APRESENTAO

O cncer de mama o mais incidente na populao feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos de cncer de pele no melanoma. Polticas pblicas nessa rea vm sendo desenvolvidas no Brasil desde meados dos anos 1980 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1998. O controle do cncer de mama foi afirmado como prioridade na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica em 2005, e no Pacto pela Sade, em 2006. As diretrizes aqui apresentadas atualizam a linha de cuidados e apontam o papel e as aes do INCA no controle do cncer de mama. O objetivo oferecer aos gestores e aos profissionais de sade subsdios para o avano do planejamento das aes de controle deste cncer, no contexto da ateno integral sade da mulher e da Estratgia de Sade da Famlia como coordenadora dos cuidados primrios no Brasil.

CONCEITO
O cncer de mama um grupo heterogneo de doenas, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste cncer pode ser observada pelas variadas manifestaes clnicas e morfolgicas, diferentes assinaturas genticas e consequentes diferenas nas respostas teraputicas. O espectro de anormalidades proliferativas nos lbulos e ductos da mama inclui hiperplasia, hiperplasia atpica, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Dentre esses ltimos, o carcinoma ductal infiltrante o tipo histolgico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos. O sintoma mais comum de cncer de mama o aparecimento de ndulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas h tumores que so de consistncia branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de cncer de mama so edema cutneo semelhante casca de laranja; retrao cutnea; dor, inverso do mamilo, hiperemia, descamao ou ulcerao do mamilo; e secreo papilar, especialmente quando unilateral e espontnea. A secreo associada ao cncer geralmente transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido presena de glbulos vermelhos. Podem tambm surgir linfonodos palpveis na axila. Na medida em que as aes de rastreamento do cncer de mama forem expandidas na populao-alvo, espera-se que a apresentao da doena seja cada vez mais por imagem e menos por sintoma, ampliando-se as possibilidades de interveno conservadora e prognstico favorvel. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos pases com rastreamento bem organizado e boa cobertura, aproximadamente metade dos casos so detectados em fase sintomtica, o que aponta a necessidade de valorizao do diagnstico precoce.
* Verso revista e ampliada do Programa Viva Mulher, desmembrado em Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama (INCA, 2010), elaborado pela Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica em abril de 2011.

Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

MAGNITUDE
O cncer de mama o mais incidente em mulheres, representando 23% do total de casos de cncer no mundo em 2008 com aproximadamente 1,4 milho casos novos naquele ano. a quinta causa de morte por cncer em geral (458.000 bitos) e a causa mais frequente de morte por cncer em mulheres (WHO, 2008a). No Brasil, excludos os tumores de pele no melanoma, o cncer de mama tambm o mais incidente em mulheres de todas as regies, exceto na regio Norte, onde o cncer do colo do tero ocupa a primeira posio. Para o ano de 2011 foram estimados 49.240 casos novos, que representam uma taxa de incidncia de 49 casos por 100 mil mulheres. A taxa de mortalidade por cncer de mama ajustada pela populao mundial apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por cncer na populao feminina brasileira, com 11,1 bitos/100 mil mulheres em 2007 (INCA. Atlas de Mortalidade). As regies Sudeste e Sul so as que apresentam as maiores taxas, com 12,6 e 12,5 bitos/100 mil mulheres em 2007, respectivamente. Como mostra a tabela a seguir, o Brasil apresenta valores intermedirios no padro de incidncia e mortalidade por cncer de mama. Cabe destacar que, proporcionalmente, as diferenas entre as taxas de incidncia e mortalidade nos pases desenvolvidos so maiores, sugerindo maior alcance das aes de rastreamento em diagnosticar precocemente a doena e acesso aos avanos no tratamento. Tabela 1. Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, em pases selecionados, 2008
Incidncia Regio / Pas Taxa Bruta Finlndia Reino Unido Espanha Estados Unidos Canad Austrlia Japo Paraguai Bolvia Zmbia Brasil * Brasil (dados oficiais) ** 151,1 146,2 97,6 115,5 136,9 126,5 70,3 39,6 18,4 11,2 43,7 49,3 Taxa Padronizada 86,6 87,9 61,0 76,0 83,2 84,8 42,7 51,4 24,0 20,5 42,3 Mortalidade Taxa Bruta 31,3 38,3 26,6 25,6 30,2 25,6 18,1 13,2 5,8 6,3 12,9 11,6 Taxa Padronizada 14,7 18,6 12,8 14,7 15,6 14,7 9,2 17,1 7,6 12,2 12,3 11,1

