CUIDADOS CRTICOS EN PACIENTES PEDITRICOS MVZ Mara del Carmen Daz Cid* MVZ MC Joaqun Aguilar Bobadilla** MVZ

Esp. Octavio Meja Ponce*** RESUMEN En perros y gatos se utiliza el trmino peditrico para hacer referencia a las primeras 12 semanas de vida (despus de esta edad los pacientes fisiolgicamente ya se comportan como un adulto aunque no hayan concluido su crecimiento) y se divide este periodo en la etapa neonatal (0-2 semanas), etapa infantil (2-6 semanas) y etapa juvenil (6-12 semanas). Un paciente peditrico representa un caso clnico frecuente en la prctica mdica y por ello el conocimiento de su manejo es de importancia bsica; cuando enferman la progresin de signos suele ser muy rpida por lo que virtualmente todos se presentan como urgencias o bien la falta de atencin mdica temprana los hace evolucionar a estados graves en periodos de horas. Se presenta el caso clnico de una paciente que requiri un cuidado intensivo en el rea de urgencias en el Hospital Veterinario de Especialidades UNAM. INTRODUCCIN Debemos conocer el manejo de un paciente peditrico ya que se trata de casos que comnmente recibimos en nuestra prctica diaria, esto implica el conocimiento de cules son los puntos importantes a considerar, cules son las principales diferencias con un adulto y qu manejos estn indicados. No se trata simplemente de tratarlos como pacientes de menor talla, existen diferencias fisiolgicas que conforman la base del tratamiento y su desconocimiento afectar la evolucin de nuestros pacientes. El objetivo de este trabajo es la revisin de estos puntos clave en un paciente peditrico crtico. REVISIN BIBLIOGRFICA La estabilizacin tambin consta de un ABC rpido, seguido de la evaluacin de los sistemas corporales mayores (cardiocirculatorio, respiratorio, neurolgico, digestivo, temperatura). Es fundamental asegurar una volemia y una frecuencia cardiaca apropiada debido a que las respuestas compensatorias son limitadas. Terapia de lquidos: En general requieren terapias de mantenimiento mayores a un adulto debido a que el contenido de agua corporal es mayor (mayor relacin superficie/peso), existe un incremento de la permeabilidad en piel adems de inmadurez renal (son incapaces de concentrar la orina hasta las 8 semanas de edad en gatos y 12 semanas en perros). Los mtodos para valorar los grados de deshidratacin que utilizamos en pacientes adultos no son de utilidad en peditricos: - La turgencia de la piel es mayor debido al incremento de contenido de agua y menor cantidad de grasa. - No se reportan taquicardias y son incapaces de concentrar la orina. - Las membranas mucosas (MM) a menudo permanecen hmedas a pesar de que la deshidratacin sea severa.
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Programa de residencia-especialidad en el Hospital Veterinario de Especialidades FMVZ-UNAM. Cd. Universitaria, Mxico, D.F. C.P. 04510. Tels. (5)622-5864 al 66. ** Acadmico del Hospital veterinario de especialidades UNAM, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. *** Acadmico del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

- Las MM plidas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) lento se reportan en deshidrataciones severas (12-15%) que pueden ocasionar choque hipovolmico. La va de administracin de fluidos vara segn la gravedad del caso, las vas intravenosa (IV) o intrasea (IO) se eligen en casos severos, si existe deshidratacin moderada pueden recibir lquidos va oral (PO), subcutnea (SC) o intraperitoneal. Recordar siempre que los lquidos a infundir se encuentren a temperatura corporal. En pacientes muy pequeos no es fcil acceder a venas perifricas y se realizan accesos venosos centrales (yugular); se administra un bolo inicial de 1 mL por 30g de peso corporal (30-45 mL/kg) lento durante 5 a 10 minutos y repeticiones con intervalos de 30 minutos hasta que el paciente se encuentre estable. En caso de hipovolemia o hipoperfusin, hay que olvidar las dosis preestablecidas y actuar