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Hipertensin arterial
Fecha de la ltima revisin: 27/07/2009
ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. De qu hablamos? Otras definiciones de HTA Actitud tras la toma inicial de la PA Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? Clasificacin de la HTA Cmo tratar y controlar la hipertensin? Control y seguimiento del paciente hipertenso Remisin al nivel secundario Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas? Tratamiento de otros factores de riesgo asociados Bibliografa Hipertensin arterial Ms en la red Comentarios o aportaciones (1)
De qu hablamos?
La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, pero la prctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definicin operativa. Por ello la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005). Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de la Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mm Hg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos (JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007;) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta. Es importante respetar al mximo las condiciones para una toma correcta de la Presin Arterial.
Tabla 1. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles.
Grupo de edad
10-12 Aos
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136 142
82 84
132 134
80 80
Segn la Gua Espaola de Hipertensin Arterial de 2005 (SEH-LELHA, 2005), el diagnstico de HTA no debera hacerse en todos los casos slo con medidas de presin en la consulta, puesto que an con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin aislada en la consulta. Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como es la Automedida de la Presin Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA). La tcnica ms precisa es la MAPA, que tiene una excelente correlacin pronstica y permite descartar la HTA aislada en la consulta. El coste de esta exploracin limita su uso indiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA, aunque deben controlarse la calidad del aparato utilizado y la tcnica del paciente (De la Sierra A, 2008). Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA.
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HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mm Hg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA (ESH-ESC, 2007). Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la poblacin normotensa (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007). HTA Resistente (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003, ESH-ESC 2007;) PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin Sistlica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada. subir
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El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana (ESH-ESC, 2007). subir
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intermitente, frialdad en extremidades. Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana: Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renal: poliuria, nicturia, hematuria. Ocular: alteraciones de la visin. Exploracin fsica Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro de cintura. Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere. Exploraciones complementarias Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl) Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres) Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 >38 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm x ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI. ndice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto. Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...). Ecografa abdominal: indicada en Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. HTA + patologa nefrourolgica asociada. Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en HTA + alta sospecha de cardiopata. HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca. HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica.
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Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica. ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular. HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) (O'Brien E, 2005; Pickering TG, 2005) Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplan adems a: HTA lmite o de grado 1 con dao en rganos diana. HTA de grados 2 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana. Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA. Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos. Medida de la velocidad de pulso: si su realizacin es accesible. subir
Clasificacin de la HTA
Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (ESH-ESC, 2007).
Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras
Categora ptima
120-129 y/o Normal Normal-Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada 130-139 y/o 140159 y/o 160179 y/o 180 y/o 140 y
80-84
Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA. 2. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria. 3. El riesgo cardiovascular del paciente (ESH-ESC, 2007).
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Niveles de PAS y PAD Presin del pulso (en ancianos) Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaquismo Dislipemia Colesterol Total >190 mg/dl C-LDL >115 mg/dl C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl TG >150 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: En familiares hombres < 55 aos En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): En hombres >102 cm. En mujeres >88 cm. Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa alterada El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SNDROME METABLICO (SM): Obesidad abdominal Glucemia basal alterada PA >130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicridos Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclertica Velocidad onda de pulso cartida-femoral >12 m/s Indice tobillo/brazo <0,9 Incremento ligero de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminucin del filtrado glomerular* (<60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albminacreatinina: H >22, M >31 mg/g Glucosa plasmtica basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmtica postsobrecarga oral >198 mg/dl Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isqumico Hemorragia cerebral Ataque Isqumico Transitorio Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio Angina
Diabetes
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Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad Renal: Nefropata diabtica Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl) Proteinuria (>300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada: Hemorragias o exudados Edema de papila Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)-1,154XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl] ** Frmula de Cockroft y Gault (140-Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmtica Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos
Presin arterial (mmHg) Otros Factores de Riesgo (F.R.) Sin otros F.R. 1-2 F.R. > 3 F.R. SM, DO o Diabetes ENF CV o RENAL Normal Normal-Alta PAS:120-129 PAS:130-139 PAD: 80-84 PAD: 85-89 Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo basal Riesgo bajo Grado 1 Grado 2 PAS: PAS: 160-179 140-159 PAD:100-109 PAD: 90-99 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo moderado Riesgo moderado Grado 3 PAS 180 PAD 110 Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo alto
SM: Sndrome Metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado
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de padecer en 10 aos enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal), segn los criterios de Framingham (Anderson KM, 1991) o enfermedades cardiovasculares mortales, segn la tabla SCORE (Conroy RM, 2003).
