La Salud Del AM Temas Debates

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La salud del adulto mayor

w Temas y debates
Onofre Muoz s Carmen Garca Pea s Luis Durn
Editores

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Temas y debates

w Temas y debates
Onofre Muoz s Carmen Garca Pea Luis Durn Arenas
Editores
La salud del adulto mayor Primera edicin, 2004 D.R. Instituto Mexicano del Seguro Social Reforma 476, 3er. piso Col. Jurez, Deleg. Cuauhtmoc 06698 Mxico, D.F. Impreso en Mxico Printed in Mexico ISBN 968-7346-93-0
Indice
Presentacin
Onofre Muoz, Carmen Garca Pea, Luis Durn Arenas
Primera parte. Experiencias en pases seleccionados La salud de los adultos mayores y el sistema mdico en EUA: modelo para seguir o evitar?
Steven Wallace
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Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra

Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford
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La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro social

Hctor Gmez Dants, Jos Luis Vzquez, Sonia Fernndez Cantn
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La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina

Jorge Isaac DAngelo, Ricardo Blanco
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La proteccin social de las personas mayores en Espaa: hacia un modelo de atencin sociosanitaria de las personas mayores dependientes
David Martnez
73
Envejecimiento en Mxico: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social

Carlos Durn Muoz, Carmen Garca Pea, Katia Gallegos Carrillo, Ricardo Prez Cuevas, Hctor Gmez-Dantes, Luis Durn Arenas
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Segunda parte. Necesidades del adulto mayor Bases epidemiolgicas y fuentes de informacin para el diseo de polticas de atencin a la salud de los adultos mayores en Mxico
Luis Miguel Gutirrez Robledo
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LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Percepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social
Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen Garca Pea, Alma Rosa Corts, Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS
117
Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen Garca Pea, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS
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Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor en Mxico
Luis Durn Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo
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Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen Garca Pea, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS
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Depresin en el anciano: una perspectiva general

Carmen Garca Pea, Teresa Jurez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo, Carlos Durn Muoz, Sergio Snchez Garca
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Tercera parte. Retos del sistema de salud Gasto en la atencin a la salud y atencin a largo plazo: estimados para el 2050
Mandeep Bains, Howard Oxley
235
Ingresos por pensiones y condicin de ocupacin laboral de los adultos mayores de Mxico
Jorge Melndez, Francisco Zarco
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Envejecimiento y trabajo
Vctor Hugo Borja Aburto
267
Cncer en el adulto mayor

Laura L. Tirado-Gmez, Alejandro Mohar Betancourt
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Presentacin
Onofre Muoz, Carmen Garca Pea, Luis Durn Arenas
l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comisin Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social. El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personal de atencin a la salud y la comunidad cientfica americana, un panorama general del envejecimiento, entendido ste como el evento demogrfico y epidemiolgico que representa uno de los ms importantes retos para las sociedades en general, y los servicios de salud en particular. En este sentido, el primer apartado se refiere al anlisis de los esquemas de atencin a los ancianos en diferentes pases. As, a pesar de que Estados Unidos destina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retos por resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos pases americanos, tales como el cuidado a largo plazo, la atencin en el hogar, el costo de las casas de reposo y la discapacidad secundaria a problemas de denticin, audicin y visin. La revisin que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de manifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la poblacin anciana, pero tambin el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de los viejos: cuidar de los ancianos es una responsabilidad familiar, social o estatal?. En el caso de Espaa, la proporcin de ancianos que viven solos es baja, posiblemente debido a que los patrones culturales de interaccin familiar son distintos al resto de los pases europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son los impresionantes logros que en materia de proteccin social han alcanzado en tan corto periodo de tiempo. Se revis tambin el caso de Argentina, siendo uno de los pases americanos con mayor proporcin de ancianos, el reto para ellos ser el de mantener los niveles de atencin sociomdica que se desarrollaron en los ltimos aos a pesar de los cambios sufridos en el panorama econmico del pas. Este apartado cierra con dos captulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social. Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no slo en
Mxico sino en el resto de Amrica debern enfrentar en los prximos aos. La finalizacin del llamado bono demogrfico que dar paso a una tasa de dependencia cada vez ms alta y a necesidades de salud ms complejas y costosas. Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atencin que trabajen para conseguir un perodo libre de enfermedad ms amplio, son algunas de las claves para enfrentar los desafos por venir. En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, se revisan aquellas ms importantes, y se inicia con una descripcin general de los esfuerzos en investigacin que se han realizado para contar con fuentes de informacin confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantes para atraer la atencin hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado de salud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El captulo sobre percepcin de la salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, es tan importante saber cmo se sienten de salud como determinar el listado de enfermedades, por lo que la definicin de las necesidades no ser completa si no se cuenta con la evaluacin de la percepcin de los ancianos hacia su nivel de salud. Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en Mxico, que describe la importancia que sta mantiene como responsable moral en el cuidado del anciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrn podra modificarse, por lo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendr que definir la directriz de sus polticas en cuanto a la bsqueda de apoyo familiar para la atencin de este grupo de edad. Actividad fsica, depresin y calidad de vida son temas analizados en los siguientes captulos: sus resultados confirman datos de otros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, fsica y/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel de calidad de vida, o aquellos relacionados con el gnero femenino como factor de riesgo para una peor calidad de vida. Tambin sealan que instituciones de seguridad social como el IMSS, tendrn que incluir entre sus prioridades la salud mental, la prevencin de discapacidad en todos sus componentes y la medicin de la calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crnicos, se incluye el cncer como un claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrn demogrfico sobre el perfil epidemiolgico del pas. Adems de la diabetes y la hipertensin, una mayor esperanza de vida tendr como consecuencia una mayor posibilidad de presentar cncer, siendo ste la segunda causa de muerte en la poblacin anciana. Finalmente el libro cierra con una discusin de algunos de los aspectos financieros y econmicos. Investigadores de la OCDE presentan un anlisis del gasto en la atencin a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 pases europeos; en principio, el proceso de envejecimiento incrementar el gasto pblico en la atencin a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una
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PRESENTACIN
diversidad de variables podra modificar estos datos, pero los resultados sugieren que promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantes en los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran este libro porque tocan puntos verdaderamente crticos, la inseguridad econmica, una vejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidades que nuestros pases deben transformar para tener ancianos productivos con certidumbre econmica. Es nuestra intencin que con estos trabajos estimulemos la discusin seria, sustentada, crtica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos que aqu se presentan seguramente motivarn a nuestros lectores a continuar el anlisis de las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participar activamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante esta emergente necesidad.
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Primera parte
Experiencias en pases seleccionados
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La salud de los adultos mayores y el sistema mdico en Estados Unidos: modelo para seguir o evitar?*
Steven Wallace Nivel de salud de los adultos mayores en Estados Unidos
Los adultos mayores tienen una esperanza de vida ms larga que nunca. Entre los aos 1900 y 1998 Estados Unidos aument la esperanza de vida al nacer desde 47.3 hasta 76.7 aos; para quienes llegaron a tener 65 aos, su esperanza de vida aument de 11.9 a 17.8 aos. En los ltimos 20 aos ha habido una disminucin severa (-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene como la causa ms frecuente de muerte para adultos mayores en este pas. La mortalidad por tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionndose como la segunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmente por los cnceres de pulmn femeninos, los que estn asociados con el aumento en el consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumores malignos de mama ha disminuido por la utilizacin de la mamografa que identifica los tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronstico (U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000). Debido a la reduccin de la mortalidad global los adultos mayores viven ms aos, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crnica. Una de estas condiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen ms de 70 aos y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativa para ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, adems del dolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con una prevalencia de 27% entre mujeres que tienen ms de 65 aos, es la tercera condicin crnica ms comn despus de la hipertensin y de la artritis, pudiendo afectar profundamente la calidad de vida.
* Este captulo se public originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorizacin expresa de los editores. N.E. El sistema de citacin de referencias bibliogrficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver; sin embargo, en este caso se respeta el de la versin original.
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Existen otras condiciones crnicas que tienen riesgo de muerte o de problemas funcionales que adems impiden la independencia. Entre ellas estn las enfermedades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y ms aos con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal Interagency Forum, 2000; U.S. HCFA 1996). La importancia que tienen las condiciones crnicas en las discapacidades funcionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notifican como fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% de los adultos mayores de 70 aos con limitaciones en sus actividades de la vida diaria, informan que la fuente de su limitacin es la artritis. Otras enfermedades crnicas como enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetes tambin contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999). Cuando un pas envejece, es decir, est presentando un incremento sostenido de la proporcin de personas de 60 y ms aos con respecto a la poblacin total, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria bsicas (AVD) aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestra el incremento de las dificultades en la realizacin de AVD-B (vestirse, baarse, comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el bao) y actividades instrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejar dinero, usar el telfono, quehaceres domsticos ligeros como lavado de platos, y quehaceres domsticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro da cuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores, tienen cifras ms altas que los hombres en incapacidades. Las buenas noticias aqu son que casi la mitad de los adultos mayores en Estados Unidos con ms de 85 aos de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD. Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD ha bajado levemente en los ltimos 10 aos en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001), lo que sugiere que s es posible aumentar los aos sin discapacidad en la tercera edad. Otro problema crnico de salud que muchas veces pasamos por alto es la denticin, cuestin muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirse en forma adecuada, para evitar el dolor que una mala denticin puede causar, y por las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes se incrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 aos de edad hasta 43% para adultos mayores con 85 y ms aos de edad, pero la tasa en cada edad est disminuyendo cada dcada. Entre los aos 1983 y 1993 la tasa cay casi 10%, posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atencin dental, la fluoracin del agua potable y el nuevo nfasis puesto en salvar los dientes en vez de sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones
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LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Cuadro I Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B y AVD-I, segn edad y sexo. Estados Unidos, 1994 AVD-B Edad 70-74 75-79 80-84 85 y ms Mujeres 24.5 27.5 35.7 55.5 Hombres 17.7 22.7 30.1 41.9 Mujeres 28.5 32.6 40.6 56.9 AVD-I Hombres 13.8 18.9 27.7 34.1
Fuente: NCHS 1999. AVD-B: actividades bsicas de la vida diaria AVD-I: actividades instrumentales de la vida diaria
muestran que la mayora de los adultos mayores pueden mantener la mayora de sus dientes durante toda su vida. La calidad de vida en trminos de salud puede ser mostrada en la autoevaluacin de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud, que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, los adultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir, 25% de los adultos mayores entre 65 y 74 aos informan que su salud es regular o mala, en comparacin con 35% de aquellos con 85 aos y ms. Sin embargo, la cifra total ha disminuido un poco (2-4%) en los ltimos 20 aos (U.S. NCHS 1999). La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido a diversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crnicas y discapacidades funcionales, representando todas un desafo a la calidad de vida. En este contexto, el sistema mdico es la institucin ms importante en la vida de los adultos mayores. En la prxima seccin se describe el sistema mdico de Estados Unidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafo.
Medicare: Sistema Nacional de Seguro Mdico para los Adultos Mayores

El sistema de seguro mdico pblico en Estados Unidos no fue establecido sino hasta despus de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso a mdicos y hospitales se increment rpidamente. En las dcadas de los 40 y 50, la
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cobertura de seguro privado aument vertiginosamente en Estados Unidos cuando la mayora de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer seguros mdicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayora de la poblacin de la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayora de los adultos mayores jubilados no tena seguro mdico, aunque lo necesitaran ms que cualquier otro sector de la poblacin. En 1965 fue creado un sistema universal de seguro mdico pblico para los adultos de 65 y ms aos de edad. Este programa, llamado Medicare, tena como fin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios mdicos privados que tenan las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidos es diferente del que existe en Chile, porque el seguro mdico para los adultos mayores es de carcter pblico y solidario. Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen las personas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para las enfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultas mdicas, instituciones de convalecencia despus de hospitalizacin con un mximo de 100 das, ayuda teraputica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativo en casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxgeno y sillas de ruedas, etc. En los ltimos 10 aos se han aadido algunos servicios de prevencin como inmunizaciones, mamografas y educacin sobre la diabetes. Por otro lado, en los ltimos 35 aos, algunos servicios han aumentado en importancia para los adultos mayores, pero todava no estn incluidos en el seguro de Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordar enfermedades crnicas, se refieren a recetas mdicas ambulatorias, servicios dentales, lentes y prtesis de odo, y cuidadoras para los discapacitados. Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deducibles por cada perodo de atencin en el hospital, equivalente a US $792 en el ao 2001, y un deducible de US $100 por ao por la atencin por mdicos. Adems de los deducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas mdicas, aunque las tarifas que aplican los mdicos adscritos a Medicare son fijadas por el gobierno. Asimismo, la cotizacin de Medicare es de US $50 por mes para adultos mayores, cualquiera que sea su edad. Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 aos y ms en 1999 era de US $19 000 por persona por ao. Por causa de las cotizaciones, deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican un promedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. Federal Interagency Forum 2000). Se dispone de mayor informacin en espaol acerca de Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp.
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Criterios para la evaluacin de sistemas de salud

Los criterios ms usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de salud son los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o tambin para en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organizacin Mundial de la Salud est incluyendo tambin criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000). Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios recin sealados.
Criterio N 1: Gastos
Es bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema mdico ms caro del mundo, medido tanto en funcin de porcentaje del PIB, como en gastos por persona, considerndose a personas de todas las edades. En trminos de porcentaje del tamao de la economa medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 Estados Unidos gast 13.6% del PIB para servicios y productos mdicos, esto es, 50% ms que su vecino Canad, que gast 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretaa que gast 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasas de salud no son mejores que en Canad o Gran Bretaa. (Anderson y Hussey, 2001). Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas las edades (NCHS 2000). Con gastos tan altos y resultados promedios, puede haber algunas lecciones buenas? En primer lugar, un xito del sistema Medicare es el gasto mnimo en la administracin del sistema que se reduce a slo 2%. Esto es menos de lo que los seguros mdicos privados ms grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA 2000), y mucho mejor que otros seguros mdicos en Estados Unidos que gastan hasta 25% en administracin. Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada regin para pagar a los mdicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes vlidas para todo el pas. Asimismo, Medicare ha sido un lder en innovaciones de sistemas para pagar hospitales y mdicos, especialmente en la adopcin temprana de gastos fijos prospectivos para cada admisin en el hospital, en vez del sistema antiguo de pagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflacin en gastos totales de Medicare est aumentando en la misma proporcin que el sector privado. Es un buen ejemplo de una empresa pblica con administracin eficiente y eficaz, y donde su monopolio evita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas. A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen varias limitaciones en el rea de los gastos, especialmente debidas al nfasis puesto en cuidados hospitalarios con alta tecnologa. Dicho nfasis hace que los gastos por
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da-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en los pases industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destino que tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos stos son dedicados a hospitalizacin, con un cuarto ms para mdicos. La falta de cobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchos adultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quieren permanecer, generando problemas en los costos. Muchos de estos gastos vienen de una minora de personas con enfermedades muy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales. nicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en un ao, muchas veces su ltimo ao de vida. A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todava tiene que pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidos en el sistema. Por lo mismo, la gran mayora de adultos mayores compran un seguro mdico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los ms pobres obtienen un seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% de los adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos ltimos son en su gran mayora las personas que llamamos los casi pobres porque no son indigentes, pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, el acceso es el factor ms problemtico porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentan con recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare. Por la opcin que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursos para la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llega incapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta que se agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliar tampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se convierta en un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos, los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio pero al institucionalizarse se empobrecen y entonces s tienen este derecho. Sin embargo, la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaa (4.9%) y Canad (6.1%) (Jacobzone 1999). Pese a que todos estos pases tienen un sistema distinto de seguro mdico para adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafo respecto de tener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condicin de discapacidad en sus propias casas. En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayores en Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altos costos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, a medianos resultados.
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Cuadro II Distribucin de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998 Destino Cuidado en hospitales Mdicos Atencin de hospital ambulatoria Centros especializados de enfermera (no ms de 100 das en instituciones de larga estancia) Limitados servicios de salud en el hogar Hospicio Medicamentos ambulatorios Servicios dentales Fuente: HCFA 2000. Porcentaje 48.2 27.2 9.8 7.3 6.2 1.2 0.0 0.0
Criterio N 2: Calidad
Los adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren a calidad: uno interpersonal y otro tcnico. En Estados Unidos, los adultos mayores quieren a sus mdicos: 95% informan que estn satisfechos por la preocupacin que tienen los mdicos por su salud. Adems, 99.4% tienen mucha confianza en sus mdicos y 99.2% responden que sus mdicos son competentes y bien preparados (U.S. HCFA 1996). Aunque la satisfaccin en funcin de la relacin interpersonal es un criterio muy importante, los resultados en trminos de la salud constituyen el criterio final de calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas de legislacin de cada estado y de las certificaciones de una organizacin independiente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare. Una situacin que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad que brindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notable el cambio que ha operado el uso de contenciones fsicas y qumicas que se utilizaban frecuentemente para mantener a los pacientes ms manejables, pero sin necesidad mdica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prcticas sin mediar una necesidad mdica y una orden escrita por un mdico, logrando descender las cifras del uso de ellas rpidamente.
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Un rea que actualmente est recibiendo atencin es la rapidez con la que se da de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tener ayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos. Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible, porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivos son hacer lo mnimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija por enfermedad o persona. Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la competencia cultural. La poblacin de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla de razas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionales del sistema mdico. Por esta razn, Medicare y otros tienen el propsito de investigar acerca de las distintas normas culturales que aseguran una atencin en la que el paciente se sienta cmodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros del personal en cada clnica que hablen los idiomas de origen de los pacientes. Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en da se refieren especialmente al uso apropiado de pruebas mdicas e intervenciones. Adems, estn los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte de los mdicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federal que ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/ clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos es buena, aunque hay reas en las cuales todava existen problemas.
Criterio N 3: Acceso
Acceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera. Respecto de este criterio es posible sealar que todos los hospitales y casi todos los mdicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de los adultos mayores a casi todo el sistema mdico estadounidense, en su mayor parte privada. La cada de barreras en la demanda de mdicos y hospitales se muestra por una baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pedir atencin medica por razones econmicas. Antes de la existencia de Medicare, 44% de los adultos mayores no tenan seguro mdico por gastos hospitalarios y por eso enfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atencin. La inclusin de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de cobertura y publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografas e inmunizaciones contra influenza y neumona se dobl en pocos aos desde que Medicare las incorpor en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los niveles del uso de mamografa e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no estn en el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare. 22
Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la poblacin de los casi pobres mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tener que pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, servicios dentales y ayuda custodial. Tambin existen problemas de acceso a los servicios en muchas reas rurales donde el transporte es escaso y difcil, y en reas urbanas pobres donde existe una carencia de recursos mdicos.
Criterio N 4: Equidad y solidaridad

La Organizacin Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, que implica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y la equidad que se refiere a una distribucin justa de salud, calidad de servicios, acceso y gastos. Una distribucin justa significa que los servicios mdicos llegan a las personas con mayor necesidad mdica y los gastos se corresponden con los recursos disponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidad universal y no una mercanca del mercado donde la distribucin de bienes refleja la distribucin de ingresos. Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) con este seguro, siendo un programa universal y solidario para los adultos mayores y discapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la poblacin de Estados Unidos que no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65 aos, 18% de quienes no tienen seguro mdico. Asimismo, Medicare no es nicamente para los indigentes, puesto que al ser un derecho social, es utilizado tambin por las clases medias y alta. Por lo mismo, es uno de los programas ms populares del gobierno y la opinin popular y una prioridad de los polticos es mantenerlo y mejorarlo. Todava existen problemas con la equidad en Medicare. En los ltimos 10 aos se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias especialmente negros tienen peor salud, pero reciben menos y peores servicios que sus equivalentes euroamericanos. Adems existen inequidades por clase en el mbito de la salud, atencin mdica y gastos. El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menos recursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atencin mdica y, en contraste, los ms ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de 5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de sus ingresos por atencin mdica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura de Medicare, ms los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal y solidario.
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Cuadro III Hogares encabezados por adultos mayores segn ingresos anuales, distribucin de poblacin y gastos mdicos. Estados Unidos, 1998 Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos mdicos como (US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos $10 000 $10 000-$19 999 $20 000-$39 999 $40 000-$69 999 $70 000 y ms Todos ingresos Fuente: HCFA 2000. 23.2 36.3 26.7 9.8 4.0 100.0 26.8 20.3 13.1 8.2 4.6 18.1
Conclusiones
En resumen, cules son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad, acceso, y equidad y solidaridad? Basndose en la experiencia mundial, no es necesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar una vejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnologa ms nueva y costosa, en vez de poner un nfasis adecuado en la prevencin de enfermedades crnicas y tratamiento bsico, como el control de incontinencia, as como el cuidado no tcnico de otras condiciones crnicas y discapacidades. El desafo que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los pases del mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayor tiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestra que los programas pblicos pueden ser ms eficientes en su administracin, que los privados. En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulacin del gobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importante medirla tanto en los aspectos relacin mdico-paciente como en los resultados tcnicos. Respecto del acceso, el seguro mdico es tan importante para los servicios primarios y de prevencin como para la hospitalizacin. Por ello, si queremos
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asegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios de prevencin, deben ser incluidos en el seguro mdico. Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universales tienen el mximo apoyo pblico y, por lo tanto, el apoyo poltico que impulsa la calidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias de ingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y gneros pueden permanecer las desigualdades en los sistemas universales. La experiencia de Estados Unidos nos ensea que el pas que gasta ms en servicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condiciones agudas, pero todava tiene una tarea pendiente en relacin con ofrecer servicios adecuados de prevencin y cuidado de enfermedades crnicas y ayuda a los discapacitados. En estas reas, pases como Chile pueden construir sistemas mejores que los pases ms ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglo pasado, y no en el siglo presente.
Referencias
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Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra

Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Bruce Stafford3
Introduccin
La atencin a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas de las caractersticas de la atencin a la poblacin en general. El Sistema Nacional de Salud de Inglaterra proporciona atencin universal gratuita financiada por el gobierno central a travs de los impuestos generales de la poblacin. Sin embargo, la atencin a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hecho ms evidentes despus de la introduccin del Marco de Referencia para la atencin de los adultos mayores en 2001. En este captulo describiremos primero esas caractersticas particulares contenidas en el Marco de Referencia, despus se har una descripcin general del sistema de salud ingls, seguido por una descripcin ms detallada de los niveles y servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunas conclusiones.
Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianos en Inglaterra (Older People National Service Framework)
La atencin a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desde su creacin, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en ingls). Con algunas variaciones definidas por polticas de salud especficas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organizacin que el resto de la poblacin. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tom el poder en 1997, se orden la evaluacin de la forma en que los adultos mayores eran atendidos en el NHS. Una vez que se recibi el informe, el ministro de salud,
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Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido. Centro de Investigacin en Polticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
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Frank Dobson, anunci el establecimiento del Marco de Referencia Nacional para los Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en ingls) cuyo documento final fue publicado en 2001.1 Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa ms general de marcos de referencia. En trminos generales stos establecen los estndares nacionales, identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de poblacin definido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempo tambin definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que se proporcionan y disminuir las variaciones en el mbito nacional.2 El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la que se pretende garantizar que este grupo de poblacin reciba servicios justos y de alta calidad, integrando las reas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa que durar 10 aos, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de si viven en su hogar, en casas de atencin o en el hospital, e incluye ocho estndares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eliminar la discriminacin en contra de los adultos mayores. Atencin centrada en la persona. Cuidados intermedios. Atencin en hospitales generales. Enfermedad vascular cerebral. Cadas. Salud mental. Promocin del envejecimiento activo y saludable.
Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores, respaldadas por 1.4 billones extras cada ao, son: Garantizar la calidad de la atencin y del tratamiento con decisiones clnicas fundamentadas en la necesidad y no en la edad. Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad. Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura de cadera y cataratas. Disminuir la carga financiera de las casas de atencin de largo plazo (long term care). Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas, y otros profesionales involucrados en la atencin de los ancianos. Hacer nfasis en la prevencin y tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales para acelerar la recuperacin.
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SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
Invertir 120 millones para modernizar los pabellones y proveer reas separadas para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de equipo de rehabilitacin. Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atencin domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores. Invertir 105 millones en los siguientes tres aos para mejorar el equipo de atencin en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial para proveer atencin domiciliaria. Incrementar la coordinacin y cooperacin entre el Servicio Nacional de Salud y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera ser evaluado una sola vez y tendr su plan de atencin individualizado compartido entre las dos reas. Extender y mejorar los servicios de rehabilitacin con la provisin de 5 000 camas ms de cuidados intermedios. Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos mayores sern atendidos en instituciones. Mejorar la coordinacin para proporcionar mejor atencin y apoyo a los adultos mayores que padecen enfermedades mentales, as como a sus familiares. Mejorar los servicios de atencin mental con nfasis en el diagnstico y tratamiento oportuno. Hacer nfasis en la promocin de la salud, especialmente en estilos de vida saludables que puedan ayudar a disfrutar ms aos de vida activa e independiente. Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando la vacunacin contra la influenza, o con orientacin para evitar las cadas en el hogar. Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas ms crticos en el sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela se emiti un documento The Medicines Management Booklet (Folleto para el manejo de medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtengan el mximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente la calidad y duracin de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridades locales tendrn esquemas donde las farmacias locales apoyarn a los adultos mayores en el uso correcto de los medicamentos. Entre 1998, ao en que se realiz el diagnstico, y 2001, ao en que se public el NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejorado en diferentes aspectos:4
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Se ha hecho una evaluacin de todas las polticas y programas de salud en las reas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discriminacin directa. Se contina capacitando al personal para evitar cualquier intento de discriminacin indirecta en contra de los adultos mayores. Acceso a servicios: los exmenes de la vista son gratis para todos los adultos mayores de 60 aos; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas, angioplastas y correccin de fracturas; el programa de deteccin de cncer mamario se ampli a las mujeres de hasta 70 aos; el NHS es responsable de cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasado tenan que adquirir los materiales por s mismos en las casas de atencin. Aunque el programa se iniciar en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audicin. Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren a travs del Acta para los Cuidadores y los Nios Discapacitados 2000. Se hizo la evaluacin y se est tratando de asegurar el financiamiento justo de los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermera son gratis para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermera (nursing homes).* Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas a evitar admisin hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperacin y la rehabilitacin. Los Fondos para la Promocin de la Independencia son apoyos a los gobiernos locales para ayudar a ms gente a mantener su independencia por un periodo ms largo. Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64 aos. Se estn tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campaas Mantngase caliente, mantngase bien (Keep Warm, Keep Well) estn ayudando a prevenir las muertes por fro cada invierno. Se han incrementado los programas para ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables y controlar su tensin arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado el nmero de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluacin de salud de los 75 aos.
* Las casas de asistencia de enfermera estn provistas con los recursos necesarios cuando se requiere atencin mdica o de enfermera ms constante.
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Se ha incrementado el nmero de adultos mayores cuyos tratamientos con medicamentos ha sido re-evaluado. A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos han contribuido a mejorar la atencin a la salud de los adultos mayores en Inglaterra, una auditora llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstculos en la implementacin local.5 Los responsables de la auditora proponen reforzar la participacin de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones; generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle los sistemas locales de atencin y cmo estn interrelacionados; invertir en la capacitacin de personal responsable especfico; promover la innovacin en los procesos de atencin especficos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una persona clave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas. A continuacin se explica con ms detalle cmo se organiza y financia el Sistema de Salud en Inglaterra, poniendo nfasis en la atencin a la salud de los adultos mayores.
Breve resea del NHS

El Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace 50 aos la atencin a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizaban remedios caseros o los servicios mdicos de caridad. Los ancianos que no eran capaces de cuidarse por s mismos terminaban sus vidas en la workhouse una institucin Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir se reciba a cambio de trabajo.6 El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud se integraron en una sola organizacin. La idea original detrs del NHS fue proporcionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a travs del sistema de impuestos. Sin embargo algunos aos despus de su creacin se introdujeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.). Con el paso de los aos la institucin sufri algunos cambios en la organizacin aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios de salud en el NHS proviene en su mayora del sistema general de impuestos. De 1988 a 1997 el NHS sufri uno de los cambios ms drsticos durante el gobierno conservador. Se estableci el mercado interno de servicios de salud donde un nmero considerable de entidades privadas comenzaron a competir por vender servicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevo gobierno elimin el mercado interno y trat de regresar a los principios originales del NHS.
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El Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que: Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesidad clnica y no en la capacidad para pagar. Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud. Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacientes, sus familias y cuidadores. Responder a las necesidades de diferentes poblaciones. Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los errores. Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes. Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigualdades. El financiamiento contina realizndose por medio de los impuestos generales, lo cual significa que la poblacin no tiene que hacer ningn desembolso por servicios de salud (con algunas excepciones explicadas ms adelante) e implica que el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento. Los adultos mayores, como toda la poblacin residente en Inglaterra, tiene derecho a recibir la mayora de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existen un nmero mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o a otros grupos vulnerables. A continuacin describiremos brevemente el sistema de salud con los servicios organizados para toda la poblacin en conjunto.
Organizacin y servicios proporcionados por el NHS

El Departamento de Salud es el rea de gobierno responsable de proporcionar servicios sociales y de salud a toda la poblacin de Inglaterra. Tiene la responsabilidad de manejar el sistema, desarrollar las polticas, regular e inspeccionar al NHS, e intervenir cuando existen problemas en el sistema. Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales que trabajan directamente con el NHS y evalan el desempeo de las Autoridades Estratgicas de la Salud.
Las autoridades estratgicas de la salud

Estas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud, asegurar un desempeo de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales
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son integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas autoridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia para los Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras polticas ms generales o especficas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios de Atencin Primaria.
Entidades o consorcios de atencin primaria (PCT, por sus siglas en ingls)

Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionar los servicios de salud en una rea geogrficamente definida. Se considera que estas autoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsables de asegurar que la poblacin reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales, dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo, transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los servicios sociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la poblacin; y de mejorar la salud de la poblacin local. Esto significa que las decisiones con respecto a los costos y la organizacin de servicios se tomarn en el nivel local en las 303 PCT existentes en Inglaterra. Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en los siguiente niveles: salud comunitaria, prctica general y atencin secundaria.
Salud Comunitaria
NHS directo. Es un servicio telefnico disponible las 24 horas del da, donde una enfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, as como informacin sobre qu hacer si la persona que llama no se siente bien, est preocupada por su salud o la de su familia, o requiere de algn grupo de autoayuda. Si la enfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un mdico para tomar la decisin acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el mdico general. NHS directo en lnea. Es el acceso a consejo o informacin relacionada con la salud por medio del internet. Incluye orientacin para tratar los sntomas comunes en casa y enlace a otras fuentes de informacin. Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporciona tratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete das de la semana. Este servicio es gratuito para toda la poblacin.
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Centros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servicios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir consulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la poblacin debe estar registrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. La poblacin en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la misma para el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los servicios que se reciben. Los adultos mayores tambin tienen que pagar por los servicios dentales a menos que estn recibiendo un beneficio denominado Garanta de Ingreso Mnimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir servicios gratuitos. Si los adultos mayores estn registrado con un dentista y requieren servicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de los servicios no se incrementa. Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atencin de su dentista general debido a lo especfico, complicado, o grave de su problema de salud, entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden. Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentales tienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con los estndares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes. Cuidado de la vista. La poblacin en general tiene que pagar por los exmenes anuales de la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita. Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garanta de Ingreso Mnimo mencionado arriba, tambin pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hasta la fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a su examen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se est buscando la forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio. Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultos mayores, como el resto de la poblacin, pueden ser referidos directamente a los servicios de oftalmologa del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Como se menciono antes, una de las mejoras recientes en el sistema para la atencin de los ancianos es la reduccin de los tiempos de espera para resolver o mejorar los problemas de cataratas.
Primer nivel de contacto con el mdico

En este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formacin y desempeo son equivalentes a los de los mdicos familiares en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte de pequeas clnicas propiedad de uno o varios de los mdicos. Estos mdicos son por
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lo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesidades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atencin en las diferentes especialidades. Los mdicos generales tienen la responsabilidad de la educacin para la salud, dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugas simples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores de salud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Los servicios del mdico general son gratuitos para los pacientes registrados con ellos. Todos los residentes (por seis meses o ms) en el pas tienen derecho a estar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la poblacin registrada vive a una distancia mnima del consultorio que elige. Los pacientes en general reciben la receta de estos mdicos y tienen que ir a la farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuota fija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto con otros grupos vulnerables estn excluidos del pago. Los mdicos en prctica general proporcionan servicios de lunes a viernes y tienen arreglos para que su poblacin registrada pueda tener acceso a consulta telefnica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio. La consulta con el mdico general puede ser telefnica o personal, en el consultorio o en el domicilio, segn el paciente lo considere pertinente con cita previa hecha por telfono o en el consultorio. De acuerdo con los estndares, toda la poblacin tiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud. Si los adultos mayores requieren de atencin domiciliaria inmediata, el equipo de respuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienen una emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /o solicitar una ambulancia. Es en este mbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y en caso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismo sitio se toman las muestras de los pacientes que requieren exmenes de laboratorio, se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promocin de la salud y se proporcionan algunos servicios generales de salud mental.
Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts)

Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecen servicios en todas las especialidades mdicas. Algunos consorcios tambin actan como centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atencin ms especializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidades para capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el
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tratamiento en el hospital slo puede lograrse a travs de la referencia del mdico general una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta y tratamiento en los hospitales son gratuitos. Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatra donde los adultos mayores reciben atencin especializada de acuerdo con sus necesidades y, en su caso, son referidos a otras especialidades. El personal del hospital trabaja con el mdico general y los servicios sociales, cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en una forma planeada y de acuerdo con los estndares escritos de trato digno y respetuoso. El hospital proporciona informacin escrita a los adultos mayores acerca de cmo est organizado el pabelln y quines son los miembros del equipo de enfermera. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas son las responsables del cuidado de enfermera en el hospital y de planear los procedimientos al alta. Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer el men del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se hace una evaluacin de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuenta las necesidades mdicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegir de una variedad de comida, porciones, tipo de carne. Si los adultos mayores estn en el hospital por una intervencin quirrgica y sta es cancelada por razones no clnicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha en los siguientes 28 das, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que los adultos mayores decidan. Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluados por un equipo que determinar la elegibilidad para todos los servicios de atencin comunitaria.7 Esta evaluacin est basada en las necesidades individuales y los factores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas de grupos elegibles: crtico, sustancial, moderado y bajo. Crtico: es el riesgo ms alto de dao a la persona o a su independencia y se establece cuando: la vida est en riesgo; hay problemas significativos de salud que se han desarrollado o se pueden desarrollar; hay o habr poco control sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podra haber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domsticas; los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales no pueden mantenerse. Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de una persona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando:
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hay o habr control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; ha ocurrido o podra ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podra haber incapacidad para llevar a cabo la mayora de las rutinas de cuidado personal o domsticas; no pueden mantenerse la mayora de los sistemas de apoyo social; o no pueden mantenerse la mayora de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales. Moderado: existe riesgo de algn deterioro a la salud y bienestar de la persona o a su independencia. Se establece cuando: hay o podra haber incapacidad para llevar a cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domsticas; no se pueden mantener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales. Bajo: cuando se pretende la promocin de la calidad de vida de la persona o hay bajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habra incapacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domsticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dos responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse. Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisin de si la persona puede ser dada de alta a su casa y con qu tipo de apoyos, si requiere de cuidados intermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atencin de enfermera. En particular se hace nfasis para que ninguna persona admitida desde su casa al hospital sea dada de alta directamente a atencin de largo plazo en casas de asistencia o casas de atencin de enfermera.8 Despus de esta evaluacin multidisciplinaria e integral, el tipo de atencin continua que el paciente recibir, puede caer en las siguientes categoras de financiamiento: 1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atencin no requiere de la evaluacin de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad, la complejidad, la naturaleza o la falta de prediccin de las necesidades de atencin. 2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos ltimos arreglarn un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atencin de enfermera) o un paquete de atencin domiciliaria, quienes llevarn a cabo la evaluacin financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermera, se har una evaluacin para recibir atencin de enfermera financiada por el NHS.
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3. Atencin social. Esto es para las personas con el nivel ms bajo de necesidad de atencin continua. La atencin ser proporcionada por los Servicios Sociales solamente, y se evaluarn las posibilidades de pago. Este tipo de atencin puede proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como mdicos generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la poblacin general hace uso de estos servicios. Dos das despus del alta, el mdico general recibe una carta explicando las razones de la hospitalizacin y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibe una copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto con equipo de curacin si ste es necesario. A partir de este ao, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben tres tipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seis semanas; atencin de enfermera, independientemente de si viven en su casa o en casas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menores o equipo) de hasta 1000 para ayudar con los cuidados de enfermera o con las actividades de la vida diaria.9,10 Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios sociales para continuar viviendo de manera independiente, adems de las adaptaciones mencionadas arriba, o si requiere de atencin de largo plazo (casas de asistencia o casas con atencin de enfermera), tiene que pagar por esos servicios. El pago que hagan los adultos mayores depender de sus medios. La evaluacin de estos medios algunas veces incluye slo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienes de capital disponibles. Aun despus de la clasificacin del nivel de pago hay algunas necesidades que podran ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar a prevenir otros problemas o complicaciones.
Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilio

Si los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitar discutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y de salud pueden ayudar a los adultos mayores a: 1. Permanecer en su casa haciendo trmites para reparaciones, adaptaciones, equipo, servicio de enfermera, asistencia, atencin de da u otro tipo de apoyos. Los adultos mayores pueden ser elegibles para:
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Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, regadera, elevador. Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad. Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejoras a la casa, por ejemplo un prstamo para renovacin. Ayuda para calentar o aislar la casa a travs del esquema de Hogar con uso de energa eficiente. 2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser: Una vivienda ms apropiada (con adaptaciones). Una casa con apoyo. Una casa de asistencia o de cuidados de enfermera. 3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluacin, son necesarios. Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratacin de asistencia personal. Este tipo de pago directo siempre ser considerado como una alternativa. Al final del proceso de evaluacin, los individuos elegibles recibirn el costo detallado de los servicios que ellos recibiran para satisfacer sus necesidades. Entonces se les da la opcin de recibir los servicios o el valor de stos como pago directo. Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, tambin hay ayuda para ellos. La trabajadora social realiza una evaluacin de necesidades y discute con los cuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cmo el papel de cuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qu tipo de apoyo se puede obtener si se desea continuar como cuidador. El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11 Atencin del adulto mayor en un centro de da para que el cuidador tenga tiempo para s mismo. Atencin del adulto mayor por unas horas durante el da o la noche para que el cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades. Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador. Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos.
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Vacaciones por unos das en los cuales el adulto mayor ser atendido en una casa de asistencia. Atencin del adulto mayor hasta por 72 horas si el cuidador requiere estar fuera de la casa.
Cuidados intermedios
Estos servicios intermedios se establecieron ya que muchas de las altas que se retrasaban en los hospitales tenan que ver con adultos mayores dbiles y vulnerables, y con un futuro de atencin incierto. Se considera que los hospitales no son un buen lugar de espera ya que los adultos mayores se vuelven ms dependientes, adems de que tienen mayor riesgo de adquirir infecciones. Asimismo, se considera que los adultos mayores que se encuentran lejos de su casa, pierden sus redes sociales de atencin y entre ms tiempo pasa, es ms difcil recuperarlas. Cuidados intermedios es un programa de atencin proporcionado por un periodo limitado de tiempo para ayudar a la persona a mantener o recuperar la capacidad para vivir en su propia casa. Aunque existen variaciones en la provisin, los servicios cumplen con todos los siguientes criterios:12 Son dirigidos a adultos mayores que de otra forma tendran que enfrentar estancias hospitalarias prolongadas, admisin inapropiada, o alta a casas de asistencia para recibir cuidados de largo plazo. Se proporcionan como parte del plan de atencin continua despus de la evaluacin integral. El objetivo es la maximizacin de la independencia y deberan de ayudar a los adultos mayores a regresar a vivir a su casa. Tienen un tiempo limitado de no ms de seis semanas. Involucra el trabajo multidisciplinario bajo un solo marco de referencia y con protocolos y expedientes compartidos.
Atencin de largo plazo en casas de asistencia con y sin cuidados de enfermera

Cuando los adultos mayores no pueden continuar desarrollando sus actividades bsicas de la vida diaria y no hay familiares o redes de apoyo que puedan ayudarles, no pueden seguir viviendo independientemente en su domicilio, entonces se hacen los arreglos necesarios para que sean aceptados en las casas de atencin. Hay bsicamente dos tipos, las casas de asistencia y las casas de asistencia con atencin de enfermera.
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Las casas de asistencia adems de habitacin, proporcionan ayuda con las actividades de la vida diaria, tales como ayuda para ir al bao, para vestirse, para desvestirse, o para comer. Tambin pueden cubrir consejo, motivacin y supervisin para llevar a cabo esas actividades.10 Las casas de asistencia con atencin de enfermera cuentan por lo menos con una enfermera registrada que se encarga de planear, proporcionar y/o supervisar la atencin que reciben los adultos mayores. Los residentes o sus familiares reciben un documento con las condiciones del servicio13 que tiene que incluir el tipo de cuarto que se les destinar, todos los servicios incluidos en la cuota, quin y cmo se paga la cuota, los servicios adicionales, los derechos y obligaciones, y los trminos del contrato. Cuando los adultos mayores llegan despus del alta del hospital, traen consigo el plan de atencin continua que se debe seguir en la casa de atencin. Cuando llegan en forma voluntaria y sin un plan de manejo, la persona responsable tiene que llevar a cabo la evaluacin de las necesidades. Esta evaluacin incluye: cuidado personal, bienestar fsico, dieta, peso, vista, odo, comunicacin, salud oral, cuidado de los pies, movilidad, historia de cadas, continencia, uso de medicamentos, estado mental y cognitivo, intereses sociales, necesidades culturales y religiosas, seguridad personal, as como relaciones y contactos sociales y familiares.13 Durante la estancia, los responsables de la atencin tienen que monitorear la salud, fsica y mental de los adultos mayores en todas sus esferas y tienen que estar pendientes de sus evaluaciones, ya sea con el mdico general o con los especialistas. Adems tienen que tener un control muy detallado y registrado del manejo de los medicamentos y de otras indicaciones mdicas que se estn siguiendo. En la evaluacin realizada de los cuidados de largo plazo en Inglaterra, el sistema fue calificado como complejo e injusto con una serie de proveedores y organizaciones de financiamiento, que tienen diferentes intereses financieros y gerenciales que podran afectar los intereses de los clientes. Por otra parte, los individuos se quejan de sentirse atrapados en un sistema del cual no saben qu esperar y piensan no estar obteniendo nada que valga la pena.14 Por otro lado ha habido recientemente algunos programas donde se muestra que algunas casas de atencin no slo no siguen las regulaciones generales, sino que adems maltratan y no respetan a los adultos mayores, y la familia y los cuidadores no se haban dado cuenta. A pesar de los problemas con que funciona esta parte del sistema de atencin a los adultos mayores, no parece haber soluciones sencillas ya que las familias no estn dispuestas a asumir su atencin aun cuando las casas de asistencia son muy caras y escasas.
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Conclusiones
El sistema de salud ingls, adems de ser uno de los poco ejemplos de sistemas de salud universales financiados a travs del presupuesto central del gobierno por medio de los impuestos generales, es tambin uno de los primeros en haber reconocido la existencia de discriminacin directa o indirecta en la provisin de servicios en contra de los adultos mayores. Este sistema de salud puede tener muchos aspectos criticables desde el punto de vista de su organizacin, oportunidad y calidad, pero se mantiene a la vanguardia en lo que se refiere a la preocupacin social por las necesidades de salud de sus ciudadanos, independientemente de la edad. La atencin y el cuidado de los ancianos en forma gratuita (en la mayora de los servicios) es una de las caractersticas ms importantes de este sistema de salud, como lo es la definicin de una poltica nacional que incremente la calidad y disminuya las diferencias locales en la atencin de los adultos mayores. Hay sin duda muchos aspectos que se pueden mejorar con la participacin directa de los adultos mayores, hay otros que han sido sujetos de cuestionamiento y discusin, como el costo de los cuidados intermedios y el de atencin de largo plazo, pero sin duda hay aspectos de los que podemos aprender. En ese pas existe una verdadera responsabilidad social por la atencin de las necesidades de TODOS los adultos mayores. No requieren tener la nacionalidad inglesa, ni ser ricos o pobres, todos ellos estn protegidos en contra de las contingencias ms importantes en los presupuestos nacionales. Por otro lado, hay aspectos negativos que tambin podramos aprender a evitar; en nuestra opinin el ms importante en este sentido es la sustitucin del papel de la familia por el Estado. Los adultos mayores en este pas tambin tienen una familia, pero la mayora de ellos no vive con su familia, sino de manera independiente en su casa o en casas de asistencia, dependiendo del nivel de independencia fsica y mental (la excepcin son los adultos mayores que emigraron a este pas con costumbres y culturas diferentes). La familia tiene un papel secundario y muchas veces slo son tomadores de decisiones u observadores del estado de salud y de los servicios que sus viejos reciben. Esta falta de involucramiento directo por parte de la familia extensa ha generado la creacin, por el Estado, de todas las otras alternativas costosas de atencin, tales como cuidados intermedios o atencin de largo plazo en casas de asistencia. La experiencia y la lgica nos dicen que los pases en desarrollo no estn en condiciones de financiar esos servicios, ya que de hecho en muchos de ellos no puede an financiarse la atencin universal de los adultos mayores. Quizs en el futuro los pases desarrollados den vuelta para aprender de la experiencia de los pases en desarrollo, y en particular puedan entender ms cmo, a pesar de algunas desventajas, la promocin de la participacin de las familias
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directamente en la atencin de los adultos mayores tendra muchas ventajas en el ahorro en los gastos de la atencin a la salud, en la satisfaccin de las familias y, lo que es ms importante, en el mejoramiento del estado de salud de los adultos mayores.
Referencias
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11. Lewisham NHS. Better care, higher standards. Lewishams Long Term Care Charter 2003-2004. Londres: Web Document, 2003. Disponible en: http:// www.lewisham.gov.uk/socialcare/pdfs/long_term_care_charter_2003_2004.pdf. Consultado en octubre de 2003. 12. DoH. Intermediate Care. Health Service Circular. Local Authority Circular. HSC 2001/ 01: LAC (2001)1. Londres: Department of Health. pp. :1-13. Disponible en: http:// www.info.doh.gov.uk/doh/coin4.nsf/12d101b4f7b73d020025693c005488a9/ 400f405478893ad0002569f500329782/$FILE/001hsc2001.pdf. Consultado en octubre de 2003. 13. DoH. Care Homes for Older People. National Minimum Standards. London: The Stationery Office, 2003: 1-63.Disponible en: http://www.doh.gov.uk/ncsc/ carehomesolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003. 14. The Royal Commission on Long Term Care. With respect to old age: Long Term Care Rights and Responsibilities Presented to Parliament by Command of Her Majesty. Londres: The Stationery Office, 1999. Disponible en: http://www.archive.officialdocuments.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003.
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La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro Social

Hctor Gmez Dants,1 Jos Luis Vzquez, Sonia Fernndez Cantn1
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Reflexiones iniciales
No obstante que desde hace muchos aos se prevea el giro en la estructura de la poblacin y sus repercusiones sobre la vida cotidiana y el perfil de salud de la poblacin mexicana, el envejecimiento es un fenmeno demogrfico reciente y una nueva experiencia para las familias, la sociedad y las instituciones de seguridad social y de salud, tanto pblicas como privadas. Hoy estamos acompaados de nuestros padres y abuelos durante ms tiempo que en dcadas pasadas y el grueso de los integrantes de las familias son jvenes y adultos en lugar de nios. Este fenmeno de remplazo demogrfico tiene mltiples significados para las familias pues mientras se disfruta de una mayor seguridad e integridad familiar, el incremento en la esperanza de vida de los adultos mayores impone demandas de cuidado y/o atencin mdica que impactan sobre diversos aspectos de la dinmica familiar, como son su organizacin, sus necesidades, las responsabilidades, grados de dependencia econmica y asistencial. Por otro lado, la gran mayora de las instituciones pblicas de carcter social y econmico fueron fundadas bajo principios y objetivos que ya no son vigentes, por ejemplo, que el nmero de nios y adolescentes es significativamente mayor que el de los adultos mayores,1 por lo que las polticas pblicas y, en particular, la orientacin de los servicios de salud requiere de una adecuacin para afrontar este inevitable proceso de transicin demogrfica. Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el envejecimiento de la poblacin representa un desafo maysculo para la esencia de su misin como institucin de seguridad social y de atencin mdica. Los principios de universalidad, suficiencia, uniformidad y solidaridad deben cubrir y otorgarle un mnimo de beneficios y prestaciones que le permita a esta creciente poblacin, satisfacer sus necesidades fundamentales.2 En los aos por venir, las mayores preocupaciones
Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.
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generadas por el envejecimiento estn ligadas al impacto sobre las finanzas institucionales, que hoy se reflejan en el pago de pensiones y jubilaciones para una amplia generacin de mexicanos que abandona el escenario productivo, y a la cobertura de la amplia diversidad de servicios preventivos, asistenciales, curativos y de rehabilitacin necesarios para la atencin mdica de las personas en edad avanzada.3 En cuanto a la demanda de servicios de salud, la institucin hoy se ve saturada por el nmero creciente de consultas y los egresos de adultos mayores con diabetes mellitus, tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y, en general, por padecimientos de carcter crnico degenerativo que inciden sobre las finanzas del Instituto por el elevado costo de las intervenciones y el continuo gasto otorgados para su atencin. Por otro lado, la comorbilidad asociada con la vejez y la discapacidad derivada de un largo proceso de deterioro fsico y mental, repercuten sobre las diferentes prestaciones otorgadas, as como sobre la demanda de un nuevo tipo de servicios de salud para apoyar a los adultos mayores. Este contexto nos obliga a reflexionar sobre las condiciones de salud de la poblacin, ya que hoy absorben una enorme cantidad de recursos y, en un breve plazo, concentrarn la mayor carga de enfermedad y gasto en salud de la institucin. Adicional al diagnstico, deseamos mencionar algunas de las estrategias y programas que intentan paliar, contener e inclusive prevenir los problemas de salud que afectan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Algunas cifras sobre el envejecimiento

La poblacin mayor de 65 aos en Mxico aumenta su volumen a un ritmo muy acelerado. A los 4.1 millones existentes en 1996 se agregaron cerca de 800 mil en 2001. Su rpido crecimiento implica que entre 1996 y 2014 se duplicar su tamao, prcticamente se habr quintuplicado en 2035 y se habr multiplicado hasta casi ocho veces para el ao 2050, cuando su monto supere los 32 millones de habitantes. La proporcin de la poblacin anciana en Mxico pasar de 4.8% en 2000 a 24.6% en 2050. Como consecuencia directa de ese envejecimiento, la edad media de la poblacin aumentar de 26.7 aos en 2000 a 45.1 aos en 2050. La esperanza de vida en los prximos aos habr aumentado de 73.9 aos en la mujer (1990) a 79.9 en 2010, mientras que en los hombres pasar de 67.7 aos a 73.8.4 En el IMSS, la poblacin mayor de 60 aos adscrita a mdico familiar pas de 2.5 millones en 1990 a 3.8 millones en 2000, es decir de 6.4 a 12.4% del total de la poblacin en la institucin, lo cual significa una proporcin mayor a la notificada en el mbito nacional.5 En 2003, los 4.2 millones de adultos mayores ya significaban 13% de la poblacin adscrita a mdico familiar. El fenmeno del envejecimiento representa un doble desafo para el IMSS, ya que la poblacin bajo su responsabilidad aspira
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LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS
a una vida ms prolongada y la proporcin de adultos mayores ser muy superior a la atendida por el resto de las instituciones de salud. Las tendencias del envejecimiento en el IMSS se presentan de forma ms precisa en este mismo volumen.6
Quienes son los adultos mayores del IMSS?

