ACTUALIZACIN

Colelitiasis
M. Valds Mas y J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. Aunque la prevalencia vara entre unas poblaciones y otras, se considera una patologa muy frecuente llegando a presentarse en un 10% en nuestro medio, siendo dos veces ms frecuente en mujeres Existen otros factores que pueden influir en la produccin de litiasis biliar, como son el embarazo, frmacos, obesidad, diabetes y nutricin parenteral, entre otros. Patogenia. Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en la formacin de clculos: supersaturacin de colesterol, aceleracin de la cristalizacin y la hipomotilidad de la vescula biliar Cualquier factor diettico, metablico o gentico que interfiera en alguno de los mecanismos anteriormente citados actuar aumentando o disminuyendo la formacin de dichos clculos La litiasis pigmentaria es secundaria al exceso de bilirrubina no conjugada que se genera en la hemlisis y en otras enfermedades crnicas. Clnica. La manifestacin clnica ms habitual es la de dolor en hipocondrio derecho continuo que irradia a espalda y escpula, que generalmente va asociado a nuseas y vmitos A este cuadro clnico se le denomina clico biliar Es fundamental el diagnstico diferencial con la colecistitis aguda. Diagnstico. Se basa fundamentalmente en las caractersticas clnicas del paciente asociado a pruebas de imagen La ecografa abdominal destaca de entre las dems por ser una prueba no invasiva al alcance de cualquier mdico. Tratamiento. Consiste en el control mdico de los clicos biliares a la espera del tratamiento definitivo: la colecistectoma, que habitualmente se lleva a cabo por va laparoscpica La eficacia del tratamiento mdico orientado a la disolucin de los clculos va a depender en gran medida del tamao de las litiasis. El tratamiento mdico se basa en el uso de sales biliares orales, la disolucin por contacto y la litotricia Para el control del dolor puede ser til la meperidina o el ketorolaco.

Introduccin
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de clculos en el interior de la vescula biliar. Es una de las patologas ms frecuentes en aparato digestivo, llegando a presentarse en hasta un 12% de la poblacin adulta mediterrnea. Presenta una mayor prevalencia a edades ms avanzadas y en la mujer con una proporcin 2:1. Estamos asistiendo a un gran avance en el conocimiento en cuanto a la epidemiologa y a los factores de riesgo para el desarrollo de la colelitiasis. Esta es ms frecuente en individuos de raza caucsica, hispanos e indios nativos americanos, mientras que es menos frecuente en afroamericanos, europeos del Este y japoneses. Dependiendo de la composicin, diferenciamos dos tipos de clculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un 75% de los clculos en pases occidentales, y litiasis pigmentaria, compuesta casi en su totalidad por sales clcicas de bilirrubina no conjugada. El 85% de los clculos se localiza en la vescula biliar; el 15% restante se localiza en la va biliar principal de forma concomitante.

Epidemiologa
Prevalencia
Los datos de los diferentes estudios epidemiolgicos muestran una modesta diferencia en cuanto a la prevalencia de colelitiasis en diferentes poblaciones; estas diferencias pueden ser a nivel gentico, medioambientales, o ambas. En general la colelitiasis es aproximadamente dos veces ms frecuente en mujeres, y aproximadamente un 10% de la poblacin tiene colelitiasis. Muchas series indican que la prevalencia de colelitiasis en mujeres con edades comprendidas entre 20 y 55 aos vara de un 5% hasta un 20%, y en aquellas mayores de 50 aos se estima en torno a 25-30% (Sleizenger).
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Predisposicin tnica
La predisposicin gentica a presentar colelitiasis no est claramente demostrada. No hay duda de que la gentica desempea un papel importante en la patogenia de la litiasis biliar, pero la influencia gentica es multifactorial y vara entre poblaciones debido a que hay factores fsicos que son determinantes de la formacin de clculos. Dentro de una poblacin los familiares de primer grado presentan una prevalencia 4,5 veces superior al resto de la poblacin1. Han sido descubiertos varios genes asociados a la formacin de clculos y genes protectores en ratones2,3. La importancia de estos genes en la formacin de litiasis en humanos est por establecer. Los indios Pima en el sur de Arizona ejemplifican una poblacin de alto riesgo con una prevalencia de colelitiasis en mujeres del 70%. Otras poblaciones de riesgo son los pases escandinavos, Alaska, Canad, Bolivia y Chile4.

La diferencia entre mujeres y varones es particularmente importante en adultos jvenes9. La razn fundamental estriba en los embarazos y los esteroides sexuales.

