LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL 201 DERMATOLOGA 2

LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL Dr. Carlos Bravo Esta es la clase mas importante de todas porque a partir de aqu se entiende lo que se ve es como la semiologa de dermatologa. En teora en dermatologa el 80% de los diagnsticos se hace por observacin del paciente. Tomando en cuenta lo siguiente.

1. Morfologa que es la forma de las lesiones 2. Topografa que es el lugar que afectan las lesiones en la piel.
HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA Datos generales Enfermedad Actual

1. Pregunta inicial cuanto hace que Ud. padece por lo cual viene? 2. Ha recibido algn tratamiento? Porque muchos medicamentos modifican la enfermedad
para bien o para mal.

3. Con que le mejora? Ej. mejora al asolearse o empeora. 4. Con que le vuelve? Ah es yo he tenido cinco brotes en los ltimos meses 5. Donde le salen? Ej. en la boca 6. Cmo le salen? En forma de vejiguitas de agua 7. Cmo le cambian? Se rompen y luego sale un lquido y se forma una costra y sangra a
veces. 8. Sintomas en la piel, son dolor, ardor, escozor es una mescla de dolor y ardor entre arde y pica. Examen fsico 1. 2. 3. 4. Tamao Forma Color Bordes

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5. 6. 7. Consistencia Numero de lesiones Ubicacin Donde esta distribuida la lesin

Hacer ficha LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE LA PIEL

Las primarias son aquellas que salen desde el inicio y las secundarias fueron primarias primero, estas aparecen despus de las lesiones primarias. LESIONES PRIMARIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Macula Ppula Ndulos / Tumores Placas Nudosidad Vesculas / Ampollas Pstulas/ Abscesos Comedn Habones

10. Quistes 11. Erosin / Ulcera 12. Neo formacin LESIONES SECUNDARIAS 1. 2. 3. 4. 5. Escama Fisura Cicatriz Esclerosis Costra 6. 7. 8. Atrofia Liquenificacin Verrugosidad Vegetacin

9.

Ejemplo en el caso del herpes se produce una vescula que es la lesin primaria que luego se rompe y se forma una costra que es una lesin secundaria.

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Lesiones primarias Lesiones planas Lesiones elevadas Lesiones deprimidas

ESQUEMA

Lesiones deprimidas

-Perdida de la continuidad

Las lesiones plana no la puedo tocar esta delimitada por un cambio de color que podra se vasodilatacin o extravasacin Ud. cierra los ojos la palpa y no sabe donde inicia ni donde

termina ej. Le pego tan duro que le hizo un morete. O el hacerse un tatuaje que es un depsito de pigmento porque no se puede palpar solo se puede ver ejemplo mancha de vino oporto,

mastositosis cutnea o nevus plano

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Lesiones elevadas de contenido solido: Se diferencian por el tamao.

1. Papula mide menos de un cm puede ser por deposito de un agente metablico, como los
xantomas o xantelasmas que es por depsito de colesterol y triglicridos o cuando se produce una Papula por la picadura de un insecto, de material inflamatorio, o por una infeccin de papiloma humano y se hace verrugas planas que son elevadas ej. Los

pliegues losangicos son visibles en forma de rombo se ven mas acentuados en las verrugas por papiloma. Son lesiones elevadas de contenido solido porque se rompen y no sale nada y de menos de un cm, como el liquen.

2. Placa Se diferencia de la anterior porque es mas ancha que alta y tiene forma de meseta, es como un conglomerado de varias lesiones ej. La psoriasis son placas eritematosas descamaticas de 3 a 10 cm de diametro, confluentes con borde ms activo que el centro. Lo blanco son escamas.

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3. Ndulo lesin elevada de contenido solido que mide mas de 1 cm y menos de 3 cm. Ej.
La enfermedad de Von Recklinghausen es la neurofibromatosis tipos 1. Ej. Tambin hay ndulos es la Lepra tuberculoide. Ndulo hipercromico en el pabelln auricular derecho.

