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Cmo enriquecer la alimentacin del lactante: uso de los mdulos nutricionales

J.M. Moreno Villares*, L. Oliveros Leal*, M.J. Galiano Segovia**
*Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. **Centro de Salud Panaderas. Fuenlabrada. Madrid

Resumen
En ocasiones, puede ser til aumentar el contenido energtico de la alimentacin del lactante. Este objetivo puede conseguirse usando frmulas de mayor contenido calrico, aumentando la concentracin de las frmulas o mediante el uso de mdulos nutricionales, fundamentalmente hidratos de carbono, lpidos o combinaciones de ambos. La bibliografa sobre su uso es escasa. Se revisarn los preparados disponibles, las prcticas de uso y las complicaciones derivadas de su utilizacin. Los mdulos nutricionales o nutrientes modulares consisten en uno o en la combinacin de varios nutrientes que pueden aadirse a la dieta habitual para enriquecerla y variar su composicin. Existen mdulos hidrocarbonados, grasos, proteicos o combinaciones. La adicin de los mdulos ha de ser progresiva, sin perder de vista el equilibrio entre los componentes de la frmula final. Las complicaciones ms habituales derivan de errores durante su preparacin o de mala tolerancia digestiva. La mayora de estos nutrientes especficos estn financiados por el Sistema Pblico de Salud y pueden utilizarse fuera del mbito hospitalario. Conclusin: se dispone de un buen nmero de productos modulares que permiten modificar de una forma segura la composicin de la dieta, en especial, buscando un mayor aporte calrico. Es importante la monitorizacin cuidadosa de su uso en el paciente peditrico. Palabras clave: Mdulo nutricional, frmula infantil, crecimiento, malnutricin

Nutricin infantil

ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 61, N.o 8, 2003

using a high-energy formula, increasing the formula strength or by means of nutrient modules. But there is no readily available current literature to which those using nutrient modules can refer. We review nutrient module composition, use in paediatrics and complications associated with their use. Nutrient modules are single or multiple nutrients that can be added to a diet to increase its caloric load or to change its composition. The components of these modules include carbohydrates, fats, proteins or combinations of them. The most usual complications are derived from mistakes in the preparation or gastrointestinal intolerance. In order to avoid complications, they should be added progressively, always considering the correct ratio among components. Most of the nutrient modules are financially supported by the Public Heath System and can be used on an outpatient basis. Conclusion: Several nutrient modules are available in Spain to modify the composition of a diet, usually by increasing the caloric content. A careful monitoring of the use of modules in paediatrics is necessary. Key words: Nutrient modules, infant formula, growth, malnutrition
(Acta Pediatr Esp 2003; 61: 406-412)

Introduccin
En determinadas circunstancias clnicas puede ser necesario aumentar el contenido energtico o proteico de la alimentacin de un lactante con el fin de satisfacer sus necesidades1. Este objetivo puede lograrse de varias maneras: utilizando frmulas de mayor contenido calrico, aumentando la concentracin de las frmulas infantiles o mediante el uso de mdulos nutricionales: hidratos de carbono, lpidos o combinaciones de ambos2.

Summary
In the presence of malnutrition it may be useful to increase the caloric load of the infant diet. This goal can be achieved by

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Tabla 1

Composicin de distintas frmulas infantiles (datos de composicin por 100 mL de producto reconstituido) Leche para Leche de Frmula para Similac Adapta lactantes1 continuacin1 prematuros2 Special Neo PEG Energa (kcal) Protenas (g) Grasas (g) Hidratos de carbono (g) Sodio (mg) Potasio (mg) Osmolaridad mOsm/L
1

60-75 1,2-2,04 2,72-4,42 4,8-9,5 13,6-41 41-98,6 290

60-80 1,62-3,24 2,37-4,68 5-10 16,1-57,5 54,6-132 350

81 2,3 4,2 8,6 29 86 290

74 1,9 4,1 7,7 25,1 106,0 260

74 1,7 4,1 7,4 21 70 269

Datos referidos al rango de composicin autorizado en las directivas de la Unin Europea. 2Alprem, laboratorios Nestl; Similac Special Neo, laboratorios Abbott; Adapta PEG, Sandoz Alimentos Infantiles.