TABLA 1

Factores de riesgo de colelitiasis

Edad Sexo femenino Genticos Indios Pima

Morfologa y composicin
La litiasis biliar est compuesta mayoritariamente por litiasis de colesterol, litiasis negra o litiasis pigmentaria. Las litiasis de colesterol son las ms comunes. Estn compuestas de colesterol en su totalidad o en su mayor parte. Al microscopio se aprecia que estos clculos estn compuestos de cristales de colesterol monohidrato unidos por una matriz de mucina con un ncleo negro de sales de calcio de bilirrubina no conjugada. La litiasis pigmentaria negra est compuesta por bilirrubinato clcico o compuestos polimricos de calcio y cobre, as como una gran cantidad de mucina. No se presenta con una estructura cristalina regular. Ocurre ms frecuentemente en pacientes cirrticos o con hemlisis crnicas. La litiasis pigmentaria marrn est compuesta por sales de calcio y bilirrubina no conjugada, con cantidades variables de colesterol y protenas. Estas litiasis estn asociadas a infecciones. Las bacterias presentes en la va biliar producen glucuronidasas que hidrolizan el cido glucurnico5. El resultado es la formacin de sales de calcio de bilirrubina no conjugada con cidos biliares no conjugados y cidos grasos de cadena larga6. El examen microscpico muestra el citoesqueleto de bacterias, siendo necesario el antecedente de infeccin para la formacin de litiasis.

Chilenos Embarazo Obesidad El embarazo es el mayor factor de Embarazo riesgo para el desarrollo de clcuPrdida de peso rpida los de colesterol. El riesgo est reDieta muy baja en caloras lacionado con la frecuencia y el Intervencin de obesidad nmero de embarazos. En un esmrbida tudio, por ejemplo, se apreci una Cirrosis Hipertrigliceridemia prevalencia de colelitiasis aumenAnemias hemolticas tada en 1,3% en nulparas frente a Frmacos un 12,2% en multparas10. Clofibrato Las hormonas sexuales induEstrgenos cen una variedad de cambios fisioAnticonceptivos orales lgicos en el sistema biliar que Octretido acaba secretando bilis muy saturaCeftriaxona da de colesterol, lo que promueve Reseccin de leon terminal la formacin de clculos. Es debiEnfermedad de Crohn do fundamentalmente a la inducEstasis de vescula biliar cin de la secrecin de colesterol Diabetes mellitus por parte de los estrgenos, exceNutricin parenteral total so de produccin de cidos biliaPost-vagotoma res hidroflicos y un vaciamiento Lesin de mdula espinal ms lento debido a la progesteroActividad fsica disminuida na11,12. Estos cambios se normalizan en uno o dos meses tras el parto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se resuelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de 10 mm desaparecen10.

Factores de riesgo
Edad La litiasis biliar raramente se disuelve espontneamente, es ms, la prevalencia acumulada aumenta con la edad. Adems, la secrecin de colesterol a la va biliar se incrementa con la edad, mientras que la formacin de cidos biliares disminuye, por tanto la bilis se vuelve ms litognica con la edad (tabla 1). Sexo Como ya se ha comentado previamente, la prevalencia de colelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad7,8.

Frmacos 1. Estrgenos: cabra diferenciar entre hombres y mujeres. El tratamiento con estrgenos en la mujer va a generar una hipersecrecin de colesterol a la bilis y reduccin de la sntesis de cidos biliares. En el hombre va a provocar nicamente un aumento de la secrecin de colesterol a la bilis13,14. 2. Clofibrato: va a reducir la concentracin de cidos biliares como resultado de una supresin de la actividad de la 7 -hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa; el resultado ser un incremento de la secrecin de colesterol libre a la bilis15. 3. Contraceptivos orales: incrementan la secrecin de colesterol16. 4. Progestgenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa, incrementan la secrecin de colesterol y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vescula. 5. Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble compuesta de calcio y ceftriaxona17. 6. Octretido: disminuye la motilidad de la vescula biliar18. Historia familiar Hay estudios que sugieren que la gentica tiene un papel importante en el desarrollo de litiasis biliar19. La gran variabiliMedicine. 2008;10(8):508-17