en funcin del la respuesta. La dosis de mantenimiento para el neonato es de 60-180 ml/kg/da, en la etapa juvenil de 120-200 ml/kg/da. La va IO se usa en emergencias, se utiliza cuando es imposible el acceso IV y es necesario una terapia rpida de lquidos, debe ser cambiada a IV tan pronto sea posible. Puede administrarse cualquier tipo de lquido o medicamento que se use IV. La deshidratacin debe reemplazarse con cristaloides, en caso de choque hipovolmico, se pueden utilizar combinaciones con coloides, lo que permite disminuir las dosis y aumentar su efecto. Durante la resucitacin inicial, pueden administrarse coloides a dosis de 5 a 10 ml/kg en 5 o 10 minutos (justo o inmediatamente seguido por cristaloides) y posteriormente de 10 y 30 ml/kg/da. El hematocrito se debe mantener por encima del 20% y por debajo del 50%. Adems, es comn que las frecuentes tomas de muestras desemboquen en anemia iatrognica. La limitada capacidad para controlar su presin arterial los hace tambin ms propensos a sufrir extravasacin de lquidos (especialmente en pulmones) si se produce una sobrecarga. Tras administrar un volumen determinado, debemos controlar la respuesta del paciente, en caso de sobrehidratacin se observa descarga nasal serosa, taquipnea, esfuerzo respiratorio y se auscultan crepitaciones en campos pulmonares. Debemos actuar de inmediato disminuyendo el ritmo de fluidos (o interrumpirlos por completo) y administrar un diurtico. Los desordenes electrolticos se suelen solucionar en parte (o totalmente) al llevar a cabo una correcta resucitacin de volumen. Las alteraciones en el potasio son probablemente las ms frecuentes, por ello es aconsejable suplementar todos los fluidos con 5-20 mEq/250 ml si no es posible llevar a cabo un anlisis. Hipoglucemia: Los requerimientos de glucosa deben siempre considerarse ya que la gluconeognesis heptica se considera insuficiente (por inmadurez de los sistemas enzimticos), los almacenes de glucgeno son limitados, existe poca cantidad de grasa que provea de cidos grasos como substrato y los requerimientos metablicos de glucosa son mayores (2-4 veces ms que un adulto), lo que los hace incapaces de mantener la homeostasis de la glucosa. En caso de hipoglucemia observamos debilidad, tremores, convulsiones, estupor y coma. Podemos suplementarla PO 1-2 mL de glucosa 5-15% si la hidratacin y temperaturas se encuentran en rangos de referencia o administrar va IV/IO en pacientes con signologa neurolgica, choque o

deshidratacin severa a dosis de 0.25 a 0.5 g/kg de suero glucosado al 50% y posteriormente suplementar al 2.5 o 5% los fluidos de mantenimiento; el objetivo es mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dl. Hipotermia: Tambin estn ms predispuestos por el incremento en el rea de superficie y la falta de respuesta de temblor al fro (se desarrolla hasta el da 6 de vida). La temperatura normal en neonatos vara de 35-37C en la primera semana y alcanza los niveles adultos hasta las dos semanas de edad. La hipotermia ocasiona disminucin de la frecuencia cardiaca y desarrollo de leo gastrointestinal (conviene auscultar el abdomen 3 veces al da en busca de borborigmos). El calentamiento debe ser gradual en aproximadamente 1-4 horas. Nutricin: Los cachorros deben ganar del 5 al 10% de su peso cada da, el peso del nacimiento debe duplicarse a los 10 o 14 das de edad. La incapacidad de ganar peso puede indicar inmediatamente un problema potencial. En los pacientes neonatos sus requerimientos son de 100 Kcal/da, en los jvenes son de 180 Kcal/kg/24 hrs. La capacidad del estmago en el neonato es de aproximadamente 50 mL/kg (no se recomienda llenarlo a su mxima capacidad porque aumentan los riesgos de broncoaspiracin). La micronutricin enteral hace referencia a pequeas cantidades de lquidos que son administradas para mantener la funcionalidad de los enterocitos y no constituye un aporte energtico; la cantidad administrada es de 0.2 ml/kg/hora. Oxgenoterapia: Debe considerarse