Neurofibromatosis tipo 1

Lepra tuberculoide

4. Tumoracin Lesin elevada de contenido solido de ms de tres centmetros. Ej. paciente que consulto por lesin elevada de ms de 3 cm de 10 por 3 de lesiones violceas confluentes en la periferia y se diagnostico como un linfoma primario de clulas B. es de mal pronstico.

5. Habn o Roncha Lesin elevada de contenido Solido transitoria de duracin menor a 24 a 48 horas. Parece como una ameba tiene prurito, zonas demarcadas caractersticas de enfermedad llamada urticaria, ronchas rojas que pican que no duran mas de 48 horas la enfermedad en si puede durar mas hasta 7 das pero cada roncha individual aparecen y desaparecen antes de 48 horas es el Habn o Roncha.

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Lesin elevada de contenido liquido

1. Vescula: lesin elevada de contenido liquido de menos de un cm.

Ej. Herpes.

2. Ampolla: lesin elevada de ms de un centmetro ej. Penfigoide ampolloso tiene auto

anticuerpos contra una sustancia que se llama Antigeno del Penfigoide ampolloso tiene 180 de en la unin del dermoepidermica Es una enfermedad terrible que

Penfigoide ampolloso

Herpes Zoster

El herpes Zoster es una activacin del virus de la varicela. En forma de racimos de uvas que son vesculas es dermatomo. El Imptigo ampolloso por estafilococos es una enfermedad por lesin primaria ampolla secundaria erosin con costra.

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3.
Pstula: Se diferencia de las otras porque el contenido no es seroso ni hemtico sino mas bien purulento, el pus no son bacterias son mas bien neutrofilos hay pstulas que son estriles. El tamao no importa y generalmente casi no tiene eritema alrededor. La pstula no tiene eritema alrededor.

Si hay eritema

e inflamacin no se debe identificar como pstula (en el examen) sino es Caso del abceso tipo carbunclo si se forman varios aparece en diabticos, si se ve

un abceso que es ms grande ej.

fornculos cerca producen un gran abceso, esto

inflamacin se puede llamar fornculo, hay un abceso recurrente que es el fornculo. Si se forman varios con toda la coleccin y es muy grande mejor llamarlo abceso.

Fornculo

Carbunclo

-Lesin elevada de contenido solido es tambin El Comedn es importante porque es diagnostico de acn, se caracteriza por ser un acumulo de queratina o de sebo y detritos celulares dentro del folculo se ve una lesin acumulativa y hay dos tipos el abierto que es negro y el cerrado que es blanco.

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Comedn Cerrado

Comedn Abierto

La diferencia se hace porque el abierto ya la queratina se expuso al aire y se oxido. Y el cerrado la queratina no esta oxidada y es blanco, Acumulo De Material Intra folicular es el comedn. Lesin elevada de contenido viscoso -Quiste lesin elevada en la piel de contenido viscoso, se toca como un ojo, la sensacin de que usted apreta y suelta se llama renitente, y la mayoria de quistes es obstruccin de una glndula se acumula el material y se forma como una cpula se eleva la piel, cuando la toca es un contenido viscoso. Ej. Quiste apocrino, a un paciente se le quito una glndula apocrina y se formo un

quiste apocrino se epitelizo y se relleno de material.

Lesiones deprimidas Perdida de la continuidad de la piel

Erosin perdida de continuidad de la piel que se limita a la epidermis, como los viejitos que tienen lo que se llama piel de cebolla, es un desprendimiento de la epidermis. La erosin no sangra porque no hay vasos sanguneos. Lesin deprimida con prdida de la continuidad que va ms all de la epidermis

Ulcera perdida de continuidad de la piel que llega a la dermis y produce sangrado porque aqu hay vasos sanguneos.

