Sie sind auf Seite 1von 22

I.

Foaie de observaie clinic general

Numele: F Data naterii: 23 08 1938

Prenumele: I 73 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Valea Strmb Ocupaia: pensionar Nivel de instruire: coal profesional

Tipul internrii: urgen

Data internrii: 21 04 2012

Diagnnosticul de trimitere: BPOC acutizat

Motivele internrii: -dispnee expiratorie -edeme gambiene -astenie marcat -piele cianotic

Anamneza
a) b)

antecedente heredo-colaterale: HTA st.2

antecedente personale, fiziologice i patologice: cunoscut cu BPOC, DZ tip.2 c) condiii de via i munc: corespunztoare d) comportamente: neag e) medicaie de fond administrat naintea internrii (incusiv pereparate hormonale i imunosupresoare): Seretide, Digoxin, Diurex, Leridip, Siofor.

Istoricul bolii: Conform relatilor bolnavului afeciunea actual debuteaz n urm cu 2 zile cu agravarea dispnee (de repaus) astenie marcat edeme gambiene pe fondul respectrii tratamentului cronic perscris.

Examenul clinic general Examen obiectiv Stare general: bun Stare de nutriie: bun Stare de contien: pstrat Facies: expresiv Tegumente: cianoz perioral Mucoase: palide Fanere: fr modificare esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: bine dezvoltat Sistem osteo-articular: integru funcional Aparat respirator: torace emfizemat hipermibilitate diafragmatic, Fp prezent, sonoritate pulmonar crescut. Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri patologice. Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii. Ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz Aparat uro-genital: miciuni spontane, loje renale libere Sistem nervos, endocrin, organe de sim: ROT prezente nemodificate, zenzorie clar. Talie: 175 Greutate: 104 kg

Examene laborator

Hematologie WBC Lymph Mid Gran HGB RBC HCT MCV MCH MCHC

9,2 2,5 1,2 5,5 14,1 4,79 43,9 91,7 29,4 32,1

Rezultate x 109/L x 109/L x 109/L x 109/L g/dL x 1012/L % fL pg g/dL

Val.normale 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-0.9 2.0-7.0 11-16 3.50-5.50 37-50 82-95 27-31 32.0-36.0

Biochimie Gluc Uree Crea GPT GOT Colest TRIGL RDW-CV VSH ALT AST K+ Na+

Rezultate 81 43 134 27 21 6.0 4.0 16.1 26 27 21 4.36 146.1 mg/dl mg/dl mmol/l u/l u/l mmol/l mmol/l % u/l u/l mEg/L mEg/L

Val.normale 70-105 15-40 44-115 0-40 0-37 2.8-5.2 0.6-1.9 11.5-14.5 4-36 5-34 3.5-5,0 135-148

Urini Bil UBG KET ASC Gen Pro ery PH NIT Leu SG

Rezultate negativ normal negativ negativ normal negativ negativ 5 negativ negativ 1.025

Rtg pulmonar: Deseu pulmonar drept mult accentuat supra bazal bilateral cu opacitii micronodulare stg.

Foaie de evoluie i tratament

Data
21.04.2012

Evoluie
-internat la urgen - msurarea tensiunii i a pulsului -afebril -stare general alterat -monitorizare -tratament conservativ -analize laboratoare -O2 terapie -monitorizare -stare general alterat -continuarea tratamentului. -rtg.pulmonar -afebril - O2 terapie -stare general bun -continuarea tratamentului -afebril -O2 terapie -EKG -stare general bun -continuarea tratamentului -O2 terapie -control radiologic

Tratament
1. regim hipoglucidiehiposodat 2. Digoxin tb. 3. Diurex 50/1-0-1 4. Enalapril 10/1-0-1 5. Siofor 1000 -0- 6. HHC 2x 100 mg 7. Amoxiplus 1.2 2x1 fl 8. O2 terapie 9. Simvastatin 20 mg 0-0-1

22.04.2012

23.04.2012

24.04.2012

21.04 TA/Hgmm Puls/min T. / C0 Resp./min Urin Scaun Regim de mas 180/120 82 36,5 18 + comun

22.04 160/90 85 36,1 16 + comun

23.04 140/70 90 36,8 18 + + comun

25.04 145/75 86 36,3 20 + + comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare: 1. 2. 3. 4. 5. regim alimentar normocaloric, bogat n fructe i legume proaspete evitarea efortului fizic intens evitarea strilor de incordare psihic tratament medicamentos control sistematic la medicul de familie

II. Foaie de observaie clinic general

Numele: P

Prenumele: K 56 ani

Data naterii: 14.03 1956

Domociliul legal: HR Loc.: Gheorgheni Ocupaia: pensionar Nivel de instruire: coal profesional

Tipul internrii: urgen

Data internrii: 11 02. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internrii: -dispnee -piele cianotic


-nelinistit

Anamneza

antecedente heredo-colaterale:

antecedente personale, fiziologice i patologice: condiii de via i munc: corespunztoare comportamente: neag medicaie de fond administrat naintea internrii (incusiv pereparate hormonale i imunosupresoare):

Istoricul bolii:

Examenul clinic general Examen obiectiv Stare general: bun Stare de nutriie: bun Stare de contien: pstrat Facies: expresiv Tegumente: cianoz perioral Mucoase: palide Fanere: bine reprezentate esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: bine dezvoltat Sistem osteo-articular: integru funcional Aparat respirator: vezi examen local Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri patologice. Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii. Ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz Aparat uro-genital: miciuni spontane, loje renale libere Talie: 165 Greutate: 84 kg

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: ROT prezente nemodificate, senzorie clar. Examene laborator

