Curso Docente

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Farmacologa Dr. Carlos Ortiz Regis IV B

Ciclo

Integrantes: Cala Vislao, Fiorella. Capuay Carbajal, Joanna Secln Pozo, Indira. Torres Lazo, Astrid.

Pimentel, Octubre 2011

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Agradecimiento
En primer lugar damos gracias a Dios, por permitirnos estar aqu estudiando y por tenernos con salud, en segundo lugar a nuestros padres, que sin ellos no tendramos la dicha de estar estudiando esta carrera profesional y poder ser mejores cada da. Tambin agradecemos a nuestros docentes, porque gracias a su dedicacin y empeo nos brindan cada da ms conocimiento para llegar a ser profesionales eficientes.

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Contenido
Contenido...............................................................................................................................4 Definicin ..............................................................................................................................7 Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostticos)..............................................................10 CLASIFICACIN ..............................................................................................................11 FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN:....................................................................11 Isoniazida o hidrazida del acido isonicotnico (INH).................................................11 RIFAMPICINA...........................................................................................................14 PIRAZINAMIDA........................................................................................................15 ETAMBUTOL.............................................................................................................16 ESTREPTOMICINA...................................................................................................16 FRMACOS DE SEGUNDA LNEA:...........................................................................17 USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS...............................20 Tratamiento estndar........................................................................................................20 Alternativas al tratamiento estndar................................................................................21 VACUNA BCG ..............................................................................................................21 PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA .........................................................30 Conclusiones........................................................................................................................31 Bibliografa..........................................................................................................................32

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Introduccin
El Per est afrontando un grave incremento de los casos de Tuberculosis. La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere el trmino comunicable) producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente a los pulmones, por lo que resulta fcilmente transmisible a travs de la respiracin (el 80% de los casos de TB son de tipo pulmonar). El Per es el pas con mayor incidencia de tuberculosis (TB) en Amrica Latina. Cada ao se detectan 40 000 nuevos casos de personas afectadas, aunque se estima que en realidad seran alrededor de 52 000. Tres de cada 100 personas que enferman de TB por primera vez tienen TB Multirresistente, la forma ms grave y peligrosa de todos los tipos de TB, con el riesgo de morir y transmitir el germen a sus parejas e hijos, amigos, compaeros de trabajo y a la sociedad. Segn el Instituto Nacional de Salud, el Per fue uno de los tres pases en el mundo que present un incremento en la tasa de drogo resistencia primaria y actualmente se considera al Per entre los seis pases con mayor problema de multi drogo resistencia en el mundo. El 50% de los enfermos de TB y el 80% de las personas con TB multirresistente viven en Lima y Callao. La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades que crecen en medida que la brecha de inequidad en la sociedad aumenta; generalmente las personas ms vulnerables a ser victimas de la enfermedad son aquellos grupos que no tienen acceso integral a la salud; por lo que se vuelve un crculo vicioso del cual no logran salir. Esto aadido a la alta capacidad de contagio de Mycobacterium tuberculosis, hace imposible cualquier accin para el control de la enfermedad si no se considera un enfoque multidisciplinario, sobre todo en nfasis en disminuir la brecha de inequidad. (4) La inmensa mayora de ellos son pobres e indigentes. Para el ao 2012 se estim que 5 500 personas ms se enfermaran de esta forma grave

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de tuberculosis, un incremento estadsticamente significativo con respecto a aos anteriores. Segn estudios recientes del Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), hay en el Per 4700 afectados por TB que no son debidamente atendidos y pueden constituir focos de infeccin latentes. A pesar de ser un grave problema de salud pblica en progreso, la Tuberculosis no ha merecido un informe de evaluacin integral de parte de las autoridades oficiales del Ministerio de Salud del Per. El tema resulta relevante por las implicancias para la poblacin principalmente pobre pero tambin para el Estado y la sociedad, pues su transmisin e incremento producir mayor sufrimiento, demandar mayores recursos humanos, econmicos, tecnolgicos y de infraestructura, adems de entrenamiento de personal de salud para enfrentarla. El objetivo de esta monografa es revisar el estado actual de la situacin de la Tuberculosis en el Per y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis por la actual administracin del Ministerio de Salud.

