mellkveskre korltozdik azonban kapcsoldhat ms autoimmun betegsgekkel is

a betegek nagy rszben az AIRE1 autoimmun regultor gn krosodik Fertz betegsgek: elssorban tuberculosis s gombs fertzs miatt alakul ki mellkvesekreg elgtelensg

a fertzs krostja mellkvese llomnyt s ez okoz elgtelensget Metastaticus daganat: nagyra nve elgtelensghez vezethet leggyakrabban a td, eml, GI, melanoma ad tttet

Msodlagos mellkvesekreg elgtelensg: az ACTH cskkense miatt alakul ki Addison krhoz hasonl tneteket okoz ilyen esetekben az MSH is cskken ezrt hipopigmentci alakul ki, ami Addisonra nem jellemz A mellkvese elgtelensg az llomny 90%-nak krosodsval okoz tneteket. Tnetek: hnyinger, hnys, anorexia, hasmens, fogys.

155. Phaeochromocytoma, neuroblastoma

Phaeochromocytoma: a chromaffin sejtek daganata ez a sejttpus katekolaminokat s egyb peptidhormonokat termel eltvoltsval az ltala okozott magas vrnyoms gygythat, ritka tumor megjelensre a 10%-os szablyt alkottk meg: o 10%-a familiris szindrma rszeknt jelentkezik: MEN-2A, MEN-2B, neurofibromatosis, stb. o 10%-a extraadrenalis: Zuckerkandl testbl vagy glomus caroticumbl indul ki; paraganglioma o 10%-ban ktoldali o 10%-a malignus a daganat felismerskor lehet kicsi vagy nagy az eltrs a tbb kilogrammos slyt is elrheti a tumor gyakran bevrzett metszlapja srgs a natv daganat szvet klium dikromt hatsra feketre sznezdik szvettanilag polygonlis vagy ors sejtekbl pl fel dsan erezett sejtfszkek alkotjk malignitsa csak akkor mondhat ki ha van ttt legjellemzbb tnete a hypertonia, tachycardia, palpitatio az esetek egy rszben rohamszer vrnyoms kiugrsok szlelhetk, de ltalban krnikus hypertoni ll fenn bizonyos esetekben ACTH-t s szomatosztatint is termelhet diagnzisa a vanillin-mandulasav s a metanefrinek kimutatsn alapul mtt eltt adrenerg blokkols ajnlott

Neuroblastoma: a sympathicus dcok s a mellkvesevel primitv neurogn daganata ltalban gyermekkorban fordul el szolid tumorknt jelentkezik, spontn regresszit mutat vagy terpira differencildik a prognzis szempontjbl a stdium a legfontosabb (Kumar 297.) az egyves kor alatti betegeknek sokkal jobb a kiltsuk a Schwann sroma s a gangliocytaer irny differencilds kedvez prognosztikai jel a daganatra jellemz az N-MYC oncogn mutcija csecsemkben brmilyen stdium tumor mtttel gygythat a tumor katekolaminokat termel, ami mgas vrnyomst eredmnyezhet

Morfolgia: leggyakrabban a mellkvesevelben keletkezik gyakori mg paravertebralisan s mediastinalisan kis lasesioktl a nagy kg-os mret elvtozsokig terjedhet a silent formk tbbnyire spontn visszafejldnek van amelyiknek van egy pszeudokapszulja, msok infiltrljk a krnyez kpleteket metszlapon barna, lgy, agyllomnyszer kplet kis kerek sejtek szolid ktegeibl ll a sejtmag stt festds, magas a mitoticus aktivits a sejtek pleomorfizmusa szembetn gyakran lthatk primitv neuronnylvny szer membrn kitremkedseket egye elvltozsok kirnek, idegsejt irnyba differencildnak

156. Multiplex endocrin neoplasik

MEN: MEN-1: AR mdon rkldik a kialakulsban a MEN1 gn jtszik szerepet ami egy tumorszupresszor a daganatkpzdshez mindkt alll elvesztse/inaktivcija szksges leggyarabban rintett: o mellkpajzsmirigy: hyperparathyreosissal jr egytt, mind a 4 mirigyet rinti o pancreas: agresszv, metastatisal tumorok, hormont is termel (pl.: gastrin) o hypophysis: prolaktin termel adenoma a leggyakoribb, de az esetek egy rszben STH is termeldhet az endocrin szerveket rint rkld elvltozs lehet hyperplasia, adenoma, carcinoma fiatalabb letkorban alakul ki tbb endocrin szervet rint egy mirigyek bell is multifoklis a neoplasit ltalban tnetmentes hyperplasia elzi meg agresszv tumorok, gyakran kijulnak

MEN-2: kt tnetegyttesbl ll a kzs a RET protooncogn aktivldsa AD rklds o MEN-2A: o pajzsmirigy: 20 ves kor eltt medullaris carcinoma alakul ki, mely multifoklis, krnyezetben C-sejtes hyperplasia lthat mellkvesevel: phaeochromocytoma alakul ki

mellkpajzsmirigy: hyperplasia s hyperfunkci MEN-2B: nem alakul ki mellkpajzsmirigy hierpfunkci a submucosban ganlgioneurinomk alakulnak ki a mellkvese s pajzsmirigy tnetek hasonlak az A formhoz nha a pajzsmirigyet profilaktikus cllal eltvoltjk

157. A csontok rkletes s szerzett betegsgei (osteoporosis, rachitis, osteomalacia)

Osteogenezis imperfecta: trkeny csont betegsg az I. tpus kollagn szintzisnek zavara miatt alakul ki ez a rendellenessg szmos ms extraskeletalis manifesztcival is br: br, szem, zletek a mutci a kollagnlnc 1 s 2 lncban keletkezik ez a kollagn molekula korai lebomlst eredmnyezi az eltrs AD mdon rkldik (negatv dominns) a betegsg azon formi amiben kevesebb, de minsgibb kollagn kpzdik sokkal enyhbb tnetekkel jrnak az OI minden formjra jellemz a cskkent csontkpzs ngy f altpusa van a II.-es tpus felels a mhen belli csonttrsekrt az I-es tpusban a csontok fokozott trkenysge, a sclera tltszsga (kk sclera) s hallscskkens alakul ki a betegsg rinti a dentint is ami kis, torz fogak kialakulshoz vezet

Osteopetrosis: genetikai eredet betegsg, az osteoclastok fokozott aktivcija jellemzi ennek eredmnye a kros csonttpls az rintett csontok tmttek, kszerek, de knnyen trnek az osteoclastok hozzfekszenek a csontfelsznhez (Howship lacunk) s proton pumpikkal savass teszik a krnyezetet a csont ezltal felolddik s szmos anyag felszabadul, tbbsgk olyan amik az osteoblast aktivits miatt kerltek a csontba a betegsgben az osteoclastok karboanhidrz enzimei krosodnak s ezltal elmarad a demineralizci a betegek csontjai knnyen trnek, a velrk beszkltek intenzv az extramedullaris vrkpzs csontvel tltetssel kezelhet

