FERNANDEZ ALVAREZ.

CAPITULO 2 ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA Las agrupa en una clasificacin biaxial: el eje horizontal se relaciona con el tipo de proceso considerado al explicar la gnesis y el sostn de procesos patolgicos: MOTIVACION-APRENDIZAJE. El otro eje, vertical, se vincula con el peso relativo atribuido al INDIVIDUO y al CONTEXTO en la formacin de dichas perturbaciones. I. Clasificacin de la psicoterapia de acuerdo con el tipo de proceso considerado dominante en la generacin de patologas. - enfoques psicodinmicos - enfoques conductistas La variable, que se presenta como un continuo: motivacin y aprendizaje. Los enfoques psicodinamicos originados en el psicoanlisis explican la manera como se producen los trastornos, apelando a la hiptesis motivacional, y construyen una psicopatologa basada en la naturaleza del conflicto intrapsiquico, como resultado de la pugna entre fuerzas internas, en cuya base se encuentra el antagonismo de los instintos de vida y de muerte. Las vicisitudes se despliegan desdelos tempranos momentos de la vida del sujeto. La actividad psquica es el resultado de tres series complementarias de factores, y el carcter patolgico de dicha actividad representa una modalidad de elaboracin que solo pueden entenderse a travs de la historia personal. Las perturbaciones suelen manifestarse por sntomas que constituyen las formas manifiestas y externas de conflictos subyacentes y profundos, enraizados en la actividad incc, lo cual explica que la persona no pueda revertir voluntariamente la produccin de sntomas. El trabajo teraputico no debe ir dirigido a la desaparicin de los sntomas sino a la elaboracin de los conflictos que los sustentan, su eliminacin no supone una curacin. El tratamiento debe ahondar en la historia, donde se alojan las razones que dieron lugar al surgimiento de la patologa, y solo en la elaboracin de esa historia ser efectiva su recuperacin. Como debe recurrir a momentos tempranos de la vida, el tratamiento ser necesariamente prolongado. Los enfoques conductistas enfatizan el papel del proceso de aprendizaje, explicando los sntomas en la produccin de hbitos perjudiciales para la persona. Siguiendo los mismos principios que la conducta normal, es decir, de acuerdo con el funcionamiento de procesos de condicionamiento: determinadas formas de respuesta frente a determinados estmulos. Se sostiene en la existencia de determinados refuerzos que operan en la situacin presente. Enfatiza las condiciones presentes como generadoras del trastorno. Se vuelven muy importantes las condiciones exteriores que afectan la actividad del individuo, stas operan condicionando su comportamiento. Los sntomas son aqu sinnimo de trastorno y su eliminacin equivale a la desaparicin de la enfermedad. Las estrategias teraputicas son breves. Enfoque psicodinmico Enfoque conductista

Explicacin del trastorno: motivacin Relevancia el pasado Papel secundario del sntoma Naturaleza intrapsquica del conflicto inconsciente Tratamiento prolongado Representacin del trastorno x la ecuacin: S (sntoma)/conflicto (conflicto)

Basada en el aprendizaje Relevancia del presente Papel primario del sntoma Importancia de la condiciones del medio Tratamiento breve Representado por: S=C

