ULTRASONIDO MAMARIO

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 10 N 4 2007

Cnceres slo detectados en la ultrasonografa mamaria

Drs. M. Cecilia Galleguillos, Eleonora Horvath, Miguel Angel Pinochet, Marcela Uchida, Heriberto Wenzel, Paulina Gonzlez, Eduardo Soto, TMs. Jocelyn Glvez, Chyla Ros , M. Paz Durn.

Servicio de Imagenologa Mamaria, Clnica Alemana, Santiago - Chile.

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Abstract Purpouse: To asses the utility of breast ultrasound (US) in our local area, we propose to determinate the percent of cancer in negative mammograms only detected by US and which factors make mammographically occult the malignancy. Materials and methods: From January 2003 through december 2007 we found 441 breast cancers, we reviewed the clinics, mammographics, ultrasounds and histopathologics findings in all the cases when the mammogram was negative and only the US detected. Results: Eighty four cancers were found only in US with negative mammogram in 80 patients, mean aged: 52.7 (range =20-86). The 98.8% were nodes. None of them had microcalcifications. Mean size was 15.8 mm (range= 5-60 mm). Twenty tumors were clinically palpable, so the cancers only detected by US corresponded to 14.5%. The 82.5% presented high density (type ACR 3 and 4). The histopathologics findings revealed invasive carcinoma in 78 (93%). Conclusions : The 14.5% percent of the non palpable and occult mamographically cancers were detected only detected by US. The most of them corresponded to small invasive carcinomas in women under 60 years old. The factors than influyed negatively in the diagnostic were: the high density of breast tissue, the ausence of microcalcifications, the minimal estromal reaction and small tumor size. We recommended the US like indispensable complement to mammograms, especially in women with dense breast. Key words: Breast ultrasound, Missed breast carcinoma. Resumen Objetivos: Para evaluar la utilidad del ultrasonido mamario en nuestro medio, nos propusimos determinar el porcentaje de cnceres no detectables en mamografa, diagnosticados slo en ultrasonido y determinar los factores que dificultan su diagnstico mamogrfico. Material y metodos: En el perodo

comprendido entre enero de 2003 y diciembre de 2007, se realiz la revisin retrospectiva de los 441 cnceres estudiados en nuestro servicio. Se analizaron las caractersticas clnicas, mamogrficos, ecogrficas y anatomopatolgicas de todos aquellos casos en que la mamografia no aport signos sospechosos y la ultrasonografa detect la lesin. Resultados: Ochenta y cuatro cnceres fueron detectados por ultrasonografa con mamografa negativa en 80 pacientes, edad media: 52.7 aos (rango= 20-86). El 98.8% fueron ndulos. Ninguno de ellos present microcalcificaciones. Tamao lesional promedio: 15.8mm (rango= 5-60 mm). Veinte tumores eran clnicamente palpables, por lo que los cnceres detectables exclusivamente en ultrasonido corresponde a un 14.5%. Se encontraron mamas densas (tipo ACR 3 y 4) en el 82.5%. La histopatologa revel cnceres infiltrantes en 78 (93 %). Conclusiones: El 14.5 % de los cnceres clnica y mamogrficamente ocultos fueron detectables exclusivamente en ultrasonido. La gran mayora de estos corresponda a pequeos cnceres invasores en mujeres de edad productiva. Los factores que influyeron negativamente en el diagnstico mamogrficos fueron: alta densidad del parnquima, ausencia de microcalcificaciones, mnima reaccin estromal y pequeo tamao tumoral. Por lo anterior, el uso del ultrasonido se recomienda como complemento indispensable a la mamografa especialmente en mamas densas. Palabras claves: Cncer mamogrficamente oculto, Ultrasonido mamario. Introduccin El cncer de mama es la segunda causa de muerte por tumores en mujeres chilenas (1). La mamografa es el examen de referencia en su diagnstico, siendo por el momento el nico mtodo en que las evidencias demostraron que puede disminuir la mortalidad por esta causa entre un 15 a 22%(2-6). La sensibilidad de la mamografa en la deteccin de cncer de mama vara en rangos de 30 a 98%,