Achondroplasia: a trpenvs legfontosabb oka az FGFR3 kros aktivcija ll a httrben, ami gtolja a chondroblastokat ennek eredmnyekpp a csves csontok nem nvekednek a betegsg AD mdon rkldik homozigta formja mellkasfejldsi zavarokat s lgzsi elgtelensg miatti hallhoz vezet 5 esetbl 4 vletlen mutci eredmnye a legszembetnbb jelensg a vgtagok proximlis rsznek arnytalan rvidlse, lordosis, grbe lbak az epyphysis hypoplasis thanatophor trpesg: letalis. Rvid vgtagok, dudoros fej s kis mellkas alakul ki, ami lgzsi elgtelensghez vezet. Osteoporosis: cskken a csontllomny, ezrt a csontok porosusabb vlnak lehet egy csontra lokalizlt, a vgtag nem hasznlsa miatt vagy az egsz csontvzra kiterjed valamilyen metabolikus betegsg miatt leggyakoribb formja a postmenopausalis nkben kialakul osteoporosis ltezik idskori forma is ltalnos tny, hogy a csonttmeg fiatal felntt korban ri el a maximalis tmeget, 40 ve kor utn kezd el a lebomls fel eltoldnia az tplsi folyamat leggyakrabban a csigolyk s a femurnyak rintett (nagy mennyisg trabekullt csontllomny) ha a kezdeti csonttmeg nagyobb akkor a tnetek ksbb jelentkeznek a csigolyk sszeroppanhatnak, a csontok spontn trhetnek az izmok feszlse miatt a kivlt okok: o letkor: az letkor elrehaladtval cskken az osteobalstok aktivitsa, az osteoclastok azonban nem. A folyamat a csontlebomls irnyba megy el. o Hormonhatsok: a cskkent sztrogn szint fokozza a csontok trkenysgt. Az osteoprotegerin (OPG) mely gtolja az osteoclast aktivlst szintje cskken s ez is hozzjrul a folyamathoz. o Fizikai aktivits: fokozza a csonttplst. Hinyban a nem terhelet csont llomnya lebomlik. o Genetika: a D-vitamin receptor polimorfizmus jelentsge nem elhanyagolhat. o Klciumelltottsg: az elgtelen kalcium bevitel fiatal korban kevs csontllomny kpzdshez s nagyobb kockzathoz jrul hozz. o hosszan tart glkokortikoid terpia: fokozza a csontfelszvst. gyakoriak a mellkasi s lumbalis csigolyatrsek a diagnzis fellltsa nehz, mert a csontritkuls csak a csont llomnynak 40%-os vesztesge utn lthat a rtg-felvtelen megelz terpia: kalcium s D-vitamin adagols

Rachitis s osteomalacia: a rachitis a gyermekek, az osteomalacia a felnttek betegsge kzs pont az elgtelen Ca s D-vitamin elltottsg D-vitamin hinyt leggyakrabban elgtelen napfny expozci okoz a D-vitamin hiny Ca hinyt eredmnyez ha ez bekvetkezik akkor a PTH szint emelkedik, ami fokozza a Ca felszvst, fokozza a csontokbl a Ca felszabadtst, cskkenti a ves Ca kivlasztst s nveli a foszft kivlasztst ennek eredmnye a normocalcaemia, de a csont mineralizltsga cskken mindkt esetben felszaporodik a mineralizlatlan csontllomny Rachitisben a kvetkezk alakulnak ki: o epiphysisporc tlnvekeds o torz, szablytalan porcszigetek jelenlte o osteoid mtrix lerakdsa o a kapillrisok s a fibroblastok tlszaporodsa a lgy csontok microtrsei mentn o a csontvz deformldsa o a tl sok osteoid homlokdudort okoz o a rachitises rzsafzr a bordaporcok elgtelen fejldse miatt s az osteoid fokozott lerakdsa miatt alakul ki o tykmell alakul ki valamint Harrison barzda o jellemz a lumbalis lordosis s az x vagy lb Osteomalacia: o az jonnan kpzdtt csont nem megfelelen mineralizlt o az osteoid lreakdsa fokozott o a csont hajlamos lesz a mikroszkopikus trsre

159. Csontgyulladsok (pyogen osteomyelitis, csonttuberculosis)

Pyogen osteomyelitis: ez estek nagy rszben baktriumok okozzk hrom mdon kerlhet krokoz a csontba: o haematogn ton o a kzelben zajld gyulladsbl tterjedve o nylt trs esetn a leggyakoribb krokoz a S. aureus, ami a fertz hajlamt a csontmtrixhoz trtn adhzijbl nyeri krokoz lehet mg: E. coli, Streptococcus, Salmonella az esetek felben azonban nem sikerl azonostani a krokozt a baktriumok akut gyulladsos reakcit s sejtelhalst induklnak sequestrum: a fertzs ltal krlzrt necrotislt csont a baktriumok a Havers csatornnk keresztl elrhetik a periosteumot gyerekeknl ez subperiostealis tlyogot okozhat a periosteum elemelkedse tovbb rontja a vrelltst s kedvez a suppuratv folyamatoknak a periosteum kiszakadsa drenl sipolyjratot hozhat ltre az epiphysealis fertzs tovbb terjedhet az zletekre s gennyes arthritist okozhat a fertzs elejn leukocytk szaporodnak fel z rintett terleten, amik aktivljk az osteoclastokat s csontfelszvst s csontkpzdst induklnak involucrum: reaktv lemezes csont ltal krlvett elhalt csontllomny a krokozk vekig perzisztlhatnak a sequestrumban a betegsg rosszullttel, lzzal, leukocytosissal s fjdalommal jr az antibiotikus kezels s a mtt gygytja az elvltozst ha nem fedezik fel tmehet krnikus formba ami amyloidosost, sepsist, endocarditist okozhat a sipolyokban kialakulhat laphmcarcinoma vagy osteosarcoma Tuberculoticus osteomyelitis: a tdtuberculosis 1-3%-ban okoz csontfertzst ltalban a terjedes haematogn elssorban a csigolyk s a hossz csves csontok rintettek gyakran szoliter, de ltrejhet multicentrikusan is a fertzs elsdlege helye a synovialis folyadk a fertzs elsajtosod granulomkat okoz, kiterjed csontdestrukcival a csigolyatesteket rint forma a Pott-kr a csigolyatestek sszeroppanhatnak amik msodlagos neurolgiai tneteket okoznak