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Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible, crnica, producida por M.Tuberculosis o bacilo de Kotch; que cursa con un periodo prolongado de latencia entre la fase de infeccin y de la enfermedad; y que afecta principalmente a los pulmones, aunque tambin puede afectar a otros tejidos (pleura, ganglios, meninges, huesos ya articulaciones).Estas bacterias se caracterizan por tener un crecimiento muy lento, lo que obliga a que las pautas teraputicas sean por necesidad prolongadas. La tuberculosis es una enfermedad de transmisin casi exclusiva a travs de a aerolizacin de las secreciones respiratorias contaminadas, siendo la proximidad del contacto e infectividad de la fuente de infeccin los factores que ejercen una mayor influencia para que se produzca el contagio. En la actualidad, la tuberculosis esta fuera de control en muchas partes del mundo siendo la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso nico (unos dos millones de personas al ao) , de hecho, la Organizacin mundial de la salud estima que 1000 millones de personas se infectaran durante el periodo de 2000-2020. A pesar de los avances en los niveles de salud, han aparecido nuevos factores de riesgo como son la infeccin por el VIH, enfermedades crnicas debilitantes, la edad avanzada o la aparicin de cepas resistentes a la quimioterapia tratamientos. antiinfecciosa agravada por el abandono de los

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La tuberculosis es, por tanto, una enfermedad de gran importancia ante la que es necesario plantear un diagnostico correcto y concienciar al paciente de la importancia de mantener unas pautas de tratamiento continuadas y durante largo tiempo para erradicar el germen y evitar la aparicin de resistencias; sin embargo, hay que diferenciar entre dos conceptos:

Infeccin tuberculosa, que se produce cuando el sujeto entra en contacto con la microbacteria, desencadenndose una respuesta inmune que consigue controlar la infeccin, permaneciendo en estado de latencia el bacilo intracelularmente; estas personas no presentan sntomas ni hallazgos en la exploracin fsica, pero pueden desarrollarla.

Enfermedad tuberculosa, que viene definida por la presencia de sntomas y/o hallazgos en la exploracin fsica del paciente.

Formas Clnicas de la TBC Primo infeccin tuberculosa En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que constituye el chancro de inoculacin normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutneo o mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas gigantes (clulas de Langhans). El centro de este folculo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cpsula y luego se calcifica. Esta lesin suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden persistir en forma latente y dar posteriormente una reactivacin. Clnicamente se manifiesta como primo infeccin. Esta puede ser totalmente asintomtica y en otros casos provocan manifestaciones atenuadas como fatiga, febrcula vespertina, palidez, palidez, adelgazamiento y alteracin del estado general. A veces da un cuadro semitifoideo, eritema nodoso, querato-conjuntivitis flictenular,

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pleuresa serofibrinosa, chancro de inoculacin externo cutneo o mucoso. Radiolgicamente pueden observarse imgenes ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican. Las imgenes parenquimatosas del chancro de inoculacin son habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografas a no ser que tengan dimensiones importantes. A veces se observan imgenes pleurales u opacidades localizadas. parenquimatosas

La mayora de los casos quedan en esta primoinfeccin, que da lugar a la alergia tuberculnica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis y que se manifiesta por la positivizacin en la reaccin de tuberculina, y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la infeccin en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una enfermedad tuberculosa meses o aos despus de la infeccin por el mismo bacilo o por reinfeccin exgena. Enfermedad tuberculosa Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o extrapulmonares o (renales, osteoarticulares, Puede ocasionar pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser aguda, neumnica o bronconeumonica, ulcerocaseosa infiltrativa. tambin una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, as como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastnicas que pueden ocasionar por comprimir el rbol bronquial, manifestndose en disea, tos, expectoracin y sndrome de condensacin parenquimatosa, con opacidad en la

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radiografa. A veces puede provocar una fistulizacin a bronquios con febrcula, tos, expectoracin bacilfera. En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulizacin broncopleural y cutnea, es una forma poco frecuente de pleuresa tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalas radiogrficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubrculos en la radiografa. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurolgicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesin visible en la pielografa, para luego extenderse al rin, urteres, vejiga y testculos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la afectacin osteoarticular, ganglionar, pericardica, intestinal, peritoneal, cutnea, genital femenina o generalizada con mltiples localizaciones.

Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostticos)

El tratamiento de cualquier forma de tuberculosis (ya sea pulmonar, la mas frecuente, o meningitis, osteomielitis o siembra miliar) debe realizarse con una asociacin de tuberculostticos y durante largo tiempo. Esto se debe a la relativa dificultad de accin de estos frmacos, por la frecuente localizacin intracelular del Mycobacterium, ya que cuando se administra un solo tuberculostticos se crean resistencias con mucha facilidad. Segn su eficacia se dividen en frmacos de primera eleccin, o de primera lnea, y frmacos secundarios o adyuvantes. La asociacin de tres frmacos de primera 10 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

eleccin es el tratamiento habitual en la tuberculosis, cuando se trata por primera vez. Los de segunda eleccin se utilizan si aparecen resistencias o efectos adversos graves con los frmacos de primera lnea.

CLASIFICACIN
Los frmacos antituberculosos se clasifican atendiendo a su valor teraputico en:
De primera lnea y de eleccin para el tratamiento de casos

nuevos:isonizada (H), rinfamicina (r) ,pirazinamida(z), etambutol (e) , estreptomicina (s).

De segunda lnea, con menos actividad y mas efectos adversos,

por lo que se aconseja su uso por personal especializado en caso de resistencia o intolerancia a los de primera lnea (cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina, ciprofloxacino,etc).

FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN:

Isoniazida o hidrazida del acido isonicotnico (INH)
Se comporta como bactericida y es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la tuberculosis. Es tambin el frmaco de eleccin para la profilaxis de la TBC, administrada sin la asociacin de otros tuberculostticos. Se emplea por va oral (con absorcin completa) y parenteral, con muy buena distribucin, por lo que alcanza niveles elevados en los tejidos. Se utiliza especialmente en el tratamiento de la meningitis tuberculosa porque atraviesa bien la barrera hematoenceflica. (BHE) (5) Mecanismo de accin: hidracida del cido isonicotnico, que acta inhibiendo la sntesis de los cidos miclicos, constituyentes de la pared celular de las micobacterias, comportndose como bactericida de los bacilos en crecimiento y como bacteriosttico en los que estn en fase de reposo. 11 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

Acciones farmacolgicas: Solo es activo sobre micobacterias, actuando a nivel intracelular y extracelular. Es rara la aparicin de resistencia cuando se utiliza en terapia combinada, pero aparece rpidamente si se utiliza como monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculoso. Farmacocintica: Por va oral se absorbe rpidamente

distribuyndose ampliamente por los tejidos y lquidos corporales (pleural, peritoneal, sinovial, lquido cefalorraqudeo (LCR), atraviesa la barrera placentaria y penetra bien en las lesiones tuberculosas. Se une un 30% a las protenas plasmticas, se metaboliza en el hgado, fundamentalmente mediante acetilacin (la capacidad de acetilacin depende de factores genticos que determinan si la persona es acetilador lento o rpido del frmaco), y se elimina por va renal, en su mayor parte en forma de metabolitos. Reduce el metabolismo de los antiepilpticos, aumentando su toxicidad. Efectos Adversos: Destacan las alteraciones del sistema nervioso central y perifrico (mareos, cefaleas, parestesias, calambres musculares , convulsiones, polineuropatia) que guardan relacin con la deplecin de piridoxina (pacientes alcohlicos, desnutridos, diabticos), por lo que se aconseja la administracin simultanea de vitamina B6 ; tambin puede producir trastornos gastrointestinales, erupciones cutneas alrgicas, fiebre, alteraciones hematolgicas, sntomas artrticos y alteraciones hepticas (principalmente en pacientes con edad avanzada, alcohlicos o en terapia combinada con otros frmacos hepatotoxicos. Las neuropatas perifricas constituyen las alteraciones ms frecuentes, estimadas en el 2% de los pacientes que reciben 5mg/kg de peso y que no reciben conjuntamente piridoxina.(3)