Fonte: GloboCan. IARC (WHO), 2008. * Os dados do Globocan so diferentes dos dados de fontes nacionais por diferenas metodolgicas no clculo das taxas. ** Referem-se estimativa de incidncia para 2010 (INCA, 2009) e taxa de mortalidade do ano de 2007 (Sistema de Informao sobre Mortalidade/Ministrio da Sade).

Na mortalidade proporcional por cncer em mulheres, os bitos por cncer de mama ocupam o primeiro lugar no pas, com 15,2%. Esse padro semelhante para as regies brasileiras, com exceo da regio Norte, onde os bitos por cncer de mama ocupam o segundo lugar, com 10,8%. Os maiores percentuais na mortalidade proporcional por cncer de mama so os do Sudeste (16,6%) e Sul (14,7%), seguidos das regies Nordeste (13,6%) e Centro-Oeste (13,3%) (BRASIL. Datasus/SIM). 2
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

O cncer de mama raro antes dos 40 anos e a partir dessa idade a incidncia tende a crescer progressivamente, com exceo de pases da sia (ADAMI, 2008). A mortalidade tambm aumenta progressivamente com a idade, conforme dados para o Brasil apresentados no grfico 1 (BRASIL. Datasus/SIM).

Grfico 1. Taxas de mortalidade especficas por idade, cncer de mama feminina, por 100 mil mulheres. Brasil, 1995 a 2007

FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco para o cncer de mama esto ligados a idade, fatores endcrinos e genticos. Os fatores endcrinos esto relacionados principalmente ao estmulo estrognico, seja endgeno ou exgeno, com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposio. Possuem risco aumentado as mulheres com histria de menarca precoce (idade da primeira menstruao menor que 12 anos), menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), primeira gravidez aps os 30 anos, nuliparidade e terapia de reposio hormonal ps menopausa, principalmente se prolongada por mais de cinco anos. Outros fatores incluem a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 40 anos, a ingesto regular de bebida alcolica, mesmo que em quantidade moderada (30g/dia), obesidade, principalmente quando o aumento de peso se d aps a menopausa, e sedentarismo (ADAMI et al., 2008). A prtica de atividade fsica e o aleitamento materno exclusivo so considerados considerada um fator protetor (INCA, 2007). Histria familiar, principalmente em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos, so importantes fatores de risco para o cncer de mama e podem indicar predisposio gentica associada presena de mutaes em determinados genes. Entretanto, o cncer de mama de carter hereditrio (predisposio gentica) corresponde a cerca de 5-10% do total de casos.