Tabla 2

Modificacin en el contenido de nutrientes al concentrar la frmula (datos referidos a 100 mL) Frmula inicio 13% Energa (kcal) Protenas (g) Hidratos de carbono (g) Lpidos (g) 68 1,4 (8,5%) 7,14 (49%) 3,74 (42,5%) Frmula Frmula Frmula Frmula inicio 13% + inicio 15% inicio 17,5% inicio 20% DMT 10% + TCM 2% 78,4 1,62 8,24 3,92 91,3 1,88 9,61 5,03 104,6 2,15 10,98 5,7 123 1,4 (5%) 17,14 (54%) 5,74 (41%)
COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES

Datos obtenidos a partir de una frmula de inicio diluida segn la concentracin indicada por el fabricante (13%). DMT: dextrinomaltosa; TCM: triglicridos de cadena media.

Se denominan mdulos nutricionales o nutrientes modulares a uno o a la combinacin de varios nutrientes que pueden aadirse a la dieta habitual para enriquecerla o variar su composicin. Nos referiremos en esta revisin a los que se utilizan con un fin exclusivamente nutricional, sin hacer mencin a los empleados como productos farmacolgicos, por ejemplo, los mdulos de aminocidos aislados. El uso de dietas modulares completas es, hoy da, excepcional en pases industrializados, por el gran desarrollo y disponibilidad de dietas enterales comerciales3-5.

Aumento en la concentracin de la frmula

Las frmulas infantiles en polvo deben reconstituirse siguiendo las indicaciones del fabricante, lo que garantiza un correcto y equilibrado aporte de nutrientes. En ocasiones, no obstante, puede ser interesante concentrar la frmula con el fin de dotarla de mayor contenido calrico. De esta manera, se consigue enriquecer el producto final sin modificar la relacin entre nutrientes (tabla 2). Esta prctica, sin embargo, no est exenta de riesgos: por una parte, aumenta la carga osmolar de la frmula y, por otra, no respeta las indicaciones del fabricante sealadas en el envase, lo que puede dar lugar a errores en la reconstitucin y, sobre todo, a trivializar la informacin sobre los productos dietticos que la industria farmacutica est obligada a dar11. Esta prctica, por tanto, no debe ser habitual y debe advertirse claramente a la familia.

Uso de frmulas de mayor contenido calrico

Las frmulas infantiles para la alimentacin de lactantes sanos (preparados para lactantes y preparados de continuacin) proporcionan entre 65-70 kcal por 100 mL y su composicin est regulada por la Comisin Europea6-8. Existen, sin embargo, frmulas de mayor contenido calrico (entre 75 y 100 kcal por 100 mL) (tabla 1). En Espaa, slo existen dos preparados disponibles y su principal uso se destina a la alimentacin del recin nacido de bajo peso para la edad gestacional o en la alimentacin del recin nacido que fue prematuro como transicin a la frmula para lactantes sanos, despus de haber recibido una frmula para prematuros9, 10.

Mdulos nutricionales
Puede haber ocasiones en las que sea preciso aadir suplementos energticos o proteicos a una frmula infantil para atender a las necesidades nutricionales de un nio determinado. Este objetivo puede conseguirse tanto con alimentos naturales, por ejemplo, al-

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Tabla 3

Indicaciones para el uso de mdulos o frmulas modulares Indicacin Aumentar las caloras Con hidratos de carbono Situacin clnica Malnutricin energtica Estados hipermetablicos Cardiopatas congnitas Glucogenosis Malabsorcin Linfangiectasia Malnutricin energtica Estados hipermetablicos Displasia broncopulmonar Fibrosis qustica

Con lpidos

Aumentar las protenas

Trauma Quemaduras Ciruga Trastornos del metabolismo de los aminocidos Intolerancia a carbohidratos especficos Fallo heptico Insuficiencia renal Aminoacidopatas Otros errores innatos del metabolismo

Disminuir las protenas Modificar la composicin de la dieta

Tabla 4

Mdulos de hidratos de carbono (composicin por 100 g de producto)

Nombre/ presentacin *Maxijul envases 2,5 kg y 200 g *Fructosa Mdulo envases 500 g *Oligosacridos envases 2,5 kg *Fantomalt envases 400 g *Polycose envases 350 g *Resource Dextrine maltose estuche 500 g Laboratorio SHS SHS Kcal Total DMT Glucosa Fructosa Maltosa Polisa- Na mg K mg Ca mg Mg mg Cl mg P mg HC cridos 95 95 95 95 94 95 94 87 2.1 95 16,2 4,7 76,9 <20 49 50 110 <5 <5 5 50 10 <2 <5 39 50 30 <5 3,2 <50 118 50 223 <5 70-130 12 -

380 380

Clinical Nutrition 380 Nutricia Abbott SHS 380 380

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380 (tiene 95 0,5 g protena) 95

