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FORMULRIO DE INSCRIO

1. Dados Pessoais : * (CAMPOS OBRIGATRIOS) Nome :


EPITACIO FIGUEIRA GERVAZIO

* Estado Civil : Sexo :


Solteiro(a)

Dta. Nasc : *

24/12/1946

* *

C.P.F. :

20368348172

Masculino

Caso Estrangeiro -Informe Passaporte : ou RNE Cidade : Orgo Expedidor :


SSP

Nacionalidade :
Brasileira

Naturalidade : U.F. : * Documento Identidade : Nmero Identidade :


30677

MT

TESOURO

U.F :
GO

*
BENEDITA FERREIRA DIAS EULAMPIO DIAS PEREIRA

* *

Data expedio :

26/02/1971

Filiao : Me :

Pai : Endereo : CEP :

78760000

* Estado:

MT

Cidade :

GUIRATINGA

Rua/Av. : Bairro :

AVENIDA MARECHAL RONDON

* * * Nr:
290

SANTA CRUZ

Complemento : Telefone : Raa / Cor: Cor/Raa :


663431 1210

* *

Celular :

Parda

Se Indgena informe sua Etnia:


Informe a sua Etnia

Nome Indgena :

Caso voce queira apontar sua identidade de GNERO SEXUAL, marque aqui (Opcional): Gnero Sexual:
Informe o seu Genero Sexual

Se for o Caso Informe seu Nome Social:

Possui alguma deficincia,transtorno global do desenvolvimento ou altas habilidades/Superdotao: Sim No Informe o Tipo : Deficincia
Informe a sua Deficiencia

Transtorno Global do desenvolvimento


Informe o Transtorno Global

Altas habilidades/Superdotao
Informe a Alta Habilidade

2. Dados Acadmicos : * (CAMPOS OBRIGATRIOS) Informe dados do Ensino Mdio: Tipo Instituio : Estadual Ano Concluso: * Caso Profissionalizante informe a rea : Qual a Modalidade do Ensino Mdio : Onde Concluiu : U.F.:
GO

1970

Tipo Ensino: *
Educao Profissional e Tecnolgica

Outros Presencial

* Cidade :
GOIANIA

Informe dados do Ensino Superior: Tipo Instituio : Escolaridade:


Privada

Educao Superior completa Presencial

Ano Concluso: *

1980

Qual a Modalidade do Ensino Superior: Onde Concluiu : U.F.:


GO

Cidade :

GOIANIA

3. Informe o Curso Desejado: * (CAMPOS OBRIGATRIOS) Campus/Curso :


ESPANHOL/2 LICENCIATURA - RON

4. Informe seu email principal: E-mail :


epitaciogervazio@gmail.com

______________________________________________ Assinatura do aluno/aluna