3
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

HISTRICO DAS AES DE CONTROLE

As aes de controle do cncer de mama tiveram um marco histrico em meados dos anos 1980, com o lanamento do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (BRASIL, 1984), que postulava o cuidado mais amplo mulher para alm da tradicional ateno ao ciclo gravdico-puerperal. O Pr-Onco, Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade, foi criado em 1986 como estrutura tcnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990 o programa tornou-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer e suas linhas bsicas de trabalho eram a informao e a educao sobre os cnceres mais incidentes, dentre os quais o cncer de mama (ABREU, 1997). No final dos anos 1990, com a implantao do Programa Viva Mulher, foram iniciadas aes para formulao de diretrizes e estruturao da rede assistencial na deteco precoce do cncer de mama. O Documento de Consenso, em 2004, props as diretrizes tcnicas para o controle do cncer de mama no Brasil (INCA, 2004). Em 2005, com o lanamento da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, o controle dos cnceres do colo do tero e de mama foi destacado como componente fundamental dos planos estaduais e municipais de sade (BRASIL, 2005). Neste mesmo ano foi elaborado o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Colo e de Mama 2005-2007, que props seis diretrizes estratgicas: aumento de cobertura da populao-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, estratgia de mobilizao social e desenvolvimento de pesquisas. A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade em 2006, com a incluso de indicadores na pactuao de metas com estados e municpios para a melhoria do desempenho das aes prioritrias da agenda sanitria nacional. Em abril de 2009, o INCA promoveu o Encontro Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama, no Rio de Janeiro, que reuniu representantes do Ministrio e das Secretarias Estaduais de Sade, do movimento organizado de mulheres e de instituies ligadas ao controle do cncer, com objetivo de conhecer a experincia de programas bem-sucedidos da Europa, Canad e Chile. O Encontro resultou no resumo executivo com recomendaes para implantao de programa organizado de rastreamento de cncer de mama. As apresentaes do Encontro esto disponibilizadas no Caderno de Resumos (INCA, 2008), com sntese em portugus. A implantao do SISMAMA - Sistema de Informao do Cncer de Mama, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministrio da Sade (Mais Sade 2008-2011) e a publicao de documentos, dentre os quais os Parmetros tcnicos para o rastreamento do cncer de mama (INCA, 2009) e as recomendaes para a reduo da mortalidade do cncer de mama no Brasil, lanadas pelo INCA em 2010, vm dinamizando em anos recentes a organizao das aes de controle. No mbito da deteco precoce, a perspectiva atual impulsionar o diagnstico precoce e o rastreamento de base populacional em reas cuja elevada ocorrncia da doena justifiquem esta iniciativa. A implementao do programa de qualidade da mamografia e a consolidao do SISMAMA como ferramenta gerencial so tambm prioridades nacionais. No plano da ateno terciria, a meta dar continuidade s aes de ampliao do acesso ao tratamento do cncer com qualidade, conforme objetivos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.

4
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

OBJETIVOS DO PROGRAMA
Reduzir a exposio a fatores de risco, diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com cncer de mama.

PAPEL DO INCA
Formular polticas e propor diretrizes tcnicas para as aes de controle. Promover e coordenar a produo de informao epidemiolgica sobre cncer. Prover apoio tcnico s secretarias estaduais e municipais de sade nas aes de controle do cncer. Apoiar a expanso da oferta do tratamento do cncer. Capacitar profissionais em reas estratgicas. Planejar e implementar aes de comunicao em sade. Desenvolver pesquisa voltada ao controle do cncer. Monitorar e avaliar as aes no nvel nacional.

DIRETRIZES E AES ESTRATGICAS

PROMOO DA SADE
Aes que atuem sobre os determinantes sociais do processo sade-doena e promovam qualidade de vida so fundamentais para a melhoria de sade da populao e o controle de doenas e os agravos. Para o controle do cncer de mama, destaca-se em particular a importncia de aes intersetoriais que promovam acesso informao e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prtica regular de atividade fsica. A reduo das barreiras de acesso aos servios de sade para o alcance da cobertura populacional adequada da populao-alvo no rastreamento tambm componente estratgico central, que requer a qualificao contnua do Sistema nico de Sade (SUS). O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis. O INCA desenvolve aes de informao e comunicao em sade que possam ser subsdios aos gestores no desenvolvimento das aes. O folheto A Informao pode Salvar Vidas e o spot de rdio so iniciativas nesta rea.