160. A csont- s porcszvet daganatai (osteoid osteoma, osteoclastoma, osteosarcoma, osteochondroma, chondroma, chondrosarcoma)
Osteoid osteoma. A leggyakoribb benignus csontkpz tumor; a hossz csves csontokban, intracorticalisan jellemz. Klinikailag a nyugalomban jelentkez duzzanat s fjdalom hvja fel a figyelmet. Radiolgiai kpen 1-1,5 cm nagysg lyticus csontlaesio jelenik meg, melyet tpusos scleroticus szegly vesz krl. Az elvltozs centrumban (nidus) fonatos osteoid lthat mikroszkppal, melyben fokozott osteoblastos aktivits s rds mesenchymlis szvet van. A daganat esetben malignus transzorfmcira, illetve excisit kvet recidivra nem kell szmtani. Osteoid osteoblastoma. Az elzhz kpest ms a lokalizci (gerinc s lapos csontok) illetve a mret (ez nagyobb). Szvettanilag megegyezik az osteoid osteomval. Chondroma. A csondromk kt csoportba oszthatk aszerint, hogy a csont felsznrl, vagy pedig a belsejbl indulnak-e ki. Osteochondorma (exostosis cartilaginea). A csontfelsznrl kiindul daganat, ami inkbb tekinthet fejldsi rendellenessgnek, mint sem valdi tumornak. Nvekedsi porcbl vagy visszamaradt porcszigetbl indul, makroszkposan porccal fedett nyeles csontkinvs. ltalban solitaer megjelens, de ismert az AD rklds multiplex forma is. Ez utbbi esetben a malignus transzformci (secundaer chondrosarcoma) eslye 10%. Enchondroma. A csont belsejben helyezkedik el, s kirett porcszvet alkotja. Jellegzetes lokalizcija a vgtagok rvid csontjai. Benignus elvltozs ugyan, de tkletlen kimetszs utn recidivlhat. Chondroblastoma. Az epiphysisbl indul ki, mely benignus daganat, de kiretlen porcszvet alkotja. Osteosarcoma. A leggyakoribb malignus csonttumor, az sszes csontdaganat 30%-a. Jellemzen 2040 ves kor kztt jelenik meg, ids korban extrm ritka. ltalban Paget-kr vagy irradiatio talajn alakul ki. Tpusos lokalizci a hossz csves csontok metaphysise. A radiolgiai kpen a jellegzetes Codman-hromszg tnik fel, ami abbl addik, hogy a tumor gyorsan nvekszik, elri a corticalis terletet, majd a periosteum alatt terjed tovbb. Mikroszkposan atpusos osteoblastokbl ll, melyek homogn homogn eosinophil osteoidba vannak gyazva. A neoplasticus osteoid llomny mellett ms szvettpus burjnzsa is megjelenik, melyek dominancija alapjn klnbz alcsoportokat llthatunk fel:

chondroblastos; fibroblstos; rissejtes; teleangiectaticus forma.

A teleangiectaticus formra jellemzek a tg velrk, kzttk atpusos osteoblastok s kevs osteoid. A bsges vrellts miatt a prognzisa rosszabb, mint a tbbi formnak. Az osteosarcomk haematogn tn jellegzetesen a mjba, a tdbe vagy a tbbi csontba adnak metasztzist. A terpia rgebben vgtag amputci volt; ma preoperatv chemotherpia utn protesis implantci jhet szba. Az tves tllsi arny 60%.

Paraossealis osteosarcoma. Igazbl nem kln entits, hanem az osteosaroma egy specilis formja, ami idsebb korban jellemz s kevsb malignus. Rntgenen a csontfelsznrl indul daganat krkrsen, szablytalanul megvastagtott csontrszletknt tnik fel. A nvekeds lass, felsznes, a medulla nem rintett. Mikroszkposan prhuzamos csontgerendk s szleiken osteoblastos aktivits, valamint a gerendk kztt fibrosarcoma jelleg atpusos sejtek lthatk. Chondrosarcoma. A msodik leggyakoribb malignus csonttumor, melynek primaer s secundaer formja ismert. Az utbbi ritka, osteochondroma talajn alakulhat ki. 35 ves kor eltt ritka, frfiakban ktszer gyakoribb, mint nkben. A tpusos lokalizci a hossz csves csontok, a trd krli tjk s a medence. A daganat a velrbl indul, destrulja a csontllomnyt, st a krnyez lgyrszekbe tr; olykor csontjdonkpzds alkot hjat krltte. A daganat csillog, szrksfehr, necrosisok s meszesedsek tarktjk. Mikroszkposan tbb-kevsb kirett porcszigetek vannak a daganatban, melyek akr olyan magas fokban differencildhatnak, hogy nehz elklnteni a benignus chondromtl. Mskor teljesen differencilatlan. A prognzis a differenciltsg fggvnye.

161. Ewing tumor. PNET. Medulloblastoma

Ewing sarcoma s primitv neuroectodermalis tumor (PNET): a csontszvet s a lgyrszek elsdleges tumorai kis sejtekbl llnak, malignusak, a klnbsget csak a differenciltsgi fokuk jelenti a PNET neuralis irny differencilds mutathat ki Ewing sarcomban nem mutathat ki differencilds a betegek tbbsge 10-15 ves a daganatokat az albbi kromoszma transzlokci jellemzi: o 22q12 EWS kacsoldik o 11q24 FL1 vagy 21q22 ERG-vel a keletkez fehrje folyamatosan aktv s serkenti a sejtosztdst a kt elvltozs a velrben alakul ki s a cortexet s a periosteumot is infiltrljk a daganat barns-fehr, bevrzett s necroticus terleteket tartalmaz kis kerek sejtek alkotjk, kevs a mitosis s a stroma a sejtek n. Homer-Wright rozettk krl krkrsen helyezkednek el fjdalmas elvltozs ltalban a hossz csves csontokat rinti tnetek: lz, n a We, anaemia, leukocytosis a tumor nvekedst hagymalevl szer csontnvekeds ksri sebszi eltvoltssal s kemoterpival kezelhet

Medulloblastoma: gyermekkori tumor, szinte csak a kisagyaban fordul el gyakori a neuronalis s glialis differencilds, m van differencilatlan formja is malignus daganat, sugrrzkeny radiklis sebszi eltvoltssal kezelhet a medulloblastoma a KIR ms rszeiben is kialakulhat, az idegrendszer PNET-jeknt tartjk szmon gyermekekben tpusos lokalizci a kisagy kzpvonala felnttekben ltalban lateralisan helyezkedik el lesen krlrt, morzsalkony, trkeny elvltozs nemritkn a folia cerebelliig terjed sejtdsak, a sejtek anaplasticusak, kicsik s kkek nagy a mitosis rta