la administracin de oxgeno a cualquier paciente en choque, ya que las necesidades metablicas son ms elevadas y la concentracin de hemoglobina es menor. Manejo de frmacos: Al administrar cualquier medicamento debemos calcular la dosis, la va e intervalos de administracin. Por ello debemos hacer una revisin de cada frmaco utilizado. La distribucin de los medicamentos difiere debido a la composicin corporal (menor cantidad de grasa, mayor porcentaje de agua, bajas concentraciones de albumina, inmadurez renal y heptica, una barrera hematoenceflica pobremente desarrollada). Los medicamentos que requieren activacin heptica tienen bajas concentraciones plasmticas y los que requieren metabolismo heptico para su excrecin se encuentran en concentraciones plasmticas mayores. Los cachorros permanecen susceptibles a toxicidad por drogas debido a la disminucin de la filtracin renal y a la deshidratacin por la incapacidad de concentrar orina, si se administran frmacos nefrotxicos, realizar un sedimento diario para monitorear aparicin de cristales. Analgesia: Pueden perciben el dolor aunque no sean capaces de exteriorizarlo como un adulto; iniciar con la dosis mnima e incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar el efecto deseado. Idealmente se debe de contar con antagonistas o antdotos para los frmacos utilizados. Cuidados hospitalarios: El cuidado debe ser constante, observando el estado de consciencia y temperatura corporal a lo largo del da, diariamente se realiza revisin de los catteres, vendajes, limpieza de heridas y al menos realizar dos exmenes fsicos completos al da con controles de peso 3 a 4 veces al da. En neonatos debemos estimular la miccin y defecacin despus de cada alimentacin.
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No debe olvidarse la comodidad del paciente y el trato frecuente que influyen directamente en el nimo. En lo posible mantener los ritmos circadianos. CASO CLNICO Se presenta por el rea de urgencias a Jovana: felino, europeo domstico, hembra de aproximadamente 2 meses de edad; los propietarios refieren que la encontraron en la calle hace dos das, reportan varias diarreas lquidas caf oscuro as como un vmito y el da de hoy la encontraron postrada y fra. Al examen fsico encontramos una paciente estuporosa, bradicardia (90 lpm), bradipnea (20 rpm), hipotermia (menor a 32C), mucosas plidas y secas, TLLC mayor a 2 segundos, pulso dbil, vaco y correspondiente, condicin corporal baja y deshidratacin del 10%. A la palpacin abdominal se encuentran asas intestinales engrosadas con lquido; durante la revisin presenta una diarrea lquida con moco y presencia de un parsito (gusano plano segmentado). Diagnstico presuntivo: gastroenteritis parasitaria por Dhypilidium caninum con deshidratacin severa y choque hipovolmico secundario. Como manejo de urgencia, se canaliza en la vena yugular con solucin NaCl 0.9% a terapia de choque 60 ml/kg/h, se administra un bolo de glucosa al 50% (1 mg/kg IV), se administra oxgeno mediante mascarilla y se colocan compresas calientes. Se hospitaliza con indicaciones de mantener canalizada con sol. Hartmann a 10% de deshidratacin e indicando se recalculen prdidas, continuar con la administracin de bolos de glucosa endovenosos a 0.5 mg/kg/ 4 horas, ampicilina (22 mg/kg IM TID), tramadol (1 mg/kg PO SID) y solucin de electrolitos orales 0.2 ml/kg/2 horas como micronutricin enteral. Se desparasita con pirantel, prazicuantel 0.5 mg/kg al segundo da. Durante su hospilizacin se manejan soluciones glucosadas al 5%, adicionadas con potasio, continua la micronutricin enteral y se descanaliza la paciente hasta el da 10. Presenta tambin a partir del octavo da heridas en piel relacionadas a las zonas de canalizacin. Al segundo y cuarto da de hospitalizacin la paciente se encuentra estuporosa, presentando hipotermia, bradicardia, bradipnea y finalmente un paro respiratorio seguido de paro cardiaco, por lo cual se realizan maniobras de resucitacin