Lesiones secundarias

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Escama lo que hay es un acumulo de queratina que se palpa elevada y spera, se ve blanca y hay de varios tipos, la escama gruesa, grasosa es caracterstica de la psoriasis, cuando se ve una lesin en placa (lesin elevada mas ancha que alta) es la lesin primaria, se le ve una escama adherida blanca quesosa que es la lesin secundaria, es dx de Psoriasis. Pero hay una escama mas fina como la de la caspa es la escama pitiriasiforme, hay

varias enfermedades en la piel que se llaman pitiriasis, est la pitiriasis versicolor que son manchas claras y oscuras , tambin esta pitiriasis rosada, la pitiriasis liquenoide, pero todas se caracterizan por tener una escama fina. (Esto lo va a preguntar)

Psoriasis

Pitiriasis rosada

P. versicolor

-Fisura lesin deprimida con perdida lineal de la continuidad de la piel, son altamente dolorosas, ocurren en piel alterada o descamada, es lineal, ej. Paciente trabajador de cementos que tiene una dermatitis por contacto al bicromato de potasio que esta en el esta en el cemento y al tener esta dermatitis tiene la piel tiene siempre la eritematosa pruriginosa y con una escama pero la piel de la mano como ya perdi la elasticidad a la hora de moverse se agrieta y se fisura. Similar a una herida con un bistur o una fisura anal.

Fisura

escoriacin

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Escoriacin tiene forma de figura se debe a trauma o a rascado si alguien tiene erociones en como cuando alguien va en moto se cae en el forma de una, fue traumtica por friccin, pavimento, y sufre una escoriacin. *Costra saber difereciarla bien porque la costa se equivocan en el examen y la escama se

parecen pero la costra

es una desecacin de exudados y trasudados o sea la piel estaba rota

transudo liquido este liquido se seco y quedo una costra. Como cuando nio tenia un raspon y se quitaba la costra que se formaba. No es blanca no esta adherida, hay diferentes tipos de costra esta la costra hemtica que es la costra de sangre es cafe, esta la costra melicerica como miel, la costra purulenta que es la pus que se seco, ej. Paciente nio con imptigo contagioso, llega con lesiones costrosas color miel y todos sus compaeritos tenan porque es producido por el

estreptococo piogenes y es muy contagioso, y es frecuente alrededor de los orificios.

Lesin controversial algunos dicen que es primaria y otros dicen que es secundaria es la atrofia es un adelgazamiento de la piel, ej. Hombre que es marinero siempre se expuso al sol nunca tuvo una lesin primaria pero tal exposicin le provoco esa piel totalmente atrfica, en este caso se podra decir que la atrofia es primaria, Es una lesin deprimida donde no hay prdida de la continuidad es la atrofia, algunos autores la clasifican como secundaria, porque por ejemplo llegaron Uds. paciente tena unas placas de alopecia areata y el tratamiento es inyectar esteroides, porque el corticosteroide secundario. y le sali pelo pero le quedo hundido

produce atrofia de la dermis y de la epidermis, aqu entonces fue

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Ulcera puede ser lesin primaria o secundaria, si despus de un carcinoma epidermoide y se ulcera despus entonces es una lesin secundaria, pero si la ulcera es ocasionada por ruptura de la piel por un accidente en motocicleta. Cicatriz siempre va a ser secundaria porque para que ocurra siempre tiene que haber ocurrido un trauma, y cuando ocurra una cicatriz? Cuando se daa la dermis. Cuando se daa la epidermis siempre va a haber cicatriz, si un paciente le dice Dr. Vengo a que me quite este lunar pero que no me quede cicatriz, como va a ser esto, porque esa es la forma en que la piel se repara, se puede meter en un surco, disimularla, cambiarla de direccin, hacerle laser despus para reducirla, pero es imposible que no haya cicatriz. Secuela de dao en la dermis, y hay de tres tipos, plana o eutrfica, que es la bonita, la Atrfica o hundida, como ocurre en el acn, o cicatriz en pica hielo que quedan hundidas, y la cicatriz hipertrfica.