Hematologie WBC Lymph Mid Gran HGB RBC HCT MCV MCH MCHC

5,7 3,6 1,0 4,8 10,7 3,79 38,0 90,1 28,5 36,2

Rezultate x 109/L x 109/L x 109/L x 109/L g/dL x 1012/L % fL pg g/dL

Val.normale 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-0.9 2.0-7.0 11-16 3.50-5.50 37-50 82-95 27-31 32.0-36.0

Biochimie Gluc Uree Crea GPT GOT Colest TRIGL RDW-CV VSH ALT AST K+ Na+

Rezultate 105 36 126 32 37 4,6 2,0 12.4 17 35 28 4.12 141.9 mg/dl mg/dl mmol/l u/l u/l mmol/l mmol/l % u/l u/l mEg/L mEg/L

Val.normale 70-105 15-40 44-115 0-40 0-37 2.8-5.2 0.6-1.9 11.5-14.5 4-36 5-34 3.5-5,0 135-148

Urini Bil UBG KET ASC Gen Pro ery PH NIT Leu SG

Rezultate negativ normal negativ negativ normal negativ negativ 5 negativ negativ 1.082

Rtg pulmonar:

Foaie de evoluie i tratament

Data
11.02.2012

Evoluie
-internat la urgen -afebril -stare general alterat -monitorizare -tratament conservativ -analize laboratoare -O2 terapie -monitorizare -stare general alterat -continuarea tratamentului. -rtg.pulmonar -afebril - O2 terapie -stare general bun -continuarea tratamentului -afebril -O2 terapie -stare general bun -continuarea tratamentului -O2 terapie -control radiologic

Tratament

12.02.2012

13.02.2012

14.02.2012

21.04 TA/Hgmm Puls/min T. / C0 Resp./min Urin Scaun Regim de mas 120/80 110 36,3 25 + comun

22.04 130/90 85 36,2 19 + + comun

23.04 127/70 90 36,7 18 + + comun

25.04 135/75 96 36,4 18 + + comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare: regim alimentar normocaloric, bogat n fructe i legume proaspete evitarea efortului fizic intens evitarea strilor de incordare psihic tratament medicamentos control sistematic la medicul de familie

III. Foaie de observaie clinic general

Numele: K Data naterii: 28.10.1965

Prenumele: C

Domociliul legal: HR Loc.: Ditrau Ocupaia: lucrator Nivel de instruire: scoala generala

Tipul internrii: urgen

Data internrii: 28.03. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internrii: -dispnee -piele cianotic


-palpitatie -nelinistit

Anamneza a). antecedente heredo-colaterale: b). antecedente personale, fiziologice i patologice: HTA st II c). condiii de via i munc: corespunztoare d). comportamente: neag e). medicaie de fond administrat naintea internrii (incusiv pereparate hormonale i imunosupresoare): Enalapril 50 mg 2x1, Aspacardin 3x1 f). alergie: Tetraciclina

Istoricul bolii:

Examenul clinic general Examen obiectiv Stare general: bun Stare de nutriie: bun Stare de contien: pstrat Facies: expresiv Tegumente: cianoz Mucoase: palide Fanere: bine reprezentate, corespunzatoare a sexului si varstei esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: bine dezvoltat Sistem osteo-articular: integru funcional Aparat respirator: vezi examen local Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri patologice. Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii. Ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz Aparat uro-genital: miciuni spontane, loje renale libere Talie: 158 Greutate: 60 kg

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: ROT prezente nemodificate, senzorie clar. Examene laborator

Hematologie WBC Lymph Mid Gran HGB RBC HCT MCV MCH MCHC

9,8 3,9 0,14 6,8 11, 5 4, 90 47 88,4 30,7 36,6

Rezultate x 109/L x 109/L x 109/L x 109/L g/dL x 1012/L % fL pg g/dL

Val.normale 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-0.9 2.0-7.0 11-16 3.50-5.50 37-50 82-95 27-31 32.0-36.0

Biochimie Gluc Uree Crea GPT GOT Colest TRIGL RDW-CV VSH ALT AST K+ Na+

Rezultate 101 43 59 24 18 3,9 1,0 13,6 20 32 25 4.99 140 mg/dl mg/dl mmol/l u/l u/l mmol/l mmol/l % u/l u/l mEg/L mEg/L

Val.normale 70-105 15-40 44-115 0-40 0-37 2.8-5.2 0.6-1.9 11.5-14.5 4-36 5-34 3.5-5,0 135-148

Urini Bil UBG KET ASC Gen Pro ery PH NIT Leu SG

Rezultate negativ normal negativ negativ normal negativ negativ 5 negativ negativ 1.09

Rtg pulmonar:

Foaie de evoluie i tratament

Data

Evoluie

Tratament

28.03.2012

-internat la urgen -stare general alterat -monitorizare -tratament conservativ -analize laboratoare -O2 terapie -monitorizare -stare general alterat -continuarea tratamentului. -rtg.pulmonar -afebril - O2 terapie -stare general bun -continuarea tratamentului -afebril -O2 terapie -stare general bun -continuarea tratamentului -O2 terapie -control radiologic

29.03.2012

30.03.2012

31.03.2012

21.04 TA/Hgmm Puls/min 160/90 100

22.04 150/80 95

23.04 150/85 85

25.04 145/75 85

T. / C0 Resp./min Urin Scaun Regim de mas

37,9 24 + + comun

36,8 20 + + comun

36,9 19 + + comun

36,2 20 + + comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare: 1). regim alimentar normocaloric, bogat n fructe i legume proaspete 2). evitarea efortului fizic intens 3). evitarea strilor de incordare psihic 4). tratament medicamentos 5). control sistematic la medicul de familie