5
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

PREVENO PRIMRIA
A preveno primria do cncer de mama est relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Os fatores hereditrios e os relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher no so, em princpio, passveis de mudana, porm fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade ps-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de lcool e terapia de reposio hormonal podem ser modificveis. Estima-se que por meio da alimentao, nutrio e atividade fsica possvel reduzir em at 28% o risco de ter cncer de mama (INCA, 2009). Evidncias cientficas sobre a relao entre alimentos, nutrio, atividade fsica e preveno de cncer podem ser consultadas no resumo traduzido pelo INCA para o portugus (INCA, 2007). O Sumrio Executivo sobre Polticas e Aes para Preveno do Cncer no Brasil d continuidade publicao anterior, apontando prioridades e perspectivas de aes para preveno do cncer (INCA, 2009b).

DETECO PRECOCE
O cncer de mama identificado em estgios iniciais, quando as leses so menores de dois centmetros de dimetro, apresenta prognstico mais favorvel e elevado percentual de cura. As estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce, ou abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doena, e o rastreamento, aplicao de um teste ou exame numa populao assintomtica, aparentemente saudvel, com objetivo de identificar leses sugestivas de cncer e encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigao e tratamento (WHO, 2007). Em ambas as estratgias fundamental que a mulher esteja bem informada e atenta s possveis alteraes nas mamas (breast awareness) e, em caso de anormalidades suspeitas, busque prontamente o servio de sade.

Diagnstico Precoce
A estratgia de diagnstico precoce contribui para a reduo do estgio de apresentao do cncer, sendo conhecida algumas vezes como down-staging (WHO, 2007, p.3). Nesta estratgia destaca-se a importncia da educao da mulher e dos profissionais de sade para o reconhecimento dos sinais e sintomas do cncer de mama, bem como do acesso rpido e facilitado aos servios de sade. Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratgia para diminuir o diagnstico de tumores de mama em fase avanada. Ao final da dcada de 1990, ensaios clnicos mostraram que o autoexame das mamas no reduzia a mortalidade do cncer de mama. A partir de ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que significa estar alerta para a sade das mamas (THORNTON e PILLARISETTI, 2008). A poltica de alerta sade das mamas destaca a importncia do diagnstico precoce e significa orientar a populao feminina sobre as mudanas habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais do cncer de mama. A orientao que a mulher realize a autopalpao das mamas sempre que se sentir confortvel para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situao do cotidiano), sem qualquer recomendao de tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes mamrias. A mulher deve ser estimulada a procurar esclarecimento mdico sempre que houver dvida em relao aos achados da autopalpao das mamas e a participar das aes de deteco precoce do 6
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

cncer de mama. O sistema de sade deve adequar-se para acolher, informar ou realizar os exames diagnsticos adequados em resposta a esta demanda estimulada. Esta estratgia mostrou ser mais efetiva do que o autoexame das mamas, isto , a maior parte das mulheres com cncer de mama identificou o cncer por meio da palpao ocasional em comparao com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o cncer de mama ao acaso e 35% por meio do autoexame). A estratgia do diagnstico precoce especialmente importante em contextos de apresentao avanada do cncer de mama.