Cicatriz en picahielo

Cicatriz plana

Cicatriz hipertrfica

Si se toma una biopsia con un punch o sacabocado, queda una cicatriz de la forma de la lesin original, es hipertrfico, el queloide se diferencia porque se sale de los mrgenes, de la lesin original. Verrugosidad lesin secundaria elevada de contenido slido, se le agrega una escama adherida que le da un aspecto spero, como lija, verrucoso ej paciente que tena una ulcera que llega a consultar por la ulcera se le volvi spera y levantada, ulcera de marjorie de carcinoma

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epidermoide, es frecuente que en las ulceras crnicas se pueda hacer un carcinoma epidermoide, tambin en verruga plantar por papiloma hipertrfica que hizo una verrugosidad, ejemplo el

hombre rbol, el virus del papiloma tiene la desventaja que no es efectivo a medicamentos por lo que hy que tratarlo quemndolo, o cortndolo, y compuestos de vitamina A. tambin recordar efecto placebo al tratar. La sugestin o el milagro al orar por esto, caso del papiloma virus en todo el cuerpo.

Verrucosidad es diferente a vegetacin y casi siempre la confunden en el examen Vegetacin se diferencia porque esta no es spera es levantada, amelonada,o cerebriforme y esta en lugares hmedos como la vulva, el recto, genitales etc.

Vegetacin Otros trminos Color piel hipercromica o hiperpigmentada es que tiene un color mas oscuro que la piel de

alrededor siempre hay que decir la descripcin total agregando el color. Ej. Mancha hipercromica caf con leche. O nevus atpicos que son de color azul claro, caf, el nevus es un melanoma. Las hipopigmentadas son mas blanquecinas, como los hijos de sol, cuando sol blanco leche son acrmica, cuando no hay color casi siempre son por Vitiligo que es una enfermedad donde se

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destruyen los melanocitos. En caso que sea rojo o rosado, se dice eritematoso, algunas personas le dicen hiperhemico, pero al Dr. No le gusta este trmino si lo pone se lo pone malo en el examen, otro termino es violceo si es color morado. Topografa (ver libro Fitzpatrick) forma en que se dipone en la piel ej. tengo una enfermedad que me sale en la cabeza y en la orejas me sale cuando me estreso es rojiza y descamada por el color y la topografa digo que es una DERMATITIS SEBORREICA entonces hasta por telfono se da diagnostica , otro ej. A m me salen unas cosas como levantadas en el pene esto es Condiloma, ej. A m me sale un brote que pica mucho y lo tengo desde nio en la piel de rodillas y brazos esto es una dermatitis atpica. Son brotes en las flexuras, o tambin a mi me sale un brote con escama roja y spera en codos, sacro, rodillas esto es psoriasis, o ej. Me sale un brote en la boca con costras, dx imptigo. Esto es muy importante y se los pregunto en el examen se llaman configuraciones. Configuracin es la disposicin de las lesiones en el espacio como se configuran como se

posesionan, esas lesiones pueden tomar una configuracin anular o lineal, o arciforme que es en forma de arco, policiclica como (logo) en los juegos olmpico o en racimos, o dermatomica o

zosteriforme o hemicinturn, en iris o al tiro al blanco, ej. Paciente con una enfermedad inmunolgica llamada liquen plano, la piel produce lesiones papulares violceas, y produce algo

que se llama fenmeno de koepner que el lugar donde la piel se traumatiza hace este fenmeno produciendo enfermedad, ej. Si tengo vitligo y me hago una herida ac, si hago koepner hago una mancha acrmica despus donde estuvo la herida, si tengo psoriasis, produzco psoriasis

donde se produjo la herida, se produce la enfermedad en la linea donde se produjo el trauma. Ej. Este paciente hizo fenmeno de Koepner de liquen plano se hizo dos heridas con un palo de mango y despus de esto hizo lesiones de liquen plano en el lugar. Hizo patrn lineal. Ej. Este paciente tiene una lesin anular en forma de placa eritematosa mas ancha que alta de mas o menos 3 cm de largo 2 de ancho en el dorso de la mano izquierda con un borde mas activo violceo con configuracin anular, Es un Granuloma anular con piel atrfica en su interior los pliegues de la piel se mantienen empez pequea como una pelotita que luego se fue extendiendo y cada vez el borde era mas levantado en el borde y el centro mas deprimido. Ej. Psoriasis con

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patrn en arco o arciforme y Erupcin de herpes simple en medio de los glteos, vesculas en forma de patrn en un borde eritematoso, el herpes zoster hace las vesculas con configuracin dermatomica. Este lesin en forma de tiro al blanco y cuando ve algo as donde hay un circulo de color, y otro mas pequeo de otro color es el eritema multiforme.

