INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO HUANCAYO Nmero de informe..

DATOS GENERALES RADUADO CARRERA PROFESIONAL FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICACION DE LA : QUIJADA TORIBIO Kandy : FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN : SUSTENTACIN: ()(.) Cifras Letras JURADO

CARGO

NOMBRE

FIRMA

PRESIDENTE SECRETARIO

VOCAL

MINISTERIO DE EDUCACIN
GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIN JUNN

INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PRIVADO HUANCAYO

PROYECTO DE INVESTIGACIN

UTILIZACIN DE LA ELECTROTERAPIA PARA TRANSTORNOS CERVICALES

PRESENTADO POR:
MANRIQUE RIOS Janet SANTANA RIVERA Elizabeth
PARA OPTAR EL TTULO DE: PROFESIONAL TCNICO EN TCNICA EN FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN HUANCAYO PER 2011

A Dios, mis padres, mis familiares que con su cario, dedicacin y sacrificio alentaron la

culminacin de mis estudios.

AGRADECIMIENTO

Agradezco Tecnolgico

a los docentes del HUANCAYO

Instituto de Educacin Superior quienes compartieron sus

Privado

conocimientos y nos orientaron para desempearnos y aprender a desenvolvernos en el campo de esta carrera profesional Las Alumna.

RESUMEN EJECUTIVO Antecedentes Los trastornos cervicales son frecuentes, incapacitantes y costosos. La efectividad de la electroterapia como una opcin de fisioterapia permaneci incierta. Objetivos Evaluar si la electroterapia, ya sea como tratamiento nico o en combinacin con otros tratamientos, alivia el dolor o mejora la funcin/incapacidad, satisfaccin del paciente y el efecto global que perciben los adultos con trastornos mecnicos del cuello (TMC). Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas asistidas por computadora en bases de datos bibliogrficas: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, MANTIS, CINAHL, e ICL, sin restricciones de idioma, desde su inicio hasta marzo 2003.Criterios de seleccin Ensayos clnicos controlados aleatorios o cuasialeatorios (asignacin alterna, nmeros de historia clnica, fechas de nacimiento, etc.), en cualquier idioma, que investiguen los efectos de la electroterapia como tratamiento para los TMC. Recopilacin y anlisis de datos Al menos dos autores realizaron, de forma independiente, la identificaron de las citas, seleccin de los estudios, resumen de los datos y evaluacin

de la calidad metodolgica. El riesgo relativo y la diferencia de medias estandarizadas se calcularon mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evalu clnica y estadsticamente si era razonable combinar los estudios. Debido a la heterogeneidad, no se calcularon las medidas de efecto combinado. Resultados principales En esta revisin se incluyeron 14 comparaciones (525 personas con TMC), en 11 publicaciones. El anlisis estuvo limitado por ensayos de baja calidad sin poder estadstico, con escaso nmero de estudios y heterogeneidad de los subtipos de tratamiento. Los resultados para los subtipos de electroterapia son: Pruebas limitadas de beneficio:

campo electromagntico pulstil (PEMF) de baja o alta frecuencia en comparacin con placebo, proporciona alivio inmediato del dolor despus del tratamiento slo para el TMC crnico, sndrome del latigazo agudo (WAD, del ingls "whiplash associated disorders") Pruebas inciertas o contradictorias: corriente galvnica directa y modulada en comparacin con otros tratamientos para el dolor en la cefalea occipital aguda, subaguda, crnica iontoforesis comparada con otros tratamientos para el dolor, RTW y autoevaluacin del resultado global en trastornos agudos y subagudos

asociados a latigazo TENS (neuroestimulacin elctrica transcutnea) en comparacin con placebo para el dolor en trastornos agudos asociados a latigazo, TMC crnicos PEMF en comparacin con placebo para el efecto a mediano o largo plazo sobre el dolor, evaluacin de la mejora del paciente, AVD trastornos agudos asociados a latigazo, TMC crnicos

Pruebas limitadas de ningn beneficio: corriente diadinmica en comparacin con placebo para la reduccin de la sensibilidad en los puntos gatillo en los TMC crnicos con resultados radiculares, cefalea cervicognica imanes permanentes en comparacin con placebo para el dolor en los TMC crnicos estimulacin muscular elctrica en comparacin con un control simulado para el dolor en los TMC crnicos. Conclusiones de los autores No se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre la electroterapia para los TMC. Las pruebas actuales sobre corriente galvnica (directa o pulstil), iontoforesis, TENS, EMS, PEMF e imanes permanentes son escasas, limitadas o contradictorias. Los posibles nuevos ensayos sobre estas intervenciones deben tener muestras ms grandes de pacientes e incluir estandarizacin y descripcin ms precisa de todas las

caractersticas del tratamiento.

Captulo I I El problema 1.1 Formulacin del problema Los trastornos cervicales son frecuentes (Makela 1991; Rajala 1995). A menudo ocasionan dolor y limitacin funcional, y cerca del 5% de los casos revelan una discapacidad clnicamente importante (Ct 1998). Los costos directos e indirectos son significativos ( Borghouts 1998; Linton 1998; Skargren 1998). La electroterapia se usa frecuentemente para tratar los trastornos mecnicos del cuello (TMC), lo que contribuye a aumentar los costos directos de la atencin. Los tipos de corrientes elctricas y sus supuestos efectos teraputicos incluyen:

Corriente galvnica para el control del dolor Tratamiento por corriente directa (CD), denominada corriente galvnica, que alivia el dolor por inhibicin de la actividad del nociceptor (Cameron 1999). Este efecto est restringido al rea del flujo de corriente a travs de la regin dolorosa. La indicacin principal para la corriente galvnica es el tratamiento del dolor radicular agudo y la inflamacin de las estructuras periarticulares, como tendones y ligamentos. Dado que la CD mejora el transporte de las sustancias ionizadas a travs de la piel, tambin puede usarse para favorecer la resorcin de frmacos tpicos, especialmente antiinflamatorios (iontoforesis).