Diferencias tcnicas Las terapias psicodinamicas apoyan el uso de la asociacin libre, creando las condiciones para que el paciente pueda hablar libremente. En encuadre teraputico se procura que exista la mayor neutralidad en todos los sentidos: ambiente, estilo de relacin, neutralidad del terapeuta, quien debe permanecer como una pantalla en blanco sobre la que el paciente ha de proyectar sus asociaciones: regla de abstinencia. Las intervenciones teraputicas buscan ayudar al paciente a descubrir la naturaleza de sus conflictos inconscientes, guiados por el anlisis de dos fenmenos: transferencia y resistencia. Recursos: preguntas, sealamientos, pero el principal es la interpretacin, que llevar al paciente al insight. Las terapias conductistas usan una cantidad ms diversificada de tcnicas, para propiciar una forma de recondicionamiento especfico. El paciente debe concentrar en la descripcin de su padecimiento y de las circunstancias en que ste se manifiesta, evitando la dispersin y los comentarios irrelevantes. El trabajo no solo se realiza dentro de sesin sino entre sesiones, para lo cual se le imparten una serie de tareas, para cumplir fuera del horario. La accin ha sustituido al insight. La relacin entre el terapeuta y el paciente es concebida como una relacin real que ocurre en un espacio teraputico. La pericia est dada por la implementacin adecuada de las tcnicas sobre cuya eficacia se apoya buena parte de las posibilidades de lograr la desaparicin del trastorno. Desde que perspectiva es posible sostener la integracin de estos dos enfoques 1. Los procesos de aprendizaje y motivacin se encuentran inextricablemente ligados en la generacin de todos los comportamientos. Los psicoanalistas han insistido reiteradamente en que la tarea analtica constituye una forma de deutero-aprendizaje, al tiempo que los conductistas han reconocido el papel de las fuerzas motivacionales en el sostenimiento de las conductas. La produccin de un comportamiento especifico, perturbador, debe ser necesariamente la consecuencia tanto de una disposicin motivante como de una forma de aprendizaje determinado. Wechtel habla de psicodinamia cclica para referirse a la mutua determinacin de estos procesos en los estados patolgicos. 2. Esto conduce a repensar el papel de la historia y de las circunstancias actuales como dos factores necesariamente complementarios y no como fenmenos opuestos. Solo en la medida en que ha tenido lugar una historia especifica se puede comprender el papel de las circunstancias actuales, y slo en el presente se actualiza una historia personal. Se

rescata la importancia equivalente del pasado, presente y futuro como momentos de una continuidad existencial. 3. Eludiendo reduccionismos, se comprende mejor la cualidad estrictamente personal de los sntomas. Las condiciones internas (predisposicin) del individuo deben cumplir un papel relevante en la formacin de sntomas, stos no se reducen a sus manifestaciones exteriores. Sin embargo, tambin operan inversamente: afectan la disposicin que pudo haberlos generado. Es cierto que existen sntomas cuya desaparicin impide descubrir las circunstancias que los han generado, y que mientras estas no se modifiquen, no se lograran los cambios teraputicos buscados. Pero tambin existen sntomas cuyo sostn constituye un factor agregado de sufrimiento. En muchos casos, la desaparicin de los sntomas opera como un factor teraputico decisivo, que modifica retroactivamente las circunstancias que los han generado. Los que est en la base de este problema son los alcances que cada persona espera obtener del tratamiento q busca, existen tantas modalidades teraputicas como objetivos trazados por los pacientes, de acuerdo con sus expectativas vitales, sus circunstancias personales, etc. II. Clasificacin de las psicoterapias de acuerdo con el grado de participacin relativa del individuo y el contexto en la generacin de patologas -enfoques humansticos-existenciales -enfoques interaccinales Los enfoques humanstico-existenciales, de Ludwig Binswanger (1961), se apoyaron en la descripcin de los trastornos basada en un anlisis existencial, donde la experiencia del sujeto que padece muestra la presencia de una condicin enajenante en el despliegue vital que le impide su realizacin personal. Amarrado a las vicisitudes de una existencia que lo conduce a la bsqueda permanente de sentido, el ser humano debe encontrar una respuesta vlida y creadora para su soledad existencial; los trastornos representan modos de frustracin en el cumplimiento de dicha bsqueda. El trabajo teraputico apunta a generar las condiciones para que el individuo que padece pueda reflexionar sobre su condicin y avance por un camino de realizacin espiritual. Se centra en el posible encuentro entre el terapeuta y el paciente como medio de garantizar una nueva experiencia, capaz de permitirle al paciente un encuentro real consigo mismo. Las tcnicas pasan a un segundo plano. Se apela a procedimientos ms heterogneos. La interpretacin convive con tcnicas como la intencin paradjica (Frankl), que bien se parece a un procedimiento conductista de implosin. Los enfoques interaccionales consideran que los trastornos son el resultado de una serie de mecanismos activados en la redes de interaccin, que ligan a un grupo de personas en el seno de un sistema particular. Son las diferentes modalidades de terapias sistmicas. La presencia de un factor sintomtico en el