Tabla 6: Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos (ESH-ESC, 2007).
Enfermedad Cardiovascular grave (Framinghan) Bajo Moderado Alto Muy alto < 15% 15-20% 20-30% > 30%
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mortalidad por cualquier causa, la muerte por ictus y la tasa de eventos cardiovasculares.
Presin arterial (mmHg) Otros Normal Factores de PAS:120-129 Riesgo (F.R.) PAD: 80-84 Sin otros F.R. 1-2 F.R. No intervencin CEV Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89 No intervencin CEV CEV + Considerar Frmacos CEV + Frmacos CEV CEV + Frmacos CEV + Frmacos CEV + Frmacos CEV + Frmacos Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 CEV varios meses* + Frmacos si PA elevada CEV varias semanas** + Frmacos si PA elevada Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100-109 CEV + Frmacos CEV + Frmacos Grado 3 PAS 180 PAD 110 CEV + Frmacos CEV + Frmacos
CEV
CEV + Frmacos
CEV + Frmacos
CEV + Frmacos
CEV + Frmacos
Segn el Documento de consenso para la evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa (De la Sierra A, 2008), en los pacientes con HTA de grado 1 podran ser tiempos de espera lmite aceptables antes de iniciar el tratamiento farmacolgico * 6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y ** 6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados). Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la HTA. .
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Monoterapia: con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn ESH-ESC 2007: Diurticos: Segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (WHO/ISH, 2003) y el VII Informe del NJC (2003), deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Calcioantagonistas (CA) Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA). Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II). La gua ESH-ESC 2007 inclua a los Beta bloqueantes (BB)como frmacos de primera lnea en monoterapia, pero debido a las evidencias publicadas con posterioridad no se recomienda la utilizacin de betabloqueantes como frmacos de primera lnea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (NICE, 2006; Rotaeche R, 2008). Los -bloqueantes adrenrgicos, los agentes centrales (del tipo de los 2-bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) y antagonistas de la aldosterona pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra et al, 2008; SEH-LELHA, 2005,). En 2008 se ha introducido en Espaa el primer frmaco inhibidor directo de la renina: Aliskiren. Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco (ESH-ESC, 2007).
Terapia combinada:
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Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados:
Las combinaciones ms recomendables en la poblacin general hipertensa se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados (excepto los Bloqueadores alfa, tiles solo en terapia combinada). Combinaciones de riesgo (De la Sierra et al, 2008; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003;ESH-ESC, 2007) : Diurticos distales + IECA Beta-Bloqueante + Calcioantagonista no dihidropiridnico (Verapamilo o Diltiacem) Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms pronunciados cuando de administran en combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De la Sierra A 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007). S puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular. La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica (De la Sierra A, 2008). La asociacin de IECA y ARA II ha demostrado utilidad nicamente en nefropatas proteinricas e insuficiencia cardiaca (De la Sierra A, 2008). En el ao 2008, se public un ensayo clnico (Jamerson K, 2008) que confirm la hiptesis de que en pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial de un IECA y un CA sera preferible a la de una IECA y un diurtico. Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial: PA > 160/100 mm Hg (De la Sierra A, 2008, SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007). En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007) Cuando los objetivos de control sean < 130/80 mm Hg (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007)
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Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse. En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 (SEH-LELHA, 2005). Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; JNC VI, 1997). Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
Tabla 8. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.
Hipertrofia Ventricular Izquierda. Aterosclerosis asintomtica. Microalbuminuria. Disfuncin renal. Ictus previo Infarto de Miocardio previo. Angina de pecho Insuficiencia cardiaca. Fibrilacin auricular Recurrente. Fibrilacin auricular Permanente. Insuficencia renal/Proteinuria. Enfermedad arterial perifrica. HSI (ANCIANO) Sndrome Metablico Diabetes Mellitus Embarazo Raza negra
Eventos Clnicos
Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA Diurticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos IECA, ARA II BB, CA no dihidropiridnico IECA, ARA II, Diurticos de asa CA
Situaciones Especiales
Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensin sistlica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Fuente: ESH-ESC, 2007
Tabla 9. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.
