Ginecologa-Obstetricia

ANEMIA EN GINECOLOGA

Dr. Pedro Saona Per

La anemia es una de las causas ms frecuentes de consulta en ginecologa. Se presentan tres casos de mujeres con anemia. Caso 1. Adolescente de 14 aos que tiene un rgimen catamenial irregular de 8 a 10 das de duracin, con antecedente de anemia hace un ao e ingesta irregular de hierro durante dos meses. Tiene un ao de enfermedad con hipermenorrea y luego metrorragia asociada a dolor en hipogastrio, y el sangrado se ha incrementado en los ltimos 10 das. Al ingreso se encuentra a una paciente plida, con presin arterial de 70/50 mmHg y frecuencia cardaca de 130/min. La ecografa ginecolgica es normal, pero su nivel de hemoglobina (Hb) es de 4,8 g/dL. Recibe una transfusin de unidades de paquete globular y su Hb control es de 6,6 g/dL. Caso 2. Mujer de 41 aos, con un rgimen catamenial de 6 a 7 das cada 28 a 30 das, que hace 8 meses presenta menorragia de 7 das con uso de 3 paales/da, posteriormente tiene un sangrado de 20 das al mes, y dismenorrea. Tres meses antes tuvo sensacin de masa plvica, debilidad y disnea. Presin arterial, 110/80 mmHg; frecuencia cardiaca, 92/min y tero de 18 cm. Se encuentra un nivel de Hb de 7,52; hematocrito, 28% y volumen corpuscular medio (VCM), 62 fL. Se le indica una transfusin de dos paquetes globulares.

Caso 3. Mujer de 46 aos, historia de tres embarazos, cuatro partos a trmino y dos abortos. Hasta hace dos aos tena reglas normales, despus se empezaron a espaciar, pero desde hace un ao empez a tener sangrados de 18 das y bochornos. Fue hospitalizada con cuadro de anemia severa, se le transfundieron dos unidades de sangre y se hizo biopsia de endometrio. Luego de seis meses de amenorrea hace tres meses present metrorragia durante un mes, con cogulos y usa cinco paos al das. Se aade fatiga y mareos, e inicia ingesta diaria de hierro. El examen fsico es normal, tero de 7 cm, masa anexial de 7 cm, se encuentra una Hb de 9,2 g/dL y VCM de 80 fL. Probablemente la causa ms frecuente de anemia en una mujer sean sangrados relacionados a sus prdidas menstruales. La hemorragia uterina anormal (HUA) se define como la presencia de un sangrado genital excesivo y prolongado que altera los parmetros normales del ciclo menstrual y que por lo general tiene su origen a nivel endometrial. Recordar las caractersticas de una menstruacin normal: ocurre con una frecuencia de cada 21 a 35 das, con una duracin media de 4,7 das por vez, la prdida promedio por ciclo es de 35 mL y tiene como componente principal al tejido endometrial. Cuando la hemorragia es recurrente con un contenido de 80 mL o ms, se producir anemia. La HUA constituye el 19% de las consultas ginecolgicas, ocasiona el 25% de las cirugas ginecolgicas, es la primera causa de anemia en mueres mayores de 40 aos, el 50% de casos se encuentran entre mujeres de 40 a 50 aos, el 30% pertenece al grupo de 20 a 40

Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia. Doctor en Medicina. Mdico, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor principal, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Vicepresidente, Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. psaona@gmail.com

50 | Vol. 4 Nm. 1 Marzo 2011

aos, el 20% corresponde al grupo adolescente y un 1% se encuentra en menores de 12 aos. Los objetivos del manejo de una paciente con HUA son: 1) evaluar el estado hemodinmico; 2) establecer la etiologa de la HUA; 3) controlar el sangrado; 4) reponer las prdidas y 5) prevenir las recurrencias. La evaluacin del estado hemodinmico debe determinar la estabilidad o inestabilidad del mismo. Las pacientes estables que tienen Hb mayor de 10 g/dL pueden recibir hierro oral en forma ambulatoria, educacin y dieta, pero las inestables por lo general con Hb menor de 8- deben ser hospitalizadas, ser compensadas con fluidoterapia y determinarse la necesidad de transfusin de un hemoderivado y proponer el uso de hierro por va endovenosa. Figura 1. Para establecer la etiologa de la HUA se considera al cuadro clnico como la piedra angular para llegar al diagnstico: caractersticas del sangrado, duracin de menstruacin, asociacin de otros sntomas (dolor, dismenorrea) y antecedentes familiares. El examen fsico se enfoca en la evaluacin del tero y anexos (buscar infecciones y masas). Respecto a los exmenes auxiliares, deben solicitarse las pruebas hematolgicas de rutina y adems un dosaje de gonadotropina corinica porque muchas de las patologas van a estar asociadas a trastornos del embarazo. Una herramienta indispensable es el ultrasonido. En primer lugar, con la historia y el examen clnico se debe descartar la presencia de embarazo. Si hay embarazo, debe hacerse una ecografa y pasar al