Neuroestimulacin elctrica (ENS / TENS) para el control del dolor La corriente elctrica alterna (CA) o CD modulada (denominada estimulacin galvnica), principalmente en forma de impulsos

rectangulares, puede ser eficaz mediante la inhibicin de potenciales relacionados con el dolor a nivel espinal y supraespinal, conocido como "puerta de control del dolor". Esto corrobora todas las formas clsicas de electroterapia estimulante (p.ej. corriente diadinmica), as como una forma moderna llamada Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS). Aunque la eficacia de la corriente galvnica est restringida al rea del flujo de corriente, los efectos analgsicos de la ENS se pueden observar en toda la regin segmentaria, tanto ipsilateral como contralateral (Walsh 1997; Kroeling 1998; Cameron 1999; Stucki 2000; Stucki 2003).

Estimulacin muscular elctrica (EMS) La mayora de las caractersticas de la EMS es equivalente a la TENS. La diferencia crtica reside en la intensidad, que provoca contracciones musculares adicionales. El alivio del dolor primario va control de la puerta se puede obtener mediante EMS, TENS u otras formas de ENS (Hsueh 1997). La estimulacin muscular rtmica por CA o CD modulada probablemente aumenta la amplitud de movimiento, reeduca los msculos, retrasa la atrofia muscular e incrementa la fuerza muscular. Se puede aumentar la circulacin y disminuir la hipertensin muscular, que

puede provocar alivio del dolor secundario (Tan 1998).

Campos electromagnticos pulstiles (PEMF) e imanes permanentes La electricidad est conectada siempre con fuerzas tanto elctricas como magnticas. Los campos electromagnticos alternos o pulstiles (PEMF) inducen corriente elctrica dentro del tejido. Si bien estas corrientes son sumamente pequeas, los PEMF y la aplicacin de imanes permanentes se reconocen como formas de electroterapia. Su finalidad teraputica principal es la mejora del hueso o la cicatrizacin tisular. 1.2 Objetivos Esta revisin sistemtica evalu el efecto de la electroterapia sobre el dolor, funcin/discapacidad, satisfaccin del paciente y efecto global que perciben los adultos con trastornos mecnicos de cuello. Cuando fue apropiado, tambin evalu la influencia de tres factores: calidad de la metodologa de estudio, duracin y subtipos del trastorno. 1.3 justificacin 1.4 Limitantes

Captulo II II Marco Terico 2.1antecedentes de la investigacin La columna cervical (regin cervical de la columna vertebral), se caracteriza por ser muy flexible y permitir mayor movilidad que cualquier otra zona de la columna. Se haya poco protegida y puede ser severamente afectada por diferentes traumatismos, tensin emocional entre otras. En ocasiones el dolor parece ser un situacin pasajera que con el tiempo o algo de reposo desaparece, pero en otros casos, precisa de un diagnstico y tratamiento mdico si no es prevenido con tiempo. Por eso, con el fin de contribuir al desarrollo y fortalecimiento de muchas personas sobre este tema propondre demostrar que mediante la practica de ejercicios fsicos y especficamente una serie de

estos de fcil ejecucin, dirigidos al fortalecimiento del cuello y tren superior en general, los practicantes pueden contar con una herramienta mas que les garantice una forma de vida mas saludable, dentro de su entorno social y laboral.

Estos Ejercicios nos serviran bastante y se podra aprender su ejecucin para que de esta manera pueda mejorar paulatinamente su calidad de vida. Este tema es muy actual debido al incremento acelerado del nmero de personas expuestas a este mal de las que en muchos casos, crean

dependencia total. Ello provoc que dolencias que no eran frecuentes entre las personas del pas como la Cervicalgia, se hayan puesto de manifiesto. 2.2 Bases Tericas DEFINICIN a lo que despus de analizar diversos conceptos entre distintos estudiosos, podramos resumir respondiendo que no es mas que, Un

termino descriptivo para referirse al dolor del cuello, proveniente de problemas mecnicos de las articulaciones y msculos de las vrtebras

cervicales y no siempre es debido a la artrosis (desgaste) de las articulaciones cervicales. La cervicalgia puede ser producida por diferentes causas, Existen mltiples enfermedades que

pueden dar lugar a dolor en la columna cervical,

pero las tres causas ms comunes son la artrosis de las ltimas por vrtebras accidente cervicales, de trfico, los los

traumatismos

deportivos y las enfermedades que cursan con contractura muscular. Pero no es menos cierto que: las malas posturas, estrs, tensin nerviosa o grandes esfuerzos etc. Pueden daar e inflamar las articulaciones, msculos, ligamentos y nervios del cuello, dando lugar a dolor, contracturas, prdidas de movilidad, dolores de cabeza, mareos, vrtigos, dolor referido a los brazos y hormigueos en las manos entre otros sntomas. La columna cervical (regin cervical de la columna vertebral), se haya poco protegida y puede ser severamente afectada por diferentes traumatismos, tensin emocional entre otras en algunos casos el dolor puede representarse en el cuello mismo y en otros, es un dolor que se extiende a los brazos, a la cabeza o la espalda, se puede sentir hormigueo y/o adormecimiento de los dedos de la mano, dolor en la nuca o notar mareo y nauseas, por cualquiera de estos sntomas, recomendamos visitar al mdico. El dolor suele mejorar con el reposo, aunque en

muchos de los casos puede ser que empeore en la cama durante la noche, cuando el origen del dolor est causado por alguna patologa que comprime algunas de las races nerviosas que salen de la columna cervical, el paciente puede presentar una disminucin de la fuerza a nivel de los msculos del brazo, antebrazo o mano, e incluso una disminucin de la sensibilidad de alguna parte del miembro superior.

CAUSAS

Son

mltiples

las

causas

de

la

Cervicalgia, la ms frecuente son los dolores originados en los msculos y ligamentos del cuello, por exceso de trabajo, stress, traumatismos o por malas posturas en el trabajo.