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dad de colelitiasis entre diferentes grupos tnicos puede ser debida a variabilidad gentica, as como a hbitos dietticos y culturales. Un ejemplo dramtico es el de los indios Pima, que tienen un excepcional porcentaje de colelitiasis: el 73% de las mujeres mayores de 25 aos4. Obesidad La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarrollo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en la sntesis de colesterol y secrecin a la va biliar. El riesgo es particularmente alto en mujeres y ms en pacientes con obesidad mrbida20-22. Prdida de peso rpida La prdida de peso rpida es tambin un factor de riesgo de colelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito en dietas de muy bajas caloras23,24. Son ms frecuentes en mujeres caucasianas. El mecanismo de formacin no est claramente delimitado. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y el calcio en la bilis. Adems estos pacientes son ms propensos a ser sintomticos; un 28% de los pacientes pueden llegar a precisar colecistectoma urgente22. La profilaxis con cido ursodesoxiclico parece ser efectiva y reduce el riesgo de formacin de litiasis durante la prdida de peso rpida25. Nutricin parenteral total Est asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin clculos, as como colelitiasis. La frecuencia de barro biliar tambin es alta, con diagnstico de la misma incluso a las tres semanas de iniciada la nutricin parenteral total (NPT)26. El defecto fisiolgico ms importante es la estasis biliar por hipomotilidad debido al ayuno prolongado. Tambin se ha apreciado un defecto en la relajacin del esfnter de Oddi. Diabetes mellitus La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en la formacin de litiasis biliar segn demuestran algunos estudios27. El mecanismo que predispone a litiasis no est del todo claro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y la neuropata autonmica, que va a desencadenar estasis biliar28. Lpidos sricos El papel preciso de los lpidos sricos en la formacin de litiasis no est del todo claro. Parecen estar asociadas con apolipoprotenas E4 y aumento de triglicridos29. Por otro lado existe una asociacin negativa entres colelitiasis y el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL). No hay evidencia que concluya una relacin directa entre el colesterol srico y la colelitiasis30. Cirrosis Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un anlisis multivariable demostr que el riesgo aumenta en pacientes con estadio Child B y C de cirrosis (independientemente de la causa) y en pacientes con elevado ndice de masa corporal. El incremento de formacin de litiasis es debido a mltiples factores: reduccin de sntesis y transporte de sales biliares y
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de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrgenos y una mala respuesta a la contraccin de la vescula biliar durante las comidas31,32. Disminucin de la actividad fsica La actividad fsica est relacionada con el descenso de riesgo de colelitiasis sintomtica33. Enfermedad de Crohn La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de Crohn est aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha poblacin, lo que es dos veces ms frecuente que en la poblacin general34,35. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concentracin de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y calcio en la vescula biliar secundaria a la alteracin de la circulacin enteroheptica36.

Factores protectores
Existen una serie de factores dietticos que parece que tengan relacin con una menor formacin de colelitiasis. cido ascrbico Hay diversos estudios acerca de la relacin entre la historia de colelitiasis sintomtica o asintomtica y los niveles de cido ascrbico en sangre. Niveles de cido ascrbico superiores a 27 mol/l presentan un 13% menos de prevalencia de patologa litisica37. Por razones poco claras esto no es cierto en hombres. El beneficio del cido ascrbico parece estar relacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol. Caf El consumo moderado de caf ha sido asociado con una reduccin en el riesgo de colelitiasis sintomtica38. Individuos que llegan a beber dos o tres tazas de caf diarias tienen aproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollar colelitiasis sintomtica. Protenas vegetales Se ha visto el consumo de protenas vegetales en el contexto de una dieta de ajuste energtico como un factor protector para colecistectoma39. Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas en el contexto de una dieta est asociado con la reduccin del riesgo de formacin de colelitiasis40.

Patogenia
Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en la formacin de clculos: supersaturacin de colesterol, aceleracin de la cristalizacin y la hipomotilidad de la vescula biliar. Los tres factores conjuntamente son los que van a intervenir en la formacin de litiasis biliar (tabla 2).

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TABLA 2

Factores de riesgo y fisiopatologa

Edad Sexo femenino Obesidad Nutricin PT Prdida de peso Embarazo Anticonceptivos Clofibrato Estrgenos Progestgenos Octetrido Ceftriaxona Predisposicin gentica Patologa ileon terminal Descenso de HDL Aumento de triglicridos Aumento de secrecin de colesterol y disminucin de la sntesis de cidos biliares Aumento de secrecin de colesterol y aumento del trnsito intestinal Hipersecrecin de colesterol a la bilis e incremento de la sntesid de colesterol Hipomotilidad de la vescula biliar Hipersecrecin de colesterol, disminucin sntesis cidos biliares e hipomotilidad de la vescula Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad de la vescula biliar Aumento de la secrecin de colesterol Aumento de la secrecin de colesterol Hipersecrecin de colesterol y dsiminucin de la sntesis de cidos biliares Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad de la vescula biliar Disminucin de la motilidad de la vescula biliar Precipitacin en una sal insoluble de calcio-ceftriaxona Aumento de la secrecin de colesterol Hiposecrecin de sales biliares Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa

lelitiasis tienen menos cantidad de cido clico y mayor cantidad de su metabolito cido deoxiclico (producido por accin bacteriana)47. Este cido es hidrofbico y aumenta el ndice de saturacin, as como incrementa la secrecin de colesterol.

