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2) F
2.4. Domicilio Actual (Calle, Nmero). 2.8. Municipio o Delegacin Poltica. No. DE AFILIACIN SEG. POP. No. DE EXPEDIENTE
2.6. Tipo.
2.11. Ocupacin.
3. CARACTERSTICAS CLNICAS.
3.1. Fecha y hora de inicio del padecimiento:
Da Mes Hora Ao
Evacuaciones ) 3.4. Duracin en das 3.5. Aspecto ( ) 1) Agua de arroz. 2) Otro: ___________________
3.8. Estado de hidratacin ( 1) Con deshidratacin. 2) Sin deshidratacin. 3) Choque hipovolmico. 3.9. Calambres ( ) 1) Si
2) No
)
4) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 7) Ninguna
5. ATENCIN MDICA:
5.2. Tratamiento ( ) 1) Ambulatorio. 2) Observacin o Urgencias horas. 3) Hospitalario duracin en 4) Renuente. das.
5.1. Fecha en que recibe atencin 5.3. Hidratacin ( ) 1) Vida Suero Oral. 2) Hartmann. 3) Otra 5.4. Antibitico ( 1) Doxiciclina. 2) Eritromicina. 3) Trim-Sulfa. 4) Tetraciclina. 5) Otro )
Da
Mes
Ao
Defuncin
5.5. Fecha en que ocurri
Da Mes Ao
5.6. Lugar donde ocurri ( ) 1) Hogar. 2) Unidad Mdica. 3) Traslado a Unidad Mdica. 4) Unidad Mdica Privada
6. Factores de riesgo.
6.1. Probable fuente de infeccin 6.2. Tipo de alimentos ( ) 6.3. Procedencia del agua ( ) 1 = S 2 = No a) Alimentos ( ) b) Agua ( ) c) Hielo ( ) 1) Pescado o mariscos 2) Alimentos crudos 3) Hortalizas 4) Otros ______________________________ 1) Ro 2) Pozo o noria 3) Pipa 4) Garrafn 5) Agua entubada 6) Otro ____________________________ 6.4. Lugar donde los consumi ( ) 1) Hogar ____________________ 2) Reunin / festejo ____________________ 3) Calle ____________________ 4) Trabajo ____________________ 5) Otros ____________________ 6.5. Fecha de consumo
Da Mes Ao
1) S, especifique _________________________
2) No
7. Laboratorio.
7.1. Toma de muestra de materia fecal ( ) 1) S. 2) No. 7.2. Fecha de la toma:
Da Mes Ao
7.3. Resultado ( ) 1) Cultivo vibrio cholerae 01 Inaba. 2) Cultivo vibrio cholerae 01 Ogawa. 3) Cultivo vibrio cholerae 01 Hikojima. 4) Cultivo vibrio cholerae 01 (sin serotipo). 5) Cultivo vibrio cholerae 0139. 6) Positivo prueba rpida. 7) Negativo 1 = S 2 = No. ( ( ) )
7.5. Clasificacin ( ) 1) Caso no hospitalizado. 2) Caso hospitalizado. 3) Portador. 4) Defuncin con atencin mdica. 5) Defuncin sin atencin mdica
8. Actividades de Control
( (
) )