Los discos cervicales tambin pueden causar dolor, ellos son estructuras situadas entre las vrtebras y que le permiten la gran movilidad que tiene el cuello. Pero los discos pueden enfermarse. En las hernias discales la capa externa del disco protruye hacia una de las races nerviosas y causa la

radiculopata cervical, ese molesto dolor del cuello irradiado a los brazos. Las articulaciones entre las vrtebras pueden ser causa de dolor cervical, en la vejez degeneran y producen la llamada

cervicartrosis, es decir, artrosis en las articulaciones de la columna cervical.

El dolor cervical puede originarse de rganos vecinos, por ejemplo se han dado casos de infarto al miocardio que comienzan con dolor en el cuello.

ETIOLOGA

Una cervicalgia puede estar determinada por:

Procesos inflamatorios: artritis reumatoide o espondilitis anquilosante.

Trastornos

estticos

congnitos:

costilla o

suplementaria o vrtebra supernumeraria cuneiforme situada

hacia D1-D2-D3 Alteraciones de la esttica adquiridos:

cifolordosis o dorso plano.

Factores mecnicos: traumatismos directos o indirectos, esfuerzos, movimientos que no se ejecutan con la coordinacin precisa, posturas incorrectas.

Factores fisiolgicos: alteraciones vasculares. Factores psquicos: hacer una sobrevaloracin de este dolor.

SIGNOS Y SINTOMAS La cervicalgia es un dolor que gran parte de la poblacin sufre o ha sufrido alguna vez e incluso hay personas que padecen dolor crnico por cervicalgia. Los sntomas del dolor por cervicalgia son dolor normal que aparece en la cara posterior o en las laterales de cuello. Todo terapeuta debe de saber que la columna cervical se compone de 7 vrtebras cervicales que forman un suave arco convexo anterior y que ayuda a equilibrar la cabeza. Una correcta posicin de equilibrio es esencial, ya que fuera de esta postura la musculatura no hace ms que trabajar y si trabaja

en exceso ser cuando empiecen a aparecer los problemas de cervicalgia, que sern consecuencia de posturas incorrectas, mucho posturas o forzadas y

mantenidas

tiempo

incluso

gestos

repetitivos no adecuados. Es sabido, que tambin con la edad, la columna cervical poco a poco va degenerando y por ello el dolor de cervicalgia es tan comn en personas mayores. TIPOS DE CERVICALGIA - Tortcolis: dolor agudo de cuello, generalmente por una contractura muscular. Aparece

repentinamente cede en unos das con tratamientos decontracturantes. El dolor y falta de movilidad son sus sntomas. - Cervicalgia crnica: Suele aparecer por malas posturas posturas forzadas y gestos repetitivos no adecuados del cuello. El mantenimiento de estas posturas durante horas puede ocasionar serias contracturas musculares dolorosas. - Cervicalgia producida por artrosis del raquis cervical: Frecuente en adultos. Sntomas

identificativos son el dolor, localizable en cuello y

hombros,

la

rigidez

limitacin

de

los

movimientos. Puede sentirse mareos, ya que las arterias vertebrales pueden verse afectadas por los osteofitos o crecimientos seos de los procesos degenerativos. Otro sntoma es la sensacin de hormigueo y adormecimiento en manos y dedos, y tambin en hombros y extremidades superiores si se ven afectadas las races nerviosas emergentes entre las vrtebras de la columna. - Existen otros tipos de patologas relacionadas con la cervicalgia como la hernia de disco, el sndrome del latigazo cervical, desviaciones de columna o estrs en cervicalgia crnica. 3.1.7.1 latigazo Cervical Consiste en la lesin cervical producida por una sucesiva flexin y extensin brusca y excesiva del cuello. Esa combinacin puede causar

sucesivamente un esguince cervical en la fase de flexin y, sobretodo, una lesin de la articulacin facetaria de la columna cervical en la fase de extensin.

-Tpicamente

se

produce

por

un

accidente de coche en el que se padece un choque frontal. El impacto frontal induce la flexin excesiva del cuello y, justo despus, la fuerza de reaccin causa su total extensin. Adems, todo ello se produce muy rpidamente, sin que d tiempo a que la musculatura ejerza su funcin protectora.

- Sntomas El latigazo cervical causa dolor local intenso en la zona del cuello, con contractura muscular y limitacin dolorosa de la movilidad. Puede

acompaarse de vrtigo o sensacin de inestabilidad, y dolor referido a la nuca o el brazo. o Diagnstico Suele hacerse mediante la historia clnica y la exploracin fsica. La radiografa slo sirve para descartar la existencia de fracturas o luxaciones en

las vrtebras cervicales. o Tratamiento del Latigazo Cervical En una primera fase se pueden usar los mismos tratamientos que se

indican en el dolor de espalda comn. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se

combinan en una pauta progresiva. Inicialmente suele ser suficiente usar frmacos o realizar una intervencin neurorreflejoterpica si el dolor

persiste pese a los frmacos durante ms de 14 das. DIAGNOSTICO Cuando se atiende a un paciente

aquejado de cervicalgia, se debe de buscar los sntomas y signos a los mencionados anteriormente por medio de la exploracin fsica para localizar contracturas musculares y adems debe de realizar una valoracin de la movilidad de extremidades superiores.

Examen de los movimientos del cuello Examen de los nervios que puedan estar afectados

Exploracin de los msculos Exploracin de los movimientos de las

articulaciones de la columna, del cuello y las manos

Diagnstico Diferencial

Es obligado diferenciar entre:

Problemas mecnicos degenerativos. Son los ms frecuentes. No existen datos de enfermedad sistmica ni por clnica ni por analtica, aunque la radiologa puede ser muy llamativa en algunos casos de espondiloartrosis

Procesos infecciosos. El paciente presenta estado txico, fiebre o afectacin del estado general.

El dolor es constante y aumenta al ms mnimo movimiento. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada y los cambios

radiolgicos se presentan cuando el proceso ya se encuentra bastante avanzado.

Enfermedades

reumticas.

En

la

artritis

reumatoidea, una complicacin posible aunque infrecuente es la subluxacin atloaxoidea; en la espondilitis anquilopoytica suele afectarse la columna cervical cuando el proceso est

avanzado y produce una anquilosis importante de la misma que dificulta la visin por falta de movimiento de la cabeza. La polimialgia

reumtica y la arteritis de clulas gigantes pueden presentarse como cervicalgia.

REVENCIN Lo ms importante es mantener siempre una correcta posicin de la cabeza, es decir con la cabeza recta, barbilla a nivel. Procure dormir adecuadamente. Al dormir boca arriba, utilice una almohada pequea bajo su cuello, de manera que su cabeza queda a la misma altura que el resto de su cuerpo, ni ms arriba ni ms abajo.

 Al dormir de medio lado, use una almohada ms grande y dura entre su hombro y su cabeza, de manera que la columna vertebral quede alineada. Evite dormir boca abajo. Realice ejercicios de estiramiento del cuello al menos unos minutos cada hora.

Lleve a cabo ejercicios de cuello como flexiones, extensiones, desviaciones laterales y crculos. Aplique calor local luego de su jornada, con chorro e agua caliente o paos calientes, as relaja los msculos. Si padece de artrosis o un problema ms serio que una contractura, un cuello ortopdico utilizado en algunos momentos del da le podra ser de gran ayuda. 2.3 sistema de hiptesis No se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre los efectos de la electroterapia para personas con trastornos mecnicos de cuello (MND) agudos o crnicos. En base a esta revisin de 11 ensayos y 525 personas con MND, las pruebas actuales sobre corriente galvnica (directa o pulstil), iontoforesis, TENS, EMS, PEMF e imanes permanentes son escasas, limitadas o contradictorias.

Con la elctroterapia prevendremos que el mal se agudize

Captulo III 3.1 Metodologia CRITERIOS PARA LA VALOR ACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron ensayos clnicos aleatorios o controlados

cuasialeatorios (asignacin alterna, nmeros de historia clnica, fechas de nacimiento, etc.), en cualquier idioma.

Tipos de participantes Los participantes fueron adultos, de 18 aos o ms, que padecan trastornos cervicales agudos (de menos de 30 das), subagudos (de entre 30 a 90 das) o crnicos (de ms de 90 das) categorizados como: Trastornos mecnicos de cuello (TMC), incluidos los trastornos cervicales asociados a latigazo (WAD) por inercia (Spitzer 1987, Spitzer 1995), cervicalgia miofascial y cambios degenerativos (Schumacher 1993). Trastorno cervical con cefalea (NDH) (Olesen 1988, Olesen 1997, Sjaastad 1990). Trastornos cervicales con resultados radiculares (NDR) (Spitzer 1987, Spitzer 1995). Se excluyeron los estudios si investigaban los trastornos

cervicales con signos definitivos o posibles de afeccin de vas largas, cervicalgia provocada por otras entidades patolgicas (Schumacher 1993), cefalea que no era de origen cervical pero estaba asociada con el cuello, cefalea coexistente cuando la cervicalgia no era dominante o la cefalea no estaba provocada por movimientos de cuello, o posturas cervicales sostenidas o cefalea "mixta".

Tipos de intervencin Todos los estudios usaron al menos un tipo de electroterapia: La corriente galvnica (o el equivalente: CD) CD modulada o estimulacin fardica; estimulacin muscular elctrica (EMS); neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS); corriente interferente o diadinmica; campos electromagnticos pulstiles (PEMF), o campos magnticos estticos (imanes permanentes). Se compararon con placebo o control en lista de espera, o un grupo de comparacin activa. En esta revisin no se consideraron otras formas de campos electromagnticos de alta frecuencia, como diatermia de onda corta, microonda, ultrasonido y luz infrarroja, porque su propsito principal es ocasionar calor teraputico. La electroacupuntura es una forma especial de acupuntura y no se evalu en esta revisin.

Tipos de medidas de resultado Los resultados de inters fueron alivio del dolor,

discapacidad/funcin, satisfaccin del paciente y efecto general percibido. ESTR ATEGI A DE B SQ UEDA PARA LA IDENTIFIC ACIN DE LOS ESTUDIOS Un bibliotecario investigador realiz bsquedas en bases de datos bibliogrficas computarizadas, sin restricciones de idioma para la bibliografa mdica, quiroprctica y paramdica. Esta bsqueda form parte de una bsqueda exhaustiva de las modalidades de medicina fsica. Se realizaron bsquedas en estas bases de datos desde su respectivo comienzo hasta marzo 2003: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Manual Alternative and Natural Therapy (MANTIS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Index to Chiropractic Literature (ICL). Tambin se sometieron a cribaje (screening) las referencias, comunicadas con el coordinador del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Group), comunicado con expertos de contenido identificados y realizaron bsquedas en archivos personales.

Encabezados de trminos mdicos (MeSH) y palabras clave incluidas trminos anatmicos (neck, neck muscles, cervical plexus, cervical vertebrae, atlanto-axial joint, atlanto-occipital joint, spinal nerve roots, brachial plexus); trminos del trastorno y el sndrome (arthritis, myofascial

pain

syndromes,

fibromyalgia,

spondylitis,

spondylosis,

spinal

osteophytosis, spondylolisthesis, headache, whiplash injuries, cervical rib syndrome, torticollis, cervico-brachial neuralgia, radiculitis, polyradiculitis, polyradiculoneuritis, thoracic outlet syndrome); trminos de tratamiento (combined modality therapy, electric stimulation therapy, transcutaneous electric nerve stimulation, rehabilitation, ultrasonic therapy, phototherapy, lasers, physical therapy, acupuncture, biofeedback, chiropractic, electric stimulation therapy); y trminos metodolgicos. Ver Tabla 01 para la estrategia de bsqueda completa en MEDLINE. MTODOS DE LA REVISIN Cuatro pares de autores, realizaron de forma independiente la identificacin de las citas, la seleccin de estudios y el resumen de datos, y al menos dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodolgica. Cada par de autores se reuni para el consenso y consult a un tercer autor cuando hubo desacuerdo persistente. Se extrajeron datos sobre los participantes (subtipo del trastorno, duracin del trastorno), el diseo (ECA o cuasialeatorios, cegamiento,

nmero analizado/nmero asignado al azar, anlisis del tipo intencin de tratar [intention-to-treat analysis]), las intervenciones (caractersticas del tratamiento para el grupo tratamiento y de comparacin, dosis/parmetros de tratamiento, esquema de tratamiento) y resultados (media inicial, resultados informados, estimacin puntual con IC del 95%, poder estadstico, efecto secundario, costo de la atencin). Estos factores se

detallan en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos".

Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para los datos continuos aunque los riesgos relativos (RR) se calcularon para los resultados dicotmicos. Se seleccion la diferencia de medias estandarizada sobre la diferencia de medias ponderada porque se estaban considerando diferentes intervenciones y la mayora utiliz diferentes medidas de resultado que usaron diferentes escalas. Para los resultados informados como medianas, se calcularon los tamaos del efecto mediante la frmula de Kendal 1963 (p 237). Para facilitar el anlisis, cuando fue necesario se utilizaron reglas de imputacin de datos. A falta de guas claras con respecto a la magnitud de los tamaos del efecto clnicamente importantes, se utiliz un sistema frecuentemente aplicado por Cohen 1988: pequeo (0,20); mediano (0,50) o grande (0,80). Se supuso que la diferencia mnima clnicamente importante era diez en una escala de intensidad del dolor de 100 puntos, basada en criterios para los cambios clnicamente importantes en los resultados observados en los ensayos de artritis reumatoide ya que no se conocan otros criterios disponibles para los ensayos especficos de cuello (Goldsmith 1993). Para el ndice de incapacidad cervical se consider pertinente una diferencia mnima clnicamente importante de cinco unidades en el ndice de incapacidad cervical o un 10% (Stratford 1999). Para cada comparacin que informaba

resultados no significativos se realiz un anlisis de poder estadstico. Se supuso que el nivel de significacin deseado era alfa igual a 0,05; el poder adecuado se defini como al menos 80%; para los resultados diferentes del dolor y la incapacidad, la mnima diferencia clnicamente importante entre medias fue del 10%.

Antes del clculo de una medida de efecto combinada, se evalu la racionabilidad de la combinacin segn el criterio clnico. Se planific probar la heterogeneidad estadstica entre los estudios mediante un modelo de efectos aleatorios. A falta de heterogeneidad (P > 0,1), tambin se haba planificado calcular una DME o un RR comn. No se pudieron realizar cualquiera de estos clculos porque los datos no fueron compatibles. Se planific realizar anlisis de sensibilidad o metarregresin pero no se calcularon debido a datos insuficientes.

Para establecer conclusiones finales, se realiz un anlisis cualitativo, mediante los siguientes "niveles de pruebas" para describir las pruebas sobre el beneficio o la falta de beneficio de la electroterapia en relacin con el tratamiento de comparacin (Sackett 2000; van Tulder 2003): Pruebas slidas - indicaron resultados coherentes en varios ensayos controlados aleatorios de alta calidad, con un total de al menos 70 participantes en cada brazo de intervencin o, para los resultados negativos, poder estadstico de ms del 80%.

Pruebas moderadas - indicaron resultados en un nico ensayo controlado aleatorio de alta calidad o resultados coherentes en varios ensayos de baja calidad, con un total de al menos 70 participantes en cada brazo de intervencin o, para los resultados negativos, poder estadstico de ms del 80%. Pruebas limitadas - indicaron un nico ensayo aleatorio de baja calidad Pruebas inciertas - indicaron resultados incongruentes o contradictorios en varios ensayos aleatorios. Ninguna prueba - significa que no se identificaron estudios. En la interpretacin de los resultados se consideraron el tamao del efecto y las comparaciones dosis-respuestas. produjeron Cuando mejores los tratamientos de que

resultados

la electroterapia, se consider el estado de los participantes en comparacin con el valor inicial. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se seleccionaron 14 comparaciones en 11 ensayos (525 participantes), representadas por 13 publicaciones. Tres publicaciones describieron el mismo estudio bajo aspectos diversos (Persson 2001). Nueve publicaciones estudiaron el trastorno mecnico del cuello (TMC), incluidos los trastornos asociados a latigazo (WAD) por inercia, cervicalgia miofascial y cambios degenerativos (Chee 1986, Foley-Nolan 1990, FoleyNolan 1992, Hong 1982, Hsueh 1997, Nordemar 1981, Philipson 1983, Provinciali 1996, Trock 1994); un ensayo estudi el trastorno de cuello con

cefalea (TCC) (Ammer 1990); otro estudi los trastornos de cuello con resultados radiculares (NDR) (Persson 2001). Un ensayo se tradujo del dans (Philipson 1983). Estas comparaciones incluan modalidades electroteraputicas, solos o como parte de un tratamiento multimodal: Corriente galvnica (DC no modulada) versus otros tratamientos (multimodales) (Ammer 1990) Estimulacin galvnica (DC modulada) versus otros tratamientos (multimodales) (Ammer 1990) Corriente diadinmica (DC modulada) versus placebo (Philipson 1983) TENS versus placebo (Chee 1986); placebo y otros tratamientos (Hsueh 1997); otros tratamientos (Nordemar 1981; Persson 2001; Provinciali 1996) (multimodales). EMS versus otros tratamientos (Hsueh 1997) Iontoforesis versus otros tratamientos (Provinciali 1996) (multimodales) campo magntico esttico (collar magntico) versus placebo (Hong 1982) PEMF: a) PEMF de baja frecuencia; 5-25 Hz: versus PEMF simulado (Trock 1994); b) PEMF de alta frecuencia; 27 MHz versus simulacro u otros tratamientos (Foley-Nolan 1990; Foley-Nolan 1992; Provinciali 1996) (multimodales)

Se excluyeron cuatro estudios porque sus participantes no reunieron la definicin (Hansson 1983, Jahanshahi 1991, Wilson 1974) o no pudieron extraer o dividir los datos tiles (Coletta 1988). CALIDAD METODOLGIC A Para evaluar la calidad de estudio se usaron tres listas de criterios de calidad metodolgica: los criterios de Jadad 1996 validados (puntuacin mxima cinco, puntuacin alta mayor que dos) (Tabla 04), los criterios abreviados del Grupo Colaborador Cochrane de Revisiones de Espalda (Cochrane Collaboration Back Review Group) (van Tulder 2000; Tabla 04) (puntuacin mxima nueve, puntuacin alta mayor que cuatro) y el sistema de clasificacin Cochrane (A a D) para ocultamiento de la asignacin.