Factores nucleadores y antinucleadores

En una bilis supersaturada, el primer paso en la formacin de colelitiasis es la nucleacin, que consiste en un proceso de condensacin o agregacin por el cual se forman cristales microscpicos o partculas amorfas a partir de la bilis supersaturada48. Despus de la nucleacin ocurre la cristalizacin, que da lugar a cristales de colesterol monohidrato que pueden aglomerarse y formar macrolitiasis49. El tiempo de nucleacin en pacientes con colelitiasis es inferior respecto a los pacientes sanos50. Tambin, la cantidad de protenas en la bilis con cristales de colesterol es superior a la de la bilis que no presenta cristales51. Un nmero muy importante de factores pronucleadores han sido estudiados, as como factores inhibidores de la nucleacin, pero a excepcin de la mucina, su relevancia fisiolgica contina en debate. La glucoprotena mucina es el factor pronucleador ms importante que ha sido identificado. El core de las glucoprotenas de mucina contiene regiones hidrofbicas que pueden unir el colesterol, los fosfolpidos y la bilirrubina. La unin de vesculas ricas en colesterol a las regiones hidrofbicas parece ser el motivo que acelera la nucleacin52. La mucina es secretada de forma continua a la vescula biliar, sin embargo la secrecin es excesiva en la bilis litognica. La hipersecrecin de mucina precede a la formacin de cristales de colesterol. La secrecin de mucina est regulada, al menos en parte, por las prostaglandinas, y puede ser inhibida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)53,54. Desafortunadamente, la frecuencia de colelitiasis es la misma en pacientes que toman AINE durante mucho tiempo que en los que no los toman55. La concentracin de calcio en bilis desempea un papel importante en la precipitacin y formacin de colelitiasis. Las sales de calcio estn presentes en la mayor parte de las litiasis biliares. Los pacientes con colelitiasis pueden tener mayores concentraciones de calcio y supersaturacin de carbonato clcico56. El carbonato clcico, as como el bilirrubinato clcico y el fosfato clcico, pueden servir como caldo de cultivo para la formacin de cristales de colesterol.

Supersaturacin de colesterol
El colesterol es esencialmente insoluble en agua y por tanto requiere de la actividad detergente de las sales biliares, los fosfolpidos (lecitina), para permanecer en solucin. El colesterol, los fosfolpidos y los cidos biliares son los mayores componentes lipdicos de la bilis. En humanos, el aumento de la saturacin de colesterol en la vescula biliar es el determinante ms importante de la formacin de cristales41. Alteraciones en el metabolismo del colesterol afectan de modo directo a los porcentajes de cidos biliares y secrecin de colesterol a la bilis, produciendo una bilis ms litognica. Algunos estudios muestran que los pacientes con colelitiasis tienen una actividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG CoA) reductasa y aumentos en la sntesis de colesterol superiores a los controles42. La lovastatina es un inhibidor competente de la HMG CoA reductasa bloqueando la formacin de clculos43. Los porcentajes de esterificacin de colesterol pueden influir en la litogenicidad de la bilis, porque los frmacos que reducen la esterificacin (progesterona y clofibrato) tienden a incrementar la secrecin de colesterol44. La actividad de la acil-CoA colesterol transferasa (ACAT) se ha visto reducida o normal en pacientes con colelitiasis. La importancia de ello radica en que el colesterol libre regula la sntesis de colesterol aumentndola. Este colesterol libre puede estar alterado por el aumento o descenso de la actividad de la ACAT. Una actividad baja aumenta el colesterol libre, que a su vez estimula la secrecin de colesterol a la bilis45. La composicin de los cidos biliares es tambin un determinante de inters en la litogenicidad de la bilis. Cuanto ms hidrofbicos sean los cidos biliares, mayor ser su induccin en la secrecin de colesterol y la supresin de la sntesis de cidos biliares46. La concentracin relativa de los diferentes cidos biliares influye en el ndice de saturacin, y por tanto es ms propensa a la formacin de cristales. Los pacientes con co-

Hipomotilidad de la vescula biliar

La vescula en s misma contribuye a la patognesis de la colelitiasis. La mucosa de la vescula biliar tiene uno de los mayores ndices de absorcin del cuerpo. El volumen de bilis disminuye en un 80 a 90% mientras reside en la vescula biliar, mediante un transporte activo de sodio unido a una absorcin pasiva de agua57. El control neurolgico del vaciado de la vescula biliar est mediado por el sistema nervioso parasimptico y el simptico. En conjunto incrementan la contractilidad de la vescula biliar, y la posterior relajacin. En los pacientes con coMedicine. 2008;10(8):508-17