Granuloma anular Otros tips:

Eritema Arciforme

Eritema multiforme Lesin en tiro al blanco

Cuando describan una lesin digan si es localizada o generalizada, es localizada cuando afecta solo un segmento corporal, diseminada cuando afecta varios segmentos corporales por ejemplo afecta cara, piernas y generalizada cuando afecta un 80% de la piel. La afectacin es simtrica cuando la enfermedad es endgena ejemplo cuando es una psoriasis, o una atopia, o un vitligo tambin. En cambio se es una enfermedad exgena como una leishmaniasis, viene la luzomia que es el parasito pica ac, mete el promastigoto y se forma la ulcera, generalmente es unilateral, es asimtrico. Si no se revisa el paciente no sobemos como esta distribuida la lesin ej si Ud. de hidroclorotiazida y el paciente hace una reaccin fotosensible el brote se da solamente donde est expuesto al sol. Lesin localizada un solo segmento corporal.

Practica -Lesin primaria elevada contenido solido de mas de un cm color violceo o eritematoso y la lesin secundaria, es dermatosis localizada en la primera falange de la mano izquierda caracterizada por ser ndulos color eritematoso numero 5 uno de ellos con una ulcera lesin secundaria si se da esta descripcin es fcil decir que es una esporotricosis patrn lineal asimtrica.

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Esporotricosis

Psoriasis

-Dermatosis diseminada a abdomen, antebrazo, ingles, prcticamente todas las piernas, caracterizada por (lesin primaria) placas color eritematoso violceos de cinco a 10cm que confluyen con escama gruesa adherida (lesin secundaria) es una Psoriasis. -Dermatosis generalizada caracterizada por maculas y ppulas eritematosas que muchas

confluyen con puntitos blancos en la boca, fiebre, dolor generalizado es Sarampin. -Paciente tomo metrotexate e hizo una reaccin tras 2 minutos de sol es una reaccin foto txica y hay tambin reacciones foto alrgicas, reaccin que no depende del tiempo de exposicin si no de una alergia. En lugares foroexpuestos

-Alergia fototransportada es porque el polvo se pega a lugares expuestos y produce la alergia el dx diferencial o es la luz o algo que esta en el ambiente que lo toca. Se desaparece si se quita el agente causal. -Los problemas en los pliegues son problemas invertidos, como psoriasis invertida

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Tina cruris, dermatosis localizada caracterizada por (lesin primaria) placa formada ppulas, y por escamas localizada en la ingle mide 20 cm.

maculas,

-Dermatosis localizada y simtrica caracterizada por una mancha eritematosa y maculas eritematosas satlites, con prurito y mancha ropa de rosado, es eritrasma pero se puede confundir con una candidiasis activa, o con una dermatitis por contacto al desodorante.

Mtodos Diagnsticos 1. Biopsia la piel tiene la ventaja que se puede Biopsiar, raspar, cultivar sin que sufra
mucho dao el paciente. En dermatologa a lo que se recurre es a una biopsia de piel, y no es diagnostica lo que ocurre es que sin informacin el patlogo lo que ve es la morfologa y la histologa, por eso se debe

siempre mandar la informacin de la muestra. Es sencilla fcil de tomar, porque requiere poco instrumental. Cuando se toma?

Cuando no se sabe bien el diagnostico. Cuando hay varias posibilidades de diagnostico.

