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EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO

Dr. Hans Schtte Dr. Julio Yarmuch Hospital Clnico de la Universidad de Chile Santiago - Chile Probablemente ningn otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirrgica como el advenimiento de la Ciruga por Video Laparoscopa. Los procedimientos laparoscpicos iniciados hace ya varias dcadas por los gineclogos, han podido ser aplicados a la prctica quirrgica general gracias al desarrollo de una tecnologa que, manteniendo los principios bsicos de la ciruga convencional, han permitido no slo acceder al interior de la cavidad abdominal con fines diagnsticos, sino tambin efectuar procedimientos teraputicos. Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular, rpidamente sus indicaciones se han ampliado a otras patologas digestivas y extradigestivas, las que se han incorporado al arsenal teraputico quirrgico en forma paralela al desarrollo y perfeccionamiento de equipos e instrumental especialmente diseados para cada procedimiento en particular. Es as como esta tcnica, basada en el principio de la video ciruga, requiere no slo del entrenamiento del cirujano, sino tambin del conocimiento de las caractersticas de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones. El conocimiento de las caractersticas de equipos e instrumental permitir el uso de ellos en forma ptima evitando yatrogenias, el deterioro prematuro de los equipos, una eleccin criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condicin en particular, solucionar fallas intraoperatorias del equipo y en ltimo trmino, darle fluidez y continuidad al acto quirrgico. En suma, el xito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y criterioso y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnologa.

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El equipo para Ciruga Laparoscpica est constitudo por : a) b) c) d) Sistema ptico Insuflador y su fuente de CO2 Electrobistur Sistema de aspiracin e irrigacin.

El sistema ptico est compuesto por : a) b) c) d) e) Fuente de Luz Fra Fibra ptica Optica o laparoscopio Cmara de Video Monitor de TV y Video Grabador

FUENTE DE LUZ FRIA Los procedimientos laparoscpicos teraputicos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fra Storz modelo 450 V es la ms utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automtica. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automtica de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De inters es destacar que la regulacin automtica de la intensidad de la luz depende entre otros factores, del dimetro de la ptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeo dimetro (5mm) puede producirse una sobreiluminacin de las estructuras, pese a la regulacin automtica, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visin. En esta circunstancia puede disminuirse en forma manual la intensidad luminosa; anlogamente si la luminosidad bsica no es suficiente, ella puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente. Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo ltimo en activarse y lo primero en apagarse. La Fuente Storz 450 V est provista de una ampolleta de 250 W, cuya vida til promedio es de aproximadamente 250 horas. A diferencia del modelo anterior, sta puede apagarse y reactivarse en forma inmediata; el no tener un perodo refractario de refrigeracin, representa una ventaja importante.

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Si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una mantencin preventiva, un control peridico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que, de producirse durante el procedimiento quirrgico, pueden significar la conversin de un procedimiento por falla del equipo.

FIBRA OPTICA La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u ptica a travs de la fibra ptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constitudo por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible,sin embargo, sta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono ms clido, este efecto fsico se pone de manifiesto en forma ms evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenmenos fsicos de absorcin y de radiacin incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fra sea determinante para una visualizacin ptima. Importante es destacar el hecho que stos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Existen adems, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a travs de un haz de fibra de vidrio, sino a travs de un lquido especial contenido en el cable. Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulacin la prdida de luz es proporcional al grado de angulacin. Sin embargo, estos conductores permiten la obtencin de una luz ms intensa que con los conductores de fibra de vidrio de dimetros similares. Los conductores de luz lquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al gas ni autoclave.

LAPAROSCOPIO La ptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes, transmitindolas a la cmara de video. Existen distintos tipos de pticas o laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan. En nuestro medio la ptica ms utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visin de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una