162. Intracranialis nyomsfokozds s cerebralis herniatio. Agyoedema. Hydrocephalus

Intracranialis nyomsfokozds: Az agy s a gerincvel csontos burokban tallhat. A csontos burok ugyan vdi az agyat, de korltozza a betegsgek kvetkeztben kialakul parenchyma expansit. A knyes egynesly a nyoms viszonyokban ltalban oedema, hyprocephalus, trfoglals hozhat borulst. Agyoedema: az agy parenchymjban felhalmozd kros folyadktbblet kt folyamat llhat a kialakulsnak htterben: o Vasogen oedema: a vr-agy gt szerkezeti egysgnek krosodsa miatt alakul ki. A permeabilits fokozds miatt folyadk ramlik az agy intracellularis terbe. Lehet foklis vagy generalizlt. o Cytotoxicus oedema: a sejtekben halmozdik fel folyadk. Ezt hypoxia vagy ischaemia okozza vagy egyes mrgezsek kapcsn alakulhat ki. az oedems agy a normlisnl nagyobb, kitlti a koponyt a gyrusok ellapultak, a sulcusok keskenyek, a kamrk sszenyomottak Hydrocephalus: az agykamrkban felhalmozd nagyobb mennyisg liquor leggyakrabban az elfolys akadlyozottsga miatt alakul ki, de llhat a htterben tltermelds is ha ez a koponya csontosodsa eltt jelentkezik akkor a fej krfogata n ha a csontosods utn, akkor a kamrk kitgulnak s az ICP n ha elzrds okozza akkor az elzrds eltti regek tgultak, mg a tbbi normlis ez a nem kommunikl hydrocephalus kommunikl hydrocephalus: a teljes regrendszert rinti, s a liquor felszvdsnak zavara ll a httrben ex vacuo: a kamra tgulata az agy llomnynak sorvadsa miatt Herniatio: magas agyszvet expanzi esetn az agyszvet a kemny burkok kztt srvek formjban kitremkedhetnek: o Subfalcinaris (cingulrais) herniatio: a nagyagyfltekk aszimmetrikus duzzanata miatt, a gyrus cinguli a falx cerebri szle al prseldik ez az a. cerebri anterior sszenyomsval jrhat

Transtentorialis herniatio: a lobus temporalis a tentorium cerebelli al prseldik krosodik a III. agyideg ez pupillatgulattal s szemmozgatsi zavarral jr ha nagy a herniatio akkor paresis is kialakulhat

a hdban ls a kzpagyban n. Duret vrzsek alakulhatnak ki, amik lngnyelv alakak Tonsillaris herniatio: a tonsilae cerebelli a foramen magnumba prseldik ez az letet kzvetlenl veszlyezteti a nyltvel komprimcija miatt

163. Meningitisek (acut purulens, acut lymphocytas, chronicus)

Acut purulens meningitis: a baktriumok szles sklja okozhatja, azonban letkori sajtsgokat mutat hogy milyen baktrium okoz fertzst jszlttekben a leggyakoribb az E. coli s a B csoport Streptococcus fertzs fiatalokban a Neisseria meningitidis a f patogn idsekben a S. pneumoniae s a Listeria monocytogenes tnetek: fejfjs, fotofbia, ingerlkenysg, tarkktttsg, tudatzavar lumbalpunctio sorn a liquor nagy nyomssal rl, neutrophil granulocytk tallhatk benne a liquorban emelkedett a fehrje s cskkent a glkz szint megfelel antibiotikus kezels gygyulst hoz, de kezeletlen esetekben a betegsg fatalis is lehet akut meningitisre jellemz a leptomeningealis felsznek gyulladsos exudatummal val bebortottsga a meningealis erek tgak, nagyfok a stasis a gyulladsos sejtek infiltrlhatjk a vnkat s ezltal beterjedhetnek az agy llomnyba a gyullads ventriculitist is okozhat a gyulladsos terleteket nagy szm neutrophil granulocyta tlti ki kialakulhat agytlyog is a vnk a gyulladsos beszrds miatt elzrdhatnak ami infarctust okozhat Acut lymphocyts meningitis: asepticus meningitis meingealis irritcival, lzzal s tudatzavarral jr hirtelen kezddik, a krokoz vrus, leggyakrabban enterovrus a klinikai lefolys enyhe, tneti kezelssel gygythat a liquorban a lymphocyta koncentrci nvekszik, a tbbi paramter kzel normlis makroszkposan az agyburkok enyhe gyulladsa s lymphocyts infiltrcija valamint az agy duzzadsa lthat

Krnikus meningitis: Szmos krokoz, leggyakrabban Mycobacterium s Spirochaeta trzsek okozzk. Ezek fertzsek az agyburkok gyulladsa mellett az agy llomnynak krosodst is okozzk. Fajti:

 Meningitis tuberculosa: o generalizlt panaszokkal kezddik: fejfjs, hnys, gyengesg, bgyadtsg, zavartsg o a liqourban mononuclearis s neutrophiles beszrds lthat o a liqour fehrjetartalma nvekedett, mg a glkz cskkent o M. tuberculosis fertzs esetn kialakulhatnak intraparenchymalis masszk (tuberculoma), amihez meningitis trsul o a kr gyakran okoz hydrocephalust az arachnoidalis fibrosis miatt o a subarachnoidalis trben kocsonys, fibines massza lthat, mely gyakran az agyalapon van o a leptomeningealis felszneken gyakori a fehr granulumok megjelense o a subaracnoidalis erekben obliteratv endarteritis alakulhat ki o gyakoriak a tuberculoticus granulomk, rissejtekkel s sajtos necrosissal o leukocyts lobsejtes beszrds jellemzi Neurosyphilis: o harmadik stdium syphilis, mely a nem kezelt syphilisbl alakul ki o fontos formja a meningovascularis syphilis o msik formja a pareticus neurosyphilis mely az agyat elraszt T. pallidumok miatt alakul ki o a krkp alattomosan kezddik, s irreverzbilis krosodsokkal jr o gyakori tnet a nagyzsi hbort s a hangulatvltozs o gyakori jelensg a tabes dorsalis ami a gericvel hts gykben tallhat rz neuronok krosdsa o ennek eredmnyekpp kakasjrs s fjdalomrzet kiess tapasztalhat o a meningovascularis syphilis az agy alapjt, a convexitsokat s a gerincvel lgy burkait rinti o cerebralis gumma: plazmasejt gazdag trfoglals jelenhet meg o pareticus formjban a frontalis lebeny srl, amit microglia proliferci (plcasejtek) s gliosis ksr