Las caractersticas sociodemogrficas de los adultos mayores en el IMSS difieren un poco del resto de la poblacin nacional (no IMSS o no derechohabiente). De acuerdo con la informacin desprendida de la ENSA 20007 (cuadro I), podemos constatar que los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuentan con menores ndices de analfabetismo y tienen mejores niveles de escolaridad media e intermedia que los no derechohabientes. En cuanto a su educacin superior, ambos grupos son muy parecidos. En lo relativo a su estado destaca que en ambos grupos hay ms mujeres viudas y que los hombres estn casados en mayor proporcin que las mujeres, indistintamente de su condicin de derechohabiencia. En cuanto a su actividad laboral, la poblacin no derechohabiente permanece trabajando ms tiempo que los adultos mayores del IMSS, por lo mismo existen ms jubilados en el IMSS que en los no derechohabientes. En cuanto a la utilizacin de servicios de salud, los adultos mayores derechohabientes acuden con mayor frecuencia a los institucionales, aunque una proporcin considerable de hombres (10%) y mujeres (13%) recibe atencin en los servicios mdicos privados. Esto contrasta con el resto de la poblacin ya que pocos tienen acceso a otras instituciones de seguridad social y una proporcin mayor acude a los servicios mdicos privados, 36 y 39%, respectivamente. La percepcin de su estado de salud apenas alcanza a distinguir ciertas diferencias ya que los derechohabientes refieren una mejor percepcin de su estado de salud en contraste con la mala o muy mala percepcin que refieren los no derechohabientes.
De qu se enferman los adultos mayores del IMSS?

El envejecimiento en un individuo corresponde a un deterioro fisiolgico generalizado que se ve acelerado por la aparicin de diversas enfermedades. La fragilidad ante la salud, tan caracterstica de la vejez, toma modalidades muy heterogneas ya que sus manifestaciones se alejan de las enfermedades agudas e infecciosas, para ser sustituidas por las condiciones crnicas, degenerativas y discapacitantes. Para la poblacin envejecida, estos estados mrbidos y sus consecuencias no letales son ms graves debido a que sus inicios no estn marcados por eventos precisos y aislados, sino por un proceso gradual y difuso de deterioro de la salud fsica y mental que caracteriza al envejecimiento. Se trata de la conjuncin de diversas condi-
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Cuadro I Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin adulta mayor. por sexo y derechohabiencia. ENSA 2000 IMSS Hombres Mujeres Escolaridad Ninguna Preescolar Primaria Media Normal o tcnica Superior Total Estado conyugal Unin libre Separado / divorciado Viudo Casado Soltero Total Condicin de actividad Trabaj No trabaja Hogar Jubilado Incapacitado Total Preferencia de servicios de salud IMSS SSA Privado No se atiende Otros Total Percepcin del estado de salud Buena y muy buena Regular Mala y muy mala Total 968 188 5.3 0.4 70.1 13.0 5.3 5.9 100 1 180 760 6.6 2.3 12.5 76.2 2.5 100 1 181 728 37.5 21.3 1.1 37.9 2.2 100 1 167 497 82.6 3.2 10.3 1.4 2.5 100 1 178 305 41.4 44.3 14.3 100 1 084 432 6.2 0.4 72.9 7.6 10.8 2.1 100 1 368 004 3.0 5.5 39.9 46.2 5.4 100 1 370 281 7.5 10.1 72.0 9.3 1.0 100 1 360 674 77.6 4.6 13.5 0.9 3.3 100 1 370 543 34.8 46.9 18.2 100 Resto de la poblacin Hombres Mujeres 1 227 351 7.7 0.5 72.8 8.2 4.7 6.2 100 1 858 233 13.1 3.3 12.8 65.4 5.4 100 1 858 347 58.2 28.7 1.9 7.9 3.3 100 1 822 912 1.1 37.6 36.1 5.4 19.8 100 1 841 677 39.5 44.0 16.4 100 1 232 514 10.2 0.5 74.3 5.5 7.2 2.2 100 1 986 251 6.1 7.2 41.2 38.1 7.4 100 1 994 557 10.8 12.7 71.9 3.0 1.6 100 1 954 335 1.2 34.6 39.0 4.0 21.3 100 1 983 987 33.0 46.3 20.8 100
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ciones (comorbilidad) cuya naturaleza progresiva va modelando la magnitud y la forma de los daos que ocasionan tanto sufrimiento personal y familiar, incrementan los costos de la atencin y generan nuevas necesidades de apoyo, tanto comunitarias como institucionales.8,9
Servicios de salud ambulatorios

No obstante que la poblacin adulta mayor representa una proporcin menor del total de la poblacin bajo responsabilidad del IMSS, su nivel de demanda de servicios de salud es cada vez ms importante y slo rebasada por los grupos infantiles. De acuerdo con la ENSA-2000, entre 20 y 25% de los adultos mayores solicitaron atencin en las ltimas dos semanas previas a la encuesta por motivos que requirieron atencin ambulatoria. Este nivel de demanda estuvo cinco puntos porcentuales en promedio por arriba de la demanda de la poblacin abierta (figura 1). Una conclusin muy clara en cuanto al uso de servicios de salud ambulatorios es que la tendencia de utilizacin se incrementa en la medida que lo hace la edad, por lo que ese patrn de utilizacin slo puede intensificarse en el corto y mediano plazo. Por la magnitud de la demanda durante 2002, una de cada cinco consultas (22%) en Medicina Familiar se otorg a poblacin adulta mayor, comparado con 17% de los hombres de 20 a 59 aos, 15% de los nios de 0 a 9 aos de edad y 7% de los adolescentes. Slo las mujeres de 20 a 59 aos (38%) rebasaron el nivel de demanda de la poblacin envejecida debido a las consultas derivadas por razones obsttricas. Por ocasin de servicio y de 1991 a 2002, la poblacin adulta mayor mantuvo un nivel de demanda de 10% del total de las consultas de primera vez, pero duplic la demanda de consultas subsecuentes de 10 a 20% en el mismo periodo. Para conocer las causas de demanda en Medicina Familiar se analizaron los 10 principales motivos, excluyendo la atencin del embarazo. En esta lista se incluyeron problemas tan diversos como las infecciones respiratorias agudas (35%), la enfermedad hipertensiva (23%), la diabetes mellitus (19%), la cistitis (6%), las dorsalgias (4%), los problemas articulares de cadera y rodilla (4%), la crvico-vaginitis (3%), la gastritis (3%), traumatismos de mano (2%) y tuberculosis pulmonar (1%) (cuadro II). Esta gama de motivos fue responsable de 48% del total de consultas otorgadas durante 2002; 30% de los 32.2 millones de consultas otorgadas durante ese ao fueron solicitadas por los adultos mayores, aunque para ellos estos motivos significaron 65% del total de las consultas otorgadas a dicho grupo de edad. Dependiendo del motivo de consulta, la contribucin de los adultos mayores vari en importancia. Por ejemplo, 35% de las consultas por diabetes mellitus, 59% de la enfermedad cardiaca hipertensiva y 43% de las osteoartrosis de cadera y rodilla fueron solicitadas
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Figura 1 Tasa de utilizacin (%) de servicios ambulatorios por grupos de edad segn derechohabiencia, ENSA 2000
Tasa de utilizacin por 100 en las ltimas dos semanas 30 25 20 15 10 5 0 85 y ms 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
F
B
F
B
F F B B F F B B B B
F F F F B B B B
F F
B
F
B
F F F
B B B
Grupos de edad
Sin derechohabiencia
IMSS
por los adultos mayores de 65 aos.10 Este perfil de demanda coincide con las evidencias informadas en el mbito internacional que ubican a la tuberculosis pulmonar y a las infecciones respiratorias como las enfermedades transmisibles que ms afectan la salud y la calidad de vida en la vejez, mientras que las mayores cargas de las patologas no transmisibles provienen de los problemas neuropsiquitricos, la diabetes mellitus, las condiciones cardiacas y los padecimientos msculo-esquelticos.11 En Mxico, la Encuesta Nacional de Salud II (1998) y la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) tambin coinciden en sealar que las enfermedades crnicas notificadas con mayor frecuencia por las personas mayores de 60 aos fueron la hipertensin arterial (9.9%), la diabetes mellitus (9.0%), las cardiopatas (3.3%), y la discapacidad provocada por la ceguera, la sordera o la parlisis (2.8%).12,13
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Cuadro II Principales diagnsticos y demandas de atencin en Medicina Familiar del IMSS, por grupos de edad, 2002
Total primera vez Total subsecuente Nios 0 a 9 aos Adolescentes 10 a 19 Hombres 20 a 59 Mujeres 20 a 59 Adultos 60 y ms % del total
Total de consultas otorgadas
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IRAs Hipertensin arterial Diabetes mellitus Tuberculosis pulmonar Gastritis y duodenitis Crvico-vaginitis Cistitis Dorsalgias Gonartrosis de cadera/rodilla Traumatismos de la mano Total % del total Total de consultas en MF Principales motivos % del total
11 398 743 7 353 990 6 181 374 27 598 1 028 899 855 610 1 834 180 1 435 271 1 389 170 743 892 32 248 727 100 67 413 834 32 248 727 47.8
9 398 388 140 040 93 824 3 662 584 923 592 833 1 284 555 804 917 341 472 292 061 13 536 675 42 30 679 351 13 536 675 44.1
2 000 355 7 213 950 6 087 550 23 936 443 976 262 777 549 625 630 354 1 047 698 451 831 18 712 052 58 36 734 483 18 712 052 50.9
4 945 483 2 790 3 093 627 32 148 21 827 170 223 6 639 5 150 26 259 5 214 239 16 10 172 019 5 214 239 51.3
1 463 470 13 058 17 590 1 268 72 711 40 073 127 097 61 208 12 076 78 953 1 887 504 6 4 948 741 1 887 504 38.1
1 404 985 870 502 1 070 395 11 688 233 832 0 273 972 534 153 170 791 429 026 4 999 344 16 11 577 116 4 999 344 43.2
2 667 457 2 335 055 1 961 534 7 269 441 427 747 099 951 718 628 750 422 260 162 935 10 325 504 32 25 563 149 10 325 504 40.4
917 348 4 132 585 3 128 762 6 746 248 781 46 611 311 170 204 521 778 893 46 719 9 822 136 30 15 152 809 9 822 136 64.8
35 23 19 0 3 3 6 4 4 2 100
Fuente: Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)
Utilizacin de servicios hospitalarios

Histricamente, las necesidades de salud de los adultos mayores se han contemplado desde la perspectiva de la atencin del dao como si invariablemente el adulto mayor no pudiera mantenerse sano y en buenas condiciones fsicas y mentales. Esta visin ha provocado que las respuestas institucionales hacia el anciano giren en torno a la curacin de sus problemas de salud y casi siempre desde la perspectiva hospitalaria.14 La atencin de la poblacin adulta mayor en el segundo y tercer nivel recae sustantivamente sobre la infraestructura y personal del IMSS, ya que la tasa de utilizacin de los servicios hospitalarios es mucho mayor en el IMSS que en el resto de las instituciones de salud; esa demanda se triplica de los 40 a los 60 aos y se duplica de los 65 a los 80 aos de edad (figura 2). Esto significa que el IMSS hoy en da atiende la mayor carga de enfermedad que afecta a esta poblacin y su perfil de morbilidad demanda ms servicios especializados, cuya operacin y mantenimiento son cada vez ms costosos. El peso de la atencin de la poblacin adulta mayor es bsicamente una responsabilidad del IMSS. Por sexo, las dos mayores instituciones proveedoras de servicios de salud, el IMSS y la SSA, enfrentan diferentes retos en cuanto al volumen y tipo de demanda de los servicios hospitalarios. En el caso de las mujeres existe un pico en la tasa de utilizacin entre los 15 y 30 aos de edad en ambas instituciones, aunque ese pico sucede a edades mayores en las mujeres derechohabientes (20 y 35 aos) y es discretamente ms bajo (350 x 1 000 000) que el notificado por la Secretara de Salud (SSA) (400 x 100 000). Esta diferencia obedece a la mayor proporcin de eventos obsttricos atendidos por la SSA (64%) que por el IMSS (40%). Sin embargo, la tasa de utilizacin de los 45 a los 65 aos de edad es tres veces mayor por parte de las mujeres derechohabientes y casi del doble a partir de los 70 aos de edad. En el caso de los hombres, la tasa de utilizacin hasta los 35 aos de edad se mantiene alrededor de 50 por 100 000 en ambas instituciones y a partir de los 40 aos de edad se inicia una mayor utilizacin por los hombres derechohabientes, que llega a ser hasta tres veces mayor a los 65 aos (150 vs. 49 x 100 000) y desciende paulatinamente hasta los 85 aos de edad.15 Los problemas de salud que afectan a los adultos mayores fueron responsables de 12 a 17% de la demanda hospitalaria institucional de 1990 a 2000 (cuadro III). Los principales diagnsticos de egreso hospitalario concentraron alrededor de 30% del total de la demanda por este grupo. Existen patologas que los afectan casi de manera exclusiva, mientras que otras slo los afectan tangencialmente. Por ejemplo, durante 2000, 74% de los egresos por enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC), 70.6% de las hiperplasias de prstata y 64% de las cataratas y las enfermedades cerebrovasculares, ocurrieron en este grupo. Por otro lado, la mitad
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Figura 2 Tasa de egresos hospitalarios por grupos de edad y segn derechohabiencia, ENSA 2000
140 120
F F F F F
B
0-4
F
B
Tasa por 1 000 egresos
100 80 60 40 20 0
F
B
F F
B
5-9
F B F
B B
40-44
F
B
45-49
F F F
B B B B B
F B
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
Grupos de edad
Sin derechohabiencia
IMSS
de los egresos por enfermedades cardiovasculares, las fracturas de fmur e hipertensin arterial suceden en la poblacin en cuestin. Las neumonas, las hernias y las colelitiasis son importantes en magnitud, pero son padecimientos que afectan ms a otros grupos de edad. Los principales motivos de egresos hospitalarios ilustran un complejo perfil de morbilidad, pues incluye patologas con diferentes impactos en el bienestar del adulto mayor. En algunas existen posibilidades de prevencin, sobre todo en las patologas vinculadas al consumo del tabaco como son las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, EPOC, etc. En otras existen garantas de curacin, como la extraccin de cataratas y las hernias, mientras que hay otras que definen necesidades muy especficas de tratamiento (fracturas, colelitiasis, hernias) y/o rehabilitacin (enfermedad cerebrovascular). Este espectro de daos nos obliga a pensar en un abanico de servicios de deteccin oportuna, intervenciones preventivas eficaces, tratamientos precoces y servicios de rehabilitacin y apoyo en diferentes esferas de accin.
53
85 y ms
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
Cuadro III Principales causas de egresos hospitalarios en los mayores de 65 aos de edad, IMSS, 1990-2000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
1990
54
Total de egresos* 1 274 582 1 225 393 Egresos en > 65 aos 153 299 164 350 % del total de egresos 12.0 13.4 Enf. cardiovasculares 8 606 8 672 % ** 50.4 50.9 Insuficiencia renal crnica 6 727 7 659 % ** 16.8 18.4 Cataratas 6662 6 750 % ** 59.5 64.5 EPOC 5200 5 764 % ** 71.0 70.6 Hiperplasia de prstata 6 298 6 845 % ** 67.6 68.4 Fractura de fmur 4 136 4 186 % ** 67.1 68.1 Colelitiasis 2827 1 735 % ** 11.9 12.0 Hernia inguinal 2 243 3 743 % ** 10.5 16.9 Neumona no esp. 1 015 1 052 % ** 22.7 25.3 Enf. cerebrovasculares 1 089 1 228 % ** 62.6 64.3 Hipertensin esencial 1 467 1 681 % ** 31.9 33.4
1 342 665 1 522 123 184 745 212 308 13.8 13.9 9 427 10 508 50.8 50.7 10 036 11 992 20.3 21.1 7 668 8 742 64.9 65.3 6 261 7 255 71.8 72.1 6 965 7 764 68.5 68.6 4 584 4 876 69.0 69.8 2 009 2 457 12.1 13.0 4 056 4 520 17.2 18.0 1 174 1 518 26.5 28.4 1 436 1 655 62.5 60.9 2 172 2 758 34.9 35.8
1 670 844 1 854 264 234 021 271 184 14.0 14.6 10 741 10 166 50.4 49.4 15 060 17 296 22.0 23.3 10 717 12 239 65.5 66.9 7 300 8 295 72.7 72.6 8 382 9 921 66.2 68.0 5 295 6 161 67.5 69.5 2 545 3 027 13.0 13.6 4 942 5 750 17.9 19.1 1 877 2 304 30.3 31.2 1 938 2 633 61.7 63.4 3 766 4 192 36.9 38.6
1 923 028 293 524 15.3 14 599 51.7 17 612 23.1 14 760 60.8 9 514 74.4 10 805 67.7 6 806 72.1 5 524 14.3 6 597 19.5 2 943 32.9 4 162 59.2 4 816 40.0
1 966 411 1 949 919 305 323 202 735 15.5 10.4 15 527 18 312 52.7 52.1 18 467 17 961 23.7 24.8 15 777 17 422 61.2 62.1 9 864 10 211 74.7 74.2 10 321 10 075 69.4 69.8 7 237 8 357 71.6 56.0 5 997 6 382 14.5 14.9 6 810 7 099 19.8 19.9 3 160 6 393 33.3 21.8 4 100 5 117 60.1 62.1 4846 4 593 41.6 40.8
1 999 151 1 955 498 324 327 335 083 16,2 17.1 19 500 20 575 53,3 53.9 17 511 19 472 24,9 29.0 18 643 19 333 62,6 63.8 10 850 10 117 74,7 74.1 9 731 8 829 69,8 70.6 8 575 8 647 56,6 56.4 6 734 7 000 14,8 15.0 7 043 6 791 19,7 19.3 6 868 6 381 19,3 21.4 5 502 5 738 64,7 64.4 5 075 5 419 43,2 44.5
Fuente: Sistema nico de Informacin, Subsistema 13 Egresos hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social * se excluyen partos % ** se refiere al porcentaje de los egresos por esa causa que ocurrieron en los adultos mayores de 65 aos
La discapacidad en los derechohabientes

Un evento que no slo mide el dao a la salud, sino la calidad de vida que se tiene a razn de vivir ms tiempo y expuesto a mayores riesgos, nos lo ilustra la discapacidad. Este indicador de bienestar interpreta ms claramente el impacto a largo plazo de los problemas de salud y sus consecuencias en la definicin de una mayor esperanza de vida. Es decir, la misma enfermedad o lesin tiene efectos diferentes sobre un joven que sobre un viejo, y la recuperacin de la funcin es mucho ms expedita y completa en los primeros que en los ltimos. Es por eso que la discapacidad asociada a la enfermedad, a los accidentes o a la misma edad avanzada, es mucho ms severa en los adultos mayores que en el resto de la poblacin. Los datos vertidos por la ENSA 2000 nos dicen que la prevalencia de cualquier tipo de discapacidad se mantiene por debajo de 5% en la poblacin menor de 60 aos y se incrementa hasta 35% en el grupo mayor de 80 aos de edad (figura 3). El tipo de discapacidad ms frecuente fue la motriz (18%) y la prdida de alguno de los sentidos (13%). En este rubro destaca la similitud en la magnitud del dao entre los sexos, ya que entre ellos existen diferencias en los motivos y la edad de aparicin de la discapacidad. Este efecto tambin est sealado por los resultados de la Encuesta Nacional sobre la Sociodemografa del Envejecimiento en Mxico (1994) en donde se identificaron prevalencias de incapacidad de 10.4% en los hombres y 18.7% en las mujeres de 60 aos, que se incrementaron hasta 38.7 y 48.2% en los hombres y mujeres de 80 aos, para elevarse hasta 60 y 66%, respectivamente, en el grupo de 90 aos.16 El impacto de la discapacidad en el perfil de salud de los adultos mayores no puede pasar desapercibido. La tendencia nos habla de un nmero ascendente de adultos mayores; la transicin nos indica que habr ms adultos mayores dependientes de cada vez menos jvenes, mientras que el perfil epidemiolgico nos seala que la discapacidad asociada con la edad avanzada ser uno de los principales motivos de atencin de la poblacin bajo responsabilidad del IMSS. Esto impone serios desafos a la capacidad de adaptacin institucional, pues demanda nuevas estrategias de atencin y programas preventivos para resolver y enfrentar las nuevas necesidades de atencin que se aproximan.
La mortalidad en el IMSS
El IMSS pierde anualmente alrededor de 160,000 derechohabientes por causas de muerte de diversa naturaleza. Si algunas de ellas son prevenibles por ser prematuras, en el caso de los adultos mayores pareciera que son inevitables. El patrn de la mortalidad en la poblacin derechohabiente se concentra, de manera natural, en las edades avanzadas. Si en 1976 apenas 20% de las defunciones ocurran
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Figura 3 Prevalencia de la discapacidad en poblacin derechohabiente del IMSS por grupos de edad y sexo, ENSA 2000
40 35 30 Prevalencia 25 20 15 10 5 0
F
B
B F B F
B F
0 a 09
B F
10 a 19
B F
20 a 29
B F
30 a 39
B F
F
60 a 69 70 a 79 80 y ms
40 a 49 50 a 59 Grupos de edad
Hombres
Mujeres
en los mayores de 65 aos de edad, en 2002 esa proporcin se increment a 50% (figura 4). Para 2003 esa proporcin ya haba aumentado a 55.5% Sistema de Mortalidad del IMSS (SISMOR). Las condiciones de desarrollo econmico que vive el pas tambin se expresan en diferencias en el patrn de mortalidad. Por ejemplo, 72% de las defunciones en poblacin derechohabiente en el Distrito Federal ocurren en los adultos mayores a diferencia de Quintana Roo, donde slo 48% de las defunciones suceden en este grupo. Sin duda esto puede deberse a diferencias en la estructura de la poblacin y a los patrones de aseguramiento de grupos ms jvenes en Quintana Roo, comparados con los del Distrito Federal, pero tambin nos seala que las razones de muerte cambian de una regin a otra. Esta transicin en el patrn de la mortalidad est ms asociada al impacto sobre la mortalidad infantil y escolar que a lo que se hace para prevenir las muertes prematuras en las etapas productivas y posproductivas de la vida. Esto significa que la institucin no puede mantenerse indiferente frente a esta realidad que parece ineludible, porque si observamos las causas de muerte con mayor detalle, podemos identificar espacios y acciones que nos permitirn reducir las muertes prematuras
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y los aos con discapacidad, adems de contribuir a mejorar la esperanza y la calidad de vida de los adultos mayores. Por ejemplo, entre las principales causas de defuncin en los adultos mayores en 2003 encontramos enfermedades vinculadas al consumo de tabaco, como son las enfermedades del corazn, algunos tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas y el enfisema (cuadro IV). Por otro lado, destacan algunos padecimientos vinculados al sobrepeso, la obesidad y malos hbitos alimenticios, como la diabetes mellitus, la colelitiasis, las lceras, las gastritis, la desnutricin y la pancreatitis. Por ltimo, tenemos otras muy asociadas al consumo del alcohol (enfermedades del hgado) y una menor proporcin asociadas a problemas infecciosos prevenibles (tuberculosis, influenza y neumona). Sin lugar a dudas, al interior de cada uno de estos grupos de padecimientos se pueden desplegar acciones que permitan extender los aos de vida y reducir los aos con discapacidad. El enfoque preventivo sobre el cual se basan los Figura 4 Contribucin de los grupos de edad a la mortalidad en el IMSS, 1976-2002
100
80
Porcentaje
60
40
20
0 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003
0-4 aos
5 a 14 aos
15 a 44 aos
45 a 64 aos
65 y ms
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Cuadro IV Principales causas de mortalidad de los adultos mayores (65 aos y ms), IMSS, 2003 Causas de mortalidad Nmero Tasa x 100 000 1718.8 338.0 213.1 337.0 246.4 35.2 27.3 19.1 167.1 104.8 84.5 57.1 42.0 39.7 17.1 15.8 14.1 10.0 8.9 8.2 6.7 6.7 6.1 5.7 5.6 0.0 8.8 188.6 %
Total 54 453 Enfermedades del corazn 10 707 Enfermedades isqumicas del corazn 6 751 Diabetes mellitus 10 676 Tumores malignos 7 807 de la trquea, de los bronquios y del pulmn 1 115 de la prstata 866 del hgado, de las vas biliares intrahepticas 605 Enfermedades cerebrovasculares 5 293 Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas 3 321 Enfermedades del hgado 2 676 Influenza y neumona 1 809 Insuficiencia renal 1 331 Accidentes 1 257 Desnutricin y otras deficiencias nutricionales 541 Ulcera gstrica y duodenal 502 Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma 446 Ileo paraltico y obstruccin intestinal sin hernia 318 Colelitiasis y colecistitis 283 Enfermedades infecciosas intestinales 260 Septicemia 213 Infecciones respiratorias agudas 212 Pancreatitis aguda y otras enfermedades del pncreas 192 Tuberculosis respiratoria 179 Gastritis y duodenitis 178 Paro cardaco 0 Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio no clasificados en otra parte 278 Las dems causas 5 974 Habitantes ambos sexos Poblacin: 3 168 086 Fuente: Sistema de Mortalidad del IMSS (SISMOR), 2003
100.00 19.66 12.40 19.61 14.34 2.05 1.59 1.11 9.72 6.10 4.91 3.32 2.44 2.31 0.99 0.92 0.82 0.58 0.52 0.48 0.39 0.39 0.35 0.33 0.33 0.00 0.51 10.97
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programas de atencin integrada PREVENIMSS, busca detener el incremento de estas patologas pero a partir de las edades jvenes, con esto se espera reducir las muertes prematuras, la discapacidad temprana y mejorar la calidad de vida de los derechohabientes adultos mayores.
Reflexiones finales
La poblacin mexicana hoy tiene la esperanza de vivir por arriba de los 75 aos, pero padece la incertidumbre de no saber en qu condiciones vivir los ltimos aos de su vida. Aqu radica la funcin esencial del IMSS como institucin de seguridad social y protectora de la salud de la poblacin derechohabiente. A diferencia del resto de las instituciones pblicas y de salud, el IMSS est obligado a responder por las necesidades de la poblacin bajo su responsabilidad y no slo resolver sus demandas puntuales de atencin mdica. El amplio espectro de servicios y prestaciones sociales a los que est obligado el IMSS, requiere que su organizacin y funcionamiento estn acordes a la realidad que hoy viven sus derechohabientes. Adaptarse a esa realidad demanda que se prepare para hacer frente a lo que hoy en da parece ser su mayor desafo: el envejecimiento de la poblacin derechohabiente. La dinmica demogrfica nos demostr que los cambios son inevitables y muy acelerados, y estas caractersticas los vuelven ineludibles. De ah que la institucin deba orientar sus esfuerzos para garantizar que los servicios que hoy provee no se vean rebasados en el futuro. El IMSS ya sabe que los adultos mayores conforman un grupo poblacional de enorme presin a los servicios de salud y a los estados financieros de la institucin. El impacto de su demanda de servicios de salud en el nivel ambulatorio y hospitalario est claramente ilustrado en el perfil epidemiolgico descrito en este captulo. Si bien no es nuestra intencin analizar cules fueron las razones por las que el IMSS enfrenta este desafo; s haremos un esfuerzo por describir las herramientas implementadas para detener y diluir su efecto sobre la salud de la poblacin derechohabiente. El desarrollo institucional se caracteriz por su enfoque curativo y especializado de la atencin mdica y ello motiv un enorme empuje a la infraestructura hospitalaria y una diversificacin y especializacin de los servicios de salud. A diferencia de lo que hizo el IMSS en el pasado, la estrategia en la que hoy fundamenta su funcin esencial como institucin de seguridad social es la prevencin, y los programas implantados para convertirla en realidad se encuentran cimentados en el primer nivel de atencin. Los servicios de medicina familiar se ven fortalecidos a travs de su programa de mejora continua, el sistema de informacin nominal (SIAIS y expediente electrnico) y los Programas de Atencin Integrada PREVE-
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NIMSS. Las acciones estn encaminadas a intensificar las acciones de deteccin oportuna, diagnstico precoz, prevencin, tratamiento eficaz y rehabilitacin de los principales problemas de salud de toda la poblacin derechohabiente. Estos componentes de atencin estn reforzados por acciones educativas y de promocin de la salud, as como por la implantacin de grupos de autoayuda y apoyo para mejorar el impacto de las intervenciones. Como estrategia paralela existen proyectos enfocados a la atencin de los principales problemas que aquejan a los adultos mayores, entre los que destacan el Plan Gerontolgico Institucional 2004-2024, los lineamientos para la atencin integrada de la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensin arterial y el proyecto para la evaluacin de las necesidades y demandas de atencin social a la salud de los adultos mayores. Todas estas iniciativas sealan la prioridad otorgada a la salud de este grupo en el IMSS y su impacto se podr evaluar gracias al sistema de informacin nominal. El gran desafo ser diversificar sus servicios para englobar las complejas necesidades de los adultos mayores. En primer lugar tendr que fortalecer su capacidad humana, incorporando los servicios de geriatra a las unidades mdicas, y capacitando a su personal para motivar una atencin integral y de calidad. Un componente importante para la atencin de este grupo ser promover los servicios de atencin domiciliaria, as como la creacin de unidades geritricas en las unidades de tercer nivel. En paralelo al fortalecimiento de los servicios de atencin mdica viene un compromiso adicional e igualmente complejo, como lo es el otorgamiento de prestaciones sociales adecuadas a las necesidades de los adultos mayores. En este rubro, el IMSS, como ninguna otra institucin de salud, tiene la responsabilidad de otorgar un amplio espectro de acciones complementarias a las mdicas que dignifican y benefician la salud de la poblacin bajo su responsabilidad. En el caso de los adultos mayores, el IMSS tendr que movilizar sus recursos para organizar centros de da asistenciales, estancias diurnas, temporales, alojamientos y residencias donde se ofrezcan actividades y servicios que protejan y promuevan la salud, adems de alentar la integracin grupal. El desafo para los prximos aos pondr a prueba la fortaleza e integridad de la institucin, los resultados hablarn por ella.
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La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina

Jorge Isaac DAngelo,1 Ricardo Blanco2
Hace muchos aos se deca que salud era la ausencia de enfermedad, luego se dijo que salud era el equilibrio biopsicosocial, y desde no hace mucho tiempo se utiliza el trmino calidad de vida. Podemos decir que la calidad de vida, incluye los aspectos de la salud fsica, la salud mental, los aspectos sociales, el hbitat y la infraestructura, los aspectos econmicos, los espirituales, la justicia y la seguridad. El derecho a una mejor calidad de vida para los ancianos es el ms fcilmente declamado y tambin el ms fcilmente olvidado y postergado, sobre todo cuando pasan los eventos declamatorios, como son: congresos, jornadas, simposios, y tambin, las elecciones. Esto es lamentable porque este derecho se vincula directamente con la dignidad del ser humano, e incluye una buena atencin mdica, una mejor vida social, una vivienda digna y percibir una jubilacin econmicamente justa y suficiente. Slo de esta manera se les permitir a las personas de la tercera edad, llegar sin esfuerzo a tener una vida digna. En la medida en que exista una poltica social y econmica al servicio del pueblo, existir una mejor calidad de vida de la comunidad y, por ende, de los ancianos. Nunca puede haber buena calidad de vida sin contenido social, por lo tanto no puede haber una poltica integral para los ancianos sin seguridad social eficiente. Se debe prolongar y mejorar la calidad de vida de las personas de la tercera edad, para que mantengan una vida digna y socialmente independiente, pero para eso se debe actuar tanto en la persona sana, como en la enferma. La independencia social, ser posible, a partir de la independencia econmica, y de una poltica de seguridad social al servicio de los ancianos.
Presidente de la Comisin Americana de los Adultos Mayores de la CISS. Conferencia Internacional de Seguridad Social. Secretario de Administracin de la Unin Personal Civil de la Nacin. Mdico Geriatra y Gerontlogo. Asesor de la Direccin Ejecutiva del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
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La gerontologa en Argentina
Hace ms de 50 aos, en la segunda mitad de la dcada de los 40, no exista en el mundo ningn organismo oficial que se ocupara de la temtica de la tercera edad. Fue la Repblica Argentina, al crear en 1948 Los derechos de la ancianidad, el pas pionero que se encarg de llevar al concierto de las naciones, la preocupacin por este grupo. Estos derechos fueron proclamados por el Tercer periodo de sesiones de la Tercera comisin de la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 18 de noviembre de 1948, por una distribucin dual, dada en Pars en septiembre del mismo ao. As, los derechos de la ancianidad son los siguientes: Derecho a la asistencia; derecho a la vivienda; derecho a la alimentacin; derecho al vestido; derecho al cuidado de la salud fsica; derecho al cuidado de la salud moral; derecho al esparcimiento; derecho al trabajo; derecho a la tranquilidad; derecho al respeto. En 1951 se cre la Sociedad Argentina de Gerontologa y Geriatra (SAGG), posteriormente se crearon las unidades de Geriatra en algunos hospitales municipales; hoy, la nica con sala de internacin para ancianos es la del hospital Carlos Durand, de la ciudad de Buenos Aires. El 13 de Mayo de 1971 se cre el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), obra social especfica y nica para las personas de la tercera edad.
Propuesta de acciones a realizar en el area de la salud, dentro del plan gerontolgico nacional a sancionarse como ley en 2004 Salud y Asistencia Sanitaria
1. Realizar la promocin de la salud y la prevencin primaria de la enfermedad (fsica y mental). 2. Garantizar la prevencin secundaria asistencial y la prevencin terciaria rehabilitadora (fsica y mental). 3. Garantizar la atencin primaria de la salud fsica y mental. 4. Garantizar la adecuada atencin especializada. 5. Propiciar la permanencia en su domicilio de las personas mayores enfermas, a travs de programas de adecuada atencin en el mismo, y reducir la institucionalizacin.
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LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINA
Cuadro I Informacin general sobre la atencin al adulto mayor en Argentina Distribucin porcentual, por grupos de edad 60 - 64 aos: 65 - 79 aos 14% 10.4% Esperanza de vida (en aos) Al nacer 73.1
Ms de 80 aos 1.72%
En hombres 69.7
En mujeres 76.8
Gasto pblico en salud porcentaje del PIB Atencin al pblico Obras sociales 1.9% 2.05% Establecimientos asistenciales Tipo de establecimiento Pblicos Privados Total de establecimientos Camas disponibles (internacin)
INSSJP (PAMI) 0.69%
Total 4.64%
Sin internacin 5 740 7 035 12 775 Pblicas 57 924
Con internacin 1 231 2 079 3 310 Privadas 97 826
Total 6 971 9 114 16 085 Total 155 750
6. Integrar y coordinar los servicios sanitarios entre s y con los servicios sociales, jurdicos, del hbitat, y de la economa, para lograr una visin holstica del envejecimiento. 7. Fomentar el ejercicio fsico en los mayores. 8. Realizar la atencin integral del anciano con enfermedad terminal. Se ha dicho que la asistencia para los ancianos es cara, pero no se tiene en cuenta que lo que encarece la prestacin, son los recursos desaprovechados al no considerar criterios que la hagan racional y poder ofrecer eficacia, eficiencia, efectividad y equidad. Es por esto que se ha cado en las sobreprestaciones, los gastos innecesarios, las hospitalizaciones prolongadas (a veces por causas sociales), la invalidez no rehabilitada, etc.
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Los ancianos representan aproximadamente 14% de la poblacin del pas, y utilizan 25% del gasto total de salud, no obstante se debe tener en cuenta que debido a la edad del grupo que estamos tratando y las patologas que padecen, esto es lo que se debe esperar. La calidad de vida en la salud fsica no se debe buscar slo en la ancianidad; es una consecuencia de algo que se logra a travs de los aos, por un proceso de educacin permanente sobre la promocin de la salud, mediante la implementacin de polticas de salud para todos, desde el mismo momento de la concepcin del individuo. Esto debe estar apoyado por campaas publicitarias sanitarias en los medios masivos de comunicacin, en las escuelas primaria y secundaria, bajo la supervisin constante de profesionales capacitados y haciendo hincapi en la promocin de la salud, la importancia de una buena alimentacin, y la prevencin de enfermedades, accidentes laborales, viales, etc. Se deben implementar campaas de vacunacin permanente para todas las edades, de acuerdo con las necesidades del momento y las regionales; se debe fomentar la gimnasia y el deporte en todas sus manifestaciones y en toda la poblacin. La calidad de vida en la salud fsica, es un aspecto importante en la planificacin sanitaria dentro de la comunidad, y una medida clnica significativa sobre el cuidado de la salud de los ancianos. Al respecto, se realiz una investigacin con pacientes no hospitalizados, con padecimientos crnicos (enfermedades cardiovasculares, artrosis, diabetes, enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, etc.). La conclusin fue que su calidad de vida presentaba serias dificultades de tipo econmico principalmente, as como sociales y psicolgicas, adems de falta de apoyo familiar y carecer de la informacin necesaria para el cuidado de su patologa. Es decir, que la calidad de vida no es solamente la salud fsica, sino que depende de un conjunto de factores multidimensionales. Se calcula que para el ao 2025, habr en el mundo ms de 1 200 millones de personas mayores de 60 aos, de los cuales 50% pertenecern a pases desarrollados. Este aumento sostenido de la poblacin de la tercera edad se debe a los avances mdicos, mejoras econmicas, sociales, de informacin pblica, etc. Estas cifras muestran un desafo muy grande para toda la sociedad, ya que es necesario mantener una buena calidad de vida para este grupo de personas, mayores de 60 aos. Hoy el promedio de vida en pases desarrollados es de 75 aos aproximadamente y muchas ms personas tienen posibilidades de llegar y superar los 85 aos de edad. En los pases desarrollados la mayora de los ancianos goza de buena salud y vive con cierta independencia en el seno de sus hogares; sin embargo en los pases ms pobres eso es menos frecuente. No obstante, 80% de ellos padecen por lo menos, una enfermedad crnica; adems, 6% de los mayores de 65 aos y
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20% de los mayores de 85 aos, padecen algn grado significativo de demencia. Estas cifras seguirn aumentando, y har falta ms personal especializado destinado a la atencin del adulto mayor, segn los datos demogrficos y epidemiolgicos. Por lo anterior, existen varios aspectos hacia los cuales debemos encaminar la investigacin y los servicios. En materia de investigacin bsica, es necesario que lleguemos a conocer mejor las consecuencias del envejecimiento biolgico, distinguindolo de las consecuencias de las enfermedades. En cuanto a la investigacin clnica, se requiere saber de qu modo podemos reconocer y seguir los cambios que se producen paulatinamente y que no estn determinados por factores externos, tales como el ambiente, la nutricin o la enfermedad. Con el fin de examinar estos temas, el Centro de investigaciones gerontolgicas del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de Baltimore (Maryland, EUA), ha realizado una investigacin a largo plazo sobre el envejecimiento humano normal. En los 30 aos que lleva el estudio longitudinal, ha permitido examinar las funciones fisiolgicas y psicolgicas de 1 000 voluntarios a medida que envejecen. Los investigadores han obtenido as un perfil biolgico de cada participante a lo largo de su vida adulta. Uno de los descubrimientos importantes es que el funcionamiento cardaco de un anciano puede ser tan bueno como el de un joven. Se ha comprobado que toda prdida de intensidad de bombeo cardaco obedece a una enfermedad y no a la vejez en s, ya que cuando el msculo envejece se agranda a fin de contrarrestar cierta disminucin de ritmo que se produce con la edad, para mantener de este modo, un ritmo constante de bombeo. Otra de las conclusiones se refiere a la psicologa del envejecimiento; se estableci que la personalidad se mantiene realmente estable a lo largo del tiempo y que el envejecimiento no la altera, por tanto cualquier cambio de la misma debe hacer sospechar a los profesionales y familiares, sobre la posibilidad de una enfermedad o un desequilibrio psicolgico. Entre las patologas que contribuyen a la prdida de funciones y de independencia del anciano, las demencias son las que representan el principal desafo. Otro problema clnico comn en los ancianos, es la reduccin de la movilidad, con sus consecuencias: cadas y fracturas. Es necesario evitar las cadas, implementando medidas de seguridad, para disminuir las secuelas graves o la invalidez. Tambin se requiere que los investigadores hallen medidas para reducir la incidencia de la osteoartritis y de la osteoporosis, verdaderos flagelos de la ancianidad. La incontinencia urinaria es otro problema importante y muy corriente que sufren muchos ancianos y que ocasiona problemas mdicos y psicolgicos. Son comunes las sensaciones de vergenza y aislamiento, pero es posible controlar esta condicin entre 70 y 80% de los casos, no slo con medicacin, sino con enseanza y programas de recuperacin biolgica.
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Debemos dar a conocer en el mbito general, lo que es la nutricin adecuada a las necesidades del anciano, para una mejor salud fsica, y tambin sobre los beneficios y riesgos potenciales de las personas ancianas, al hacer ejercicios fsicos. Estudios recientes revelan, por ejemplo, que las personas sedentarias de ms de 60 aos, que participan en un programa regular de ejercicios fsicos, tienen un mejor rendimiento cardaco y la sangre alcanza niveles de lpidos ms favorables. Como parte de la planificacin para el futuro tenemos que encontrar los medios para que los ancianos reciban el tipo de cuidados que necesitan. Es preciso evaluar con exactitud sus necesidades especficas, evitando caer en exceso o defecto en el tratamiento. Cuando surjan problemas complejos de carcter biopsicosocial, deben ser evaluados por un equipo interdisciplinario, para su mejor orientacin. Este debe estar integrado por la mayor cantidad de profesionistas posibles, todos ellos capacitados en el campo de la gerontologa. Se requiere en primer lugar, que la atencin primaria de la salud sea eficaz, aceptable y de cobertura universal. En otras palabras, la eficacia constituye el principal objetivo, y sus fines son: promocionar, prevenir, curar y rehabilitar. La diferencia entre promocin y prevencin consiste principalmente en que, la primera, tiene que ver con la salud y la segunda, con la enfermedad. Lo que hace falta es la participacin activa de la comunidad en la toma de decisiones, promoviendo el concepto de autosuficiencia, y as sus miembros no se limiten a recibir pasivamente lo que se les entrega, para reducir la situacin de dependencia. Asimismo, es necesario tomar en cuenta las actitudes desfavorables que tiene la sociedad hacia la vejez. En algunos trabajos de investigacin se muestra que 24% de la poblacin tiene una actitud desfavorable, 31% neutra y el restante 45%, favorable. La imagen general en una sociedad de consumo, es que los adultos mayores son improductivos. Para este grupo de personas de la tercera edad que consumen, pero que supuestamente no producen, en la sociedad industrial aparece la Seguridad Social Sistematizada, que apunta bsicamente a la supervivencia fsica, sin considerar al anciano como un ser humano integral. Se debe trabajar en equipo con una modalidad de trabajo psicodinmico, buscando la independencia del anciano, pensando que es una persona con un cuerpo, una psique, una vida social, un hbitat, etc. Se debe desarrollar la gericultura a travs de charlas, cuyos temas sean propuestos y elegidos por los mismos ancianos; as tambin se lograr su mejor vinculacin con su grupo social y su medio familiar. Es de fundamental importancia el trabajo intergeneracional. Por otra parte, se debe evaluar el grado de salud fsica, entendindose que esa salud no pasa por las partes anatmicas sanas, sino por lo que queda de vitalidad
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en el paciente, para que a travs del trabajo pueda aprovechar al mximo su capacidad funcional residual, entendiendo que eso es lo que realmente estimula al paciente a seguir viviendo. Se estima que 2% de las personas mayores de 60 aos, practican al menos una vez por semana una actividad fsica. El objetivo general es la preservacin de la autonoma completa de las personas, tanto fsica como psquica. Los ancianos tienen distintos niveles de autonoma, lo que nos lleva a adaptar nuestros objetivos en funcin de esos niveles 1. Existen ancianos totalmente independientes que viven en sus hogares y son o no socios de algn club. En este caso el objetivo es mantener la actividad fsica que ya existi. Debemos agrupar a los ancianos, buscando a travs de estas estructuras romper un cierto aislamiento; mediante las actividades fsicas se pueden difundir las nociones de relacin, comunicacin, juego, placer, etc. Cuando los impedimentos fsicos y psquicos ganan terreno, las personas al no poder salir, acuden a los auxiliares domiciliarios, enfermeras, kinesilogos, etc., tratando de recuperar parte de la autonoma perdida. El ltimo paso es el ingreso a una institucin. En este caso los objetivos son los mismos que en el punto anterior.
2.
3.
4.
Referentes internacionales para la atencin del adulto mayor