comportamiento de un individuo delata la presencia de un juego de relaciones en el marco de un sistema comunicacional al que esa persona pertenece. Los sntomas son entendidos como la manera como se traducen los intentos de un grupo por resolver las tensiones o los desequilibrios operantes en el sistema, los que se depositan en uno (o varios) de sus miembros, que se constituye en portador de los sntomas. Considerar a estas personas como enfermos sirve fundamentalmente para ocultar la realidad del desequilibrio familiar. La terapia estar entonces dirigida a operar sobre el sistema en su totalidad. La expectativa es que la modificacin de las reglas de interaccin de dicho sistema permitir resolver el problema. III. Otras formas de clasificacin a. Clasificacin basada en la incidencia de los factores internos y medioambientales Situa en un extremo tanto al enfoque psicodinamista como al humansticoexistencial, focalizado en el interior de la persona, y por el contrario, el enfoque conductista y el interaccional, que atienden la influencia del entorno. b. Clasificacin basada en la invidencia relativa de los diferentes momentos histricos Encontramos un continuo desde un polo que enfatiza el pasado (psicodinamicos), pasando por la acentuacin del presente (conductistas), y se extiende hasta el polo con nfasis en el devenir (humanstico-existencial) c. Clasificacin basada en la importancia relativa de la relacin teraputica y de las tcnicas utilizadas. Los enfoques psicodinamicos y humanistas-existenciales enfatizaron la importancia de la relacin terapeuta-paciente; y los enfoques conductistas e interacccionales se apoyaron en el valor intrnseco de la tcnicas utilizadas. La constitucin del campo de las psicoterapias Si retomamos los 2 ejes principales, es en el punto de convergencia de los 2 ejes donde debemos situar los trastornos psicolgicos que dan lugar a las intervenciones teraputicas. En la generacin de los trastornos intervienen simultneamente tanto la motivacin como el aprendizaje, tanto los factores individuales como contextuales. A fines del siglo pasado, los trastornos psicolgicos, de la mano de los enfoques tradicionales de la psiquiatra, eran considerados meramente como alteraciones del sistema nervioso, de orden biolgico. La tarea de Freud fue haber generado conciencia de que estos trastornos podran ser definidos desde otro ngulo, dando as lugar a la aparicin de las psicoterapias, hoy consideradas habituales. Este nuevo campo asistencial pudo crearse en la medida que se abri una cua en un paradigma. Esa cua solo pudo ser introducida reduciendo la complejidad del fenmeno estudiado. El modelo psicodinamico tradicional, el modelo freudiano, aparece en la actualidad como reductivo, en el afn de propender a generar una nueva conciencia sobre este sector de la realidad: los trastornos psquicos. Las posturas que se le opusieron luego fueron igualmente reductivas: el conductismo, con la intencin de rescatar la importancia de los factores de condicionamiento y la operacin de reforzamiento presente.

Recientemente, en la aparicin del modelo sistmico pudimos reconocer una actitud reductiva, en la necesidad de rescatar el papel del contexto, de los sistemas de interaccin. Ha habido un tiempo de ruptura y ahora vivimos la necesidad de un tiempo de integracin. Resulta evidente que el campo de los fenmenos que estudiamos es un punto de interseccin en que participan tanto factores remotos de la historia personal como las circunstancias presentes, e incluso, las anticipaciones futuras; que intervienen tantos los factores personales e intrnsecos al individuo como los factores contextuales y propios del sistema de interacciones. Necesitamos modelos que sean capaces de abordar al paciente en la conciencia de que todas estas variables operan conjunta y simultneamente.