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lelitiasis se han evidenciado defectos de la motilidad, demostrados por el aumento del volumen residual tras las comidas58. La inhibicin del estmulo colinrgico con atropina aumenta el tiempo de vaciamiento de la vescula biliar despus de una comida en respuesta a la colecistoquinina (CCK)59. Esta es la sustancia del cuerpo humano que presenta un estmulo mayor sobre la contraccin de la vescula biliar. Los pacientes con colelitiasis presentan una disminucin de dicho estmulo tras inyeccin intravenosa de CCK60. Las sustancias que estimulan la liberacin de CCK son los cidos grasos de cadena larga, aminocidos e hidratos de carbono61. El fallo de la produccin de dichos estmulos es el mecanismo que con ms frecuencia ocurre en pacientes con litiasis biliar. Otras hormonas como la somatostatina y los polipptidos pancreticos afectan a la motilidad de la vescula biliar, pero su papel no est del todo claro. Una complicacin potencial de la estasis de la vescula biliar es la formacin de barro biliar, como ocurre en pacientes con lesiones en la mdula espinal, nutricin parenteral prolongada, tratamientos prolongados con octretidos, el embarazo y la prdida de peso rpida61.

Litiasis pigmentaria
Se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis. Como su nombre indica, son litiasis que estn pigmentadas como resultado de la precipitacin de la bilirrubina. Como ocurre con las litiasis de colesterol, la prevalencia de las litiasis pigmentarias aumenta con la edad y es generalmente ms frecuente en mujeres. Las litiasis pigmentarias negras se forman en la vescula biliar como consecuencia del exceso de produccin de bilirrubina no conjugada, la cual precipita como bilirrubinato clcico para formar litiasis. Est asociada a hemlisis crnica, cirrosis y pancreatitis62. Las litiasis pigmentarias marrones son ms comunes en reas en las cuales las infecciones de la va biliar son ms frecuentes. Se pueden formar en la vescula biliar o en otras regiones del rbol biliar. Estn siempre asociadas a la colonizacin de la va biliar por microorganismos entricos63.

menta la presin dentro de la vescula biliar y genera dolor. Las litiasis generalmente vuelven a la vescula biliar cuando la vescula se relaja. En muchos pacientes el dolor no es intenso, y este es el motivo por el que suelen presentar mltiples ataques antes de que precisen atencin mdica. La frecuencia de los ataques recurrentes vara de aos a das64. A pesar del trmino clico, el dolor es habitualmente constante y no clico. El ataque clsico se describe como un intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la regin escapular derecha65. El dolor sigue a la ingesta de grasas y habitualmente no ocurre en ayunas. Sin embargo, el dolor puede no estar relacionado con las comidas en un nmero considerable de pacientes. El dolor est generalmente asociado a sudoracin, nuseas y vmitos. No se incrementa con los movimientos y no se alivia con la flexin del tronco o con los movimientos intestinales. Despus del ataque, la exploracin fsica es habitualmente normal, con la excepcin de posibles molestias residuales en abdomen superior. El clico biliar requiere hacer diagnstico diferencial con una complicacin muy grave de la colelitiasis, que es la colecistitis aguda. Este cuadro clnico est asociado a inflamacin de la pared de la vescula biliar, fiebre y leucocitosis.

Diagnstico
El diagnstico de la colelitiasis no complicada debe ser sospechado por la clnica (principalmente por el cuadro de clico biliar). En estos pacientes debemos evaluar la presencia de litiasis o barro biliar. El clico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar, pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la presencia de litiasis, no hay pruebas de laboratorio ni clnicas que puedan dar el diagnstico de clico biliar. El diagnstico est basado, por tanto, en una historia clnica meticulosa.

Exploracin fsica
Los pacientes que presentan un clico biliar simple no reflejan aparente mal estado general, no tienen fiebre, ni taquicardia. El dolor es caractersticamente leve y no intenso como para llevar al paciente a urgencias. Durante el dolor el abdomen est generalmente sin alteraciones, sin signos de irritacin peritoneal, mientras el dolor sea visceral sin inflamacin de la vescula biliar. Sin embargo, puede haber defensa voluntaria. La exploracin fsica puede ayudarnos a distinguirlo de una colecistitis aguda. El del clico biliar est bien localizado y no presenta signo de Murphy positivo. Este signo es caracterstico de la colecistitis.

Clnica
En la mayora de los pacientes los primeros sntomas que se experimentan en la colelitiasis son los ataques recurrentes de dolor, el llamado clico biliar. Menos frecuentes como sntomas iniciales son las complicaciones de la colelitiasis (colecistitis, pancreatitis aguda litisica, colangitis aguda o coledocolitiasis con colestasis extraheptica).