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ptica de 30o, la cual proporciona un ngulo de visin que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0o. De igual forma es til disponer de una ptica de 5mm la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen ciruga previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, ella puede ser introducida a travs de un trcar de 5mm. en una posicin alterna en la cual puedan no existir adherencias; ello permitir eventualmente la introduccin del trcar umbilical bajo visin directa. No es infrecuente, durante la ciruga, que la ptica se empae o ensucie. Puede evitarse el empaamiento de la ptica utilizando un antiempaante, como el alcohol isoproplico, o bien precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50o. Otro factor determinante del empaamiento de la ptica, es su vecindad a la corriente fra de CO2, como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trcar a travs del cual va introducida la ptica, razn por la cual es aconsejable conectar la va de CO2 en otro trcar. El mtodo de limpieza aconsejable consiste en extraer la ptica asendola con una gasa hmeda caliente; el frotarla contra una vscera conlleva el riesgo potencial de provocar una quemadura. La ptica tiene un cabezal de acoplamiento de 12mm., en aquellos casos en que la ptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaucin de secar bien el lente del cabezal, dado que si queda hmedo la visin ser deficiente y constituir un problema pues ya se habr contaminado, al acoplarla a la cmara de video.

CAMARA DE VIDEO La cmara para Ciruga Laparoscpica debe reunir tres caractersticas fundamentales que son : 1.- Tener alta resolucin. 2.- Ser pequea y liviana 3.- Fcil de esterilizar.

El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio rene estos requisitos bsicos. La cmara est compuesta bsicamente de dos partes : el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la ptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen; en l estn contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una cmara de video es directamente

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proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Se consideran cmaras de alta resolucin aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capacidad de resolucin horizontal de la Supercam 9050 es de 450 lneas, posee adems, un balance de blanco automtico. Est dotada de un lente cuya distancia focal es de 25-38 mm. lo cual permite movilizar la ptica en este margen sin perder el foco. Est provista adems de un zoom manual que permite modificar el tamao de la imagen en la pantalla. Dadas sus caractersticas de fabricacin, esta cmara puede ser esterilizada; sin embargo, los grupos chilenos, para prolongar su vida til han optado por el uso de la cmara dentro de una manga de polietileno esterilizada. Para ello, en el momento de la operacin se introduce la cmara y su cable por el extremo abierto de la manga hacindola progresar hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ngulos introduciendo por l la ptica, acoplando luego ambos instrumentos. Posteriormente se sella este extremo (sobre la ptica) con papel o cinta engomada estril. Para prevenir un deterioro prematura de la cmara es fundamental evitar que el cable sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del cable a la cmara, situacin que no es infrecuente cuando se cambia de posicin la ptica para extraer la vescula de la cavidad abdominal. Por esta razn es aconsejable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de l a la cmara. Completa el sistema ptico un monitor con tubo de imagen de alta resolucin superior a 600 lneas o un T.V. de alta resolucin de 21 pulgadas y un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado adems para editar videos eliminando una serie de imperfecciones de orden tcnico.

INSUFLADOR El insuflador es un equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la Ciruga Laparoscpica por cuanto proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un baln de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonoma de uso, al cual va unido mediante un flexible metlico o bien con una manguera de alta presin. El aparato se conecta al paciente a travs de un tubo siliconado estril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.

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Existen distintos modelos de insufladores (figura 5 y 6) cuyas diferencias bsicamente tienen relacin con su distinta capacidad de inyeccin de CO2 por minuto. Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos son :

a) Permitir pre-establecer la presin intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 - 15mm) b) La inyeccin de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensin brusca de la cavidad abdominal. De inters es destacar que, durante la fase de creacin del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto , dado que ello es funcin del dimetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflacin del equipo. c) Mantener constante la presin intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones tcnicas durante la ciruga.

Probablemente la caracterstica ms importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la presin preestablecida, siendo capaz de activar una vlvula de seguridad al aumentar la presin sobre los niveles prefijados. Tambin estn dotados de un sistema de alarma acstica que se activa cuando el aparato sensa una presin mayor. El insuflador proporciona informacin dinmica y constante en lectores digitales sobre la presin abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las caractersticas de las unidades que conforman el equipo de video-ciruga es recomendable su instalacin en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalacin elctrica dotada de una caja mltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale slo el cable que se conecta a la red elctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fcil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electroventilador cuya conexin elctrica debe ser independiente de la del equipo.

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El cirujano o un integrante del equipo quirrgico debe verificar el normal funcionamiento del equipo en el preoperatorio inmediato. Dada las caractersticas de los equipos de video laparoscopa, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el manejo, uso y cuidados de este.