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se haba fijado una meta ambiciosa: Salud para todos en el ao 2000. El entonces Director General, doctor Halfdam Mahler, dijo al respecto en 1975: Si la cuestin de la salud no comienza a nivel del individuo, del hogar, del lugar de trabajo, de la escuela, nunca alcanzaremos la meta de salud para todos En la Asamblea de la OMS en 1977, se defini una poltica de salud aceptada por todos los pases y denominada Salud para todos en el ao 2000. En 1978 en la reunin de Alma Ata, qued establecido que para lograr ese objetivo era necesaria una estrategia especfica distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defini como: Atencin Primaria a la Salud (APS). Posteriormente se definieron para la regin de las Amricas las metas mnimas que deban ser alcanzadas a travs de la APS. La declaracin de Alma Ata seala que: La APS es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el
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pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autoresponsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin en salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Como se vio, no se utiliz la estrategia de Atencin Primaria de Salud y no hubo salud para todos en el ao 2000. Todo aumento significativo del bienestar fsico, psquico o social, depender en gran medida de la determinacin del individuo y de la comunidad de ocuparse de s mismo. La OMS considera importante la auto-atencin de la salud. Esta consiste en lo siguiente: La persona cuida de s misma. Las familias se asisten unas a otras. Los vecinos y amigos proporcionan servicios a quienes los necesitan. Las sociedades elaboran polticas de mejoramiento de la salud, para reducir las causas de las enfermedades.
Reflexiones finales
Se debe debatir sobre los tipos de servicios ms adecuados para el anciano, antes de llegar a un acuerdo acerca de la naturaleza del problema que hay que resolver. Los cambios que se producen no se deben exclusivamente al proceso biolgico normal del envejecimiento, sino a la combinacin de cuatro procesos interrelacionados, que son: a) el envejecimiento biolgico normal; b) las enfermedades; c) la prdida de aptitudes; y d) los cambios sociales que acompaan al envejecimiento (por ejemplo, disminucin de los ingresos como consecuencia de la jubilacin). Por tanto, los objetivos de los servicios deben apuntar a: 1. 2. 3. 4. 5. Prevenir la prdida de aptitudes funcionales. Mantener la calidad de vida. Mantener al anciano en su hogar. Brindar respaldo a la familia del anciano. Proporcionar asistencia de buena calidad a largo plazo.
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6. 7.
Ayudarlo a ayudarse. Contribuir a que el anciano tenga una vida digna como as tambin una muerte digna.
Para cumplir con lo anterior es necesario llevar a cabo un conjunto de pautas interrelacionadas entre s: autoatencin; atencin informal (amigos, vecinos y familiares); atencin domiciliaria y atencin institucional (hospitales, clnicas, etc.). Para lograr una mejor calidad de vida en la salud fsica de las personas que han entrado en la tercera edad es imprescindible tener en cuenta que es necesario: Crear ms unidades de geriatra en los hospitales. Crear ms centros sanitarios barriales de atencin primaria con horarios amplios. Fomentar el cuidado de la salud y prevencin de los accidentes y enfermedades a travs de controles peridicos, vacunacin, etc., organizando charlas sanitarias, sobre la salud de los ancianos. Fomentar la recreacin al aire libre, paseos por plazas y parques habilitando baos pblicos (muchas de ellas no salen de sus hogares por no contar con un bao disponible en la va pblica). Fomentar la gimnasia y el deporte (como una verdadera fbrica de generar salud), mediante los clubes, sociedades de fomento, centros de jubilados, etc. Eliminar las barreras arquitectnicas y viales para no entorpecer la deambulacin de los ancianos. Realizar un programa de salud fsica, manteniendo la educacin permanente a travs de los medios de comunicacin. Para finalizar, es importante sealar que debemos conocer algo ms acerca de las actitudes hacia la vejez y de aquellas variables sociodemogrficas y psicosociales que puedan estar relacionadas con dichas actitudes. Este conocimiento constituye el paso previo para mejorar la postura de la gente hacia la vejez, dado que, los esfuerzos de la medicina para prolongar la vida no tienen sentido por s solos si no nos esforzamos para mejorar la calidad de vida total al anciano. El doctor Ramn Carrillo, primer ministro de salud de la Repblica Argentina y el ms grande sanitarista de nuestro pas, dijo: No basta con dar ms aos a la vida, es necesario tambin dar ms vida a los aos. La salud es demasiado importante como para dejarla slo en manos de los mdicos. Frente a la miseria, el hambre y la marginacin, pobres causas de enfermedad son las bacterias y los virus.
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La proteccin social de las personas mayores en Espaa: hacia un modelo de atencin sociosanitaria de las personas mayores dependientes
David Martnez La situacin actual de las personas mayores en Espaa
Para describir ms adelante el sistema pblico de proteccin social de las personas mayores en Espaa, en primer lugar parece conveniente presentar, aunque sea de una forma bsica, algunos datos relacionados con la actual situacin del proceso de transicin demogrfica en este pas, as como las actuales condiciones, necesidades y percepciones que presenta este grupo de poblacin. Los datos e informacin expuestos tienen como referencia el documento Envejecer en Espaa1 elaborado por el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) con motivo de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (AME II), organizada por la Organizacin de las Naciones Unidas y celebrada en Madrid, Espaa en el mes de abril de 2002. Esta publicacin presenta, con base en diferentes fuentes de informacin e investigaciones solventes, una sntesis de los datos, anlisis y conclusiones ms relevantes, en el mbito nacional, sobre la realidad de las personas mayores en Espaa.
Datos demogrficos ms importantes

La poblacin espaola envejece y seguir envejeciendo en las prximas dcadas, as en el siglo XX el crecimiento del grupo de personas de 65 y ms aos ha sido ms rpido que el resto de grupos; en el ao 2002 este colectivo representaba el 16.8% sobre un total nacional de 40 202 158 habitantes. Esta situacin se produce como consecuencia de las denominadas generaciones del baby-boom, surgidas en las dcadas de los 60 y 70 del siglo XX, han retrasado 10 aos la transicin demogrfica en Espaa respecto al resto de los pases europeos. Entre la poblacin de adultos mayores ha aumentado la diferencia numrica por cuestiones de gnero, con casi un milln de mujeres ms respecto a los hombres en 1999; a partir de los 80 y ms aos, esta relacin aumenta en mayor medida, siendo de dos hombres por cada tres mujeres.
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La poblacin espaola de edad avanzada es bsicamente urbana y las zonas rurales presentan ndices de envejecimiento ms elevados (una persona mayor por cada 4 habitantes). Cabe destacar como fenmeno particular el que se est produciendo en las costas espaolas, especialmente mediterrneas, como consecuencia del bienestar climtico de la zona que en los ltimos aos est recibiendo a numerosos jubilados europeos. La esperanza de vida aument de forma considerable durante el siglo XX, situndose en 1997 en 74.7 y 81.9 aos para hombres y mujeres, respectivamente; adems a partir de los 65 aos, es la ms alta del mundo, con 16.1 y 20.0 aos adicionales para hombres y mujeres.
Estado de salud, percepcin de la salud y utilizacin de servicios sanitarios

Entre las personas mayores espaolas se est produciendo una transformacin de las causas de enfermedad ms frecuentes, destacando por su relevancia, y en este orden, las enfermedades circulatorias, los tumores, los padecimientos respiratorios y los trastornos mentales/nerviosos. Por lo tanto, aumentan las enfermedades crnico-degenerativas y los padecimientos relacionados con los problemas mentales; respecto a estos ltimos, el nmero de fallecidos por esta causa se duplic en el perodo comprendido entre los aos 1997 y 2002. En general, las personas mayores consideran su estado de salud como bueno (40% de las personas de 65 y ms aos), nicamente uno de cada cinco perciben su salud como mala o muy mala, percibindola peor las mujeres respecto a los hombres. En Espaa, las personas de edad avanzada utilizan de forma mayoritaria los servicios sanitarios pblicos (92.6% en 2002 acudi en su ltima visita mdica a la seguridad social), pues son de cobertura universal y gratuita; adems la mitad de las personas mayores consideran que estos servicios estn prximos a sus domicilios, son confiables y la satisfaccin con la consulta mdica general suele ser muy alta.
Situacin de dependencia y perfil de los cuidados informales

Las personas mayores con ms riesgos de ser dependientes son bsicamente las mujeres, las personas de ms edad y las viudas. De los mayores de 65 aos, 13% presentan un grado de dependencia severa, adems, incluyendo la dependencia moderada y leve, 33% necesita ayuda de una tercera persona para realizar actividades cotidianas. Por ltimo, a partir de los 75 aos, la mitad de la poblacin presenta alguna dificultad en sus actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria.
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PROTECCIN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAA
El perfil de la persona o cuidador principal de las personas mayores es el de una cuidadora, normalmente la esposa o hija para los cuidados del hombre, esposo o padre, siendo los motivos ms frecuentes del cuidado los siguientes: la obligacin moral, la consideracin de que la ayuda dignifica al cuidador y que los allegados la valoran muy positiva. Sin embargo, alrededor de 40% de los cuidadores principales confiesa que no les queda ms remedio (mezcla de obligacin, reciprocidad y fatalismo).
Condiciones de vivienda y situacin econmica

Las personas mayores en general, residen en viviendas propias y grandes, aunque con algunas deficiencias en equipamientos e instalaciones, fundamentalmente en relacin a calefacciones adecuadas. Debido a la mejora en el sistema de pensiones (contributivas y no contributivas), la posicin econmica de las personas mayores ha mejorado en los ltimos aos, especialmente entre los que viven solos. Sin embargo, con informaciones confusas en relacin con el tema de la pobreza, se estima que aproximadamente entre 14.6 y 23.4% podran estar en Espaa en una situacin de pobreza. Por ltimo, otra informacin destacada consiste en que la inmensa mayora de las personas de edad avanzada no participan en el mercado laboral; su tasa de actividad es tan slo de 1.6%, la mayor parte son hombres y casi la mitad estn en las posiciones ms altas de la escala ocupacional.
Indicadores sociales: formas de convivencia, relaciones sociales e imagen social de las personas mayores
Respecto a la formas de convivencia, cabe sealar que la proporcin de personas mayores que viven solos es baja (16%) y que una gran mayora (67.7%) viven con el/la cnyuge y/o con hijos no emancipados; casi uno de cada nueve reside en su propia casa. Tambin respecto a estos indicadores, el gnero y la edad son dos condicionantes, pues la vida en solitario o slo en compaa de los hijos es fundamentalmente femenina y los hombres suelen vivir en pareja. Las relaciones familiares son frecuentes y consideradas satisfactorias, definiendo el concepto de intimidad a distancia. Respecto a las relaciones sociales con personas fuera de la familia son tambin frecuentes y valoradas como un buen apoyo social, la mitad de las personas mayores realizan actividades de interaccin social todos los das, especialmente con vecinos, y en menor medida, con amigos. En general las personas mayores se encuentran bastante satisfechos con su vida, y sus preocupaciones ms importantes son la enfermedad, la prdida de memoria y
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la dependencia de otros; aunque no manifiestan estar muy afectados por el sentimiento de soledad, en el ao 2002 haba ms de un milln de mayores viviendo solos, la mitad rebasan los 75 aos y ocho de cada 10 son mujeres. Finalmente, en esta seccin destaca que las propias personas mayores consideran como injusta la imagen social negativa que el conjunto de la sociedad espaola tiene respecto a ellos; frente a las connotaciones negativas como enfermos, inactivos, molestos y tristes, las personas mayores se consideran divertidos y sabios.
Actividades de ocio, culturales y participativas: actitudes y valores

Debido a que las actuales generaciones de personas mayores no alcanzaron la revolucin educativa que se ha producido en Espaa durante las ltimas dcadas, su nivel de instruccin es muy inferior al resto de grupos de edad. Por tanto, seguramente esta condicin sea la que ms influya en que su principal actividad sea la exposicin a medios de comunicacin, fundamentalmente la televisin y la radio. Una gran mayora de las personas mayores quieren realizar aportaciones activas a la sociedad, especialmente trabajar, transmitir conocimientos a otros o cuidar a personas que los necesiten; ms de 625 000 personas mayores en 2002 se dedicaban al cuidado diario, y no remunerado, de nios y de otros adultos. En Espaa las personas mayores presentan una importante religiosidad, puesto que son mayoritariamente creyentes y, adems, muy practicantes; por tanto, muestran valores tradicionales como los relacionados con la familia. Para finalizar, su participacin electoral es ms alta respecto a otros grupos de edad y mantienen una mayor fidelidad con sus decisiones; sin embargo, cualquier otra forma de participacin poltica es menos frecuente que en otros grupos de edad, se asocian poco y es escasa su colaboracin en actividades de voluntariado.
El sistema pblico de proteccin social de las personas mayores en Espaa

Con un origen en el modelo alemn del seguro social, a principios del siglo XX se instauran diversos seguros sociales en Espaa, cuya evolucin ha transitado desde la previsin social frente al riesgo ante contingencias por enfermedad de los trabajadores y sus familias, hacia un modelo nacional de proteccin social de las personas mayores, con muchas similitudes al modelo britnico, especialmente en relacin con el sistema de salud. Con la llegada de la democracia, la promulgacin de la constitucin y el desarrollo de las leyes de seguridad social y sanidad, durante las dcadas de los 70, 80 y 90, se producen las grandes reformas del sistema de seguridad social vigente hasta entonces. La principal consecuencia de estos cambios consiste en una divisin
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entre un Sistema de Seguridad Social y un Sistema Nacional de Salud que exigen, para todo el Estado, unos mismos requisitos de acceso a un catlogo homogneo de prestaciones sin perjuicio, en el caso de la Sanidad, de la asuncin de competencias por las comunidades autnomas.2 Por tanto, en la actualidad se puede considerar que en Espaa coexisten tres sistemas de proteccin social de las personas mayores: el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Servicios Sociales. Los dos primeros son considerados como verdaderos sistemas nacionales de proteccin social de las personas de 65 y ms aos, mientras que el segundo necesita de un mayor desarrollo para alcanzar los niveles de acceso y cobertura existentes para los dos anteriores. Para finalizar, hay que mencionar que en los ltimos aos la gestin de algunas competencias en materia de seguridad social, as como la gran mayora de las competencias en salud y en servicios sociales, han sido transferidas a las Comunidades Autnomas, segn sus correspondientes estatutos de autonoma, y a las propias Corporaciones Locales (Ayuntamientos y Municipios).
Proteccin econmica de las personas mayores

El Sistema de Seguridad Social espaol administra y gestiona una serie de prestaciones econmicas peridicas, consideradas como la mayor fuente de ingresos para las personas mayores en el pas. Las principales de estas prestaciones econmicas, segn las leyes nacionales de Seguridad Social vigentes en el ao 2002, son las que se exponen en el cuadro I, y que aparecen clasificadas segn la administracin pblica gestora.
Proteccin de la salud de las personas mayores: la sanidad pblica

El Sistema Nacional de Salud espaol est financiado mediante los impuestos generales, ofrece una cobertura universal a los ciudadanos, entre los que se encuentran las personas mayores, presenta una provisin de servicios gratuita, facilita el acceso en el punto de demanda y tiene una fuerte descentralizacin a favor de las Comunidades Autnomas. En el cuadro II se realiza una exposicin de las principales prestaciones del Sistema Nacional de Salud,3 muchas de ellas dirigidas al conjunto de la poblacin espaola, aunque se han destacado aquellas que tienen una mayor especificidad para las necesidades de atencin de la salud de las personas mayores. A pesar de que el Sistema Nacional de Salud en Espaa incluye una serie de servicios e intervenciones especializadas para personas de edad avanzada, segn
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Cuadro I Principales prestaciones econmicas peridicas de las personas mayores en Espaa Tipo de prestacin 1) Jubilacin/Invalidez contributivas Administracin gestora
1) Administracin General del Estado Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) 2) Prestaciones de muerte y supervivencia 2) Administracin General del Estado INSS 3) Jubilacin/Invalidez no contributivas 3) Administraciones de las Comunidades Autnomas 4) Pensiones de clases pasivas 4) Administracin General del Estado Ministerio de Hacienda 5) Subsidios integracin minusvlidos 5) Administraciones de las Comunidades Autnomas 6) Pensiones asistenciales 6) Administraciones de las Comunidades Autnomas
un informe del Defensor del Pueblo,4 existen limitaciones constatadas en el alcance de la Atencin Primaria de las personas mayores que vienen dadas, en resumen, por la escasez del tiempo del que disponen los profesionales sanitarios para cada usuario, por la escasa formacin geritrica y gerontolgica de esos profesionales y por la inexistencia de servicios geritricos que pudieran servir como referencia. En relacin con los servicios de atencin especializada, segn un estudio5 del ao 1997, en Espaa slo existan 12 servicios hospitalarios acreditados de docencia geritrica, 17 ms sin acreditacin docente y 14 equipos de valoracin geritrica, es decir, la especialidad slo apareca en 43 hospitales, para un total de cerca de 800.
El sistema de Servicios Sociales con personas mayores

Como consecuencia de los motivos generales que se sealan a continuacin, los Servicios Sociales como Sistema Nacional comienzan a desarrollarse en Espaa a partir de los aos 80 del siglo XX, con un fuerte avance en la dcada de los 90. Los planteamientos constitucionales relacionados con la descentralizacin de la administracin general del Estado. La transferencia de competencias en esta materia hacia las Comunidades Autnomas y la Administracin Local.
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Cuadro II Catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud espaol para personas mayores
Servicios Atencin primaria de la salud Tipo de prestacin Programas y actividades de prevencin, promocin y educacin para la salud Atencin en centros y en el domicilio y utilizacin de medios diagnsticos bsicos Atencin a las complicaciones patolgicas de la menopausia Atencin domiciliaria a enfermos crnicos, inmovilizados o terminales Atencin de urgencia por parte del personal mdico y de enfermera Curas de ciruga menor Vacunaciones con calendarios especficos recomendados para personas mayores Tratamientos parenterales Prevencin y deteccin de problemas en personas mayores Valoracin geritrica Consultas externas: exmenes y pruebas diagnsticas, tratamientos o procedimientos Tratamientos e intervenciones quirrgicas Tratamientos de las complicaciones Rehabilitacin Hospital de da Hospitalizacin por procesos agudos, agudizacin de procesos crnicos o realizacin de pruebas que necesiten internamiento Atencin de la salud mental: diagnstico y seguimiento clnico, farmacoterapia, psicoterapia y hospitalizacin Atencin de urgencias Diagnstico por imagen, laboratorio, radiologa intervencionista, trasplantes de rganos y tejidos Alimentacin y servicios hoteleros bsicos Nutricin enteral y parenteral Estancia en habitacin compartida El usuario general paga 40% de los frmacos; los jubilados y otras personas estn exentos de este copago y las personas con enfermedades crnicas pagan 10% de los frmacos Prtesis, productos ortopdicos, sillas de ruedas, transporte sanitario, dietas especiales, oxgenos a domicilio. Existen copagos para algunas
Atencin especializada
Acceso a los medicamentos
Beneficios complementarios prtesis Servicios especialmente excluidos
Psicoanlisis e hipnosis, tratamientos en balnearios, ciruga plstica no reconstructiva y atencin dental (con excepcin de las extracciones y la educacin de salud buco-dental)
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El inicio de la transicin demogrfica en Espaa, con un claro proceso de envejecimiento poblacional que todava, como se ha mencionado con anterioridad, continuar por varias dcadas. La sensibilizacin de la sociedad en su conjunto respecto al envejecimiento y la situacin de la vejez, tanto en el mbito internacional como nacional, especialmente entre los formuladores de las polticas sociales y los expertos en el mbito acadmico y de la investigacin social y de la salud. Desde el punto de vista de las polticas sociales, el hecho ms importante se produce en el ao 1993 cuando el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), dependiente en la actualidad del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, elabora e implementa el primer Plan Gerontolgico Nacional. Este plan se convertir en el eje rector de las polticas de proteccin econmica, social y de la salud dirigidas a las personas mayores en el conjunto del pas y, adems de definir un sistema de servicios y prestaciones, ser la base para los planes de personas mayores desarrollados en el mbito regional y local en el conjunto del pas. Despus de dos dcadas de desarrollo de los servicios sociales para personas mayores, se puede decir que actualmente la realidad de este sistema presenta los siguientes inconvenientes para su desarrollo: Falta de una cobertura universal y gratuita, a diferencia con el Sistema Nacional de Salud, aunque con esquemas de copago, segn tramos del patrimonio econmico individual y familiar de la persona mayores, as como en relacin con sus situaciones de dependencia/autonoma personal. Dificultades de acceso debido a una insuficiencia financiera para la extensin de los programas y servicios sociales especializados con personas mayores, y diferente desarrollo, segn las diversas Comunidades Autnomas y Ayuntamientos. Escaso desarrollo de instrumentos de control, seguimiento y evaluacin de resultados e impactos sociales de los servicios e intervenciones. Derivado de este Plan Gerontolgico Nacional, y teniendo en cuenta que en los ltimos aos se ha producido una transferencia del conjunto de las competencias en materia de Servicios Sociales a las Comunidades Autnomas, y de stas, en algunos apartados, a las Corporaciones Locales. Con el propsito de ofrecer una perspectiva del mbito regional y local, el cuadro III ha sido elaborado a partir de la informacin disponible en el Plan de Mayores de Comunidad de Madrid6 del ao 1998.
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Cuadro III Principales centros, programas y servicios sociales de personas mayores

Programas y servicios Tipo de prestacin
Centros de Servicios Sociales
Informacin, valoracin y orientacin Divulgacin y sensibilizacin sobre la vejez y el envejecimiento Intervencin de apoyo y tratamiento social de la unidad convivencial (familia) Apoyo y fomento de la organizacin y participacin de la comunidad Animacin-dinamizacin comunitaria y grupal de personas mayores Realizacin de actividades domsticas habituales: lavado y planchado de ropa, aseo e higiene personal y limpieza del hogar Acompaamiento a personas mayores con dificultades de movilidad fsica, tanto en el hogar como en desplazamientos a consultas mdicas, gestiones, lugares de ocio Teleasistencia domiciliaria y comida a domicilio Ayudas tcnicas en el hogar con adaptaciones geritricas de la vivienda Promocin de convivencia entre personas mayores Participacin en actividades sociales, recreativas y culturales Atencin especializada no residencial de tipo sociorehabilitadora para personas mayores dependientes Transporte de usuarios al Centro, asistencia mdica preventiva, intervencin psicosocial, terapia ocupacional, actividad fsica y rehabilitadora, servicio de comedor, higiene personal y actividades de tiempo libre Atencin social especializada con alojamiento permanente o temporal para personas mayores con problemas de soledad, de vivienda, dificultades econmicas y prdida de autonoma personal fsica o psicolgica Atencin integral y continuada por medio de una amplia gama de servicios: asistencia mdica, fisioterapia, saln de juegos, transporte, gimnasio, peluquera, biblioteca y actividades recreativas y culturales Servicios de informacin telefnica y atencin de emergencias Instalacin gratuita de telfonos Bonificaciones en medios de transporte pblicos Programa de vacaciones y termalismo social del IMSERSO Viajes, visitas a museos y cursos de formacin Instalaciones deportivas y actividades culturales dirigidas a la persona mayor Subvenciones institucionales a entidades civiles de personas mayores o que trabajan para este colectivo
Ayuda a domicilio
Hogares y clubes
Centros de atencin diurna - Centros de da
Atencin residencial - residencias para personas mayores
Programas y servicios complementarios
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Conclusiones generales sobre la situacin de la proteccin social para las personas mayores en Espaa
A partir de la referencia del Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-20077 del IMSERSO, cuya elaboracin toma como referencia la situacin de las personas mayores en Espaa, la revisin de los resultados del Plan Gerontolgico Nacional y las ltimas recomendaciones sobre el envejecimiento de los organismos internacionales ms importantes (ONU, OMS, UE, el Foro Mundial de ONGs, etc.), se presentan los nuevos retos para el sistema de proteccin social de las personas mayores en Espaa. Nueva realidad de organizacin de las Administraciones Pblicas en Espaa: Administracin Central, Comunidades Autnomas y Corporaciones Locales Acentuacin de la dependencia de las personas mayores Importante extensin de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias Cambios en las relaciones familiares y en los modos de convivencia Deficitaria coordinacin entre el sistema de salud y el de servicios sociales Insuficiente apoyo a las familias cuidadoras Escaso aprovechamiento de la iniciativa social Situacin de soledad y aislamiento social de algunas personas mayores Crecimiento de la inseguridad ciudadana con una afectacin en particular de las personas mayores ms vulnerables Desequilibrios territoriales con un desarrollo distinto de centros y servicios de proteccin social de las personas mayores, especialmente en zonas con poblacin mayor muy dispersa y/o rural. Importancia del nuevo fenmeno social de las migraciones, con una necesidad de realizar estudios e investigaciones sobre las personas mayores en Espaa, procedentes de otros pases Necesidad de secundar y desarrollar las ltimas orientaciones y directrices de los organismos internacionales sobre el envejecimiento poblacional
Base conceptual para la planificacin estratgica de un sistema de proteccin social de las personas mayores en el Instituto Mexicano del Seguro Social
Para finalizar este artculo, y despus de la revisin realizada respecto al sistema de proteccin social de las personas mayores en Espaa, parece apropiado establecer algn tipo de relacin entre los programas, servicios y prestaciones que han sido planteados y desarrollados por el sistema espaol, con el propsito de analizar su posible aplicacin, factibilidad y viabilidad financiera en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 82
El rea Sociosanitaria de la Coordinacin de Asesores de la Direccin de Prestaciones Mdicas del IMSS, en colaboracin con otras reas institucionales, ha trabajado en el anlisis de los retos que para el Instituto tendr la actual transicin demogrfica en Mxico, especialmente con el inicio de una clara fase de envejecimiento poblacional de sus derechohabientes. Como resultado de estos trabajos, adems de definir una serie de proyectos, cuya finalidad consiste en apoyar la toma de decisiones de los principales formuladores de las polticas institucionales para el diseo de un futuro Plan Gerontolgico Institucional, tambin se ha elaborado un marco conceptual para la planificacin estratgica de nuevas polticas, medidas y programas de proteccin social de las personas mayores. En su elaboracin se han tomado como punto de partida los sistemas europeos, especialmente el espaol, con una perspectiva enfocada al nuevo modelo de atencin sociosanitaria de las personas mayores dependientes, cuyos planteamientos estn generando numerosos consensos entre expertos y formuladores de las polticas pblicas de seguridad social, salud y servicios sociales. De los componentes tcnicos de este marco conceptual, para finalizar este artculo, en las figuras 1, 2 y 3, se Figura 1 Atencin integral de la salud, envejecimiento activo y sistemas de proteccin social de las personas mayores
Sistema de servicios sociales
y ra ltu in Cu ucac ed
Sistema de salud
Atencin Integral Salud: fsica, mental y social ENVEJECIMIENTO ACTIVO

w
Proteccin social y econmica Fuente: vase referencia 8
83
soc Cont ioe ext con o m ico
H il est sy bito e vida d
os
y ilia d Fam unida com
Figura 2 Concepto de dependencia/autonoma personal en la poblacin de personas mayores derechohabientes del IMSS Poblacin abierta y solidariohabiente Autonoma Poblacin derechohabiente: asegurados y beneficiarios Poblacin mayor Vulnerable
w
Poblacin mayor Excluida
Poblacin mayor Normalizada

w
E s t a d o d e b i e n e s t a r
Dependencia grave o aguda
Dependencia moderada o leve Prestaciones mdicas
Autonoma plena o relativa
+
Fuente: vase referencia 9
Prestaciones econmicas y sociales Dependencia
IMSS
presentan los tres referentes de mayor contenido con este modelo de atencin sociosanitaria de las personas mayores en situacin de dependencia, as como su posible adaptacin y aplicacin en el IMSS.
Referencias
1. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Envejecer en Espaa: II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Abril 2002. Madrid, Espaa: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretara General de Asuntos Sociales, 2002. Miguel Pozo JA. Envejecer en Espaa: II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Abril 2002. Madrid, Espaa: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretara General de Asuntos Sociales, 2002:101. European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition: Spain. European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark. 2000. Defensor del Pueblo. ( La atencin Sociosanitaria en Espaa: perspectiva gerontolgica y otros aspectos conexos. Defensor del Pueblo, Madrid, 2000.
2.
3. 4.
84
Figura 3 Propuesta para el diseo de un sistema institucional de atencin sociosanitaria de las personas mayores en situacin de dependencia
D e p e n d e n c i a
P r e s t a c i o n e s s o c i a l e s
Centros de ocio y tiempo libre
Atencin sociosanitaria
Prevencin y promocin de la salud Atencin de primer nivel Centros de salud
Servicio de atencin a domicilio ABVD-AIVD Envejecer en casa Teleasistencia domiciliaria Estancias diurnas Centros de da asistenciales Estancias temporales Residencias Bienestar Seguridad Redes de apoyo social Autonoma personal, familiar y comunitaria Continuidad de los servicios sociosanitarios
Atencin de la salud domiciliaria: enfermera y atencin mdica Hospitales de segundo nivel: media y larga estancia Hospitales de tercer nivel Unidades geritricas
P r e s t a c i o n e s m d i c a s
C o s t o s
Alojamiento alternativo permanente Residencias y pisos tutelados
Fuente: vase referencia 10
5.
Guilln F, Ribera JM. Situacin y perspectivas de la asistencia geritrica hospitalaria en Espaa.Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa 1997; 32. 6. Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, Espaa: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales, Direccin General de Servicios Sociales, 1998. 7. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-2007. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2003. 8. Sntesis adaptada de: Organizacin Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo: Un marco para las polticas. Noncommunicable disease and mental health cluster. Noncommunicable Diseases Prevention and Health Promotion Department.Ageing and Life Course. Ginebra: OMS, 2002. 9. Sntesis adaptada de: Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, Espaa: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales, Direccin General de Servicios Sociales, 1998. 10. Sntesis adaptada de: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Modelos de Atencin Socio-sanitaria: una aproximacin a los costes de la dependencia. Madrid, Espaa: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretara General de Asuntos Sociales, 2002.
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Envejecimiento en Mxico: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social

Carlos Durn-Muoz,1 Carmen Garca-Pea,1 Katia Gallegos-Carrillo,1 Ricardo Prez-Cuevas,2 Hctor Gomz-Dantes,3 Luis Durn-Arenas2
El envejecimiento de la poblacin es un proceso influenciado exitosamente por las polticas de salud pblica instrumentadas durante el siglo XX. En los pases desarrollados, la poblacin de ancianos se ha incrementado gradualmente como resultado de una temprana y paulatina disminucin de la fertilidad, acompaada de adecuadas condiciones de vida bajo el marco de un desarrollo social, poltico y econmico. Los avances tecnolgicos en el campo de la medicina, tales como la aplicacin de nuevas tcnicas diagnstico-teraputicas y de prevencin, contribuyeron mucho tiempo despus. En los pases en desarrollo, el envejecimiento poblacional es un proceso tan inevitable como ineludible que ocurre aceleradamente debido a la rpida disminucin en la fecundidad y al incremento en la esperanza de vida. Esto se da como resultado de la implementacin de intervenciones en salud basadas en los avances cientficotecnolgicos que se convirtieron en medidas efectivas para prevenir y tratar muchas enfermedades que provocaban la muerte prematura de las personas antes de que llegasen a ser ancianos. Una caracterstica del envejecimiento en los pases en desarrollo es el incremento en la esperanza de vida sin que exista un cambio de las condiciones generales de vida. A diferencia de lo que sucedi en los pases industrializados, el envejecimiento se genera en paralelo a los problemas sociales tales como la pobreza y las distintas expresiones de discriminacin social. A inicios del siglo XX la poblacin mexicana apenas aglutinaba a 13.6 millones de habitantes. Entre 1900 y 1930, la tasa de crecimiento fue de 0.7%, mientras que durante las dos dcadas siguientes lleg a ser de 2.2% con lo cual, hacia mediados del siglo anterior, la poblacin ascendi a 25.8 millones. En 1970 la poblacin
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Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea envejecimiento. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Coordinacin de Asesores- Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud, IMSS
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mexicana alcanz 48. 2 millones de habitantes, casi el doble de la existente en 1950. El ritmo de crecimiento de la poblacin durante dicho periodo aument a 3%, favorecido por la disminucin sostenida de la mortalidad y el aumento en la fecundidad que se observ hasta mediados de los 60. Los resultados del XII Censo de Poblacin y Vivienda 2000, mostraron que la poblacin mexicana ascendi a 97.4 millones de habitantes a finales del siglo. La poblacin existente en 1970 tard ms de 30 aos en duplicarse, lo que tambin se refleja en una disminucin de la tasa de crecimiento. Como resultado del notable descenso de la fecundidad y la prdida de la poblacin por migracin, el crecimiento baj a 2.6% de 1970 1990, y a 1.8% durante la ltima dcada del siglo pasado. El descenso de la mortalidad tambin refleja los avances en polticas pblicas en salud que Mxico alcanz durante el siglo anterior. Los niveles de mortalidad disminuyeron en forma constante desde los aos 30, y ese descenso se reflej en la estructura por edad de la poblacin y en su ritmo de crecimiento. El anlisis de la mortalidad por causas presenta un cambio importante en el patrn epidemiolgico nacional ya que se pas de un patrn de mortalidad dominado por las enfermedades infecto-contagiosas, a otro donde destacan las enfermedades crnico-degenerativas, mismas que se aglutinan en los grupos en edades avanzadas. As, en 1930 la mitad de las defunciones registradas eran originadas por enfermedades infecciosas y parasitarias (47%), y a medida que se intensificaron los programas sanitarios y las campaas de vacunacin, la presencia de estas enfermedades disminuy; en 1999, slo 4.4% de los decesos fueron causados por este tipo de enfermedades. Por otro lado, los tumores pasaron de 0.7% en 1930 a 12.7% en 1999; de manera similar las defunciones por accidentes y violencias se triplicaron durante ese periodo, al representar 12.3% en 2001. La esperanza de vida al nacer es uno de los indicadores ms importantes que demuestra las condiciones de salud en las que vive la poblacin. Entre 1930 y el ao 2000, este indicador pas de 34 a 75 aos; con una ganancia de 40 aos para los hombres y 43 aos para las mujeres en el periodo. Debido al incremento en la esperanza de vida y a las caractersticas propias de la patologa emergente, aspectos tales como la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad debern ser los elementos centrales en el estudio del envejecimiento. El importante descenso de la fecundidad y de la mortalidad transform el volumen y el ritmo de crecimiento de la poblacin, favoreciendo los cambios de la estructura poblacional por grupos de edad. Lo anterior se observa en la reduccin de la poblacin menor de 15 aos y se traduce en un aumento del volumen y porcentaje de poblacin que supera los 60 aos de edad. Estos cambios evidenciaron que la poblacin mexicana, a pesar de presentar una estructura joven, haba comenzado un proceso de envejecimiento.
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ENVEJECIMIENTO EN MXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS
En Mxico, tradicionalmente se han propuesto las edades de 65 a 74 aos y de 75 aos y ms, para establecer las diferencias entre los grupos de tercera y cuarta edad, respectivamente. El grupo de 65 a 74 aos representa a las edades avanzadas pero an con oportunidades para una vida en condiciones aceptables de funcionalidad y salud. El lmite de inicio a los 65 aos de edad se determina en mucho por los parmetros de la seguridad social, los cuales definen este momento como la edad normal de la jubilacin. Dentro del grupo de 75 aos y ms, la gran mayora de la poblacin sufre prdidas en su capacidad para realizar actividades de la vida diaria, frecuentemente derivadas de problemas fsicos serios y de enfermedades crnico-degenerativas. Esto ocasiona una creciente dependencia del resto de los integrantes de la familia para el sostn y el cuidado de sus necesidades ms bsicas. En la Asamblea Mundial del Envejecimiento de la Organizacin de las Naciones Unidas celebrada en Viena, Austria en 1982, se decidi adoptar la edad de 60 aos como inicio de la vejez, basndose en tres criterios: La edad promedio de expectativa de vida en el mbito mundial La edad promedio de jubilacin mundial La edad promedio de aparicin de padecimientos geritricos En Mxico, el grupo de ancianos (60 aos y ms) es el que ha crecido ms rpidamente desde hace 15 aos. Representan un total de 7.5 millones de personas y, abarcan 7.3% del total de la poblacin. Su crecimiento anual es de 3.75%, lo que significa que duplicar su tamao actual cada 18.7 aos. Esto se debe a que el incremento poblacional se ha concentrado en las personas en edad de trabajar cuyo monto asciende actualmente a 63.2 millones de individuos, el equivalente a casi dos terceras partes (62.6%) de la poblacin. Las personas que integran este grupo, continuarn aumentando su nmero en las prximas dcadas y con ello tambin lo har el potencial productivo y de creacin de riqueza de nuestro pas. De esta forma, con la disminucin de la fecundidad se establece una relacin cada vez ms favorable entre la poblacin en edades dependientes y la poblacin en edades laborales, ha generado el llamado bono o dividendo demogrfico. Esta disminucin en la razn de dependencia general ocurrir durante las siguientes tres dcadas, no obstante que el aumento de la poblacin de la tercera edad ser considerable. Ello abre una ventana de oportunidad transitoria que el pas podra aprovechar para estimular el ahorro interno, efectuar inversiones en salud, educacin y capacitacin laboral, promover la creacin de puestos de trabajo productivos y adecuadamente remunerados, y prepararse tanto para aprovechar las oportunidades creadas por la nueva realidad demogrfica, como para enfrentar
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los desafos demogrficos futuros. Esta ventana permanecer abierta hasta que la dinmica de crecimiento de la poblacin de adultos mayores incida sobre la razn de dependencia. La razn de dependencia refleja los cambios en la estructura por edad de la poblacin. Este indicador puede descomponerse en dos: la dependencia juvenil y la de los ancianos, que en el primer caso se obtiene del cociente que resulta al dividir la poblacin menor de 15 aos entre la poblacin en edades laborales, y en el segundo, a la poblacin de 60 aos ms entre la que se encuentra en edad de trabajar. La razn de dependencia total deriva de la suma de ambos indicadores. La razn de dependencia juvenil, que ascenda en 1950 a 75.8 menores de 15 aos por cada 100 personas en edad laboral, mantuvo un crecimiento continuo hasta 1970, cuando alcanz su nivel mximo (98.9 por 100). En las tres siguientes dcadas, como resultado del descenso pronunciado de la fecundidad, la dependencia juvenil se redujo significativamente hasta registrar un valor de 53.5 en el ao 2000. La proyeccin de esta razn hacia los aos 2025 y 2050 es de 34.3 y 31.1, respectivamente. Por su parte, la razn de dependencia de los ancianos se mantuvo en niveles relativamente bajos, al pasar de 7.3 en 1950 a 8.2 en el ao 2000. Sin embargo, de mantenerse su aumento, se estima que la razn ser de 13.8 en 2025 y se elevar a 30.0 para el 2050. Como resultado de la trayectoria seguida por ambos indicadores, la razn total de dependencia aument de 83 dependientes por cada 100 en edad productiva en 1950 a casi 108 en 1970. Con el descenso en la fecundidad, la razn de dependencia invirti su tendencia y disminuy de manera significativa a 96.2 en 1980 y a 61.3 en 2000. Las proyecciones indican que el bono demogrfico se agotar entre 2025 y 2050, al pasar la razn de dependencia general de 48.1 a 61.1, respectivamente. Una vez culminado el periodo del bono demogrfico, el envejecimiento de la poblacin provocar en el largo plazo un creciente desbalance entre la poblacin trabajadora y la de edades avanzadas, lo que impondr fuertes presiones a los sistemas de jubilacin e implicar una cuantiosa reasignacin de recursos hacia los servicios de salud y de seguridad social. De manera paralela, demandar importantes transformaciones en la organizacin y estructura interna de las familias, ya que muchos de los problemas que acompaan al envejecimiento sern trasladados a este mbito como nica salida para su solucin. Este proceso de cambio demogrfico tambin se reflejar en la composicin del electorado, con lo cual la agenda del gobierno y de las plataformas de las organizaciones y partidos polticos se ver profundamente modificada. Todos estos aspectos sugieren la necesidad de explorar las consecuencias e implicaciones del envejecimiento demogrfico, reconocer los costos y beneficios sociales que le acompaan y preparar propuestas legislativas, as como planes y programas institucio-
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nales para hacerle frente a sus manifestaciones y atenuar sus consecuencias a corto, mediano y largo plazos. Esto es ms relevante an, si tomamos en cuenta que las proyecciones sugieren que al pas y a la mayora de las entidades federativas les tomar la mitad del tiempo alcanzar una estructura demogrfica similar a la que tienen hoy en da los pases ms envejecidos. La dinmica del envejecimiento demogrfico tendr profundas consecuencias econmicas, sociales, polticas y culturales e incidirn en la formacin de un amplio espectro de comportamientos, demandas y necesidades que giran en torno a la segmentacin por edades de la poblacin. Los Sistemas de Salud debern adaptarse tomando en cuenta estas transformaciones. Esta acumulacin colectiva de deterioros de salud asociados a la vejez, tendr manifestaciones y caractersticas propias. Estos cambios tendern a cuestionar la organizacin actual de muchas de nuestras instituciones, dando pie a nuevas pautas de necesidades y demandas que favorezcan su reorganizacin. Por ejemplo, en el mbito econmico, la poblacin activa deber mantener, a travs de mecanismos diversos de transferencia de recursos, a un nmero creciente de adultos mayores dependientes y suministrarles los satisfactores bsicos para que tengan una vida digna. En los servicios se requerirn menos guarderas, menos maestros y escuelas de educacin bsica, menos servicios obsttricos y peditricos y, en contraparte, seguramente ms geriatras, gerontlogos y especialistas en la atencin de enfermedades crnico-degenerativas, ms casas de da y servicios de recreacin para ancianos. La transformacin de la estructura etrea de nuestra poblacin de un problema demogrfico a uno social no slo surge al incrementarse el nmero de ancianos, sino al rebasarse la respuesta social organizada para dar respuestas a nuevas necesidades y demandas. Ms an, el envejecimiento se agudiza como problema social cuando se acompaa de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento social acompaado por la interseccin de distintas expresiones de la desigualdad tales como la clase social, la etnicidad y el gnero. As nos encontramos con un escenario que lleva a plantear innumerables objetivos de inters para la adecuacin de polticas sociales, de salud y de poblacin. Las consideraciones que transforman al envejecimiento en un problema, se dan cuando en las ltimas etapas del curso de una vida se incrementan ciertos riesgos, tales como: Disminucin en capacidad fsica y mental Disminucin de la autonoma y la adaptabilidad Menoscabo de roles familiares y sociales Retiro del trabajo Prdida de capacidad econmica
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Cese de otras actividades Deterioro en la salud de consecuencias incurables y progresivas Es claro que no todas las personas ancianas llegan a desarrollar dependencia de sus familias y del entorno social. Incluso algunas guardan un alto grado de funcionalidad e independencia, cuya actividad aporta a la sociedad. De hecho, si todas las personas mantuvieran esta condicin, el envejecimiento no se enfrentara como un problema. El objetivo es minimizar los riesgos que acompaan a la vejez, aminorar sus consecuencias y aumentar las posibilidades para una vejez en el mximo bienestar, no slo para el anciano, sino para todo el entorno familiar, social y econmico que lo rodea. Entre los determinantes del perfil epidemiolgico de los ancianos, tenemos: i) ii) iii) iv) la mayor expectativa de vida; los cambios biolgicos asociados con la edad; el capital gentico heredado y moldeado en el transcurso de la vida; la acumulacin de riesgos, en particular los asociados con los estilos de vida y los ocupacionales; v) la oportunidad de expresin de los periodos de latencia de las enfermedades; vi) el contexto ecolgico y las caractersticas socioeconmicas; y vii) el acceso y uso de los servicios de salud. Aun cuando el envejecimiento es un proceso que afecta por igual a todos los organismos vivos, en el caso de las poblaciones humanas, no todos los individuos envejecen homogneamente en razn de la distribucin de los factores enunciados anteriormente. El estudio de dichas diferencias nos permitir conocer aquellos patrones de envejecimiento exitoso al que debiramos aspirar como sociedad. El Buen envejecimiento propuesto por Rohan y Kant en 1997, incluye: Minimizar las incidencias y prevalencias de enfermedades crnicas, degenerativas e incapacitantes Mantener altas tasas de funcionalidad fsica y mental Disponer de recursos materiales con independencia en su disposicin y manejo Desarrollar una sociedad y estructura familiar que permitan contactos e intercambios de ayuda material y apoyo emocional Realizar actividades productivas y satisfactorias, no necesariamente remuneradas
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Mxico se ha sumado a los esfuerzos internacionales para lograr bienestar a la poblacin de ancianos, ha participado en diversas reuniones y foros internacionales sobre el tema, y ha signado compromisos internacionales. En 1982 asisti a la Asamblea Mundial sobre Envejecimiento en Viena, en 1994 particip en la Cumbre de Poblacin de El Cairo y en 1995 en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en Copenhague, en las cuales se comprometi a desarrollar instrumentos jurdicos, econmicos, sociales y culturales que favorezcan el desarrollo de las personas de edad avanzada. Desde 1991, la Organizacin de las Naciones Unidas aprob la resolucin 46/91 sobre los Principios en favor de las personas de edad, exhortando a los gobiernos a que los incorporasen en sus programas nacionales en la medida de sus posibilidades, a fin de dar ms vida a los aos que se han agregado a la vida. Igualmente, la Asamblea General de la ONU, en sus Resoluciones 46/91, 46/94 y 45/106, recomend que se definiera un conjunto de objetivos mundiales relativos al envejecimiento para el ao 2001, que sirvieran de orientacin paradigmtica a las metas amplias del Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento; tambin recomend que se acelerara la ejecucin de dicho plan. La finalidad fundamental de los objetivos mundiales es apoyar la labor que despliegan los pases en relacin con el envejecimiento de las poblaciones, as como crear un entorno en el que el talento de las personas de edad avanzada encuentre plena expresin y queden cubiertas sus necesidades de atencin. El envejecimiento y la enfermedad son dos procesos del mismo individuo que no necesariamente resultan sinnimos; ya que existen ancianos que no estn enfermos y muchos enfermos crnicos que no son ancianos. Es evidente la relacin estrecha entre estas dos caractersticas, y que la probabilidad de presentar enfermedades crnicas se incrementa con la edad, independientemente de otros factores; sin embargo, tambin sabemos que es posible comprimir el periodo de enfermedad hasta los ltimos aos de la vida. Este ltimo fenmeno requiere que los sistemas de salud instrumenten polticas adaptando el objetivo propuesto por organismos internacionales donde se vislumbra al envejecimiento como saludable, activo y productivo. Para lograr este tipo de envejecimiento, la Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto utilizar la perspectiva del ciclo de vida, donde se plantea que las acciones de prevencin y promocin de la salud deben instrumentarse en etapas tempranas de la vida, de tal forma que, a travs de mltiples etapas, el objetivo fuera mejorar las condiciones de vida y salud para los ancianos del futuro. Idea congruente con el beneficio que otorga el llamado bono demogrfico, antes enunciado. Ahora, la atencin de la salud de los ancianos no debera reducir un problema complejo hacia acciones puntuales dirigidas a un problema de salud, aislado de su entorno, ya que en consecuencia, se dificultar el mejoramiento de las condiciones
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de salud en este grupo de poblacin. Atender la salud de los ancianos implica instrumentar acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria que permitan evitar o restringir todos los daos posibles a la salud potenciados durante el proceso fisiolgico del envejecimiento. As los programas de salud, dirigidos a los ancianos, deberan incluir la vigilancia y correccin de las prdidas sensoriales, de la salud oral, de la incontinencia y de la capacidad fsica y mental. Debe incluir acciones para la prevencin y el control de problemas crnicos de salud producidos por la carga gentica y los factores ambientales a los que el individuo ha estado expuesto. Es necesario analizar cules son las mejores formas de tratamiento de los problemas agudos de salud ms comunes entre los ancianos, como son las diarreas y las infecciones respiratorias, ya que an en el plano internacional existe controversia acerca de su presentacin y de sus formas de tratamiento. Se debe hacer un anlisis y manejo cuidadoso de los medicamentos que se suministran a los ancianos, dadas las caractersticas fisiolgicas del envejecimiento, a fin de establecer guas que permitan un adecuado manejo farmacolgico de la patologa comn del anciano. De esta forma, la intervencin del Sistema de Salud, a travs de la prestacin de servicios de salud, se involucra ante la poblacin anciana con una visin horizontal, dando satisfaccin a las necesidades y demandas en materia de salud, brindando atencin a lo largo de la historia natural de las enfermedades propias de los ancianos (prevencin, diagnstico, tratamiento, control, rehabilitacin y paliacin), sin descuidar los ambientes modificables que influencian positiva o negativamente el proceso salud enfermedad. Con este motivo, las acciones enunciadas se debern apoyar en la exploracin de recursos externos al Sistema de Salud, a fin de orientar esfuerzos y potencializar el efecto de las intervenciones; entre los recursos mencionados resultan importantes los recursos familiares, financiero-econmicos, redes de apoyo sociales e interinstitucionales. El IMSS, a travs de la Unidad de Investigacin sobre Envejecimiento, ha planteado un proyecto de investigacin, con objetivos encaminados a proporcionar el conocimiento necesario para implantar ese tipo de polticas en la institucin; as, se propone determinar las necesidades sociales y de salud de los derechohabientes mayores de 60 aos, y establecer el perfil de utilizacin de servicios de salud por parte de stos. En el IMSS la proporcin de afiliados mayores de 60 aos es muy superior al promedio de la poblacin mexicana. La explicacin la encontramos en las caractersticas propias de la seguridad social y en el tiempo de evolucin que sta tiene en nuestro pas. Las cohortes de trabajadores asegurados paulatinamente han envejecido; por otra parte, se trata de un problema econmico, es decir, el costo de la atencin mdica que requiere un individuo de este grupo de edad, que padece de uno o ms problemas crnicos, hace que la poblacin busque y aproveche las mejores alternativas posibles para adquirir cobertura por la seguridad social en el IMSS, al 94
identificarla como una alternativa barata (para el individuo y su familia) y geogrficamente accesible. El anlisis demogrfico est basado en la poblacin derechohabiente adscrita a mdico familiar, es decir, las cifras absolutas notificadas son menores a las de la poblacin afiliada. Se decidi utilizar esta base poblacional porque representa aquella demandante de servicios, sobre la que se debern definir las futuras estrategias de atencin y las respectivas polticas de salud. El cuadro I seala la poblacin en nmeros absolutos y por grupos de edad por quinquenios hasta 2010 para el caso de la poblacin del IMSS y hasta 2050 para la poblacin notificada por el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). La proporcin de la poblacin asegurada con respecto al total de la poblacin nacional notificada se increment de 25.19% en 1995 a 31.24% en 2000 y se prev que para 2010 este incremento ser del 38.9%. La poblacin del IMSS tuvo un incremento de 30.31% entre 1991 y 2000. Para el ao 2010 se espera un incremento de 82.91%.
Distribucin de la poblacin de ancianos