Clico biliar
El clico biliar est causado generalmente por la contraccin de la vescula biliar en respuesta a estmulos hormonales y neurales secundarios a la ingesta de grasas, forzando la litiasis contra la salida biliar por el conducto cstico, lo que au512
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Anlisis de laboratorio
Los anlisis de laboratorio deben ser normales en pacientes con colelitiasis no complicada tanto en periodos sintomticos como en asintomticos. Sin embargo, pueden ser tiles

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para descartar otros diagnsticos. En un estudio razonable solicitaramos: enzimas hepticas, amilasa y lipasa sricas, hemograma y anlisis de orina.

Estudios de imagen
Son tiles para confirmar la presencia de colelitiasis o barro biliar en pacientes con historia sugestiva de clico biliar. Deben ser tiles tambin para excluir otros diagnsticos. Ecografa Es considerada como la prueba de imagen ms til para confirmar la presencia de colelitiasis, ya que es una prueba no invasiva, relativamente al alcance, no es cara y no genera radiacin al paciente. La sensibilidad de esta exploracin est en torno al 84% y la especificidad en un 99%66. Otro factor a tener en cuenta es que es una prueba que depende en gran medida de la experiencia del radilogo. Independientemente del observador, est generalmente aceptado que los ultrasonidos no son especialmente sensibles para determinar el nmero y el tamao de las litiasis en la vescula biliar. Esto es especialmente cierto para litiasis de 1 2 mm de dimetro que frecuentemente pueden aparecer como una nica litiasis (fig. 1). Radiografa de abdomen La radiografa de abdomen no es til para visualizar colelitiasis en pacientes sintomticos. nicamente un 10% de las litiasis tiene suficiente calcio en su composicin para hacerlas radioopacas y ser visibles en la radiografa (fig. 2). Colecistografa oral La colecistografa oral es una tcnica til para diagnosticar colelitiasis y para medir la funcin de la vescula biliar. Actualmente apenas se usa. Se utiliza cuando no se puede lograr un buen estudio por ecografa, para confirmar la presencia de adenomiomatosis de la vescula biliar y para evaluar a los pacientes que van a recibir tratamiento mdico con cido ursodesoxiclico, en el que es importante demostrar el nmero y tamao de las litiasis. Tomografa computarizada La sensibilidad para el diagnstico de colelitiasis con tomografa computarizada (TC) es muy baja, ya que no son visibles debido a que la mayora son isodensas67. Ecoendoscopia (ultrasonografa endoscpica [USE]) Se pueden obtener imgenes de la vescula biliar por va ecoendoscpica en el transcurso de una endoscopia a la altura del antro gstrico. La visualizacin es buena si no hay gas que interfiera la transmisin ultrasnica. Es ms sensible que la extracorprea para la valoracin de colelitiasis, sobre todo en pacientes obesos o con otras alteraciones anatmicas que dificulten la correcta visualizacin68. Puede ser til en el estudio de litiasis de pequeo tamao y microlitiasis. Puesto que es una tcnica invasiva, se reserva para pacientes con clico biliar en que se sospechen complicaciones de la colelitiasis como la pancreatitis. Tambin es til en pacientes en que se sospecha coledocolitiasis (fig. 3).

Fig. 1. Ecografa abdominal en la que se observan mltiples litiasis en vescula biliar.

Fig. 2. Litiasis biliar en radiografa de abdomen.

Fig. 3. Coledocolitiasis en ultrasonografa endoscpica.

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Tratamiento
Clico biliar
El tratamiento del clico biliar consiste en el control del dolor, que se puede llevar a cabo con meperidina, que es preferible a la morfina ya que afecta menos a la motilidad del esfnter de Oddi69. Los pacientes con ataques prolongados deben recibir tambin hidratacin intravenosa. Otra opcin sera el uso de ketorolaco para pacientes que se presentan en urgencias con clico biliar. El tratamiento generalmente quita el dolor durante 20 30 minutos. Despus se le prescribir ibuprofeno 400 mg por va oral que se tomar durante los sucesivos ataques, hasta que se lleve a cabo un tratamiento definitivo. Tanto la meperidina como el ketorolaco se ha visto que tienen un efecto equivalente. La meperidina, en cambio, tiene ms efectos secundarios: nuseas y vmitos.

