Palpacin abdominal Dr.

Alberto Acosta Transcribe Fernando Morales

Empezamos la maana sintiendo, encontrando la trascendencia de la vida, ya que estamos en este mundo un poco de paso, en esta vida que nos va a perecer un poco corta, como si corriramos detrs del tiempo. Poesa de Gustavo Adolfo Bcquer:
Cerraron sus ojos que an tena abiertos, taparon su cara con un blanco lienzo, y unos sollozando, otros en silencio, de la triste alcoba todos se salieron. La luz que en un vaso arda en el suelo, al muro arrojaba la sombra del lecho, y entre aquella sombra vease a intervalos dibujarse rgida la forma del cuerpo. Despertaba el da y a su albor primero con sus mil ruidos despertaba el pueblo. Ante aquel contraste de vida y misterio, de luz y tinieblas, yo pens un momento: Dios mo, qu solos se quedan los muertos!! De la casa, en hombros, llevronla al templo, y en una capilla dejaron el fretro. All rodearon sus plidos restos de amarillas velas y de paos negros. Al dar de las nimas el toque postrero, acab una vieja sus ltimos rezos, cruz la ancha nave, las puertas gimieron y el santo recinto quedse desierto. De un reloj se oa compasado el pndulo y de algunos cirios el chisporroteo. Tan medroso y triste, tan oscuro y yerto todo se encontraba que pens en un momento: Dios mo, qu solos se quedan los muertos!! De la alta campana la lengua de hierro le dio volteando su adis lastimero. El luto en las ropas, amigos y deudos cruzaron en fila formando el cortejo. Del ltimo asilo, oscuro y estrecho, abri la piqueta el nicho a un extremo: all la acostaron, tapironle luego, y con un saludo despidise el duelo. La piqueta al hombro el sepulturero, cantando entre dientes, se perdi a lo lejos. La noche se entraba, el sol se haba puesto: perdido en las sombras, yo pens en un momento: Dios mo, qu solos se quedan los muertos!! En las largas noches del helado invierno, cuando las maderas crujir hace el viento y azota los vidrios el fuerte aguacero, de la pobre nia a veces me acuerdo. All cae la lluvia con un son eterno: all la combate el soplo del cierzo. Del hmedo muro tendida en el hueco, acaso de fro se hielan sus huesos! Vuelve el polvo al polvo? Vuela el alma al cielo? Todo es, sin espritu, podredumbre y cieno? No s; pero hay algo que explicar no puedo, algo que repugna aunque es fuerza hacerlo a dejar tan tristes, tan solos los muertos!

Cosillas que nos hicieron falta de palpacin abdominal: La vescula: La vescula tiene como patologa mayor la formacin de los clculos, si no los hiciera, pasara desapercibida, ya que los clculos forman obstrucciones, estas pancreatitis, colecistitis, etc. Entonces hay una vescula que es patolgica y no lo es, ya que su patologa no nace de ella propiamente, como cuando tiene un plipo, piedras, esclerosis o vescula en porcelana, sino otras cosas como el cncer de pncreas que suele ocurrir en la cabeza del mismo. Una de las manifestaciones de este cncer en la cabeza del pncreas es un bloqueo de la expresin biliar, cuando este cncer se desarrolla, el conducto biliar excretor para detrs de esta estructura y se bloquea por crecimiento de la tumoracin, bloqueando la salida de lquido vesical. Se forma una vescula con volumen aumentado, la vescula de courvoisier (en nombre del primero q la describi) con 5 caractersticas: es piriforme (crecida por ganancia de volumen), palpable(es agrandada adems de q el individuo con este tipo de patologa suele adelgazar, perdiendo panculo adiposo), indolora y tensa. Rara vez un paciente tiene estas condiciones, pocas veces se puede mostrar a estudiantes. Hgado:

Vscera de mayor tamao, entre 1200-1600 gramos, es grande, prcticamente ocupa el espacio del hipocondrio derecho(en el domo que forma el diafragma derecho se aloja). Es una vscera noble, trabaja en muchos campos de batalla. Es capaz de producir cualquier enzima o preparado en menos de un mes, lo cual se demostr en experimentacin de la nasa. Ensayos con astronautas consumiendo sustancias que nunca haban tomado y que obviamente no eran venenosas. 2-4 semanas despus el hgado estaba produciendo enzimas necesarias para el metabolismo de dichas sustancias. Tiene forma de prisma triangular y est sujeto por 5 ligamentos que le permitan firmeza grande, estos ligamentos son repliegues peritoneales que forman la estructura de sostn. Adems queremos ponerle hgado de

un individuo a otro, cuando en realidad si se necesita con un pedazo basta ya que ese pedazo se hipertrofia para lograr funcionalidad. Rafael tuvo hepatitis, se le trasplant un trozo de hgado y despus estaba de gira. Es una de las vsceras que mas patologa no solo tiene (cncer, cirrosis, amiloidosis) sino adems por su papel en metabolismo de los llamados pigmentos biliares. Palpacin del hgado: (en todas se necesita abdomen relajado, almohada baja en
la cabeza y se puede poner soporte detrs de las rodillas del paciente para flexionarlas levemente(la pared abdominal pierde tensin) y facilitar palpacin.) (Zurdos hacen todo al revs).

-Palpacin simple, que es la ms fcil y sencilla, el paciente en decbito dorsal, el explorador a la derecha del paciente, con la mano derecha procura bajar el lado derecho del abdomen lo ms posible, con los movimientos respiratorios (inspiracin), la vscera baja al bajar el diafragma derecho, la mano exploradora va ascendiendo por el lado derecho en busca de que baje la vscera y choque con su mano. - Metodo de mathieu: Paciente en decbito dorsal, explorador a la derecha. Es bimanual, las manos se ubican en el borde subcostal descendiendo lo ms posible para que en el momento de inspiracin(con cada una) nuestras manos van subiendo y profundizando para buscar la vscera con nuestros pulpejos(si hay hepatomegalia la encontraremos). -Metodo de chauffard: Condiciones como los anteriores, cambia la posicin de las manos del explorador, en este caso (bimanual) las manos no van juntas, la mano izquierda hacia el espacio costoiliaco derecho (cara posterior del hgado) y la derecha del explorador en la parte delantera del abdomen. El fin es que en movimiento inspiratorio, la mano izquierda empuje (en el rea intercostal posterior de las costillas falsas) trate de en el unsono con el descenso del hgado, empujar de atrs hacia adelante esta vscera, mientras que con la mano derecha y con la palma, uno intenta profundizar para ir al encuentro de dicha vscera. Hay muchas maneras para matar pulgas, as que las dos sirven dependiendo de quien. Lo recomendable es usar ms de un mtodo para explorar al hgado, para tener dos puntos de vista. Un hgado normal no es palpable porque normalmente no sobrepasa el reborde costal. A veces en obesos por tener un poco ms de grasa tal vez, aunque palpar es difcil por panculo adiposo.

Caractersticas del hgado El hgado nos dar mucha informacin, cuando sea palpable especialmente, lo cual normalmente no sucede ya que se desplaza de 2 a 3 cm con respiracin y suele estar por encima del reborde costal 1cm o 1cm y medio, y con el panculo adiposo y el reborde, es difcil palparlo. Se valora tamao y forma, si esta aumentado y en que grado. Puede estar crecido por una neoplasia avanzada, amiloidosis, IC derecha por estasis venosa. Puede ser difusa (en IC, hepatitis, intoxicaciones de hgado por fosforo o arsenico) porque todo el hgado se afecta, o circunscrita (ndulos de regeneracin de cirrosis o metstasis hepticas) grandes porciones que crecen porque all est la metstasis primaria o metastasica que lo hagan aumentar en un lado determinado (por ejemplo un lbulo). En la cirrosis heptica, tuberculosis (pero es este suele ser de tipo circunscrito) el crecimiento es lento, no rpido como en IC. En el caso de IC, con cardiotnicos y diurticos, el corazn se estabiliza y el hgado de un da para otro deja de estar crecido. Consistencia: la consistencia heptica normal es suave. Un hgado de neoplasia o cirrosis avanzada es endurecido, ptrea. La consistencia de un quiste es distinta a ambas anteriores, antes veamos quistes amibianos(crecimientos enormes de consistencia como bola de esponja), ahora es muy raro, solo vemos quistes congnitos(quistes simples) por malformacin de la oncognesis (supongo q quiso decir hepatognesis), en donde en la formacin de tejido hay espacios que no fueron rellenados. Quistes amibianos: Amoeba hystolitica destruye el hgado y forma grandes quistes y formaba una coleccin de liquido color chocolate(con formas histolgicas activas de amoeba). Sin ultrasonido para drenarlas se utilizaba semiologa (percusin y palpacin). En amiloidosis se palpa semiduro. Tacto de superficie: En la pared anterior del hgado que es la que se puede palpar, podremos apreciar cmo se siente, ya que es una superficie lisa, pero cuando hay alteraciones, esa superficie se va a modificar. Pueden haber abolladuras, nodulaciones, depresiones, zonas de diverso tamao y forma. En cirrosis hay superficie abollonada, con ndulos de diverso tamao Sensibilidad: El hgado normalmente no duele. Siempre hay una proporcionalidad entre su masa y su capsula. Generalmente duele en dos circunstancias, cuando la masa organica del hgado se pone en conflicto