Maltodextrina botes 500 g

Vegenat- 380 med

80

<20

<1

<0,5

<0,1

*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

midn de maz o cereal, como con hidratos de carbono o margarina, mantequilla o aceite de oliva como lpidos; o por medio de un producto diseado especficamente para este fin. A estos ltimos mdulos nutricionales nos referiremos en esta revisin. En la tabla 3 se sealan las situaciones en las que pueden precisarse mdulos. Hidratos de carbono La adicin de hidratos de carbono (tabla 4) es el mtodo ms comnmente usado para aumentar la densidad energtica de una fr-

mula. Proporcionan, aproximadamente, 4 kcal por cada gramo. Se pueden utilizar polmeros de glucosa, maltodextrinas, disacridos o monosacridos. Se prefieren los azcares compuestos, aunque precisan de hidrlisis hasta monosacridos para ser absorbidos (la glucosa y la galactosa mediante un transportador activo que precisa sodio; la fructosa se absorbe por transporte facilitado), porque, a igual densidad calrica, tienen menor osmolaridad y, por tanto, producen menor efecto osmtico en la luz intestinal. Los polmeros de glucosa y la dextrinomal-

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Tabla 5

Mdulos lipdicos (composicin por 100 g/100 mL de producto) Nombre/ presentacin *HCT Wander/frascos 250 mL *HCT oil/ botellas 500 mL *Liquigen/ botellas 1 L *Solagen/ botellas 250 mL *Supracal/ botellas 250 mL neutro y fresa y 1 L neutro Laboratorio Kcal HC Protenas Total lpidos 94,5 95 50 48 50 TCM/TCL Otros lpidos Na mg

Novartis SHS SHS SHS SHS

784 855 450 432 450

94,5/ 89,5 (aceite de coco) 5,5 (TCL) 47,1 (aceite de coco) 2,9 <10 /48 (aceite de soja) /50 (aceite de cacahuete) <10

*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

Lpidos Los triglicridos constituyen la mayora de los lpidos presentes en la alimentacin habitual y slo el 2% corresponden a fosfolpidos. Las lipasas lingual y gstrica realizan la primera hidrlisis que se completa en el intestino delgado con la lipasa y la colipasa de origen pancretico. La leche materna contiene tambin una lipasa asociada con sales biliares. El resultado final de la hidrlisis es la produccin de cidos grasos, mono y diglicridos, que forman micelas con los cidos biliares en la luz intestinal para su absorcin por difusin pasiva. En el interior de la clula epitelial se reesterifican y se incorporan a los quilomicrones que entran en el sistema linftico y, posteriormente, en la circulacin sistmica. Los triglicridos de cadena media (TCM) contienen cidos grasos cuya cadena carbonada tiene entre 8 y 12 tomos de carbono. No precisan de las sales biliares para su absorcin ni su reesterificacin en el enterocito, sino que se transportan en la circulacin portal como cidos grasos libres ligados a albmina. Los TCM no se almacenan como tejido adiposo. No interfieren con la absorcin de frmacos ni parecen interrelacionar con otros nutrientes15, 16. Se dispone de mdulos lipdicos de triglicridos de cadena larga (TCL) o de TCM (tabla 5). Los TCL proporcionan como media 9,0 kcal/g y los TCM 8,3 kcal/g. Los TCM

Mdulos combinados de hidratos de carbono y lpidos (tabla 6) Se dispone de mezclas que contienen polmeros de glucosa y lpidos y que facilitan la elaboracin, aunque se pierde la flexibilidad que supone la adicin de cada nutriente de forma individual. En caso de intolerancia digestiva es difcil poder sealar cul de los componentes es el responsable. Mdulos proteicos (tabla 7) La digestin de las protenas de la dieta comienza con la pepsina en el jugo gstrico y contina con la accin de las enzimas

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COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES

tosa tienen, adems, un poder edulcorante menor y los efectos sobre el cansancio a los sabores que pueden ocurrir en las dietas orales estn atenuados12, 13. Se recomienda comenzar por 2-5 g por cada 100 mL de frmula, comprobando la tolerancia con subidas progresivas. La tolerancia depende de la edad y de la capacidad absortiva del intestino. Como gua orientadora puede darse la siguiente14: Lactantes 6 meses 5 g por cada 100 mL Lactantes entre 6 y 5-10 g por cada 12 meses 100 mL Nios entre 1 y 2 7-13 g por cada aos 100 mL Nios mayores 13-20 g por cada 100 mL