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(anciano) Raza negra Insuficiencia renal (estadio final) Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hiperkaliemia Asma moderada-grave Bloqueo A-V 2 3 Grado
Diurticos (antialdosterona)
Bloqueadores beta
Angina de pecho Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca* Taquiarritmias Glaucoma Embarazo
Enfermedad Vascular Perifrica Sndrome Metablico Intolerancia a la glucosa Deportistas y pacientes con actividad fsica importante EPOC moderada-grave
IECA
Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio Nefropata diabtica y no diabtica** Proteinuria/Microalbuminuria HVI Aterosclerosis carotdea Fibrilacin auricular recurrente Diabetes Sndrome Metablico HTA Sistlica Aislada (anciano) Angina de pecho HVI Enfermedad Vascular Perifrica Aterosclerosis carotdea/coronaria Embarazo Raza negra Angina de pecho Aterosclerosis carotdea Taquicardia supraventricular
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ARA II
Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilacin auricular recurrente Nefropata diabtica y no diabtica**/Microalbuminuria Sndrome Metablico Tos con IECA
Fuente: De la Sierra A, 2008, ESH-ESC, 2007; *Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevibolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas y aumentarlas lentamente, con estrecho control clnico. ** En casos con insuficiencia renal, controlar la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia (De la Sierra A, 2008)
Tabla 10: Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da)
Tipo de frmaco
Tipo de frmaco
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II) Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartn Telmisartn Valsartn Doxazosina Prazosina Terazosina 8-32 (1) 600-1.200 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 10-40 (1) 20-80 (1) 80-320 (1) 1-16** (1-2) 1-20 (2) 1-20** (1-2)
Bloqueadores de los canales del calcio Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino* Nifedipino oros Nisoldipino Nitrendipino Diltiazem SR Verapamilo SR 2,5-10 (1) 10-20 (1) 2,5-20 (1) 2-6 (1) 5-20 (1) 10-20 (1) 60-120 (2-3) 30-120 (1) 10-40 (1-2) 10-40 (1-2) 120-360** (2-3) 120-480** (1-2) 50*-200** (2-3)
Bloqueadores alfa
No dihidropiridnicos
Vasodilatadores Hidralacina
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Labetalol*
200-1200 (2-3)
Minoxidilo
2,5-40** (1-2)
Bloqueadores beta cardioselectivos Atenolol Bisoprolol Celiprolol (ASI +) Metoprolol Nebivolol (vasodilatador) 25-100** (1-2) 2,5-20 (1) 200-400 (1) 50-200** (1-2) 2,5-5 (1)
Bloqueadores beta no cardioselectivos Carteolol (ASI +) Nadolol Oxprenolol (ASI +/++)) Propranolol (retard) Diurticos Clortalidona 12,5-50 (1) 2,5-10 (1) 80-240 (1) 160-480** (1-2) 40-320 (1)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinaprilo Ramiprilo Trandolapril Delapril 10-40** (1) 25*-150* (2-3) 1-5 (1-2) 5-40** (1-2) 3-6 (1)
12,5-50 (1) 1,25-2,5 (1) 6-12 (1) 10-20 (1) 40-240** (1-3) 2,5-20** (1-2)
10-40** (1-2) Furosemida 2,5-10** (1-2) 5-40** (1) 2-8** (1-2) 5-80** (1-2) 1,25-10 (1) 0,5-4 (1) 13/30 (2) Torasemida
Diurticos ahorradores de potasio Amilorida*** Espironolactona Eplerenona (slo en insuficiencia cardiaca) Triamtereno 2,5-10 (1) 25-200** (1-2) 25-50 (1-2)
25-100** (1-2)
Simpaticolticos de accin central Clonidina Metildopa 0,3-2,4** (1-2) 500-3000** (1-3) 150-300 (1)
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ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frmacos monocomponentes, sino asociados a otros diurticos.