El incremento en la proporcin de poblacin anciana es profundo y como es fcil predecir, tendr serias implicaciones en la organizacin de los servicios de salud. La poblacin nacional notific 6.3% de ancianos mayores de 60 aos en 1995, el incremento para el 2050 ser de 31.48%, es decir, el ritmo de envejecimiento ser ms acelerado que en otros pases y se alcanzarn proporciones similares a las de los pases desarrollados en un nmero menor de aos. En el caso del IMSS, habr 13.91% de ancianos en 2010 pero esa cifra superar la que el pas alcanzar en 2020 que ser de 12.83%. Si se analiza el cambio por grupos de edad, es de llamar la atencin que el grupo de 80 y ms crecer aceleradamente. La figura 1 presenta la comparacin en la distribucin poblacional por grupo de edad y sexo, entre la poblacin nacional y la del IMSS. A diferencia del panorama nacional, que replica la situacin de otros pases y donde la razn de hombres por 100 mujeres se mantiene por debajo de 100 y disminuye an ms en los mayores de 80 aos, el IMSS presenta razones de sexo invertidas que se incrementan en el grupo de 80 aos y ms.
ndice de envejecimiento
En los ltimos 25 aos el ndice de envejecimiento, entendido como la razn de personas de 60 y ms sobre los nios menores de 15 aos se ha incrementado de 12.2 a 20.9. Si se analiza la poblacin notificada por el INEGI, el ndice se incrementar a 215.27 para 2050, es decir habr dos ancianos por cada menor de 15 aos. En 95
Cuadro I Evolucin de la poblacin general en Mxico (1995-2050) y de la adscrita a mdico familiar en el IMSS (1991-2010)
1995 2000 2005 2010 2015 Poblacin general en Mxico 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Indicador Edad
Poblacin adscrita a mdico familiar en el IMSS 1991 1995 2000 2005 2010
Poblacin total
23 876 361 23 179 760 31 113 793 37 105 367 43 674 577 91 992 164 99 582 251 106 306 438 112 230 723 117 494 347 122 106 672 125 956 996 128 926 906 131 000 099 132 178 593 132 392 222 131 576 077
0-14 8 072 059 7 417 012 8 773 558 10 120 746 11 438 798 33 373 604 33 057 526 31 761 867 29 953 471 28 238 374 26 786 777 25 466 738 24 105 350 22 722 090 21 430 973 15-59 13 604 535 13 217 316 18 491 727 22 060 002 26 157 992 52 802 087 59 604 672 66 238 240 72 172 321 76 736 093 79 653 674 80 903 039 80 732 197 79 384 655 77 307 252 60-64 636 637 727 294 986 071 1 174 067 1 355 173 1 818 675 2 149 095 2 540 766 3 106 969 3 918 607 4 910 671 6 033 462 7 064 005 7 906 700 8 278 912 65-69 531 800 611 061 853 006 1 073 649 1 286 153 1 400 452 1 678 469 1 999 499 2 379 600 2 928 871 3 714 211 4 674 130 5 758 068 6 759 130 7 582 206 70-74 374 295 478 144 677 412 847 152 1 025 733 1 022 495 1 239 024 1 501 275 1 804 511 2 166 428 2 687 123 3 427 459 4 332 575 5 355 980 6 308 957 75-79 274 000 300 814 493 500 652 260 816 750 676 845 848 549 1 043 794 1 280 540 1 557 908 1 890 283 2 364 173 3 034 670 3 857 565 4 791 987 80-84 195 426 218 688 297 038 396 840 507 890 468 218 509 885 652 793 817 153 1 019 638 1 258 841 1 545 004 1 950 055 2 523 371 3 231 637 85 y + 187 609 209 431 541 481 780 651 1 086 088 429 788 495 031 568 204 716 158 928 428 1 205 092 1 542 991 1 949 986 2 490 608 3 246 669
20 286 819 19 238 913 74 430 643 70 920 640 8 686 471 8 983 509 7 952 447 8 358 161 7 095 773 7 456 722 5 667 184 6 393 125 4 037 345 4 796 030 4 235 540 5 428 977 65 400 839 64 978 704
Hombres total
11 508 910 10 998 633 15 433 591 18 220 644 21 642 183 45 600 353 49 357 321 49 357 321 55 576 517 58 156 275 60 416 342 62 301 467 63 750 548 64 754 821 65 316 150
96
0-14 4 074 463 15-59 6 398 363 60-64 292 415 65-69 253 549 70-74 176 748 75-79 132 026 80-84 94 212 85 y + 87 134
3 740 136 6 064 429 330 185 284 658 232 661 145 656 104 145 96 763
4 470 280 5 160 905 5 836 285 16 926 747 16 778 584 16 778 584 15 218 060 14 352 759 13 619 864 12 952 471 12 262 767 11 561 056 10 905 723 8 790 500 10 619 393 12 762 580 25 962 939 29 340 975 29 340 975 35 611 657 37 918 665 39 431 468 40 116 507 40 101 465 39 491 270 38 502 982 460 397 551 792 641 894 872 442 1 030 521 1 030 521 1 490 027 1 876 000 2 348 402 2 908 221 3 418 571 3 851 074 4 054 981 412 737 523 088 632 271 663 367 798 260 798 260 1 133 129 1 395 261 1 767 573 2 223 430 2 761 273 3 255 272 3 675 806 335 553 416 113 503 993 475 818 580 192 580 192 849 608 1 021 760 1 268 652 1 617 462 2 044 795 2 548 929 3 016 322 256 211 336 846 424 113 307 487 389 087 389 087 594 027 723 727 880 079 1 102 344 1 414 940 1 799 590 2 254 822 147 510 211 536 276 992 207 413 227 459 227 459 370 176 464 273 574 083 706 270 892 924 1 155 658 1 481 245 273 908 400 971 564 055 184 140 212 243 212 243 309 833 403 830 526 221 674 762 853 813 1 091 972 1 424 269
10 324 790 9 792 470 37 107 959 35 389 837 4 269 932 4 428 600 3 877 397 4 090 746 3 415 534 3 610 320 2 679 652 3 043 970 1 866 945 2 228 949 1 858 630 2 393 812 66 991 383 66 597 373
Mujeres total
12 367 451 12 181 127 16 346 793 18 884 723 22 032 394 46 391 811 50 224 930 53 637 692 56 654 206 59 338 072 61 690 330 63 655 529 65 176 358 66 245 278 66 862 443
0-14 3 997 596 15-59 7 206 172 60-64 344 222 65-69 278 251 70-74 197 547 75-79 141 974 80-84 101 214 85 y + 100 475
3 676 876 4 303 2578 4 959 841 5 602 513 16 446 857 16 278 942 15 632 494 14 735 411 13 885 615 13 166 913 12 514 267 11 842 583 11 161 034 10 525 250 7 152 887 9 701 227 11 440 609 13 395 412 26 839 148 30 263 697 33 594 810 36 560 664 38 817 428 40 222 206 40 786 532 40 630 732 39 893 385 38 804 270 397 109 525 674 622 275 713 279 946 233 1 118 574 1 321 928 1 616 942 2 042 607 2 562 269 3 125 241 3 645 434 4 055 626 4 223 931 326 403 440 269 550 561 653 882 737 085 880 209 1 048 382 1 246 471 1 533 610 1 946 638 2 450 700 2 996 795 3 503 858 3 906 400 245 483 341 859 431 039 521 740 546 677 658 832 795 061 954 903 1 144 668 1 418 471 1 809 997 2 287 780 2 807 051 3 292 635 155 158 237 289 315 414 392 637 369 358 459 462 562 034 686 513 834 181 1 010 204 1 261 829 1 619 730 2 057 975 2 537 165 114 543 149 528 185 304 230 898 260 805 282 426 358 981 446 977 555 365 684 758 838 734 1 057 131 1 367 713 1 750 392 112 668 267 573 379 680 522 033 245 648 282 788 324 002 406 325 524 598 678 871 868 229 1 096 173 1 398 636 1 822 400
9 962 029 9 446 443 37 322 684 35 530 803 4 416 539 4 554 909 4 075 050 4 267 415 3 680 239 3 846 402 2 987 532 3 349 155 2 170 400 2 567 081 2 376 910 3 035 165
Fuentes: 1) Sistema nico de informacin, subsistema 14, IMSS; 2) XI Censo Nacional de Poblacin y Vivienda. INEGI; 3) Proyecciones poblacionales, CONAPO.
Figura 1 Comparacin de la distribucin por grandes grupos de edad, de la poblacin adscrita a mdico familiar, respecto a la poblacin nacional
70 60 50
Porcentaje
40 30 20 10 0
F J
1991
F H J B
1995
F H J B
2000
F H J B
2005
F H J B
2010
H B
2015
H B
2020
H B
2025
H B
2030
H B
2035
H B
2040
H B
2045
H B
2050
B J
80 y + nacional 80 y + IMSS
H F
60-79 nacional 60-79 IMSS
el caso de la poblacin del IMSS, los ndices de envejecimiento son siempre superiores a los de la poblacin nacional. Por ejemplo, en el ao 2000 el ndice en el IMSS fue de 43.86, una cifra similar (44.34) ser alcanzada por la poblacin nacional hasta el ao 2015 (figura 2). Estos ndices sin embargo, son menores a los de Europa que permanecern como los ms altos, ya que para el ao 2050 el ndice ser de 263.
Razn de dependencia
Esta medicin frecuentemente se usa como una medida para determinar las necesidades potenciales de apoyo social. Se basa fundamentalmente en la idea de que los menores de 15 aos y los mayores de 65 dependen de aquellos en edades de 15 a 64 aos. Habr que considerar que esta medida es un acercamiento muy general, ya que no todos los menores de edad o los ancianos requieren de apoyo, y a la inversa, no todos los adultos estn en posibilidad de proveerlo.
97
Figura 2 Comparacin de la evolucin del ndice de envejecimiento en la poblacin adscrita a mdico familiar, respecto a la poblacin general en Mxico, 1991-2020
70 60 50
H F J H B F J H B F J H B H B B
Porcentaje
40 30 20 10 0 1991
F J
F J H B
1995
2000
2005
2010
2015
2020
B J
Hombres nacional Hombres IMSS
H F
Mujeres nacional Mujeres IMSS
Total nacional Total IMSS
La razn de dependencia para el IMSS sigue un comportamiento similar al panorama nacional, pero a partir de 2005 la razn total y la juvenil se elevan por arriba de la nacional. La razn de dependencia de ancianos se mantiene con cifras por arriba de la nacional y la cifra que se proyecta para el IMSS en el ao 2010 (17.16) se alcanza para la nacional hasta el 2030 (figura 3).
Razn de soporte potencial

La razn de soporte potencial es una alternativa para expresar la relacin entre la poblacin en edad laboral de 15 a 64 aos por cada persona de 65 aos y ms y da una imagen complementaria a la razn de dependencia. Se esperan importantes descensos de las cifras, no slo en los pases menos desarrollados, sino tambin en las regiones desarrolladas. En Europa por ejemplo, para 2050 se espera que sea de 2.2 personas en edad laboral por cada persona de 65 aos y ms (un decremento superior a 56% comparado con el ao 2000).
98
Figura 3 Comparacin de la proyeccin de las tasas de dependencia en la poblacin adscrita a mdico familiar en el IMSS, respecto a la poblacin general en Mxico, 1991-2050
70 60 50
Porcentaje
H F
H F H F F H H B H B H
40 30 20 10 0 1991 1995 2000
H B
2020
H B
H B
H B
B H
J B
J B
J B
2005
J B
2010
B
2015
2025
2030
2035
2040
2045
2050
B J
Ancianos nacional Ancianos IMSS
H F
Jvenes nacional Jvenes IMSS
En 1995, la razn de soporte de la poblacin nacional era de 13.66 comparada con 9.11 en el IMSS. Para ambas poblaciones las proyecciones auguran un importante descenso, aunque para el IMSS el decremento ser an ms serio. La razn alcanzada en 2010 ser de 5.82 y la poblacin nacional alcanzar esa cifra (5.16) hasta 2030. Es importante sealar, por las implicaciones de apoyo social y econmico, que la razn de soporte se mantiene ligeramente mayor en el caso de las mujeres ancianas (figura 4).
Razn de soporte de los padres

La razn de soporte de los padres es una medida relacionada con el apoyo que debe dar la familia a los miembros ms ancianos. Es la relacin de las personas de 85 aos y ms por cada 100 personas de 50 a 64 aos. Ya que las personas en el numerador y denominador no necesariamente se encuentran relacionadas, esta razn debe ser tomada slo como un indicador general de los cambios en el sistema
99
Figura 4 Comparacin de la proyeccin del soporte potencial en la poblacin adscrita a mdico familiar en el IMSS, respecto a la poblacin general en Mxico, 1991-2030
17
15
B H
B H
13
11
B H
F J
B H
F J
B H
F J
2000
F J
2005
B H
5 1991 1995
F J
2010 2015 2020
B H
2025
2030
B H
B J
H F
de apoyo familiar que se requiere para aquellos ms ancianos, dado que el nmero de personas de 85 y ms se incrementar de manera acelerada en las prximas dcadas. Las cifras para el nivel nacional se mantienen relativamente constantes hasta 2035, cuando se incrementan a 9.79, pero las cifras de la poblacin adscrita al IMSS se asemejan a las de pases desarrollados, para el ao 2000 la razn de soporte de los padres fue de 16.31 y en 2010 alcanzar una cifra de 22.44. Italia, por ejemplo, tendr una cifra de 15.4 y Espaa de 13.3 en 2025. Igual que la razn de soporte potencial, los ancianos mayores de 85 aos tendrn, posiblemente, menos posibilidad de apoyo que las mujeres, dado que las razones son mayores (figura 5). Ante este escenario, el IMSS se ha dado a la tarea de abordar la problemtica que representa el envejecimiento de su poblacin asegurada con el propsito de ofrecer una respuesta estructurada y ordenada ante las nuevas necesidades y demandas de atencin que se han generado como consecuencia de la transicin demogrfica de la poblacin derechohabiente; destacando la problemtica en salud de este grupo de edad, as como la necesidad de instrumentar intervenciones con el propsito de comprimir la morbilidad y de reorientar las polticas y programas 100
Figura 5 Comparacin de la proyeccin del soporte de los padres en la poblacin adscrita al mdico familiar en el IMSS, respecto a la poblacin general en Mxico, 1991-2050
25
J J J F J F J F H B F H B H B F H B H B
20
15
10
H B
H B
H B
H B
H B
H B
H B
0 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
B J
H F
institucionales para satisfacer la demanda actual y la futura, tanto en el mediano como en el largo plazo. En este sentido, gran parte de las polticas institucionales en salud se sustentan en el conocimiento del entorno de la institucin y de las condiciones econmicas y demogrficas de la poblacin a la que atiende, asimismo incorporan la evidencia de los resultados de la investigacin en salud en el diseo de planes y programas institucionales. As, las Direcciones de Prestaciones Mdicas y de Prestaciones Econmicas y Sociales del IMSS participan conjuntamente en la definicin de polticas, reformas y estrategias que contribuirn a mejorar la actual capacidad institucional de proteccin econmica, social y de la salud de las personas mayores aseguradas.
Conclusiones
De la informacin presentada se desprenden dos conclusiones mayores. Primero, el problema del envejecimiento ciertamente es uno de los retos que el sistema de 101
salud en su conjunto debe atender con una poltica sectorial, mediante estrategias y programas que enfrenten las nuevas necesidades de atencin de este grupo poblacional. Segundo, en el momento actual en el IMSS existe ya una presin importante sobre el financiamiento de los servicios de salud y los programas de seguridad social, que demandan una respuesta no slo de los aspectos mdicos, sino de la atencin social y econmica de los problemas del envejecimiento. Las iniciativas que el instituto est poniendo en marcha para responder a esta problemtica incluyen los programas integrados de salud (PREVENIMSS), cuyo propsito es contener el crecimiento de los problemas crnico degenerativos y de discapacidad que afectarn en el mediano y largo plazo a la poblacin derechohabiente. Asimismo se encuentra en desarrollo el plan gerontolgico para el IMSS, que considera la amalgama entre el tratamiento mdico, los enfoques preventivos y la atencin social de los problemas del adulto mayor, para que sirva como plataforma para los nuevos programas de salud dirigidos a esta poblacin. Esta realidad demogrfica pondr a prueba al sector salud ante el que es seguramente el mayor reto que enfrentar durante el siglo XXI.
Bibliografa
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Segunda parte
Necesidades del adulto mayor
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Bases epidemiolgicas y fuentes de informacin para el diseo de polticas de atencin a la salud de los adultos mayores en Mxico
Luis Miguel Gutirrez Robledo1 Introduccin
Las reflexiones que siguen parten de una constatacin: lo esencial de la informacin epidemiolgica relativa a la salud del adulto mayor en Mxico no se ha tomado an en consideracin para la planeacin de polticas y servicios especficos. El objetivo principal de este texto es dar al lector una nueva perspectiva frente al reto que representa el envejecimiento de la poblacin mexicana para nuestro sistema de salud, a travs de una evaluacin crtica de la informacin disponible y de una rpida aproximacin a las fuentes de informacin recientemente generadas, y an poco difundidas en nuestro pas. La relevancia del tema de la salud del adulto mayor en la actualidad es insoslayable. Ello se desprende de su presencia en los medios de comunicacin, en el discurso poltico y ms importante an, en las estadsticas de los indicadores de salud y de la utilizacin de servicios. De ah, la necesidad de una aproximacin sistemtica, basada en la evidencia y slidamente fundamentada para su adecuado anlisis y eventual resolucin a travs de la generacin de programas de accin orientados a necesidades especficas detectadas, y susceptibles de evaluacin, mediante la medicin de indicadores especficos y fidedignos.
Las caractersticas de la informacin disponible

Hasta la fecha el estudio epidemiolgico del envejecimiento se ha abordado de una manera ms bien convencional, haciendo uso en primer trmino, de la informacin de mortalidad y en segundo, tambin de la informacin de morbilidad hospitalaria pero con un enfoque limitado a un mbito de conocimiento relativa-
Jefe del Departamento de Geriatra, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D. F.
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mente reducido y que no permite tener una idea clara e integral de las necesidades de salud de las personas mayores. Las limitaciones del enfoque son de diversa ndole, as por ejemplo el reporte oficial de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)1 no se refiere sino colateralmente a la poblacin de mayor edad y con particular nfasis en lo referente a tan slo algunas afecciones crnico-degenerativas como diabetes, hipertensin arterial e hipercolesterolemia. El sector de la poblacin est presente en el anlisis, pero su problemtica es vista slo desde la perspectiva de la morbi-mortalidad y deja fuera el aspecto de la repercusin funcional de la enfermedad, que constituye uno de los elementos clave para la estimacin de los costos asistenciales. En la encuesta hay informacin acerca del estado funcional pero sta es limitada y no ha sido analizada. Las insuficiencias provienen tambin, en otros casos, de limitaciones en el diseo muestral de las encuestas; por ejemplo en el caso de la Encuesta Nacional de Salud Mental, donde los datos se limitan a las personas menores de 65 aos de edad. Tal es el caso tambin de la Encuesta Nacional de Nutricin.2 Otro caso son las encuestas efectuadas por entidades del sector salud en particular, como es el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que proveen de informacin a la poblacin derechohabiente pero no consideran a los sujetos que no son beneficiarios de sus servicios. Al aproximarse al estudio de los estados de salud del anciano, hay que tener presente que stos se entienden mejor en trminos de la repercusin funcional de la enfermedad. Para entender la epidemiologa del envejecimiento y apreciar mejor las consecuencias que para la planificacin tiene la transicin epidemiolgica y el peso de la enfermedad en esta etapa de la vida, no basta con enumerar las patologas de las que es vctima la poblacin anciana o aquellas por las cuales ocurre una mortalidad precoz, es necesario tambin contar con la medida de la repercusin que un cmulo de afecciones tienen sobre un sujeto en particular, y es necesario saber de qu manera esto influye en la utilizacin de servicios, qu costos genera, y en qu niveles. Es as que resulta necesario introducir nuevos conceptos para la observacin epidemiolgica de la poblacin adulta mayor: la observacin del estado funcional y del fenmeno de la dependencia, as como la consideracin de las causas de morbilidad actualmente ocultas por ser peculiares de este grupo de edad, y que hasta ahora han merecido slo una modesta e insuficiente consideracin.3 En los ltimos 10 aos se ha venido generando en nuestro pas un cmulo de informacin relativo al tema del envejecimiento. Por razones diversas, estas fuentes de informacin han permanecido al margen de la corriente principal del anlisis estadstico de la epidemiologa nacional, en parte quizs por una mala difusin, o bien por insuficiencias metodolgicas, en parte tambin porque algunas no tienen una representatividad nacional o porque no han sido suficientemente publicitadas
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POLTICAS DE ATENCIN EN MXICO
ni explotadas; esto ltimo en buena medida por carencia de recursos suficientes para ese propsito. Influye tambin la carencia de epidemilogos especializados en envejecimiento y la ausencia de un organismo que pudiera ser repositorio para la concentracin y anlisis de este tipo de informacin: un observatorio nacional de la epidemiologa del envejecimiento. En consecuencia, por una variedad de razones, esta informacin no ha sido tomada en cuenta para la planificacin de los servicios de salud. Hay pues, fuentes de informacin asequibles, insuficientemente explotadas y susceptibles de un anlisis ms profundo. Estas fuentes de informacin que contienen datos acerca de la funcionalidad y la dependencia, sobre la morbilidad especfica de los adultos mayores y acerca de la utilizacin de servicios de salud, brindan una serie de datos esenciales para una adecuada planeacin. Su consideracin abre una ventana de oportunidad. A continuacin veremos cul es esa informacin y cmo se le puede utilizar aproximndonos a ella mediante la demostracin de datos bsicos de las fuentes de informacin y sus implicaciones.
Un recuento de la informacin generada en los ltimos 10 aos

Estos ltimos aos se han caracterizado por la emergencia de un gran nmero de esfuerzos de investigacin epidemiolgica dirigidos al esclarecimiento del fenmeno del envejecimiento poblacional y sus consecuencias sobre la salud. A continuacin se hace una breve enumeracin en orden cronolgico de algunos de los ms significativos, sus principales productos y las fuentes donde pueden ser consultados.
Encuesta nacional sociodemogrfica sobre el envejecimiento (ENSE 94)

En 1994 el Consejo Nacional de Poblacin llevo a cabo una primera encuesta nacional sobre el envejecimiento sociodemogrfico en Mxico. La encuesta comprende una muestra de 5 000 individuos con representatividad nacional. Por primera vez incluye datos, que han sido publicados,4 y que permiten una estimacin de la capacidad funcional de la poblacin de adultos mayores.5 La base de datos ha sido explotada tambin en cuanto a la informacin social y demogrfica que contiene.
Cross-cultural Research on Nutrition of the Elderly Study Group (CRONOS)

Como parte de un estudio colaborativo multinacional, en 1995 se efectu una encuesta transversal sobre el estado nutricio de personas mayores en comparacin con un grupo de individuos de edad media en tres comunidades: urbana, sub-
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urbana y rural. La informacin se centra en el estado nutricio y sus relaciones con la salud en general, con el estado funcional y con la situacin socioeconmica. Los resultados han sido publicados parcialmente en relacin con incidencia de diabetes, obesidad y factores de riesgo coronarios en tres poblaciones diversas.6 El protocolo7 puede consultarse en el sitio: www.unu.edu/unupress/food/V183e/ch11.htm.
Encuesta sobre la salud y el bienestar en el envejecimiento (SABE)

La encuesta SABE, llevada a cabo por un grupo colaborativo conducido por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) representa el mayor esfuerzo conjunto efectuado en el mbito de la epidemiologa del envejecimiento en la regin. Comprende siete zonas urbanas de siete pases latinoamericanos. La encuesta servir sobre todo para la descripcin de los estados de salud y la funcionalidad de los ancianos; comprende a un total de ms de 8 000 individuos la informacin puede consultarse en el sitio de la OPS: www.paho.org, o en: www.ssc.wisc.edu/ sabe/, tiene como objetivos describir los estados de salud, evaluar los niveles de limitacin funcional y evaluar el uso y accesibilidad de los servicios de salud. El informe nacional se encuentra en prensa.8
Estudio nacional de salud y envejecimiento en Mxico (ENASEM)

Es un estudio prospectivo de panel sobre salud y envejecimiento en Mxico. El ENASEM est apoyado por una beca de investigacin del Instituto Nacional de Envejecimiento/Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de Amrica (EUA). El estudio se realiza con la colaboracin de varios investigadores de las universidades de Pennsylvania, Maryland, y Wisconsin en EUA, y el Instituto Nacional de Estadstica, Geografia e Informtica (INEGI) en Mxico. La salud en las personas de edades media y avanzada en Mxico se encuentra afectada por una interaccin poco usual entre enfermedades crnicas actuales y los efectos residuales de enfermedades infecciosas durante la niez. La encuesta inicial abarca una muestra en el mbito nacional de la poblacin mexicana de 50 y ms aos y sus cnyuges o compaeros, sin importar su edad. Se llev a cabo una entrevista directa individual, y se obtuvieron entrevistas por sustituto en los casos que por motivos de salud o ausencia temporal, no permitieron una entrevista directa. El ENASEM es representativo en el mbito nacional de los 13 millones de mexicanos nacidos antes de 1951, as como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Los informantes del ENASEM fueron identificados a partir de la Encuesta Nacional de Empleo (ENE). Se llevaron a cabo entrevistas en-persona por entrevistadores de tiempo completo, con duracin promedio de 82 minutos. Los cnyuges o compa-
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eros de los informantes elegibles fueron entrevistados tambin, aun cuando el cnyuge hubiese nacido despus de 1951. Se sobre-muestrearon seis entidades de las que provienen aproximadamente 40% de los migrantes a Estados Unidos, con una tasa de un poco menos de 2:1. Se llevaron a cabo re-entrevistas en el ao 2003 con los informantes sobrevivientes, as como entrevistas a familiares de los informantes fallecidos. La encuesta incluye: Medidas de salud: auto-reportes de condiciones, sntomas, estado funcional, comportamientos de salud (por ejemplo historia de tabaquismo y consumo de alcohol), uso/proveedor/gastos de servicios de salud, depresin, dolor y desempeo de lectura y cognoscitivo. Antecedentes: salud y condiciones de vida en la niez, educacin, alfabetismo, historia migratoria, historia marital. Familia: listados de todos los hijos (incluyendo los ya fallecidos); para cada uno, sus atributos demogrficos, indicadores resumen de salud actual y en la niez, educacin, actividad econmica actual y migracin. Experiencias migratorias de los padres y hermanos. Transferencias: ayuda financiera y de tiempo proporcionada a, y recibida por el informante por parte de sus hijos, indexado a cada hijo; ayuda financiera y de tiempo a los padres. Econmico: fuentes y cantidades de ingreso incluyendo salarios, pensiones, y ayudas del gobierno; tipo y valor de bienes. Se usaron preguntas de rescate para reducir la no-respuesta en todas las variables sobre cantidades. Ambiente de la vivienda: tipo, ubicacin, materiales de construccin, otros indicadores de calidad de la vivienda y disponibilidad de bienes de consumo duradero. Antropometra: en aproximadamente 20% de la muestra se midieron peso, estatura, circunferencia de cintura, cadera y pantorrilla, altura de la rodilla, y balance sobre una pierna. La informacin est disponibleen: www.ssc.upenn.edu/ mhas/espanol/inicio.htm.
Envejecimiento poblacional en el Instituto Mexicano del Seguro Social

En 1995 fue efectuada en la Ciudad de Mxico una encuesta en 5 500 individuos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con una estructura y finalidad semejante a la de la ENASEM y SABE y cuyos resultados han sido publicados en conjunto con la Fundacin Mexicana para la Salud.9
Encuesta sobre envejecimiento cognoscitivo en la Ciudad de Mxico (ESEC 1999)

Tiene un diseo metodolgico equiparable al estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento en su primera vuelta. Esta encuesta sobre 4 047 individuos en
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comunidad, residentes de la Ciudad de Mxico, describe la epidemiologa del deterioro cognoscitivo, la depresin y sus implicaciones funcionales.10 Ha sido publicada parcialmente en forma de resmenes11 y enviada a publicacin. La informacin que provee es invaluable pues contiene datos que permiten detallar la naturaleza de los padecimientos demenciales, sus implicaciones funcionales y su relacin con el estado de salud, as como algunos factores sociodemogrficos.
Evaluacin de la calidad de vida en las instituciones de albergue para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal
En 1995 y bajo el auspicio de la OPS, se efectu en la Ciudad de Mxico una primera observacin acerca de la calidad de la atencin brindada en las instituciones de cuidados prolongados para ancianos.12 En aquel entonces se puso ya de manifiesto la existencia de importantes carencias en algunas reas de este importante sector de servicios. Quizs las carencias ms agudas fueron manifiestas en algunas instituciones gubernamentales y, muy particularmente, en el mbito de las instituciones que prestan sus servicios con fines lucrativos. En general se observ una ausencia de correlacin entre los servicios ofrecidos y las necesidades de los residentes, la oferta por lo regular se qued por debajo de las necesidades expresadas por el nivel de dependencia de la poblacin albergada. El segundo estudio fue diseado con base en la experiencia obtenida del previo, y constituye un nuevo esfuerzo por mejorar nuestra comprensin del fenmeno a travs de la aportacin de informacin sustantiva, basada en la observacin sistemtica y objetiva de una muestra aleatoria de las instituciones de albergue para adultos mayores en el Distrito Federal (DF), as como de sus moradores. La metodologa adoptada para este propsito fue modificada a partir del mtodo propuesto por el grupo de estudio y de investigacin sobre la invalidez en la edad avanzada de la Fundacin Nacional de Gerontologa francesa.13 El mtodo permite analizar la poltica institucional efectiva y los medios y recursos puestos en juego por la institucin, adems de ponderarlos. Identifica las fortalezas y las debilidades y abre vas de investigacin para la mejora de las instituciones. Los resultados estn disponibles bajo la forma de un informe para el Gobierno del DF.14
Algunos aportes significativos a partir de las fuentes de informacin enumeradas

La insuficiente disponibilidad de informacin conduce a desperdicio de recursos, inadecuacin de servicios y, en consecuencia, a desenlaces desfavorables. El acercamiento a las fuentes de informacin enumeradas abre una nueva perspectiva
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respecto a las consecuencias que el envejecimiento poblacional tiene para la salud de los adultos mayores. Tanto en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados, las enfermedades crnicas son una costosa e importante causa de discapacidad y de una calidad de vida inferior. Es as que por ejemplo, en la actualidad hay claridad acerca de la relevancia que afecciones como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial tienen como causas de morbi-mortalidad entre los adultos mayores. No se discute la necesidad de programas e intervenciones especficas a este respecto. En cambio, siguiendo la misma lnea de pensamiento, poca atencin se ha prestado a otras enfermedades con prevalencia equiparable y repercusin funcional igual o mayor sobre la autonoma. La autonoma de una persona mayor se ve comprometida cuando las discapacidades fsicas o mentales dificultan el desarrollo de las actividades de la vida diaria bsicas (AVDB), como baarse, comer, ir al bao y pasear por la habitacin y las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), como ir de compras y preparar la comida. La posibilidad de sufrir discapacidades importantes aumenta espectacularmente a partir de los 70-7515 aos. Es un dato significativo que estos adultos sean el grupo de edad que ms est creciendo entre la poblacin que supera los 60 aos de edad. El deterioro del estado funcional, la salud mental, el estado nutricio, los trastornos de la marcha y las cadas, las alteraciones del afecto y de la cognicin, la fragilidad y la accesibilidad y utilizacin de servicios por los ancianos en Mxico son reas poco conocidas y por ello no se les da la relevancia que merecen en la planeacin. Tal es el caso en particular de la depresin, los padecimientos demenciales, la osteoporosis, los accidentes, las artropatas, la incontinencia urinaria y el deterioro sensorial; afecciones todas que merman considerablemente la calidad de vida y que tienen en comn una repercusin desfavorable sobre la funcionalidad. Tanto la encuesta SABE como el ENASEM aportan informacin sustantiva a este respecto en lo que a prevalencia auto-reportada de afecciones geritricas se refiere. En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresin de acuerdo al informe SABE tiene una prevalencia mayor a 20% en los mayores de 65 aos y el deterioro cognoscitivo tiene, segn la misma fuente de informacin, prevalencias cercanas a 12% en los individuos de la misma edad. La ESEC confirma y ampla esta informacin caracterizando adems los tipos de demencia ms frecuentes. No existe sin embargo, y a pesar de esta informacin, un programa especfico de salud mental del anciano en la actual estructura de la Secretara de Salud. El programa destinado a abordar esta problemtica sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientos demenciales, desapareci al cambiar recientemente (marzo 2004) la estructura de los servicios de salud mental de la Secretara de Salud.
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Por otra parte, en este grupo etreo se dio la mayor proporcin de egresos hospitalarios segn el Sistema Nacional de Informacin en Salud (17.4% en 2001) por traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas. Las fracturas vertebrales y de cadera representan una fraccin significativa de estos egresos y son consecuencia de la osteoporosis y de la propensin a las cadas que sobrevienen al avanzar en edad. No existe un solo programa especfico de prevencin de accidentes, de deteccin y tratamiento oportuno de la osteoporosis ni de reacondicionamiento fsico para la prevencin de cadas. Un rubro aparte, de especial significado, es el correspondiente al estado funcional. El deterioro funcional representa con frecuencia una limitacin para el desplazamiento fuera del domicilio. En la encuesta SABE se notifica que 85% de los mayores de 65 aos tienen limitaciones en su movilidad y sufren en consecuencia, de dificultades de adaptacin para desplazarse en el entorno urbano y por ende para acceder a los servicios de salud. No existen facilidades para compensar estas deficiencias. Adems, algunos de los cambios funcionales como es el caso del deterioro de la movilidad, y particularmente el enlentecimiento de la velocidad de la marcha, medido en forma cronometrada, se ha reconocido como uno de los ms fiables marcadores de incipiente fragilidad16 y puede servir para la identificacin de sujetos en riesgo de ulterior deterioro funcional y muerte. Es fundamental centrar la atencin en el fenmeno de la dependencia y el impacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicaciones para la planeacin. La transicin a una situacin de dependencia funcional implica cambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y una redefinicin de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos de apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente nmero de personas que en las prximas dcadas entrar en esta situacin representa un gran reto, tanto para el diseo de polticas de seguridad social, como para la implantacin de programas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacional y brinden apoyo a las familias que tendrn un anciano en casa. El anlisis de los datos derivados de la ESEC nos permiten, en la Ciudad de Mxico estimar estas proyecciones con el mtodo de Sullivan.12 La misma informacin en el mbito nacional se ha derivado del anlisis de la ENASEM.17 La puesta en prctica de soluciones efectivas es, sin embargo, difcil dado que a los rezagos acumulados en el sistema de salud se suma el evidente decremento en el tamao medio de las familias que probablemente traer consigo un debilitamiento de la institucin que tradicionalmente y hasta la fecha se ha hecho cargo de los ancianos situados en una condicin de desventaja funcional. Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento pueden evitarse o retrasarse. Por ejemplo, en los ltimos 20 aos han disminuido de manera 112
significativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en EUA, Inglaterra, Suecia y otros pases desarrollados. La promocin de la salud y el fortalecimiento de la atencin primaria deben, en el mediano plazo, permitirnos reducir o diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los pases post-industriales.18 Dado que la poblacin vive ms tiempo, se necesitan urgentemente polticas y programas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejez en nuestro pas; entre tanto, de no ser as, experimentaremos una expansin de la morbilidad y sus consecuencias funcionales. Hay pues un imperativo inmediato que nace de la constatacin de la elevada prevalencia del deterioro funcional y de las previsiones que permiten anticipar su incremento, en especial entre los ms ancianos y particularmente en los del sexo femenino, que hace patente la necesidad de desarrollar la atencin domiciliaria y los servicios comunitarios. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarrollar un sistema de vigilancia epidemiolgica para el monitoreo de afecciones geritricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normatividad y un sistema de informacin, por ahora inexistentes, respecto a este tema. Una ventana de oportunidad se abre ahora con la introduccin de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF),19 que permitir en el mediano plazo adecuar la informacin relativa a la repercusin funcional de la enfermedad. Adems, habra que enfrentar ya la resolucin de las necesidades de los casos actuales mediante un mejor empleo y optimizacin de la infraestructura existente, promoviendo el mantenimiento a domicilio y tomando en cuenta no slo las necesidades observadas, sino tambin las resentidas por la poblacin objeto de esta atencin, para una adecuacin de los servicios. Es prioritario incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiolgica as como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar ms informacin a este respecto por medio de la investigacin y de la exhaustiva explotacin de las fuentes de informacin ya existentes y arriba enumeradas. Todo est por hacer en cuanto se refiere a la organizacin de los cuidados a largo plazo. La informacin disponible pone en evidencia la pobre calidad de los servicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos a nuestro alcance permiten ya el diseo de una estrategia para el desarrollo de este sector.13,14
Una mirada al futuro: la nueva epidemiologa del envejecimiento y la perspectiva de ciclo vital
Un acercamiento al fenmeno del envejecimiento, que tenga en cuenta el ciclo vital, reconoce que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad y que las 113
personas mayores no son un grupo homogneo. Las intervenciones que creen ambientes que ayudan a las personas y que fomenten la toma de decisiones saludables son importantes en todas las etapas de la vida. La perspectiva del ciclo vital enfatiza las actividades de los primeros aos de la vida orientadas a mejorar el crecimiento y el desarrollo, evitar las enfermedades y garantizar el mejor rendimiento posible. En la vida adulta, las medidas tienen que estimular un funcionamiento ptimo, prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad. En los aos posteriores, las actividades deben centrarse en conservar la autonoma, evitar y retrasar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores que vivan con algn grado de enfermedad o discapacidad. En los aos por venir, nuevas investigaciones habrn de desarrollarse que tomen en cuenta los determinantes precoces de la calidad de vida y de las enfermedades al envejecer. Tal enfoque permitir un abordaje ms racional de la problemtica, al disear estrategias de intervencin temprana para la promocin de la salud en la ancianidad.20
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Percepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social*
Peter Beaman,1 Sandra Reyes,2 Carmen Garca-Pea,3 Alma Rosa Corts,4 Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS5 Introduccin
Independientemente del concepto de salud que como profesionales o instituciones de salud queramos adoptar, este concepto ha probado tener un significado diferente para los adultos mayores. Como otros autores han informado, salud para los adultos mayores significa no tener enfermedades, tener energa, ser capaz de hacer sus actividades, sentirse bien, no tener complicaciones agudas de problemas crnicos, reunirse con sus amigos o familia, o ser independientes.1 Aunque dos de los conceptos podran estar asociados con lo que las instituciones interpretan como salud, la mayora de ellos no implica la ausencia de enfermedades, sino an ante la presencia de ellas poder cumplir con roles que ellos mismos u otros les imponen, ya sea en forma de actividad fsica, mental o social. Por lo anterior, en este grupo de poblacin en particular, es tan importante saber cmo se sienten de salud, como el tipo de enfermedades que tienen, as como la manera en que pueden tratarlas y controlarlas para que los problema de salud no alteren otras esferas de su vida. El concepto de autopercepci de la salud surge como respuesta a la pregunta cmo se siente de salud. Este proceso subjetivo que involucra la evaluacin basada en los sentimientos, ideas, y creencias que los individuos tienen con respecto a su
* Esta investigacin fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinacin de Investigacin Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muoz. 1 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido. 2 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido. 3 Coordinacin de Atencin Mdica. Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. Area Envejecimiento. IMSS. 4 Unidad de Medicina Familiar No. 10. IMSS, Quertaro, Qro. 5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Direccin de Prestaciones Sociales y Econmicas y la Direccin de Prestaciones Mdicas del IMSS.
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salud, ha probado tener asociaciones significativas con otros indicadores ms objetivos, como son el nmero de enfermedades crnicas que los adultos mayores padecen, el periodo de tiempo que han vivido con una enfermedad, la agudizacin de problemas crnicos, la dependencia en actividades de la vida diaria, etc.,2,3 Esta asociacin de ninguna manera significa que son indicadores que pueden sustituirse uno con otro, sino que son complementarios y exploran cmo en realidad las enfermedades afectan la vida de los adultos mayores. Algunos autores han propuesto que la pregunta directa cmo se siente de salud? proporciona suficiente informacin,4 adems de ser muy sencilla de analizar, traducir y comparar en muy diferentes culturas. Otros autores, como nosotros, prefieren utilizar escalas compuestas por preguntas capaces de evaluar ciertos aspectos del concepto que, integrados, dan mayor claridad sobre cmo se autoperciben los adultos mayores en cuestiones referentes a su salud. En este captulo se notifican los resultados de la aplicacin de la escala Cuestionario de Percepciones de la Salud (HPQ, por sus siglas en ingls) previamente validada,5 durante la Encuesta Nacional sobre el Envejecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llev a cabo con una muestra representativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Ms informacin acerca de los materiales y mtodos se puede encontrar en publicaciones previas.6 La escala HPQ se cre en Estados Unidos como un instrumento para evaluar la percepcin de la salud de la poblacin.7 Las preguntas contenidas en esta escala permiten comparar la percepcin actual de los adultos mayores con la que tenan en el pasado y cmo piensan que se sentirn en el futuro. Asimismo es posible evaluar cmo perciben ellos su salud en comparacin con su percepcin sobre la salud de otros individuos del mismo grupo de edad. Este instrumento ha sido utilizado como la base para escalas y cuestionarios ms complejos que complementan la historia clnica en muchos pases.8 Adems de esta introduccin, el presente captulo est dividido en cinco secciones. En primer lugar se presentan las diferencias regionales y delegacionales sobre la percepcin de la salud, en segundo lugar se muestran las diferencias encontradas en tal percepcin, de acuerdo con ciertas caractersticas individuales y en tercer lugar, las diferencias de acuerdo con ciertas interacciones sociales. En la cuarta seccin se presenta la asociacin entre la autopercepci de la salud y otros indicadores ms objetivos de salud, y en la quinta, los resultados del anlisis multivariado. Al final se exponen algunas conclusiones.
118
PERCEPCIN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
Autopercepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS

Como se puede ver en la figura 1, 4% de los adultos mayores percibieron su salud como excelente, 44% como bien, 34% como pobre, y 18% como muy pobre. Casi 50% de los adultos mayores clasificaron su salud indirectamente (porque se hizo a travs de 29 preguntas) como bien o excelente, a pesar de que, como se puede revisar en publicaciones previas, la mayora de ellos padecan por lo menos una enfermedad crnica, haban tenido problemas agudos de salud en los ltimos dos meses o haban estado en contacto, de una manera u otra, con los servicios de salud.9 En todas las secciones siguientes las categoras excelente y bien y mal y muy mal se sumaron para crear las categoras autopercepcin positiva y negativa. Como se muestra en el cuadro I, la proporcin ms alta de adultos mayores con una autopercepcin positiva de la salud se encontr en la Direccin Regional Centro, seguida por la Norte. La Direccin Regional Sur present la autopercepcin de la salud ms negativa en promedio.
Figura 1 Autopercepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS en Mxico. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
18%
4%
34%
44%
Excelente
Bien
Pobre
Muy pobre
119
Cuadro I Autopercepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, por regin y delegacin. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 rea Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%) Total
Razn de momios ajustada 1.00* 1.82 1.89 2.81 3.18 2.46 1.56 1.75 1.48 1.67 1.10 2.73 1.46** 1.99 1.87 2.67 2.62 1.00* 4.18 1.26 1.76 1.60 3.74 3.21 3.28 3.84 Contina
Direccin Regional Centro Guerrero Mxico Oriente Mxico Toluca Morelos Quertaro Uno DF Dos DF Tres DF Cuatro DF Direccin Regional Norte Aguascalientes Coahuila Chihuahua Durango Nuevo Len San Luis Potos Tamaulipas Zacatecas Direccin Regional Occidente Baja California Baja California Sur Colima Guanajuato Jalisco Michoacn
51.4 53.6 52.7 42.9 39.9 46.2 57.5 54.6 58.8 55.8 49.1 43.6 59.0 51.5 53.1 44.1 44.6 67.9 33.6 45.7 54.6 56.9 36.1 39.6 39.2 35.5
48.6 46.4 47.3 57.1 60.1 53.8 42.5 45.4 41.2 44.2 50.9 56.4 41.0 48.5 46.9 55.9 55.4 32.1 66.4 54.3 45.4 43.1 63.9 60.4 60.8 64.5
7 714 440 419 1 054 549 1 195 1 100 1 626 770 561 3 368 447 669 517 456 229 484 140 426 3 677 295 283 449 333 753 341
120
Continuacin Nayarit Sinaloa Sonora Direccin Regional Sur Campeche Chiapas Hidalgo Oaxaca Puebla Quintana Roo Tlaxcala Veracruz N Yucatn Total 30.4 65.4 57.1 41.7 39.5 38.0 35.3 35.3 56.3 34.1 56.8 40.1 34.7 48.0 69.6 34.6 42.9 58.3 60.5 62.0 64.7 64.7 43.7 65.9 43.2 59.9 65.3 52.0 326 459 438 3 569 367 216 447 448 460 287 442 461 441 18 328 4.84 1.12** 1.59 1.48 3.23 3.45 3.86 3.87 1.64 4.07 1.61 3.15 3.97
* Categoras de referencia ** No hubo diferencias significativas entre esta delegacin y la de referencia La proporcin de adultos mayores con una autopercepci ms positiva de su salud fue mayor en Tamaulipas, Sinaloa, Coahuila y la delegacin Tres del Distrito Federal (DF). El porcentaje ms alto de adultos mayores con una autopercepcin negativa se observ en Nayarit, Zacatecas, Quintana Roo y Yucatn. De acuerdo con la razn de momios ajustada, la probabilidad de observar una autopercepcin negativa fue entre cuatro y cinco veces mayor en estas delegaciones, que en Tamaulipas.
Caractersticas individuales Diferencias por edad y sexo

Como en otros grupos de poblacin, la proporcin de mujeres con una percepcin positiva acerca de su salud fue significativamente menor que la de los hombres en todos los grupos de edad (figura 2). Asimismo, la proporcin de adultos mayores con una percepcin positiva disminuye con la edad en mujeres y hombres. Esta
121
Figura 2 Proporcin de adultos mayores derechohabientes del IMSS, con una percepcin positiva de su salud. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
25
20
B B
Porcentaje
15
10
F
80-84
F
85 o ms
0 60-64 65-69 70-74 Edad 75-79
Hombres
Mujeres
distribucin por edad y sexo es parecida a la que se ha notificado previamente para diferentes necesidades de salud y para la utilizacin de servicios de salud en los derechohabientes del IMSS. Un aspecto que es importante destacar es que la diferencia en los porcentajes entre mujeres y hombres disminuye con la edad, como se puede ver en la misma figura.
Nivel de educacin
La autopercepcin de la salud fue ms positiva entre mayor nivel educativo tenan los adultos mayores. Esta asociacin significativa se sostuvo aun despus de ajustar por sexo. Los hombres tuvieron una percepcin ms positiva, pero sta se increment progresivamente con el nivel educativo, de la misma forma en que se increment entre las mujeres. No es claro por qu la percepcin parece empeorar entre las mujeres con nivel profesional o mayor. El nmero reducido de casos en esta ltima categora podra estar afectando la tendencia observada (figura 3). 122
Figura 3 Autopercepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, por escolaridad y sexo. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
60 58 56 54
B B B
Porcentaje
52 50 48 46 44 42 40
F
B
F
No fueron a la escuela
F
1-3 primaria 4-6 primaria Secundaria Preparatoria Profesional o ms
Escolaridad
B
Nivel socioeconmico
Hombres
Mujeres
Debido a la dificultad para obtener informacin precisa sobre los ingresos, una forma de evaluar las diferencias en el nivel socioeconmico y su efecto sobre la percepcin de la salud, fue construir un indicador usando (como otros autores en Mxico lo han hecho) la posesin de algunos bienes en el hogar. Los bienes evaluados fueron: refrigerador, estufa, radio, TV, telfono, videograbadora, y automvil. Aquellos individuos que posean hasta tres de los bienes fueron comparados con aquellos que informaron tener cuatro o ms. Como se puede ver en la figura 4, los que posean cuatro o ms bienes tuvieron una autopercepci de salud ms positiva. Esta asociacin significativa se mantuvo aun despus de ajustar por sexo, nivel educativo o edad.
Actividad fsica y otro tipo de actividades

Uno de los aspectos que ms se ha promovido recientemente para mejorar el bienestar de los adultos mayores es la actividad fsica organizada. En esta muestra 123
Figura 4 Autopercepcin positiva de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, segn el nmero de bienes en el hogar. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
0 0-3 Nmero de bienes Mujeres Hombres 4 o ms
de derechohabientes, nicamente 15% de los adultos mayores realizaban este tipo de actividades y 72% de ellos realizaban slo una. En este grupo de adultos mayores, se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre el hecho de realizar actividades fsicas programadas y la autopercepcin de la salud. As, 58% de los que realizaban actividades fsicas tuvieron una autopercepcin positiva de su salud, mientras slo 46% de quienes no las realizaban. Esta asociacin se mantuvo aun despus de ajustar por edad, sexo, nivel educativo, y bienes en el hogar. Adems, independientemente del nmero pequeo de casos entre aquellos que realizaban ms de una actividad fsica programada, se observ un incremento progresivo de la proporcin de adultos mayores con una autopercepcin positiva desde 46% entre aquellos que no realizaban ninguna actividad hasta 85% entre los que realizaban cuatro o ms.
124
El porcentaje de adultos mayores con autopercepcin positiva de la salud tambin fue significativamente mayor entre los que realizaban otras actividades (listadas en el cuadro II). Por ejemplo, 54% de los que notificaron dedicarse a aprender arte presentaron una autopercepcin positiva de la salud, mientras slo 48% de los que no la realizaban. Diferencias menos marcadas se observaron en aquellos que realizaban quehaceres domsticos, asistan a actividades religiosas o vean TV, pero de cualquier forma las diferencias fueron significativas.
Asociacin entre la autopercepcin y algunos aspectos sociales de la vida de los adultos mayores
El tipo de familia y hasta dnde reciban algn tipo de ayuda de parte de los miembros de su familia no tuvieron ninguna influencia significativa en la autopercepcin de la salud. Sin embargo, como se puede observar en el cuadro III, aquellos que informaron participar en las decisiones de la familia, poder decir lo que piensan, recibir muestras de cario de su familia, tener amigos cercanos o pertenecer a grupos sociales de apoyo, presentaron una autopercepcin de la salud ms positiva con mayor frecuencia que sus contrapartes.
Asociacin entre la autopercepcin de la salud y otros indicadores del estado de salud Indicadores de salud
La frecuencia de adultos mayores con una autopercepcin positiva de su salud es significativamente ms baja en aquellos que eran dependientes para realizar al menos una actividad de la vida diaria, estaban desnutridos, tenan deterioro cognitivo (evaluado a travs de la Mini Evaluacin Mental previamente validada en derechohabientes del IMSS),10 tenan problemas con su visin, con su audicin o para mover brazos o piernas, o tenan incontinencia (fecal o urinaria). Asimismo, aquellos que usaban materiales o equipo especial de ayuda para resolver sus necesidades de salud, tales como paales, cnula para dilisis, aparato para or, silla de ruedas, muletas, andadera o bastn, presentaron una autopercepcin negativa de la salud con ms frecuencia. Es importante destacar que aquellos que usaban anteojos para resolver su problema visual refirieron una percepcin positiva con ms frecuencia. Esto tal vez se deba a que los anteojos son un artculo de uso comn en cualquier grupo de edad y el tenerlos ayuda a resolver los problemas generados por uno de los deterioros ms comunes entre los adultos mayores. El uso de otros materiales o equipo puede producir un cierto grado de incomodidad, sobre todo si no ha habido un periodo de adaptacin largo (cuadro V). 125
Cuadro II Relacin* entre otras actividades y la autopercepcin de la salud de los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Actividad Aprender arte o hacer artesanas S No Actividades culturales S No Asistir a plticas S No Asistir a otros cursos S No Actividades remuneradas S No Reunirse con gente de su edad S No Or el radio S No Hablar con otras personas S No Ir al campo S No Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%) 53.5 47.7 58.2 47.0 55.5 46.9 54.8 47.7 56.3 46.6 54.4 45.6 50.8 43.5 50.3 42.5 55.2 46.7 46.5 52.3 41.8 53.0 44.5 53.1 45.2 52.3 43.7 53.4 45.6 54.4 49.2 56.5 49.7 57.5 44.8 53.3 Total
762 17 565 1 532 16 795 2 221 16 106 670 17 657 2 594 15 733 4 872 13 455 11 302 7 025 12 933 5 394 2 676 15 651
Contina 126
Continuacin... Hacer el quehacer S No Ir a la playa S No Tomar el sol S No Rezar o asistir a reuniones religiosas S No Andar en bicicleta S No Caminar en la calle S No Ver TV S No Leer peridicos o revistas S No Planear actividades S No Visitar amigos S No Cuidar nietos u otros nios S No Total 49.8 43.5 56.6 47.6 53.2 45.5 49.2 46.2 60.1 47.3 50.9 41.9 49.2 40.0 54.0 43.7 54.9 45.4 54.0 43.1 50.4 47.1 48.0 50.2 56.5 43.4 52.4 46.8 54.5 50.8 53.8 39.9 52.7 49.1 58.1 50.8 60.0 46.0 56.3 45.1 54.6 46.0 56.9 49.6 52.9 52.0 12 932 5 395 680 17 647 5 880 12 447 10 676 7 651 990 17 337 12 370 5 957 15 785 2 542 7 586 10 741 4 969 13 358 8 125 10 202 4 718 13 609 18 327
*Todas las asociaciones fueron significativas con p<0.001 127
Cuadro III Asociacin entre la autopercepcin de la salud y algunos factores sociales entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%) Tipo de familia Vive solo Nuclear Extensa Extensa compuesta Participa en las decisiones familiares S No Apoyo de la familia S No Expresiones de cario de la familia S No
Total
45.2 48.4 48.2 44.9
54.8 51.6 51.8 55.1
1 302 6 087 10 413 526
0.08
49.6 39.7
50.4 60.3
14 863 2 398
<0.001
47.8 48.4
52.2 51.6
13 176 5 136
0.509
49.0 33.3
51.0 66.7
17 096 1 232
<0.001
Puede decir lo que piensa acerca de la familia S 49.2 No 37.2 Pertenencia a grupos sociales S No Tiene amigos cercanos S No Total
50.8 62.8
16 501 1 827
<0.001
52.4 46.9
47.6 53.1
3 371 14 945
<0.001
50.1 44.6 48.0
49.9 55.4 52.0
11 159 7 156 18 328
<0.001
128
Cuadro IV Relacin entre algunos indicadores de salud y la autopercepcin de la salud de los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Variables Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%)
Total
Actividades de la vida diaria (AVD) Independiente Dependiente Nutricin Desnutridos Bien nutridos Obesos Deterioro cognitivo No S Problemas de visin No Parcial Total Problemas de audicin No Parcial Total Problema para mover brazos o piernas No Parcial Total Incontinencia urinaria No S Incontinencia fecal No S
49.6 29.2 35.5 49.1 48.3 48.3 38.7 50.1 47.5 43.6 50.7 41.8 35.8 51.0 41.2 27.1 49.0 37.3 48.5 33.1
50.4 70.8 64.5 50.9 51.7 51.7 61.3 49.9 52.5 56.4 49.3 58.2 64.2 49.0 58.8 72.9 51.0 62.7 51.5 66.9
14 864 744 470 10 814 6 390 17 229 684 3 446 14 316 427 12 142 5 465 120 12 206 5 275 155 15 932 1 532 16 906 550
129
Cuadro V Relacin entre el uso de equipo especial y la autopercepcin de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%) Usan paales S No Tienen cnula de dilisis S No Usan aparato para or S No Usan anteojos S No Usan silla de ruedas S No Usan muletas S No Usan andadera S No Usan bastn S No Usan sonda urinaria S No 22.4 48.1 31.4 47.9 41.1 48.1 48.6 46.6 27.1 48.6 48.2 37.9 48.0 35.7 48.0 32.0 48.8 31.8 47.9 77.6 51.9 68.6 52.1 58.9 51.9 51.4 53.4 72.9 51.4 51.8 62.1 52.0 64.3 52.0 68.0 51.2 68.2 52.1 Total 170 17 839 35 17 967 674 17 351 11 604 6 592 251 11 604 17 752 145 17 852 249 17 761 1 026 16 998 66 17 939
130
Condiciones de salud
Adems de la influencia de otros indicadores relacionados con la salud, se evalu el efecto de la presencia o diagnstico de problemas o condiciones de salud. En el cuadro VI se puede ver que aquellos que tuvieron enfermedades agudas, cadas o algn otro tipo de lesin en los ltimos dos meses, o el diagnstico de al menos una enfermedad crnica, presentaron una autopercepcin negativa de la salud con ms frecuencia. La diferencia ms marcada se observ entre aquellos que tenan diagnstico de al menos un problema crnico. Adems, el porcentaje de adultos mayores que presentaron una autopercepcin positiva de la salud disminuy progresivamente con el incremento del nmero de problemas crnicos diagnosticados (figura 5). Como puede verse en el cuadro VII, los adultos mayores que tenan el diagnstico mdico de Parkinson, pie diabtico, o problemas para hablar, tuvieron la frecuencia ms baja de autopercepcin positiva de la salud, y menos de la mitad de la frecuencia notificada por los que no tenan esos diagnsticos. Por otro lado, aun cuando fueron estadsticamente diferentes, la frecuencia de adultos mayores con una autopercepcin positiva de la salud entre los que tenan o no diagnstico de clculos en la vescula, gastritis o cataratas fueron relativamente cercanas.
Cambios en actividades por problemas de salud en los ltimos dos meses

Este grupo de indicadores (dejar de realizar actividades pesadas, actividades diarias, permanecer en su domicilio, o haber estado en cama) normalmente es utilizado para evaluar las necesidades y prdidas cuando los adultos jvenes sufren alguna enfermedad o lesin. Nosotros consideramos que aun cuando no hay prdidas monetarias directas, derivadas de los cambios en las rutinas diarias de los adultos mayores, es importante utilizar estos indicadores porque dan una idea del efecto de un problema de salud, por un periodo determinado. Como se informa en otro captulo de este mismo libro,11 13% de los adultos mayores estuvieron en cama y 32% de ellos tuvieron una autopercepcin positiva de la salud comparado con 50% de los que no estuvieron en cama. Asimismo se notific que 32% dejaron de realizar actividades pesadas durante los ltimos dos meses. De ellos, 35% tuvieron una autopercepcin positiva de la salud comparado con 54% de los adultos mayores que no tuvieron que dejar actividades pesadas (cuadro VIII).
131
Cuadro VI Relacin entre la prevalencia de problemas de salud y la autopercepcin de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%)
Total
Enfermedades agudas en los ltimos dos meses S No Lesiones en los ltimos dos meses S No Cadas en los ltimos dos meses S No Diagnstico de al menos una enfermedad crnica S No
41.4 50.0 42.2 41.4 48.9
58.6 50.0 57.8 58.6 51.1
4 271 14 053 329 4 271 16 459
43.7 48.6
56.3 51.4
2 474 15 850
45.9 59.0
54.1 41.0
15 488 2 840
Factores que explican la autopercepcin de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS
Como se observ en los cuadros y figuras anteriores, hay un nmero importante de factores individuales, sociales y de salud que se asocian de manera independiente con la autopercepcin de la salud en este grupo de poblacin. Sin embargo, como el efecto de estos factores raramente se observa de manera aislada, decidimos modelar los datos utilizando la regresin logstica. La mayora de los factores anteriormente descritos fueron evaluados en el modelo. El mejor modelo ajustado se puede ver en el cuadro IX. Los adultos mayores de sexo masculino, que tuvieron una mayor probabilidad de reportar una auto-
132
Figura 5 Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS, con autopercepcin positiva de la salud, segn nmero de problemas crnicos. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
70 60 50
Porcentaje
40 30 20 10 0 0 1 2 3
F F
4 5 6 7 8 Nmero de problemas crnicos
10
11
12 o ms
percepcin positiva de la salud son los hombres que realizaban actividades remuneradas o actividades fsicas programadas, con mejor nivel socioeconmico, que conviven con otras personas de su edad, oyen el radio, hablan por telfono, hacen quehaceres domsticos, toman el sol, andan en bicicleta, leen el peridico, reciben visitas de amigos o familiares, reciben demostraciones de cario de su familia, pueden decir lo que piensan con respecto a su familia, no tuvieron enfermedades agudas en los ltimos dos meses, no tuvieron enfermedades crnicas (en particular diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, Parkinson, o asma), no tuvieron problemas de visin o para mover brazos o piernas, no tenan que utilizar andadera, no tuvieron que estar en su domicilio o dejar sus actividades diarias o actividades pesadas por problemas de salud.
Conclusiones
Como se mencion anteriormente, la autopercepcin de la salud es un indicador que complementa la evaluacin clnica de los adultos mayores, ya que no slo
133
Cuadro VII Frecuencia de adultos mayores derechohabientes del IMSS con una autopercepcin positiva de su salud, segn la presencia del diagnstico realizado por su mdico. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Enfermedad crnica Alergia Anemia Angina de pecho Asma Bronquitis crnica Clculos en la vescula Clculos riones Cncer Cataratas Cirrosis heptica Colesterol alto Depresin Diabetes mellitus Dificultad para caminar Enfisema pulmonar Estreimiento Gastritis Glaucoma Hernias Hipertensin arterial Infarto al miocardio Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crnica Otras del corazn Parlisis de un lado Parlisis piernas Parkinson Pie diabtico Problemas de la piel Problemas para hablar Reumas Trombosis venosa Vrices Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%) 40.9 34.9 35.9 31.9 40.7 43.4 42.8 38.2 45.8 33.8 41.4 31.0 39.9 32.3 34.6 35.3 44.0 41.7 41.2 43.2 41.0 32.4 35.1 36.5 31.1 36.8 23.1 23.3 41.6 23.7 42.0 39.6 40.0 48.4 48.2 48.2 48.4 48.5 48.3 48.1 48.1 48.2 48.0 48.6 48.8 50.3 49.0 48.2 49.1 48.7 48.0 48.5 51.0 48.1 48.7 48.2 48.5 48.2 48.0 48.2 48.1 48.1 48.1 49.3 48.1 48.7
134
Cuadro VIII Relacin entre la prevalencia de cambio de actividades por problemas de salud y la autopercepcin de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepcin de la salud Positiva (%) Negativa (%)
Total
Das promedio
Estuvieron en cama S No Se quedaron en casa S No Dejaron de hacer actividades diarias S No
31.6 50.2
68.4 49.8
2 203 16 117
11.1 12.9
33.3 51.3
66.7 48.7
3 367 14 942
12.6 14.7
32.2 51.7
67.8 48.3
3 467 14 840
13.3 15.3
Dejaron de hacer actividades pesadas S 35.2 No 54.1
64.8 45.9
5 910 12 366
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expresa de manera indirecta su evaluacin subjetiva del estado de salud, sino el efecto positivo o negativo que pueden tener otras caractersticas personales y sociales en esa evaluacin. Algunos de los aspectos relacionados con una evaluacin negativa de la salud no pueden cambiarse, como son el diagnstico de enfermedades crnicas, el sexo, el nivel socioeconmico, etc. Sin embargo, existe un nmero mayor de factores cuya promocin (de expresiones de cario de la familia, por ejemplo); sensibilizacin (hacia el uso de sillas de ruedas, por ejemplo); o prevencin (de la aparicin de enfermedades agudas, por ejemplo) pudieran contribuir a mejorar la autopercepcin de la salud de los adultos mayores. Una vez ms se observ que estar involucrados no slo en actividades fsicas programadas, sino en cualquier tipo de actividad fsica, mental o social contribuye
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Cuadro IX Variables que explican la autopercepcin de la salud en los adultos mayores derechohabientes del IMSS, segn resultados del modelo de regresin logstica. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Intervalos de confianza al 95% Exp (B) Bajo Alto 0.81 1.30 0.84 0.81 1.14 1.15 1.15 1.38 1.24 1.27 1.22 1.32 1.81 1.24 0.84 1.20 1.12 0.83 0.71 0.42 0.70 1.25 1.27 1.66 0.83 0.84 0.64 0.05 0.73 1.16 0.76 0.72 1.04 1.06 1.05 1.25 1.14 1.06 1.12 1.22 1.50 1.07 0.76 1.06 1.09 0.75 0.57 0.26 0.53 1.15 1.16 1.11 0.70 0.70 0.58 0.91 1.46 0.93 0.92 1.25 1.25 1.25 1.53 1.35 1.53 1.33 1.44 2.19 1.44 0.93 1.36 1.15 0.91 0.88 0.68 0.92 1.36 1.39 2.47 0.99 1.00 0.71
Variables
p
0.00025 0.00001 0.00061 0.00104 0.00630 0.00098 0.00188 0.00000 0.00000 0.00941 0.00000 0.00000 0.00000 0.00507 0.00040 0.00400 0.00000 0.00012 0.00177 0.00043 0.01044 0.00000 0.00000 0.01297 0.03586 0.04908 0.00000 0.00452
Sexo masculino No realizan actividades remuneradas Nmero de actividades fsicas programadas Nivel socioeconmico No conviven con otras personas de su edad No oyen el radio No hablan por telfono No hacen quehaceres domsticos No toman el sol No andan en bicicleta No leen el peridico No recibe visitas de amigos o familiares No recibe demostraciones de cario de parte de su familia No puede decir lo que piensa con respecto a su familia No tuvieron enfermedades aguda en los ltimos dos meses Diagnstico de por lo menos una enfermedad crnica Nmero de enfermedades crnicas No tener diagnstico de Diabetes mellitus No tener diagnstico de insuficiencia cardiaca No tener diagnstico de Parkinson No tener diagnstico de asma Problemas de visin Problemas para mover brazos o piernas Tenan que utilizar andadera No tuvieron que estar en su domicilio por problemas de salud No tuvieron que dejar sus actividades diarias por problemas de salud No tuvieron que dejar actividades pesadas por problemas de salud Constant
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a mejorar la percepcin de la salud, independientemente de que los adultos mayores padezcan de varias enfermedades crnicas. En este aspecto, la Direccin de Servicios Sociales del IMSS tiene un papel muy importante pues cuenta con la infraestructura necesaria para promover la participacin de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en estas actividades. Algunos directivos, profesionales de la salud y aun los adultos mayores podran pensar que la promocin de la salud o la prevencin entre los adultos mayores es un asunto poco menos que imposible. Sin embargo, el hecho de que la autopercepcin de la salud empeora en forma directa con el incremento del nmero de problemas crnicos de salud y que la autopercepcin negativa de la salud est significativamente asociada con la muerte,5 nos debiera hacer pensar en los mecanismos para prevenir la aparicin de una segunda, tercera o cuarta enfermedad, si es necesario. No se puede dar por hecho que la presencia de un problema crnico necesariamente implica que en el futuro habr seguramente otro. El trabajo conjunto de todos los niveles de atencin, comenzando por los servicios sociales y hasta los hospitales de alta especialidad, puede ayudar a mejorar el estado de salud, el bienestar y la autopercepcin de la salud de los adultos mayores.12
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Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social*
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen Garca-Pea,3 Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS5 Introduccin
El desarrollo cientfico y tecnolgico, el desarrollo social y econmico y las intervenciones para reducir el crecimiento poblacional y la muerte prematura han tenido como consecuencia el incremento del nmero de aos que la poblacin esperara vivir. Sin embargo, no sabemos si ese nmero de aos seguir incrementndose en el futuro o si hay un lmite natural para la esperanza de vida.1,2 La mejora en el estado de salud de la poblacin, particularmente entre los nios y adultos jvenes sin duda ha jugado un papel fundamental en los aos extras de vida ganados a lo largo del tiempo. Sin embargo, el envejecimiento individual junto con la larga exposicin a numerosos factores de riesgo han provocado un incremento en la prevalencia y aparicin de nuevas enfermedades. La discusin de hasta dnde hay un lmite para el incremento en la esperanza de vida o hasta dnde los aos adicionales de vida sern saludables se inici hace ms de dos dcadas, pero todava hay evidencias contrarias acerca de uno y otro generadas en los pases desarrollados.3 La relacin entre necesidades de salud, envejecimiento e incremento de la esperanza de vida se ha presentado en dos posibles escenarios: compresin de la
* Esta investigacin fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinacin de Investigacin Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muoz. 1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido. 2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough. Reino Unido 3 Coordinacin de Atencin Mdica. Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea Envejecimiento. IMSS. 4 Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea Envejecimiento. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS. 5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Direccin de Prestaciones Sociales y Econmicas y la Direccin de Prestaciones Mdicas.
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morbilidad y la dependencia4,5,6 y extensin del periodo de morbilidad y dependencia.7,8 La teora de la compresin de la morbilidad9,10 establece que el periodo de enfermedad se puede comprimir hacia el final de la vida ya que los individuos tienen un periodo de vida biolgicamente determinado, que difcilmente se ha incrementado en los ltimos 100 000 aos,11 por su parte, la capacidad fsica disminuye lentamente, en especial si se elimina la exposicin a factores de riesgo. En consecuencia, los individuos podran vivir un periodo de tiempo ms largo con la energa y autosuficiencia que ayudara a disminuir la dependencia fsica y econmica. De acuerdo con esta teora, la muerte natural ocurrira cuando alguno de los rganos del cuerpo humano est estresado ms all de su capacidad, de manera que resulte imposible preservar el equilibrio corporal. En contraste, la teora de la extensin del periodo de enfermedad dice que los seres humanos tienen un reloj biolgico inalterable que podra agregar aos de vida sin ningn limite. Si la edad a la muerte se incrementara ms rpido que la edad de inicio de la enfermedad o la discapacidad, la poblacin crnicamente enferma y dependiente y el periodo de enfermedad, se incrementaran.9,10 Aunque la investigacin en este campo sigue desarrollndose,12 no hay consenso con respecto a las teoras. En especial, no se tiene mucha informacin acerca de los pases en desarrollo donde las cohortes, los factores de riesgo, la esperanza de vida, la prevalencia de enfermedades agudas y crnicas y la edad a la muerte tienen un comportamiento significativamente diferente a lo que ocurre en los pases desarrollados. Independientemente de cul de las dos teoras pudiera acercarse ms a la forma en que la poblacin envejecer y morir en nuestro pas, la prevalencia de discapacidad o dependencia entre los adultos mayores, es afortunadamente todava muy baja si se compara con otros pases. Es particularmente baja si slo se considera como dependientes a aquellos que tienen dificultad o incapacidad de atender por s mismos sus necesidades de atencin bsica personal y de higiene (actividades bsicas de la vida diaria -AVD- de Katz).13 Efectivamente la dependencia en las AVD es un indicador de la consecuencia final de la discapacidad cuando la dependencia es severa. Sin embargo, para hacer una evaluacin ms integral de otras esferas, es necesario evaluar el deterioro mental, el deterioro de la agudeza auditiva y visual, el estado de la dentadura, y qu tanto los adultos mayores son fsica y mentalmente activos, independientemente de algunas restricciones generadas por sus problemas de salud. Este captulo es resultado del anlisis de la Encuesta Nacional sobre el Envejecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se puede revisar ms
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ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
informacin sobre la metodologa y la muestra en publicaciones previas.14 Estar dividido en seis secciones, la primera es la introduccin que ser seguida por la presentacin de las actividades en las que los adultos mayores participan. En la tercera seccin presentaremos la prevalencia de independencia en actividades instrumentales y la prevalencia de dependencia en las AVD; en la cuarta se mostrar la prevalencia de diversos tipos de deterioro que pueden causar discapacidad si no se logran corregir y en la quinta seccin presentaremos la frecuencia con la que los problemas de salud afectan las actividades de los adultos mayores. Al final se expondrn algunas conclusiones.
Actividades fsicas organizadas

Casi 15% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS refirieron realizar alguna actividad fsica organizada en forma regular. Como se puede ver en el cuadro I, la frecuencia en este tipo de actividad fue significativamente mayor en la Direccin Regional Norte (18%), especialmente fue dos veces mayor que la frecuencia notificada en la Direccin Regional Occidente (9%). Ms de dos quintas partes de los adultos mayores entrevistados refirieron realizar caminatas, mientras que casi otra quinta parte mencion participar en gimnasia; practican natacin 8% y cachibol 6.5% (cuadro I). Aun cuando la caminata fue el tipo de actividad fsica organizada ms frecuentemente referida por los adultos mayores en todas las direcciones regionales, la frecuencia fue superior a 60% en las direcciones Norte y Occidente, mientras que slo alcanz 33% en la Centro. En esta ltima, la frecuencia de los que dijeron practicar alguna forma de gimnasia fue significativamente mayor al resto de las direcciones regionales donde esta actividad tuvo una frecuencia entre 8 y 9%. La natacin fue notificada por uno de cada 10 de los adultos mayores que dijeron realizar actividades fsicas en la Direccin Regional Centro, pero slo entre 4% y 5% en las otras regiones. En las direcciones Norte y Sur la frecuencia de los que dijeron practicar cachibol fue significativamente mayor (12%) que en la Direccin Centro donde slo 3% dijo practicarlo y 9% en la Occidente. La frecuencia baja de las actividades fsicas programadas entre los derechohabientes, independientemente de que el IMSS cuenta con la infraestructura necesaria para la organizacin y prctica de estas actividades, cuestiona la forma en que las actividades se estn organizando (lugares, horarios, costos), la promocin que se realiza de ellas entre los derechohabientes adultos mayores, y ms an la cercana de los servicios para con una de las poblaciones prioritarias.
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Cuadro 1 Actividad fsica organizada entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Poblacin base Realizan alguna actividad fsica Tenis Ftbol Cachibol Gimnasia Voleibol Caminata Ciclismo Carreras Bailan Bsquetbol Natacin Van al gimnasio Squash Poblacin base 9 698 18.1 1.0 1.7 3.3 30.7 0.5 33.4 5.5 4.0 1.6 0.9 11.1 1.2 0.2 1 757 3 730 9.1 0.9 0.9 11.8 7.7 3.3 61.2 8.0 1.5 2.1 3.3 4.7 2.1 0.3 338 4 154 14.6 0.5 2.0 8.6 8.7 2.1 62.9 5.0 1.3 8.4 2.5 4.1 1.8 0.2 606 3 994 11.7 0.2 1.9 12.2 8.1 1.3 51.4 7.1 0.9 6.4 2.1 3.9 0.6 467
Total 21 576 14.7 0.8 1.7 6.5 20.7 1.2 44.7 5.9 2.8 3.7 1.6 8.0 1.3 0.2 3 168
Otras actividades fsicas, mentales y sociales

Todos los adultos mayores entrevistados, de una u otra manera, realizaban algn tipo de actividad. Sin embargo, la mayora de las actividades ms frecuentemente realizadas implicaron actividades sociales y mentales, y slo dos de las siete realizadas por ms de 50% de los entrevistados, implicaban actividad fsica. Como se puede ver en el cuadro II, la actividad ms frecuente fue ver la televisin durante la semana (85% de los adultos mayores). Casi 70% de ellos dijeron hablar con otras personas y hacer el quehacer; 67% de los entrevistados refirieron caminar en la calle y una proporcin similar dijo ver televisin durante el fin de semana, mientras que alrededor de 60% dijeron or radio, rezar o reunirse con grupos religiosos. La proporcin ms baja de entrevistados se observ entre los que asistieron a diferentes tipos de cursos y plticas (entre 4 y 12%).
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Cuadro II Otras actividades fsicas, mentales y sociales notificadas por los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Asisten a otros cursos Asisten a curso de arte o artesana Van a la playa Andan en bicicleta Asisten a otras actividades culturales Asisten a plticas Van al campo Cuidan animales Cuidan nios Hacen llamadas telefnicas Se renen con personas de su edad Planean actividades Toman el sol Leen peridicos Visitan a amigos o familiares Toman siesta Rezan o se renen con grupos religiosos Ven TV el fin de semana Hacen el quehacer Escuchan radio Caminan en la calle Hablan con otras personas Ven TV durante la semana Poblacin base 3.0 3.2 1.4 2.8 5.4 7.4 6.8 22.1 21.3 42.5 18.7 30.2 34.2 40.6 42.5 39.9 65.0 71.3 72.5 62.2 63.7 63.4 88.1 9 224 4.0 3.8 2.3 7.3 9.3 14.2 21.0 23.6 30.4 36.9 32.8 21.6 32.7 46.4 48.4 44.3 51.4 57.4 63.2 58.2 70.4 74.3 83.5 3 729 3.2 5.0 6.3 6.8 8.8 15.2 17.6 19.4 24.8 32.8 31.2 22.9 27.8 36.3 46.2 49.4 50.6 62.5 69.4 55.2 67.1 79.2 84.6 4 154 4.2 5.1 7.1 7.3 12.0 15.4 21.3 24.9 27.6 27.9 28.2 30.0 31.2 40.6 42.4 45.3 52.5 61.9 65.7 65.8 70.1 70.5 81.6 3 994
Total 3.4 4.0 3.6 5.2 8.0 11.7 14.2 22.4 24.8 36.9 25.5 27.2 32.1 40.8 44.2 43.6 57.4 65.4 69.0 60.8 66.8 69.8 85.4 21 101
Aunque las actividades ms frecuentes fueron similares al promedio nacional, hay algunas diferencias regionales que es importante destacar. Las tres actividades ms frecuentes entre los adultos mayores de la Direccin Regional Centro fueron ver TV durante la semana, hacer el quehacer y ver televisin durante el fin de
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semana (88, 72 y 71%, respectivamente), actividades que implican poco contacto con otras personas. Entre 62 y 65% de los adultos mayores notificaron rezar o reunirse con grupos religiosos, caminar en la calle o hablar con otras personas. En las direcciones regionales Norte y Sur las actividades ms frecuentes fueron ver televisin durante la semana, hablar con otras personas y caminar en la calle (84, 74 y 70%; y 82, 71 y 70%, respectivamente). Una proporcin menor que en la Direccin Centro refirieron hacer quehacer u or la radio. En la Direccin Regional Occidente las actividades ms frecuentemente notificadas por los adultos mayores fueron ver televisin durante la semana, hablar con otras personas y hacer el quehacer (85, 79 y 69%, respectivamente). La actividad menos referida entre los adultos mayores en las direcciones regionales Centro y Norte fue ir a la playa, lo cual no es sorprendente ya que slo una delegacin en cada una de esas direcciones tiene costa. Sin embargo, llama la atencin que la asistencia a cursos sea tan baja en todas las regiones. La asistencia a plticas fue notificada un poco ms frecuentemente en las regiones Norte, Occidente y Sur, pero en la direccin Centro la frecuencia alcanz slo la mitad de la informada en las otras regiones. La proporcin de los adultos mayores que mencionaron cuidar nios fue significativamente mayor en la Direccin Regional Norte, mientras que la proporcin de los que refirieron cuidar animales fue mayor en la Direccin Regional Sur.
Independencia en actividades instrumentales de la vida diaria

Este grupo de actividades (AIVD) fueron propuestas por Lawton y Brody14 en 1969 con el objetivo de evaluar la independencia funcional para desarrollar tareas simples que son parte esencial de la vida adulta. Estas actividades son evaluadas en los siguientes grupos: preparar alimentos, usar transporte pblico o manejar su propio medio de transporte, manejar su dinero, comprar el mandado y objetos de cuidado personal, hacer quehacer ligero y pesado, tomar sus medicamentos correctamente y usar el telfono. Esta clasificacin de AIVD ha sido muy til en Estados Unidos y en otros pases desarrollados. Sin embargo, se han observado algunas dificultades cuando se trata de evaluar a adultos mayores con otra cultura y lenguaje, ya que algunas de las actividades no tienen una aplicacin directa y otras tienen orientacin hacia un determinado sub-grupo. Por ejemplo, muchos de los adultos mayores masculinos no preparan comida o hacen quehacer no porque no puedan sino porque no acostumbran hacerlo. Hay muchas adaptaciones en otros idiomas y an en el idioma espaol; sin embargo, la diversidad cultural de nuestros adultos mayores en el mbito nacional nos permiti adecuar una lista suficientemente exhaustiva de actividades que
144
pudieran ser relevantes para los diversos grupos. Las mismas preguntas fueron utilizadas al entrevistar a todos los adultos mayores pero siempre hubo la alternativa no acostumbra hacerlo, para aquellos que podan hacerlo pero no lo hacan por no habituarlo; al realizar el anlisis esa opcin fue eliminada. Ms de 90% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el pas podan ir a la iglesia, subir y bajar escaleras, preparar sus comidas, caminar fuera de la casa, contestar el telfono, hacer su cama, hacer quehacer ligero, recibir mensajes para otras personas, controlar sus medicamentos y manejar su dinero sin la ayuda de otras personas. Entre 80 y 90% podan ir al campo o la playa, ir al molino, cuidar sus animales, ir a la tintorera, cuidar de sus pies y uas, lavar y planchar su ropa, ir al banco, usar transporte, hacer su mandado y hacer sus pagos. Slo 74% notific poder realizar quehacer pesado. Como se puede ver, la mayora de los adultos mayores fueron capaces de realizar las diversas actividades que no implicaban salir de su casa. Una proporcin menor pero alta poda realizar las actividades que implicaban salir de la casa y seguir procesos fsicos y mentales ms complejos. La menor proporcin de los que informaron poder realizar quehacer pesado sin la ayuda de otros puede ser explicada por el esfuerzo fsico requerido para llevar a cabo esas actividades. En mayores o menores proporciones las distribuciones de aquellos capaces de realizar las diversas actividades instrumentales fueron similares al comportamiento en el mbito nacional.
Actividades bsicas de la vida diaria

Como se mencion anteriormente, las AVD se usan con mucha frecuencia como indicadores de independencia. En esta seccin, se consider como dependientes a los sujetos incapaces de realizar todas las actividades bsicas de la vida diaria sin ayuda, o dicho en otras palabras, a los que requeran de la ayuda de otra persona en por lo menos una de esas actividades. Reconocemos que este indicador slo mide un nivel de dependencia grave en el cual los adultos mayores necesitan ayuda para las tareas de sobrevivencia ms elementales, como levantarse de la cama o alimentarse a s mismos. Sin embargo, esta seccin se complementa con las anteriores para dar una imagen ms clara de la actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Como puede verse en el cuadro IV, casi 5% de la poblacin del estudio requeran de la ayuda de alguien ms para baarse, ya que no lo podan realizar por s mismos aun con dificultad. Casi 4% requeran de ayuda para vestirse, 3.5% para moverse de un lugar a otro dentro de la casa, 3.4% para ir al bao, 2.4% para alimentarse a s mismos y 0.8% tenan incontinencia urinaria y/o fecal. Se clasificaron como dependientes en actividades de la vida diaria 5.5%. 145
Cuadro III Independencia en diversas actividades instrumentales de la vida diaria de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Realizan quehacer pesado Van al campo o la playa Van al molino Cuidan sus animales Van a la tintorera Cuidan de sus pies y uas Lavan y planchan su ropa Van al banco Usan transporte Hacen su mandado Realizan sus pagos Van a la iglesia Suben y bajan escaleras Preparan su comida Preparan el desayuno Caminan fuera de la casa Contestan el telfono Hacen su cama Realizan quehacer ligero Reciben mensajes para otras personas Controlan sus medicamentos Manejan su dinero Poblacin base 79.1 85.0 82.7 90.2 87.9 84.3 90.3 88.8 87.7 92.2 91.3 93.1 93.6 93.9 94.2 93.5 95.8 95.2 96.7 96.7 95.9 97.6 9 224 64.9 76.3 79.2 80.7 82.8 89.1 80.4 86.6 86.6 84.3 88.9 86.8 86.9 87.0 87.8 90.7 93.3 93.5 93.3 94.8 95.2 94.9 3 729 73.9 81.7 86.7 85.2 86.4 87.1 87.6 86.4 86.6 89.2 87.8 91.1 90.8 91.5 92.0 92.8 93.2 94.1 94.0 94.2 95.4 94.4 4 154 74.1 82.1 87.5 86.9 87.3 89.4 86.9 87.6 89.5 89.9 89.5 91.6 90.9 91.2 91.7 91.6 92.9 94.4 94.3 94.5 95.5 95.7 3 994
Total 73.8 81.5 83.9 86.3 86.3 86.5 87.2 87.5 87.6 89.6 89.8 91.3 91.5 91.6 92.1 92.5 94.5 94.5 95.1 95.5 95.6 96.2 21 101
La prevalencia de dependencia en AVD fue mayor en la Direccin Regional Centro (5.8%), seguida por la Sur (5.7%), la Norte (5.0%) y la Occidente (4.8%); estas diferencias fueron estadsticamente significativas. Aunque se encontraron variaciones en la frecuencia de dependencia en cada una de las actividades (cuadro IV), el orden notificado en el mbito nacional, de acuerdo con el tipo de dependencia,
146
Cuadro IV Dependencia en actividades bsicas de la vida diaria de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional Dependientes en AVD Se baan Se visten Se alimentan Van al bao Van de un Incontilugar a otro nencia en casa 3.4 4.3 2.8 3.4 3.5 1.1 0.8 0.6 0.5 0.8 Total
Centro Norte Occidente Sur Total
5.8 5.0 4.8 5.7 5.5
4.6 5.6 3.5 4.2 4.5
3.7 4.8 3.2 3.7 3.8
2.0 3.5 2.3 2.3 2.4
3.2 4.3 2.8 3.3 3.4
9 090 3 418 3 847 3 800 20 155
fue estable en todas las regiones (de mayor a menor: vestirse, moverse, ir al bao, alimentarse e incontinencia).
Deterioro cognitivo
nicamente 3.9% de los adultos mayores presentaron deterioro cognitivo en la muestra nacional, de acuerdo con los resultados de la aplicacin de la versin validada de la Mini Evaluacin del Estado Mental (MMSE, por sus siglas en ingls).15 Como se puede ver en la figura 1, la prevalencia de deterioro cognitivo fue significativamente mayor en la Delegacin Regional Occidente (7%); 6% en la Direccin Regional Norte, 3% en la Sur y 2% en la Centro. Debido a que la escala est ajustada por el nivel de escolaridad, sabemos que esta variable no se est reflejando en los resultados. Sin embargo, algunos de los derechohabientes adultos mayores pudieran haber estado deprimidos, y ello pudo haber afectado los resultados obtenidos en el MMSE. Independientemente de si hay un deterioro cognitivo real o hay una sobre-estimacin generada por el estado de depresin, el IMSS debiera destinar ms recursos a los programas de salud mental para prevenir o mejorar ambos problemas comunes y raramente diagnosticados entre los adultos mayores.
147
Figura 1 Prevalencia de deterioro cognitivo de acuerdo con los resultados de la MMSE. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
8 7 6 5
Porcentaje
4 3 2 1 0 Centro Norte Occidente Sur Total
Direccin Regional
MMSE: Mini evaluacin del Estado Mental
Deterioro de otras funciones