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Se toma cuando es un tumor para valorar si es maligno o benigno. Y dar un mejor tratamiento. Cuando se sabe lo que es pero se quiere demostrar. Se toma se toma para valorar respuesta ej. Le di radioterapia para un tumor y me parece que esta limpio pero mejor le hago una biopsia para confirmar. Generalidades: prefiera tomarla en el sitio ms activo ej. En un Granuloma anular, tomar en

lesiones maduras se toma por ejemplo la ppula con la escama, excepto en ampollas que se toma la lesin mas reciente. Cuando valla a Biopsiar una ulcera, tomen el borde de la ulcera, no hacer lo siguiente, ej. Carcinoma epidermoide si se toma muestra en centro dx reportado por biopsia ulcera en reparacin y no obtenemos el resultado que es carcinoma epidermoide. -Si la lesin es pequea se debe de tomar toda la lesin y a la vez se biopsia y se quita, no Biopsiar de un milmetro en lunar de 3 mm (eliminarlo es mejor) y mandar diciendo a descartar melanoma -Corte punch con sacabocados. Es un cilindro, es un bistur en forma cilndrica, que toma muestras en sacabocados. Se hace presion sobre la piel se levanta y se saca el pedacito y hay de varios milmetro, de 2,3, etc. Segn lo que se quiera hacer. -Rasurado de piel es otra forma de hacer biopsias sobra la piel se toma un pedacito de piel.

Si se manda biopsia de un tumor se manda con todo el espesor con todo y grasa, que valla epidermis, dermis y grasa. Esto para ver la capacidad de invasin. Esto es una ciruga hay que limpiar, usar anestesia la mayoria de veces. Se divide en dos

biopsia incisional toma solo un pedazo de toda la muestra. biopsia excisional, cuando trato de quitar toda la muestra. Cuando se toma la muestra se le pone un fijador, muchas veces se toma la muestra hoy y se quiere el resultado muy pronto, la biopsia requiere 48 horas para desecar, la muestra debe estar en formalina para que pierda el agua y el patlogo pueda cortar excepto en tcnica con microondas que

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deseca rpido la muestra, SIEMPRE se deben rotular frasco y poner todos los datos del paciente, y poner la anotacin clnica SIEMPRE.

2.

Examen directo Otro examen es el examen directo (casi siempre pierden esta

pregunta en examen) se usa para ver Hongos Y Para Ver caros. Se puede hacer un examen directo con KOH, suero fisiolgico, o Lugol, el examen directo no tie, el frotis si porque usa tincin.

3.

Los cultivos son muy tiles, cultivo por hongos, pero se debe indicar que tipo de cultivo en los hongos, hay varios cultivos como papa zanahoria que se pide cuando se Sabouraud, o Glicolato o Glicosel cuando se quiere cultivar otros

se quiere,

quiere cultivar cndida, hongos.

Para micobacterias es el cultivo

Lowestein-Jensen para ver tuberculosis cutnea excepto

enfermedad de Hansen o lepra que no se cultiva.

4.

Frotis ocupa tincin, hay frotis por Gram, por Ziehl neelsen o BAAR para ver

micobacterias.

5.

Campo oscuro se usa para treponema, se usa el efecto tindal de la luz esto es que si

algo es muy pequeo y no lo puedo ver de frente pongo luz de lado y lo logro ver en fondo oscuro. Se usa en mal de pinto, sfilis tambin.

6.

Dermo Reacciones, se toma el Antigeno se machaca, de lo que Ud. quiere saber si tiene

el paciente, se esteriliza in se le inocula al paciente en la piel, siempre se pone intradrmico, se pone en la dermis se hace una ronchita y si no se hace fue que lo puso subcutanea y no sirvi, hay tuberculina es la PPD, esporotricina para esporotricosis, leshmanina se llama Montenegro para leshmania, candidina para cndida, mitzuda o lepromina, todas se leen a las 48 horas , excepto, el de la lepra que se lee a las 3 semana.

7.

Citodiagnstico de Zanc

se usa en lesiones ampollosas para ver clulas gigantes,

virales es diagnostico de pnfigo, epidermlisis, herpes.

8.

Serologa se usa en enfermedades infecciosas

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9.
Imnunoflorecencia se usa mucho se llama directa cuando pone anticuerpos contra piel esto implica tomar una biopsia, Es indirecta cuando mide en sangre los anticuerpos implica tomar una muestra de sangre.

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