Tratamiento profilctico
Cuando el ataque agudo de clico biliar cede, debe realizarse un tratamiento profilctico para quitar las litiasis previniendo as nuevos ataques o incluso complicaciones ms graves. Hay mltiples formas, desde la ciruga hasta la disolucin de las mismas con tratamiento mdico. La eleccin va a depender del riesgo quirrgico del paciente. La colecistectoma es la tcnica ms aconsejada. Consiste en extraer la vescula biliar bajo anestesia general mediante laparotoma en hipocondrio derecho o mediante laparoscopia. La laparoscopia ha demostrado presentar mayor riesgo de lesiones en la va biliar comn70. En un 10% de los casos la laparoscopia se convierte en abierta. La eleccin se basa en la experiencia del cirujano.

scula biliar71. La presencia de clculos con colesterol y sales de calcio dificulta la disolucin de los mismos, disminuyendo la eficacia de los cidos biliares. Las condiciones para el uso de cidos biliares son: a) litiasis menores de 1 cm; b) sntomas leves; c) buena funcin de la vescula biliar; d) litiasis cuya composicin sea predominantemente de colesterol, y e) mnima calcificacin y baja densidad en TC. El efecto fundamental que se busca es la disolucin completa del clculo as como la disminucin en la magnitud de los sntomas y el riesgo de complicaciones. Los que ms se usan son el cido ursodesoxiclico y el chenodesoxiclico. El ursodesoxiclico tiene menos efectos secundarios, causando menos diarrea que el chenodesoxiclico, no aumenta el colesterol srico y no produce hepatotoxicidad. La dosis de cido ursodesoxiclico es de 10 mg/kg. Si los pacientes cumplen las condiciones mencionadas previamente, la disolucin de los clculos se llevar a cabo en al menos un 90% de ellos. La respuesta del tratamiento es lenta, con disminucin de tamao de 1 mm al mes de media, por ello el tratamiento ha de durar en torno a un ao. Si no se produce una disolucin completa, suele ser debido a la presencia de un mayor contenido de calcio en las litiasis. Por ello, para la seleccin de pacientes candidatos puede ser til la realizacin de TC, donde apreciaremos las litiasis con mayor contenido de calcio. Como en el resto de tratamientos mdicos, existe una incidencia significativa de recurrencia de los sntomas incluso en pacientes con disolucin completa de las litiasis72. El riesgo parece ser mayor en pacientes con mltiples litiasis y el tiempo de disolucin de las litiasis es ms prolongado. Estatinas. Hay mucho inters en el uso de inhibidores de la HMG CoA reductasa en el tratamiento de colelitiasis. Estos agentes reducen la secrecin de colesterol, sin embargo no reducen el ndice de saturacin de colesterol, probablemente por la reduccin en la secrecin de cidos biliares y fosfolpidos. No obstante, no hay evidencia de que las estatinas reduzcan el nmero y el tamao de las litiasis73. La unin del tratamiento de cidos biliares y estatinas no ha supuesto ningn beneficio. Disolucin por contacto. Los mtodos para la disolucin de clculos por contacto directo requieren de solventes que se han usado durante aos. Estn siendo utilizados en pocos sitios de EE. UU. y Europa. El metil terbutil ter es un potente solvente del colesterol y ha sido usado solo o en combinacin con otros agentes. La indicacin y la seleccin de pacientes es similar a la del tratamiento con cidos biliares, sin embargo, su respuesta ms rpida y la mayor eficacia permiten tratar a pacientes con sntomas ms intensos. Los clculos pequeos ricos en colesterol con mnima calcificacin son los ms fciles de disolver. La respuesta adecuada de la vescula biliar es necesaria para eliminar las sustancias resultantes de la disolucin. La tcnica requiere una puncin directa de vescula biliar. La va de acceso suele ser extraperitoneal. Hay tambin varios estudios en los que la aproximacin se hace va colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)74. La mayor complicacin que puede tener la tcnica es la canalizacin de la vescula biliar y la to-