colocndose una sonda endotraqueal para administrar oxgeno, se administra atropina y epinefrina 0.02 mg/kg IV cada uno, bolos de glucosa de 0.5 mg/kg IV, coloide 10 mg/kg IV y se colocan fomentos calientes, logrndose estabilizar a la paciente para lo cual se continua su monitoreo. El da 12 se da de alta hospitalaria y se manda a casa con indicaciones de continuar medicaciones, ofrecer alimento y agua segn requerimientos calculados y repetir dosis para desparasitacin. Jovanna continua asistiendo al hospital para valoracin y manejo mdico, observndose resolucin del problema. DISCUSIN La condicin clnica de nuestra paciente permiti la realizacin de varios de los manejos indicados para un paciente crtico. El manejo de la terapia de lquidos se considera insuficiente, ya que los requerimientos y deficiencias fueron calculados en base a parmetros para adultos, lo cual se reflejo en la incapacidad de hidratarla. Las suplementacin de los lquidos con potasio y glucosa no se realizo de manera preventiva sino hasta que se mostraron signos asociados a su deficiencia, hubo un

retraso importante en el tiempo de lograr la normovelemia e hidratacin de nuestra paciente, sin aprovecharse la va enteral cuando era indicada. No se utilizaron mtodos para lograr la nutricin de la paciente habiendo periodos importantes de ayuno, los cuales se reflejan en los periodos de hipoglucemia que llevan al deterioro de la paciente, pudindose realizar sondajes gstricos intermitentes para alimentarla. El pequeo tamao de 300 gramos tena aproximadamente 22.5 ml de sangre, para lo cual la obtencin de 2 ml hubiese ocasionado aproximadamente la prdida del 10% equivalente a un choque hipovolmico, por lo cual no se realizaron muestreos constantes (aun para medicin de glucosa). Hubo un monitoreo constante (hidratacin, temperatura, peso, estado de consciencia) de la paciente que permiti actuar de manera adecuada en los periodos crticos. CONCLUSIONES Los pacientes peditricos poseen sistemas fisiolgicos nicos por lo cual deben tenerse en cuenta puntos especficos en su diagnstico, monitoreo y tratamiento. En el caso reportado se notan fallos en el desarrollo del manejo y seguimiento, se hace nfasis en puntos clave lo que permite que el paciente presente mejora clnica, la revisin hace notar que si bien los datos son escasos (y en ocasiones repetitivos o contradictorios entre los autores) el manejo de un paciente peditrico necesita de conocimiento del rea, un manejo hospitalario continuo y constantes cambios en la teraputica a lo largo del da, pues efectivamente es cuestin de horas que haya un rpido detrimento del estado general del paciente. BIBLIOGRAFIA 1) D. Hoskins editor. Veterinary pediatrics Dogs and Cats from Birth to Six Months. 2a ed. Estados Unidos: Saunders Company, 1995 2) Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. Pediatric fluid therapy. Elsevier Saunders (2008); 38, 621-627 3) Serrano Sergi LV MRCVS. Tcnicas y Procedimientos En Urgencias Peditricas. 7 Simposio Bayer de Actualizacin Veterinaria; 2007. Mxico DF 4) Douglas K. Macintire et al. Manual of small animal emergency and critical care medicine. 1a. ed. Estados unidos: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 5) Hackett B. Timothy et al. Veterinary emergency and critical care procedures. Estados Unidos. Blackwell publishing, 2006. 6) Gunn-Moore Danielle. Techniques for neonatal resuscitation and critical care. WSAVA/ FECAVA/CSAVA 2006; http://www.pubmedcentral.nih.gov 7) Hutchison Robert V. Neonatal and Puppy intensive care. Iams Canine Pediatric Care symposium. 2005, mayo 12. Mxico DF: 30 th World congress of the world Small Animal Veterinary Association, 2005: 35-37. 8) Lawler D.F. Neonatal and pediatric care of the puppy and kitten. Proceedings of the Annual Conference of the society for Theriogenology, The society for theriogenology2008; http://www.sciencedirect.10.1016/j.theriogenology.
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