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dependiendo de la densidad del tejido mamario (7-9), siendo esta ms baja en las mamas densas. La alta densidad actualmente se considera un factor de riesgo independiente de cncer de mama(10,11). Esto es particularmente vlido para mujeres con antecedentes familiares de primer grado (10). Se describe que en la mamografa convencional existe entre un 10 a 30% de falsos negativos (12). Sin embargo, entre ellos, la relectura crtica puede revelar error de interpretacin o error diagnstico. Se estima que el porcentaje de verdadero cnceres ocultos en mamografa asciende al 15 - 22%(13,14). En los ltimos aos, la ultrasonografa (US) mamaria se convirti en un complemento til de la mamografa, especialmente en mamas densas ACR 3 y 4(15), puesto que permite aumentar significativamente la sensibilidad de la deteccin (16-19). No obstante, los detractores del uso sistemtico del US mamario argumentan que es un examen equipo y operador dependiente y que detecta una serie lesiones benignas, cuyo control y biopsia provocan estrs intil, llevando a un aumento de los costos para los servicios de salud (20). En publicaciones ms recientes se ha reforzado el rol del US como complemento a la mamografa (Tabla I), siendo su aporte fundamental en mamas densas (13, 21-27). El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad del US mamario en nuestro medio, por lo que nos propusimos determinar el porcentaje de cnceres no detectables en mamografa, diagnosticados slo en US y establecer los factores que dificultan su diagnstico mamogrfico. Pacientes y mtodo Se realiz la revisin retrospectiva de los 441 cnceres estudiados en nuestro servicio en el perodo comprendido entre enero de 2003 y diciembre de

2007. Estn incluidos tanto los cnceres detectados en nuestra unidad, como aquellos diagnosticados en otros centros, referidos para biopsias percutneas (biopsia Core, estereotxica y biopsia con aguja gruesa bajo US) o resonancias pre-operatorias. Los datos demogrficos de las pacientes, las caractersticas clnicas, los hallazgos mamogrficos y ultrasonogrficos de los cnceres (tipo de lesiones, tamaos, presencia de microcalcificaciones, reaccin estromal y vascularizacin entre otras) y los resultados anatomopatolgicos fueron registrados en nuestra base de datos FileMaker Pro 8.5 en forma prospectiva. Todos los cnceres de esta serie fueron evaluados (o reevaluados) en US en nuestro servicio (Ecgrafos HDI 5000 SonoCT y Philips IU22 Gemini, dotados con Doppler color, transductores de 5-12 MHz y 7-17 MHz). La gran mayora de las mamografas fue efectuada en diferentes equipos analgicos, slo algunas de las realizadas en 2007 son digitales (Hologic, Selenia). Para catalogar la densidad del parnquima mamario, se us la clasificacin de la American College of Radiology (ACR)(15) (Figura 1). Se seleccionaron para anlisis aquellos carcinomas en los que la mamografa (despus de una cuidadosa relectura) no mostr criterios de sospecha y la ecografa s, detect la lesin. Resultados Durante el perodo mencionado de 5 aos, se estudiaron 441 lesiones malignas en 437 pacientes. Ochenta y cuatro de estas (en 80 mujeres, edad promedio: 52.7 aos, rango 20-86) no eran visibles en la mamografa, lo que corresponde a un 19.04%. De las 84 lesiones con mamografa negativa, 20 tumores fueron palpables (23.8%). De este modo, el nmero de los cnceres detectables exclusivamente en US es de 64, lo que corresponde a un 14.5%. La Tabla II. detalla

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Tabla I. Porcentaje de incremento en la deteccin de los cnceres gracias al uso de US mamario segn series publicadas. Cnceres no palpables Kolb et al. Radiology 2002 Le Conte et al. AJR 2003 Uchida et al. Breast Cancer 2008 Mx = mamografa 71 Cnceres slo visibles en Mx 41 Cnceres slo visibles en US 30 Incremento % 42

50 38

6 22

16 14

32 37

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ACR 1

ACR 2

ACR 3

ACR 4

Figura 1. Clasificacin ACR(*) de las mamas segn la densidad del parnquima mamario: ACR 1= mamas adiposas (< 25% del rea mamaria compuesto por tejido glandular), ACR 2 = mamas mixtas, heterogneas (25-50% ocupado por parnquima), ACR 3 = mamas mixtas, heterogneas con mayor cantidad de reas densas (50-75%) y ACR 4= mamas densas, homogneas, >75% del rea mamario ocupado por tejido fibroglandular.
(*) American College of Radiology (ACR). Breast imaging reporting and data system (BI-RADSTM). Forth Edition. Reston [VA]: American College of Radiology 2003.