Rastreamento
O rastreamento uma estratgia dirigida s mulheres na faixa etria em que o balano entre benefcios e riscos do rastreamento mais favorvel, com maior impacto na reduo da mortalidade. Os benefcios so o melhor prognstico da doena, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada, enquanto os riscos ou malefcios incluem os resultados falso-positivos e falso-negativos, que geram ansiedade ou falsa tranquilidade mulher; o sobrediagnstico e sobretratamento, relacionados identificao de tumores de comportamento indolente; e o risco da exposio radiao ionizante, se excessiva ou mal controlada (BRASIL, 2011). O rastreamento pode ser oportunstico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio ofertado s mulheres que oportunamente chegam s unidades de sade, enquanto o modelo organizado dirigido s mulheres elegveis de uma dada populao que so formalmente convidadas para os exames peridicos. A experincia internacional tem demonstrado que este modelo apresenta melhores resultados e menores custos (INCA, 2009). Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado, a mortalidade por cncer de mama vem tendo reduo. As evidncias de impacto do rastreamento na mortalidade por esta neoplasia justificam sua adoo como poltica de sade pblica, tal como recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (WHO, 2008b). No Brasil, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento na rotina de ateno integral sade da mulher. A recomendao para as mulheres de 50 a 69 anos a realizao de mamografia a cada dois anos e do exame clnico das mamas anual. A mamografia nesta faixa etria e periodicidade bienal a rotina adotada na maioria dos pases que implantaram rastreamento organizado do cncer de mama e baseia-se na evidncia cientfica do benefcio desta estratgia na reduo da mortalidade neste grupo. Segundo revises sistemticas recentes, o impacto do rastreamento mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer de mama pode chegar a 25% (USTFPS, 2009; GTZSCHE, 2006; AETMIS, 2006). Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendao o exame clnico anual e a mamografia diagnstica em caso de resultado alterado. Segundo a OMS, a incluso desse grupo no rastreamento mamogrfico tem hoje limitada evidncia de reduo da mortalidade (WHO, 2008b). Uma das razes a menor sensibilidade do exame de mamografia em mulheres na pr-menopausa pela maior densidade mamria. Alm desses grupos, h tambm a recomendao para o rastreamento de mulheres com risco elevado de cncer de mama, cuja rotina de exames deve se iniciar aos 35 anos, com exame clnico das mamas e mamografia anuais (INCA, 2004). Segundo o Consenso, risco elevado de cncer de mama inclui: histria familiar de cncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de cncer bilateral ou de ovrio em qualquer idade; histria familiar de cncer de mama masculino; e diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (INCA, 2004). A definio sobre a forma de rastreamento da mulher de alto risco no tem ainda suporte nas evidncias 7
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

cientficas atuais e variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de cncer de mama tenham acompanhamento clnico individualizado. O xito das aes de rastreamento depende dos seguintes pilares: informar e mobilizar a populao e a sociedade civil organizada; alcanar a meta de cobertura da populao alvo; garantir acesso a diagnstico e tratamento; garantir a qualidade das aes; monitorar e gerenciar continuamente as aes.

SISMAMA - Sistema de Informao do Cncer de Mama

O Sistema de Informao do Cncer de Mama SISMAMA foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informtica do SUS, como ferramenta para gerenciar as aes de deteco precoce do cncer de mama. O Sistema foi institudo pela Portaria SAS n 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados gerados pelo sistema permitem estimar a cobertura da populao-alvo e qualidade dos exames, a distribuio dos diagnsticos, a situao do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informaes relevantes ao acompanhamento e melhoria das aes de rastreamento, diagnstico e tratamento. O sistema est implantado nas clnicas radiolgicas e nos laboratrios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo SUS (mdulo do prestador de servio) e nas coordenaes estaduais, regionais e municipais de deteco precoce do cncer (mdulo de coordenao). Os formulrios-padro para a coleta de dados do SISMAMA e os locais onde esto disponveis so: Requisio de mamografia: disponvel nas unidades bsicas de sade para solicitao de mamografia de rastreamento (mulheres assintomticas) e mamografia diagnstica (mulheres com alteraes no exame clnico da mama). Tambm dever estar disponvel em unidades secundrias para o acompanhamento das mulheres com exames prvios alterados ou em tratamento. Resultado de mamografia: disponvel nos servios que realizam a mamografia (clnicas radiolgicas, hospitais). Neste formulrio sero complementadas algumas informaes relativas anamnese da paciente e informadas as alteraes observadas no exame mamogrfico, seguidas do laudo e recomendaes conforme a categoria BI-RADs, adaptada do Colgio Brasileiro de Radiologia. Requisio de Exame Citopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e em unidades bsicas que dispem de profissional capacitado para realizao de Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). As informaes do resultado so inseridas pelo profissional do laboratrio que realiza o exame. Requisio de Exame Histopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e hospitais. As informaes do resultado so inseridas pelo profissional do laboratrio que realiza o exame. As orientaes bsicas para uso do sistema pelos laboratrios e pelas coordenaes podem ser acessadas nos manuais operacionais disponveis no site do DATASUS (www.datasus.gov.br). Tambm est disponvel o manual gerencial que auxilia na anlise dos relatrios. Outras informaes podem ser acessadas na seo de perguntas frequentes e no Frum SISMAMA, espao virtual onde usurios, gestores e profissionais da sade trocam informaes, experincias e orientaes. 8
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

