UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTERICIA DIVISION DE EDUCACION CONTINUA Y DESARROLLO PROFESIONAL.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

DOCENTE: ACOSTA BERRELLEZA NORMA HAYDE. MATERIA : GESTIN DEL CUIDADO. ALUMNA: CONTRERAS DIAZ MARIA DE JESUS.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

Contexto internacional

En marzo de 2002, la Organizacin Mundial de la Salud en su 55 Asamblea Mundial, inform tasas altas de eventos adversos un gran problema existente en el mbito mundial.

El 27 de octubre de 2004 el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los pacientes.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

Reportes internacionales indican que slo 5 % de los eventos adversos son notificados, esto se debe a factores inherentes al personal de salud.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

Contexto Nacional
Tambin la Secretara de Salud a travs de las acciones del Consejo de Salubridad General y del Consejo Nacional de Salud, desarroll normas para la prestacin de los servicios y gener la iniciativa para instrumentar un sistema de informacin sobre la calidad de la atencin, que incluye por primera vez la propuesta de Eventos Centinela (EC) y de capacitacin para la implantacin de programas para mejorar la calidad y seguridad del paciente.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

En el ao 2005, el Instituto Mexicano del Seguro

Social inici el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atencin en Enfermera", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se deriv el "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" (VENCER), este sistema tiene un enfoque proactivo y preventivo, su propsito es sistematizar el manejo de los eventos centinela.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

Qu es el Sistema VENCER? Deteccin y seguimiento de Eventos Centinela. Identificacin y prevencin de Riesgos. Anlisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas. Implementacin de Estrategias de Mejora

EVENTOS ADVERSOS
Concepto
Complicacin no intencional consecuencia del cuidado mdico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations)

EVENTO CENTINELA

Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas. Se incluye especficamente entre las Injurias Serias la prdida de una parte o funcin del cuerpo.

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations)

EJEMPLOS DE SUCESOS CENTINELA

Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recin nacido a trmino Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias

Dosis excesiva de radioterapia.

Retraso en un tratamiento vital

Cada de paciente con lesin Error grave de medicacin EA relacionado con la anestesia Shock anafilctico en un paciente ingresado Violacin o maltrato sexual Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas diagnsticas de riesgo. Errores graves en documentacin clnica. Informe anatomopatolgico equivocado.

Prdida de funcin permanente no relacionada con la evolucin de un paciente

Intervencin quirrgica en un paciente o en una localizacin equivocada

Reaccin hemoltica post-transfusional Olvido de material tras una intervencin Estudio radiolgico a una paciente

embarazada

Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 1

rea indicador
Neumonas causadas por la respiracin asistida Infecciones de heridas Infecciones debidas a los cuidados sanitarios

Infecciones nosocomiales

lceras por decbito

Complicaciones de la anestesia Fractura de cadera postoperatoria Complicaciones operatorias y postoperatorias

Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades tcnicas en el curso de la operacin

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. Pars 2004

INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (OCDE). 2

rea indicador Reaccin a la transfusin

Incidentes centinela

Error de grupo sanguneo Error de punto de operacin Olvido de cuerpo extrao en interv. Quir. Efectos adversos relacionados con el instrumental mdico Errores de medicacin
Traumatismo neonatal Traumatismo obsttrico en parto vaginal

Obstetricia

Traumatismo obsttrico en parto por cesrea Partos difciles

Cadas de pacientes Fractura de cadera o cada en el hospital

Otros efectos adversos

MILLAR J, MATTKE S ET AL. SELECTING INDICATORS FOR PATIENT SAFETY AT THE HEALTH SYSTEMS LEVEL IN OECD CO OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO. 18. PARS 2004

CUASI-FALLAS
Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero
que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar. Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo, por casualidad o por intervencin oportuna.

National Center for Patient Safety.