manejo obsttrico, pero si no hay embarazo, adems de la ecografa debe programarse la biopsia de endometrio, la histerosonografa y la histeroscopia. Es necesario determinar si la causa es orgnica o funcional, antes de plantear la teraputica. Se debe considerar que en la preadolescencia todo sangrado es anormal, siendo las causas ms frecuentes: tumores, abuso sexual y traumas. En ellas, el 54% tienen lesiones focales en el tracto genital, de las cuales una de cada cinco de estas lesiones pueden ser malignas. En el caso de pacientes adolescentes, debido a que el 25% de embarazo ocurre en ese grupo, antes que nada debe descartarse la presencia de amenaza de aborto o de embarazo ectpico. As mismo, en este grupo etario son frecuentes las endocrinopatas. Tambin debe descartarse la presencia de anormalidades congnitas del tracto reproductor, infecciones, traumas, desrdenes de la coagulacin y enfermedades sistmicas. En las mujeres en edad frtil hay tres patologas importantes: eventos asociados al embarazo, patologa estructural (orgnica) y traumatismos. Respecto a los eventos asociados al embarazo, se limitar a ver si el sangrado se produce por alteraciones de la primera mitad de la gestacin (ejemplo, aborto), o de la segunda mitad de la gestacin (ejemplo, desprendimiento de placenta) y establecer el tratamiento apropiado. En la patologa estructural, la causa ms frecuente es la miomatosis uterina; otras son: plipos endometriales, adenomiosis, hiperplasia endometrial, cncer de crvix y cncer de endometrio. En Per, el cncer de cuello uterino es una patologa

Figura 1. Tratamiento de la anemia, segn el estado hemodinmico

Figura 2. Manejo de la anemia en mujeres adolescentes, en edad frtil y en perimenopausia

Estado hemodinmico

Historia clnica y examen fsico

Estable Hb > 10 g/dL Hb < 9 g/dL

Inestable S

Embarazo

No

Dieta Hierro oral Observacin Educacin

Hierro IV

Hospitalizacin Reposicin de fluidos Hemocomponentes Hierro

Manejo obsttrico Ecografa

Ecografa transvaginal/ plvica Biopsia fraccionada Histerosonografa Histeroscopia

Anemia revista | 51

frecuente, principalmente en lugares alejados donde la mujer no tiene fcil acceso a los servicios de salud. El cncer de endometrio es ms frecuente en la edad perimenopusica. Dentro de las causas traumticas, se buscar abrasiones, laceraciones y cuerpos extraos. A travs del examen ecogrfico, fcilmente se puede detectar y evaluar a un mioma intramural. Se consideraba que el diagnstico de la adenomiosis era anatomopatolgico, pero actualmente se le puede diagnosticar mediante ecografas especiales o con resonancia magntica. La hiperplasia endometrial aparece como una hiperrefringencia en la ecografa y requiere del estudio anatomopatolgico para su diagnstico. Una causa poco frecuente de sangrado es la malformacin arteriovenosa. Es de difcil manejo y si no se sospecha su presencia cualquier examen invasivo puede generar una hemorragia catastrfica. Figura 2. El control de la hemorragia de la HUA puede ser por abordaje mdico cuando la lesin no es orgnica o un abordaje quirrgico en caso de hallar una lesin estructural u orgnica. En caso de nias adolescentes, alrededor de la menarquia, para la hemorragia aguda se recomienda el uso de dosis elevadas de estrgenos conjugados por va endovenosa (25 mg, cada 4 horas), si no se cuenta con este medicamento, luego de la estabilizacin hemodinmica puede administrarse estrgenos por va oral, 2,5 mg, cada 4 a 6 horas, por 14 a 21 das, y, luego, una vez detenida la hemorragia, pasar a medroxiprogesterona, 5 mg, una a dos veces al da, por 7 a 10 das. Si no se cuentan con esas alternativas, puede administrarse un anticonceptivo oral combinado en dosis de tres a cuatro veces mayor a la usual, con igual efectividad. Una vez que el proceso est estabilizado debe instalarse una terapia de mantenimiento con estrgenos conjugados ms acetato de medroxiprogesterona, durante seis meses, o con anticonceptivos orales en altas dosis. Una terapia alternativa en la HUA por patologa orgnica, son los anlogos de GnRH, como paliativos, con el objetivo de detener el sangrado y que la Hb pueda elevarse antes de la ciruga. Se ha visto que disminuye el tamao de los fibromas, pero al mismo tiempo debe usarse hierro parenteral. Estos productos tienen efectos secundarios importantes, tipos vasomotores u osteopenia/osteoporosis, por lo cual no se deben usar ms de tres meses. Son de elevado costo. Otras