Tratamiento de las colelitiasis

Mdico Hay tres mtodos que pueden utilizarse aislados o en combinacin: sales biliares orales, disolucin por contacto y litotricia. La eficacia del tratamiento mdico depende del tamao y la composicin de las litiasis, as como de la funcin de la vescula biliar. Pacientes con litiasis pequeas ricas en colesterol sin signos de calcificacin son candidatos a tratamiento con cidos biliares y disolucin por contacto. Litiasis de mayor tamao pueden ser subsidiarias de litotricia combinada con otras tcnicas para disolver y facilitar la disolucin de las mismas. Una buena funcin de la vescula biliar es necesaria para limpiar las litiasis y para minimizar el riesgo de colelitiasis recurrente. Como conclusin, las litiasis pigmentadas y las calcificadas no son candidatas a tratamiento mdico. cidos biliares. Actan inhibiendo la secrecin de colesterol a la bilis, incrementando la secrecin de bilis, inhibiendo la formacin de litiasis y mejorando el vaciamiento de la ve514
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xicidad directa de los agentes disolventes. Entre las complicaciones del acercamiento transheptico est el sangrado y la prdida de bilis, que suele ser intraperitoneal si el acercamiento no es extraperitoneal. La prdida de bilis ocurre generalmente tras la retirada del catter y se aprecia muy pronto. Suele cursar con dolor, leucocitosis y fiebre. Si hay sospecha, debera hacerse una colecistografa. Si la prdida es importante debe hacerse una colecistectoma. Litotricia extracorprea. Hay muchos tipos de litotricias que se han usado para el tratamiento de la colelitiasis y nefrolitiasis. La litotricia que se usa habitualmente es a travs de ultrasonidos. Es ms efectiva en pacientes con una nica litiasis, aunque se han documentado casos de fragmentacin de 10 litiasis mediante esta tcnica. Es recomendada en pacientes con menos de tres litiasis. Otros factores favorables son el bajo ndice de masa corporal (IMC) y la buena funcin de la vescula biliar. Las litiasis radioopacas responden peor a la litotricia as como a la accin de los cidos biliares. Las litiasis de pequeo tamao son difciles de tratar mediante litotricia por la dificultad para localizarlas. Entre los criterios de exclusin para litotricia destacan: alteraciones de la coagulacin y de las plaquetas, anomalas del conducto cstico y vasculares, complicaciones agudas relacionadas con colelitiasis y el embarazo. Las complicaciones son frecuentes aunque leves. Un 30 a un 40% presenta clico biliar secundario al paso de los restos de la fragmentacin por el cstico. Ocurre generalmente en los primeros tres das tras la prueba. Una obstruccin real de la va biliar o una pancreatitis es menos frecuente, afectando a menos del 5% de los enfermos. Como en otros tratamientos mdicos, la recurrencia de litiasis es bastante frecuente y depende de la habilidad en la completa fragmentacin de las litiasis, ya que puede servir de caldo de cultivo para la formacin de otras nuevas. La funcin correcta de la vescula biliar no solo facilita el aclaramiento de los restos de la litiasis, sino que tambin previene la formacin de nuevas litiasis. La recurrencia de litiasis tras la intervencin est en torno a un 3-12% al ao75. La administracin de cido ursodesoxiclico puede ayudar a reducir el riesgo de recurrencia de los sntomas. Aproximadamente un 80% de los pacientes persiste con sntomas tras el aclaramiento de las litiasis, de ah que la eficacia de la litotricia para la remisin de la sintomatologa sea dudosa. Endoscpico y percutneo Pacientes con elevados factores de riesgo como para ser intervenidos quirrgicamente pueden requerir colecistectoma percutnea. En pacientes con patologa de la va biliar (clico biliar, colecistitis aguda, colecistitis acalculosa y pancreatitis litisica) asociada a graves comorbilidades que excluya cualquier otro tratamiento se ha utilizado la colocacin de un stent en el conducto cstico. Quirrgico Colecistectoma abierta. Es la mejor opcin teraputica para el tratamiento de la colelitiasis por su baja morbilidad y porque quita los sntomas en un 90-95% de los pacientes. La mortalidad de la colecistectoma abierta ronda el 1,5%. El

riesgo de muerte es mucho mayor en pacientes que requieren una colecistectoma de urgencia para el tratamiento de una colecistitis aguda y cuando es necesaria la exploracin de la va biliar. La mortalidad tambin aumenta con la edad del paciente. Las complicaciones son raras. La mayora de ellas son leves, como infecciones, serositis, retencin urinaria o atelectasias. Como complicaciones especficas destacan las prdidas de bilis, lesin de la va biliar y la pancreatitis aguda. Colecistectoma laparoscpica. Es una tcnica menos invasiva que la anterior, con una cicatriz menor, menos dolor y una vuelta a la normalidad ms rpida. La mortalidad de esta tcnica est entre 0 y 0,15%. La conversin a ciruga abierta ocurre en un 2,2% de los pacientes. Lesiones en la va biliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de los pacientes. En una semana los pacientes pueden reanudar sus ocupaciones habituales.

Manejo del paciente segn la clnica

Cabra dividir a los pacientes en 4 grupos: 1. Pacientes con litiasis asintomticas: no van a recibir tratamiento especfico ya que cuando presentan clnica, esta es muy leve. 2. Pacientes con sntomas tpicos y colelitiasis: requieren tratamiento especfico que generalmente es la colecistectoma, sobre todo cuando presentan sntomas recurrentes. El riesgo de recurrencias y complicaciones est en torno al 70%76. 3. Pacientes con sntomas atpicos y colelitiasis: debe hacerse diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos. Si no se encuentra otra causa, pueden ser tratados como colelitiasis sabiendo que la tasa de persistencia de los sntomas es muy alta. 4. Pacientes con sntomas tpicos pero sin colelitiasis: la sospecha clnica de colelitiasis debe mantenerse en estos pacientes. Deben ser estudiados en varias ocasiones por ecografa. Si persisten los sntomas deben buscarse otras causas.

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