La puntuacin promedio para los criterios de Jadad fue de 3,5 (rango dos a cinco; Tabla 02) y 5,2 (rango tres a siete; Tabla 03) para los criterios abreviados van Tulder. En cuatro de los once ensayos, no hubo informes de cegamiento de los pacientes o los observadores (Ammer 1990; Nordemar 1981; Persson 2001; Provinciali 1996). En tres ensayos el ocultamiento de la asignacin pareci ser adecuado (Foley-Nolan 1990; Foley-Nolan 1992;

Trock 1994) y en ocho ensayos pareci incierto. La asignacin al azar se

valor como apropiada en cinco ensayos e incierta en seis. Ningn ensayo tuvo el poder estadstico suficiente: cuatro tenan de siete a 15 participantes en cada brazo de estudio (Ammer 1990; Chee 1986; Foley-Nolan 1990; Nordemar 1981), seis tenan de 18 a 30 (Foley-Nolan 1992; Hong 1982; Hsueh 1997; Persson 2001; Philipson 1983; Provinciali 1996), y uno tena de 39 a 42 (Trock 1994). Cuatro ensayos de 11 informaron un perodo de seguimiento de uno a 12 meses despus del tratamiento (Nordemar 1981; Persson 2001; Provinciali 1996; Trock 1994). RESULTADOS La electroterapia incluye varias aplicaciones de corrientes elctricas por diversas razones teraputicas. Las caractersticas fsicas as como los efectos fisiolgicos y los objetivos teraputicos fueron muy diferentes en los estudios recuperados. Las caractersticas fsicas y clnicas fueron demasiado heterogneas para combinar los datos aun para el mismo tipo de electroterapia (p.ej. TENS). No se pudo realizar un anlisis de sensibilidad para la duracin del sntoma y el subtipo de trastorno de cuello debido escaso nmero de datos. Por consiguiente, se presenta una sntesis cualitativa de los estudios por modalidad teraputica. Corriente galvnica directa Ammer 1990 estudi los efectos de los tratamientos multimodales en tres grupos de pacientes con cefalea occipital: El Grupo 1 recibi corriente galvnica pulstil y tratamiento manual; El Grupo 2 recibi corriente

galvnica directa, ultrasonido y tratamiento de enfriamiento; El Grupo 3 recibi pasta de mostaza (Munari pack) y masaje. Este ensayo era de baja calidad metodolgica (2/5). No se pudo determinar la contribucin de la corriente galvnica en este tratamiento multimodal de dos semanas para la cefalea occipital aguda, subaguda o crnica.

Corriente galvnica modulada En Ammer 1990, el Grupo 1 recibi corriente galvnica pulstil y tratamiento manual. No se pudo determinar la contribucin de la corriente galvnica modulada (8 Hz pulsos rectangulares) a este tratamiento multimodal de dos semanas para la cefalea occipital aguda, subaguda o crnica.

Philipson 1983 estudi los efectos de la denominada corriente diadinmica (50 Hz onda media sinusoidal, modalidad LP) en los puntos gatillo para los pacientes con trastorno mecnico del cuello (TMC) con sntomas radiculares y cefalea. Los resultados notificados para la intensidad del dolor (EAV) y la mejora calificada por el paciente no fueron estadsticamente significativos. Debido a la baja potencia del estudio (N/n = 20/20), no se detectaron diferencias en el efecto sobre la reduccin de la sensibilidad del punto gatillo entre la aplicacin diaria de corriente diadinmica durante una semana y el tratamiento placebo.

Iontoforesis Provinciali 1996 compar la eficacia de dos modelos de rehabilitacin multimodal en 60 pacientes con sndrome del latigazo cervical (WAD) agudo de menos de dos meses de duracin. El Grupo A recibi entrenamiento de relajacin, adiestramiento cervical para la reduccin de lordosis lumbar, tratamiento psicolgico y manual. El Grupo B recibi iontoforesis (cloruro de calcio; corriente galvnica directa), TENS, CEMP (para el mtodo ver Foley-Nolan 1990) y ultrasonido. Despus de diez tratamientos (dos semanas), los autores encontraron mejoras significativas del dolor en el Grupo A, que continu con el seguimiento de seis meses. No se informaron las caractersticas del tratamiento ni los datos especficos en cuanto a los resultados de iontoforesis. No se pudo determinar la contribucin de la iontoforesis a estos abordajes. No hay pruebas disponibles a favor ni en contra del uso de la iontoforesis para pacientes con WAD.

TENS Chee 1986 estudi los efectos de los "TENS de microamperaje" versus placebo en pacientes con puntos gatillo en el cuello y la regin del hombro. Se informaron resultados significativos a favor de esta forma extraa (subliminal) de TENS, que es inexplicable en una inspeccin ms cercana de los datos de este ensayo sin poder estadstico suficiente (N/n = 9/7). Hsueh 1997 estudi los efectos de un nico tratamiento con TENS

(60 Hz; 20 minutos) en 20 pacientes con puntos gatillo crnicos (msculo trapecio) en un ensayo de tres brazos. Se encontr una disminucin significativa en la sensibilidad del punto gatillo y en la intensidad del dolor para los que reciban TENS, en comparacin con el tratamiento placebo (n = 18) y EMS (10 Hz). Otro ensayo de tres brazos con pacientes con dolor agudo de cuello (Nordemar 1981) compar TENS ms collar cervical (80 Hz, usado en tres sesiones de 15 minutos cada una durante una semana; N = 10) contra tratamiento manual ms collar cervical (n = 10), o uso de collar cervical solamente (n = 10). No se encontraron diferencias significativas en el alivio del dolor entre los tres grupos de participantes con MND agudo en este ensayo de baja calidad (2/5).