alternativas teraputicas pueden ser: a) el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progesterona para producir una atrofia local del endometrio; b) abordaje mnimamente invasivo como histeroscopia para llegar a lesiones focales intraluminales; c) ablacin endometrial, reservado para mujeres que ya terminaron su ciclo reproductivo; d) miomectomas, se abordan por va abdominal, o por tcnicas endoscpicas, sobre todo para mujeres que aun no terminan su ciclo reproductivo; e) embolizacin de miomas, a travs de vasos iliacos, y f) histerectoma para los casos refractarios. Finamente, la reposicin de las prdidas depende del tipo de anemia. En la anemia leve la recomendacin ms importante es la dieta adecuada y hierro oral. Se recomiendan alimentos de origen animal, frutas ricas en vitamina C, fibras y minerales; evitar la ingesta de t y caf porque limitan la absorcin del hierro. La sales de hierro y el hierro polimaltosado se tienen entre las alternativas teraputicas ms usadas. El hierro intravenoso debe indicarse en la anemia moderada, cuando hay intolerancia oral, cuando la programacin operatoria requiere la rpida elevacin de la Hb, cuando el sangrado crnico excede el potencial del hierro oral y cuando hay contraindicacin para la transfusin. Cuando la paciente tiene signos de shock debe indicarse la transfusin de sangre si la Hb es menor de 7 g/dL. Rara vez se indica cuando la Hb es mayor de 10 g/dL. La prevencin de las recurrencias de la HUA, se logra mediante: el tratamiento etiolgico de la HUA (mdico o quirrgico) y la reposicin adecuada de las reservas de hierro con monitoreo del nivel de la ferritina. Por tanto, respecto a los casos presentados al inicio de la presentacin, se recomiendan los siguientes tratamientos: Caso 1: terapia hormonal con anticonceptivos y hierro oral por seis meses; caso 2: histerectoma abdominal total y hierro oral, y caso 3: anexectoma izquierda con legrado bipsico, terapia hormonal con progestgenos, hierro oral y control hormonal.

Referencias bibliogrficas
1. Anemia Working Group Colombia. Gua Latinoamericana para el manejo de la anemia durante el embarazo. Septiembre 2003. 2. Berenson A. Dysfunctional uterine bleeding in adolescence. Postgr Obstet Gynecol. 2001;21:1-4.

52 | Vol. 4 Nm. 1 Marzo 2011

3. Bukulmez O, Doody KJ. Clinical features of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006;33(1):69-84. 4. Crosby E, Ferguson D, Hume HA, Kronick JB, Larke B, LeBlond P, McLellan B, et al. (Members of the Expert Working Group). Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. CMAJ. 1997;156:(11suppl):s9-26. 5. Ghali WA, A. Palepu A, Paterson WG. Evaluation of red blood cell transfusion practices with the use of preset criteria. CMAJ. 1994; 150:1449-1454. 6. Goodman A. Abnormal genital tract bleeding. Clin Cornerstone. 2000;3:25-35. 7. Hatasaka H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol. 2005;48:258-73. 8. Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The etiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96:467-70. 9. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasound of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. A Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1488-94.

10.Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A, et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;152(2):133-7. Epub 2010 Aug 4. 11.Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology and management. Prim Care. 2006;33(2):503-15. 12.Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: A national study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:523-30. 13.Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006;135(5): 634-641. 14.Weber A, Belinson JL, Bradley LD, Piedmonte MR. Vaginal ultrasonography versus endometrial biopsy in women with postmenopausal bleeding. AmJ Obstet Gynecol. 1997;177:924-9. 15.Wellington K, Wagstaff AJ. Tranexamic acid: a review of its use in the management of menorrhagia. Drugs. 2003;63(13):1417-33.

Anemia revista | 53