ARTIGO ARTICLE

2237

Condies de nanciamento em sade nos grandes municpios do Brasil Health nancing conditions in large cities in Brazil

Luciana Dias de Lima 1 Carla Loureno Tavares de Andrade 1

Abstract
1 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

Introduo
Desde o incio da dcada de 2000, os municpios brasileiros com mais de 100 mil habitantes tm sido priorizados pelo Ministrio da Sade em sua estratgia de expanso e consolidao da ateno bsica, devido grande concentrao populacional em grandes centros urbanos e s baixas coberturas apresentadas pelo Programa Sade da Famlia (PSF). Em que pese os vrios problemas identificados a partir de pesquisas realizadas sobre o PSF em municpios de grande porte populacional e perfil metropolitano 1,2,3,4,5,6,7,8, pouco ainda se sabe a respeito das condies financeiras que esses municpios apresentam para assumir sua responsabilidade plena na ateno bsica. Considera-se que decises crticas dos governos municipais em relao s formas de organizao e prestao do cuidado sade so condicionadas pela disponibilidade de recursos e pela importncia relativa das vrias fontes de receitas vinculadas sade em seus oramentos 9,10. Isso porque, devido importncia relativa dos diferentes tipos de recursos vinculados, variaes na composio oramentria refletem: diversidade na disponibilidade de receitas voltadas para sade; oportunidades diferenciadas de obteno e expanso de receitas e relaes intergovernamentais predominantes; tipos de despesa que podem ser efetivadas e maior ou menor autonomia na alocao dos recursos.

Correspondncia L. D. Lima Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. luciana@ensp.fiocruz.br

We evaluated the funding of the Brazilian Unified National Health System (SUS) in municipalities with more than 100,000 inhabitants. The main goal was to evaluate the impact of policies for health resource allocation within the municipal budget. A database was organized with information from revenues reported by municipalities in the Information System on Government Health Budgets (SIOPS) for the year 2005. Reported budgets were compared and correlated to the municipalities geographic location. We conducted a cluster analysis to create more homogeneous groups according to health-related budget. The study showed a major variability among different regions and States, with varying degrees of municipal dependence on external funds. Although the large variability in sources may indicate multiple strategies for ensuring the necessary budget funds, the study suggests some barriers to public health funding in larger municipalities. Health Financing; Health Policy, Single Health Sysytem

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2238

Lima LD, Andrade CLT

Nesse sentido, duas ordens de fatores importam para compreenso das condies de financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) nos municpios de grande porte populacional. A primeira est relacionada forma como se estruturam a diviso das competncias tributrias e os dispositivos constitucionais que determinam a partilha fiscal obrigatria entre as distintas esferas de governo (particularmente, da Unio e dos estados para os municpios). Esses recursos constituem as receitas prprias dos governos municipais que se vinculam sade por meio das diretrizes da Emenda Constitucional n. 29 (EC-29) de 2000. A segunda refere-se s regras intrnsecas poltica nacional de sade, regulamentadas ou no por meio de instrumentos legais e normativos, que atuam sobre os recursos setoriais. Essas receitas diferenciam-se por terem um destino explcito, sendo orientadas exclusivamente para a sade. Elas incluem os diferentes tipos de transferncias intergovernamentais oriundas dos Fundos de Sade (automticas ou realizadas mediante a celebrao de convnios) e as receitas decorrentes da prestao direta de servios. Tem-se como hiptese que os municpios brasileiros com mais de 100 mil habitantes apresentam perfis variados de receitas pblicas que devem ser destinadas ao financiamento do SUS, como resultado do processo de descentralizao tributria previsto na Constituio de 1988 e da redistribuio fiscal proporcionada, principalmente, pelas transferncias federais do SUS. As caractersticas das receitas vinculadas sade diferenciam os municpios segundo graus de dependncia fiscal e setorial , em relao Unio e aos estados, para obteno e expanso de recursos financeiros, com possveis implicaes para o desempenho da gesto local, as relaes intergovernamentais, a integrao e a prestao de servios. Outra hiptese investigada a de que as regras que determinam a vinculao de recursos para a sade no Brasil, em seu conjunto, geram constrangimentos e desequilbrios federativos e no favorecem a diminuio das desigualdades nas condies de financiamento em sade dos municpios mais populosos. A avaliao do financiamento do SUS sob a tica dos governos municipais um campo a ser explorado nas pesquisas sobre o tema. Em pases federativos, quando se observam fluxos de transferncias intergovernamentais a partir do oramento cedente, nem sempre se consegue dimensionar o impacto mais amplo que eles tm sobre o universo dos oramentos locais que se beneficiam da obteno de recursos.

Assim, justifica-se o estudo emprico realizado no mbito dessa pesquisa. Partindo da concepo de ateno bsica como estratgia de reordenamento e articulao do conjunto de aes e servios que compem o sistema de sade 11,12, procurou-se investigar as condies de financiamento do SUS nos municpios com mais de 100 mil habitantes de forma ampla. A metodologia adotada destaca os resultados das regras (critrios e condicionantes) que interferem na distribuio, apropriao e uso de recursos vinculados sade nos oramentos municipais.

Material e mtodos
Para o alcance do objetivo pretendido, foi constituda uma base de dados contendo, como variveis, os valores monetrios (em moeda corrente nacional) de todos os ingressos auferidos durante o ano de 2005 pelos municpios com mais de 100 mil habitantes. Os dados foram coletados a partir do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). A escolha do ano de 2005 permitiu averiguar os efeitos da EC-29 e do modelo de financiamento descentralizado da sade consolidado a partir da segunda metade da dcada de 1990, que introduziu novas formas de repasse de recursos federais para as esferas locais no que se refere ateno bsica e demais nveis de complexidade do sistema (Piso de Ateno Bsica Fixo PAB Fixo; Piso de Ateno Bsica Varivel PAB Varivel; Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao FAEC). Os efeitos do federalismo fiscal e das transferncias de recursos do SUS so analisados comparando-se e correlacionando-se os valores das receitas pblicas observadas nos oramentos municipais 13. Para permitirem-se comparaes entre os municpios, as receitas informadas foram transformadas em valores per capita. Em seguida, procedeu-se identificao das receitas vinculadas sade pelas regras vigentes em 2005. As receitas correntes voltadas para o financiamento da sade foram classificadas em duas categorias: (i) Receitas com destino vinculado sade (receitas setoriais ou exclusivas da sade): recursos cuja classificao do destino explicitada no ingresso oramentrio e que cumprem funes de financiamento exclusivo das aes e servios descentralizados do SUS; (ii) Receitas vinculadas sade por determinao da EC-29 de 2000 e regulamentao complementar: recursos prprios (diretamente arrecadados ou adquiridos por meio das transferncias constitucionais da Unio e dos estados) que, por

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

CONDIES DE FINANCIAMENTO EM SADE

2239

determinao legal, constituem base vinculvel sade no momento da execuo das despesas oramentrias. Aplicou-se sobre essas receitas o percentual mnimo de vinculao preconizado pela EC-29 para os municpios (15%). Para alm da anlise descritiva dos dados no conjunto de municpios e nos agrupamentos formados segundo localizao geogrfica (regio e estados), verificou-se a distribuio proporcional dos diferentes componentes das receitas municipais per capita e a importncia relativa das transferncias automticas do SUS provenientes do Fundo Nacional de Sade. Adotou-se a razo de medianas para medir as distncias entre os valores de determinadas fontes de receitas observadas nos grupos de municpios e o agregado nacional. A mediana foi a medida de tendncia central adotada dado a elevada disperso dos valores observados. O impacto da vinculao oramentria para cada municpio foi calculado considerando a proporo das receitas, nas duas categorias adotadas receitas com destino vinculado sade e receitas vinculadas sade segundo o estabelecido pela EC-29 na receita corrente total. A disponibilidade total dos recursos destinados sade assim como a capacidade de redistribuio e suplementao fiscal proporcionada pelas diferentes fontes de receitas vinculadas sade tambm foram mensuradas. Para a conformao de grupos homogneos de municpios de grande porte, segundo distintas condies de financiamento em sade, utilizouse a tcnica de anlise de agrupamentos (cluster analysis). Essa tcnica uma ferramenta de anlise exploratria de dados que consiste em ordenar diferentes objetos em grupos de modo que o grau de associao entre dois objetos mximo se eles pertencem ao mesmo grupo e mnimo caso contrrio. Os agrupamentos so realizados baseados nos conceitos de similaridade ou de distncia (dissimilaridade) 14. Os aglomerados so formados atravs da menor distncia Euclidiana entre os casos, e o nmero de aglomerados definido pelo critrio BIC (Schwarz Bayesian Criterion), ou seja, quando a mudana no BIC pequena, o procedimento seleciona tantos aglomerados quantos forem criados at o momento. Os indicadores utilizados para a construo dos agrupamentos exprimem graus de dependncia variados dos municpios em relao s principais fontes de receitas correntes municipais vinculadas ao financiamento do SUS. Foram construdos trs indicadores para a diferenciao dos municpios: (i) Grau de dependncia oramentria dos recursos da EC-29: expressa o quanto o municpio de-

pende financeiramente de seus recursos prprios para o financiamento do SUS. O indicador foi calculado considerando a proporo de todas as receitas que compem a base vinculvel da sade definida pela EC-29 no total das receitas vinculadas sade; (ii) Grau de dependncia oramentria dos recursos do PAB: esse indicador mede a dependncia financeira do municpio em relao aos recursos voltados exclusivamente para o financiamento da ateno bsica no SUS. No clculo do indicador, considerou-se a participao percentual do somatrio dos ingressos oramentrios municipais relacionados s transferncias federais voltadas para a ateno bsica (PAB Fixo e Varivel) no total das receitas vinculadas sade; (iii) Grau de dependncia oramentria dos recursos voltados para a mdia e alta complexidade: indica o quanto o municpio dependente financeiramente dos recursos voltados para o financiamento das aes e servios de mdia e alta complexidade do SUS, adquiridos por meio da contraprestao de servios de sade ou, no caso dos municpios habilitados na condio de gesto plena do sistema municipal, transferidos diretamente pelo Ministrio da Sade. De forma semelhante, calculou-se a proporo do conjunto dessas receitas no total das receitas vinculadas sade. O programa utilizado para a organizao, processamento e anlise estatstica dos dados foi o pacote estatstico SPSS, verso 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados e discusso
A participao relativa de cada componente da receita corrente varia nos grupos de municpios segundo localizao geogrfica (Figura 1). Em mdia, as principais fontes de receitas correntes municipais nas distintas regies do pas so as transferncias intergovernamentais provenientes dos estados e da Unio, com destaque para o Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS) e o Fundo de Participao dos Municpios (FPM). No entanto, enquanto as transferncias dos estados e a receita tributria prpria (tributos diretamente arrecadados) so mais relevantes nos oramentos dos municpios situados nas regies Sudeste e Sul, no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, a importncia das transferncias da Unio mais significativa. Os municpios das regies Nordeste e Norte tambm se diferenciam pela maior proporo de receitas obtidas das transferncias vinculadas educao por meio do Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorizao do Magistrio (FUNDEF).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2240

Lima LD, Andrade CLT

Figura 1 Participao proporcional das principais fontes de receitas correntes dos municpios com mais de 100 mil habitantes por regio. Brasil, 2005.

35,0

ICMS Receita tributria prpria FPM

30,0

25,0

FUNDEF SUS

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

SUS: Sistema nico de Sade; FUNDEF: Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorizao do Magistrio; ICMS: Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios; FPM: Fundo de Participao dos Municpios. Fonte: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade.

As diferenas na composio oramentria dos municpios por estados tambm so significativas. Em relao arrecadao tributria e as transferncias estaduais, destacam-se os municpios de So Paulo e dos estados do Sul do pas. No que se refere s transferncias da Unio, sobressaem-se os municpios de Boa Vista (Roraima) e os localizados em Alagoas, Maranho, Tocantins e Par. Em geral, observa-se o seguinte comportamento dos municpios em relao s principais fontes de receitas correntes em 2005: (1) as receitas provenientes da cota-parte do ICMS e da receita tributria prpria so mais expressivas nos municpios situados nas regies Sudeste, Sul, seguidos do Centro-Oeste; (2) nas regies CentroOeste e Nordeste, os valores das transferncias federais do SUS so maiores do que nas demais regies do pas; e (3) municpios das regies Norte e Nordeste se destacam em relao aos recursos mais elevados provenientes do FPM. Na Tabela 1, pode-se perceber o quo relevantes so as transferncias federais do SUS para os municpios com mais de 100 mil habitantes. Considerando-se o universo dos municpios do Nordeste, verifica-se que, no mnimo, 68% dos municpios ali situados possuem receita oriunda das transferncias SUS superiores arrecadao tributria prpria. Em alguns estados, essa

proporo chega a 100%, como na Paraba e no Piau. Na Regio Norte, no mnimo, em 47% dos municpios existentes em 2005, o SUS mais importante do que a arrecadao. O Sudeste e o Sul so as regies onde as transferncias SUS so menos significativas em relao arrecadao. No Centro-Oeste, chama a ateno o Estado de Gois, onde as transferncias SUS so mais importantes do que a receita de tributos diretamente arrecadados em 50% dos municpios ali situados. Semelhantemente, considerando-se as transferncias do FUNDEF, da Cota-parte do ICMS e da Cota-parte do FPM, possvel averiguar que: (1) no Nordeste e no Centro-Oeste, o nmero de municpios que tm ingresso oramentrio proveniente do SUS maior do que o FUNDEF mais significativo que as demais regies; (2) nas regies Nordeste e Norte, chamam ateno as propores de municpios que tm receita SUS superior ao ICMS; e (3) as regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul so aquelas que apresentam maior nmero de municpios com ingresso do SUS superior ao FPM. A importncia do SUS aos cofres pblicos nos revela o quanto as economias dos grandes municpios do pas so dependentes das transferncias de recursos da sade provenientes da Unio.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

CONDIES DE FINANCIAMENTO EM SADE

2241

Tabela 1 Distribuio percentual dos municpios por importncia do SUS como fonte de receita corrente para os municpios com mais de 100 mil habitantes. Brasil, 2005. Regio/UF Municpios com receita de transferncia federal do SUS maior que a arrecadao tributria prpria n Norte AC AP AM PA RO RR TO Subtotal Nordeste AL BA CE MA PB PE PI RN SE Subtotal Sudeste ES MG RJ SP Subtotal Sul PR RS SC Subtotal Centro-Oeste GO MT MS Subtotal Total 3 1 4 64 50,0 33,3 33,3 25,3 3 2 2 7 108 50,0 66,7 66,7 58,3 42,7 3 1 4 55 50,0 33,3 33,3 21,7 3 1 2 6 79 50,0 33,3 66,7 50,0 31,2 6 3 3 12 253 1 1 1 3 6,3 5,3 10,0 6,7 4 4 6 14 25,0 21,1 60,0 31,1 4 1 5 25,0 5,3 11,1 4 4 5 13 25,0 21,1 50,0 28,9 16 19 10 45 1 8 5 14 11,1 30,8 22,7 10,9 16 4 31 51 61,5 18,2 43,7 39,8 9 4 2 15 34,6 18,2 2,8 11,7 1 13 11 21 46 11,1 50,0 50,0 29,6 35,9 9 26 22 71 128 1 9 6 6 3 6 2 1 1 35 50,0 60,0 85,7 85,7 100,0 60,0 100,0 33,3 50,0 68,6 2 8 4 4 2 6 1 2 2 31 100,0 53,3 57,1 57,1 66,7 60,0 50,0 66,7 100,0 60,8 2 7 4 5 2 2 1 1 24 100,0 46,7 57,1 71,4 66,7 20,0 50,0 50,0 47,1 3 2 2 1 1 1 1 11 20,0 28,6 28,6 33,3 50,0 33,3 50,0 21,6 2 15 7 7 3 10 2 3 2 51 1 6 1 8 50,0 75,0 50,0 47,1 3 1 1 5 37,5 50,0 100,0 29,4 6 1 7 75,0 50,0 41,2 2 1 3 25,0 50,0 17,6 1 1 2 8 2 1 2 17 % n % n % n % n Municpios com receita de transferncia federal do SUS maior que o FUNDEF Municpios com receita de transferncia federal do SUS maior que o ICMS Municpios com receita de transferncia federal do SUS maior que o FPM Nmero de municpios

SUS: Sistema nico de Sade; UF: Unidade da Federao; FUNDEF: Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorizao do Magistrio; ICMS: Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios; FPM: Fundo de Participao dos Municpios; AC: Acre; AL: Alagoas; AM: Amazonas; AP: Amap; BA: Bahia; CE: Cear; ES: Esprito Santo; GO: Gois; MA: Maranho; MG: Minas Gerais; MT: Mato Grosso; MS: Mato Grosso do Sul; PA: Par; PB: Paraba; PE: Pernambuco; PI: Piau; PR: Paran; RJ: Rio de Janeiro; RN: Rio Grande do Norte; RO: Rondnia; RR: Roraima; RS: Rio Grande do Sul; SE: Sergipe; SC: Santa Catarina; SP: So Paulo; TO: Tocantins. Fonte: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2242

Lima LD, Andrade CLT

A relao entre os recursos legalmente transferidos nos diversos agrupamentos de municpios por localizao geogrfica e a mediana nacional expressa na Tabela 2. Tal como sugerido por Prado 15, a capacidade de redistribuio fiscal de uma dada transferncia intergovernamental est associada aos critrios de rateio utilizados que as associam mais ou menos distribuio irregular das bases tributrias locais. Esta pode ser avaliada comparando-se a disponibilidade dos recursos transferidos com aqueles oriundos da arrecadao tributria prpria. O ICMS, que na sua maior parte (75%) um fluxo devolutivo, possui forte associao com a base produtiva local e segue o padro da arrecadao direta de tributos. Com capacidade redistributiva fiscal mais limitada, esse tributo fundamental nas regies e estados mais desenvolvidos do ponto de vista econmico, criando uma relao maior de dependncia e aproximando os governos locais das instncias estaduais. No caso do FPM, os critrios de partilha privilegiam o Nordeste e o Norte. H de se destacar, contudo, que as diferenas na apropriao da cota-parte do FPM so menos expressivas entre as regies do que aquelas decorrentes unicamente da disponibilidade das bases tributrias. Em relao s transferncias federais do SUS, o que tudo indica que a ampla variedade de critrios consolidados na segunda metade da dcada de 1990 (populao, cobertura de programas, oferta e produo de servios, entre outros) tende a redistribuir recursos entre municpios de grande porte populacional situados em territrios com padres de desenvolvimento diferenciados, privilegiando, de forma mais significativa, as regies Centro-Oeste e Nordeste do pas.

O padro regional de distribuio das receitas correntes municipais se reflete nas taxas de vinculao oramentria sade. Os municpios situados no Nordeste so os que apresentam, em mdia, maior proporo de receitas vinculadas sade (cerca de 26% do oramento corrente), com destaque para os localizados na Paraba e em Alagoas, que apresentam taxas de vinculao superiores a 30%. Observa-se que as diferenas entre os municpios agregados por regio e estado so mais significativas quando as receitas vinculadas sade so desdobradas. A maior importncia dos recursos exclusivos da sade encontra-se nos municpios situados no Nordeste, Centro-Oeste e Norte. No Nordeste, eles representam 66,7% da receita corrente total vinculada sade; no Centro-Oeste, 63%; e no Norte, 56%. , portanto, o maior aporte de recursos setorialmente orientados que explica o grau relativamente mais elevado de vinculao sade nessas regies. O efeito da EC-29 na apropriao de recursos para a sade mais significativo nos municpios situados nas regies centro-sul do pas, tendo em vista a maior importncia dos recursos prprios nas receitas correntes totais desses municpios. O estudo evidencia que, em muitos casos, um grau elevado de vinculao sade das receitas correntes municipais pode ser necessrio para gerar condies de financiamento semelhantes nos municpios com mais de 100 mil habitantes. Os municpios localizados nas regies Sudeste e Centro-Oeste so os que apresentam os maiores valores, mdios e medianos, de receitas totais per capita vinculadas sade, seguidos daqueles situados nas regies Nordeste e Sul. A situao mais crtica parece ser a dos municpios situados no Norte do pas, pois o ingresso de recursos

Tabela 2 Razo entre os valores medianos observados das receitas municipais per capita relativas arrecadao tributria prpria, Fundo de Participao dos Municpios (FPM), Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS), Sistema nico de Sade (SUS) e Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorizao do Magistrio (FUNDEF). Brasil, 2005. Regio Receita tributria prpria 45,6 38,0 121,8 115,1 92,3 100,0 ICMS FPM FUNDEF SUS

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total

55,7 58,4 118,5 108,1 98,1 100,0

105,4 119,6 97,5 93,8 99,7 100,0

103,9 97,8 91,3 111,1 103,8 100,0

93,4 134,9 90,1 42,9 141,1 100,0

Fonte: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade (receitas oramentrias) e Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (populao estimada).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

CONDIES DE FINANCIAMENTO EM SADE

2243

exclusivos da sade no suficiente para compensar os baixos valores das receitas vinculadas sade pela EC-29. Detalhando-se um pouco mais as fontes de recursos por regio, observa-se que o principal componente das transferncias federais do SUS est voltado para a mdia e alta complexidade nas diversas regies do pas. No entanto, no Nordeste e, principalmente, na Regio Norte, destacam-se os recursos voltados para a ateno bsica (respectivamente, 32% e 46% das transferncias federais do SUS). Isso explicado no somente pelo processo de implantao e expanso do PSF, mas tambm pela menor capacidade de oferta de servios do SUS de maior complexidade nessas regies. Frente s diferenas oramentrias encontradas, a aplicao da tcnica de anlise de agrupamentos (cluster analysis) propiciou a gerao de quatro aglomerados de municpios com condies de financiamento do SUS diversas: Aglomerado 1: alto grau de dependncia oramentria dos recursos prprios vinculados sade pela EC-29 com baixa participao daqueles voltados para a mdia e alta complexidade. Esse grupo composto por 73 municpios que se destacam dos demais pela maior participao dos recursos prprios no conjunto da receita vinculada sade em seus oramentos. Esses municpios tambm apresentam o menor grau de dependncia em relao aos recursos voltados para a mdia e alta complexidade repassados por outros nveis de governo. A proporo de receitas voltadas para o financiamento exclusivo da ateno bsica no foi determinante para a configurao desse agrupamento. Aglomerado 2: baixo grau de dependncia oramentria dos recursos voltados para ateno bsica no SUS. Engloba 74 municpios que se destacam pelo menor grau de dependncia em relao aos recursos do PAB transferidos pelo Ministrio da Sade e por mdias relativamente altas em relao sua dependncia aos recursos prprios e queles voltados para a mdia e alta complexidade no SUS. Aglomerado 3: alto grau de dependncia oramentria dos recursos voltados para ateno bsica no SUS. Agrega 29 municpios que se diferenciam pelo maior grau de dependncia em relao aos recursos do PAB e por mdias relativamente baixas referentes participao dos recursos prprios e daqueles voltados para a mdia e alta complexidade no total de recursos vinculados sade. Aglomerado 4: baixo grau de dependncia oramentria dos recursos prprios vinculados sade pela EC-29 com alta participao daqueles voltados para a mdia e alta complexidade. Con-

tm 77 municpios que se destacam pela menor participao dos recursos prprios no total da receita vinculada sade e pela maior mdia no que se refere proporo dos recursos voltados para a mdia e alta complexidade, apresentando, ainda, baixo grau de dependncia em relao aos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade para a ateno bsica. A Figura 2 expressa a distribuio espacial dos municpios segundo os aglomerados, e a Tabela 3 resume as principais caractersticas desses agrupamentos.

Concluses
O trabalho procurou responder as seguintes questes: como os municpios com mais de 100 mil habitantes se diferenciam em relao s suas condies de financiamento em sade? Quais os efeitos das regras que interferem na distribuio de recursos vinculados (fiscais e setoriais) para o financiamento do SUS nos municpios com mais de 100 mil habitantes? Em primeiro lugar, os achados confirmam a hiptese de que relaes fiscais e oramentrias que se estabelecem entre os governos na federao brasileira so ineficazes do ponto de vista da reduo das desigualdades que se verificam entre municpios com grande porte populacional situados em distintas regies e estados do pas. As receitas municipais vinculadas sade das regies Norte e Nordeste permanecem bem aqum das verificadas nas regies mais ao sul do pas. Alm disso, a heterogeneidade das finanas pblicas municipais no interior dos estados tambm expressiva. A manuteno da iniqidade geogrfica em relao renda e apropriao econmica resulta em condies bastante desfavorveis do ponto de vista da capacidade local de financiamento das aes e servios de sade e indicam outras formas de agregao para diferenciao dos municpios. No entanto, os dados sugerem uma situao de destaque dos municpios da Regio CentroOeste que apresentam caractersticas oramentrias que os aproximam daqueles localizados no eixo mais dinmico e desenvolvido do pas, o que pode ser visto quando as receitas pblicas municipais so analisadas com mais detalhe. Em segundo lugar, ressalta-se a importncia das transferncias federais do SUS como fonte regular de recursos oramentrios para os municpios brasileiros com mais de 100 mil habitantes. No ano de 2005, as transferncias federais do SUS representam, nos oramentos dos executivos locais a: (1) quinta principal fonte de receita tributria, abaixo da Cota-parte do ICMS,

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2244

Lima LD, Andrade CLT

Figura 2 Distribuio espacial dos municpios segundo os aglomerados. Brasil, 2005.

Aglomerado 1 Aglomerado 2 Aglomerado 3 Adlomerado 4 Municpios < 100.000 habitantes

da arrecadao tributria prpria, do FPM, e do Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental e Valorizao do Magistrio (FUNDEF); (2) segunda principal transferncia regular da Unio (abaixo do FPM); (3) fonte de receita mais importante do que a arrecadao tributria prpria em, pelo menos, 25% dos municpios. As transferncias federais do SUS, se comparadas com a arrecadao, so particularmente significativas nos municpios situados nas regies Nordeste e Norte do pas. A importncia desses recursos refora o papel indutor e coordenador do Ministrio da Sade, representando um forte estmulo adeso municipal a polticas

federais atreladas a recursos financeiros nessas localidades. De fato, desde a segunda metade da dcada de 1990, o Ministrio da Sade tem lanado mo de diversos instrumentos para modelar a assistncia sade prestada nos municpios brasileiros 9. Por meio do PAB Varivel, por exemplo, vrios programas federais passam a ser fontes adicionais de receitas municipais. Mudanas nos critrios de distribuio desses recursos tambm podem influenciar a deciso quanto ao momento e magnitude da implantao e expanso do programa pelo gestor local, como, por exemplo, o PSF.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

CONDIES DE FINANCIAMENTO EM SADE

2245

Tabela 3 Principais caractersticas dos aglomerados municipais. Brasil, 2005.

Caractersticas Municpios com mais de 100.000 habitantes Populao Faixas populacionais em que o grupo preponderante Principais regies onde o grupo se localiza Regies onde o grupo preponderante Principais estados onde o grupo se localiza Municpios capitais Capitais

Aglomerado 1 73 (28,9%) 25.400.315 (26,5%) < 200.000 (33,3%); 200.001-400.000 (31,2%) SE (54,8%); S (31,5%) S (51,1%) SP (31,5%); PR (15,1%); RS 13,7%) 8 (30,8%) Porto Velho; Rio Branco; Manaus; Boa Vista; Salvador; Vitria; Rio de Janeiro; Florianpolis

Aglomerado 2 74 (29,2%) 32.456.252 (33,8%) -

Aglomerado 3 29 (11,5%) 6.365.372 (6,6%) -

Aglomerado 4 77 (30,4%) 31.708.188 (33,1%) 400.001-1.000.000 (50,0%); > 1.000.000 (46,2%) NE (37,7%); SE (31,2%) NE (56,9%); CO (50%); N (35,3%) MG (13%); BA (11,7%) 14 (53,8%) Belm; So Lus; Teresina; Fortaleza; Natal; Joo Pessoa; Macei; Aracaju; Belo Horizonte; Curitiba; Porto Alegre; Campo Grande; Cuiab; Goinia 30 (24,8%) 76 (44,2%)

Total 253 (100,0%) 95.930.127 (100,0%) -

SE (78,4%) SE (45,3%) SP (56,8%); MG (10,8%) 3 (11,5%) Palmas; Recife; So Paulo

NE (48,3%); SE (20,7%); N (17,2%) PE (17,2%); MG (13,8%); CE (10,3%) 1 (3,9%) Macap

26 (100,0%) -

Municpios integrantes de Regio Metropolitana Municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal Condio de habilitao que predomina no grupo

41 (33,9%) 13 (7,6%)

35 (28,9%) 67 (39,0%)

15 (12,4%) 16 (9,2%)

121 (100,0%) 172 (100,0%)

No habilitado em GPSM (82,2%)

Habilitado em GPSM (90,5%)

Habilitado em GPSM (55,2%)

Habilitado em GPSM (98,7%)

GPSM: Gesto Plena do Sistema Municipal; BA: Bahia; CO: Centro-Oeste; MG: Minas Gerais; N: Norte; NE: Nordeste; PE: Pernanbuco; PR: Paran; RS: Rio Grande do Sul; S: Sul; SE: Sudeste; SP: So Paulo. Notas: Aglomerado 1: alto grau de dependncia oramentria dos recursos prprios vinculados sade pela EC-29 com baixa participao daqueles voltados para a mdia e alta complexidade; Aglomerado 2: baixo grau de dependncia oramentria dos recursos voltados para ateno bsica no SUS; Aglomerado 3: alto grau de dependncia oramentria dos recursos voltados para ateno bsica no SUS; Aglomerado 4: baixo grau de dependncia oramentria dos recursos prprios vinculados sade pela EC-29 com alta participao daqueles voltados para a mdia e alta complexidade. Fonte: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade.

Por sua vez, alteraes nos valores financeiros das Tabelas de Procedimentos do SUS, utilizadas como referncia para pagamentos dos prestadores, repercutem nos tetos financeiros dos municpios e nos montantes transferidos para a mdia e alta complexidade, o que tende a modificar o padro de oferta e cobertura de servios locais. Depreende-se que o poder indutor do Ministrio da Sade pode ser favorecido pela maior situao de dependncia financeira dos municpios s diferentes modalidades de transferncias intergovernamentais na sade.

A pesquisa diferenciou os municpios com mais de 100 mil habitantes segundo sua situao de dependncia oramentria s principais fontes de recursos vinculadas sade: recursos prprios vinculados sade pela EC-29; transferncias federais voltadas para o custeio da mdia e alta complexidade do SUS; transferncias federais voltadas para a ateno bsica (PAB Fixo e PAB Varivel). Particularmente, o agrupamento 3, formado por 29 municpios situados predominantemente no Nordeste, aquele que apresenta maior dependncia aos recursos voltados para a ateno bsica. Esses municpios, portanto,

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2246

Lima LD, Andrade CLT

sofrem importante influncia dos programas federais quanto aos condicionantes na utilizao de recursos. Em terceiro lugar, os dados indicam que o financiamento descentralizado do SUS remete a uma complexa relao de interdependncia fiscal das trs esferas de governo. Entretanto, para a maioria dos governos municipais de grande porte populacional, as principais fontes de financiamento da sade provem da Unio. O estreitamento da relao entre municpios e estados no financiamento da sade se d em decorrncia do ICMS, e no por meio de mecanismos de transferncias condicionadas a finalidades de gasto. Dessa forma, a possibilidade de interferncia das Secretarias Estaduais de Sade quanto expanso dos recursos exclusivos da sade mais limitada, atrelada aos recursos repassados pela Unio e ainda muito pouco explorada. Por ltimo, se a diversidade de fontes sugere mltiplos caminhos na origem dos recursos oramentrios orientados para suprir as necessidades de gastos em sade no mbito local, existem muitos entraves para a redistribuio de tributos e para expanso efetiva de receitas nos municpios analisados. As anlises indicam que o PAB Varivel, em 2005, propiciou significativa redistribuio de recursos na sade privilegiando municpios situados em regies carentes. No entanto, o volume de recursos transferido no foi suficiente para romper com as desigualdades inter e intraregionais das receitas pblicas municipais, nem com a situao desfavorvel dos municpios com at 200 mil habitantes. Ambas so decorrentes da menor arrecadao direta de impostos e do volume de apropriao das transferncias dos estados (ICMS). Por outro lado, a possibilidade de redistribuio do PAB Varivel associa-se capacidade de adeso do municpio s regras estabelecidas pelo Ministrio da Sade. No caso do PSF, se um municpio j tiver atingido o mximo de cobertura estabelecido, no haver mais possibilidade de expanso de recursos por esse caminho. Aqui se configura um dos principais dilemas das regras implantadas at 2005 para distribuio dos recursos do SUS: quanto maior for a adeso dos municpios aos programas nacionais, cuja implantao induzida pelo gestor federal por meio de incentivos financeiros, menor ser o efeito redistributivo que esses incentivos propiciam. Isso sugere a necessidade da adoo de novas estratgias de equalizao fiscal mais permanentes e efetivas no mbito da ateno bsica. Mas outra e importante limitao se coloca redistribuio dos recursos fiscais destinados

exclusivamente ao financiamento da sade nos grandes centros urbanos. Um dilema intrnseco da poltica de sade. Os recursos federais do SUS no podem deixar de seguir a oferta extremamente concentrada de servios de sade especializados e de alta complexidade, que se localizam justamente nos municpios com maior capacidade de apropriao das bases tributrias e, por isso, os principais arrecadadores e beneficirios dos mecanismos de devoluo de tributos. Esses municpios servem, na maioria das vezes, como plos de referncia para atendimento de pacientes oriundos de outras localidades e tm crucial importncia para a garantia da integralidade do cuidado sade. preciso enfatizar que, na falta de investimento pblico mais significativo, a expanso das receitas voltadas para a mdia e alta complexidade pode ser reivindicada pelos municpios por meio do credenciamento de novos servios privados, o que estimula a privatizao da oferta de maior complexidade no SUS. Alm disso, embora tenham ocorrido incrementos das parcelas de mdia e alta complexidade transferidas aos municpios, as mudanas dos tetos financeiros no parecem acompanhar o crescimento da rede de servios credenciada e as elevaes de custos dos servios ocorridas nas ltimas dcadas no pas 16. Em sntese, mesmo com as limitaes associadas natureza do prprio fluxo uma partilha que se destina a fins especficos, marcada por importantes condicionantes no gasto dado a importncia que tm nos oramentos municipais, as transferncias do SUS acabam proporcionando um efeito no desprezvel de diminuio das diferenas nas receitas disponveis para a sade. Mas, se houve avanos, a pesquisa sugere que os mecanismos implantados so frgeis e temporalmente limitados, pois no alteraram as condies institucionais dos municpios com mais de 100 mil habitantes. Os entraves observados esto relacionados s questes endgenas da poltica de sade (regras para a distribuio dos recursos setoriais), mas, principalmente, so frutos do sistema mais geral de repartio de competncias e partilha de receitas pblicas no atreladas exclusivamente ao setor da sade. A discusso do financiamento do SUS nesses municpios remete a questes mais amplas inerentes ao federalismo fiscal brasileiro.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

CONDIES DE FINANCIAMENTO EM SADE

2247

Resumo
O artigo analisa as condies de financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) nos municpios brasileiros com mais de 100 mil habitantes, procurando aferir os resultados das regras que definem os recursos vinculados sade nos oramentos municipais. Para alcance dos objetivos, foi constituda uma base de dados a partir das receitas declaradas por meio do Sistema de Informaes de Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) em 2005. Os valores informados foram comparados e correlacionados por localizao geogrfica dos municpios. Aplicou-se, ainda, a tcnica de anlise de agrupamentos (cluster analysis) para a conformao de grupos homogneos segundo condies de financiamento em sade. Verificaram-se perfis variados de receitas municipais nas diversas regies e estados do Brasil e distintos graus de dependncia oramentria dos municpios s principais fontes de recursos vinculados. Embora a diversidade de fontes indique mltiplos caminhos para obteno de recursos, o estudo sugere alguns entraves para o financiamento da sade nos municpios de grande porte no pas. Financiamento em Sade; Poltica de Sade; Sistema nico de Sade

Colaboradores
As duas autoras conceberam, estruturaram e revisaram o artigo. L. D. Lima foi responsvel pela redao do trabalho e processamento dos dados. C. L. T. Andrade participou da interpretao dos dados, elaborao de tabelas e figuras alm da redao do artigo.

Agradecimentos
A pesquisa foi financiada com recursos do programa Propostas de Pesquisas Avaliativas em Ateno Bsica (Edital MCT/CNPq/MS-DAB/SAS n. 049/2005), apoiado pelo Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, Ministrio de Cincia e Tecnologia.

Referncias
1. Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. Indicadores de monitoramento do PSF em grandes centros urbanos. http://www.saude.gov.br/proesf (acessado em 01/Jan/2005). Caetano R, Dain S. O Programa de Sade da Famlia e a reestruturao da ateno bsica nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis (Rio J.) 2002; 12:11-21. Escorel S, Giovanella L, Mendona MH, Magalhes R, Senna M. Avaliao da implantao do Programa de Sade da Famlia em dez centros urbanos: sntese dos principais resultados. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 4. Viana ALA, Silva HP Sade em grandes centros. In: . Viana ALA, Elias PEM, Ibaez N, organizadores. Proteo social: dilemas e desafios. So Paulo: Editora Hucitec; 2005. p. 189-219. Viana ALA, Rocha JSY, Elias PE, Ibaez N, Novaes MHD. Modelos de ateno bsica nos grandes municpios paulistas: efetividade, eficcia, sustentabilidade e governabilidade. Cinc Sade Coletiva 2006; 11:577-606. Pereira ATS, Campelo ACFS, Cunha FS, Noronha J, Cordeiro H, Dain S, et al. A sustentabilidade econmico-financeira do PROESF em municpios do Amap, Maranho, Par e Tocantins. Cinc Sade Coletiva 2006; 11:607-20.

5.

2.

3.

6.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009

2248

Lima LD, Andrade CLT

7.

Viana ALdA. Ateno bsica e dinmica urbana nos grandes municpios paulistas, Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24 Suppl 1:S79-90. 8. Machado CV, Lima LD, Viana LS. Configurao da Ateno Bsica e do Programa Sade da Famlia em grandes municpios do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24 Suppl 1:S42-57. 9. Lima LD. Federalismo, relaes fiscais e financiamento do Sistema nico de Sade: a distribuio de receitas vinculadas sade nos oramentos municipais e estaduais. Rio de Janeiro: Museu da Repblica; 2007. 10. Lima LD. Conexes entre o federalismo fiscal e o financiamento da poltica de sade no Brasil. Cinc Sade Coletiva 2007; 12:511-22. 11. Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo: Editora Hucitec; 1999. 12. Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura/Ministrio da Sade; 2002.

13. Hamilton LC. Regression with graphics: a second course in applied statistics. Belmont: Duxbury; 1992. 14. Johnson RA, Wichem DW. Applied multivariate statistical analysis. New Jersey: Prentice-Hall; 1988. 15. Prado S. Distribuio intergovernamental de recursos na federao brasileira. In: Rezende F, Oliveira FA, organizadores. Descentralizao e federalismo fiscal no Brasil: desafios da reforma tributria. Rio de Janeiro: Konrad Adenauer; 2003. p. 41-125. 16. Machado CV. Direito universal, poltica nacional: o papel do Ministrio da Sade na poltica de sade brasileira de 1990 a 2002. Rio de Janeiro: Museu da Repblica; 2007. Recebido em 13/Fev/2009 Aprovado em 23/Jun/2009

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(10):2237-2248, out, 2009