164. Agytlyog. Vrusos encephalitisek (acut vrusos, herpes simplex okozta)

Agytlyog: csaknem mindig bakterilis fertzs okozza a baktrium terjedhet direkten, haematogn ton s loklis gyullads expanzijbl prediszponl llapotnak tekinthet a bakterilis endocarditis a tlyogok destruktv lasesiok agyfunkci kiesssel jrnak, fokozzk a koponyari nyomst a liqour fehrjekoncentrcija emelkedett a glkz normlis a fertzs csaknem mindig egy primer perifris gcbl szrmazik az ICP fokozds herniatiot okozhat az abscessusok falnak rupturja ventriculitishet meningitishez s a sinus venosus thrombosishoz vezethet sebszi s antibiotikus kezelssel gygythat az agytlyog jl krlrt laesio, centrumban colliquatios necrosissal a necrosis krnyezetben intenzv neovascularisatio lthat ami felels az oedema kpzdsrt Vrusos encephalitis: csaknem mindig meningealis gyullads ksri legjellemzbb elvltozs a parenchymalis s perivascularis mononuclearis sejtes infiltratio a vrusok egy rsze zrvnyokat hoz ltre nmely vrusok bizonyos sejteket msok pedig bizonyos rgikat tmadnak meg bizonyos esetekben az agy krosodhat szisztms vrusfertzsek esetn is, a kialakult immunvlasz kvetkezmnyeknt fertzsek: o Arbovrusok: o zeltlbak terjesztik,leggyakrabbana trpusokon fordul el gyakori formja a lencephalitis s a nyugat-nlusi vrus tnetek: zavartsg, grcsk, delirium, stupor, coma, reflex asszimetria, bulbaris bnuls lymphocyts encephalitist okoznak

gyakori az agyllomny necrosis HSV-1: leggyakrabban gyerekeket s fiatal felntteket fertz leggyakoribb tnetek: tudatzavar, hangulatltozs, memriazavar a frontalis s a temporalis lebenyek krosodnak az rintett terletek necrosisa, vrzse s perivascularis lobos infiltratioja jellemz zrvnyok alakulhatnak ki a neuronokban s a gliasejtekben (Cowdry A)

HSV-2: felnttekben meningitist okoz genitalis herpesfertzses nk gyermekei szletskor elkaphatjk, nem transzplacentarisan terjed Varicella zoster: brnyhimlt okoz a hts gyki ganglionokat is megfertzheti

immunszuppreszltakban encephalitist okozhat Cytomegalovrus: magzatok s immunszupprimlt egynek fertzse magzatokban agyllomny elhalst, felnttekben szubacut encephalitist okoz

a vrus leggyakrabban a paraventricularis subependymalis rgikat krostja ami vrzsekhez vezethet Poliovrus: enterovrus, paralyticus poliomyelitist okoz a gerincveli motoneuronokat tmadja meg fleg Veszettsg: a vrus slyos encephalitist okoz kezdeti tnetek: gyengesg, lz, fejfjs ksbb az agy extrm izgalmi llapotba kerl: krosan aktv reflexek, grcsk, stb. asepticus meningitis: enyhe lymphocyts meningitis, myelinvesztssel jr szubakut: dementit okoz, alattomosan kezddik vacuolaris myelopathia: a gerincvel plyinak degenercija

HIV:

165. Spongiformis encephalopatik

Prionbetegsg: ide tartozik a Creutzfeldt-Jackob lr, a kergemarhakr s a scarpie kzs ezekben hogy egy normlis fehrje a prionprotein krsan mutldik ennek eredmnye, hogy a fehrje fertz gensknt viselkedik, kpes ms prionmolekulkat is talaktani, ltezik protez rezisztens formja is a legtbb esetben a PrPc gn mutcija okozza a kros fehrje termelst, de lehet egy prion fehrje vletlen mutcija is a kezd lps a felhalmozd prionprotein krostja a neuronokat, azonban a mechanizmus mg ismeretlen emberben kt fontos fajtja van: o Creutzfeldt-Jackob betegsg: jl ismert prionbetegsg klinikailag gyorsan progredil dementia jellemzi az esetek nagy rsze sporadikus, 70 v fltt jelentkezik legtbb esetben kzvetlen fertzs trtnik szennyezett mly agyi elektrdkkal, vagy szennyezett humn nvekedsi hormonnal a betegsg minden esetben hallos, a kr lefolys tlagosan 7 hnap a lefolys olyan gyors, hogy a legtbb esetben nem is szlelhet agyllomny atrophia a CJD-re jellemz elvltozs a kortexben s a mly szrkellomnyi terletekben vgbemen szivacsos talakuls a folyamat multifoklis, a neuronokban vacuolisatio majd degenerci figyelhet meg

minden esetben kimutathat protez rezisztens prion fehrje Varins CJD: 1995-tl kezdden rohamosan terjed, Nagy-Britanniban fedeztk fel elszr a betegsg elssorban fiatal felntteket rint, a progresszi lassabb a klasszikus CJD-hez kpest a betegsg a valamilyen mdon prionnal fertztt szarvasmarhkkal rintkezet emberekben fordul el jellemz r a gyullads hinya s a szivacsos talakuls a szivacsos transzformcik mellett amyloid szemcsk rakdnak le