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 La isoniazida tambin puede desencadenar convulsiones, neuritis ptica y atrofia, como tambin contracciones musculares, mareos, parestesias, estupor. Durante el consumo del medicamento se ha observado anormalidades psquicas, disminucin transitoria de la memoria, prdida del autocontrol.(3) La neurotoxicidad de la isoniazida se cree que es debida a deficiencia de piridoxina, ya que esta es un cofactor importante en la produccin de transmisores que actan a nivel de la sinapsis, como la adrenalina, la noradrenalina, dopamina entre otros. Por tal razn se recomienda como profilaxis 10mg de piridoxina con cada dosis de isoniazida, y en caso de manifestaciones neurolgicas se recomiendan aumentar las dosis sin interrumpir la administracin de isoniazida.(3) La Hepatitis en pacientes que reciben isoniazida se ha observado aumento transitorio de las transaminasas sricas y de bilirrubina. El aumento de las transaminasas se observa en las primeras semanas de tratamiento. (3) La lesin heptica se relaciona con el metabolismo de la isoniazida, por la formacin de hidracina, que es un metabolito de la acetilacin del frmaco, que puede transformarse en un agente acetilante txico. Esto es ms frecuente en personas mayores de 55 aos aproximadamente y en personas con dao heptico previo, y con ingesta regular de alcohol, con un riesgo mayor en personas que toman rifampicina. Al interrumpirse la administracin de esta droga al iniciarse los sntomas, generalmente se produce regresin del proceso.(3) Las afecciones cutneas son raras pero por lo general suele ser una erupcin papulosa.(3) cutnea eritematosa, pruriginosa, macular o

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 Otras manifestaciones que pueden ocurrir son las reacciones hematolgicas como agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.(3) La isoniazida puede potenciar los efectos del diazepan, de la difenilhidantoina por inhibicin de su metabolismo heptico Los corticosteroides aumentan el metabolismo de la isoniazida.(3)

RIFAMPICINA
Se comporta frente a M. tuberculosis como bactericida. Junto a la INH, es el frmaco seleccionado como tratamiento inicial. Alcanza niveles adecuados en todos los rganos, incluido el liquido cefalorraqudeo (LCR), los focos caseosos y clulas fagociticas. Mecanismo de accin: Antibitico macrocclico semisintetico y de amplio espectro, bactericida que inhibe la sntesis del ARN actuando sobre la ARN polimerasa dependiente de ADN de clulas procariotas y no se las eucariotas. Acciones farmacolgicas: Acta sobre las microbacterias

tuberculosas intracelulares y extracelulares, adems de ser activo sobre diversas cepas de otros microorganismos como Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis o haemophilus influenzae. Aparece rpidamente resistencia cuando se utiliza como monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculos. Farmacocintica: Presenta buena absorcin oral, se distribuye por todo el organismo (pulmn, rin, glndulas suprarrenales e hgado), penetrando en el LCR cuando las meninges estn inflamadas, se une a protenas plasmticas en un 70 80%. En el intestino entra en circulacin enteroheptica eliminndose en parte por la bilis y en parte por la orina. Es una potente inductor enzimtico para muchos frmacos (anticonceptivos orales, warfarina, corticoides, opiceos) incluido en el 14 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

mismo (autoinductor) y da color rojo a la saliva, esputo, semen, heces, orina y lagrimas. Efectos adversos: Es poco toxico. Los efectos adversos ms habituales son: erupciones cutneas, fiebre, ictericia o molestias digestivas. Rara vez produce anemia hemoltica o trombocitopenia y alteraciones hepticas graves. En tratamientos intermitentes destaca la aparicin del sndrome seudogripal (fiebre, escalofros, malestar general).