El deterioro de las funciones auditivas y visuales, de la dentadura, de la capacidad para realizar movimientos con brazos y piernas y la incontinencia, son aspectos relacionados con el proceso de envejecimiento. Sin embargo, ello no quiere decir que este tipo de dao no deba corregirse en cualquiera de las formas existentes posibles. Cuando el deterioro de estas funciones est presente y no se corrige, algunos aspectos de la vida de los adultos mayores pueden afectarse y producir discapacidad. El 80% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el pas notificaron tener problemas con su agudeza visual (figura 2), pero slo 63% de ellos dijeron usar lentes para corregir el problema. La diferencia de 17% podra tener su explicacin en aquellos casos en los que pudieran estar presentes enfermedades oculares relacionadas con la edad, como degeneracin macular, glaucoma o cataratas y en donde el uso de lentes no tendra ningn efecto, pero siempre existira la posibilidad
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Figura 2 Prevalencia de deterioro en diversas funciones de adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
90 80 70 60
Porcentaje
50 40 30 20 10 0 Visin Audicin Dentadura Extremidades Incontinencia Incontinencia fecal urinaria
de intervenciones quirrgicas. Slo en una minora de los casos extremos tal vez fuera imposible llevar a cabo alguna accin. Aunque se observaron diferencias entre las direcciones, slo la prevalencia en la Direccin Regional Centro fue significativamente mayor que en la Sur. Siete de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas con su dentadura (figura 2). Estos problemas fueron no corregidos en una importante cantidad de casos; la mayor proporcin fue notificada tambin en la Direccin Regional Centro (76%), seguida por la Direccin Norte (68%), Occidente (67%) y Sur (63%). La importancia de tener una dentadura til al final de la vida se justifica no slo por las molestias causadas entre los adultos mayores, sino tambin por la gran prevalencia de problemas de nutricin, donde la salud dental juega un papel primordial. Casi una tercera parte de los adultos mayores (31%) notificaron problemas auditivos (figura 2), pero slo 4% refiri usar un aparato para mejorar su capacidad auditiva. En las direcciones regionales Occidente y Sur los problemas auditivos se informaron con una frecuencia ligeramente mayor, pero la diferencia no fue significativa. La disminucin de la capacidad auditiva es uno de los problemas que con
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mayor frecuencia se dan por hecho como parte del proceso de envejecimiento y en consecuencia pasa inadvertido por los trabajadores de la salud, ya que los adultos mayores o sus familiares no lo notifican y a su vez los mdicos y enfermeras no lo preguntan. Est por dems decir que los problemas auditivos, sobre todo si no son corregidos, causan discapacidad, afectan la vida social y familiar de los adultos mayores generndoles problemas de comunicacin y los lleva al aislamiento. Por otro lado, los problemas auditivos pueden incrementar el riesgo de accidentes sobre todo entre quienes realizan actividades fuera de la casa. De los entrevistados 30% notific problemas para mover sus brazos o piernas (figura 2), ya sea por condiciones motoras o de dolor. Las variaciones regionales fueron muy importantes, 39% de los adultos mayores en la Direccin Regional Centro informaron tener estos problemas, mientras que slo 31% en la Norte, 25% en la Occidente y 13% en la Sur. Slo 1.6% de los que refirieron problemas con brazos o piernas requeran de silla de ruedas, 0.8% muletas, 2.9% aparato ortopdico, 1.5% andadera y 5.7% bastn. Casi uno de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas de incontinencia urinaria (figura 2), con la frecuencia ms alta de nuevo en la regin Centro (12%), seguida por la Occidente con 8%, la Norte con 7% y la proporcin ms baja observada en la Sur (6.5%). La prevalencia de incontinencia fecal es afortunadamente muy baja (3.7% de los adultos mayores entrevistados) y en la mayora de los casos la incontinencia es parcial. La direcciones regionales Norte y Occidente notificaron prevalencias significativamente ms altas (4.5%) que la Centro (3.2%) y Sur (3.4%). nicamente 1.2% de los adultos mayores notificaron usar paales y 0.5%, el uso de sonda urinaria. Los adultos mayores que refirieron incontinencia tambin corren el riesgo de aislamiento debido al olor que despiden de su cuerpo y a la falta de movilidad generada al querer evitar o reducir los incidentes generados por la incontinencia. Existen informes acerca de la posibilidad de corregir la incontinencia con ejercicios una vez que ha sido detectada en forma temprana. Sin embargo, al igual que los otros problemas expuestos en esta seccin, la mayora de las ocasiones la incontinencia pasa inadvertida pues no se pregunta y los adultos mayores no informan sobre ella por pena.
Interferencia de los problemas de salud en las actividades diarias

Aunque se reconoce la importancia de estos indicadores en la evaluacin integral de las necesidades de los adultos mayores, muy pocas veces se indaga al respecto en las encuestas nacionales entre los mayores de 60 aos, ya que las preguntas en
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otros grupos de poblacin tienen la intencin de evaluar las prdidas econmicas generadas por la incapacidad causada por problemas de salud. Como se puede ver en la figura 3, 32% de los adultos mayores entrevistados informaron haber dejado de hacer actividades pesadas por problemas de salud en los ltimos dos meses. La mayor frecuencia se observ en la Direccin Regional Centro (37%) y la menor en la Occidente (27%). Casi dos quintas partes de los entrevistados notificaron haber dejado de hacer sus actividades cotidianas o haberse quedado en casa por problemas de salud durante los ltimos dos meses, con un promedio de 15 das en cada caso en ese periodo. La mayor frecuencia se observ en la Direccin Regional Centro en ambos indicadores (22%), pero el mayor nmero de das promedio por persona se observ en la Direccin Regional Norte (16.6 das y 15.6 das, respectivamente).
Figura 3 Prevalencia de actividades afectadas por problemas de salud y nmero promedio de das en adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
35 30 25
Porcentaje
20 15 10 5 0 Estuvieron en cama Se quedaron en casa Efecto Porcentaje Das promedio Dejaron actividades Dejaron actividades pesadas
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Finalmente casi 13% de los adultos mayores entrevistados informaron haber estado en cama por problemas de salud, con un promedio de 13.5 das por persona. La Direccin Regional Centro mostr la prevalencia y nmero de das promedio ms alto (15% con 14.4 das en promedio) comparado con la Norte con 10% y 13.8 das, la Occidente con 12% y 12 das y la Sur con 11% y 12 das en promedio.
Conclusiones
La mayora de los adultos mayores derechohabientes del IMSS son independientes en actividades bsicas de la vida diaria, sin embargo una proporcin mayor requiere apoyo para el desarrollo de actividades instrumentales, sobre todo con aquellas que tienen que realizarse fuera de la casa. La proporcin de adultos mayores que realizan actividades fsicas programadas y asisten a cursos y plticas es todava muy baja a pesar de que el IMSS tiene reas especficamente diseadas para las prestaciones sociales dirigidas a poblaciones vulnerables como los adultos mayores. Se tiene que evaluar detenidamente cules son las razones por las que los derechohabientes no hacen uso de sus servicios ms frecuentemente y, en su caso, tratar de reducir las barreras y acercar ms esos servicios a los derechohabientes. Es alta la prevalencia de deterioro sensorial, dental, motor y mental, sobre todo en aquellos casos en que el deterioro no ha sido detectado, mejorado o corregido. La falta de deteccin de estos problemas no es exclusiva del IMSS, pero como en otros casos, el Instituto debe estar a la vanguardia en la deteccin y correccin ya que el deterioro puede generar discapacidad y aislamiento en esta poblacin vulnerable. A pesar de que la proporcin de adultos mayores que tuvieron que estar en cama o modificar sus actividades por problemas de salud es relativamente baja, el nmero de das promedio que los problemas de salud les afectaron, es alto. Especialmente porque en dos semanas de ocho en los dos meses, los adultos mayores seguramente requirieron de atencin de parte de sus familiares para poder satisfacer actividades bsicas o instrumentales.
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Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor en Mxico
Luis Durn Arenas,1 Guillermo Salinas Escudero,1 Katia Gallegos-Carrillo2
Mxico es un pas en transicin y el campo de la salud no es una excepcin. La esperanza de vida se ha incrementado notablemente en los ltimos 20 aos1-3 como resultado de mltiples factores, en general por el desarrollo econmico y social del pas, en particular por los logros de los programas preventivos y otras acciones del sistema de salud. Sin embargo, estos xitos del pasado presentan una nueva situacin en la que las demandas al sistema de salud son de una naturaleza distinta a las que le dieron origen. En este nuevo contexto el objetivo ha cambiado, no es slo incrementar los aos de vida, sino incrementar la vida saludable de los habitantes de nuestro pas. Dicha inquietud tiene una larga tradicin, pero nunca como ahora se sentirn sus consecuencias. Aunque desde el lanzamiento del programa Salud para todos en el ao 2000 se inclua no solamente la prevencin de muerte prematura, discapacidad y enfermedad, sino tambin aumentar la calidad de vida,4 dado que la vida de los individuos tenda a ser observada slo de una manera cuantitativa, no es hasta los 80 que al componente de la cantidad se le ha adicionado el de la calidad en pases desarrollados,5-7 al mismo tiempo que se incrementaron las investigaciones sobre el tema.8
Definicin de la calidad de vida

La calidad de vida se define como la percepcin del individuo sobre su posicin en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto extenso y complejo que engloba la salud fsica, el estado psicolgico, el nivel de
Coordinacin de Asesores-Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea envejecimiento. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
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independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relacin con las caractersticas sobresalientes del entorno.9 Un aspecto importante a considerar es que la calidad de vida depende de muchos otros factores adems de la salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el trmino Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) (Health-Related Quality of Life). En los ltimos aos la medicin de la CVRS se ha convertido en la medida estndar en ensayos clnicos para evaluar la efectividad de intervenciones que vayan ms all de las medidas epidemiolgicas tradicionales de mortalidad y morbilidad. La calidad de vida se ha entendido como el grado de satisfaccin o insatisfaccin que sienten las personas con varios aspectos de la vida, pues incluye un amplio rango de conceptos personales y sociales.10 Cuando se relaciona con la salud, la calidad de vida se refiere a las dimensiones fsica, psicolgica y social de la salud, la cual puede ser influida por las experiencias de la persona, sus creencias, sus expectativas y sus percepciones.11 Por lo tanto, es un trmino multidimensional en el que se integran buen funcionamiento fsico, adecuada existencia psicosocial y de roles, adems de percepciones sobre el estado de salud.12 Estas definiciones dan los elementos por los que, en la salud pblica, la calidad de vida puede ser considerada como un indicador til para evaluar el resultado de intervenciones y programas de atencin a la salud. Sin embargo, existen pocas investigaciones que se han dedicado al estudio de la calidad de vida, cuya medicin se realice a nivel poblacional, dado que en la mayora se han contrastado las condiciones de algn grupo de pacientes o de sujetos de caractersticas especficas dentro de la poblacin general.13-15 Los principales grupos de personas donde se centran estos estudios es en los adultos mayores,16-20 debido en parte a que es el grupo de edad en el que se concentran las prdidas cualitativas ms que cuantitativas en el estado de salud. Asimismo, se ha tratado de determinar cules son los factores que pueden estar asociados con la percepcin de calidad de vida, porque en este grupo de individuos es ms factible encontrar resultados efectivos.21,22 En Mxico existen muy pocos estudios dirigidos a investigar el efecto de los factores sociales y econmicos sobre la calidad de vida de los sujetos, y existe tambin cierto desconocimiento sobre los factores que se encuentran asociados con la calidad de vida en adultos mayores; adems, este grupo es un gran demandante de servicios de salud y de alto costo en su atencin. Dado que conforma actualmente 6.54% de la poblacin mexicana, se vuelve una prioridad estudiarlos.23,24 Un aspecto central en el desarrollo y utilizacin de estas medidas es evaluar la calidad de vida en grupos de pacientes con enfermedades especficas, en comparacin con el nivel promedio de estas medidas en la poblacin (pas, estado), ajustadas por edad y sexo. Si bien hay pases, como Canad y Estados Unidos de
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CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR
Amrica (EUA), en los cuales se han realizado este tipo de mediciones, hasta recientemente slo exista un estudio con medidas poblacionales en Mxico.
Determinantes de la calidad de vida en el adulto mayor

En gran medida la CVRS ha sido estudiada como un indicador del resultado de intervenciones especficas en salud. Por lo tanto, las variables asociadas a la CVRS o sus determinantes, han sido estudiados en forma paralela, ya sea como factores modificadores de los efectos de las intervenciones evaluadas, o como factores a controlar en los diseos. A pesar de los aspectos subjetivos y la gran variabilidad entre poblaciones, hay algunos factores que permanecen constantes en los estudios sobre calidad de vida, destacan entre ellos: 1. Soporte social, un elemento que con frecuencia aparece relacionado de forma positiva, independientemente del tipo de estudio o de la intervencin mdica de que se trate. 2. Edad, sexo, condicin de salud y residencia. 3. Factores socioeconmicos y escolaridad (si bien tienen importancia, no son del todo determinantes). 4. Finalmente, el estado de salud, ya que cualquier enfermedad en general afecta la calidad de vida, y en mayor medida los problemas de salud mental, como los desrdenes de ansiedad, depresivos y afectivos. En lo que resta de esta seccin nos enfocaremos en las medidas de CVRS, que fueron desarrolladas tanto en Europa como en EUA y han generado una infinidad de trabajos que podramos categorizar en dos grandes grupos, medidas genricas y medidas especficas de calidad de vida.
Medidas genricas de calidad de vida

Entre stas sin duda las dos que dominan el campo son el EuroQol y el formato corto 36, mejor conocido como el SF-36. El EuroQol fue desarrollado bajo el liderazgo de Alan Williams por un grupo multidisciplinario de cientficos europeos. Este instrumento analiza cinco dimensiones de calidad de vida con una pregunta cada una y con una escala de tres puntos. Adems se utiliza una escala analgica para evaluar la percepcin general de la calidad de vida.Fue diseado para proveer una medida sumaria, de tal manera
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que pudiera contar con una escala de 243 estados posibles de salud que permitieran su utilizacin como parte de la estimacin del costo-utilidad de diferentes alternativas de intervencin. Las dimensiones que incluye son las siguientes: Movilidad Auto-cuidado Actividades usuales Dolor e incomodidad Ansiedad y depresin
El Formato Corto 36 (SF-36), a diferencia del anterior se desarroll para proporcionar un perfil de la calidad de vida y no un ndice o una medida sumaria; considera ocho dimensiones con una batera de preguntas por cada dimensin que suman un total de 36 preguntas en el instrumento. Las dimensiones que incluye son: Funcionamiento fsico Limitaciones en el desempeo de sus roles debido a problemas fsicos de salud Dolor corporal Funcionamiento social Salud mental general, incluyendo estrs psicolgico Limitaciones en el desempeo de roles debido a problemas emocionales Vitalidad, energa o fatiga Percepciones de salud general
Aos de vida ajustados por calidad de vida

Como se indic anteriormente, el EuroQol fue diseado como una medida sumaria y como tal ha sido utilizado extensamente en estudios de costo-utilidad de intervenciones y a partir de ste se han calculado los aos de vida ajustados por calidad de vida o QALYs (por sus siglas en ingls). Recientemente se han hecho esfuerzos en la Universidad de Leeds en el Reino Unido para desarrollar una medida sumaria a partir de las respuestas al cuestionario SF 36.
Estudios en Mxico
Existen pocos estudios en Mxico sobre esquemas genricos de medicin de CVRS. De hecho la mayora de las investigaciones que han medido calidad de vida, se han hecho con escalas especficas para enfermedades especficas. Dado que el objetivo de este captulo se enfoca en las medidas genricas, no haremos una discusin sobre las especficas. 158
A continuacin revisaremos la experiencia en Mxico con el uso de medidas genricas de CVRS y sus principales resultados. Presentaremos cinco estudios, cuatro de ellos desarrollados por los autores de este captulo en los ltimos cinco aos; en stos se muestra la aplicacin tanto del formato corto 36, como de su versin abreviada, el formato corto 12.
Estudios de validacin de las escalas de medicin de CVRS Evaluacin del estado de salud con el cuestionario SF-36 en Mrida,Yucatn
Ziga y Carrillo llevaron a cabo un estudio en 1996 sobre la aplicacin del cuestionario SF-36 para la medicin de la calidad de vida en una poblacin abierta. Estos autores lo aplicaron a 257 personas, 87 fueron empleados usuarios de los servicios mdicos institucionales del centro de educacin superior ubicado en el sureste de Mxico, y 170 adultos voluntarios que trabajaban en una institucin pblica; la seleccin de ambos grupos fue aleatoria. La mitad de los participantes (50.1%) perteneca al sexo masculino, y el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de 35.44 aos (40.2%). El rango de edades fue de 18 a 64 aos.25 Los promedios de las escalas de salud, funcionamiento fsico y vitalidad fueron ms altos en los hombres que en las mujeres; por otra parte, los de salud general fueron ms bajos en los hombres. Las medias de todas las escalas de salud en los grupos de edad presentados mostraron variabilidad sin tendencias especficas. La escala de los participantes de servicios mdicos estudiada con puntuacin ms alta es salud general (63.2%). Los controles mostraron la puntuacin ms alta en funcionamiento fsico (94.6) y la ms baja en salud general (72.9).
Validez del instrumento

La principal contribucin de este trabajo fue la validacin del SF-36 en una poblacin mexicana, aunque no representativa de ningn grupo en particular, por lo cual se puede ver ms como una prueba piloto, que como un ejercicio de validacin en s mismo. De cualquier manera los autores encontraron validez convergente de las preguntas, comprobada con una correlacin de 0.40 o mayor con su escala hipotetizada. La evaluacin de la homoscedasticidad muestra que 35 de las 36 preguntas de cada escala contribuyen de manera similar a sus respectivas escalas. Se encontr un coeficiente de de Cronbach con un rango de 0.56 a 0.84. Los coeficientes estuvieron entre 0.70 (valor mnimo recomendado para efectos comparativos) para todas las escalas, excepto para el rol emocional, que mostr una correlacin de 0.56. Las
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correlaciones ms altas se observaron en vitalidad, funcionamiento social y salud mental (rango 0.54-0.73). De las cuatro escalas de salud representativas del constructo salud mental, el rol emocional tuvo las correlaciones ms bajas. Tambin fueron bajas las correlaciones entre funcin fsica y las dems escalas. En este estudio, se prob la viabilidad de aplicar el SF-36 en Mxico. En general los resultados sugieren que trabaja bien en las poblaciones en que fue probado, aunque se sugiere el cambio en la construccin y formato de tres preguntas, de las 36 que conforman el cuestionario.
Estudio de validacin del SF-36 en los estados de Oaxaca y Sonora

El principal objetivo de este trabajo se orient a presentar los resultados de la aplicacin del cuestionario SF-36 en dos estados de Mxico, contrastantes en su desarrollo socioeconmico: Sonora y Oaxaca.26-30 Se aplic dentro de una encuesta ms amplia orientada a identificar los factores asociados con la utilizacin y la calidad de los servicios de salud en esos estados, que fue llevada a cabo en 19992000. Un segundo objetivo del estudio fue presentar un contraste entre los niveles de calidad de vida obtenidos en los estados de Sonora y Oaxaca, comparados con la variacin encontrada en las provincias de Canad y en EUA. El primer anlisis ofrece una referencia normativa en Mxico, para que los investigadores que utilicen el SF-36 puedan comparar los resultados que obtengan en estudios especficos de pacientes con normas apropiadas de gnero y edad en el mbito poblacional. El segundo nos permite enfrentar la pregunta de si la variabilidad regional en Mxico requiere o no del desarrollo de normas regionales especficas para el pas.
Mtodos
Los datos provienen de una encuesta que fue parte de un estudio ms amplio que buscaba relacionar el acceso, la utilizacin y la calidad de los servicios de salud con la implantacin de paquetes de ajuste macroeconmico en el pas. La iniciativa fue financiada por el Centro de Investigacin para el Desarrollo Internacional de Canad (IDRC MAP Health Project). Esta encuesta se bas en un muestreo polietpico que consider cuatro etapas, abarcando tanto reas rurales como urbanas. En estas unidades de muestreo se seleccionaron aleatoriamente un total de 1 200 viviendas en zonas rurales y 3 000 en zonas urbanas. Tanto en unas como en otras se mantuvo una reserva de 10% para la muestra. Se elaboraron cuatro instrumentos: el primero incluy variables en el mbito de la familia; el segundo, informacin individual, incluyendo el SF-36; el tercero se
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orient a aspectos de la salud materno-infantil; y el cuarto, a la utilizacin de servicios de salud. Mtodo para las estimaciones normativas del SF-36. Se estimaron las calificaciones promedio para cada dimensin del SF-36 y se calcularon los datos normativos (promedio, desviaciones estndar, intervalos de confianza de 95% y porcentajes a nivel de piso y techo) para toda la muestra, por gnero y grupos de edad (con incrementos de 10 aos), para cada uno de los estados estudiados. Mtodo para la comparacin de variabilidad regional. Para evaluar las diferencias regionales se utiliz un anlisis de diferencia de promedios. Los resultados se notifican con intervalos de confianza al 95%. Se analizaron en forma separada cada combinacin de gnero, grupo de edad y dimensin del SF-36, dando un total de 2 x 6 x 8 = 96 anlisis.
Resultados
Los datos fueron recolectados entre junio y septiembre de 1999. Se obtuvo respuesta de 98.5% de las 4 200 viviendas seleccionadas. El porcentaje de respuesta fue similar en Oaxaca y en Sonora (98.75 y 98.25%, respectivamente). Dentro de estas viviendas, respondieron el cuestionario SF-36 un total de 5 961 individuos mayores de 25 aos (al menos un individuo por vivienda). Se eliminaron del anlisis 366 cuestionarios que correspondan a individuos menores de 25 aos. La edad promedio de los entrevistados fue de 46.6 aos para mujeres (desviacin estndar [DE] = 13.4) y 47.9 aos para hombres (DE = 13.8). La distribucin por edad y sexo fue tres aos ms joven en el estado de Oaxaca (Sonora, promedio de edad mujeres 48.6 aos y hombres 49.6 aos, DE = 13.7 y 14.2, respectivamente; Oaxaca, promedio de edad mujeres 44.8 aos y 46.9 aos hombres, DE = 12.7 y 13.5, respectivamente).
Valores normativos del SF-36 en Mxico

Las calificaciones para las ocho dimensiones y los dos ndices de resumen del SF36 variaron claramente por edad, como se muestra en el cuadro I. Aunque es posible observar en varias de las dimensiones un efecto de techo (el porcentaje de sujetos que recibi la calificacin mxima posible: papel fsico y papel emocional, 82.2 y 82.4%, respectivamente), no se encontr un efecto de piso fuerte (la proporcin de individuos que calificaron en el nivel mnimo posible: desempeo fsico y desempeo emocional = 6.3 y 6.0%, respectivamente).
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Cuadro I-A Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad. Mxico 1999-2000
Grupo de edad Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal 1167 89,38303 0,6452913 88.11697 90.6491 0,69 77,21 1533 89,43575 0,5435163 88.36963 90.50186 0,33 75,47 Percepcin de salud Vitalidad Funcin social 1174 77,12095 0,4621058 76.21431 78.0276 0,09 0,26 1534 76,45372 0,4020406 75.66511 77.24232 0,33 0,26
25-34 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 35-44 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 45-54 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 55-64 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 65-74 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 75 + Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo
1175 1170 9 630 382 93,50427 03 336 554 0,5696481 95.64919 9 695 844 92.38663 94.62192 0,26 2,14 82,55 87,01 1535 94,95621 0,3480434 94.27352 95.6389 0,13 79,09 1566 92,64519 0,4207999 91.81979 93.47058 0,45 70,69 1528 93,60275 0,5190084 92.5847 94.62079 2,62 88,29 1553 91,75789 0,6015358 90.57798 92.9378 4,38 86,16
1175 1174 54,94809 74,05309 0,3594519 0,4940073 54.24285 55.65332 73.08386 75.02233 0 0 0 11,84 1535 53,64213 0,3008264 53.05205 54.2322 0 0 1535 71,31053 0,4547163 70.4186 72.20246 0,13 10,03
1560 1566 1563 1562 86,97436 52,48978 71,89806 76,04994 0,588631 0,3172134 0,4357316 0,4135125 85.81977 88.12895 51.86757 53.11199 71.04338 72.75274 75.23884 76.86103 0,71 0 0,06 0,06 70,19 0,06 9,53 0,38
978 973 975 978 976 976 84,88 84,67797 82,18462 49,92672 69,08641 74,47746 0,7261576 1,026193 0,8095978 0,3941404 0,5504417 0,5517879 83.45499 86.30501 82.66416 86.69178 80.59586 83.77337 49.15326 50.70018 68.00622 70.16659 73.39463 75.56029 0,72 9,04 1,13 0,1 0,1 0,31 52,45 77,7 59,38 0,1 6,56 0,1 483 481 481 483 481 481 70,28842 72,1587 73,09771 47,60455 65,27027 69,93763 1,361821 1,831979 1,395599 0,6064348 0,867287 0,8973138 67.61258 72.96426 68.55901 75.75839 70.35547 75.83995 46.41297 48.79614 63.56612 66.97442 68.17448 71.70078 3,73 18,5 2,7 0,21 0 0,62 30,85 62,16 46,78 0,21 4,57 0,21 204 203 204 55,96541 58,53859 68,97059 2,101743 3,100629 2,10836 51.82137 60.10946 52.42484 64.65234 64.8135 73.12768 4,9 30,05 1,47 14,71 46,8 38,24 204 204 204 45,38562 59,44444 62,59804 0,9726656 1,400312 1,468651 43.4678 47.30344 56.68342 62.20547 59.70227 65.49381 0 0,49 0,98 0 1,96 0
Todas las edades 5950 5916 5928 5950 5941 5939 Valor medio 89,61278 88,68041 85,54065 52,20297 70,73332 75,14733 DE 0,2678601 0,3594889 0,3179138 0,1639146 0,2314162 0,2202887 IC 95% 89.08767 90.13788 87.97569 89.38514 84.91743 86.16388 51.88164 52.5243 70.27966 71.18698 74.71549 75.57918 % al piso 0,79 6,27 0,86 0,03 0,07 0,25 % al techo 67,06 82,17 68,15 0,05 8,95 0,25 * El % de piso y techo se refiere a la proporcin de encuestados con la puntuacin mnima (0) y mxima (100) posible, respectivamente DE: Desviacin Estndar IC: Intervalo de Confianza
162
Cuadro I-B Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad. Mxico 1999-2000
Grupo de edad Rol emocional Salud mental Evolucin declarada de salud 1166 60,09863 0,575861 58.96879 61.22847 0,86 12,52 1524 61,18766 0,521195 60.16533 62.21 0,59 14,96 1560 59,71154 0,5096155 58.71193 60.71114 0,51 12,88 973 56,5776 0,6362899 55.32893 57.82626 1,23 9,35 479 54,95825 0,9377633 53.1156 56.80089 1,25 8,98 202 50 1,509375 47.02376 52.97624 2,97 7,43 5913 58,91257 0,2637371 58.39554 59.42959 0,02 12,24 Componente de escala fsica 1175 83,5111 0,3288664 82.86587 84.15633 0 0 1535 82,89073 0,3120458 82.27865 83.50282 0 0 1566 80,89264 0,3573647 80.19168 81.59361 0 0 978 75,41172 0,5567795 74.3191 76.50434 0 0,1 483 65,77367 0,9871754 63.83397 67.71336 0 0,21 204 57,2055 1,57401 54.10199 60.309 0 0 5950 78,97928 0,2103725 78.56687 79.39169 0,86 0,03 Componente de escala mental 1175 79,62603 0,388408 78.86398 80.38808 0 0,17 1535 78,31846 0,3467221 77.63836 78.99856 0 0 1564 77,78607 0,3679882 77.06427 78.50787 0 0,13 976 75,33589 0,497667 74.35927 76.31252 0 0 483 70,12871 0,8638973 68.43124 71.82618 0 0,21 204 62,37459 1,43406 59.54702 65.20216 0 0 5945 76,72321 0,1989396 76.33322 77.11321 0 0,08
25-34 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 35-44 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 45-54 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 55-64 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 65-74 Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo 75 + Valor medio DE IC 95% % al piso % al techo
1174 93,18569 0,5598298 92.08731 94.28407 1,96 86,03 1533 93,32464 0,5147306 92.31498 94.33429 2,41 87,87 1563 90,8296 0,6165304 89.62029 92.03892 4,48 84,77 976 86,6291 0,9593391 84.74649 88.51171 8,2 80,12 483 74,84472 1,788448 71.3306 78.35884 17,81 66,87 202 61,13861 3,084635 55.05622 67.22101 29,21 50
1174 74,07496 0,5399972 73.01549 75.13443 0 12,27 1535 72,20022 0,4792097 71.26024 73.14019 0 11,34 1563 72,37748 0,4692359 71.45708 73.29788 0,06 10,56 976 71,15061 0,5741734 70.02386 72.27737 0 6,97 481 70,28274 0,8827619 68.54819 72.0173 0 6,65 204 66,33333 1,360743 63.65033 69.01634 0 4,9 5941 72,06553 0,242183 71.59077 72.5403 5,98 9,98
Todas las edades 5939 Valor medio 88,93473 DE 0,3493577 IC 95% 88.24986 89.61959 % al piso 0,25 % al techo 82,39
* El % de piso y techo se refiere a la proporcin de encuestados con la puntuacin mnima (0) y mxima (100) posible, respectivamente DE: Desviacin Estndar IC: Intervalo de Confianza
163
La figura 1 presenta la comparacin en el puntaje de las ocho dimensiones y los dos ndices de resumen para Mxico, Canad y EUA. Como puede observarse, Mxico en general presenta puntajes ms altos en cinco de las dimensiones y en los dos ndices de resumen, en tanto que Canad presenta puntajes ms altos en las tres dimensiones restantes (salud general, funcin social y salud mental). Es importante mencionar que en desempeo fsico, dolor corporal y en los ndices de resumen, la diferencia entre los puntajes promedio es superior a los 5 puntos, y los intervalos de confianza no se sobreponen. Esta diferencia es considerada, clnica y socialmente, significativa. Los puntajes estandarizados de promedio por edad y sexo presentaron un patrn semejante al observado en la poblacin general. En cuanto a la puntuacin media general por sexo, los hombres tuvieron mayores puntajes que las mujeres en todas las dimensiones y en los dos ndices; esto es congruente con lo observado en Canad y en otras poblaciones. Debemos reconocer que para que los datos normativos sean vlidos, es necesario que provengan de una muestra representativa de la poblacin de inters. A pesar de que la muestra en Mxico se limit a dos estados, por razones econmicas, stos representan dos extremos de desarrollo social y econmico del pas. Por lo tanto, decidimos estudiarlos para valorar las diferencias regionales y poder recomendar estrategias de comparacin ms efectivas para los estudios sobre grupos especficos de pacientes. A continuacin se presenta dicho anlisis.
Variabilidad regional
La variacin en tamao de muestra y en porcentaje de respuesta fue mnima entre los dos estados. Tambin se encontr slo una ligera diferencia en las distribuciones por edad y sexo, con una estructura poblacional ligeramente ms joven en Oaxaca (tres aos en general, y con la misma proporcin tanto en hombres como en mujeres), y con una proporcin mayor de mujeres entre los respondientes de Sonora en comparacin con los de Oaxaca (53.7 y 63.7%, respectivamente). El cuadro II presenta el puntaje obtenido en los dos estados para cada dimensin del SF-36 y los dos ndices de resumen, as como la diferencia entre los estados con los valores de edad y sexo combinados. Como se observa, estas diferencias rebasan nuestro estndar (ms de 5 puntos para ser clnica y socialmente significativas) en cuatro dimensiones y uno de los componentes. Cuando observamos solamente a las mujeres, las diferencias se mantienen en valores similares. Sin embargo, consideramos necesario analizar el efecto de la distribucin por edad, ya que se podra esperar, como sucedi con los datos normativos canadienses, que existiera
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Figura 1 Puntaje de las ocho escalas del SF-36 y los componentes de salud fsica y mental
100 90 80 70
Puntuacin media
60 50 40 30 20 10 0
Rol fsico
Escalas del SF-36

Mxico Canad Estados Unidos
un fenmeno de cancelacin cruzada de los efectos, esto es, que el efecto de edad y sexo observado en un grupo de edad cancelara el efecto en otro estrato. Por grupos de edad y sexo existe una gran variabilidad, tanto en hombres como en mujeres y en mltiples dimensiones. Llama la atencin que, tanto en hombres como en mujeres, la mayor variacin que se observa en los adultos hasta de 64 aos de edad tiende a concentrarse en tres dimensiones: salud general, funcin social y salud mental; en el grupo de 65 a 74 aos se concentra en funcin social y salud mental; y en mayores de 75 aos, en salud mental. Es importante resaltar que existe un patrn inverso entre hombres y mujeres en el nmero de dimensiones en las que encontramos variaciones clnica y socialmente significativas. As, se observa variacin en un nmero mayor de dimensiones en los grupos de adultos jvenes (25 a 44 aos), mientras que en las mujeres se
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Componente de salud mental
Componente de salud fsica
Salud general
Dolor corporal
Vitalidad
Rol emocional
Funcin social
Funcin fsica
Salud mental
Cuadro II Dimensiones del SF-36 por estado (Oaxaca y Sonora) y diferencias por estado y en mujeres. Mxico 1999-2000
Estado Funcin Rol Dolor Salud Vitalidad Funcin Rol Salud fsica fsico corporal general social emocional mental CEM CEF
Categora combinada de edad y sexo Oaxaca Sonora Diferencia mxima 87.91 90.91 3.0 87.85 89.32 1.5 86.04 85.16 0.9 56.61 48.84 7.8 75.59 67.03 8.6 79.44 71.87 7.6 89.51 88.5 1.0 79.18 66.63 12.5 80.93 73.52 7.4 77.71 78.53 0.8
Categora combinada de edad para mujeres Diferencia mxima
3.3
1.9
0.9
7.9
7.8
7.1
0.2
12.0
6.8
0.9
CEM: Componente de Escala Mental CEF: Componente de Escala Fsica
observa una mayor variacin en los extremos, en los grupos de edad de 25 a 34 aos y de 75 aos y ms.
Discusin
La necesidad de tener datos normativos de pases especficos para comparar el efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en grupos de pacientes especficos est sustentada en los hallazgos en Canad, en EUA y, ahora, en Mxico. En contraste con lo encontrado en otros pases, en Mxico parecen existir importantes variaciones regionales, como lo sugieren nuestros resultados en el caso de Sonora y Oaxaca. Aunque dentro de estos extremos se encuentra la realidad nacional, no podemos aceptar que el promedio de estos extremos refleje el promedio real del pas. Primero, sera necesaria la medicin de CVRS en una encuesta representativa nacional, lo que permitira generar datos normativos que resultaran ms adecuados para hacer comparaciones generales. Aceptando la propuesta de que los datos presentados pueden ser tomados como normativos para Mxico, llama la atencin que, en general, los puntajes
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promedio son ms altos en Mxico que en Canad y EUA. Esto puede deberse, en parte, a que el promedio de edad de la poblacin que respondi el SF-36 en Mxico fue aproximadamente 14 aos menor que la poblacin canadiense y la estadounidense. Al mismo tiempo, este hallazgo es consistente con la variabilidad regional que se ha encontrado en otros estudios, y seala la necesidad de utilizar datos normativos por pas para las comparaciones de efectos en grupos de pacientes en pases especficos. Sin duda las medidas de CVRS llegaron para quedarse, y seguramente experimentarn un crecimiento explosivo dada la composicin de nuestra poblacin, la cual, en un lapso no mayor de 25 aos, alcanzar la situacin que se observa en pases europeos. En consecuencia, recomendamos apoyar este tipo de estudios, tanto para el SF-36 como para el Euroqol, otra de las medidas de CVRS que se utilizan en estudios de evaluacin de tecnologa, ensayos clnicos aleatorios y estudios de costo-efectividad.31-47
Estudios poblacionales descriptivos y analticos Factores asociados con la CVRS en el estado de Morelos
Este estudio se basa en una encuesta transversal realizada durante marzo y septiembre de 1997 en reas urbanas y rurales de Morelos. Tuvo como meta identificar y caracterizar el acceso, uso y calidad de los servicios desde la perspectiva de la poblacin, as como valorar la relacin existente entre estos aspectos y la calidad de vida de los individuos. Se seleccion una muestra aleatoria de 3 000 viviendas, 2 000 para el rea urbana (Cuernavaca) y 1 000 para la zona rural (Miacatln y Coatln del Ro). En cada una de las viviendas en las que haba una persona mayor de 60 aos se aplicaba el cuestionario. El nmero total en Cuernavaca fue de 552, de los cuales fueron entrevistados 495 debido a que el resto no acept participar, por tanto la tasa de respuesta fue de 89.6%. En relacin con el muestreo en zona rural en total fueron 417 sujetos elegibles, debido a que no todos aceptaron participar se entrevistaron finalmente a 374, siendo la tasa de respuesta de 89.68%. El principal instrumento utilizado fue un cuestionario aplicado de manera directa, en el cual la calidad de vida en adultos mayores de 60 aos se analiz en cuatro dimensiones: funcionamiento fsico, social, emocional y percepcin general de salud, cuya forma de medicin se modific del cuestionario SF-36. Para evaluar la reproducibilidad del instrumento se utiliz el estadstico Kappa-Cohen, con el propsito de determinar la concordancia de las variables categricas. Los resultados del anlisis de reproducibilidad indican que las variables que conforman las
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dimensiones relacionadas con calidad de vida presentaron una concordancia de buena a moderada.48 Las variables independientes utilizadas en el anlisis fueron gnero, edad, ingreso familiar, ubicacin urbano/rural, morbilidad percibida, nivel de actividad, contacto con el mdico, hospitalizacin en el ltimo ao y consumo de tabaco. En esta seccin se presenta el anlisis de regresin logstica que permiti ajustar por edad, con el propsito de evaluar la relacin existente entre las variables independientes y la calidad de vida, as como su contribucin independiente al riesgo de mala calidad en cada una de las dimensiones estudiadas. El anlisis realizado consisti en modelos multivariados de regresin logstica no condicionada por cada una de las dimensiones de calidad de vida consideradas.
Resultados
En los resultados obtenidos en los anlisis de regresin logstica, para determinar los factores asociados con las dimensiones de calidad de vida, se encontr que las mujeres tienen significativamente casi tres veces ms riesgo de tener mala calidad de funcionamiento fsico. Asimismo, morbilidad en el ltimo ao y aumento de la edad son variables que tambin lo incrementan. No obstante, realizar algn tipo de actividad es un factor que favorece la funcin fsica de las personas mayores. En el cuadro III se puede observar que el nico factor asociado con la dimensin de funcionamiento social, es el que los sujetos hayan tenido algn examen mdico en el ltimo ao, situacin que, de acuerdo con los resultados obtenidos, favorece el funcionamiento social de los adultos mayores. En la dimensin emocional las mujeres tienen mayor posibilidad de tener una mala calidad emocional, al igual que los eventos de enfermedad y el aumento de la edad que impactan de manera negativa y significativa sobre esta dimensin. Por otra parte, un factor que podra ayudar a la buena calidad emocional de los ancianos es el examen mdico que acta como un elemento favorecedor (cuadro IV). En el cuadro V, se muestran los factores asociados con la percepcin general de salud en donde ser del sexo femenino, la morbilidad en el ltimo ao y la hospitalizacin, incrementan significativamente la percepcin de un mal estado de salud. Realizar algn tipo de actividad de acuerdo con lo encontrado en este estudio, puede ayudar a una mejor percepcin de la salud del grupo que nos ocupa. En todos los modelos de regresin se incluy la variable de ingreso y ubicacin urbano/rural, pero como no presentaron efecto alguno en todas las dimensiones analizadas, no se presentan en los cuadros de resultados.
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Cuadro III Regresin logstica de factores asociados a la dimensin de funcionamiento social de la calidad de vida en adultos mayores de 60 aos en el estado de Morelos, Mxico 1997
Variables independientes Mala calidad social n= 412 Buena calidad social n= 457 Modelo con mejor ajuste* Razn Intervalo de de momios Confianza (95%)
Chequeo mdico en el ltimo ao No S Edad 60-65 65-70 70-75 75 y mayores Gnero Masculino Femenino Enfermedad en el ltimo ao No S Realiza alguna actividad No S Hospitalizacin en el ltimo ao No S Tabaquismo No fumador Fumador Ex fumador
175 237
153 302
1 0,68
0.51, 0.90
145 98 65 104
170 113 75 99
1 1,03 1,02 1,22
0.72, 1.47 0.67, 1.53 0.85, 1.77
189 223
187 270
1 0,86
0.62, 1.19
197 214
222 233
1 1,24
0.93, 1.67
78 334
74 381
1 0,84
0.57, 1.21
391 21
429 28
1 0,85
0.47, 1.56
263 56 93
301 46 110
1 1,23 0,84
0.77, 1.97 0.58, 1.22
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que slo las incluye a ellas, en tanto que los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables. * El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas est ajustado por edad continua y por las dems variables que incluye: chequeo mdico, enfermedad y hospitalizacin en el ltimo ao, gnero, actividad y tabaquismo. El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas est ajustado por edad continua.
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Cuadro IV Regresin logstica de factores asociados a la dimensin emocional de la calidad de vida en adultos mayores de 60 aos en el estado de Morelos, Mxico 1997
Variables independientes Mala calidad emocional n= 325 Buena calidad emocional n= 544 Modelo con mejor ajuste* Razn de Intervalo de de momios Confianza (95%)
Gnero Masculino Femenino Enfermedad en el ltimo ao No S Chequeo mdico en el ltimo ao No S Edad ** 60-65 65-70 70-75 75 y mayores Realiza alguna actividad No S Hospitalizacin en el ltimo ao No S Tabaquismo No fumador Fumador Ex fumador
109 216
267 277
1 1,88
1.40-2.53
122 203
297 244
1 2,1
1.55-2.87
123 201
205 338
1 0,68
0.49-0.93
104 81 48 92
211 130 92 111
1 1,21 1,07 1,73
0.83-1.77 0.69-1.66 1.19-2.51
67 258
85 457
1 0,76
0.52-1.13
299 26
521 23
1 1,58
0.86-2.91
217 36 72
347 66 131
1 1,53 1,12
0.92-2.55 0.76-1.67
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que slo las incluye a ellas, en tanto que los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables. * El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas est ajustado por edad continua y por las dems variables que incluye: gnero, enfermedad, chequeo mdico y hospitalizacin en el ltimo ao, actividad y tabaquismo. El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas est ajustado por edad continua y por las dems variables que incluye: gnero, enfermedad y chequeo mdico en el ltimo ao. ** Ajustado por las dems variables que incluyen gnero, enfermedad y chequeo mdico en el ltimo ao.
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Cuadro V Regresin logstica de factores asociados a la percepcin General de Salud de la calidad de vida en adultos mayores de 60 aos en el estado de Morelos, Mxico 1997
Variables Independientes Mala general de salud n= 108 Buena general de salud n= 761 Modelo con mejor ajuste* Razn de Intervalo de momios Confianza (95%)
Gnero Masculino Femenino Enfermedad en el ltimo ao No S Realiza alguna actividad No S Hospitalizacin en el ltimo ao No S Tabaquismo No fumador Fumador Ex fumador Edad ** 60-65 65-70 70-75 75 y mayores Chequeo mdico en el ltimo ao No S
35 73 13 95 39 69 92 16 68 11 29 31 26 19 32 25 83
341 420 406 352 113 646 728 33 496 91 174 284 185 121 171 303 456
1 1,9 1 6,96 1 0,36 1 2,16 1 1,93 1,45 1 1,1 1,11 1,28 1 1,04
1.11-3.27 3.78-12.8 0.21-0.59 1.08-4.33 0.86-4.31 0.82-2.56 0.61-1.98 0.57-2.18 0.71-2.30 0.61-1.75
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que slo las incluye a ellas, en tanto que los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables * El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas est ajustado por edad continua y por las dems variables que incluye: gnero, enfermedad, hospitalizacin y chequeo mdico en el ltimo ao, actividad y tabaquismo. El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas est ajustado por edad continua y por las dems variables que incluye: gnero, enfermedad y hospitalizacin en el ltimo ao y actividad. ** Ajustado por las dems variables que incluyen gnero, enfermedad, hospitalizacin en el ltimo ao y actividad.
171
Discusin y conclusiones
El efecto de gnero y estado de salud. Ser mujer y haber tenido un problema de salud en el ltimo ao fueron las variables ms estrechamente relacionadas con calidad de vida porque ambas aumentaron el riesgo de tener un mal funcionamiento fsico, mala percepcin general de salud o tener algn problema de tipo emocional. Estos resultados son consistentes con otros estudios especficamente relacionados con percepcin general de salud y funcionamiento fsico en adultos mayores,49-52 en los cuales se muestra la existencia de relaciones entre estos factores y variables de tipo demogrfico, social y funcional. Respecto a que el gnero femenino es propenso a tener una menor calidad de vida que su contraparte masculina, en las dimensiones de funcionamiento fsico, percepcin general de salud y en el mbito emocional, como se comprob en esta investigacin, es un aspecto que puede ser motivo de constantes contradicciones en los trabajos efectuados sobre el tema. Un estudio elaborado en Mxico con el cuestionario SF-36,25 informa que hay algunas dimensiones en las cuales las mujeres obtuvieron puntuaciones ms bajas que los hombres (funcionamiento fsico y vitalidad); sin embargo, en salud general los resultados son ms altos en las mujeres. No obstante, una investigacin realizada en Japn sobre diferencias de gnero, calidad de vida y problemas de tipo emocional especficamente relacionado con depresin,53 concluye que en todas las dimensiones de calidad de vida los individuos del gnero masculino tienen mejores resultados que los del femenino. Asimismo, otro estudio desarrollado en poblacin de adultos mayores de zonas rural y urbana refiere que las mujeres parecen mostrar tasas ms altas de depresin que los hombres.54 En relacin a la percepcin del estado de salud, especficamente estudios realizados en pases como Italia y Argentina, tambin notifican que los hombres perciben su salud mejor que las mujeres.55,56 Por otro lado, en un estudio donde se examinaron los predictores de calidad de vida en pacientes con cncer de una zona rural,59 concluyen que el gnero femenino tiene resultados significativamente ms altos que los obtenidos para los hombres. Factores que favorecen la calidad de vida. Uno de los principales resultados de este estudio es el hecho de haber sugerido la existencia de algunos factores que favorecieron la calidad de vida de los adultos mayores. Especficamente, en las dimensiones de funcionamiento fsico y percepcin general de salud se encontr que realizar algn tipo de actividad puede ayudar a que los sujetos tengan un buen desarrollo fsico, lo cual puede impactar directamente sobre su percepcin de salud, elementos que podran ser de importancia en el cuidado de los ancianos. El simple hecho de
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planear actividades que los hagan sentirse tiles, realizando cualquier tipo de actividad ayuda en forma global a mejorar su calidad de vida. En la dimensin de funcionamiento social no se encontr, particularmente, ninguna variable que estuviera relacionada con un mal desempeo social. No obstante, en las dimensiones tanto emocional como social se encontr que haber tenido consulta en el ltimo ao estaba asociado con un buen funcionamiento social y con una mejor percepcin del estado emocional. Estos resultados coinciden con lo que notifica Schultz,57 en donde sujetos con diagnstico de cncer respondieron que la relacin con el mdico es el aspecto que tiene mayor impacto sobre su calidad de vida. La consistencia con las relaciones encontradas en nuestro estudio nos permite sugerir que, haber tenido contacto con los servicios de salud, ayuda en el mbito social y emocional de los sujetos incluidos en este anlisis. Esta relacin podra ser considerada cuando se atienda a los adultos mayores en los servicios de salud. Respecto a las dems variables asociadas a calidad de vida utilizadas en este estudio se encontr que, conforme aumenta la edad, se incrementa el mal funcionamiento fsico y el mal estado emocional de los sujetos, resultados que no coinciden con lo que informan otras investigaciones en donde la edad no afecta la calidad de vida de los individuos.57,58 Cabe mencionar que en esas investigaciones los sujetos bajo estudio estaban hospitalizados o tenan diagnstico de alguna enfermedad, a diferencia del presente, con una base poblacional no institucionalizada que permite mayor variabilidad. Este es un aspecto que hace relevante a este estudio, pues una de las crticas a las investigaciones sobre calidad de vida en grupos especficos de pacientes (ejemplo: diabticos),17 es que no permiten ajustar por la posibilidad de que otros procesos morbosos diferentes al estudiado afecten la calidad de vida. Para poder valorar las ganancias en calidad de vida en grupos de pacientes de enfermedades especficas es necesario comparar los datos en poblaciones (como en nuestro estudio), como referente para estimar las ganancias ajustando por la posible presencia de otros procesos morbosos. Otro aspecto relevante es que en la dimensin de funcionamiento fsico se encontr que el estatus de ex fumador influa directamente sobre la calidad de vida, lo que concuerda con lo encontrado por otros autores en donde se concluye que dejar de fumar, adems de otros factores, tiene un impacto considerable sobre la calidad de vida y los costos de los servicios de salud.59 En resumen, existe un buen nmero de aspectos relacionados con calidad de vida que debern ser estudiados en futuras investigaciones, por ejemplo el que las mujeres tengan un mayor riesgo de tener mala calidad de vida, as como tambin la relacin positiva entre actividad y chequeo mdico con buen funcionamiento social y mejor percepcin emocional, los cuales podrn ser evaluados con mayor
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detalle en futuros estudios en donde se puedan incluir otras variables sociales y culturales que ayuden a entender estas diferencias. Los resultados presentes sugieren que existen factores que afectan la calidad de vida con importancia prctica para los servicios de salud. En particular, la expresin de stos se da en forma diferencial sobre las dimensiones de calidad de vida, de tal manera que este perfil nos permite identificar posibles reas de intervencin, que una medida sumaria ocultara. En tanto el impacto de estos factores para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores sean reconocidos y tomados en cuenta en la planeacin de servicios y actividades para este grupo de edad, se podr ofrecer una respuesta a las futuras demandas y presiones sobre el sistema de salud.
Anlisis de la distribucin de la CVRS en la Encuesta Nacional de Coberturas del Prevenimss