Os dados do SISMAMA so disponibilizados ao pblico no site do DATASUS e podem ser tabulados por Brasil e Unidades da Federao. As fichas tcnicas dos procedimentos ambulatoriais relacionados ao controle do cncer de mama podem ser consultadas na pgina do Sigtap (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/ inicio.jsp).

Programa Nacional de Qualidade da Mamografia

O Programa de Qualidade em Mamografia (PQM) uma iniciativa do INCA e do Colgio Brasileiro de Radiologia com vistas a garantir a qualidade da mamografia realizada pelo SUS no mbito da deteco precoce do cncer de mama. As aes envolvem o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretao da imagem radiolgica). Os rgos estaduais de vigilncia sanitria so os parceiros desta iniciativa mediante termos de cooperao tcnica.

Aperfeioamento da Gesto das Aes de Deteco Precoce

Esta linha de atuao envolve apoio tcnico s coordenaes estaduais de deteco precoce do cncer mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das aes e projetos; realizao de encontros nacionais para suporte tcnico ao planejamento e avaliao; e produo de boletins informativos para acompanhamento de indicadores do Pacto pela Sade, difuso de experincias e intercmbio institucional.

TRATAMENTO
Importantes avanos na abordagem do cncer de mama aconteceram nos ltimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualizao do tratamento. O mesmo varia de acordo com o estadiamento da doena, suas caractersticas biolgicas, e tambm com as condies da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferncias). O prognstico do cncer de mama depende da extenso da doena (estadiamento). Quando a doena diagnosticada no incio, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando h evidncias de metstases (doena a distncia), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. As modalidades de tratamento do cncer de mama podem ser divididas em: - Tratamento local: cirurgia e radioterapia - Tratamento sistmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biolgica Estdios I e II Nos estdios I e II, a conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da mama. A avaliao dos linfonodos axilares tem funo prognstica e teraputica. Aps a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situaes. J a reconstruo mamria deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia. O tratamento sistmico ser determinado de acordo com o risco de recorrncia (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciao), assim como das caractersticas 9
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

tumorais que iro ditar a terapia mais apropriada. Essa ltima baseia-se principalmente na mensurao dos receptores hormonais (receptor de estrognio e progesterona)- quando a hormonioterapia pode ser indicada; e tambm de HER-2 (fator de crescimento epidrmico 2), com possvel indicao de terapia biolgica anti-HER-2. Estdio III Pacientes com tumores maiores, porm ainda localizados, enquadram-se no estdio III. Nessa situao, o tratamento sistmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) a modalidade teraputica inicial. Aps resposta adequada, segue-se com o tratamento local. Estdio IV Nesse estdio fundamental que a deciso teraputica busque o equilbrio entre a resposta tumoral e o possvel prolongamento da sobrevida, levando-se em considerao os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estdio sistmica, sendo o tratamento local reservado para indicaes restritas. Ateno qualidade de vida da paciente com cncer de mama deve ser preocupao dos profissionais de sade ao longo de todo o processo teraputico. As rotinas do INCA para o tratamento do cncer de mama esto disponveis no site do INCA. O tratamento do cncer de mama, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, deve ser feito por meio das Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica. O Ministrio da Sade atualizou, em 11 de maro de 2009, as habilitaes das Unacon e Cacon para o tratamento do cncer - Portaria n 62 da Secretaria de Ateno Sade (SAS). As habilitaes so periodicamente atualizadas de acordo com a necessidade e indicao dos estados e so baseadas em padres e parmetros publicados na Portaria da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) n 741, de dezembro de 2005. A lista de Unacon e Cacon habilitados no SUS atualizada periodicamente no site do INCA. O INCA um dos responsveis pelo projeto de expanso da ateno oncolgica em nvel tercirio (Projeto EXPANDE), em parceria com estados, municpios e hospitais pblicos ou filantrpicos. Cabe s secretarias estaduais e municipais de Sade organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referncia dos pacientes para Unacon ou Cacon.

CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais (WHO, 2002).

10
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

Os cuidados paliativos devem incluir as investigaes necessrias para o melhor entendimento e manejo de complicaes e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto evoluo da doena. Apesar da conotao negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de cncer em fase avanada, onde algumas modalidades de tratamento cirrgico e radioterpico so essenciais para alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos que se avolumam no paciente com doena terminal, faz-se necessria a adoo precoce de condutas teraputicas dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente sua situao de incurabilidade. A abordagem dos Cuidados Paliativos para o cncer do colo do tero segue os princpios gerais dos Cuidados Paliativos, que so: Fornecer alvio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergncias oncolgicas. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de cuidado do paciente. No apressar ou adiar a morte. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar com a doena do paciente, em seu prprio ambiente. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possvel at sua morte. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clnicas e psicossociais dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncolgicos atendidos em suas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Cncer IV. O HC IV tambm espao de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulao em rede para expanso desta rea na poltica de sade do Brasil.

LEGISLAO
MS/n 2918/2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do cncer de colo do tero e de mama. SAS/MS n 779/2008: Em vigor desde junho de 2009, institui o Sistema de Informao do Cncer de Mama (SISMAMA). Retificao SAS/MS n 779/2008: Vincula o faturamento de procedimentos como mamografia bilateral e exame citopatolgico, entre outros, prestao de informaes de cadastro e de laudo, descritas no manual gerencial do sistema. SAS/MS n 215/2009: Prorroga o prazo para incio da utilizao exclusiva do SISMAMA para faturamento dos exames. SAS/MS n 1.183/2009: Altera o procedimento mamografia unilateral (02.04.03.003-0) e inclui o procedimento Mamografia Bilateral para Rastreamento (02.04.03.018-8), com financiamento pelo FAEC. SAS/MS n 1.856/2010: Altera a Portaria n 1183 e prorroga em dezoito meses o financiamento dos exames de mamografia pelo FAEC.

11
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

TEXTOS DE REFERNCIA
Publicaes do INCA e Ministrio da Sade

Documento de Consenso sobre o Controle do Cncer de Mama - 2004

Caderno de Ateno Bsica n 13 - 2006

Mamografia: da prtica ao controle. Recomendaes para Profissionais de Sade - 2007

Parmetros Tcnicos para o Rastreamento do Cncer de Mama. Edio revista e Ampliada 2009

Encontro Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama Resumo das Apresentaes - 2008

Flder sobre Cncer de Mama (para a populao) - 2009

Flder sobre Deteco Precoce do Cncer de Mama (para profissionais) - 2010

12

Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

Informe SISMAMA (para profissionais) - 2010

Perguntas e Respostas sobre o SISMAMA 2010

Informativo Deteco Precoce (a partir de 2010/bimestral)

Recomendaes do INCA para a reduo da mortalidade do cncer de mama - 2010

Orientaes para elaborao de laudo no SISMAMA 2011

Documentos tcnicos da OMS e de agncias internacionais

WHO. World Health Organization. Cancer Control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Early Detection. Switzerland: WHO, 2007. Disponvel em internet: www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf Acesso em:10/09/2010 Agence dvaluation des technologies et des modes dintervention en sant (AETMIS).Screening Mammography: A Reassessment. Report prepared by Wilber Deck with the contribution of Ritsuko Kakuma (AETMIS 05-03). Montral: AETMIS, 2006, xii-77 p.