PIRAZINAMIDA
Es especialmente efectiva frente a grmenes de crecimiento intracelular (en los macrfagos), probablemente porque es eficaz en medio acido. Sin embargo, cuando el componente inflamatorio disminuye y el pH aumenta, dicha eficacia desaparece. Por ello suele emplearse en los periodos iniciales de tratamiento. (5) Mecanismos de accin y acciones farmacolgicas: Derivado del acido nicotnico, cuyo mecanismo de accin es desconocido, bactericida a pH acido, por lo que su actividad es exclusiva sobre bacterias intracelulares (fagolisosomas). Genera resistencia rpida en monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculosos. Farmacocintica: Presenta buena absorcin por va oral y distribucin hstica, penetrando en el LCR. Se metaboliza en gran parte en el hgado y se elimina por va renal. Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales inespecficos,

hiperuricemia y hepatotoxicidad dependiente de la dosis. Para evitar la toxicidad se recomienda usarla slo en las fases iniciales del

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tratamiento sin superar la dosis de 30 mg/kg/da y durante un periodo mximo de 2 meses.

ETAMBUTOL
Aunque menos activo que los frmacos anteriores, se incluye dentro de los frmacos de primera lnea. Se comporta como bacteriosttico, aunque en dosis altas puede actuar como bactericida. Tiene como inconveniente la rpida aparicin de resistencias frente al frmaco, por lo que no puede utilizarse en ningn caso sin asociarlo a otros tuberculostticos. (5) Acciones farmacolgicas: Acta exclusivamente sobre

micobacterias tanto intracelulares como extracelulares, la resistencia al etambutol surge lentamente y en politerapia demora la aparicin de resistencias a otros antituberculosos. Farmacocintica: La absorcin por va oral es del 70 80%, concentrndose en los eritrocitos donde alcanza concentraciones superiores a las plasmticas. Se une poco a protenas, la penetracin en el LCR se ve aumentado en caso de meningitis y se elimina por el rin sin metabolizar. Efectos adversos: Es poco toxico y sus efectos indeseables son reversibles, puede producir neuritis ptica retrobulbar (prdida de agudeza visual, fatal de percepcin en los colores y atrofia del nervio). No es aconsejable su utilizacin en nios.

ESTREPTOMICINA
Aminoglucsido cuyo mecanismo de accin es inhibir la sntesis proteica administra bacteriana, por va presenta actividad bacteriosttica con para otros 16 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC micobacterias actuando exclusivamente en bacilos intracelulares. Se intramuscular conjuntamente

antituberculosos para evitar el desarrollo de resistencias y dentro de sus efectos adversos destacan ototoxicidad vestibular (vrtigo) y, menos frecuentemente, la sordera. La nefrotoxicidad no es usual; es ms relevante en el caso de la kanamicina y la capreomicina. Su uso esta desaconsejado en nios y durante el embarazo. Como antituberculosos de segunda lnea se utilizan otros aminoglucsidos como kanamicina o amikacina. (5)

FRMACOS DE SEGUNDA LNEA:

La lista de medicamentos anti tuberculosis de segunda lnea incluidos como agentes anti-infeccioso de reserva en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS son: amikacina, capreomicina, ciprofloxacina, cicloserina, etionamida/protionamida kanamicina, ofloxacina y Ac. Paraminosaliclico.

Se autoriza as mismo el uso de moxifloxacina o levofloxacina siempre que se tenga buena documentacin de la resistencia a ciprofloxacino. No est incluida en la lista amoxicilina/ Ac. Clavulnico; pero Per ha obtenido permiso para usarla de manera excepcional, en los casos en los que se tenga documentado elevado grado de resistencia a frmacos anti tuberculosis. (2) EL ACIDO PARAMINOSALICLICO (PAS): se utiliza muy poco en la actualidad por es menos eficaz y ms toxico que el etambutol. Su efecto secundario ms frecuente es la irritacin gstrica y la diarrea. Son tambin frecuentes las reacciones alrgicas. Se recomienda su empleo en los nios, en lugar del etambutol, porque en ellos es difcil detectar las alteraciones visuales de ka neuritis ptica.