Uno de los aspectos que ha sido el centro de discusin en el uso de medidas de CVRS, es cmo valuar los niveles de calidad de vida obtenidos en intervenciones sobre grupos de pacientes con enfermedades especficas, en comparacin con el nivel promedio de estas medidas en la poblacin general (derechohabientes en el pas, delegacin), ajustadas por edad y sexo. Si bien hay pases, como Canad y EUA, en los cuales se han realizado este tipo de mediciones, slo existe un trabajo de estas medidas poblacionales en Mxico, el cual se limita a dos estados del pas y se ha descrito en una seccin previa. En el estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) nos dimos a la tarea de aplicar una medida de CVRS a una muestra nacional de la poblacin derechohabiente (Encuesta Nacional de Coberturas, PREVENIMSS, 2003). Para tal investigacin se utiliz el instrumento SF-12 que incluye 12 preguntas que, una vez calificadas, generan siete dimensiones diferentes sobre la CVRS, incluyendo funcionamiento fsico, rol fsico, rol emocional, dolor corporal, vitalidad, funcionamiento social, y percepcin general de salud. Todas las dimensiones son calificadas en una escala que vara de 0 a 100, donde 100 representa el mejor estado posible de salud. A partir de estas dimensiones, es posible estimar dos componentes de CVRS, uno fsico y otro mental. Se utiliz el cuestionario versin espaola del SF-12 desarrollado por el grupo de Alonso, en Barcelona, Espaa y validado en la regin de Morelos, Mxico; los datos fueron calificados utilizando la metodologa desarrollada en EUA por Ware, el autor original de este instrumento de medicin. Se estimaron las calificaciones promedio para cada dimensin del SF-12 y se calcularon los datos normativos (promedios, desviaciones estndar, intervalos de confianza de 95% y porcentajes a nivel de piso y techo) para toda la muestra, por
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Figura 2 Puntuacin de las escalas del instrumento SF-36 para Oaxaca y Sonora
100 90 80 70
Puntuacin media
60 50 40 30 20 10 0
Rol fsico
Evolucin declarada de salud
Salud general
Escalas del SF-36

Oaxaca Sonora
gnero y grupos de edad (con incrementos de 10 aos), para cada una de las delegaciones estudiadas. En este informe slo se presentan los valores promedio.
Diferencias en las dimensiones de la calidad de vida del grupo de adultos mayores, por delegacin
La distribucin de estas diferencias nos muestra un patrn heterogneo. Slo en dos delegaciones, Guanajuato y Jalisco, se notifican valores en los dos niveles ms bajos en ms de dos dimensiones. Por otra parte las delegaciones de Tamaulipas, Hidalgo, Campeche, Puebla y Tlaxcala se mantienen en los dos niveles de valores ms altos de calidad de vida en al menos cuatro dimensiones, pero stas son diferentes entre las delegaciones (figuras 3-9):
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Componente de salud mental
Componente de salud fsica
Dolor corporal
Vitalidad
Rol emocional
Funcin social
Funcin fsica
Salud mental
Figura 3 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin de salud general para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Salud general 65.82 - 73.00 64.28 - 65.37 62.43 - 63.89 61.48 - 62.38 59.37 - 61.32
Salud general 59.37 - 69.32 58.62 - 59.20 57.33 - 58.39 56.41 - 57.30 53.68 - 56.23
Adulto mayor
Salud general 54.65 - 63.89 52.91 - 53.40 51.57 - 52.79 50.80 - 51.47 48.96 - 50.53
En las dimensiones de rol social y rol emocional es donde se encuentra el mayor nmero de delegaciones (nueve) con altos valores de calidad de vida. Las dimensiones con menos delegaciones en los dos niveles ms altos son salud general y vitalidad, con cuatro delegaciones cada una. En la delegacin de Guanajuato se notifican valores en los dos niveles ms bajos de calidad de vida en cinco dimensiones (funcionamiento fsico, rol fsico, dolor
176
Figura 4 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin funcionamiento fsico para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Funcionamiento fsico 90.31 - 92.40 89.35 - 90.15 87.16 - 88.77 84.73 - 86.59 78.33 - 84.64
Adulto mayor
corporal, vitalidad y rol emocional); slo en otra delegacin, Jalisco, se observan valores de calidad de vida en los dos niveles ms bajos en tres dimensiones (rol fsico, dolor corporal, y vitalidad). Las dimensiones en las que se informan ms delegaciones con valores en los dos niveles ms bajos de calidad de vida son, funcionamiento fsico con nueve delegaciones, salud general con seis y rol social tambin con seis.
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Figura 5 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin rol fsico para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Rol fsico 90.75 - 98.04 87.70 - 90.01 86.49 - 87.47 85.25 - 86.26 83.35 - 85.24
Rol fsico 79.55 - 86.38 77.38 - 78.59 75.36 - 76.89 72.89 - 75.19 65.28 - 72.78
Adulto mayor
Rol fsico 63.31 - 69.00 59.67 - 63.00 56.95 - 58.92 54.79 - 56.62 43.09 - 54.31
Dimensin de salud general. Se observ un patrn para este grupo de adultos mayores que muestra los valores ms bajos en las delegaciones de Coahuila, Veracruz, Jalisco, Morelos, Guerrero y Oaxaca (entre 49.0 y 50.5). Mientras que las delegaciones de Quintana Roo, Chiapas, Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas y Campeche presentan los valores ms altos (entre 53.6 y 54.7) (figura 3).
178
Figura 6 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin rol social para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Rol social 92.02 - 94.60 89.02 - 92.00 88.15 - 88.97 85.39 - 86.51 78.06 - 85.13
Rol social 81.98 - 85.10 78.50 - 79.98 75.04 - 77.30 72.37 - 74.70 63.95 - 72.35
Adulto mayor
Rol social 74.17 - 79.09 70.36 - 73.15 67.69 - 69.43 65.01 - 66.76 59.06 - 64.01
Dimensin de funcionamiento fsico. A pesar de que existen importantes variaciones entre las delegaciones, se observ un patrn en el cual las delegaciones que presentaron las calificaciones ms altas en esta dimensin fueron: Nuevo Len, Oaxaca, Michoacn, Campeche, Tamaulipas e Hidalgo, con valores entre 46.6 y 49.4. Las que obtuvieron las peores calificaciones fueron: Sinaloa, Guerrero, Chiapas, Mxico, Durango y Guanajuato, con valores entre 59.3 y 69.7 (figura 4).
179
Figura 7 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin dolor corporal para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Dolor corporal 91.72 - 95.86 91.06 - 91.50 90.55 - 90.93 89.18 - 90.21 83.32 - 88.85
Dolor corporal 86.61 - 91.80 84.57 - 86.41 83.69 - 84.53 83.02 - 83.67 77.72 - 82.86
Adulto mayor
Dolor corporal 78.29 - 83.77 75.83 - 78.10 73.59 - 75.56 71.33 - 73.41 63.90 - 70.90
Dimensin de rol fsico. Las delegaciones que mantienen los valores ms bajos son: Tabasco, Morelos, Durango, Coahuila, Guerrero y Veracruz (43.1-54.3). Mientras que en Hidalgo, Nuevo Len, Campeche, Tamaulipas, Puebla-Tlaxcala y Quertaro se observan los valores ms altos (63.3-69.0) (figura 5).
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Figura 8 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin vitalidad para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Vitalidad 85.42 - 91.03 83.04 - 85.21 80.83 - 82.77 79.98 - 80.78 75.11 - 79.64
Vitalidad 73.14 - 83.00 71.45 - 72.98 69.97 - 71.39 67.41 - 69.16 64.17 - 66.87
Adulto mayor
Vitalidad 82.14 - 87.73 79.26 - 81.55 76.90 - 78.89 73.30 - 76.33 67.09 - 73.19
Dimensin de rol social. Se observ un patrn que muestra los valores ms bajos en las delegaciones de Morelos, Yucatn, Durango, Guerrero, Colima y Oaxaca (67.173.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora, San Luis Potos y Nuevo Len presentan los valores ms altos (82.1-87.7) (figura 6).
181
Figura 9 Valores promedio de calidad de vida en la dimensin rol emocional para derechohabientes del IMSS por delegacin
Hombres
Mujeres
Rol emocional 94.01 - 96.03 91.01 - 93.81 89.74 - 90.99 88.57 - 89.59 84.14 - 88.23
Rol emocional 87.92 - 90.55 85.34 - 87.74 82.61 - 84.32 81.13 - 82.49 75.81 - 81.12
Adulto mayor
Rol emocional 82.14 - 87.73 79.26 - 81.55 76.90 - 78.89 73.30 - 75.33 67.09 - 73.19
Dimensin de dolor corporal. Se observaron los valores ms bajos en las delegaciones de Aguascalientes, Tabasco, Coahuila, Michoacn, Colima y Morelos (63.9-70.9), mientras que Campeche, Puebla-Tlaxcala, Tamaulipas, Hidalgo, Oaxaca y Nuevo Len presentaron los mejores valores (78.3-83.8) (figura 7).
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Dimensin de vitalidad. Se observ que los valores ms bajos en esta dimensin corresponden a las delegaciones de Morelos, Yucatn, Durango, Guerrero, Colima y Oaxaca (67.1-73.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora, San Luis Potos y Nuevo Len presentan los mejores valores (82.1-87.7) (figura 8). Dimensin de rol emocional. Se observaron los valores ms bajos en las delegaciones de Morelos, Guanajuato, Tabasco, Coahuila, Durango y Quintana Roo (59.0-64.0), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Campeche, Chihuahua y Quertaro presentan los mejores valores (74.2-79.1). (figura 9).
Impacto de la utilizacin de los servicios de salud sobre la calidad de vida de los ancianos
Se realiz una encuesta domiciliaria a adultos de 60 aos y mayores, derechohabientes del IMSS, adscritos a la UMF No. 21 de la Delegacin 4 del Distrito Federal con el objetivo de determinar si la utilizacin de los servicios sociales y de salud que brinda esta institucin puede influir sobre su percepcin de su calidad de vida. Por medio de un muestreo aleatorio de todos los ancianos derechohabientes a la Unidad, se obtuvo una muestra representativa de 1 150 que fueron encuestados; 42.4% de ellos del sexo masculino; 65% informaron estar casados y casi 30%, viudos; ms de la mitad de los ancianos dijo vivir en familias extensas. Respecto a la ocupacin, casi 7% trabajan, ms de 50% se dedica al hogar y 33.7% son pensionados o jubilados (cuadro VI). En el cuadro VII se presentan los resultados que la poblacin estudiada obtuvo en las ocho dimensiones que conforman el SF-36. La dimensin en la que los participantes notificaron mejor percepcin fue funcin social, al contrario de rol fsico que fue en la que se presentaron las puntuaciones ms bajas. En relacin a la descripcin de las dimensiones, por sexo, se puede ver que existen variaciones, ya que en dimensiones como funcin fsica, dolor corporal, vitalidad y salud mental son las mujeres ancianas las que presentan puntajes menores a los informados por los hombres. Los resultados presentados hasta el momento pertenecen a uno de los objetivos especficos de la parte descriptiva del estudio, hace falta determinar la calidad de vida de los ancianos derechohabientes que hacen uso tanto de los servicios sociales, como de los de salud del IMSS y de aquellos que no los utilizan, para poder hacer el anlisis comparativo.
183
Cuadro VI Caractersticas sociodemogrficas de adultos mayores derechohabientes del IMSS (n=1150)

Caractersticas Edad (rango: 60-98) Sexo Masculino Femenino Estado civil Casado Soltero Viudo Divorciado y/o separado Unin libre Tipo de familia Hogar solitario Nuclear Extensa Sabe leer Sabe escribir Ocupacin Trabaja Busca trabajo Hogar Jubilado o pensionado Incapacitado permanente No trabaja Recibe ingresos 42.4 57.6 % (media) 77.20 (DE 71.4)
65 3 29.2 1.8 1
3.3 38.5 58.1 85.9 85
6.7 3.2 53.5 33.7 1.1 1.5 82.8
Aplicaciones a los servicios de salud

La utilizacin de la CVRS como una de las medidas de evaluacin de desempeo es sin duda un aspecto que se volver cada vez ms importante en los servicios de salud. Baste con decir que la incidencia y prevalencia de enfermedades crnicas es cada vez mayor; por lo tanto las acciones debern ser evaluadas no en sus efectos
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Cuadro VII Resultados del SF-36, de las dimensiones de calidad de vida de adultos mayores derechohabientes de la Delegacin 4 DF, Instituto Mexicano del Seguro Social, por sexo
Poblacin total n= 1 150 Media DE 63.46 40.63 68.37 48.26 59.34 73.94 47.59 62.59 32.15 43.78 25.88 20.45 16.54 21.53 42.67 16.81 Hombres n= 488 Media 64.75 40.12 69.49 48.29 60.59 73.79 47.19 64.47 Mujeres n=662 Media DE 62.51 41.01 67.54 48.24 58.42 74.05 47.88 61.21 31.98 44.26 26.67 20.44 16.33 21.02 42.74 16.68
Dimensiones SF-36 Funcin fsica (PF) Rol fsico (RP) Dolor corporal (BP) Salud general (GH) Vitalidad (VT) Funcin social (SF) Rol emocional (RE) Salud mental (MH)
DE 32.37 43.17 24.74 20.49 16.75 22.22 42.63 16.81
(Siglas en ingls) DE: Desviacin Estndar
finales (mortalidad), sino con resultados intermedios, como lo es la calidad de vida relacionada con la salud. De hecho, las medidas de calidad de vida son utilizadas cada vez ms en la evaluacin de la efectividad y del costo-efectividad de intervenciones farmacolgicas para enfermedades crnicas, como la diabetes y la hipertensin arterial. Esto como un reconocimiento de que la ventana del efecto sobre la enfermedad es de largo tiempo, que las enfermedades crnicas no pueden en general ser curadas, pero se puede medir el efecto de los frmacos sobre mejoras en la CVRS. Si esta es la pauta en la investigacin, seguramente suceder lo mismo en la operacin de los servicios. Es necesario contar con una medida de desempeo que nos permita oportunamente tomar decisiones sobre los diferentes caminos teraputicos a seguir en el manejo de las enfermedades crnicas para poder evaluar las intervenciones en los servicios. En resumen, podemos predecir que el campo de la medicin de la CVRS no slo es promisorio, sino necesario, y que en el futuro se debern hacer esfuerzos mayores por incorporar este tipo de medidas en la planeacin y evaluacin de los servicios de salud.
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Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social*
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen Garca-Pea,3 Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigacin sobre el Envejecimiento en el IMSS5 Introduccin
En los ltimos aos se han escuchado cada vez con ms frecuencia, discusiones acerca de cmo los cambios sociales, econmicos y demogrficos han influido en las caractersticas de lo que en Mxico y en otros pases se conoce como la familia. En trminos generales, se ha llegado a pensar que ese grupo social est a punto de desaparecer. Lo que no hemos analizado es que como fenmeno social, la familia est en constante evolucin. Las caractersticas de lo que hoy conocemos como familia son diferentes en algunos aspectos al concepto que se tena en el pasado. Asimismo, la familia de hoy continuar su evolucin acorde con el desarrollo de la sociedad en general; sin embargo, no hay elementos claros para decir que la familia desaparecer o que por lo menos es un ente social en decadencia. Las predicciones acerca de su desintegracin como una institucin social tienen una historia muy larga. Por otro lado, pero muy relacionado con la evolucin de la familia, est el proceso de apoyo y atencin intrafamiliar de los ancianos. Ciertamente aquellos pesimistas que ven la desaparicin de la familia como un hecho inevitable en el corto o mediano plazo, auguran un futuro poco prometedor al apoyo y atencin de los ancianos; en este aspecto la historia tambin es larga. Cicern, en su estudio sobre el envejecimiento1 ya lamentaba que las familias no fueran lo que eran en el pasado en el sentido de la atencin y el respeto de sus ancianos.2
* Esta investigacin fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinacin de Investigacin Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muoz. 1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido. 2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido 3 Coordinacin de Atencin Mdica. Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea Envejecimiento. IMSS. 4 Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea Envejecimiento. IMSS. 5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Direccin de Prestaciones Sociales y Econmicas y la Direccin de Prestaciones Mdicas del IMSS.
191
En Mxico, es innegable el valor fundamental de la familia en la atencin de los ancianos no slo como una fuente de apoyo moral y emocional para los mismos, sino tambin como una fuente de ahorro para los sistemas de atencin a la salud. La ausencia de la familia como sustituto de los sistemas de atencin de largo plazo para los enfermos crnicos y los ancianos generara un gasto en salud de tal nivel que no podra ser cubierto con los presupuestos gubernamentales actuales para las instituciones. Sin embargo, los cambios demogrficos como la migracin internacional o la interna urbano-rural, la reduccin en el tamao y los cambios en la estructura de la familia, el incremento en la frecuencia del trabajo de la mujer fuera del hogar, la pobreza, y la reduccin en el tamao de las viviendas han tenido y seguirn teniendo una influencia importante en las posibilidades de brindar atencin al interior de la familia.3,4,5 Otro captulo importante en la vida familiar de los adultos mayores es el de la dependencia. Muchas veces se ha pensado que las familias extensas son el lugar ideal para la atencin de los ancianos ya que en ella pueden recibir diferentes formas de atencin y apoyo; en otras palabras, que los adultos mayores pueden depender de su familia para satisfacer sus necesidades. Sin embargo, poca atencin se ha dado a la dependencia con direccin contraria, es decir a la dependencia que tenemos los hijos y los nietos de los adultos mayores para satisfacer nuestras necesidades. La vida en familias extensas o en familias nucleares cercanas a los hogares de nuestros adultos mayores no es una relacin de dependencia, sino de interdependencia. En esta relacin de interdependencia, los adultos mayores son una fuente importante de apoyo moral e instrumental para los hijos y los nietos, as como los hijos y los nietos son una parte fundamental en la vida de los ancianos.6 Este captulo, es producto del anlisis de la Encuesta Nacional sobre el Envejecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llev a cabo con una muestra representativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Se puede encontrar ms informacin acerca de los materiales y mtodos en publicaciones previas.7 Inicialmente se presentarn algunas variables relacionadas con la estructura de la familia. En la segunda parte se revisar la contribucin de los adultos mayores a la familia y el apoyo que stos reciben de sus familias. Al final se revisarn otro tipo de interacciones sociales (amigos, pertenencia a grupos) que tienen lugar en la vida de los derechohabientes adultos mayores. Al final se exponen algunas conclusiones.
Tipo de familia
En esta encuesta nacional representativa de los adultos mayores derechohabientes del IMSS (adscritos o no adscritos, usuarios o no usuarios), se encontr que la mayora (57.4%) vivan en una familia extensa. Como se puede ver en la figura 1, 192
VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
Figura 1 Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS, por tipo de familia. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
3 7,1
57,4 32,5
Adulto mayor solo
Nuclear
Extensa
Extensa compuesta
nicamente 7% de los ancianos vivan solos y de stos 65% eran viudos o viudas, siendo predominante este ltimo sub-grupo en todos los grupos de edad . El resto de los adultos mayores vivan en un hogar nuclear, de ellos 96% estaban casados y el resto viva en unin libre con su pareja. Si se compara con la de pases desarrollados, la proporcin de adultos mayores viviendo solos es significativamente menor. El 52% de los que vivan en una familia extensa y casi 41% de los que vivan en una familia extensa compuesta estaban casados. El otro grupo predominante entre las familias extensas y extensas compuestas es el de los viudos o viudas (38y 39%, respectivamente). La proporcin de personas viviendo solas fue ms alta entre las mujeres (9% comparado con 5%) y esta relacin se mantiene para todos los grupos a pesar de que se incrementa con la edad en ambos, mujeres y hombres. La proporcin de adultos mayores viviendo en familias nucleares disminuye progresivamente con la edad mientras que la de los que viven en familias extensas se incrementa en ambos, mujeres y hombres. Aunque no hubo diferencias en el pas acerca del tipo de familia predominante entre los adultos mayores, s se observaron enormes variaciones en la distribucin por regin y delegacin (cuadro I). La proporcin de adultos mayores viviendo solos fue significativamente mayor en la Direccin Regional Occidente, mientras que la ms baja se observ en la Direccin Regional Centro. Especficamente en las delegaciones de Tlaxcala y Estado de Mxico (Toluca) se observaron los porcentajes ms bajos de adultos 193
Cuadro I Tipo de familia al que pertenecen los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direccin Regional Centro Norte Occidente Sur Total Adulto mayor Nuclear solo 6.6 7.8 8.3 6.8 7.1 28.5 37.9 35.2 34.2 32.5 Extensa Extensa compuesta 2.8 5.1 2.1 2.3 3.0 Total
62.1 49.2 54.5 56.8 57.4
9 698 3 730 4 154 3 994 21 576
mayores viviendo solos (2.5 y 4.5%, respectivamente) mientras que en las delegaciones del Norte y en particular en Sonora y Tamaulipas se observ un nmero significativamente mayor de hogares solitarios (13 y 12.3%, respectivamente). Hubo un predominio de mujeres viviendo solas en casi todas las delegaciones y en las del norte y del Distrito Federal (DF) la diferencia fue ms marcada. Sin embargo, hubo delegaciones en donde no se observaron diferencias significativas por sexo (Chiapas, Durango, Nuevo Len, Puebla y Tamaulipas) y otras donde la proporcin de hombres solos fue significativamente mayor (Baja California Sur, Campeche y Quintana Roo). Contrario a lo que se hubiera podido esperar, la Direccin Regional Centro y en particular las delegaciones del DF mostraron las proporciones ms altas de adultos mayores viviendo en familias extensas. Se ha dicho que la urbanizacin, el tamao de las viviendas en las ciudades, la reduccin en el tamao de la familia, el trabajo de la mujer fuera del hogar, son factores que influyen para la reduccin en la frecuencia de la familia extensa. Sin embargo, en esta muestra representativa de adultos mayores del IMSS ese no parece ser el caso. La explicacin podra encontrarse en la activa participacin de stos en la vida de la familia, como se expondr ms adelante. La proporcin de adultos mayores viviendo en familias extensas fue menor en la Direccin Regional Norte (donde las familias nucleares tuvieron una participacin alta) y en particular en las delegaciones Durango (donde la proporcin de adultos mayores viviendo en familias extensas compuestas fue significativamente mayor, 17%) y Zacatecas, que presentaron la proporcin mayor de adultos mayores viviendo en familias nucleares de todo el pas (44%).
194
Estructura de la familia
Un aspecto importante en la dinmica de las familias es la definicin del jefe de familia. Aunque existen diferentes alternativas para tal definicin, para nosotros fue ms importante conocer quin era reconocido como el jefe de la familia, independientemente de la contribucin econmica o la toma de decisiones. Como se puede ver en el cuadro II, casi 63% de los adultos mayores se consideraron a s mismos como el jefe de la familia y casi 23% consideraron que su cnyuge lo era. Sumando ambos porcentajes, casi 86% de los jefes de familia eran adultos mayores en las familias de los entrevistados en nuestra muestra. La proporcin fue mayor en la Direccin Regional Norte y en las delegaciones Durango y Tamaulipas, mientras que las proporciones ms bajas se observaron en la Direccin Regional Centro y en las delegaciones Quintana Roo, Quertaro y tres delegaciones del DF (la Uno, la Dos y la Cuatro). Los hijos fueron los jefes de familia en 10% de los casos, los yernos en 2.5% y otros familiares o amigos en 1.5%. Como se presenta en el mismo cuadro II, las familias estuvieron integradas por 3.6 personas en promedio, con familias significativamente ms grandes en la Direccin Regional Centro y en particular en las delegaciones del DF, Morelos y Quertaro. Las familias ms pequeas se observaron en Guerrero, Baja California, Nayarit y Sonora (2.6 personas en promedio). La mayora de los adultos mayores entrevistados se mostraron satisfechos con el nmero de hijos que tuvieron (90%). El 4% de ellos no tuvieron hijos y el restante 6% refirieron que no estaban satisfechos con el nmero, sin embargo no se especific si les hubiera gustado tener ms o menos hijos. La proporcin de adultos mayores satisfechos con la cantidad de hijos fue significativamente menor en las delegaciones del DF (de 81 a 87%). Las proporciones ms altas se observaron en Sinaloa (98%) y Tlaxcala (96%).
Participacin de los adultos mayores en la vida de la familia

La participacin de esta poblacin en la vida familiar fue medida en tres aspectos: compartir sus experiencias y conocimientos con la familia, su participacin con opinin o en la toma de decisiones en la familia y su contribucin o apoyo hacia la familia. Casi 97% de los ancianos refiri compartir sus experiencias y conocimientos con alguna persona dentro o fuera de la familia. En la mayora de los casos, dijeron compartir esas experiencias con sus esposos o hijos (45 y 57%, respectivamente). Como se muestra en el cuadro III, los adultos mayores en la Direccin Regional Sur comparten con su esposo(a) casi con la misma frecuencia que con sus hijos,
195
Cuadro II Jefe de familia en donde viven los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional El/ella misma Cnyuge Jefe de Familia Hijos Yerno/ Otros Nuera familiares o amigos Total Promedio de integrantes de la familia 4.0 3.4 3.2 3.4 3.6
59.7 66.3 66.7 62.9 62.8
23.5 22.8 21.7 22.8 22.9
12.4 7.2 8.2 10.0 10.3
2.9 1.9 1.7 3.0 2.5
1.4 1.7 1.7 1.4 1.5
9 678 3 714 4 129 3 977 21 498
mientras que en la Regin Centro hay un predominio de aquellos que comparten con sus hijos (60%) alcanzando 70% en Morelos y en la Delegacin Cuatro del DF. En ninguna de las direcciones regionales hubo predominio de los que informaron compartir con ms frecuencia con sus esposos(as). Sin embargo, Guerrero, Coahuila, Guanajuato, Campeche, Tlaxcala y Yucatn presentaron porcentajes significativamente ms altos entre los cnyuges que entre los hijos. nicamente 9% refiri compartir sus experiencias y conocimientos con sus nietos, porcentaje similar al que se notific con otros parientes y con los amigos. Slo en delegaciones como Mxico Oriente, Oaxaca, y Morelos, uno de cada cuatro adultos mayores inform compartir sus experiencias con sus nietos. Aunque era lgico esperar que los adultos mayores compartiran ms con otros adultos slo por afinidad en experiencias y temas, parecera ser que no se est promoviendo un mayor acercamiento que resultara mutuamente productivo entre esas dos generaciones. Indiscutiblemente el desarrollo de la tecnologa ha facilitado la transmisin rpida y precisa del conocimiento hacia las nuevas generaciones y puede actuar como una barrera en la comunicacin entre los adultos mayores y sus nietos. Sin embargo, la oportunidad de transmisin de valores y de conocimientos y culturas muy locales pudiera estarse perdiendo y se perder totalmente si no se promueve un mayor acercamiento. La alta prevalencia de las familias extensas entre los derechohabientes del IMSS, donde los abuelos son una figura importante, puede
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Cuadro III Personas con quienes comparten conocimientos y experiencias los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Cnyuge Hijos Nietos Otros Amigos parientes 7.2 6.9 16.5 6.0 12.0 6.6 6.2 6.0 6.7 6.4 11.4 18.5 11.4 14.6 9.0 14.0 5.8 12.9 6.6 9.2 5.8 7.1 11.5 8.9 10.1 9.7 14.9 6.8 7.4 9.3 4.6 1.9 15.6 12.3 5.6 4.2 5.9 18.5 8.7 8.7 5.7 6.7 11.8 3.4 13.5 6.6 4.2 3.8 7.0 2.5 10.5 12.5 12.5 14.9 8.8 9.4 3.0 16.4 8.4 10.6 6.7 9.3 11.7 8.7 14.3 11.5 12.7 4.8 12.2 8.5 5.0 3.1 12.8 9.6 8.8 5.2 3.7 16.1 7.9 8.0 Con nadie 3.6 3.6 3.3 2.9 3.6 4.7 3.8 3.0 3.7 3.8 2.9 3.5 1.7 3.1 1.4 4.3 2.8 2.9 4.8 3.6 5.2 3.1 2.5 5.4 5.0 3.4 2.3 2.0 2.6 2.7 3.9 3.9 3.0 2.5 3.0 0.6 3.1 2.3 1.9 3.3 Total
Direccin Regional Centro Guerrero Mxico Oriente Mxico Toluca Morelos Quertaro Uno DF Dos DF Tres DF Cuatro DF Direccin Regional Norte Aguascalientes Coahuila Chihuahua Durango Nuevo Len San Luis Potos Tamaulipas Zacatecas Direccin Regional Occidente Baja California Baja California Sur Colima Guanajuato Jalisco Michoacn Nayarit Sinaloa Sonora Direccin Regional Sur Campeche Chiapas Hidalgo Oaxaca Puebla Quintana Roo Tlaxcala Veracruz Norte Yucatn Total
39.7 52.4 64.8 39.9 45.9 49.9 30.2 32.3 37.6 32.5 48.4 45.3 62.9 45.4 44.1 48.6 44.5 48.0 42.4 48.6 41.7 46.3 53.4 56.4 42.9 45.2 39.4 62.9 48.2 51.6 52.8 48.8 54.9 51.2 49.0 47.7 50.8 44.6 62.7 45.1
60.0 46.8 68.4 45.7 70.0 56.9 62.4 62.7 60.5 70.2 53.4 60.7 62.1 55.5 55.5 47.8 42.3 52.0 43.8 55.3 48.4 63.0 58.7 49.0 51.1 56.4 50.7 64.3 57.6 52.8 49.3 49.6 61.9 58.8 52.6 62.9 43.9 60.7 36.3 56.6
7.3 5.6 24.6 3.4 22.4 6.1 4.1 6.1 5.0 6.4 9.2 10.8 16.5 14.0 5.0 9.7 1.8 9.9 2.8 10.1 7.3 10.2 17.9 10.9 5.9 8.4 10.1 11.0 11.6 12.7 10.7 3.1 16.0 26.0 9.6 11.6 4.7 16.7 10.6 9.2
9 698 496 491 1 139 617 1 462 1 477 2 205 1 093 718 3 730 481 720 584 499 278 497 171 500 4 154 343 322 487 404 861 383 355 499 500 3 994 460 258 494 488 500 310 488 514 482 21 576
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dar oportunidad para investigar los efectos de vivir en una familia sin abuelos, de vivir con abuelos sin aprender de sus experiencias y valores y de vivir y estar cerca de ellos aprendiendo de sus experiencias. La mayora de los adultos mayores (87%) notific poder decir lo que piensa acerca de la familia. A pesar de que hubo diferencias por regiones, la frecuencia ms baja se observ en la Direccin Centro (85%) con las proporciones ms bajas en las delegaciones del DF y las ms altas en la Direccin Norte (90%), especficamente en las delegaciones de Tamaulipas y Coahuila (97 y 93%, respectivamente). Ochenta y seis por ciento de los adultos mayores dijo participar en las decisiones familiares. Este porcentaje es muy parecido al de los que informaron poder decir lo que piensan acerca de la familia, o a la suma de aquellos que se consideraron a s mismos o a sus cnyuges como los jefes de familia. Sin embargo, la distribucin regional fue diferente;la proporcin ms baja de aquellos que participan en las decisiones familiares se observ en la Direccin Regional Sur (80%) seguida por la Direccin Regional Occidente (83%), y la Norte (86%). Los porcentajes ms altos se observaron en la Direccin Regional Centro. En particular llama la atencin que en las delegaciones del DF la proporcin de aquellos que participan en las decisiones familiares es significativamente mayor, cuando en estas mismas delegaciones se observaron los porcentajes ms bajos de los que dijeron poder decir lo que piensan acerca de la familia. Casi la mitad de los entrevistados dijeron participar en decisiones relacionadas con el uso del tiempo libre, el tipo de ropa que se usa o compra, o la educacin de los hijos o nietos. Asimismo, 67% de los adultos mayores dijeron participar en decisiones con respecto a la casa o el tipo de alimentos que se compran o preparan (figura 2). Las frecuencias con la que los adultos mayores informaron participar en los diferentes tipos de decisiones familiares tambin presentaron diferencias regionales (cuadro IV). Los entrevistados en la Direccin Regional Centro mencionaron con mayor frecuencia participar en decisiones referentes al tipo y preparacin de alimentos (70%), y en las decisiones sobre la vivienda (68%). En el resto de las regiones dijeron participar con mayor frecuencia en las decisiones relativas a la vivienda y despus en aquellas sobre los alimentos. La menor participacin se observ en las decisiones referentes al uso del tiempo libre, sin embargo los adultos mayores en la Direccin Regional Norte informaron por lo menos ocho puntos porcentuales ms que las otras regiones en esta variable. La menor proporcin que participan en las decisiones relacionadas con la educacin de los hijos o nietos se observ en la Direccin Regional Centro (por lo menos 15 puntos porcentuales ms abajo que la regin inmediata superior). La mayora de los adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a su familia (94%). Aquellos entrevistados en las Direcciones Regionales Norte y Sur 198
Figura 2 Participacin de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en las decisiones familiares. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
80 70 60
Porcentaje
50 40 30 20 10 0 Educacin Vivienda Ropa Tipo de decisin Alimentacin Uso del tiempo libre
notificaron esto con mayor frecuencia (97% en cada una), mientras que la menor frecuencia se observ en la Direccin Regional del Centro (91%). Nuevamente las delegaciones del DF presentaron las cifras ms bajas en esta variable, mientras que en delegaciones como Durango, Chiapas, Puebla y Tlaxcala prcticamente todos los adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a su familia (cuadro V). Como se puede ver en la figura 3, los tipos de apoyo ms frecuentemente notificados fueron el apoyo moral (77%) y la compaa (68%). Sin embargo, una tercera parte cuida a los nietos o proporciona la vivienda para la familia, respectivamente; una cuarta parte prepara la comida y una quinta parte de los adultos mayores da dinero. La Direccin Regional Norte present las proporciones ms altas de los que brindan compaa (72%), cuidan a los nietos (46%), preparan la comida (36%), proporcionan vivienda (37%), dan apoyo moral (83%), o compran ropa (16%). La proporcin ms grande de los que dijeron dar dinero se observ en la Direccin Regional Occidente (28%). La delegacin Durango present una proporcin significativamente ms alta que todas las delegaciones y regiones en diferentes aspectos. Casi 92% de los adultos
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Cuadro IV Tipo de decisiones en las que participan los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional Participa en decisiones familiares S (%) Total Decisiones en las que participan Educacin Vivienda Ropa Alimencin Uso del Total tiempo libre 45.5 57.3 47.3 49.0 48.1 7 400 2 035 1 974 2 048 13 457
90.1 85.5 82.7 79.9 86.1
9 419 3 426 3 797 3 715 20 357
41.9 60.1 57.1 57.5 49.7
67.8 68.9 64.4 63.3 66.6
47.2 57.8 51.1 50.0 49.8
70.7 65.3 62.3 60.2 66.7
mayores dijeron brindar compaa a su familia, 56% cuidan a los nietos, 94% dan apoyo moral y 61% manifestaron que proporcionan la vivienda para la familia. Los adultos mayores de la delegacin Mxico Toluca notificaron proporcionar compaa con menor frecuencia (36%), mientras que en la Delegacin Uno del DF informaron cuidar nietos (17%) o dar dinero (10%) con menor frecuencia que en las otras delegaciones. La menor proporcin de adultos mayores que refirieron preparar la comida se observ en la Delegacin Tres del DF,y la menor proporcin de los que suministran ropa en la Delegacin Cuatro del DF. nicamente 13% en Chiapas dijeron proporcionar la vivienda para la familia y slo 48% de los entrevistados en Nuevo Len mencionaron dar apoyo moral a su familia.
Apoyo que reciben los adultos mayores de su familia

Una proporcin menor de los adultos mayores que reportaron dar algn tipo de apoyo, dijeron recibirlo a su vez de la familia (72%) y en la mayora de los casos mencionaron que este apoyo es espontneo. La proporcin ms alta de quienes refirieron recibir apoyo se observ en la Direccin Regional Norte (79%) y la ms baja en la Centro (68%). Las frecuencias ms altas por delegacin se observaron en Nayarit y Sonora (88%) mientras que las ms bajas se observaron en Campeche (55%) y la Delegacin Cuatro del DF (57%). Casi 70% de los adultos mayores dijeron que el apoyo fue en forma de compaa u otro tipo de apoyo. Por otra parte, 60% manifestaron recibir dinero ya sea en efectivo o a travs de la compra de alimentos o medicamentos, y pago de sirvienta
200
Figura 3 Tipo de apoyo proporcionado a su familia por los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
90 80 70 60
Porcentaje
50 40 30 20 10 0
Da dinero
Proporciona vivienda
Tipo de apoyo
o de taxis. Asimismo 31% mencionaron recibir apoyo logstico, es decir que los acompaan al mdico o al laboratorio, que les preparan las comidas o les hacen la limpieza. La mitad de los adultos mayores dijeron recibir consejos de su familia. Las proporciones ms grandes de los que refirieron este ltimo tipo de apoyo, compaa u otro, se observaron en la Direccin Regional Norte (58, 74 y 89%, respectivamente). Las proporciones mayores de quienes mencionaron recibir apoyo logstico o dinero se observaron en la Direccin Regional Centro. Las proporciones ms bajas de todo tipo de apoyo, excepto por la categora otro, se observ en la Direccin Regional Sur (41%). La proporcin ms baja de adultos mayores que refirieron la categora otro se observ en la Direccin Regional Centro (casi la mitad de la reportada en la Norte). Las proporciones de adultos mayores recibiendo consejos, compaa o apoyo logsticos fueron ms altas en Sonora, mientras que las cifras ms altas de los que reciban dinero se observaron en las delegaciones Mxico-Oriente y Cuatro del DF (cuadro VI).
201
Prepara comida
Da apoyo moral
Cuida nietos
Compra ropa
Compaa
Nueve de cada 10 adultos mayores dijeron recibir expresiones de cario de parte de su familia, llegando a casi 97% en las delegaciones Mxico Toluca, San Luis Potos, y Sinaloa. Los ms bajos (entre 80 y 90%) se observaron en las delegaciones del DF, Quertaro, Nuevo Len, Baja California Sur, Jalisco y Oaxaca. El cuidado de los adultos mayores enfermos es uno de los aspectos ms importantes no slo para ellos mismos sino para la institucin, como mencionamos anteriormente (cuadro VII). Cuando estn enfermos, 57% de los adultos mayores dijeron que los cuidan sus hijos, 47%, que su cnyuge y 6%, que sus nietos. nicamente 5% mencion que nadie los cuida, o en otras palabras, que ellos mismos lo hacen. Los porcentajes de aquellos que se cuidan a s mismos vari entre 1.8% en Coahuila y Tamaulipas, hasta 8% en Michoacn. Al mismo tiempo la participacin de los hijos vari de 38% en Yucatn compensada por un porcentaje ms alto de cuidados por su cnyuge a 70% en Coahuila. En la Direccin Regional Sur se observ una mayor participacin en el cuidado de los adultos mayores, de sus cnyuges y de los nietos que en las otras regiones. En la Direccin Regional Norte se observ una mayor participacin de los hijos y de otros parientes, que en otras delegaciones. En trminos generales y salvo ciertas excepciones (Guerrero, Guanajuato, Chiapas, Puebla y Yucatn), la responsabilidad del cuidado de los adultos mayores cuando estn enfermos recae en los hijos. Es importante mencionar que la participacin de amigos en el cuidado de los adultos mayores es muy limitada, slo 1.5% de los casos a nivel nacional y hasta 5% en las delegaciones con los porcentajes ms altos (Tamaulipas y Coahuila). La participacin de otros parientes lleg casi a 15% en la Delegacin Veracruz Norte cuando el promedio nacional fue de 7%, y hubo una sola delegacin donde no alcanz 2% (Quintana Roo).
Amigos y grupos sociales