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el tipo histolgico de los cnceres mamogrficamente ocultos, palpables y no palpables. La evaluacin de la densidad mamaria segn el criterio del ACR demostr mamas heterognea y homogneamente densas (tipo ACR 3 y 4) en el 82.5% (66/80) de las pacientes. El 98.8% de las lesiones correspondieron a ndulos en US, destacando un ndulo-distorsin. El promedio de tamao de los ndulos fue de 15,8 mm (rango 4 a 60 mm), un 42% de ellos midi 10mm. Ninguno de estas lesiones present microcalcificaciones en su espesor. Una reaccin estromal fue encontrada en US en el 37% de los ndulos.

Discusin Los cnceres mamogrficamente ocultos (verdaderos negativos) corresponden a aquellos que al momento de su diagnstico no presentan signos mamogrficos de sospecha, pero son detectables en US, resonancia magntica mamaria o por metstasis reveladora (28) . Durante el perodo del estudio ninguno de los cnceres fue diagnosticado por metstasis axilar o a distancia. Hubo tres casos (no incluidos en esta serie) en que la resonancia detect extenso carcinoma ductal in situ (CDIS), sin representacin mamogrfica, clnica ni en US (MR-only).

Tabla II. Distribucin segn histologa de todos los cnceres mamogrficamente ocultos, detectables en US de nuestra serie. Tipo histolgico Cnceres mamogrficamente ocultos N (%) 64 (76.2) 2 (2.4) 2 (2.4) 6 (7.1) 10 (11.9) 84 (100) Cnceres clnica y mamogrficamente ocultos N (%) 46 (71.89) 2 (3.12) 2 (3.12) 6 (9.37) 8 (12.50) 64 (100)

Carcinoma ductal Infiltrante Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar infiltrante Total

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En nuestro estudio, los dos tercios de las mujeres con cncer mamogrficamente oculto (76,25%) estaban en su edad productiva (20 a 60 aos) al momento del diagnstico. Catorce de ellas (17.5%) tena 40 aos. Existe consenso en que el rendimiento diagnstico de la mamografa disminuye significativamente en mamas densas, tipo ACR 3 y 4 (6-10,13), puesto que no se produce contraste suficiente que permita distinguir un ndulo radio-opaco (de densidad variable) dentro del parnquima mamario heterogneo y/o homogneamente denso. El 84% de las pacientes incluidas en esta serie present mamografas densas o muy densas (tipo ACR 3 y 4). La alta densidad del parnquima mamario hoy se considera como un factor de riesgo independiente. Segn Saftlas (29) el riesgo relativo de cncer mamario en mamas adiposas (tipo ACR 1) es de 1.7, el que aumenta a medida que se acenta la densidad: 2.5 en mamas ACR 2, 3.8 en el del tipo ACR 3, alcanzando 4.3 en mamas muy densas ACR 4. Cabe sealar que la densidad mamaria aumenta (o no disminuye) durante el terapia de reemplazo hormonal en un alto porcentaje de los casos(30). Tambin hay que recordar que la edad joven no es sinnimo de mamas densas. Se estima que aproximadamente el 38%(31) de las mujeres jvenes, 25- 30 aos, tiene mamas adiposas o poco densas (ACR 1 y 2). Al no detectarse un cncer existente al momento del estudio mamogrfico, significar un diagnstico tardo (cncer intervalo), implicando un estado mayor con peor pronstico. En la serie de Roubidoux et al.(32) se estudiaron 121 mujeres que su mamografa y examen fsico fue negativo 17 meses antes del diagnstico de su cncer. En aquellas con mamas densas el cncer fue de ms alto grado, de mayor tamao y con receptores de estrgeno negativo que al comparar con las mamas adiposas. Otro factor reconocido que influye negativamente en la sensibilidad de la mamografa es el pequeo tamao de las lesiones que pueden quedar ocultos en reas ms densas del parnquima (33). El 42% de nuestros canceres ocultos correspondan a lesiones 10 mm. El gran desafo de los exmenes preventivos es justamente la deteccin de cnceres invasores de menos de 1 cm, ya que la sobrevida de ellos es muy buena (34-36). Foxcroft et al.(37) reportan tumores sorprendentemente extensos, de hasta 7 y 11 cm, invisibles en la mamografa y no necesariamente palpables. El tumor invasor ms grande, no palpable de la presente serie, alcanza 40mm, en una mama de tipo ACR 3. La detectabilidad de un cncer mamario depende adems de varios factores histopatolgicos, como del tipo histolgico, de la magnitud de la reaccin estromal y de la presencia de microcalcificaciones.