SISTEMA VENCER (PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA)

Cadas de pacientes. Administracin incorrecta de med. Complicacin quirrgica grave. Ciruga a Paciente u rgano equivocado. Reaccin o equivocacin transfusional. Evento adverso relativo al equipamiento. Reaccines adversa a medicamento. Broncoasp. De paciente en traslado.

Alta volunt. O fuga de paciente.

PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIN PRIORITARIA (CONAMED)

FALTA DE SEGURIDAD TRASLADOS DE PACIENTES. INCUMPLIMIENTO MANOS. DEL

EN LAVADO

LOS DE

OMISIN DE LA IDENTIFICACIN CORRECTA DEL PACIENTE. INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD. INTEGRACIN DEFICIENTE EXPEDIENTE CLNICO. INFORMACIN INSUFICIENTE PACIENTES Y FAMILIARES. DESCONOCIMIENTO TRATANTE. DEL LOS DEL A

MDICO

DESCONOCIMIENTO DEL HOSPITAL.

DEL

REGLAMENTO

FALTA DE INFORMACIN SOBRE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS. ATENCIN DEFICIENTE A PROBLEMAS Y QUEJAS DE PACIENTES.

PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIN PRIORITARIA (O.M.S.)

MEDICAMENTOS

DE

ASPECTO

NOMBRE

PARECIDOS. IDENTIFICACIN INCORRECTA DE PACIENTES. COMUNICACIN DURANTE LA ENTREGA DE PACIENTES. REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN PACIENTE Y LUGAR CORRECTOS. CONTROL DE SOLUCIONES ELECTROLTICAS CONCENTRADAS. ASEGURAR EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES. EVITAR ERRORES DE CONECCIN EN CATETERES Y TUBOS. EVITAR REUTILIZAR MATERIAL DESECHABLE.

IMPORTANCIA DEL REPORTE

SISTEMA DE REPORTE
Es la base fundamental para el mejoramiento de los procesos y prevencin de los errores clnicos.

REPORTE INMEDIATO.
El reporte estar a cargo del Comit de Calidad de

la Unidad. La Coordinacin de Atencin Mdica de la Delegacin verificar los casos que juzgue convenientes en la Unidad Mdica. Durante la supervisin a la Delegacin se solicitar el reporte y anlisis de los casos investigados.

REPORTE ANALTICO.
Envo del FORMATO PARA EL ANLISIS

CAUSA RAZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del anlisis.

PASOS GENERALES EN EL ANLISIS CAUSAL

Definir claramente el problema. Bosquejar la secuencia de eventos. Identificar que personas (roles)

involucradas en los procesos. Clarificar los asuntos pertinentes.

Comparar la secuencia de eventos

con lo que realmente debi ocurrir.

Explorar sistemas y procesos que

contribuyeron con el evento adverso.

REAS ESENCIALES DEL ANLISIS INCLUYEN

Error humano Sistemas

procesos clnicos

contribuyentes
Factores ambientales.

CARACTERSTICAS DEL REPORTE

VOLUNTARIO.

ENFASIS EN LOS MAS COMUNES.

CONTAR LA HISTORIA.

REPORTE

ANALISIS ENFOCADO EN EL ANALISIS DEL PROCESO.

COMPARTIR LA LECCIN.

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL IMSS

El presente formato tiene como finalidad servir de gua al personal responsable de recolectar la informacin contenida en los expedientes clnicos de los casos reportados como eventos centinela.

NOTIFICACIN DEL EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS

Fundamento en la constitucin poltica de los

estados unidos mexicanos, articulo 4,. De la ley general de salud, reglamento de la ley general de salud en materia de prestacin de servicios de atencin medica,. articulo 9, se registran los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas con el propsito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. la informacin obtenida ser confidencial

NOTIFICACIN DEL EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIN POR EL PERSONAL DE ENFERMERA

Conclusiones

Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo ms completo posible de los eventos adversos que permita el anlisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos. Como se mencion previamente, se estima que aproximadamente 95 % de todos los eventos adversos no se documentan.

GRACIAS