no contienen cidos grasos esenciales, por lo que es preferible aadir TCL, excepto en situaciones con malabsorcin de TCL: sndrome de intestino corto, lesin intestinal importante, insuficiencia pancretica, hepatopata colesttica, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal, ascitis quilosa o quilotrax. La cantidad de emulsin lipdica que puede incorporarse a una frmula debe realizarse de forma individual y teniendo en cuenta el contenido graso de esa frmula. Para los lactantes ms pequeos no debe sobrepasarse una concentracin superior al 5 o 6%, es decir, 5 o 6 g por cada 100 mL. Si se considera que el contenido medio en grasa de las frmulas es de 3 g/100 mL, viene a significar la adicin de 2 o 3 g. En lactantes mayores de 1 ao pueden tolerarse cantidades mayores. Si el lactante est recibiendo una frmula especial con elevado contenido en TCM (la mayora de los hidrolizados extensos contienen hasta el 50% de su cuerpo lipdico como TCM), la adicin de pequeas cantidades de TCM puede producir flatulencia y diarrea. El mdulo lipdico debe incorporarse a la frmula una vez reconstituida y, preferiblemente, a temperatura ambiente. Si se preparan con mucha antelacin (3-4 horas) puede producirse una separacin de las fases y es preciso agitarlo antes de su administracin. Este hecho es ms preocupante cuando se administra en alimentacin enteral continuada, pues puede depositarse en los sistemas de infusin16, 17.

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Tabla 6

Mdulos hidrocarbonados y lipdicos (composicin por 100 g/100 mL de producto) Nombre/ presentacin *Duocal/botes 400 g *Duocal lquido/ botellas 1 L *Duocal MCT/ botes 400 g Laboratorio Kcal Protenas HC Lpidos %TCM/ Na K Ca Cl P Vit. E %TCL mg mg mg mg mg 35/65 <20 <5 <5 <20 <5

SHS

492

72,7 (e. j., glucosa deshid. 59%) 23,4 (e. j., glucosa deshid. 59%) 72 (e. j., glucosa deshid. 57%)

22,3 (maz y coco) 7,1 (maz y coco)

SHS

158

30/70

20 30 30 40 15 1,72 mg -TE <30 <20 <20

SHS

497

23,2 (gira- 83/17 sol y coco)

*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

Tabla 7

Mdulos proteicos (composicin por 100 g de producto) Nombre/ presentacin Laboratorio Kcal 424,4 400 375 380 Protenas/ equivalente 75,76 g 75,5 g 91 g 90 g Tipo de protenas HC Lpidos Na mg 9,09 g 379 200 15 <30 K mg 682 600 15 <30 Ca mg 985 390 1.450 1.250 Mg mg 55 10 Cl mg 65 P mg 500 295 740 750

*Promod/ envases Abbott 275 g *Maxipro/ envases SHS 1.000 g y 200 g *Resource Protein Novartis Instant/botes 400 g por 6 Protena/botes Vegenat-med 300 g

Lactosuero 10,15 g Lactosuero Casena

7,5 g 7,5 g (lactosa) 0,5 g 1g <0,2 g 2g

*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

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secretadas por el pncreas. El producto final de la digestin son pptidos y aminocidos libres que, tras ser absorbidos en la luz intestinal, se transportan hasta el hgado a travs de la circulacin portal. Los suplementos proteicos pueden ser de protena intacta, pptidos o aminocidos libres. Como ingestin proteica e ingestin calrica estn ntimamente relacionadas, cuando se considere que es necesario aumentar el aporte proteico hay que garantizar una ingestin energtica suficiente. En todo caso, no deben sobrepasarse los 4 g/kg/da de protenas, incluyendo las protenas de la dieta y los suplementos.

Uso prctico de los mdulos en Pediatra

La disponibilidad de un elevado nmero de mdulos nutricionales permite, desde modificar el contenido de una frmula ya existente, hasta elaborar una dieta completamente nueva. Su principal ventaja consiste, por tanto, en la flexibilidad para disear dietas individualizadas. Esta prctica tiene indudable

inters en el tratamiento de muchos errores innatos del metabolismo aunque, sin duda, su mayor uso se relaciona con el enriquecimiento del contenido en nutrientes de la alimentacin de un lactante o un nio. Esta medida en el nio mayor o en el adulto puede conseguirse fcilmente con alimentos naturales mediante un uso racional de recetas y tcnicas culinarias19, 20, por ejemplo, aadir aceite o mantequilla para aumentar el contenido calrico o aadir leche en polvo o condensada para aumentar el contenido proteico. Sin embargo, estas medidas en el lactante o son difciles de conseguir o pueden estar contraindicadas. En los servicios de neonatologa es prctica comn en la alimentacin del pretrmino enriquecer la leche materna para obtener un mayor contenido en energa, protenas, calcio, fsforo y sales minerales. Los fortificantes de la leche materna cumplen ese papel. Su uso se asocia con mayor ganancia de peso, mejor crecimiento lineal y del permetro ceflico a corto plazo, aunque no existan datos concluyentes para evaluar sus efectos a largo plazo ni en las esferas del crecimiento ni en las del desarrollo21 con una buena tolerancia22. No existen estudios