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LA RIFABUTINA (del grupo de la rifampicina, ms eficaz frente a Mycobacterium), as como la etionamida, la cicloserina, la capreomicina, la kanamicina, la amikacina y el ciprofloxacina son alternativas al tratamiento cuando existen resistencias, cada vez ms frecuentes, a los frmacos de eleccin. CICLOSERINA Antibitico de amplio espectro que presenta atividad bacteriosttica intracelular y extracelular frente a micobacterias, inhibe competitivamente la sntesis de la pared celular impidiendo que se complete el bloque de construccin principal del peptidoglucano. Se absorbe bien por via oral, se distribuye por todos los tejidos alcanzando el LCR y en su mayor parte se elimina via renal de forma activa. Es muy toxico sobre el sistema nerviosos central (psicosis, convulsiones, cefaleas) y est contraindicado en la epilepsia. CAPREOMICINA Antibitico polipeptidico que se administra por via parenteral. Es nefrotoxico y ototoxico, quedando su uso reservado para las cepas resistentes. No debe administrarse junto a aminoglucsidos para no potenciar la toxicidad.

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Nombre comercial

T U B E R C U L O S I S
Segund a eleccin Primera eleccin

Isoniazida Rifampicina (rifamicina) Etambutol Pirazinamida Estreptomicina

Cemidon Rifaldin Myambutol Pirazinamida Estreptomicina

Rifabutina (rifamicina) Ac. Paraminosaliclico Capreomicina Cicloserina Etionamida Kanamicina glucsido) Amikacina glucsido) Ciprofloxacina (quinolona)

Ansatipin Capastat Cicloserine Trecator

(amino Kantrex (amino Biclin Baycip

Este cuadro tambien es chicas !! 19 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Tratamiento estndar
Se emplean terapias combinadas que varan en la asociacin de frmacos y en su duracin. El tratamiento inicial de la tuberculosis recomendado en la actualidad, consiste en una pauta diaria de 6 meses de duracin con: a) Fase inicial: isoniazida + rifampizina + pirazinamida, administradas diariamente durante los 2 primeros meses.
b) Fase de consolidacin: isoniazida + rifampicina durante los 4

meses restantes. Frmaco Isoniazida Dosis 5 mg/kg (mximo 300 mg) Duracin 6 meses 20 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

Rifampicina Pirazinamida

10 mg/kg (minimo 450 mg y mximo 600 mg) 30 mg/kg (mximo 2000 mg)

6 meses 2 meses

Alternativas al tratamiento estndar

En los casos en los que no pueda administrase la pauta anterior por contraindicaciones o intolerancia a algunos de los frmacos, se aconseja reemplazar el frmaco que no pueda administrarse por etambutol. Los siguientes tres ejemplos de pautas diarias pueden ser orientativos: De 9 meses: cuando no pueda administrase pirazinamida: etambutol + rifampicina + isoniazida durante 2 meses, seguido de isoniazida + rifampicina durante 7 meses. De 12 meses: cuando no pueda administrarse isoniazida: etambutol + pirazinamida + rifampicina durante 2 meses, seguido de etambutol + rifampicina durante 10 meses. De 12 meses: cuando no pueda administrarse rifampicina: etambutol + pirazinamida + isoniazida durante 2 meses, seguido de etambutol + isoniazida durante 10 meses.

VACUNA BCG
Es una vacuna viva, no patgena, cuyo uso est reservado, puede indicarse en:
a) Nios

con derivado proteico purificado de Mycobacterium

tuberculosis, PPd (-) con alto riesgo de contraer la enfermedad. b) Personal sanitario PPD (-) en contacto frecuente con enfermos y muestras biolgicas. Est contraindicada en nios y adulto VIH positivos o con otras patologas Esquemas Teraputicos

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Los medicamentos esenciales ms utilizados por el PNCT son: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.(1) Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los

medicamentos antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La isoniazida, rifampicina y Pirazinamida son los medicamentos bactericidas ms potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. (1) La isoniazida (H) acta sobre poblaciones de multiplicacin continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicacin de material gentico del Mycobacterium tuberculosis; la Pirazinamida (Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrfagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier localizacin extra o intracelular, se les conoce como el ncleo bsico del tratamiento antituberculoso. (1) La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida.(1) El Etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas ms potentes para evitar la emergencia de bacilos antituberculoso diferenciados.(1) Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deber definirse lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedentes de tratamiento previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Gravedad y pronstico de la enfermedad. 22 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC resistentes. Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento

Esta

definicin

permitir

el empleo de

regmenes

teraputicos

diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficacia del tratamiento superior al 90%.(1 La identificacin de diferentes categoras de enfermos conduce a la utilizacin de esquemas teraputicos diferenciados para: Enfermos nuevos con bacteriologa positiva y formas

extrapulmonares severas. Enfermos antes tratados con bacteriologa positiva (recadas y abandonos recuperados). Enfermos nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad. Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento bajo responsabilidad del mdico-cirujano tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnostico. El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a isoniazida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, es necesario establecer otras categoras de enfermos para esquemas diferenciados, como son: Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos nuevos. Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como casos de recadas o abandonos recuperados. Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.