INSTRUMENTAL El instrumental bsico necesario para realizar Ciruga Laparoscpica biliar puede sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposicin; de diseccin; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip y set para colangiografa intraoperatoria. Otros procedimientos extrabiliares requieren de un instrumental especialmente diseado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en esta ciruga, no debe improvisarse. De importancia tambin es destacar que no basta con conocer las caractersticas y aplicaciones del instrumental en cuestin, sino que tambin debe practicarse con ellos previamente en modelos experimentales y/o simuladores, especialmente tcnicas de sutura y nudos intracorpreos, hasta adquirir una destreza tal como si estas tcnicas se efectuaran a cielo abierto. El instrumental de acceso a la cavidad abdominal est representado por la aguja de Veress y las distintas variedades de trcares. La aguja de Veress de 2 mm. de dimetro y 10 12 cms. de longitud, se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a travs de ella el CO2. Las agujas desechables estn constitudas por una camisa externa metlica de punta aguda y biselada, la cual en su interior posee un vstago retrctil y romo en su extremo inferior, levemente ms largo. La posicin del vstago es regulada por un resorte que permite que durante la puncin ste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posicin original; con lo cual la punta aguda de la aguja queda protegida. El sonido caracterstico que hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdominal. La parte superior de estas agujas es de plstico transparente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, escurrimiento de la gota otro indicio de la correcta posicin de la aguja. Tambin existen agujas de Veress metlicas en las cuales el vstago, la vlvula y el sistema de acoplamiento para el conector del insuflador constituye una sola pieza. Los trcares son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a tra-

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vs de los cuales se introducen los distintos instrumentos. Estn provistos de un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumoperitoneo durante el procedimiento. Existen trcares no desechables (metlicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una vlvula de pistn, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulacin bimanual del operador para abrir la vlvula apretando el pistn y desplazar el instrumento. Existen tambin otros con vlvula multifuncional tipo bisagra que son ms fciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cnica o piramidal. Los trcares desechables estn provistos de un dispositivo plstico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metlico atraviesa el peritoneo cubrindola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, accin que puede realizarse con una mano. Algunos estn provistos adems, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite atornillarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los trcares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de dimetro interno, requiriendo los ms grandes de un reductor o convertidor para utilizar a travs de ellos instrumentos de 5 mm. sin prdida de CO2. Para la exposicin de la vescula se han diseado pinzas aisladas de presa, provistas de cremallera con dientes que se utilizan para exponer el fondo y bacinete vesicular. Existen adems modelos con cremallera, sin dientes o atraumticos que son ideales para vesculas de paredes muy finas por cuanto stas no perforan la pared del rgano. Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores, que son pinzas aisladas sin dientes ni cremallera, de ramas ms finas y frgiles que las pinzas de presa, las que en la tcnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del epipln o vsceras vecinas a la vescula, pero tambin pueden ser utilizadas con la tcnica americana para disecar y/o electrocoagular en forma simultnea. De igual forma, en la tcnica francesa la cnula de aspiracin-irrigacin de 5 mm. de dimetro es un elemento bsico de exposicin y contratraccin. Los instrumentos de diseccin estn representados bsicamente por los disectores de Reddick ya descritos y por el hook o gancho de diseccin. Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metlico con diversos grados de angulacin

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y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o electrobistur segn el uso que se le de. Existen adems disectores desechables curvos, algunos de los cuales estn provistos de un sistema que permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientacin de la curvatura del instrumento. El material de seccin o corte est representado por diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas o curvas, de accin simple o de doble accin que movilizan ambas mandbulas, tipo Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previo al corte. La eleccin del tipo de instrumento cortante a utilizar depender de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma inadvertida. Eventualmente puede utilizarse el gancho o hook de diseccin como elemento de corte; sin embargo, debe asegurarse que al electrocoagular no se haga contacto con los clips metlicos, dado que ellos pueden transmitir el calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de una vscera vecina, lesin que puede no hacerse evidente en el momento en que se produce. El aplicador de clip es un pinza de 10mm. de dimetro que se utiliza para la colocacin de clips de Titanio. Este instrumento moviliza la mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una estructura idealmente debe visualizarse la mandbula inferior o posterior y darle una presin adecuada que coapte el clip en forma adecuada. Est provista de un dispositivo que permite girar el vstago de la pinza lo que hace variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago; ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip. Existen adems aplicadores desechables provistos de 20 clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispararse en forma secuencial, ello posibilita el clipaje de todas las estructuras en una sola aplicacin de la pinza. Tambin estn disponibles aplicadores para clips reabsorbibles. Existen clips de titanio de 3 tamaos, los ms utilizados son los Medium - Large que sirven indistintamente para el cstico o cstica. Las tcnicas de sutura intracorprea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm. en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a travs del trcar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro

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portaagujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5mm. En la actualidad se han desarrollado otros tipos de portaagujas cuyo mecanismo de accin se ha modificado reemplazando el sistema de mandbula y cremallera por otro de canaleta que permite hacer presa fcil de la aguja en cualquier posicin, quedando ella orientada en forma correcta inmediatamente. El mango es redondo pudiendo girarse el instrumento con facilidad en 360o; ello lo hace mucho ms maniobrable y sencillo de usar. Para la Colangiografa transcstica se utiliza la pinza de Olsen de 5 mm de dimetro con cremallera. Ella est provista de un canal a travs del cual se introduce un catter 6 Fr. En el extremo distal esta pinza est provista de dos ramas fenestradas que permiten hacer presa sobre el cstico evitando el reflujo del medio de contraste.

LASER Y CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Tambin es posible reemplazar la electrocoagulacin mono o bipolar en la ciruga laparoscpica por :

a) El Nd: YAG lser que produce luz invisible cuya longitud de onda (lambda = 1.064 nm.) est prxima a los rayos infrarojos del espectro; b) El lser KTP : que produce una luz verde cuya longitud de onda es aproximadamente un 50% del YAG lser (lambda = . 532 nm.) y c) El lser de Argn : que produce una luz azul (lambda = 488 y 514 nm.).

La energa lser (luz) coagula o vaporiza el tejido al convertir la energa fotnica en cintica desarrollando calor. Sin embargo, la electrocoagulacin monopolar es mejor coagulador que cualquier lser disponible en la actualidad. Las potenciales ventajas que pudiera exhibir el lser en comparacin con el electrobistur deben ser analizadas desde el punto de vista costo/beneficio. Adems, an no est demostrado que el uso del lser tenga ventajas significativas en relacin con la electrocoagulacin monopolar. Del trabajo conjunto de cirujanos e ingenieros, especialmente en grandes centros universitarios, se ha logrado disear y modificar una gran variedad de instrumental adicional como son disectores con diversos grados de curvatura y grosor, pinzas tipos Babcock,

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blandas, atraumticas de intestino con cremallera, pinzas Allis, Kelly, etc. como tambin diversos tipos de separadores en abanico, en forma de S itlica, etc. Tambin existen para ciruga laparoscpica instrumentos de sutura mecnica que se utilizan en resecciones intestinales, a travs de trcares de 12mm. Para las hernioplastas inguinofemorales se han diseado graparadoras automticas provistas de 25 corchetes que permiten fijar la malla que cubre el defecto anatmico. La electrocoagulacin puede ser efectuada con cualquier tipo de electrobistur, utilizndose en nuestro medio para la ciruga laparoscpica el tipo monopolar. Para lo cual puede utilizarse cualquiera de los instrumentos que tengan conexin y estn provistos de aislamiento. Es posible que el desarrollo progresivo que ha de experimentar esta tecnologa, tanto en equipos como en instrumental, lleve en un futuro prximo o mediano a un cambio en la concepcin actual de la ciruga y del cirujano.

COLEDOCOSCOPIO FLEXIBLE

Es un elemento importante del instrumental laparoscpico por cuanto permite una exploracin visual de la va biliar. Bsicamente existen dos variedades de coledocoscopio : los descartables y los reutilizables. El dimetro externo de estos instrumentos vara entre 7 y 11 Fr. Si bien los desechables tienen una mejor capacidad de resolucin, tienen la ventaja de ser ms finos (7-9 Fr.) y un costo menor aproximado de un 10%. El canal de trabajo es tambin variable en funcin del dimetro externo del instrumento y vara entre 3 - 4.5 Fr. (1 a 1,5 mm.). El ideal para efectuar una coledocoscopa laparoscpica es disponer de una cmara, monitor y una fuente de luz adicionales; ello permite tener en forma simultnea en pantalla la imagen general (coledocoscopio introducido a travs del cstico o coledocotoma) y la imagen intraductal. Otra alternativa de mayor costo es disponer de un mezclador de imagen, lo que posibilita tener ambas imgenes en el mismo monitor.