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Concentrar frmula 1 cacillo en 30 mL Frmula de inicio 13% (68 kcal/100 mL) Aadir mdulos

1 cacillo en 25 mL

Concentrar la frmula al 15% (78 kcal/100 mL)

Aadir DMT 5 g/100 mL (20 kcal) 88 kcal/100 mL

1 cacillo en 22 mL

Concentrar la frmula al 17% (88 kcal/100 mL)

Aadir TMC 2 mL /100 mL(16 kcal) 104 kcal/100 mL

1 cacillo en 20 mL

Concentrar la frmula ) al 20% (104 kcal/100 mL)

Aadir DMT 5 g/100 mL (20 kcal) 124 kcal /100 mL

Figura 1. Gua prctica para aumentar el contenido calrico de una frmula infantil
COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES

que permitan atribuir este efecto a la suplementacin calrica exclusiva con hidratos de carbono23. Nuestra sugerencia para enriquecer una frmula se basa en la incorporacin progresiva de los mdulos pero sin perder de vista el equilibrio entre los componentes de la frmula, es decir, que el contenido proteico est entre el 8 y el 15% del aporte calrico; los hidratos de carbono entre el 35 y el 65%, y los lpidos entre el 30 y el 55%. Se propone un esquema de actuacin en la figura 1. Las principales complicaciones que se asocian con el uso de los mdulos nutricionales incluyen la contaminacin de las frmulas durante su preparacin, los errores en la elaboracin de las mezclas y las complicaciones metablicas. Las dos primeras pueden prevenirse con una adecuada formacin de las personas encargadas de componer las dietas. Las complicaciones metablicas son debidas a una elevada osmolaridad y carga renal de solutos; a una relacin poco equilibrada de macronutrientes sobre todo cuando se usan mdulos de un solo principio inmediato o a incompatibilidades fsicas que puedan causar problemas como la obstruccin de una sonda de alimentacin. La valoracin nutricional y del estado de hidratacin y la sintomatologa digestiva son parte de los datos clave en la monitorizacin. Las pruebas analticas, en especial, electrlitos sricos y osmolaridad, deben usarse de forma individualizada. La medicin de la densidad urinaria puede ser tambin til. En caso de que aparezca diarrea, la

determinacin del pH y de los cuerpos reductores en heces o la presencia de sangre oculta pueden discriminar si se trata de una intolerancia a la frmula. Todos estos posibles efectos secundarios pueden reducirse con un uso juicioso de los mdulos, con una seleccin precisa de los enfermos y con el estrecho control mdico. La mayora de los nutrientes modulares estn contemplados dentro de los productos dietticos financiados por la Seguridad Social al amparo de la Orden Ministerial de 2 de junio de 1998, que regula la prctica de la nutricin enteral domiciliaria. En el periodo comprendido entre enero de 1999 y enero de 2003, en 111 nios de los que acudieron a la consulta externa de Nutricin Clnica de nuestro hospital se prescribieron nutrientes modulares para uso en el domicilio. La edad media fue de 24 meses (DE: 32,9), con un rango entre 1 y 205 meses. Las enfermedades de base ms frecuentes fueron: cardiopatas congnitas (24%); epilepsia rebelde al tratamiento (18%); insuficiencia renal crnica (13%), y errores innatos del metabolismo (11%). En la mayora de pacientes, la suplementacin se realizaba por va oral (69,4%). En el 40% de casos la suplementacin se realiz con un mdulo de hidratos de carbono, y un porcentaje similar recibi mdulos lipdicos. En conclusin, se dispone de un grupo grande de productos dietticos con composicin definida que permiten modificar las caractersticas habituales de la dieta del lactante, sobre todo aumentar su contenido

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70 energtico. Su uso juicioso permite actuar de forma precoz para prevenir o corregir la malnutricin en lactantes afectados de enfermedades que aumentan las necesidades o dificultan conseguir una ingestin adecuada de alimentos. Bibliografa
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