Dos ensayos incluyeron TENS dentro de un marco de atencin multimodal. Persson 2001 estudi la eficacia de la ciruga, el collar cervical y la fisioterapia para los participantes con trastorno crnico de cuello con dolor de cabeza (TCR). El programa de fisioterapia multimodal constaba de 17 opciones de tratamiento, una de los cuales fue TENS (no especificada), que fue utilizada por slo 6/27 pacientes. Los resultados de las comparaciones no fueron significativamente diferentes. Provinciali 1996 compar la eficacia de dos modelos de rehabilitacin multimodal en 60 pacientes con WAD agudo de menos de dos meses de duracin, con

resultados a favor del grupo que reciba movilizacin, masaje y ejercicio. No se pudo determinar la contribucin de la TENS en los enfoques multimodales para el TCR o WAD crnico.

En resumen, las pruebas para el tratamiento con TENS de los pacientes con WAD, MND agudo o NDR crnico son conflictivas. EMS Hsueh 1997 estudi los efectos de un nico tratamiento con EMS (10 Hz; 20 minutos) en 22 pacientes con TMC crnico con puntos gatillo cervicales, en comparacin con TENS (n = 18; 60 Hz; ver datos anteriores) y un grupo control de simulacro (n = 18). La intensidad del dolor y los umbrales de presin no se mejoraron por EMS, en comparacin con el grupo control. La calidad metodolgica de este ensayo se calific como alta (4/5). Hay pruebas limitadas de que un nico tratamiento de EMS no tiene efectos detectables sobre la sensibilidad del punto gatillo.

Campo magntico esttico (imanes permanentes) Hong 1982 estudi la eficacia de un collar magntico en pacientes con MND con dolor crnico de cuello y hombro, en comparacin con un grupo de collar de placebo (N/n = 27/25). La calidad metodolgica era alta (4/5). El tiempo de tratamiento fue de 24 horas al da durante tres semanas; el resultado principal fue el dolor (medido en una

escala de calificacin de cuatro puntos), que se redujo significativamente para ambos grupos despus del tratamiento. No se informaron diferencias significativas entre los grupos que usaban collares magnticos o de

placebo. Hay pruebas limitadas de que los imanes permanentes no son eficaces para los participantes con dolor crnico de cuello y hombro.

PEMF Cuatro ensayos cumplieron los criterios de seleccin. Trock 1994 estudi la eficacia del tratamiento de PEMF de frecuencia extremadamente baja (18 sesiones de 30 minutos durante seis semanas) para los participantes con osteoartritis crnica de la columna cervical, en comparacin con el tratamiento de placebo (N/n = 42/39). El campo magntico se aplic por un espiral, generadora de pulsos rectangulares de extrema baja frecuencia (5 Hz a 25 Hz; diez Gauss a 25 Gauss). De 17 variables de medicin y tiempos, slo cuatro fueron significativamente diferentes a favor del tratamiento de PEMF. En comparacin con placebo, la evaluacin global del paciente y las actividades de la vida diaria no mejoraron. La calidad metodolgica se calific como alta (5/5). Hay pruebas limitadas de que el PEMEF de frecuencia extremadamente baja alivia el dolor en personas con osteoartritis crnica de la columna cervical.

Foley-Nolan 1990 estudi la eficacia de una tratamiento de PEMF de alta

frecuencia versus placebo en20personas con MND crnico. El dispositivo constaba de una fuente de energa de diatermia de onda corta a batera (27 MHz, peso 100 g) con impulsos muy pequeos, atrmicos (1,5 mW/cm2), aplicados por un collar cervical. En una segunda publicacin (Foley-Nolan 1992) los autores estudiaron la eficacia del tratamiento de PEMF de alta frecuencia (mismo sistema que describe Foley-Nolan 1990) en 20 pacientes con WAD agudo, en comparacin con PEMF de placebo. La calidad metodolgica de ambos estudios se calific como alta (5/5). Los resultados informados fueron contradictorios. En ambos ensayos, la intensidad del dolor (medido con EVA) se redujo para los que reciban tratamiento de PEMF despus de tres semanas. En el segundo ensayo solamente, este dato se mantuvo durante seis semanas pero no durante 12 semanas. Hay pruebas limitadas de que el PEMF de alta frecuencia slo alivia el dolor para los participantes con MND agudo y crnico inmediatamente despus del tratamiento.

Provinciali 1996 compar la eficacia de dos modelos de rehabilitacin multimodal en 60 pacientes con WAD agudo de menos de dos meses de duracin. El grupo A recibi entrenamiento de relajacin, adiestramiento cervical para la reduccin de lordosis lumbar, tratamiento psicolgico y manual. El Grupo B recibi PEMF de alta frecuencia (mismo sistema que describe Foley-Nolan 1990), iontoforesis, TENS y ultrasonido. Los autores

informaron que el Grupo A tena mejoras significativas en el dolor, retorno al trabajo y la autoevaluacin del resultado. No se informaron las caractersticas del tratamiento ni los datos especficos en cuanto a los resultados de PEMF de alta frecuencia. No se pudo determinar la contribucin del PEMF de alta frecuencia en este tratamiento multimodal de WAD.

Efectos secundarios En los estudios incluidos no se informaron efectos secundarios adversos. DISCUSIN La electroterapia se desarroll durante los dos ltimos siglos. El uso sistemtico de las corrientes elctricas por razones teraputicas comenz poco despus de las observaciones de Luigi Galvani (1780) de que las corrientes elctricas provocaban contracciones musculares si estimulaban los nervios eferentes. Desde entonces, se ha desarrollado una creciente variedad de mtodos, incluidos los agentes

electromagnticos y magnticos, para una gran variedad de razones teraputicas. Los ensayos descritos anteriormente slo han investigado una pequea porcin de estos mtodos: corrientes galvnicas directas o moduladas, iontoforesis, TENS, EMS y PEMF de baja o alta frecuencia. En los ltimos 20 aos se han publicado muchas investigaciones en estos campos (Cameron 1999), sin embargo, slo 11 ensayos con 14 comparaciones que examinan el tratamiento de MND cumplieron con

nuestros criterios de revisin.