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La tuberculosis pulmonar, que ocasiona una microbacteria, ejerce poco efecto en el curso del embarazo porque casi nunca predispone al aborto, al trabajo de parto prematuro o a mortinatos, adems de que casi nunca se adquiere en forma congnita. El embarazo no ejerce un efecto adverso en la tuberculosis cuando se controla en forma correcta. Solo las mujeres que hayan experimentado remisin de la enfermedad deben considerar la posibilidad de embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos riesgos porque, aunque las lesiones tuberculosas permanezcan latentes por tiempo indefinido, es probable que este estado produzca tensin excesiva y convierta lesiones inactivas y lantenes en activas. El tratamiento con frmacos antituberculosos como estreptomicina, Isioniazida clorhidrato de etambutol y acido paraaminosolicitico permite un buen control de la enfermedad, en general. La estreptomicina puede ocasionar sorderas nerviosas congnitas en los lactantes. Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa que no embaracen y que retrasen la concepcin hasta que queden libres de la enfermedad o en etapa de remisin por lo menos durante dos aos. Se recomienda analizar a todas las mujeres a todas las mujeres embarazadas para detectar tuberculosis usando la prueba de PPD (derivado purificado de la protena). En grupos de alto riesgo o en caso de que existan indicaciones clnicas de la enfermedad, la prueba debe repetirse en etapas posteriores del embarazo. Los nios que nacen de madres con infeccin tuberculosa activa se aslan de ellas y de otras personas contagiosas hasta que se controle la enfermedad. Si la madre recibi un tratamiento eficaz, podr amamantar a su hijo. (6)

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Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son: TRATAMIENTO ESQUEMA UNO 2HREZ/4H2R2 Duracin 6 meses (82 dosis) Fas Duraci Frecuencia Medicamento es n dosis Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas 2 meses (50 dosis) Diario, excepto Isoniazida x 100 mg. 3 R x 300 mg. = 164 tabletas 500 cap. H x 100 mg. = 1306 tab. y Total enfermo por

1ra .

domingos y Pirazinamida x feriados mg. 3 tabletas

Etambutol x 400 mg. 3 Z x 500 mg. = 150 tabletas tab.

2da

4 meses (32 dosis)

Rifampicina x 300 mg. E x 400 mg. = 150 Dos veces 2 capsulas tab.

por semana Isoniazida x 100 mg. 8 tabletas

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Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS 2HREZS 1HREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis) Fas Duraci Frecuenc es n ia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra .
2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 230 capsulas cap.

Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 545 tabletas tab.

Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 225 tabletas tab.

Etambutol x 400 mg. 3 E x 400 mg. = 465 tabletas Estreptomicina x 1 g. 1 mes (25 dosis) Diario, domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 tab. S x 1g. = 50 amp.

excepto capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 26

USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 5 meses Dos veces (40 dosis) por semana. capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.

2da .

No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 g.

TRATAMIENTO ESQUEMA TRES 2HRZ/3H2R2 Duracin 5 meses (74 dosis) Fas Duraci es n Frecuencia Diario, excepto domingos y Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra 2 meses .
(50 dosis)

Rifampicina x 300 mg. R x 300 mg. = 148 2 capsulas cap.

Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 342

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tabletas feriados Pirazinamida mg. 3 tabletas 3 meses (24 dosis) x 500 tab.

Rifampicina x 300 mg. Z x 500 mg. = 150 Dos veces 2 capsulas tab.

2da .

por semana Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duracin 18 meses (450 dosis) Fas Duraci es n Frecuencia Medicamento y dosis Kanamicina x 1 g. 2 ampolla Diario, excepto domingos y feriados Ciprofloxacina mg. comprimidos Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas x 500 2 Total por enfermo K x 1 g. = 100 amp. Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab. E x 400 mg. = x 500 1350 tab.