El tipo histolgico ms frecuente encontrado en nuestro estudio fue cncer ductal infiltrante con un 81%, al igual que en otras publicaciones(9,25). El carcinoma lobulillar infiltrante slo represent un 12%. La reaccin estromal, habitualmente presente en los cnceres ductales infiltrantes(38), responsable de la distorsin arquitectural, ayuda en la deteccin en la mamografa. En la presente serie, en la vecindad del 37% de los ndulos se observ una reaccin estromal en US, la cual no fue suficiente para provocar una distorsin perceptible mamogrficamente. Esta reaccin es menos comn en los cnceres lobulillares infiltrantes, lo que explica que estos ltimos, incluso de gran tamao y palpables, sean detectados tardamente en la mamografa(38,39) y que sean menos visibles en la proyeccin oblicua(39). La ausencia de necrosis o material secretor calcificado es otro factor importante en la no visualizacin de algunos cnceres. Segn Tavasoli(40) el 64% de los cnceres ductales infiltrantes se presentan como una masa estrellada sin microcalcificaciones, el 17% presenta microcalcificaciones y en el 19% slo se ven microcalcificaciones aisladas. En este trabajo ninguno de los cnceres mamogrficamente ocultos presentaba micro-calcificaciones.

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Actualmente existe una percepcin errnea entre las mujeres respecto al rendimiento diagnstico de la mamografa. Un estudio chileno reciente (41) revel que un 28% de las mujeres santiaguinas piensa que la mamografa detecta entre un 97 a 99% de los cnceres mamarios y un 30% opina que es capaz de detectar el 100%. El 80% de estas mujeres encuestadas estima que al no detectar su cncer en la mamografa, la paciente afectada debera recibir una indemnizacin. Durante los ltimos aos, en Chile tambin se multiplicaron los centros con mamografa digital. Esta tecnologa an en sus inicios ya demostr su superioridad respecto a la tecnologa analgica en la deteccin de cnceres tanto infiltrantes como in situ, especialmente en jvenes (<50 aos), pre y peri-menopausicas y en mamas densas (tipo ACR 3 y 4)(42). Sin embargo, hay que insistir en el hecho que ninguna de las dos tecnologas es capaz de detectar todos los cnceres. Mientras la sensibilidad de la mamografa disminuye en mamas densas, la sensibilidad de la US mamaria aumenta, lo que apoya la complementariedad de estas dos tcnicas. Los cnceres habitualmente son hipoecognicos (100% en esta serie), lo que provoca un contraste favorable en el tejido fibroglandular principalmente hiperecognico (Figura 2), permitiendo la deteccin de ndulos pequeos

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(desde aproximadamente 5 mm de tamao), siempre y cuando se cuente con equipamiento adecuado y con un examinador entrenado y atento. El uso rutinario del Doppler color mejora la seleccin de aquellas lesiones que requieren biopsia (43).

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Figura 2. Mujer de 42 aos, control anual, examen fsico negativo. Mamografa oblicuo-medio-lateral (a) y crneocaudal (b) derechas: mamas de tipo ACR 3, sin hallazgos patolgicos. El US de complemento (c y d) demostr un ndulo slido, marcadamente hipoecognico, irregular, de 10 mm de dimetro en la unin de los cuadrantes superiores, de categora BIRADS US 5. Se realiz Biopsia Core bajo US, demostrando el estudio histopatolgico carcinoma ductal infiltrante de alto grado.

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La contribucin del US es aun ms relevante cuando logra demostrar focos adicionales en la misma mama o en la contralateral y de este modo modificar la conducta teraputica, cambio que puede ser relevante en hasta un 30% de los casos (19,25). Cilotti(44) compar el rendimiento de dos ecografistas independientes, experimentados, cuando uno de ellos conoca el resultado de la mamografa y el otro no. Se demostr que la sensibilidad del US baj de 85% al 35% al no tener la mamografa a la vista. An no existe evidencia cientfica que el uso de ecotomografa complementaria como screening, especialmente en mamas densas, adems de mejorar la deteccin temprana, mejore la sobreviva, aunque el sentido comn apunta a esto. No obstante, para demostrarlo, se requiere estudios comparativos, randomizados, doble ciego que actualmente seran muy difcil de realizar por razones ticas. Conclusiones En la presente serie el 15% de los cnceres no palpables fueron ocultos en la mamografa, detectables exclusivamente en US. El 93% de estos corresponda a cnceres invasores, siendo la cuarta parte 10 mm, en mujeres de edad productiva. La alta densidad del parnquima, la ausencia de microcalcificaciones, la mnima reaccin estromal y el pequeo tamao tumoral fueron los factores relevantes que influyeron negativamente en el diagnstico mamogrfico.

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