Una de las razones del escaso nmero de ensayos especficos quiz sea la restriccin de esta revisin al rea cervical. Podra suponerse que los mecanismos (pato)fisiolgicos, segn se describe, por ejemplo por Cameron 1999, quiz sean similares para todo el sistema

musculoesqueltico. Las pruebas limitadas o ausentes sobre la eficacia de la electroterapia en personas con MND quiz parezcan bastante diferentes si uno considerara la posibilidad de generalizar los resultados de los ECA sin esta restriccin. En base a los resultados de los ensayos incluidos en esta revisin, una decisin prudente podra ser no rechazar las opciones de tratamiento electroteraputico para las personas con MND dado que la falta de pruebas de beneficio no significa que existan pruebas de no beneficio.

Hubo pruebas limitadas a favor de la electroterapia que deben considerarse cuidadosamente en el contexto de otras investigaciones y revisiones. Por ejemplo, mientras el estudio sobre PEMF de baja frecuencia de Trock 1994 inform algunos resultados significativos, otros autores de revisin han dudado fuertemente de la congruencia y la importancia clnica de estos resultados (Hulme 2002, Schmidt-

Rohlfing2000). Es importante sealar la importancia del registro estandarizado de dolor y

las caractersticas de tratamiento. Se encontraron detalles sobre caractersticas de tratamiento mal descritas o faltantes. La eficacia de la electroterapia se eludi an ms dado que tanto los mdicos como los investigadores en general usan la electroterapia en un contexto multimodal. El diseo factorial, que faltaba en estos ensayos, es la nica manera de tratar este tema; si se usa como una opcin de tratamiento nico no es razonable.

En resumen, esta revisin de 11 ensayos, con 14 comparaciones que incluyen a 525 participantes, no hall pruebas convincentes de un beneficio clnicamente importante de la electroterapia para el MND. Esto cubre corrientes galvnicas directas o moduladas, iontoforesis, TENS, EMS, CEMP y magnetos e imanes permanentes. El anlisis fue limitado por un predominio de ensayos de baja calidad y bajo poder estadstico. Las limitaciones adicionales se debieron a la escasez de bibliografa y la heterogeneidad de los subtipos de tratamiento y parmetros, que descartaron la opcin de combinar los datos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica No se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre la eficacia de la electroterapia para los trastornos mecnicos de cuello. Las pruebas actuales son escasas, limitadas o contradictorias. Esto cubre corriente

galvnica (directa o pulstil), iontoforesis, TENS, EMS, PEMF y magnetos e imanes permanentes. Esto se debe principalmente al escaso nmero de ensayos, su bajo poder estadstico y la heterogeneidad de los mtodos. Los pocos resultados que alcanzaron significacin estadstica son de importancia clnica limitada. Implicaciones para la investigacin Los posibles nuevos ensayos que examinan estas intervenciones especficas deben incluir ms participantes y corregir la validez interna y las deficiencias de informacin encontradas en ECA anteriores. Deben incluir estandarizacin ms precisa y descripcin de caractersticas de tratamiento. AGRADECIMIENTOS Se agradece a todos los autores de estudios primarios por su apoyo en la recuperacin de la investigacin original. Se agradece a los voluntarios, traductores y editores del Grupo Cochrane de la Espalda (Cochrane Back Group). POTENCI AL CONFLICTO DE INTERS Ninguno

Bibliografa Ammer 1990 {published data only} Ammer K, Rathkolb O. Physical therapy in occipital headaches [Physikalische Therapie bei Hinterhauptschmerzen]. Manual Medizin 1990;28:65-8.

Chee 1986 {published data only} Chee E, Walter H. Treatment of trigger point with microamperage transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) - (The electroacuscope 80). Journal Manipulative and Physiological Therapeutics 1986;9(2):1314.

Foley-Nolan 1990 {published data only} Foley-Nolan D, Barry C, Coughlan RJ, O'Connor P, Roden D. Pulsed high frequency (27MHz) electromagnetic therapy for persistent neck pain: A double blind, placebo-controlled study of 20 patients. Orthopaedics 1990;13:445-51.

Foley-Nolan 1992 {published data only} Foley-Nolan D, Moore K, Codd M, Barry C, O'Connaor P, Coughlan RJ. Low energy high frequency pulsed electromagnetic therapy for acute

whiplash injuries. A double blind randomized controlled study. Scand J Rehab Med 1992;24(1):51-9.

Hong 1982 {published data only} Hong CZ, Lin JC, Bender LF, Schaeffer JN, Meltzer RJ, Causin P. Magnetic necklace: Its therapeutic effectiveness on neck and shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:462-6.

Hsueh 1997 {published data only} Hsueh TC, Cheng PT, Kuan TS, Hong CZ. The immediate effectiveness of electrical nerve stimulation and electrical muscle stimulation on myofascial trigger points. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:471-6.

Nordemar 1981 {published data only} Nordemar R, Thorner C. Treatment of acute cervical pain - A comparative group study. Pain 1981;10:93-01.

Persson 2001 {published data only} Persson LCG, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy or a cervical collar. Spine 1997;22(7):751-8.

Persson LCG, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar. A blinded, prospective randomized study. Disability and Rehabilitation 2001;23(8):325-35.

*Persson LCG, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar. Eur Spine J 1997;6(4):265-6.

Philipson 1983 {published data only} Philipson T, Haagensen N, Laumann V, Nies M, Thorup K, Hansen TI. The effect of diadynamic current on chronic soft-tissue pain in the neck and shoulder girdle [Effekten af diadynamisk stroem pa kroniske bloeddelsmerter i nakke-skulderaget]. Ugeskr Laeger 1983;145:47981.

Provinciali 1996 {published data only} Provinciali L, Baroni M, Illuminati L, Ceravolo MG. Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehab Med 1996;28:10511.

Trock 1994 {published data only} Trock DH, Bollet AJ, Markoll R. The effect of pulsed elecctomaganetic fields in the treatment of osetoarthritis of the knee and the cervical spine. Report of randomized, double blind, placebo controlled trials. J Rheum 1994;21(10):1903-11.