13
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

Gtzsche PC, Nielsen M.Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2 Ksters JP, Gtzsche PC.Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software Screening for Breast Cancer, Topic Page. November 2009. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsbrca.htm Livros da Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC) sobre rastreamento. Disponvel em internet: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook7/index.php Acesso em: 24/09/2010

FONTES DE INFORMAO
Informaes sobre a incidncia do cncer de mama podem ser obtidas nos Registros Hospitalares de Cncer (RHC), nos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) e nas Estimativas de Casos Novos de Cncer, publicadas pelo INCA a cada dois anos. Informaes sobre a mortalidade do cncer de mama podem ser consultadas no Atlas da Mortalidade por Cncer no site do INCA, a partir dos dados do Sistema de Informao da Mortalidade. Alguns indicadores para avaliao das aes de deteco precoce esto disponveis no painel indicadores do SISMAMA. O conjunto mais amplo de informaes do SISMAMA pode ser acessado tabnet do Sistema no site do Datasus. Dados de produo dos exames e procedimentos na linha cuidados do cncer de mama podem ser obtidos tambm no site do Datasus, em informaes sade/assistncia sade. de no de de

REFERNCIAS
AETMIS. Agence dvaluation des technologies et ds modes dintervention em sant. Report prepared by Wilber Deck with the contribuition of Ritsuko Kakuma. Screening mammography: a reassessment. Montreal: AETMIS, 2006. Disponvel em internet: http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/download.php?f=48202dfec055e10d2333f594c7d1b1b4 ABREU, Evaldo de. Pr-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.43 n. 4, out./dez. 1997. ADAMI H., HUNTER, D. e TRICHOPOULOS, D. (editores) Testbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed.: Oxford University Press, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia: Ministrio da Sade, 1984. 27p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 2439/2006, de 31/12/2005, Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. 2005

14
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia, 2006a. 76p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Informtica do SUS (Datasus). Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205 Acesso em: 23/09/2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade 2006b. 60p. (Srie B. Textos bsicos de sade). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Rastreamento (Srie A: Normas e Manuais Tcnicos. Cadernos de Ateno Primria n29). Braslia, 2010. GTZSCHE, P.C. e NIELSEN, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2 INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Estimativa 2010. Incidncia do Cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/. Acesso em: 10/09/2010. Disponvel em:

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Controle do Cncer de Mama: Documento do Consenso. Rio de Janeiro, 2004. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Resumo. Alimentos, Nutrio, Atividade Fsica e Preveno do Cncer. Uma perspectiva global. Traduo de Athayde Handson Tradutores. Rio de Janeiro, 2007, 12 p. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Encontro Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama. Caderno de Resumos. Rio de Janeiro: INCA, 2009a. 393 p. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Sumrio Executivo. Polticas e Aes para Preveno do Cncer no Brasil. Alimentos, Nutrio e Atividade Fsica. Rio de Janeiro: INCA, 2009b. 16p. NATIONAL SCREENING UNIT; CANCER SOCIETY OF NEW ZEALAND; THE NEW ZEALAND BREAST CANCER FOUNDATION. Position Statement on Breast Awareness. October 2008 THORNTON, H. e PILLARISETTI, R.R. Breast Awareness and breast self-examination are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer, 2008; vol.44, pag.2118-2121. U.S. Preventive Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, 2009; vol.151 (10), pag. 716-724. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control. Knowledge into ation. WHO gide for efective pogrammes. Early Detection Module. Switzerland: WHO, 2007. Disponvel em: <www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf>. Acesso em: 2 abr. 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2008. Lyon, 2008a. Disponvel em: <http://globocan.iarc.fr/>. Acesso em: 10/09/2010. WHO. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Lyon: 2008b.

15
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama