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Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade Local reference teams and specialized matrix support: an essay about reorganizing work in health services

OPINIO OPINION

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

Abstract A new organizational settlement for the work in the health services is proposed. An original concept is developed to defining the profile of a local reference team, as created and experimented by the author sice 1989. The classical organizational structure in matrix is realaborated to encompass this new approach. Theoretical consideration that subsidize and give basis to building this new proposal are presented. Key words Health Management; Health Care Profile; Public Health

Resumo Este artigo prope um novo arranjo organizacional para o trabalho em sade. desenvolvido e ampliado o conceito de equipe de referncia proposto e experimentado pelo autor desde 1989. tambm reelaborado o conceito de organizao matricial do trabalho, invertendo-se em relao ao esquema original o que seria permanente e aquilo que seria transitrio (recorte matricial) nos servios de sade. So tambm apresentadas consideraes tericas que autorizam e justificam a construo desta nova proposta. Palavras-chave Gesto em Sade; Modelo de Ateno Sade; Sade Pblica

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, Campus Universitrio Zeferino Vaz, Caixa Postal 6111, Baro Geraldo, Campinas, 13081-970, So Paulo, SP, Brasil gastao@mpc.com.br

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Introduo
Este artigo descreve um arranjo organizacional para o trabalho em sade, denominando-o de equipes de referncia com apoio especializado matricial. Imagina-se que esta nova ordenao potencializaria alteraes na subjetividade e na cultura dominante entre o pessoal de sade, por meio de uma valorizao concreta e operacional das diretrizes de vnculo teraputico (Pichon-Rivire, 1988; Campos, 1992); transdisciplinaridade dos saberes e das prticas (Japiassu, 1976; Nunes, 1995; Almeida Filho, 1997; Passos & Benevides Barros, 1998); e o de gesto de organizaes como dispositivo para produo de grupos sujeitos (Campos, 1998). No se trata de um estudo emprico sobre o impacto da utilizao desta metodologia de trabalho em situaes concretas, mas de sua descrio e justificativa terica. Todavia, com certeza se estar considerando experincias em que estas diretrizes organizacionais serviram como principal inspirao. Nos ltimos oito anos (1990-1998) equipes de referncias, conforme sugeridas pelo autor, foram implantadas em distintos servios de sade ocorrendo, em todas elas, alteraes do modelo terico original. Trs unidades de ateno em sade mental do Servio de Sade Cndido Ferreira/Campinas/SP (Unidade de Reabilitao; Hospitaldia; e Unidade de Internao) vm experimentando este mtodo. Um hospital geral (Hospital Pblico Regional de Betim/MG) e um servio de atendimento domiciliar em Aids/Campinas/SP tambm reorganizaram seus processos de trabalho inspirados no mtodo. Duas cidades vm reorganizando seu sistema de ateno bsica (rede de centros de sade e equipes do programa de sade da famlia de Betim/SP e Paulnia/SP) segundo as diretrizes do mtodo. Ser apresentada apenas uma descrio do arranjo organizacional originalmente proposto pelo autor, no havendo propsito de historiar ou de avaliar o resultado destas experincias. Sem dvida, esta elaborao terica somente tornou-se possvel depois que estas equipes de trabalhadores se dispuseram a realizar uma crtica viva dos conceitos e tecnologias sugeridos pela metodologia organizacional proposta. Neste sentido, as reflexes aqui apresentadas tm uma dvida insanvel com todo o pessoal que veio recriando o que lhes vinha sendo sugerido quer pelos textos do autor, quer pelo resultado de outras experincias. A eles minha gratido e o preito de minha admirao mais sincera.

Dispositivos, arranjos organizacionais e a gesto democrtica em sade

Segundo Baremblitt, dispositivo uma montagem ou artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos, atualiza virtualidades e inventa o novo Radical. (Baremblitt, 1992 p.151). Observe-se que nesta conceituao os dispositivos aparecem como combinaes variadas de recursos que alteram o funcionamento organizacional, mas que no fazem parte da estrutura das organizaes. Seriam artifcios que se introduzem com o objetivo de instaurar algum processo novo implantao de programas assistenciais, esforo para modificar traos da cultura institucional, ou para reforar ou alterar valores. Em ocasies em que se almejam mudanas, ou mesmo o reforo de algum comportamento, costuma-se utilizar dispositivos para intervir na realidade cotidiana dos servios. Em sade tem sido freqente a organizao de oficinas de planejamento, treinamentos e cursos, grupos de sensibilizao, discusses de problemas, etc. Os exemplos do emprego deste tipo de recurso no Sistema nico de Sade (SUS) so inmeros (Ceclio, 1994; Teixeira & Melo, 1995; Kadt & Tasca, 1992), entre outros. No entanto estes espaos, em geral, tm carter transitrio e no logram alterar a lgica fundamental de funcionamento das organizaes, quer em sua dimenso gerencial, quer em seus aspectos assistenciais. Algumas vezes modificam-se aspectos pontuais conforme recomendado pelo plano elaborado ou como resultante do curso ministrado; mas, quase sempre, preserva-se a lgica estrutural anterior. Exemplos: realizam-se oficinas de planejamento estratgico com relativo grau de participao; uma vez concludos os trabalhos volta-se a funcionar segundo normas e regras autoritrias com suas tradicionais linhas verticais de mando e com a velha separao departamental entre as profisses e especialidades. Realizam-se grupos de integrao com tcnicas modernas e em seguida retorna-se a um estilo gerencial que limita e constrange a comunicao cotidiana. Em geral, a velha ordem administrativa e a antiga organizao do processo de trabalho continuam produzindo subjetividade segundo a lgica dominante e no segundo aquela advogada quando se invocaram estes dispositivos de mudana. Na realidade, trabalha-se aqui com a idia de que tanto a subjetividade

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quanto a cultura de uma instituio so socialmente produzidas (Guattari & Rolnik, 1981; Marx & Engels, 1996). E mais, que resultam tambm da estrutura e do funcionamento organizacional e da ordenao especfica dos processos de trabalho. Neste sentido, a cultura e a subjetividade das equipes de trabalhadores seriam produto com mltiplas determinaes. Dependeriam dos saberes dominantes; a clnica mdica, por exemplo, condiciona e produz valores, posturas, deveres e responsabilidades. Contudo, tambm o faz o pensamento reformista do movimento sanitrio ou da sade mental, a prpria psicanlise, ou qualquer outra disciplina. No entanto, a definio concreta de qual sejam os deveres e responsabilidades de uma equipe depende tambm do contexto socioeconmico e poltico; o valor de uso da vida humana varia conforme o tempo, o espao e a classe social das pessoas. O valor de uso de um bem ou de um servio , em si mesmo, um produto social e histrico. Concluindo, valeria reafirmar que a subjetividade e a cultura das instituies so tambm influenciadas pelo protagonismo dos grupos; ou seja, so passveis de mudana por meio da ao humana. Neste sentido, o estilo de governo e a estrutura de poder das organizaes condicionam e determinam comportamentos e posturas. Um sistema de poder altamente verticalizado, com tomada centralizada de decises, tende a estimular descompromisso e alienao entre a maioria dos trabalhadores. Um processo de trabalho centrado em procedimentos e no na produo de sade tende a diluir o envolvimento das equipes de sade com os usurios. Freqentemente, alguns dispositivos tm sido convocados para atenuar os efeitos desagregadores e alienantes da lgica organizacional acima descrita, quando, na verdade, se trataria de alterar o ordenamento destas organizaes, quer em sua dimenso gerencial gesto colegiada , quer na de ateno sade reforma do modelo de ateno (Campos, 1992). No h aqui censura utilizao regular de dispositivos de carter episdico. Ao contrrio, valer-se destes recursos uma das regras para a boa gerncia. O que se est trabalhando com a idia de investir-se tambm em mudanas da estrutura gerencial e assistencial dos servios de sade, criando-se novos arranjos que produzam outra cultura e outras linhas de subjetivao, que no aque-

las centradas principalmente no corporativismo e na alienao do trabalhador do resultado de seu trabalho. Tratar-se-ia de inventar uma nova ordem organizacional que estimulasse o compromisso das equipes com a produo de sade, sem cobrar-lhes oniscincia ou onipotncia, e permitindo-lhes, ao mesmo tempo, sua prpria realizao pessoal e profissional (Campos, 1998). Marcuse escreveu que o institudo concretizao sob a forma de estruturas de normas e valores dominantes representa a materializao do princpio de realidade (Marcuse, 1998); ou seja, a organizao real de uma instituio ou o modo de produo de servios de sade no so obra do acaso, ao contrrio, refletem interesses, diretrizes e valores dominantes em uma certa poca e em um dado contexto, concorrendo para que cada modo especfico de organizar a vida sirva concretizao de determinados objetivos e no de outros. A lgica de organizao do governo e dos processos de trabalho no so nunca incuas, portanto. Neste artigo estar-se- sugerindo um novo arranjo para os servios de sade com base nos conceitos de equipe de referncia e de apoio especializado matricial. Parte-se da suposio de que uma reordenao do trabalho em sade segundo a diretriz do vnculo teraputico entre equipe e usurios estimularia a produo progressiva de um novo padro de responsabilidade pela co-produo de sade. Isto articulado, as diretrizes de gesto colegiada (Campos, 1998) e de transdisciplinaridade das prticas e dos saberes, possibilitariam uma superao de aspectos fundamentais do modelo mdico hegemnico, conforme analisado por uma srie de autores clssicos (Donnangelo, 1975; Mendes Gonalvez, 1979; Luz, 1988). Um novo arranjo que estimulasse, cotidianamente, a produo de novos padres de inter-relao entre equipe e usurios, ampliasse o compromisso dos profissionais com a produo de sade e quebrasse obstculos organizacionais comunicao.

Descrio do novo arranjo: equipes de referncia e trabalho de apoio matricial

A reforma e ampliao da clnica e das prticas de ateno intengral sade dependem centralmente da instituio de novos padres de relacionamento entre o sujeito/clnico e o su-

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jeito/enfermo (bvio, este dilema no estaria colocado desta mesma maneira para a sade coletiva, particularmente quando tomada como prtica social concreta). Sugere-se a adoo de um arranjo no processo de trabalho que estimule maiores coeficientes de vnculo entre equipe de sade e usurio concreto. Neste sentido, recomenda-se a adoo como norma organizativa de um novo sistema de referncia entre profissionais e usurios. Cada servio de sade seria reorganizado por meio da composio de equipes bsicas de referncia, recortadas segundo o objetivo de cada unidade de sade, as caractersticas de cada local e a disponibilidade de recursos. De qualquer forma, estas equipes obedeceriam a uma composio multiprofissional, varivel conforme o caso de se estar operando em ateno primria, hospital, especialidades, etc. A clientela de um territrio ou de um estabelecimento seria dividida em agrupamentos adscritos (sob responsabiliade) s distintas equipes de referncia. Em um centro de sade da rede bsica, por exemplo, montar-se-iam ou equipes de sade da famlia (mdico-generalista, auxiliares de enfermagem e agentes de sade), ou equipes de sade da criana (pediatra, enfermeiros, etc.), de sade do adulto (clnico, auxiliares de enfermagem, etc.). Conforme a disponibilidade, cada equipe mnima poderia contar com mdico, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos; ou, em caso de haver um nmero menor de profissionais do que o nmero de equipes necessrias ao atendimento da populao de uma regio, organizar-se-ia o apoio matricial destes especialistas a um determinado nmero de equipes de referncia. Assim, uma enfermeira poderia supervisionar e apoiar o trabalho de quatro ou cinco equipes de referncia de sade da criana ou da famlia. O mesmo poderia ocorrer com psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas e outros especialistas. Trabalho de grupo, educao em sade, caminhadas teraputicos, ginstica para a terceira idade, so exemplos de atividades que podem ser desenvolvidas por distintos profissionais e ofertadas para a clientela de todas as equipes de referncia. Um mdico ou uma enfermeira que faam parte de uma equipe e tenham sua clientela adscrita poderiam tambm oferecer alguma ativadade em carter matricial que seria ou no indicada para pacientes inscritos em outras equipes. Cada equipe de referncia da rede bsica teria sob sua responsabilidade

para assegurar ateno integral sade uma populao de mais ou menos 1.200/1.500 pessoas, ou em caso do programa de famlia, 400/500 famlias. Em um hospital-dia, ou em um centro de sade mental, ou em unidade de reabilitao, ou em um ambulatrio de especialidades, organizar-se-iam equipes de referncia multiprofissionais com dois, trs ou mais profissionais (psiclogos, psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, infectologistas, fisioterepeutas, etc.), organizados conforme o objetivo, a clinetela e responsabilidade de cada um destes servios, que teriam sob sua responsabilidade um conjunto de pacientes adscritos segundo a sua capacidade de atendimento e gravidade dos casos: duzentas, trezentas, oitenta pessoas quantidade a ser definida em cada contexto seguidas por cada uma das equipes de referncia, responsveis por elaborar projetos teraputicos individuais conforme cada caso e a disponibilidade de recursos, variando no tempo a composio de recursos ofertados a cada usurio; concentrao maior ou menor de atividades, conforme o risco e fase de evoluo dos casos. Tambm nestas unidades se utilizaria o apoio matricial. Assim, em um centro de reabilitao o atendimento clnico poderia ser oferecido sob a forma matricial a vrias equipes que dele necessitassem. Em um centro de sade mental, uma oficina cultural poderia ser oferecida como atividade matricial a ser indicada pelas equipes de referncia para aqueles usurios que se beneficiassem e se interessassem pelo tipo de oferta em questo. Uma observao importante a que altera a tradicional noo de referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um paciente se utiliza de um servio matricial, ele nunca deixa de ser cliente da equipe de referncia. Neste sentido, no h encaminhamento, mas desenho de projetos teraputicos que no so executados apenas pela equipe de referncia, mas por um conjunto mais amplo de trabalhadores. De qualquer forma, a responsabilidade principal pelo conduo do caso continua com a equipe de referncia. Em hospitais, da mesma maneira, toda a clientela internada teria sua equipe bsica de referncia (mdico ou profissional central para o caso exemplo, fisoterapeuta para pacientes em reabilitao; psiclogos para casos em que o componente psquico seja o mais relevante, mais os auxiliares de enfermagem pelo menos).

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Em todas estas modalidades de servios, especialistas e profissionais organizariam uma rede de servios matriciais de apoio s equipes de referncia. Um cardpio to amplo quanto o possvel, de maneira a enriquecer as possibilidades de composio dos projetos teraputicos individuais. Esta organizao amplia as possibilidades e composio interdisciplinar dos projetos teraputicos, sem diluir a responsabilidade sobre os casos e sem criar percursos interminveis de encaminhamento. Por outro lado, permite aos trabalhadores combinarem de forma mais livre o trabalho necessrio com espaos em que poderiam dedicar-se a desenvolver atividades mais de seu gosto particular. Isto particularmente verdadeiro quando se pensa no imenso cardpio de atividades matriciais que podem ser oferecidas. Assim, uma enfermeira ademais de sua atividade nuclear tpica, poderia tambm ofertar, em algumas horas de sua jornada, grupos teraputicos, caminhadas, etc. O objetivo desta diretriz organizacional seria a criao de um modelo de atendimento mais singularizado e mais personalizado, em que cada tcnico (ou um pequeno grupo de tcnicos, mini-equipe) teria uma clientela adscrita mais ou menos fixa. Isto objetiva tanto potencializar o papel teraputico inerente dialtica de vnculo, quando bem trabalhada, como tambm permitir que os profissionais acompanhem melhor, no tempo, o processo sade/enfermidade/interveno de cada paciente. A instituio de novos gradientes de vnculos, ao contrrio do que se esperaria primeira vista, cria mecanismos de aproximao e de comprometimento entre os pacientes e a equipe de referncia, permitindo maior visibilidade da qualidade do trabalho de cada equipe, diminuindo-se, com isto, a distncia, hoje abismal, entre o poder dos tcnicos e aquele dos pacientes. A escolha entre clientes e tcnicos poderia ocorrer por meio de lgicas distintas: tanto uma em que os enfermos elegessem profissionais de sua confiana, quanto as equipes encaminhando e indicando casos conforme critrios tcnicos ou administrativos. Equipes de referncia especficas poderiam ser indicadas conforme as especificidades de cada caso, e tambm, por sua vez, com as especificidades dos distintos profissionais de um certo servio. Dever-se-ia tambm obedecer simples distribuio igualitria de trabalho dentro de

cada unidade. Em caso de choque destas lgicas, resolver impasses por negociao, sempre. Nunca impor uma lgica contra a outra. Se por um lado o sistema de referncia facilita o vnculo e a definio mais clara de responsabilidades, por outro ele desenvolve alguns antagonismos com o trabalho interdisciplinar, pois, enfatiza e valoriza a diretriz de que cada equipe de referncia desenvolvendo uma prtica profissional a mais integral possvel. No entanto, nenhum profissional saberia sobre tudo e cada mini-equipe nunca completar toda a potencialidade de um trabalho interdisciplinar. O papel dos profissionais de referncia ou da mini-equipe no seria apenas o de fiscalizar o tratamento e a reabilitao de sua clientela adscrita. Seria uma espcie de ombudsman dos usurios. Tampouco caber-lhe-ia apenas a responsabilidade por administrar os deslocamentos de seus pacientes entre os servios de sade e a sociedade. Pensar o papel do profissional de referncia como uma espcie de gerente dos casos sob sua responsabilidade pouco. No fundo, a principal funo dos profissionais de referncia seria elaborar e aplicar o projeto teraputico individual. E um projeto teraputico implica em certo diagnstico, depende de uma aproximao entre cliente, famlia e profissionais de referncia, e implica na instituio de prticas, individuais, de grupo ou mais coletivas. bvio que os tcnicos de referncia no deveriam executar tudo isto isolando-se dos demais. Ao contrrio, a equipe acionaria apoio de outros profissionais e de outra equipes conforme o entendimento que se for adquirindo sobre o caso. No entanto, a iniciativa em relao a cada caso e a principal responsabilidade pelo desdobramento do projeto seriam da equipe de referncia. Para resolver este impasse foi que se sugeriu trabalhar com uma matriz organizacional com a seguinte disposio: no sentido vertical dispor as equipes de referncia; e no horizontal (linha de apoio matricial), os distintos profissionais com a lista de atividades e de procedimentos oferecidos por cada um. Esta disponibilidade deveria ser de conhecimento geral, e as indicaes para utilizao destas atividades dependeriam da concordncia trilateral: do terapeuta de referncia, do profissional que oferece a atividade matricial e do prprio usurio.

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Desta maneira, um professor de educaofsica, por exemplo, se incluiria no trabalho interdisciplinar em sade mental pelo lado matricial, oferecendo um cardpio de atividades que poderiam ou no ser includas no projeto teraputico conforme o triplo entendimento acima referido. Um outro trabalhador que, alm de funcionar como referncia, trabalhasse tambm com uma oficina para reabilitao ocupacional. Esta atividade em grupo, na oficina, seria ofertada de forma matricial, ou seja, ele receberia pacientes encaminhados por outros referncias, alm de alguns de sua prpria lista de clientes. Um outro trabalhador que trabalhasse com reabilitao, mas que operasse como referncia, poderia encaminhar aqueles seus clientes, cujos projetos teraputicos assim o exigissem, para atendimento clnico individual. Neste caso, na matriz, o atendimento mdico individual poderia ser considerado uma atividade da linha horizontal. No entanto, aqueles terapeutas de referncia, que fossem tambm mdicos, poderiam eles mesmos realizar estes atendimentos individuais conforme a necessidade de sua clientela. E assim por diante, as possibilidades de combinao desta matriz so inmeras e permitem que a equipe explore ao mximo as possibilidades dos campos e ncleos de competncia de todos Campos et al., (1997). A distribuio de trabalho entre profissionais-referncias (centralmente medido pelo nmero e complexidade dos pacientes sob responsabilidade de cada equipe) e aqueles dedicados ao apoio matricial horizontal (nmeros de procedimentos e horas despendidas em atividades distintas) dependeria de uma eterno ajuste e de uma negociao perene entre a equipe e dela com seus coordenadores e supervisores. Note-se ainda que este sistema matricial que combina referncia (trabalho mais polivalente) com oferta horizontal de servios (trabalho mais especfico e especializado) permite valorizar todas as profisses de sade, tanto conservando a identidade de cada uma delas, quanto empurrando-as para superar uma postura muito burocratizada, tpica do modo tradicional de organizar os servios de sade.

Subvertendo a tradio das estruturas matriciais: as equipes de referncias como eixo vertical das organizaes de sade
Diferentes analistas consideram o hospital como prottipo de uma organizao complexa. Etizione analisou as tenses e conflitos resultantes da lgica distinta com que se moveriam os departamentos tcnicos e aqueles ligados administrao de meios, ressaltando a grande autonomia de que desfrutariam mdicos e outros profissionais nas organizaes especializadas de sade Etizione (1976). Alm desta polaridade ressaltou-se tambm a dificuldade de integrao das distintas profisses que comporiam as equipes de assistncia (Campos, 1992). Neuhauser e uma sria de autores ligados teoria contigencial e ao estruturalismo sugeriram que a articulao matricial destas profisses seria suficiente para assegurar integrao e coerncia ao trabalho em sade (Neuhaser, 1972; Motta, 1987). Para eles, no seria possvel nem necessrio realizar-se uma alterao da estrutura organizacional permanente das organizaes de sade. Bastaria adotarem-se dispositivos matriciais transitrios reunies, programas e projetos elaborados conjuntamente que permitissem maior comunicao entre os mdicos, enfermeiros, bioqumicos, trabalhadores sociais, pessoal administrativo e de manuteno, sem que fossem rompidos os departamentos estanques em que se organizam, com distintas chefias e diferentes normas de trabalho, no desenho tradicional. Na realidade, observa-se que estes dispositivos atenuam, mas no resolvem os problemas decorrentes da desarticulao entre as distintas categorias profissionais que trabalham em sade. A proposta aqui apresentada inverte a lgica da estrutura sugerida pelas tradicionais estruturas dos servios de sade, bem como radicaliza e altera a tnue reforma sugerida pela escola denominada matricial. As equipes de referncia (com composio multiprofissional: mdicos, enfermeiros, etc.) ao invs de serem um espao episdico de integrao horizontal e, portanto, com pouco ou nenhum poder sobre seus prprios membros, passariam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade. Sairiam do eixo horizontal, passando a compor o esqueleto de sustentao das organizaes de sade. E os antigos

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departamentos organizados, segundo categorias profissionais ou especialidades, que, agora, integrariam o eixo de apoio matricial. Em uma perspectiva diagramtica valeria comparar as duas alternativas, a tradicional modificada pela introduo de um eixo de integrao matricial, desenhada por Neuhauser (1976) (Figura 1) e a reformulada, sugerida pelo novo mtodo das equipes de referncia (abreviado no diagrama para E.R.) (Figura 2). A dominncia do poder mdico em instituies de sade tem sido exaustivamente estudada (Clavreul, 1983; Foucault, 1985; Carapinheiro, 1993). Esta hegemonia apenas um entre outros problemas com que se defrontam equipes de sade que pretendem trabalhar de forma integrada e interdisciplinar. A transdisciplinaridade um objetivo audacioso e difcil de ser equacionado, pois implica na abertura e articulao de campos disciplinares e de campos de responsabilidade bastantes distintos entre si. Saber aprender e fazer aprendendo so belas recomendaes, mas implicam em lidar, ao mesmo tempo, com a polaridade entre teoria e prtica e com a tendncia de encerramento em si mesmo dos saberes. Neste sentido, a estrutura tradicional de servios de sade refora o isolamento profissional e reproduz a fragmentao dos processos de trabalho, mantendo inquestionada a hegemonia do poder mdico. O reconhecimento da necessidade de eventual comunicao entre as distintas profisses que operam nos servios de sade representa

um avano, um incio de enfretamento do problema, mas apenas com discurso no alterada a estrutura que refora esta separao. Na lgica da integrao episdica, eventuais encontros horizontais tentariam amainar estes conflitos e desacertos. Em geral, quando mais de um especialista ou mais de um profissional opera sobre um caso, eles o fazem de maneira vertical, em aes separadas umas das outras. Somatria de procedimentos realizados ao lado um do outro, com a suposio que cada um cumprindo sua parte estaria garantida a qualidade ao todo. Quase no h integrao horizontal permanente entre os distintos saberes e prticas e, quando o h, caberia ao mdico compatibilizar as diferentes lgicas envolvidas no processo de trabalho. A maioria dos profissionais no trabalha se encarregando integralmente dos casos e, em decorrncia, a responsabilidade sobre o processo sade-doena baixa e precria. Especialistas mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioteraputas, quase todos so responsabilizados por realizar algum tipo de procedimento caracterstico do seu ncleo profissional, quase nunca pensando e agindo sobre a histria de vida das pessoas. Em conseqncia desta forma de trabalhar, a tomada de deciso sobre diagnstico ou intervenes teraputicas costuma ser solitria, raramente realizada em grupo. A estrutura organizacional dos servios de sade no estimula a troca de opinio quer entre pares, quer entre distintas

Figura 1 Organograma tradicional de um servio de sade, com eixo de integrao matricial (Neuhauser, 1976)

Diretoria

Corpo clnico

Departamento de enfermagem

Departamento de nutrio

Administrao

Projeto integrao matricial, p. ex. Controle de infeco hospitalar

Serv. de pediatria

Serv. cirrgico

Serv. de urgncia

Serv. de pediatria

Serv. cirrgico

Serv. de urgncia

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Figura 2 Organograma reformulado segundo mtodo de equipes de referncia e apoio matricial especializado (superviso matricial especializada)

Colegiado de gesto

Diretoria

Unidade de produo 1

Unidade de produo 2

Unidade de produo reas meio

Superviso planejamento RH Superviso enfermagem

ER1

ER2

ER3

ER4

ER5

ER6 Superviso clnica

profisses. Em resumo, a mquina organizacional em funcionamento nos servios de sade produz fragmentao e dificulta o trabalho multiprofissional, quase impedindo a construo de relaes transdisciplinares entre os profissionais. A reorganizao aqui sugerida pretende realizar movimento em sentido contrrio: facilitando a troca de opinio e obrigando os profissionais a se articularem para a elaborao dos projetos teraputicos. Est claro que mudanas no ocorrem da noite para o dia, tratar-se-ia de instituir-se processos facilitadores para a formao de uma outra subjetividade profissional, centrada na abertura para o dilogo e na capacidade de assumir compromissos com a sade dos usurios.

Vnculo teraputico, reponsabilidade e alienao no trabalho em sade

Este modelo organizacional trabalha com a hiptese de que a reforma das prticas em sade dependeria centralmente da reconstruo dos padres de vnculo corriqueiros maioria dos servios de sade Campos (1992). H toda uma tradio terica e metodolgica no tratamento deste tema no campo da sade mental. Sem dvida, Freud refundou a centralidade da inter-relao sujeito/sujeito nos processos teraputicos, ao centrar o seu mtodo psi-

canaltico na dinmica transferncia e contratransferncia estabelecida ao longo de um processo de anlise. Ele inventou uma dialtica complexa em que um especialista encarregase de um paciente com intuito de ajud-lo a encarregar-se de si mesmo. Um apoio sutil, que em tese no deveria prender, mas libertar o apoiado Freud (1976). Posteriormente, Pichon-Rivire (1988) problematizou e valorizou o estudo sobre o vnculo na clnica e nas relaes grupais, chamando ateno para a abordagem do outro como sujeito-objeto e no como coisa inerte. Roubar estes conceitos da psicanlise e reconstu-los, adaptando-os s instituies e s prticas de sade encerram um potencial transformador imenso. H inmera correntes mdicas que avanaram bastante nesta articulao. Em geral, mais em sentido analtico aproveitaram-se dos saberes e tcnicas psicanalticas para potencializar a capacidade reparadora da clinica e dos programas de sade pblica. No caso deste trabalho pretende-se uma abordagem mais modesta do tema. Na verdade tratar-se-ia, com a constituio de equipes de referncia com clientelas adscritas, de restaurar um processo de trabalho em que a possibilidade de trabalhar-se o vnculo fosse cotidiana e corriqueira e no apenas resultado do esforo herico de alguns. A tradio inglesa do movimento de Tavistock Balint (1984) e toda a pro-

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duo da medicina psicossomtica foram pioneiros em valorizar a inter-relaes nas prticas em sade Perestrello (1989). Na sade pblica, entretanto, este esforo mais raro. Talvez o casamento entre o saber em sade coletiva e a perspectiva pedaggica construtivista, que como a psicanlise pensam e apostam em processos de produo de sujeitos ou de novas subjetividades Matui (1995), possa abrir uma vereda para superao do carter prescritivo e normativo da maioria dos programas de sade pblica. A gesto e o planejamento em sade somente muito recentemente incorporaram saberes e tcnicas que valorizam a inter-relao entre equipes e populao, tomando-a como um instrumento para co-produzir novas subjetividades que interfiram nas condies de vida, de sade e de adoecer das pessoas e comunidades. Mrio Testa foi um pioneiro ao aproximar-se de Piaget para pensar a construo de saberes e de atores nas instituies de sade Testa (1992). Uribe articulou planejamento e ao comunicativa antes teorizada por Habermas Uribe (1996). Gasto Campos (Campos 1992, 1998) pensou a reordenao das organizaes de sade, objetivando a criao de arranjos gerenciais que estimulassem a realizao profissional e a desalienao progressiva dos trabalhadores. De qualquer forma, trata-se de temas complexos. Simplific-los seria temerrio. No entanto, ressalte-se algumas investigaes que lanariam novas luzes sobre os modos concretos de operar servios de sade: valeria aprofundarem-se estudos sobre as inter-relaes equipes/usurios, sobre os coeficientes de alienao ou de compromisso dos trabalhadores, ou ainda sobre graus de autonomia ou de responsabilidade com que as pessoas tratam da co-produo de si mesmo e dos outros como cidados. De qualquer modo no se trabalha aqui com a perspectiva de que haveria padres de vnculos que devessem ser considerados bons ou maus, por contraposio. Pensa-se vnculo teraputico como um processo condicionado tanto pela necessidade (diferentes conforme a preciso ou etapa de cada caso), como pelas possibilidades (limitaes e capacidade das equipes, dos usurios e do contexto). Sem dvida, dentro deste coeficiente possvel de interao equipe de sade/usurios haveria limites intolerveis: descaso, alienao e baixa responsabilidade em um plo; e controle e tu-

tela autoritrios em outro. Neste sentido, o coeficiente ideal de inter-relao equipe/usurio seria sempre situacional, encontrvel e produzido em cada contexto e raramente coincidindo com o meio termo. Freud desenvolveu seu famoso setting teraputico atendimento individual, livre fluxo de fala, div, etc. pensando em um espao que protegesse e estimulasse inter-relaes de transferncia e contratransferncia entre a dupla encerrada no consultrio, para que da resultasse material para anlise sobre a qual se apoiaria o sujeito para construir-se Freud (1976). Os processos de trabalho em sade no hospital, centro de sade, etc. , em certo sentido, deveriam ser considerados como settings. Neste caso, caberiam algumas questes: que vnculos estariam favorecendo e produzindo as distintas ordenaes? Ou: estar-se-iam produzindo alienao e interaes inadequadas para tratar os problemas de sade em jogo, ou estar-se-iam estimulando vnculos produtivos, potentes e necessrios aos casos em foco? Assumiu-se, ao sugerir a organizao do trabalho em sade com base em equipes de referncia e apoio matricial, o pressuposto de que pequenas alteraes na ordenao dos settings sanitrios poderiam estimular e promover distintas qualidades de vnculo e de resultados da ateno em sade. Alteraes pequenas na aparncia, mas fundamentadas e comprometidas com conceitos e valores radicalmente diferentes daqueles dominantes no modelo mdico tradicional. Pequenas modificaes nas tcnicas com que se organiza o trabalho, mas orientadas por diretrizes centradas na produo de sujeitos livres e responsveis. Assume-se, portanto, que aspectos aparentemente inocentes da ordenao do trabalho e da gesto em sade tm repercusses assistenciais e ticas de grande relevncia. A medicina tem uma interdio bsica valorizao do vnculo teraputico: seu esforo sistemtico em objetivar a doena do sujeito, destacando-a da pessoa-enferma Camargo Jr. (1993). Esta tendncia vem sendo exaustivamente criticada e, hoje, h um movimento paradoxal em que se advoga, ao mesmo tempo, a retomada de paradigmas positivos (medicina baseada em evidncias) e a incluso de saberes e prticas voltados para o subjetivo e o social das pessoas, famlias e comunidades. Os programas de sade da famlia, o movimento das cidades saudveis, a reforma psiquitrica e

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a produo isolada, mas significativa de alguns reformadores mdicos, como Oliver Sacks, entre outros, valorizam a capacidade normativa dos pacientes e comunidades, relativizando, assim, a pretensa objetividade das cincias da sade Ministrio da Sade (1996; Sacks, 1996; Mendes, 1998). Sem maiores aprofundamentos, poder-seia considerar, portanto, que esta interdio objetivadora da medicina, apesar de sua fora e de seu carter fundante da prtica clnica, no uma tendncia absoluta, que anularia outras possibilidades de desenvolvimento. Sendo possvel, portanto, produzirem-se movimentos e contextos que estimulassem vnculos teraputicos com a incorporao das dimenses subjetiva e social dos usurios. No entanto, em nome desta interdio, ou justificando-se por ela, desenvolveram-se obstculos que degradam a prtica clnica e sanitria. Poder-se-ia dividir estes obstculos construo de uma clnica ampliada, com gradientes mais amplos de vnculo, em dois grandes grupos de fatores: um primeiro que impe impedimentos a construo de vnculo equipe/usurio ao longo do tempo. A relao profissional/paciente predominante nos servios de sade aquela do tipo pontual e fragmentada. Um nmero crescente de profissionais atende episdios recortados da trajetria vital das pessoas sem um acompanhamento horizontal dos casos ao longo do tempo. E isto vem acontecendo por vrias razes. Entre elas: poucos servios trabalham com a orientao de se estebalecer clientelas adscritas aos mesmos profissionais, a maioria dos profissionais contratada para realizar procedimentos especficos e no para se responsabilizar por um certo nmero de pacientes. Predomina nos ambulatrios e centros de sade um sistema denominado de pronto-atendimento, com assistncia do tipo queixa-conduta, sem seguimento horizontal. Em Campinas, por exemplo, encontrou-se em 1997, que 58% do atendimento mdico ambulatorial deram-se em pronto-socorros da rede pblica (SMS/Campinas/SP, 1998); considere-se que se trata de uma cidade com sistema pblico de tradio, em que se trabalha com a implantao de uma rede bsica de ateno sade desde 1975. Alm do mais, generalizouse no pas o costume de mdicos e enfermeiros trabalharem sob o regime de turnos (plantes), reduzindo-se bastante a disponibilidade de profissionais diaristas, pessoas que es-

tejam presentes nos servios (centros de sade, enfermarias, etc.) durante a maior parte dos dias de uma semana. Pesquisa nacional encontrou que 48,8% dos postos de trabalho para mdicos estruturam-se sob a forma de planto Machado (1996) quando seria de esperar-se algo em torno de 20%, no mximo, se este tipo de vnculo se restringisse s noites e servios de emergncia. O segundo grupo de obstculos refere-se reduo dos projetos teraputicos dimenso mdica e, em geral, com exagerado enfoque biolgico e individual, impondo uma reduo do teraputico ao uso de medicamentos, procedimentos cirrgicos e, mesmo a educao em sade, quando ocorre, realiza-se segundo esta perspectiva limitada: pediatras que no incluem a relao me/filho entre suas responsabilidades; clnicos que desconsideram a dinmica doena crnica, depresso, medo da morte, etc. Enfim, uma tendncia das profisses e especialistas de reduzirem seu campo de responsabilidade ao ncleo restrito de saberes e competncias de sua formao original. So enfermeiros que no fazem clnica, motoristas que no enxergam os pacientes transportados, mdicos que no cuidam, clnicos que no sabem preveno, enfim, aproximar a equipe de referncia dos usurios apenas revela toda a complexidade e limitaes dos saberes e das prticas profissionais dominantes. Sem modificaes organizativas contrataes de diaristas para integrar as equipes, por exemplo , e sem processos deliberados de educao continuada, por si s, a instituio de um novo ordenamento institucional, no superar todas estas limitaes. A organizao dos servios de sade com base em equipes de referncia tem o mrito de revelar estas contradies e conflitos, que o modelo tradicional tende a ocultar e a diluir. Haveria que enfrentar estas dificuldades considerando suas especificidades e, portanto, com distintos recursos, na maioria voltados para reconstruo da cultura institucional e da subjetividade predominante entre os trabalhadores de sade. Neste sentido, as equipes de referncia so apenas mais um setting bastante interessante para se operar com esta reconstruo dos sujeitos trabalhadores de sade. Neste espao podem ser elaborados planos estratgicos, pode se cuidar de analisar e de tratar as relaes institucionais, pode se aprender clnica, sade pblica e relaes humanas e, sobretudo, se pode trabalhar de forma mais produtiva e agradvel.

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