166. Alzheimer kr. Parkinsonismus. Huntington betegsg

Alzheimer-kr: A dementik kb. 60-75%-rt felels megbetegeds, ltalban 50 ves kor fltt jelentkezik. Az sszes esetszm kb. 10%-ban familiris forma mutatkozik, ami az 21-es, a 14-es s az 1-es kromoszmkon tallhat gnek mutcija miatt alakul ki. A 21-es kromoszmn tallhat APP gn mutcija fokozott amyloid termeldssel jr. Genetikai zavar a sporadikus formkban is fellelhet: a 19-es kromoszmn lv ApoE gn mutcija miatt a neurotoxikus amyloid termeldse s elimincija kztti dinamikus egyensly bomlik meg. A betegsg htterben komplex neurotranszmitter-zavar ll. Morfolgiailag legfeltnbb a medilis-temporalis rgi s az amygdala atrophija. Szvettanilag neurofibrillris elvltozsok, neuroticus plaque-ok, astrocyta- s microgliaszaporulat, crtiklis neuronpusztuls s dezorganinizci, valamint szinapsziskiess tallhat. Nagyon gyakori az n. cerebralis congophil angiopathia (CCA), ami az amyloidnak az erekben val lerakdst jelzi. A plaque-ok s a neurofibrillumok csoms eloszlsa jellegzetes: a legtbb a legmagasabb rend funkcikat ellt rgikban tallhat; a neurofibrillris elvltozs adott kregben adott laminkat rint. A klinikopatholgiai vizsglatok szerint nem a plaque-ok, hanem a neurofibrillris elvltozsok szma a dnt. A cognitv zavarok htterben az asszocicis feedforward s feedback laesija Huntington-kr (chorea hereditaria tarda): AD rkld betegsg, amit a huntingtin gn mutcija okoz. Hyperkinetikus mozgszavar s idvel kialakul dementia jellemzi. Az agy slya 30%-kal cskken, a nucleus caudatus s a putamen atrophizl, az oldalkamrk frontlis plusa tgult, a kamrk laterlis falai konkvok. Secunder mdon a globus pallidus is sorvadhat. Vltoz mrtkben a cortex is atrophiss vlhat. A trzsdcokban az atrophis sejtpusztulst fibrillris gliosis ksri. A vgeredmny a globus pallidus neuronjainak cskkent gtlsa, a nucleus subthalamicus aktivitsnak redukcija s a cortexet izgat thalamicus neuronok gtlsnak megsznse. A kezdettl szmtott 15 ven bell halllal vgzdik. A Huntington-betegsgnek enyhbb (rejtett) formja a chorea minor infectiosa, aminek megjelenst a rheums lz aktivl. Hasonl a chorea gravidarium; itt a provokl tnyez maga a terhessg.

Parkinson-kr: Akinetikus mozgszavarral (rigidits, bradykinesia, nyugalmi tremor) jr megbetegeds. Gyakran dysphagia, vegetatv zavarok, dementia alakul ki. ltalban 60 ves kor krl jelentkezik, tlagos lefolysa 13 v. A pathogenesis bizonytalan, de gy tnik, hogy a betegek krnyezeti faktorokkal szembeni genetikus fogkonysga predisponl oxidatv stressz s szabad gykk medilta neuronkrosodsra. Jellemz a substantia nigra neuronjainak pusztulsa, ami miatt a dopaminerg tractus nigrostriatalis srl, ugyanakkor mesocorticolimbikus dopaminerg rendszerben is tapasztalhat sejt-kiess. Szvettanilag jellemz kpletek a Lewy-testek, melyek intracytoplasmatikus eosinophil, kerek vagy elonglt zrvnyok. Elrehaladott llapotban szembetn a substantia nigra pigmentvesztse. Parkinzonismust okozhatnak a basalis ganglionok s a frontalis lebeny multiplex lacunaris infarctusai, fertzsek, gygyszerek, toxinok, Wilson-kr, hydrocephalus, trfoglal folyamatok, stb.

170. A koponya s az agy srlsei (contusio, epiduralis s subduralis haematoma)

Az agy srlse attl is fgg hogy: milyen volt a trgy alakja mekkora volt a klcsnhats ereje a fej nyugalmi vagy mozg llapotban volt-e A fejre mrt ts lehet tompa vagy thatol, a srls lehet nylt vagy zrt. Traums parenchyma krosodsok: az agy erbehatsra a koponynak csapdhat a behats helyn s azzal tellenesen is ezek a srlsek egyarnt contuihoz vezetnek a contusio lnyege a szvetet felpt elemek gyors helyvltoztatsa, eltoldsa ez okozhatja a vrednyek szakadst, vrzst, oedemt, szveti krosodst a leggyakrabban a gyrusok krosodnak contusio leggyakrabban a frontalis s a temporalis lebenyeken alakul ki az agy llomnyba hatol idegen test az erek, szvetek szakadst idzi el keresztmetszetben a contusio k alak, szles alapja az agyfelszn fel nz, kzppontja a behatssal esik egy pontba legkorbbi elvltozs a vrzs s az oedema a vrzs beterjedhet a fehrllomnyba s a subarachnoidalis trbe a neuronok 24 ra alatt esnek szt az elhalt terleten neutrophilek jelennek meg rgi traums srlsek srgsbarna, besppedt, zsugorodott laesiok a contusio terletn siderophagokkal ksrt gliosis alakul ki a gyorsulsos srls nmagban is okoz axon krosodst concussio: agyrzkds, tmeneti tudatzavar, contusio nlkl

Epiduralis haematoma: a dura mater normlis esetben ssze van tapadva a koponyval a durban fut erek, klnsen az a. meningea media srlsre hajlamos srlskkor a kitdul vr a durt levlasztja a periosteumrl a nvekv vrmleny kontrja sima, nyomja az alatta lv agyllomnyt a trauma utn a betegek sokig tnetmentesek (lucidum intervallum), majd slyos neurolgiai tneteket produklnak a haematoma gyorsan nhet, ezrt srgs elltst ignyel

Subduralis haematoma: a hdvnk szakadsa idzi el idsebbekben az agy sorvadsa miatt a hdvnk eleve feszesebbek, hajlamosabbak a szakadsra a subduralis vrzs tnetei a trauma utn 48 rval kezddek a haematoma a nagyagyfltekk oldaln alakul ki, egyes esetekben ktoldali a tnetek: fejfjs, tudatzavar, idvel lass neurolgiai lepls az acut subduralis haematoma friss vralvadknak tnik, mely bebortja az agyat, de nem terjed be a sulcusokba a subarachnoidalis tr ltalban tiszta a vrzs leggyakrabban magtl sznik, a vrmleny szervl s lebomlik a szervls kb. egy ht utn kezddik legvgl kis membrnn alakul gyakori a chronicus subduralis haematoma kialakulsa, amit a szervlskor kpzd erek rupturja okoz

171. Az agy daganatai (ependymoma, oligodendroglioma, astrocytoma, glioblastoma multiforme)

1. Astrocytoma. Az astrocytomk kztt a grading szerint G-I-tl G-IV-ig klntnk el daganatokat; a G-IV a glioblastoma multiformt jelenti. A grading rendszer alapja a fenti tulajdonsgok megjelense: G-I: egyik fenti elvltozs sem lthat; G-II: valamelyik elvltozs megjelenik; G-III: kett elvltozs detektlhat; G-IV: legalbb hrom elvltozs detektlhat. A pilocyts astrocytoma (G-I.) progresszira nem hajlamos, jellegzetesen gyermekkorban a kzpvonalban alakul ki. A daganat hajszlrszer nylvnyokkal rendelkez sejtekbl ll, lehet microcysticus. Prognzisa j. A diffzan infiltrl astrocytomk a leggyakoribb agydaganatok (60%), melyek a KIR brmely rszn elfordulhatnak. Hatruk elmosdott, mretk lehet mikroszkpikus, vagy tbb lebenyt is, esetleg a commissurlis rendszereken keresztl mindkt menispheriumot infiltrl mret. A daganat lehet cysticus vagy solid, tmtt vagy lgy. A szomszdos agyllomnyt tbbkevsb destrulja. Ebben a csoportban megjelenhet alacsony grdus (G-II.) vagy anaplastikus (G-III.) forma is. A daganatra meszeseds nem jellemz, a progresszit a nvekv anaplasia jelzi: hypercellularits; nuclearis s cytoplasmatikus pleomorphismus; nuclearis hyperchromasia. A grade-III anaplastikus astrocytomt ltalban a neovascularizci s a fokozd osztdsi frekvencia jellemzi. Teljes sebszi eltvolts ltalban nem lehetsges. 2. Oligodendroglioma. Az sszes gliomk 10-15%-a, jellemzen a negyedik-tdik vtized daganata. ltalban hemispherialis, frontotemporalisan gyakori. Valjban infiltratv mdon nvekszik, de mgis jl krlhatrolhat, hasonlt agyi metasztzisra. Sokszor gelatinosus. Necrosis nem jellemz, de vrzs igen. Nagyon sokszor tartalmaz meszet, ami mr sima koponya rntgenen is megjelenik. Gradlsuk kevsb egyrtelm, mint az astrocytomk esetben. Szvettanilag tpusosan monomorf, kerek magokat tartalmaz sejtekbl ll. Nagyon jellemz a drtrcsszer finom, egyenletes szvedket kpez kapillrishlzat. A meszeseds megjelenhet apr mikroszkpikus multiplex gcok formjban is, s nagyobb sszefgg depositumok formjban is. Olykor tartalmaz astrocyter gcot is, ami nem ugyanaz, mint a reaktv astrocytosis. Ha ezek a gcok neoplatikusak, akkor a prognzist ezek grdusa hatrozza meg.

3. Ependymoma. Szintn gyermek- s fiatal korban jellemz, leggyakrabban a IV. agykamra rintett, de elfordulhat a kamrarendszer brmely pontjn, st extracranialisan is: ovariumban, mediastinumban, sacralis lgyrszekben. Az eredeti ependymasejtekre hasonlt daganatsejtek rozettakpzsre hajlamosak: valdi rozetta: kzpen canalis centralist imitl reg van; pseudorozetta: centrumban erek vannak. Mikroszkposan a sejtek gyakran megrzik epithelialis jellegket, de lehetnek meszesek, tubularisak, vagy mirigyszerek. A sejtek apiklis citoplazmjban csillmaradvnyok, n. blepharoplastok mutathatk ki, ami diagnosztikus rtk. Progresszijuk eredmnye az anaplasticus ependymoma. A gerincvel conus terminalisnak tjkn kialakul myxopapillaris ependymoma recidivra s tvoli metasztzisok kpzsre hajlamos. A IV. agykamrban nvekv ependymomk makroszkposan solid vagy papillaris szvetszaporulatok, melyek a fossa rhomboidebl indulnak ki. Noha a krnyez agyllomnytl lesen elhatroldnak, mgis problmsak lehetnek: tekintettel arra, hogy a vitlis cardiorespiratorikus szablyoz kzpontok a kzvetlen kzelben helyezkednek el, teljes eltvoltsuk gyakorlatilag lehetetlen. 4. Kevert gliomk. Az elz hrom sejtflesg keverkbl kialakul daganat. Fontos megjegyezni, hogy a daganatok tartalmazhatnak reaktv astrocytkat, ez azonban mg nem jelenti azt, hogy tbb komponensek lennnek. A valdi kevert glioma azt jelenti, hogy klnbz sejtvonalak reprezentnsai is neoplastikusak a daganaton bell, melyek arnya elri a 40-50%-ot. 5. Glioblastoma multiforme. Ismerjk primaer formjt, ami de novo alakul ki, illetve secundaer formjt, ami gyakorlatilag grade-IV astrocytomnak felel meg. A primer formban tbb genetikai trtns is tetten rhet: p53 mutci, a 17p s 10-es kromoszmn kimutathat LOH (loss of heterosygosity) s az endothelialis nvekedsi faktor receptor (EGFR) hyperexpresszija. Mivel itt grade IV-rl van sz, ezrt jelentsen anaplastikus a daganat. Ha benne palisadszeren rendezett daganatsejtekkel krlvett necrosisok (girlandszer necrosis) jelennek meg, akkor klinikailag mindegy, hogy primaer vagy astrocyta eredet daganatrl van-e sz. A glioblastoma multiforme a legmalignusabb glioma: kifejezetten infiltratv, mgis makroszkposan jl krlhatroltnak ltszik. Mind makro-, mind mikromorfolgija rendkvl vltozatos. Tartalmazhat necrosist, bevrzst, cysticus terleteket. Legjellegzetesebb mikroszkpos kplete a girlandszer necrosis, illetve a glomeruloid vascularis proliferci. Citolgiailag pleomorf, sokszor tbbmagv sejtalakok is megjelennek, ugyanakkor kissejtes formja is ismert. Az astrocyta eredet daganatokra klinikailag generalizlt vagy foklis neurolgiai tnetek hvjk fel a figyelmet; az utbbiak a tumor lokalizcijra nzve is informatvak. A daganatok hossz vekig lehetnek tnetmentesek, de szinte kivtel nlkl bekvetkezik egyszer egy rapid llapotromls. Ez korrell a tumor anaplasztikus folyamatinak progresszijval.

Gazdagon vascularizlt tumor esetben a bevrzs stroke-knt is megjelenhet, az intracranialis volumennvekeds ICP fokozds miatt hamar slyos llapothoz vezethet. A gliomk kezelse nehz feladat, amiben szerepet jtszik a vr-tumor gt, illetve ennek rszt kpez P-glikoproteint, ami a lipophil gygyszereket kipumplja a tumorbl. A sebszi, citosztatikus s irradicis terpia ellenre a glioblastoma multiforme tlagos tllse 8-10 hnap.