con la capsula de Gibson (conflicto continente-contenido) y cuando hay procesos inflamatorios (como hepatitis) en donde por abarcar toda la superficie del hgado va a desencadenar estmulos dolorosos. La sensibilidad es diferente, puede ser en IC en hepatitis (dolor difuso), en nodulaciones neoplasicas(dolor circunscrito), todo esto puede causar dolor. Movilidad: El hgado suele moverse poco, pero en algunas ocasiones puede verse una disminucin en la movilidad, como en problemas tuberculosos pulmonares, que producen adherencias entre el pulmn y las pleuras, que traen como consecuencia q estas en contacto con el diafragma derecho, crean una prolongacin de proceso inflamatorio al hemidiafragma, lo cual endurece la movilidad de la zona, agravado a veces por esclerosis por deposito de calcio que provoca una inmovilidad casi total de ese hemidiafragma. Puede ser tambin por parlisis del nervio frnico o lesiones traumticas que eviten el descenso del diafragma. El hgado se mueve en funcin de rganos adyacentes. Pulsaciones: Cuando se sienten pulsaciones en el hgado suelen ser transmisin de las de las cavidades derechas del corazn, por ejemplo en la insuficiencia tricspidea, hay una transmisin retrograda de esta insuficiencia hacia las vas venosas que proceden del hgado. A veces incluso podemos auscultar el sonido de aquella vlvula alterada tricspidea. Borde heptico: el borde suele ser fino, cortante (como el borde de la madera). En amiloidosis el borde es romo. En cirrosis o neoplasia el borde suele ser romo. Fuera de tema: Percusin del hgado: sexto-octavo espacio lnea axilar anterior y va descendiendo hasta perder la percusin mate. Hay tres lneas importantes: lnea axilar anterior, media y posterior (imaginarios, de referencia) La lnea axilar anterior, esternn, y la clavicular media descienden del tercio medio de la clavcula hasta el ligamento de poupart, con esos puntos de referencia de puede dar las diferentes alturas del hgado en esos puntos (cuantos cm rebasa el borde costal), y dibujarlos(siempre hganlo) con dimensiones en las hojas del expediente es muy til, incluso como referencia. Grados de hepatomegalia: (clasificacin arbitraria)
0 no se palpa 1 cuando se palpa el polo que sobresale el reborde costal en inspiracin

2 cuando se siente sin tener que esperar inspiracin 3 acercamiento a la lnea? (se acaba el audio) 4 (se acaba el audio) NOTA: si alguien lo tiene en los apuntes, pngalo en los comentarios para q los dems sepamos como era.