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betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales. ECG cada dos aos, si el previo es normal. subir
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afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana. Para su tratamiento se utilizan frmacos orales. Los ms empleados son aquellos cuya dosis se especifica: Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg, Nicardipino: 30 mg.). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II). Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis e intervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave. No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocrdica) y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce. Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento. Actuacin en las elevaciones agudas de la PA
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Aplicabilidad
Prevencin cardiovascular secundaria. Diabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucin. Casos con lesin de rgano diana, sobre todo pacientes con enfermedad renal (creatinina >1,2 mg/dl en mujeres o > 1,3 mg/dl en hombres). Casos con acumulacin de 3 o ms factores de riesgo. Antiagregacin plaquetaria Colesterol total <175 mg/dl y cLDL <100 mg/dl (probablemente <70 mg/dl en casos de enfermedad coronaria.
Objetivo
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Precauciones
El uso de antiagregantes plaquetarios debe precederse de un control adecuado de la HTA. Est demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevencin secundaria. En prevencin primaria est probada la eficacia de dosis inferiores, aunque no se consigan los objetivos de control estricto.
Fuente: De la Sierra A, 2008; Lobos JM, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007 cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HTA: hipertensin arterial. a Riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 aos >5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular en 10 aos >20% segn el modelo semicuantitativo de la guas de 2003 y 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa. b Aplicables hasta los 80 aos de edad. Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada <6,5% (ESH-ESC, 2007). subir
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Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurements in humans and animals. Part 1: Blood pressure measurement in Humans: A statement for professional from Subcommittee of Professionals and Public Education on The American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111:697-716. [PubMed] [Texto completo] Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, Balagu Gea L, Gorroogoitia Iturbe A, Idarreta Mendiola I, Marielarena Maeru E et al. Gua de Prctica Clnica sobre Hipertensin Arterial (actualizacin 2007). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gasteiz. 2008. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005; 22 ( supl 2, mayo). [Texto completo] Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002; 19 ( supl 3, mayo). The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. [Texto completo] The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427. [PubMed] [Texto completo] The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert 2007; 25: 1005-1187. [PubMed] [Texto completo] Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Banegas JR J et al. Grupo de Prevencin Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atencin primaria. PAPPS Actualizacin 2005. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 23. [PubMed] World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:19831992. [PubMed] subir
Ms en la red
Guas Clnicas sobre HTA en MEDLINE [Buscar] 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87 [Texto completo] NICE. Hypertension. 2006 [Texto completo] Canadian Hypertension Society. Management of Hypertension Summary & Slides. 2004. [Entrar] subir
Comentarios o aportaciones
AMPA y MAPA
(30/07/2009)
Quisiera hacer los siguientes comentarios a los autores: 1.- Faltan las indicaciones de la AMPA. Se recoge como indicaciones de la MAPA las mismas que de la AMPA pero no figuran stas. Probablemente se trate de un error de transcripcin. 2.- No se recoge informacin de cmo hacer una AMPA o una MAPA. 3.- Se hecha en falta alguna referencia a la duracin de la MAPA. Galicia est apostando por la duracin de 48 horas para la MAPA y no hay en toda la gua ninguna indicacin sobre la duracin Bibliografa: Coca A, Bertomeu V, Dalf A, Esmatjes E, Guilln F, Guerrero L et al. Automedida de la presin arterial. Documento de Consenso Espaol 2007. Nefrologa 2007;27(2) :139-153 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
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(ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert 2007; 25: 1005-1187. Hermida RC; Ayala DE; Fernndez JR; Mojn A; Calvo C. Influencia de la duracin y la frecuencia de muestreo en la medicin ambulatoria de la presin arterial. Rev Esp Cardiol. 2007;60:131-8. Autor: Antonio A. Regueiro
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Jos Ramn Moliner de la Puente Manuel Domnguez Sardia Concepcin Gonzlez Paradela M Luisa Chayn Zas Jaime Gonzlvez Rey Margarita Prez Garca Mdicos Especialistas en M. Familiar y Comunitaria
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