172. Meningealis daganatok. Metastaticus daganatok

Meningeomk: A meningeomk ltalban a dura materhez tapad daganatok, melyek arachnoidea meningothel sejtjeibl szrmaznak. Lehetnek az agy felsznn, az agykamrkban vagy a plexus choroideus sejtjeibl kialakulak. Legtbbszr neurolgiai tnetek jelentkeznek, melyek etaz agy bizonyos rsznek nyomsa idz el. Gyakori az NF2 gn mutcija. A meningeomk jl krlrt tumorok, ltalban nem infiltrljk az agyat. Tbb fajtjukat klnbztethetjk meg: Syncytialis meningenoma: o nevt a sejtek rvnyl elrendezdsrl kapta o a sejtmembrnok nehezen azonosthatk Fibroblastos: o tmeges kollagnbe gyazott sejtekbl ll tmeneti: o tmenetet kpez a syncytialis s a fibroblastos forma kztt Psammomatosus: o nagy szmban tartalmaznak psammoma testeket Szekretoros: o PAS pozitvak a sejtek a bennk lv szekrtumok felhalmozdsa miatt Microcysts: o szveti megjelense laza, szivacsszer Atpsusos: o jellemz r a recidvk nagy arnya o magas a mitosisok szma, agresszv daganat, loklisan terjed Anaplasticus: o magas malignits sarcomra emlkeztet o igen agresszv daganat, meningothelialis cytologiai jelek felfedezhetk rajtuk Metastaticus daganatok: az intracranialis tumorok kzel fele metastaticus leggyakrabban eml, td, vese, GI rk s melanoma ad tttet ide az tttek a meninxekben s az agy llomnyban is elfordulhatnak a tumorok jl krlrt elvltozsok, ltalban a szrke s a fehrllomny hatrn helyezkednek el oedema ksri ket, gyakran okoznak tneteket s paraneoplasis szindrmkat leggyakoribb paraneoplasis elvltozsok: o szubakut cerebellaris degenerci: a Purkinje sejtek pusztulsa miatt ataxia alakul ki. A Purkinje sejt pusztulst gliosis s gyulladsos infiltrci kri. o limbikus encephalitis: szubakut demencit okoz, amit gliosis s neuronpusztuls jellemez. A temporalis lebenyekben maifesztldik. o szubakut szenzoros neuroptia: fjdalomrzssel jr. Gyullads s a hts gyki ganglionok pusztulsa okozza

173. Sclerosis multiplex

Az SM egy autoimmun demyelinisatios betegsg. Idnknt visszatr, neurolgiai funcivesztssel jr epizdok jellemzik. Ezekrt a fehrllomny multiplex laesioi felelsek. Krnyezeti s genetikai tnyezk egytt felelsek a kialaktsukrt. A kr oka a sajt antignekkel szemben elvesztett tolerancia. Leggyakoribb eltrs a HLA-DR2 haplotpus. Az SM-re krnikus gyullads jellemz, mely plakkokban alakul ki s az idegsejtek myelin hvelynek detrukcija alakul ki. Valsznsthet, hogy a patomechanizmus htterben a T-sejtek ltal medilt ksi tlrzkenysgi reakci ll. Bizonyos mrtkben az axonok is krosodtak. Morfolgia: az SM a fehrllomny betegsge a kr az agytrzsre s a gerincvelre korltozdik az rintet terleteken multiplex, jl krlhatrolt, enyhn besppedt, vegszer, szrksbarna plakkok vannak jelen a plakkok gyakoriak a n. opticus, az agykamrk s az agytrzs kzelben az aktv plakkokban jelents leukocyts beszrds lthat s folyamatos a myelinpusztuls az inaktv plakkok nyugalomban vannak, a gyullads megsznik a gyulladst gliosis s hegeseds vltja fel az rnykplakkokban a normlis s a krosodott llomny hatra elmosdik ezeken a helyeken vkony myelin hvelyek vagy csak rszlegesen krosodott myelinburkok vannak ez felveti a myelin regenerci lehetsgt Klinikai megjelens: a betegsg remisszikkal s relapsusokkal tarktott a kett kztt lpcszetes llapotromls megy vgbe a neurolgiai mkdsek fokozatosan romlanak a laesiok gyakorlatilag az agy brmelyik terlett rinthetik a legtbb esetben nhny nap alatt kialakul floldali ltszavar utalhat a betegsg kezdetre az agytrzs rintettsge ataxival s konjuglt szemmozgs zavarokkal jr a gerincvel laesioi a motoros s rzfunkcik krosodsval jr a kezels a relapsusos epizdok enyhtsre irnyul a liquorban kevs a fehre, magas azonban az Ig szint a betegek agyban gyakorta tbb laesio alakul ki, mint amennyire a tnetekbl kvetkeztetni lehet a laesiok el is tnhetnek, ami j felfedsnek szmt

174. Peripheris neuropathik (primaer axonalis degeneratio, segmentalis demyelinisatio, Guillain-Barr syndroma)
Szegmentlis demyelinisatio: akkor jn ltre amikor a Schwann sejtek mkdszavara vagy pusztulsa illetve a mielin hvely krosodsa alakul ki elsdleges axonrendellenessg nem szlelhet a folyamat szegmentlisan rinti a Schwann sejteket, ms terleteket megkml a sztes myelint a Schwann sejtek s macrophagok veszik fel a lemeztelenedett axonok a remyelninisatit indukljk a Schwann sejteket az endoneurinumbl szrmaz sejtek ptoljk a remyelinislt szegmensek rvidebbek, a myelin hvely vkonyabb a de s remyelinisatios folyamatok miatt a Schwann sejt nylvnyok idvel akkumulldnak ez mikroszkposan a Schwann sejtek basalis membrnjnak hagymagumszer kpleteit hozza ltre a krnikus demyelinisatios folyamatok idvel az axont is krostjk Axondegenerci: az axon primer destrukcija okozza msodlagosan myelin sztess trsul hozz az axon krosodhat trauma, ischaemia miatt vagy neuronokat s axonokat krost generalizlt bntalom miatt a krosodstl distalisan Waller fle degenerci megy vgbe a behats utni napon az axon sztesik, a Schwann sejtek lebontjk a myelin hvelyt s bekebelezik az axon fragmentumokat ezt myelin ovoidok kialakulsa jelzi tvolabbrl macrophagok vndorolnak be s rszt vesznek a takartsban a krosodott ideg proximalis csonkjban is degeneratv folyamatok mennek vgbe, leggyakrabban a az utols 2-3 internodalis rszben az axon regenercijakor j nvekedsi kpokat nveszt, ami az resen ll Schwann sejt hvelyek ltal vezetve n ez az irnyts biztostja az axon j helyre nvst a regenerci lass folyamat, naponta csak 2-3 mm-t n az axon

Guillain-Barr szindrma: acut idiopathis polyganglioradiculitis az egyik leggyakoribb perifris, letet veszlyeztet krkp kialakulhat spontn, de gyakran valamilyen szisztms fertzshez trsul gyorsan progredil, a felszll motoros egysgek gyengesge jellemzi, ami lgzselgtelensghez s hallhoz vezet az rz gykk rintettsge nem olyan kiemelked a krkpre gyors lefolys demylienisatio jellemz ezt enyhe lympocyts s macrophagos beszrds ksri felttelezheten autoimmun folyamat is lehet az oka, mert a plazmaferezis s az immunszuppresszv terpia gyakran erednyes kezels