Bazo Otra vscera importante. Tipos de palpacin: (con consejos de palpacin en trminos de relajacin abdominal igual q en heptica.) Palpacion simple: Paciente en decbito dorsal, exploracin a la derecha del paciente, mano izquierda en espacio intercostal posterior de costillas flotantes y la mano derecha en hipocondrio izquierdo. El bazo con la mano izquierdo intenta cuando el individuo respire es desplazar en bazo hacia abajo para que la mano derecha pueda palpar. El bazo crece creciendo hacia abajo y la derecha, siguiendo una lnea imaginaria que va del ombligo a la axila. Por eso la palpacin de la mano derecha debe ser de del ombligo hacia la axila, para palpar desde antes por si acaso hay esplenomegalia marcada. De arriba hacia abajo de atrs para adelante es el movimiento del bazo durante la inspiracin.
posicin diagonal de Schuster : Paciente en posicin intermedia entre

decbito lateral derecho y decbito dorsal, que se logra con un cojin o un almoadon. De caderas hacia abajo tiene que estar lo mas dorsalmente posible, el miembro Inf derecho extendido, y el miembro Inf izquierdo flexionado como en el dibujo. Al flexionar el miembro inf izquierdo ayuda a que los msculos abdominales pierdan tensin, por eso se llama diagonal. Las manos del explorador como la ven uds ah, la idea es que con el desplazamiento respiratorio puedan encontrar el bazo. Los brazos del paciente deben tener la posicin de la imagen, nunca examinar a un paciente acomodado de cualquier modo, miembro sup derecho extendido, miembro superior derecho extendido y el izquierdo flexionado. En la palpacin vamos ascendiendo con el borde cubital de la mano izquierda buscando el bazo, y con pulpejos de los dedos de la mano derecha tratar de sentir desplazamiento para abajo. Esta posicin da buenos resultados, el problema es que hay q acomodar al paciente. Grados de esplenomegalia: (clasificacin arbitraria)
0 no se palpa 1 cuando se palpa el polo esplnico que sobresale el reborde costal en inspiracin

2 cuando se sita hasta la mitad entre la cicatriz umbilical y el tercio medio del borde costal 3 cuando llega ms all de la mitad de esa distancia 4 si alcanza cicatriz umbilical o lo sobrepasa

El bazo es una cosa muy interesante, chica, parece un bollito de pan (13cm, 8 ancho, 3 grosor), le sobra espacio en hipocondrio izquierdo. Pasa desapercibido hasta que la vscera se traumatiza. Galeno (15-20ac) bazo: lleno de misterio. Democrito: bazo: un error de la naturaleza. Asistrato?? Deca que lo nico que sobra en organismo es el bazo. Ahora sabemos que forma parte importante de sistema reticuloendotelial, que es productor de leucocitos (es hematopoytico), es reservorio de sangre, y por contraccin puede ayudar a la movilizacin de sangre del sistema porta formado por mesentrica mayor, menor y esplnica. Es tambin hemocateretico: ah dan formas sanguneas que ya no funcionan y all se desintegran y se reciclan para que la medula luego sintetice clulas formes de la sangre. Los filsofos estaban equivocados. Uno puede vivir sin bazo, pero mermado de algunas cositas, nada sobra y nada falta en el cuerpo. El bazo se mueve poquito, tiene mucho espacio para el, se mueve de arriba abajo y de atrs hacia adelante, tiene una posicin en ese mismo sentido. Suele no ser palpable. Podemos encontrar a la inspeccin solo en grandes crecimientos del bazo, alteraciones, como los crecimientos en las esplenias de ?? Por leucemias o de las tuberculosis, hay un gran crecimiento que deformara esa zona, o por ejemplo en enfermedad de hodgkin(es un tipo de linfoma maligno. Fue reconocida por primera vez en 1832 por el Dr. Thomas Hodgkin), se ve como se deforma parte del torax y el abdomen. Podemos percutir para precisar su forma, empezamos a percutir en 10mo espacio en lnea axilar media y luego anterior, y al llegar al 8-9 espacio, perdemos la cavidad pulmonar y captamos la matidez del bazo, conforme vamos bajando, tenemos que seguir la forma del bazo que se hace hacia adelante. Eso es mientras el bazo este crecido, si esta normal solo podemos saber ms o menos donde est. La palpacin es el mtodo ideal(para lograrlo debe crecer un 50% sino casi no se palpa). Puede ser palpable en ciertas circunstancias.