1ra .

4 meses (100 dosis)

2da

14 meses (350 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Ciprofloxacina mg. 2 comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletas 28

USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

Pirazinamida mg.

500

3 tabletas

Etambutol x 400 mg. 3 tabletas En embarazadas: No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto. En nios: Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar Etambutol en menores de 7 aos. Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo. Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN VIH/SIDA TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R2H2 Duracin 9 meses (106 dosis) Fas es Duraci n 2 meses (50 dosis) Frecuenci a Diario, excepto domingos Medicamento y dosis Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Rifampicina mg. x 300 E x 400 mg. = 150 tab. H x 100 mg. = Total por enfermo

1r a.

2 capsulas

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Pirazinamida mg. 7

500 598 tab. R x 300 mg. =

3 tabletas

Isoniacida x 100 mg. 212 cap. Dos veces 8 tabletas x Z x 500 mg. = 300 150 tab. 2 capsulas

2d a

meses (56 dosis)

por semana Rifampicina mg.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA

Concientizar

al

paciente

de

la

importancia

del

correcto

seguimiento de las pautas teraputicas para obtener xito en el tratamiento de la tuberculosis y para evitar la propagacin de la enfermedad y la aparicin de resistencias. Vigilar la funcin heptica (especialmente con la utilizacin de pirazinamida) y renal (principalmente con la utilizacin deaminoglucosidos, etambutol y capreomicina) antes y durante el tratamiento con frmacos antituberculosos. Tambin es necesaria antes de iniciar el tratamiendo la realizacin de hemograma y pruebas para el VIH. Cuando se utilice etambutol, asegurarse de que se realizan pruebas de la funcin visual antes de iniciar el tratamiento y peridicamente durante este (mensualmente si se administran dosis altas). No es aconsejable su utilizacin en nios.

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 La utilizacin de aminoglucsidos est desaconsejado en nios, embarazos y lactancia, y debe suspenderse el tratamiento ante alteracin auditivas, vrtigo, cefalea o tinnitus. En la tuberculosis pulmonar se recomienda revisar todos los posibles contactos durante el tiempo que el paciente ha tenido sntomas respiratorios incluyendo tos.

Indicar a los pacientes la importancia de seguir normas bsicas de higiene durante las tres primeras semanas de tratamiento como taparse la boca al tose o estornudar, usar pauelos desechables y ventilar bien las habitaciones.

Conclusiones
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa,

tratable y potencialmente prevenible, infeccin oportunista de frecuente asociacin al VIH que eleva la mortalidad por el retraso en el diagnstico y el tratamiento, las dificultades con la adherencia teraputica y la respuesta inadecuada frente al tratamiento. Constituyen uno de los problemas de salud ms descuidados del mundo, de predominio en pases subdesarrollados y revitalizacin en pases desarrollados, un serio problema de salud mundial que acapara la atencin de la Organizacin Mundial de la salud (OMS). La susceptibilidad individual y las malas condiciones socioeconmicas son factores de relevante responsabilidad para 31 USS - Enfermera IV ciclo. Farmacologa para el control de la TBC

contraer esta enfermedad cuyo riesgo se determina por la reiteracin de exposiciones, ante personas enfermas, a travs del tiempo, teniendo como condiciones ideales para su trasmisin, la oscuridad, el encierro y la convivencia con enfermos en hogares o centros de convivencia colectiva por una parte y la capacidad de respuesta inmunolgica del organismo por otra. La estrategia del "Programa de Control de la Tuberculosis" (PCTB) para enfrentar y contrarrestar esta situacin se basa en la localizacin y tratamiento de las fuentes de infeccin, interrumpiendo as la trasmisin de la enfermedad, lo que se logra con la pesquisa pasiva a los "sintomticos respiratorios", y otros casos con sintomatologa sospechosa.
Por ltimo, la deteccin precoz, el tratamiento oportuno y la

adherencia teraputica, son hasta ahora la garanta de interrumpir el proceso de la enfermedad y evitar las resistencias.

Bibliografa
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Disponible

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Augusto Ugarte Gil.

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