CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA MAXILA

Julio O. A. Pedra e Cal Neto* Andr M. Mattos* lvaro Francisco C. Fernandes** Ctia A. Quinto*** RESUMO
Objetivo: apresentar uma reviso de literatura relacionada ao crescimento e desenvolvimento do complexo maxilar, salientando os tpicos mais importantes a serem considerados pelos ortodontistas. O texto discorre desde a origem da maxila passando pelo crescimento pr-natal e ps-natal desta, bem como as reas especficas de crescimento da maxila, e seu crescimento na fase adulta. PALAVRAS-CHAVE: Crescimento, desenvolvimento, maxila, ortodontia

INTRODUO Um conhecimento profundo de todo o processo que fundamenta o crescimento e desenvolvimento craniofacial indispensvel para todo ortodontista. Um bom profissional deve ser capaz de compreender as diferenas entre o normal e as diversas variaes do anormal. Tambm necessria a compreenso das razes biolgicas para essas diferenas a as ilimitadas variaes envolvidas. Alm disso, o entendimento do processo da morfognese facial deve servir de base slida para a realizao de um correto diagnstico e plano de tratamento. Deve fundamentar a seleo dos procedimentos clnicos adequados e conscientizar o profissional dos fatores biolgicos envolvidos na conteno e recidiva aps o tratamento (5). O ortodontista precisa estar apto a manipular o crescimento facial em benefcio do paciente, percebendo as possibilidades e limitaes de cada caso, e determinando com preciso a melhor poca para incio de tratamento. Este trabalho consiste numa reviso de literatura, que visa abordar o crescimento e desenvolvimento da maxila, de forma concisa e objetiva, fundamentando o ortodontista para o pleno exerccio de sua profisso. REVISO DA LITERATURA Origem e Crescimento Pr-Natal da Maxila No final da 3a semana de vida intra uterina, o processo frontonasal do qual a parte anterior da maxila e o processo fronto nasal se desenvolvem,

crescem para baixo para encontrar o processo maxilar do primeiro arco branquial, o qual cresce para frente. O processo frontonasal e o processo maxilar do primeiro arco branquial, j na 4 a semana de vida intra uterina formam a maxila (10). A pr maxila se origina inicialmente na 7 a semana de vida intra uterina como uma membrana ssea na superfcie externa da cpsula nasal. Se estende posteriormente e superiormente, quando se encontra com a maxila propriamente dita na formao do processo frontal (11). A maxila se ossifica a partir de dois centros, um centro maxilar principal aparece no meio da 7 a semana e o outro abaixo do vmer no final da 10a semana. Este ltimo se une com o processo palatino assim que aparece. O seio maxilar permanece estreito at os 2 anos ps natais. O desenvolvimento pr-natal da face ocorre sobretudo entre a 4a e 8a semanas de vida intra-uterina (7). Crescimento e Desenvolvimento Ps-Natal da Maxila A face cresce muito mais que o crnio. O recm nascido possui um crnio 8 a 9 vezes maior que a face e a cabea corresponde 1\4 a altura total do esqueleto; j o adulto possui um crnio 1 vez maior que a face (1\2 do crnio) e a altura da cabea corresponde a 1\8 a altura total do esqueleto (8,11). O crescimento nos primeiros anos de vida mais generalizado (at 05 anos) e depois disso torna-se mais localizado, por isso podemos observar a maxila inicialmente crescendo para todos os lados e depois mais especificamente por reas (3). Segundo

*Alunos do Curso de Especializao em Ortodontia da FOUERJ **Professor Assistente de Ortodontia da FOUERJ ***Professora Adjunta de Ortodontia da FOUERJ; Coordenadora do Curso de Doutorado em Odontologia (rea de Concentrao Ortodontia)
Revista

Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ, ANO 2, JANEIRO / JUNHO DE 2003 25

SNODELL, NANDA & CURRIER (15) a maxila atinge 95 a 98% da sua dimenso final aos 12 anos, sendo o maior incremento no sentido transversal no perodo de 7 a 11 anos (Figura 1). Seco sagital da maxila (C).

de osso nas suturas que articulam a maxila ao crnio e a base craniana; (2) por remodelao superficial. Em contraste com a abbada craniana, no entanto, as mudanas na superfcie da maxila so muito mais significativas e importantes do que as mudanas nas suturas (11). medida que a maxila vai crescendo, vai ocorrendo uma srie de processos de remodelao que tem como funo manter as propores sseas e a posio relativa das partes componentes. Esses processos de remodelao envolvem ajustes seqenciais localizados, das estruturas sseas durante as mudanas constantes produzidas pelo crescimento de toda maxila. A maxila cresce em todas as direes do espao, mas seu trajeto predominante e para cima e para trs. Como o complexo nasomaxilar se depara posteriormente com a base do crnio, esse crescimento superior e posterior provoca um deslocamento contrrio para frente e para baixo (3) (Figura 2).

Figura 2 - Sentido real de crescimento da maxila (Adaptado de : www.uni-leipzig.de/~kfo/GNE/ images/ theorie ) Curiosamente, enquanto a maxila cresce para frente e para baixo, sua superfcie frontal remodelada e osso removido da maior parte da superfcie anterior. A maioria da superfcie anterior da maxila a rea de reabsoro, e no de aposio. Parece lgico que se a superfcie anterior do osso se move para baixo e para frente, esta deveria ser uma rea onde o osso est sendo adicionado, e no de onde seria removido. A concepo correta, no entanto, que o osso removido da superfcie anterior, embora esta superfcie anterior esteja crescendo para frente (11). Para entender este aparente paradoxo, necessrio compreender que dois processos totalmente diferentes esto ocorrendo simultaneamante. A modificao total no crescimento resultado da translao da maxila para frente e para baixo e de uma remodelao superficial simultnea. Todo o

Figura 1 - Delimitao da maxila numa viso frontal (A) e nfero-superior (B). (Adaptado de : www.uni-leipzig.de/ ~kfo/GNE/ images/theorie) A maxila se desenvolve no perodo ps-natal, inteiramente por ossificao intramembranosa. Por no haver nenhuma substituio de cartilagem, o crescimento ocorre de duas maneiras: (1) por aposio 26
Revista

Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ, ANO 2, JANEIRO / JUNHO DE 2003

complexo sseo naso-maxilar est se movendo para baixo e para frente em relao ao crnio, sendo transladado no espao. Faremos agora uma reviso do crescimento e desenvolvimento da maxila dando ateno a reas especficas do crescimento do complexo nasomaxilar, mas no esquecendo que ocorrem de maneira uniforme e simultnea entre si e em todo o processo de crescimento craniofacial e corporal. REAS ESPECFICAS DE CRESCIMENTO NA MAXILA MAXILA SUTURAS A maxila unida aos ossos vizinhos atravs do sistema de suturas. A adio de osso sutural no empurra a maxila para baixo. Ao invs disso, conforme a maxila transportada inferiormente por outras foras de crescimento, novo osso depositado nas faces suturais, o que mantm intacta a juno entre os ossos (11). As suturas que fazem parte do sistema sutural relacionado ao crescimento maxilar so as seguintes: Fronto-maxilar, zigomtico-maxilar, zigomtico-temporal e ptrigo-palatina. Dentre estas as suturas fronto-maxilar e zigomtico maxilar so consideradas as mais importantes para o crescimento da maxila. O crescimento aposicional sutural destas suturas contribui para o crescimento vertical e anteroposterior da maxila, assim como para o aumento em tamanho dos ossos os quais a maxila est articulada (12-14). Apesar das suturas zigomtico-temporal e ptrigopalatina no serem do maxilar, e no contriburem diretamente para o aumento do osso maxilar, elas contribuem para o deslocamento secundrio do osso no sentido ntero-inferior. TUBEROSIDADE DA MAXILA Seu crescimento do tipo Aposicional Subperiostal, havendo deposio ssea, na superfcie periostal posterior da tuberosidade da maxila (Figura 18), bem como reabsoro no lado oposto da mesma cortical, ou seja, na superfcie interna da maxila, dentro do seio maxilar. Ocorre um crescimento antero-posterior que aumenta o arco maxilar, possibilitando a correta erupo de molares, aumenta a maxila em comprimento e desloca a fissura ptrigomaxilar posteriormente (2 ,4, 9). Em termos quantitativos, a tuberosidade a regio de crescimento mais expressivo da maxila, porm no a grande responsvel pelo crescimento de toda maxila, estando associada apenas com o alongamento posterior do arco (3, 6). Alm disso, existe um crescimento em largura, com uma menor intensidade, devido forma em V desta regio (4).
Revista

PROCESSO ALVEOLAR (ARCO MAXILAR) ALVEOLAR MAXILAR) O crescimento do processo alveolar ocorre em funo da erupo dos dentes, dependendo da existncia destes. Nesta regio observado um crescimento aposicional subperiostal. Na poro da pr-maxila, na realidade no h deposio na face labial, mas sim reabsoro. Em contraste, h deposio na face palatina em continuidade com o peristeo do processo palatino. No sentido lateral existe crescimento, porm este pouco expressivo, devido a forma em V da regio ( mais significativo na regio da tuberosidade da maxila). No sentido vertical ocorre um crescimento expressivo (3). O aumento vertical do processo alveolar corresponde a 40% do aumento total em altura da maxila (8, 10, 16) SUTURA PALATINA MEDIANA H um crescimento aposicional sutural tal que a deposio ssea ao longo da sutura contribui com o crescimento lateral progressivo do palato e do arco alveolar, em pequena magnitude. Embora a extenso do crescimento seja varivel, h uma separao maior na regio posterior desta estrutura (7, 11). SUTURA PALATINA TRANSVERSA O crescimento obviamente aposicional sutural, onde a deposio ssea mesmo que pequena, responsvel por uma contribuio em pequena escala para o crescimento antero-posterior (3, 16). PALATO O crescimento do palato do tipo aposicional subperiostal e contribui modestamente com o crescimento no sentido vertical e no sentido lateral, respeitando o princpio em V presente no arco maxilar (4, 8). Existe uma rea que compensa o crescimento, no caso do palato esta regio o soalho da fossa nasal que sofre reabsoro modeladora que ser explicada no deslocamento inferior da face (3, 8 ,12). PROCESSO ZIGOMTICO DA MAXILA Durante o crescimento maxilar, a superfcie posterior do processo zigomtico recebe novos depsitos de osso. Sua crtex composta por tecido sseo periostal e a superfcie endosteal reabsortiva por natureza. Esta rea se move numa direo posterior ao passo que o arco maxilar cresce longitudinalmente (3). Ao contrrio, a superfcie anterior do processo zigomtico tem caractersticas reabsortivas. A crtex composta por osso endosteal o qual formado por deposio na superfcie interna (endosteal) e correspondente remoo da superfcie externa (periosteal) (3).

Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ, ANO 2, JANEIRO / JUNHO DE 2003 27

SEIOS MAXILARES Os seios maxilares tm um padro de reabsoro caracterstico em todas as suas paredes corticais, excetuando-se a parede nasal medial que possui um padro de deposio ssea, j que se move lateralmente durante a expanso nasal. (3). ASSOALHO DAS FOSSAS NASAIS E DA RBITA Nestas regies observado crescimento aposicional subperiostal. O alongamento vertical do complexo nasomaxilar ocorre devido a um crescimento por remodelamento e por deslocamento. As superfcies das paredes e assoalho da cavidade nasal, com exceo do teto, so predominantemente de reabsoro (3, 4). E a face mucosa de cada osso nasal tambm de reabsoro. Logo, todos estes padres regionais levam a uma expanso lateral e anterior das cavidades nasais e a um deslocamento inferior do palato que possui um padro de deposio em sua face intra bucal (3, 4, 9, 11). A maior parte do assoalho da rbita parte do osso maxilar. Logo, o assoalho da rbita e o assoalho nasal so pores regionais do mesmo osso, se o assoalho nasal deslocado para baixo, o assoalho da rbita tambm far o mesmo movimento. Porm todo este deslocamento inferior do assoalho da rbita iria aumentar muito o tamanho reservado para o globo ocular, ento ocorre uma deposio ssea compensatria na face intra-orbitria, associada a uma reabsoro na face do seio maxilar. Este processo compensatrio mantm o assoalho orbitrio na devida posio com respeito ao globo ocular acima dele (3, 4). CRESCIMENTO FACIAL NO ADULTO Alteraes contnuas na face so uma regra e atingem a arquitetura ssea interna e externa. Dados cefalomtricos revelaram crescimento contnuo do complexo crnio-facial em todos as faixas etrias e tanto em homens como em mulheres (9). As mudanas diferenciais de tamanho foram observadas em vrias regies da face. A regra foi um aumento de 2-10 %, principalmente nos tecidos moles. As mudanas so semelhantes s da adolescncia, s que em menor magnitude e grau. As alteraes observadas no esqueleto facial adulto parecem ser a continuao do padro observado durante a maturao (11). CONCLUSES CONCLUSES Os mecanismos que governam o processo de crescimento e desenvolvimento ainda no foram totalmente desvendados. Sabe-se o que ocorre, porm 28
Revista

no se sabe como ocorre. O crescimento da maxila e de suas estruturas associadas ocorre a partir de uma combinao de crescimento nas suturas e remodelamento direto das superfcies sseas, juntamente com o deslocamento secundrio. A maxila deslocada para baixo e para frente enquanto a face cresce, e o novo osso preenche as suturas. A tuberosidade da maxila uma rea de grande importncia no crescimento maxilar no sentido antero-posterior. E o processo alveolar o maior responsvel pelo crescimento vertical da maxila, onde a maior deposio ssea ocorre no seu bordo inferior. Embora o ortodontista no possa impedir ou alterar o potencial de crescimento de seus pacientes, ele pode supervisionar e controlar este crescimento durante e aps o tratamento. Mas, para que possa atuar desta forma, necessrio que compreenda o que exatamente deve ser controlado. Pois s se pode controlar o que se conhece. Da a relevncia de todo o estudo e dedicao dos pesquisadores no campo do crescimento e desenvolvimento craniofacial. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BABULA, W.J.; SMILEY, G.R. & DIXON, A.D. The role of cartilaginous septum in midfacial growh. Am J Orthod, v. 58, n. 3, p. 250253, Sep. 1970. 2. BAUMRIND, S.; KORN, E.L. & BEM-BASSAT, Y. Quantitation of maxillary remodeling. Am J Orthod, v. 91, n. 5, p. 29-41, May. 1987. 3. ENLOW, D.H. Manual sobre Crescimento Facial, 3 ed. So Paulo: Inter Mdia, 1993. 4. ENLOW, D.H; BANG, S. Growth and remodeling of the human maxilla. Am J Orthod, v. 51, n.6, p. 446 -64, Jun. 1965. 5. ENLOW, D.H; HANS, M.G. Noes bsicas sobre crescimento facial., 1.ed.: Ed. Santos, 1998. p. 79-98. 6. FERREIRA, F.V. Ortodontia Diagnstico e Planejamento Clnico. 2a ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. 7. INTERLANDI, S. Ortodontia. So Paulo: 3 ed., Ed. Artes Mdicas, 1994. 8. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. 483p 9. MOURA, C.R. Ortodontia clnica passo a passo. So Paulo, Ed. Robe Editorial, 1991. 10. MULLER DE ARAJO, M.C. Ortodontia para clnicos. So Paulo 2 a ed. Ed. Santos, 1986. 286 p. 11. PROFFIT, W.R. Ortodontia Contempornea. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 12. SALZMANN, J.A. Principle of orthodontics. J.B. Linpponcott Co.; Philadelphia, 1943.

Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ, ANO 2, JANEIRO / JUNHO DE 2003

13. SCOTT, J.H. Growth at facial sutures. Am J Orthod, v. 42, n. 15, p. 381-387, May. 1956. 14. SICHER, H. The growth of the mandibule. Am J Orthod Oral Surg, v.33, n.3, p. 3035, Sept. 1947. 15. SNODELL, S. F; NANDA, R. S; CURRIER, G.F. A longitudinal cephalometric study of transverse and vertical craniofacial growth. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 104, n.5, p. 471-483, Nov. 1993.

16. VAN DER LINDEN. Crescimento e Ortopedia Facial, Rio de Janeiro.1a ed.. Ed. Quintessence books. 1990. 17. VAN LIMBORGH, J. A new view on the control of the morphogenesis of the skull. Acta Morphol Neerl Scand, v. 8, p. 143. 1970.

ABSTRACT
Objective - The authors intend to present a literature related to the growth and development of the maxillary complex, as well as important topics that must be considered by the orthodontist. The article relates the origin and the growth of the maxilla in specific areas before birth and in early ages and the theories of growth control. KEY-WORDS: Development, growing, maxilla, orthodontics.

Endereo para Correspondncia: Julio Orrico de Arago Pedra e Cal Neto Rua Almirante Luis Belart 190 ap. 206 Jardim Guanabara 21941-100 Rio de Janeiro RJ. E-mail: jcalneto@bol.com.br

Revista

Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ, ANO 2, JANEIRO / JUNHO DE 2003 29