Cuarenta por ciento de los adultos mayores dijeron no tener amigos cercanos; sin embargo, este porcentaje alcanz hasta 52% en la Direccin Regional Centro. nicamente 11% o menos mencionaron no tener amigo cercanos en Tamaulipas y Nayarit. La proporcin de adultos mayores que dijeron no tener amigos cercanos fue mayor de 50% en las delegaciones Uno, Dos y Cuatro del DF; Mxico Oriente y Mxico Toluca. No se observaron diferencias por edad, pero las mujeres indicaron no tener amigos con una frecuencia significativamente mayor que los hombres (43% comparado con 36%). El mayor nmero promedio de amigos cercanos se observ en la Direccin Regional Occidente (4.1) mientras que el ms bajo se observ en la Centro (2.9).
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Cuadro V Tipo de apoyo familiar que brindan los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional Apoya a su familia S Total Compaia 64.9 72.0 72.3 69.4 68.4 Tipo de apoyo Cuida Da Prepara Ropa Vivienda Apoyo nietos dinero comida moral 26.5 46.2 43.8 44.0 36.5 15.9 26.1 28.2 26.6 22.0 14.8 35.8 33.4 30.9 25.0 6.9 16.4 14.5 15.1 11.5 33.4 36.8 30.6 33.7 33.5 75.6 83.2 76.5 76.9 77.3 Total
91.4 97.3 96.2 97.3 94.4
9 698 3 730 4 154 3 994 21 576
9 698 3 730 4 154 3 994 21 576
Nayarit y Baja California Sur fueron las delegaciones con el promedio ms alto (6.3 y 5.1, respectivamente), mientras que Mxico Toluca y la Delegacin Dos del DF fueron las del promedio ms bajo (2 y 2.3, respectivamente). La mayora de los adultos mayores (97%) dijo llevarse bien con sus amigos, 2.5%, regular y 0.4%, mal. Sesenta y siete por ciento de los adultos mayores inform reunirse con sus amigos por lo menos una vez a la semana, una cuarta parte, que una o dos veces al mes y el resto, que se renen con sus amigos con menor periodicidad. La frecuencia de las reuniones fue menor en la Direccin Regional Centro (59%) comparado con 77% que lo hacen por lo menos una vez a la semana en la Direccin Regional Occidente. Menos de 54% de los adultos mayores se reunieron con sus amigos por lo menos una vez a la semana en las delegaciones Uno y Cuatro del D.F., Tamaulipas y Chiapas, y entre 86 y 92% en las delegaciones de Durango, Colima y Sinaloa. nicamente 4% de los adultos mayores mencionaron que se comunican por carta con sus amigos y en la mayora de los casos tal comunicacin era una vez por mes o ms. Por otra parte 33% dijo comunicarse por telfono y la mayora de ellos (58%) fue una vez por semana o ms. Dieciocho por ciento refirieron que pertenecen a grupos sociales de apoyo, con el porcentaje ms bajo en la Direccin Regional Occidente (17%) y el ms alto en la Norte (20%). Menos de 10% de los adultos mayores pertenecan a grupos sociales de apoyo en las delegaciones de Morelos, San Luis Potos, Sinaloa, Campeche, y Chiapas. Las frecuencias ms altas (30% o ms de los entrevistados) se observaron en Durango, Tamaulipas, y Oaxaca.
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Cuadro VI Tipo de apoyo familiar que reciben los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional Recibe apoyo de familiares S 67.6 78.7 77.5 68.1 71.5 El apoyo Tipo de apoyo es espontneo S Consejos Compaa Logstico Econmico 97.4 97.8 97.0 94.7 96.9 54.2 58.4 46.4 41.2 51.1 66.4 73.8 65.7 66.4 67.7 35.2 28.1 28.6 26.3 30.9 62.5 60.2 62.2 52.7 60.3
Otro 45.7 88.9 82.8 78.8 67.4
Total 6 555 2 929 3 196 2 712 15 392
Una proporcin alta de los adultos mayores miembros de algn grupo social de apoyo (61%) inform que asisten a reuniones una o dos veces por semana, 13% que todos los das y el resto, menos de una vez por semana (cuadro VIII).
Conclusiones
Como se puede ver en los resultados de la Encuesta Nacional de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, afortunadamente slo una proporcin pequea vive solo o aislado. La mayora forma parte de una familia con la cual no slo vive, sino interacta de manera cotidiana brindando y recibiendo apoyo, participando en decisiones y dando su opinin con respecto a la situacin familiar. La relacin de los derechohabientes con su familia o familiares no es de dependencia, sino de interdependencia,6 en donde los adultos mayores reciben ayuda, apoyo, o consejos y en la mayora de las ocasiones ellos a su vez proporcionan ayuda, apoyo o consejos. Decir que viven en una relacin de interdependencia no significa que viven una situacin idealizada en donde todo funciona sin ningn conflicto o problema, sino que no viven aislados, que participan en una vida de familia en donde seguramente habr algunos conflictos, fuentes de estrs, y ambivalencia en sentimientos, pero donde se sienten apoyados, queridos y tiles. La familia, y en particular los hijos y cnyuges de los derechohabientes adultos mayores son la principal fuente de atencin cuando stos se encuentran enfermos y con necesidad de atencin. De nuevo, ello no quiere decir que sea una situacin ideal pues se sabe que son las hijas quienes se convierten en sus cuidadores
204
Cuadro VII Personas que cuidan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuando estn enfermos, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Direccin Regional Centro Norte Occidente Sur Total Cnyuge Hijos Nietos Otros parientes 6.4 9.0 7.6 7.8 7.3 Amigos Nadie Total
41.5 50.2 49.8 53.0 46.8
57.8 58.4 55.2 55.8 57.0
4.1 6.8 6.1 8.8 5.9
1.1 2.2 1.7 1.6 1.5
4.8 4.1 5.0 3.9 4.6
9 698 3 730 4 154 3 994 21 576
principales y en una proporcin importante ellas mismas tienen otros miembros de la familia a quien atender y algunas veces son la principal fuente de apoyo econmico en la familia. Sin embargo, as es como ha funcionado y a diferencia de lo que puede ocurrir en otros pases,5 para los adultos mayores derechohabientes del IMSS esta parece ser la mejor alternativa. Si la poltica del IMSS es seguir buscando el apoyo de los cuidadores en las familias de los adultos mayores, la institucin tendr que promover la legislacin que busque favorecerlos con recursos econmicos, permisos para cuidados de sus adultos mayores, y capacitacin en el caso de cuidados especializados. La experiencia en otros pases nos dice que no hay forma de que los Sistemas de Salud puedan financiar y organizar los servicios de atencin o cuidados de largo plazo. En el Reino Unido 1.5% del PIB en 1995 se utiliz para pagar cuidados de largo plazo y se predice que en el ao 2031 se gastar 1.9% del PIB. En ese pas se ha iniciado ya la bsqueda de alternativas de atencin y financiamiento. El IMSS ha asumido la responsabilidad directa de los cuidados intermedios para los adultos mayores y los enfermos crnicos. Sin embargo, se empieza a or como en otros pases, que las camas de hospital estn bloqueadas, que las intervenciones quirrgicas son canceladas pues no hay camas disponibles, que las listas de espera para algunos tipos de interconsultas se estn haciendo cada vez ms largas. Todos estos problemas deben sonar sumamente familiares para algunos pases desarrollados en donde el proceso de envejecimiento de la poblacin est ms avanzado y donde la familia ha dejado de tener un papel fundamental y una responsabilidad moral en la atencin de sus adultos mayores.
205
Cuadro VIII Frecuencia de reuniones con amigos y grupos sociales, adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direccin Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Con amigos Una vez a la semana o ms Direccin Regional Centro Direccin Regional Norte Direccin Regional Occidente Direccin Regional Sur Total Con grupos sociales Pertenece a grupos sociales S Total Frecuencia de las reuniones Todos Dos veces Una los das a la vez a la semana semana 16.8 6.8 12.2 9.7 12.5 27.7 15.0 16.8 16.4 20.9 38.4 34.4 40.5 46.1 39.6 Dos Una vez veces al mes al mes 4.0 6.8 7.4 7.3 5.9 13.1 36.9 23.1 20.6 21.2 Total 58.9 72.9 77.4 60.6 66.5 Frecuencia de las reuniones 1-2 veces 2-6 veces Un vez al ao al mes al ao 25.9 21.3 17.5 29.9 23.7 9.7 3.2 2.8 5.3 5.9 5.5 2.6 2.2 4.3 3.9 Total
4 363 2 569 2 768 2 304 12 004
Direccin Regional Centro Direccin Regional Norte Direccin Regional Occidente Direccin Regional Sur Total
17.2 19.8 16.9 18.9 17.9
9 695 3 727 4 145 3 991 21 558
1 507 720 672 744 3 643
Or que adultos mayores murieron en Europa, en un pas desarrollado, por la ola de calor sin que el gobierno respondiera de manera inmediata caus gran conmocin mundial. Mayor conmocin debi producir el hecho de que los cadveres de los que murieron no fueron reclamados en algunos casos y, en otros, pasaron varios das hasta que los familiares regresaron de vacaciones y se dieron cuenta de que su familiar haba fallecido. La misma conmocin ha causado en el Reino Unido saber que en 2002/2003, 24 000 personas murieron por el fro y que la mayora eran adultos mayores, o que los adultos mayores en las casas de asistencia se encuentran desnutridos o son maltratados. En otros pases se ha notificado que los adultos mayores rechazan la idea de que los miembros de la familia deban de proveer vivienda, atencin o dinero.5 Luego entonces, la responsabilidad tiene que ser personal o gubernamental. Si viviramos en un pas desarrollado, sin extrema pobreza o las enormes diferencias
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entre ricos y pobres, la responsabilidad de ahorrar para responder a los retos del envejecimiento de manera efectiva recaeran en los individuos mismos. Una alternativa es el presupuesto gubernamental que siempre es muy limitado y restringido para las necesidades que es preciso atender. Entonces no parece haber otra alternativa sino seguir promoviendo las relaciones de interdependencia intrafamiliar. La familia, en consecuencia es no slo la respuesta social, sino la econmica para muchas otras situaciones en Mxico, pero en particular para enfrentar nuestro proceso de envejecimiento. A nosotros los mexicanos, y sobre todo a los responsables de la organizacin de servicios en nuestra institucin, nos deben servir estas experiencias para reflexionar en dnde estamos, por cul camino vamos andando y a dnde queremos llegar. Acaso todos los que murieron de calor, o de fro, o estn desnutridos o son maltratados son individuos solitarios sin ningn miembro de la familia nuclear, extensa o extensa compuesta que pueda reclamar o responder por ellos? En los pases en desarrollo, el llamado bono demogrfico nos ha dado la oportunidad de evaluar los errores de los otros y poder evitar algunos caminos. La familia no es un ente esttico, sino que est en constante evolucin, as como lo estn los valores que en cada pas reconocemos como importantes. En nuestras manos est moldear la evolucin, los valores y, en este caso en particular, la relacin y el papel de la familia en la atencin de los adultos mayores. Esperemos que como sociedad seamos capaces de responder al proceso de envejecimiento en Mxico, y en particular en el IMSS con nuestra propia experiencia en la organizacin de servicios y la participacin activa de la familia.
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Depresin en el anciano: una perspectiva general

Carmen Garca-Pea,1 Teresa Jurez Cedillo,1 Katia Gallegos-Carrillo,1 Carlos Durn-Muoz,1 Sergio Snchez-Garca1 Introduccin
El presente captulo revisa algunos conceptos sobre la depresin en pacientes geritricos. La depresin es una entidad clnica que se caracteriza por recurrencia y remisin de sntomas. Esta enfermedad en pacientes ancianos guarda relacin con ciertos factores biolgicos y psicosociales. En Mxico, como en el resto del mundo, las diversas formas de depresin han sido ampliamente documentadas e identificadas como uno de los problemas de salud mental ms graves de este siglo.1,2 Este trastorno afectivo se ha convertido en un problema de salud pblica por la magnitud y trascendencia con que se presenta.3 Este padecimiento tiene y tendr un peso cada vez mayor debido al envejecimiento de la poblacin y la transicin epidemiolgica en nuestro pas. El episodio depresivo que se presenta en pacientes geritricos puede ser la recurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 6065 aos, o aparecer por primera vez durante esta edad. Estos episodios se asocian con una serie de factores biolgicos y socioculturales, unos establecidos en forma clara y otros comprendidos de manera incompleta.4,5 Los trastornos depresivos en personas ancianas, particularmente el trastorno depresivo mayor, tienen varias connotaciones. En pacientes geritricos deterioran en forma ostensible el funcionamiento social, menoscaban en gran medida la calidad de vida, ensombrecen notablemente el pronstico de algunos problemas mdicos e incrementan en forma dramtica el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas.6-8 Ahora bien, la depresin y la demencia no slo ocasionan considerable sufrimiento y discapacidad a quienes las padecen, sino que tambin incrementan riesgos e impacto de otras enfermedades, pueden acelerar la prdida de capacidades funcionales, as
Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. rea Envejecimiento. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.
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como causar demoras innecesarias en el proceso de recuperacin de la salud. Sin embargo, frecuentemente la depresin no es diagnosticada ni tratada, incluso a pesar de que la evidencia cientfica acumulada sugiere que la atencin de este padecimiento permite liberar importantes recursos para la atencin de necesidades sociales y de salud.
Vejez en Mxico
Las transiciones demogrfica y epidemiolgica provocan que Mxico experimente un proceso de envejecimiento demogrfico que incrementa los nmeros absolutos y porcentuales de la poblacin en edad avanzada. En Mxico al igual que en el resto del mundo ha aumentado el nmero de ancianos, lo cual afectar los servicios sociales y de salud en los prximos aos. La poblacin mayor de 60 aos se ha incrementado de 1 005 803 (5.1% del total de la poblacin) en 1940 a 4 988 158 (6.1%) en 1990. La tasa anual promedio de crecimiento de esta poblacin entre 1970-1990 fue de 3.1%, mientras que la tasa nacional fue de 2.6%. La proporcin de la poblacin de 60 aos y ms alcanzar 24% en el 2050 (cuadro I). La proporcin de la poblacin de 60 aos y ms se incrementar al doble, de 3 a 6% entre 1980 y 2010. En nmeros absolutos, el incremento ser de ms del
Cuadro I Mxico: evolucin de la poblacin de 60 aos y ms, 1950-2050 Ao 1950 1970 1990 1995 2000 2010 2030 2050 Absoluto 1 419 683 2 709 238 4 988 158 5 774 485 6 843 969 9 807 640 21 267 900 35 713 967 Relativo 5.50 5.62 6.14 6.34 6.92 8.69 15.76 24.34
Fuente: INEGI, 1950, 1970,1990. CONAPO, 1994.
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DEPRESIN EN EL ANCIANO
Cuadro II Porcentaje de la poblacin de 60 aos y ms, 1990-2150
Pas Reino Unido Estados Unidos Argentina Brasil Chile Japn Mxico
1990 2000 2010 2020 2030 2050 20.8 16.6 13.1 6.7 8.7 17.3 5.7 20.7 16.5 13.7 7.7 9.8 22.7 6.6 23.0 19.2 15.1 9.7 12.2 29.0 8.3 25.5 24.5 17.2 13.1 16.1 31.4 11.2 29.6 28.2 19.3 16.9 20.8 33.0 15.7 29.5 28.9 25.9 24.2 26.4 34.4 24.6
2075 29.7 29.7 28.6 27.7 28.7 31.0 28.3
2100 30.3 30.3 29.7 29.3 29.8 30.7 29.6
2125 30.7 30.7 30.4 30.2 30.4 30.9 30.3
2150 30.9 30.9 30.8 30.6 30.8 31.0 30.7
Fuente: World Bank. Policy Research Report. Averting the Old Age Crisis Policies to protect the old and promote growth. Washington DC. Oxford University Press, 1994.
triple, de 2.3 millones en 1980 a 7.1 millones en 2010. Para 2150 los porcentajes de poblacin de 60 aos y ms sern casi idnticos en Mxico y en el Reino Unido, Estados Unidos o Japn, aun cuando esos pases tuvieron proporciones mucho ms altas que Mxico en 1990.
Depresin en adultos mayores

A lo largo de los aos se han intentado diversas definiciones acerca de la depresin. Beck en 1970 lo expresaba en los siguientes trminos: Estado anormal del organismo que se manifiesta, a travs de seales y sntomas, como un estado de nimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas, una prdida de espontaneidad.9 Once aos ms tarde Seligman deca: Estado de intenso abatimiento que produce un desgaste de la motivacin y una prdida de inters por la realidad. La persona, adems siente aversin por s misma sintindose intil y culpable.10 Actualmente, la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 refiere diferentes formas-categoras de depresin; de igual forma la cuarta versin del Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSMIV, por sus siglas en ingls) destaca las siguientes categoras diagnsticas: la depresin mayor, el desorden distmico y el desorden de ajuste con nimo depresivo.
211
As, los criterios para depresin mayor segn el DSM-IV requieren la presencia de al menos cinco sntomas en un mismo periodo de dos semanas. Estos sntomas deben de ser estado de nimo deprimido o anhedonia; no deben ser atribuibles a, o sobreimpuestos con sntomas de esquizofrenia, desrdenes ilusionales o trastornos psicticos no especificados; y debe excluirse que los cinco sntomas se deban a intoxicacin por uso de drogas o a alguna otra condicin orgnica. El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte que independientemente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias. Las investigaciones muestran que el curso de la depresin en ancianos vara de un estudio a otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos probable la remisin completa de sntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a pesar de la mejora evidente del cuadro global.11,12 Las otras categoras diagnsticas comnmente asociadas con la depresin incluyen depresin menor y distimia y varan en el nmero de sntomas, su intensidad y duracin. Sin embargo, la evidencia cientfica no brinda apoyo inequvoco respecto a si estas categoras son distintas y suficientes. Por ejemplo, datos de Kendler y Gardner13 muestran que ni el periodo de dos semanas, ni los cinco sntomas, ni la incapacidad clnica fueron criterios necesarios para predecir episodios depresivos o el riesgo de depresin mayor en un estudio de gemelos. En cambio, otros estudios muestran que la presencia de algunos sntomas, a pesar de no satisfacer los criterios para el diagnstico clnico de depresin mayor o distimia, s estn asociados con problemas muy serios de salud mental.14
Epidemiologa
La depresin constituye uno de los sndromes psiquitricos ms frecuentes e incapacitantes entre la poblacin geritrica. Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pblica, ya que, entre otros factores, aumentan con la edad.7 Los trastornos del estado de nimo y, fundamentalmente, la depresin tienen una elevada prevalencia (con base en su alta incidencia, recurrencia aumentada y tendencia a la cronicidad) y conllevan alta morbilidad, tanto directa como indirecta.11 Los estudios epidemiolgicos sobre prevalencia de las diferentes alteraciones depresivas varan segn el instrumento diagnstico utilizado, sea la entrevista psiquitrica o la aplicacin de escalas orientativas,15 as como segn el grupo poblacional al que se estudie: ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizados en residencias o ancianos hospitalizados.
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En lo que coinciden la mayora de los estudios y autores es que los trastornos afectivos del anciano estn infradiagnosticados e infratratados. Si se analizan los estudios sobre depresin mayor en ancianos en la comunidad que usan para el diagnstico instrumentos estructurados administrados por especialistas, suelen arrojar tasas de prevalencia significativamente menores (1-3%) que estudios que usan instrumentos dimensionales de tamizaje (screening), como la Escala de Depresin Geritrica (GDS, por sus siglas en ingls), la Escala de Depresin del Centro para Estudios Epidemiolgicos (CES-D, por sus siglas en ingls),16 o la escala de Koenig17 que se basa en la presencia de ms o menos sntomas de los llamados depresivos. La prevalencia de depresin es mayor en las personas consideradas como adultos mayores, de quienes se han notificado cifras de 40 a 70%.4,18 Un estudio realizado en Mxico en el 2002, en personas mayores de 59 aos de la ciudad de Veracruz, refiere que 57.8% present depresin: 46.7% en grado leve y 11.1% en moderado-severo.19 En Mxico, existen pocos estudios representativos que permitan estimar la prevalencia de sintomatologa depresiva entre la poblacin de edad avanzada en la comunidad. Estimaciones preliminares permiten ubicar la prevalencia actual de depresin mayor en alrededor de 11%, con niveles ms elevados para los grupos etreos mayores.20 Reyes21 estudi longitudinalmente una poblacin de 5 492 ancianos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mayores de 60 aos, representativos del Distrito Federal (DF). En el primer ao se encontr una prevalencia de 40% y en el ltimo ao, de 43%. Un estudio reciente, tambin con una muestra probabilstica pero que slo incluy poblacin entre 18 y 65 aos de edad del DF, encontr una prevalencia de trastornos depresivos en esta poblacin de 12%, correspondiendo 7.9% a los episodios depresivos y 4.4% a la distimia.22 Se han realizado diversas investigaciones a fin de estimar la extensin y las caractersticas de los trastornos depresivos en Mxico. Estos estudios se refieren a diversas poblaciones y han empleado diversas estrategias metodolgicas e instrumentos.
Etiopatogenia
La depresin del anciano, independientemente de la forma clnica que adopte, ha de considerarse como el resultado de la conjuncin de varios factores que actan en el terreno personal de cada paciente.23 La interaccin biolgica, psicolgica y social ocurre simultneamente, y esta interaccin es altamente compleja.24,25 La depresin no es provocada por un solo
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factor; lo habitual es que en ella intervengan varios elementos. Tampoco hay una respuesta clara que explique porqu unas personas se deprimen y otras no. En algunos casos sucede sin razn aparente y, en otros, se desencadena por un determinado acontecimiento, o por un hecho negativo. La etiologa, por tanto se ha relacionado con diversos procesos tales como aspectos biolgicos, experiencias tempranas de la vida, eventos estresantes, estilo cognitivo, y prdida de apoyo. Sin embargo, no es posible explicar la depresin como un fenmeno biolgico o psicolgico puro. El apoyo social ha sido especialmente estudiado en relacin con la depresin, parece estar relacionado con los trastornos psiquitricos en general, as como con las enfermedades somticas. Las mediciones del apoyo social incluyen aspectos como las relaciones ntimas, el grado de integracin social, la participacin en la comunidad, el tamao de la red social y la disponibilidad de buenos amigos.26,27 Acerca de los factores predisponentes en la depresin, Brown y Harris28 los dividen en dificultades a largo plazo y factores de vulnerabilidad. Los primeros son circunstancias estresantes prolongadas que pueden, por s mismas, causar depresin. Los segundos no la causan por s mismos, pero actan aumentando el efecto de los acontecimientos vitales. Los factores de vulnerabilidad pueden ser circunstancias vitales particulares de un individuo, o corresponder a algunas caractersticas generales de la sociedad.29 Varios estudios sobre la familia confirman la base hereditaria de la depresin; las personas cuyos parientes cercanos la han sufrido, son ms propensas a padecer esta enfermedad. Asimismo entre los gemelos idnticos, si uno de ellos tiene depresin, la probabilidad de que el otro la desarrolle igualmente es de 70%, mientras que el riesgo desciende a 15% para los fraternos y otros hermanos, padres e hijos y slo llega a 7% para los nietos, sobrinas y sobrinos. Cuando no hay depresin entre los parientes cercanos de una persona, sta tiene slo de 2 a 3% de probabilidades de sufrirla. Un mayor apoyo a la heredabilidad de los trastornos afectivos proviene de un reciente informe,30 segn el cual se han localizado uno o ms genes asociados a la depresin en un punto especifico del cromosoma 6; estn localizados junto a un grupo de genes que controla el sistema HLA (complejo mayor de histocompatibilidad) una parte del sistema inmunolgico corporal. As pues, la depresin puede estar relacionada con el sistema inmunolgico de un individuo afectado. Se atribuye la enfermedad a un mal funcionamiento de los neurotransmisores, sustancias qumicas del cerebro que estimulan tanto como inhiben a otras clulas. Un grupo de neurotransmisores, en particular serotonina, dopamina y norepinefrina, conocidos como aminas bigenas, se consideran implicados en el origen de la depresin; la escasez de estas aminas enviadas a travs del cerebro puede causar depresin, mientras que un exceso puede producir un estado manaco. Las inves-
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tigaciones que apoyan esta teora concuerdan con el descubrimiento de que si se estimulan con corriente elctrica ciertas partes del cerebro de los animales y de los seres humanos, se puede producir una sensacin muy placentera, mientras que extrayendo las aminas bigenas del cerebro se logran disminuir los efectos de este tipo de estimulacin Otros cambios fisiolgicos relacionados con la depresin son un aumento de la tensin muscular y la aceleracin de la tasa cardiaca y de la respiracin, un desequilibrio de la carga elctrica del sistema nervioso, fruto de un aumento de la retencin de sal y aumentos en la produccin de una hormona, el cortisol. Tanto la teora cognitiva de Aaron Beck,9 como la teora de la indefensin aprendida de Martin EP Seligmann,10 se apoyan en la manera como interpretamos las experiencias de la vida. En su opinin, el depresivo sufre un trastorno bsico de pensamiento: exagera los fallos, interpreta mal las afirmaciones sobre su ser para llegar a creer que es malo, ve el lado negativo de las experiencias ordinarias y ve con pesimismo el futuro. Segn Beck, esto se debe a que sufre una disfuncin cognitiva y emocional.
Formas clnicas
Depresin de inicio tardo. A lo largo de diferentes estudios se ha ido distinguiendo entre una serie de procesos depresivos que han comenzado en edades tardas de aquellos que comenzaron en la edad adulta y cuyas recurrencias tambin pueden aparecer en edades tardas. Parecen ser procesos, etiopatognicamente, distintos. La depresin de inicio tardo suele tener menor carga gentica (menos historia familiar de depresin), pero una mayor prevalencia de dficits cognitivos, recurrencias, comorbilidad mdica y mortalidad.31 El estudio de neuroimagen de estos pacientes suele mostrar mayor grado de atrofia crtico-subcortical y un exceso de seales hiperintensas en sustancia blanca y ganglios basales, que son indicativos de patologa vascular cerebral, de ah que a esta forma de depresin se le conozca como depresin vascular,32 tiene peor respuesta al tratamiento antidepresivo, as como una peor evolucin. Depresin menor. Como entidad clnica, es difcilmente encuadrable en las clasificaciones actuales y podra situarse dentro de la depresin breve o trastorno depresivo breve recurrente (incluye sntomas depresivos moderadamente graves que son coherentes con los criterios del DSM-IV, excepto por su duracin),23 con remisin parcial o prdromos de depresin mayor, distimia, trastornos debidos a enfermedades somticas o bien algunos de los antiguos diagnsticos CIE-9, como personalidad depresiva. En la ltima edicin del DSM-IV ya aparece propuesto el
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diagnstico de depresin menor. Para ser diagnosticado de depresin menor, el paciente ha de sufrir un trastorno durante dos o ms semanas, con tres de los criterios de depresin mayor. Diversos estudios como el de Kivela,33 han encontrado en pases norteuropeos grupos de pacientes de edad avanzada que podran incluirse en criterios de depresin menor o distimia, cuya sintomatologa y niveles de incapacidad eran comparables con los de los pacientes afectados por depresin mayor. Depresin mayor. Por definicin se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias.34 Las investigaciones muestran que el curso de la depresin en ancianos vara de un estudio a otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos probable la remisin completa de sntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a pesar de la mejora evidente del cuadro global.35
Caractersticas de la depresin en el anciano

Los cuatros sntomas cardinales de la depresin son: ansiedad, afecto deprimido, retardo psicomotriz y sntomas somticos. Adems suele haber un grado variable de alteracin cognoscitiva y puede haber sntomas psicticos. En los ancianos hay ciertas peculiaridades: 1. La ansiedad suele ser notificada por hasta 15% de los mayores, lo cual corresponde a la prevalencia de depresin en tal grupo de edad, hay una elevada prevalencia de ansiedad en los ancianos con depresin mayor, que es menos pronunciada en el joven. 2. Las personas de edad, por otra parte, tienden a no informar sobre las alteraciones del afecto por considerarlas parte del proceso de envejecimiento. 3. El retardo psicomotor usualmente flagrante en el joven, puede no ser tan obvio en alguien de mayor edad, y es as que los marcadores cardinales de la depresin pueden quedar enmascarados. 4. Los sntomas somticos suelen ser prominentes en la depresin geritrica. Los ms comnmente referidos son: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo, disnea y trastornos funcionales digestivos. 5. Las alteraciones cognoscitivas suelen ser ms obvias en el anciano, en particular si hay deterioro asociado. La pseudo-demencia depresiva debe ser cuidadosamente diferenciada de los prdromos de demencia, en donde el enfermo carece manifiestamente de insight. 6. La ideacin pesimista es comn, y puede alcanzar niveles paranoicos.
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Asimismo la ocurrencia de hipocondriasis es frecuente y las alucinaciones pueden observarse en casos graves.
En el cuadro III se pueden apreciar las diferencias entre una condicin depresiva en poblacin joven y la que presentan adultos mayores, de acuerdo como Gottfries las resume.36 Aunque algunas de ellas pueden explicarse en funcin de afecciones concomitantes, tambin su ocurrencia sugiere que en distintos grupos de edad pudiramos estar en presencia de trastornos distintos, desde un punto de vista patognico.
Factores asociados
Como resumen de los diferentes estudios epidemiolgicos, podramos sealar que entre 10 y 15% de los ancianos que viven en la comunidad tienen algn grado de sintomatologa depresiva en un momento determinado, pero slo alrededor de 3% tienen enfermedad depresiva.37 Existen varios factores que hay que tener en cuenta al hablar de depresin en el anciano,38 entre ellos: 1. Edad. Aunque existen estudios que sealan que la depresin parece ser ms importante en trminos numricos entre los ancianos ms viejos, existen otros muchos estudios que sealan cifras similares de depresin entre ancianos mayores de 75 aos y aquellos entre 65 y 74 aos. Sexo. La sintomatologa depresiva es mayor en mujeres que en hombres, aunque esta diferencia es menos marcada para las formas severas de depresin. Lugar. La mayor parte de los estudios de depresin en el anciano han sido realizados en la comunidad, no obstante la prevalencia de depresin vara en funcin de la localizacin del anciano. Existencia de patologa concomitante. Muchas depresiones en el anciano se complican con otras enfermedades psiquitricas y neurolgicas subyacentes. Allen y Burns,39 en 1995, calcularon la prevalencia de depresin moderada y severa hasta en 20% de los enfermos con demencia tipo Alzheimer, cifra que es considerablemente mayor que la encontrada en sujetos ancianos en la comunidad cruzados para el mismo sexo y edad. La depresin es probablemente ms frecuente en enfermos con demencia vascular, que con Alzheimer.40
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4.
As, los factores de riesgo para la depresin mencionados ms a menudo en la bibliografa al respecto, son de naturaleza sociodemogrfica. Entre los ms im-
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Cuadro III Diferencias en condiciones depresivas en pacientes jvenes y viejos Jvenes Afecto deprimido Ansiedad Retardo psicomotor Sntomas somticos Alteraciones cognoscitivas Sntomas psicticos Hipocondriasis
Las cruces indican la intensidad de los efectos
Viejos +(+) +++ ++ +++ +++ ++ ++
+++ +(+) ++ + + (+) +
portantes son: ser mujer, tener un nivel socioeconmico bajo y una baja escolaridad. Llama la atencin el hecho de que, durante los ltimos 30 aos, en la bibliografa especializada se ha hecho mencin constante a la tasas de incidencia y prevalencia de trastornos depresivos, las cuales son significativamente ms altas entre las mujeres que entre los hombres.2,3,41 Segn algunos datos, los nios que sufren a una edad temprana la prdida de personas importantes, sobre todo de sus padres, son a veces ms propensos a desarrollar posteriormente una depresin. Las dificultades de relacin, los problemas de comunicacin y los conflictos con la familia, con los compaeros de trabajo o con otras personas pueden tambin contribuir, as como la soledad, la alienacin y consiguiente depresin. Las dificultades econmicas y otros factores de estrs de la vida tienen igualmente un efecto importante. La cantidad y calidad del apoyo que la persona recibe de sus relaciones personales puede protegerle del estrs y de los problemas de la vida cotidiana, limitando as las reacciones fsicas y emocionales a los mismos, entre ellas la depresin. Por otro lado, la ausencia de una relacin estrecha y de confianza, ya sea con su cnyuge, con una pareja o con una amistad, aumenta el peligro de depresin. Esta situacin puede combinarse con factores como el maltrato. Est demostrado que el matrimonio, hasta cierto punto, protege de la depresin, tanto a las mujeres como a los hombres. La tasa de depresin aumenta tras la prdida del cnyuge. Abuso del alcohol. Este puede provenir del intento de una persona de enmascarar sus sntomas depresivos, y agravar un episodio de depresin. En todo caso, el abuso del alcohol puede desembocar en una depresin en personas vulnerables. Si se
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consumen cantidades excesivas de alcohol en combinacin con otras sustancias adictivas, existe el riesgo de una interaccin que acente la depresin o genere otros efectos nocivos.
Diagnstico
El diagnstico del trastorno depresivo debe comenzar con una historia clnica y una exploracin concienzuda que incluya una valoracin neurolgica y del estado mental. Es importante destacar, de cara al diagnstico, que la presentacin de la depresin en el anciano puede ser en forma de mltiples quejas somticas. Para el diagnstico de la depresin se suele recurrir al empleo de pruebas de deteccin como instrumentos de valoracin tiles, sin embargo, hemos de tener en cuenta que son herramientas de deteccin selectiva y no deben suplir la evaluacin y la interaccin con el paciente y sus familiares. En la actualidad se cuenta con una buena cantidad de instrumentos psicolgicos y psiquitricos para evaluar la depresin, los cuales han sido validados y utilizados extensamente en poblaciones diversas. Escala de depresin geritrica de Yesavag. Es de las ms usadas en el cribado de depresin en pacientes mayores. Consiste en un cuestionario de preguntas de respuesta s/no. Se valora con un punto tanto las respuestas afirmativas para sntomas negativos, como las respuestas negativas para situaciones de normalidad. Existen dos versiones, una completa que consta de 30 tems y una versin reducida con 15. En la versin reducida las puntuaciones por encima de 5 deben hacer pensar en la posible existencia de depresin, mientras que puntuaciones de 10 o ms son muy sugerentes de un proceso depresivo establecido.42 Escala de Goldberg. Valora tanto sntomas depresivos como ansiosos. Se interroga al paciente sobre la presencia o ausencia, en las dos semanas previas, de cuatro sntomas en la subescala de ansiedad y otros cuatro en la de depresin. En caso de obtener una o ms respuestas afirmativas en la subescala de depresin, existe la obligacin de completar otro cuestionario con cinco preguntas ms. En esta subescala el punto de corte se fija en 2, de forma que cifras superiores son indicativas de depresin y la intensidad ser tanto ms alta, cuanto mayor sea la puntuacin obtenida.43 Escala de Hamilton. Es una escala de valoracin afectiva subjetiva que consta de 21 tems que valoran el estado anmico, la existencia de sentimientos de culpabilidad,
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ideacin suicida, alteraciones del ritmo de sueo, influencia del estado anmico en el trabajo y actividades habituales, cambios en el comportamiento, posible aparicin de sntomas de afectacin psicosomtica y neurticos. Cada respuesta positiva de los tems explorados se valora con un punto; entre 8 y 14 puntos se orienta hacia depresiones menores, distimias, etc. Puntuaciones superiores a 14 son sugestivas de depresiones de moderadas a severas. Este test, de aplicacin en atencin primaria, ms que como cribado de depresin en ancianos, podra usarse como segunda prueba (por ejemplo tras un test de Yesavage que sugiera depresin), para valorar la intensidad del trastorno depresivo, as como la evolucin de los sntomas en relacin con el tratamiento.44 Escala de depresin de Zung. Puede emplearse tambin como cribado. Hay una versin validada en espaol con 20 preguntas autoaplicadas, cada una de las cuales tiene cuatro posibles respuestas y a su vez, cada una de ellas tiene un valor determinado de 1 a 4. Las puntuaciones ms altas se correlacionan con sntomas depresivos ms intensos y presentes. Se considera una puntuacin normal hasta 27 puntos; entre 28 y 41 se considera indicativo de depresin leve, valores de 42 a 53 sugieren depresin moderada y, por encima de 43, depresin grave. Se debe tener en consideracin que en pacientes con trastornos cognitivos, incluso leves, estos tests psicomtricos afectivos pueden dar resultados anormales. Tambin ocurre al contrario, un test de valoracin cognitiva aplicado a sujetos con cognicin normal y con estado depresivo, se pueden ver alterados.45
Tratamiento
En general, el abordaje teraputico de la depresin del anciano no difiere del de un adulto joven. Por tanto, se dispone de tcnicas de psicoterapia, psicosociales, y frmacos antidepresivos. La psicoterapia suele mostrarse muy til en depresiones leves con poco tiempo de evolucin y cuando no hay sntomas melanclicos significativos.23 Cuando se combina con antidepresivos puede mejorar a pacientes con depresin grave. Se consideran ms efectivas las terapias conductual y cognitiva, que las de orientacin no directiva o analtica, ya que ayudan a reintegrar al paciente a su ambiente social y prevenir recadas.46 La mayora de los antidepresivos han demostrado su efectividad en la poblacin anciana. El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no ser cardiotxico, carecer de efectos ortoestticos, tener un bajo poder sedativo, no interferir en la memoria y no provocar alteraciones funcionales.47
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La terapia electroconvulsiva es una forma de tratamiento eficaz, y es muy eficaz ante determinadas formas de depresin mayor y trastornos psicticos. Con los mtodos actuales, uso bajo anestesia y aplicacin de frmacos que actan sobre la placa neuromuscular, se ha convertido en un mtodo seguro; esto permite su utilizacin con ciertos pacientes ancianos. La terapia electroconvulsiva induce mejora en aproximadamente 80% de los pacientes que no responden a antidepresivos. Los principales problemas del uso de esta terapia se asocian a la posibilidad de inducir alteraciones cardiacas y a la aparicin de amnesia aguda, que suele mejorar y, a veces, slo deja leves prdidas.46
Depresin y deterioro cognitivo

Dos estudios en poblaciones grandes notifican que la depresin explica cerca de 1% de la varianza en el desempeo cognitivo,48,49 y en otro estudio50 se informa que entre 3 y 16% en adultos de 60 a 90 aos. Recientemente, las investigaciones han buscado esclarecer si la relacin entre depresin y diversas formas de demencia son independientes de problemas vasculares. Asimismo, se interesan por el papel especfico de lesiones en la corteza, proponiendo que la depresin secundaria a esas lesiones constituira una manifestacin temprana del desarrollo de demencia. La evidencia an es contradictoria y las investigaciones concluyen en la necesidad de realizar nuevos estudios que abarquen otras poblaciones, con enfoques diversos y con apoyo de tcnicas avanzadas de neurodiagnstico.51-54
Comorbilidad
La evidencia cientfica donde se vincula a la depresin con otros problemas de salud es sorprendente. Ejemplos de problemas de salud que la investigacin emprica encuentra asociados con la depresin incluyen trastornos de ansiedad, uso de drogas, suicidio, enfermedades del corazn (especialmente, infarto al miocardio), pobre respuesta inmunolgica, dolor crnico, as como problemas gastrointestinales, entre otros.55-57 La diabetes mellitus y la hipertensin arterial han sido identificadas como prioridades nacionales para la atencin en salud, por ocupar lugares preponderantes en la mortalidad, morbilidad e incapacidad.58-60 Su atencin, adems, se incluye entre las de mayor costo para los sistemas de seguros del pas.61,62 En este contexto, es importante hacer notar investigaciones que documentan las relaciones de esos problemas de salud con la depresin y las que aportan evidencia emprica sobre los beneficios de lograr reducciones en cuanto a la sintomatologa depresiva de los pacientes.63-66
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Pronstico
El pronstico a largo plazo de la depresin en poblacin geritrica es favorable cuando se realiza un diagnstico preciso y un manejo integral, considerando factores biolgicos y psicosociales, as como cuando su duracin es por un perodo de tiempo adecuado. Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social, y durante el ltimo ao ha presentado pocos estresores vitales o cambios importantes en su vida, adems de no existir otra condicin mdica incapacitante asociada y se realiza un cuidadoso seguimiento.67 La edad en que se presenta el primer episodio depresivo puede ser un predictor importante de pronstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para el episodio depresivo actual.68 En algunos estudios se ha observado que los pacientes adultos mayores presentan un pronstico ms favorable que los pacientes adultos jvenes.68 Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con sntomas depresivos persistentes. En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o tardo de la depresin no guarda relacin con el pronstico. No obstante, las evidencias ms recientes sealan que la depresin de inicio tardo guarda una asociacin importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronstico de la depresin geritrica.5 Algunos datos sugieren que las caractersticas del episodio depresivo pueden predecir la evolucin. Se ha observado en adultos jvenes que la presencia de sntomas psicticos, como ideacin delirante, se asocia a un pronstico menos favorable a corto plazo. Igualmente, el pronstico es peor en aquellos cuadros caracterizados por la presencia de agitacin motora.69 En general, se considera que los adultos mayores deprimidos con sntomas psicticos, por definicin, presentan un episodio ms severo y tienen historia de un mayor nmero de episodios depresivos previos que los pacientes con depresin sin psicosis. Adems, estos pacientes con sntomas psicticos presentan una respuesta ms lenta a las intervenciones farmacolgicas y muestran un riesgo mayor de recada o recurrencia.70 De la misma forma, en pacientes geritricos se ha sugerido que la presencia de sntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con un pronstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepresivos. Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza muestran un pronstico menos favorable. Este grupo de pacientes es ms dado a abandonar el tratamiento, a los intentos suicidas y a consumar el suicidio. Del mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episodio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronstico en adultos mayores.71 El episodio depresivo que se acompaa de importante deterio-
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ro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una variedad de cambios fisiolgicos, puede ser el prdromo de una demencia y generalmente indica un pronstico desfavorable.72 A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnstico de demencia afectan en forma negativa el curso de esta ltima. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer con depresin mayor asociada, muestran mayores limitaciones en su funcionamiento global y en sus actividades de la vida cotidiana. Igualmente, el nmero de episodios depresivos previos y la duracin del episodio actual pueden ser indicadores de pronstico en adultos mayores. Se ha observado que a mayor duracin del episodio depresivo al momento del diagnstico y mayor nmero de episodios previos, el pronstico es menos favorable.73 El tratamiento es otro factor importante determinante del pronstico de la depresin en pacientes geritricos. Los pacientes ancianos se benefician del tratamiento farmacolgico al igual que los adultos de mediana edad. No obstante, algunos investigadores muestran que slo una dcima parte de los adultos mayores deprimidos residentes en comunidad reciben el manejo farmacolgico indicado; adems, de este grupo slo una cuarta parte recibe dosis antidepresiva en el rango teraputico; y concluyen que el tratamiento antidepresivo con dosis sub-ptimas se asocia a un pobre pronstico, es decir, presentan pobre repuesta o remisin incompleta de los sntomas.47 De igual forma, algunos investigadores concluyen que el pronstico de la depresin en pacientes geritricos que reciben tratamiento en forma adecuada es similar al observado en poblaciones jvenes. Este pronstico mejora en forma importante cuando se combina farmacoterapia y psicoterapia. No obstante, es pertinente tener presente la duracin y la continuacin del tratamiento. Los pacientes ancianos responden en forma ms lenta al tratamiento farmacolgico, siendo necesario esperar un tiempo prudente para observar la respuesta deseada.74 Algunos estudios informan que hay una relacin directa entre la puntuacin en sntomas depresivos y la condicin de salud del evaluado. Se ha notificado que los ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menores probabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de un adecuado tratamiento. Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la depresin es ms desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresin secundaria a otra patologa mdica.67
Mortalidad
La depresin en geriatra ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir, incrementa de manera ostensible el riesgo de morir, por varios factores. An despus
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de controlar las muertes por suicidio esto no se explica satisfactoriamente por el alto porcentaje de enfermedades fsicas entre los pacientes ancianos. Los ancianos deprimidos tienen estancias hospitalarias ms prolongadas y se adhieren con mayor dificultad a los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por ejemplo, la presencia de depresin en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o infarto del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad.75 Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la consumacin del suicidio. El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable en aquellas personas que presentan sntomas depresivos importantes o un franco episodio depresivo mayor. No obstante, en ancianos es preciso considerar otros factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de apoyo social. Habitualmente los pacientes geritricos con historia de intentos de suicidio previos consultan con frecuencia los servicios de psiquiatra, ya que presentan depresin de larga evolucin. Adems, un estudio informa que 60% de los ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y slo 25% de los mismos reciba tratamiento antidepresivo en el momento en que consumaron el suicidio.76
La depresin como problema de salud pblica Impacto de la depresin en la poblacin y en los servicios de salud
Es importante tambin considerar que la depresin causa no slo elevados costos en la atencin, sino tambin considerable dolor, sufrimiento, e incapacidad entre quienes la padecen y entre sus familiares. Un estudio en 14 pases y 25 916 pacientes mostr que el nivel de incapacidad asociado a la depresin era comparable, o mayor, al causado por otras condiciones mdicas crnicas.77 Asimismo, las investigaciones han mostrado que las personas con depresin tienden a ser usuarios ms frecuentes de los servicios de salud psiquitricos y no psiquitricos. Por ejemplo, un estudio longitudinal encontr que los costos de atencin a adultos mayores con sintomatologa depresiva fueron aproximadamente 50% mayores que los costos para pacientes sin sintomatologa depresiva, y la diferencia mantuvo significancia estadstica an despus de controlar por diferencias de edad, sexo, y condiciones crnicas de salud.78
Las rutas de acceso a los servicios de salud

En general, todo sistema de salud busca organizar la dotacin de servicios de manera eficiente. El modelo de Goldberg y Huxley79,80 ha sido empleado para describir el proceso a travs del cual los individuos son identificados con desrdenes mentales
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y eventualmente utilizan servicios de salud mental. El modelo cuenta con cinco niveles y cuatro filtros que permean el cambio de un nivel inferior al siguiente, por los que pasa la poblacin. El primer nivel incluye a todos los individuos con un episodio de trastorno mental en la comunidad; el filtro correspondiente para el paso al segundo nivel es la respuesta del individuo y la comunidad a los sntomas como tales (v.gr., si considera que los sntomas requieren de atencin). El segundo nivel incluye a los individuos con un episodio en el nivel primario de atencin a la salud, que buscan ayuda; el filtro para pasar al siguiente nivel es el reconocimiento del trastorno por el mdico. El tercer nivel comprende a los pacientes en primer nivel de atencin a la salud con trastorno reconocido por el mdico; los pacientes pueden recibir atencin mdica en este nivel, sin embargo, es posible que pasen al siguiente nivel si trascienden el filtro consistente en la referencia y admisin a servicios especializados de salud mental. El cuarto nivel incluye pacientes que reciben servicios especializados de salud mental, pero an es posible que algunos pacientes requieran enfrentar un ltimo filtro al quinto nivel, que es la referencia y admisin en hospitales psiquitricos. Si es el caso, los pacientes accedern al quinto nivel, que incluye a los pacientes internados en hospitales psiquitricos. En el caso de la presente investigacin, el mayor inters se concentra entre el segundo y el quinto nivel, con sus respectivos filtros. La mayora de las personas con problemas psicosociales jams pasan de los primeros dos niveles. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que la mayor parte de las discapacidades se observan en estos niveles, por el mayor volumen poblacional incluido. Con respecto al filtro que permite el paso al tercer nivel en el modelo de Goldberg y Huxley, consistente en el reconocimiento de la problemtica por parte del mdico en la consulta general, lamentablemente las investigaciones indican que se trata de un filtro poco permeable. Por ejemplo, el Estudio sobre trastornos psicolgicos en el nivel primario de atencin a la salud de la Organizacin Mundial de la Salud,81 encontr que, en promedio, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que solicit servicios en unidades de atencin primaria tena un trastorno mental identificable. Los trastornos depresivos fueron los ms comunes y cerca de 13% present sntomas de ansiedad y/o depresin, pero insuficientes en nmero para calificar como caso, segn los criterios clnicos prestablecidos. Sin embargo, casi uno de cada dos pacientes con trastornos de ansiedad o depresin no fue identificado como caso por parte de los mdicos, en todos los centros participantes del mundo, y el diagnstico clnico por otro lado, tampoco fue suficiente para que los pacientes recibieran algn tratamiento farmacolgico.82,83
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A pesar del creciente inters por la depresin y la investigacin en el rea, persiste una baja frecuencia de diagnstico y tratamiento adecuado, esto se puede deber a diferentes razones, por ejemplo a la creencia ampliamente difundida de que la depresin y la demencia son normales o esperadas con el envejecimiento.84 Por otra parte, la comorbilidad con problemas somticos puede explicar directa e indirectamente una parte importante de la subestimacin de la depresin. Directamente, porque los criterios jerrquicos para trastornos psiquitricos excluyen el diagnstico de depresin si uno o ms sntomas pueden atribuirse a algn otro padecimiento;85 indirectamente, porque los pacientes de edad avanzada pueden atribuir los sntomas depresivos a problemas somticos, ms que a un origen emocional, o porque el cuadro clnico puede ser confundido, o porque el uso de medicamentos para otros problemas puede afectar la presentacin de la depresin en ellos.86-91 Adems, las diferentes presentaciones clnicas de la enfermedad tales como la depresin moderada persistente o la depresin recurrente, contribuyen a la baja frecuencia del diagnstico y, por tanto, a la subestimacin del problema.92-94 Asimismo, existen otros problemas de medicin que es importante mencionar, como la tendencia entre la poblacin de edad avanzada a informar menos frecuentemente sobre la tristeza y anhedonia.95,96 Aunado a lo anterior, es posible que la intensa carga de trabajo que enfrenta el personal mdico y paramdico influya en la posibilidad de que aun cuando se reconozca sintomatologa depresiva en los pacientes, no se d inicio al tratamiento correspondiente. Por ltimo, es posible que el mdico tratante considere a la depresin como un mal menor, en comparacin con posibles complicaciones en el tratamiento de otros problemas de salud por interaccin farmacolgica. Por todo lo anterior, una evaluacin exacta de la presencia de depresin en ancianos resulta un reto en la prctica diaria. La importancia de una deteccin oportuna y un tratamiento eficaz radica en el hecho de que la depresin puede incrementar el riesgo de enfermar o bien retrasar la posibilidad de recuperacin, adems de incrementar la utilizacin de servicios de salud y, consecuentemente, los costos.
Intervenciones de nivel primario

La depresin afecta, ms que ningn otro problema de salud mental, a un gran nmero de ancianos. La evidencia sugiere que el tratamiento de la depresin en poblacin anciana es efectivo, ya sea con frmacos, psicoterapia o ambos. Sin embargo, las personas ancianas frecuentemente no reciben tratamiento ptimo, o bien, no reciben ninguno. Diversos factores pueden influir en la probabilidad de que un paciente reciba o no atencin especfica para hacer frente a sntomas depresivos. Por tanto, son
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necesarias diversas intervenciones a fin de atender todos los factores en su complejidad. La literatura cientfica ofrece evidencia de que ciertas intervenciones pueden resultar favorables.97-102 Sin embargo, la literatura tambin abunda en cuanto a intervenciones, a veces muy similares a las comentadas anteriormente, para las que la evidencia fall en brindar soporte sobre su eficacia.103-105 Ms all de reconocer la complejidad de la problemtica, no debiera descartarse la posibilidad de que la falla pueda deberse a deficiencias en el diseo de los estudios (grupos no comparables, muestras de tamao insuficiente y bajo poder estadstico para detectar una diferencia, en caso de que la hubiera), su implementacin (falta de rigurosidad para apegarse al diseo original, contagio entre grupos experimental y control), ms all de deficiencias en el diseo de la intervencin (simplismo reduccionista, insuficiente cantidad de intervencin, insuficiente duracin, rechazo del personal por razones ideosincrticas y jerrquicas). Adems, no deben descartarse las posibles complicaciones que pueden aparecer secundarias a las intervenciones, especialmente farmacolgicas.106,107 La presente propuesta se orienta a enfrentar dos problemas muy importantes: a) la dificultad para reconocer la depresin, tanto para el paciente como para el mdico; y, b) una vez que se reconoce la depresin, dar inicio a la respuesta mdica. Esta puede incluir desde agregar una nota en el expediente clnico para posterior seguimiento del paciente, la solicitud de nuevas entrevistas diagnsticas a fin de confirmar o descartar la presencia de depresin, el inicio de alguna forma de tratamiento especfico, as como la referencia a alguna otra instancia de diagnstico y/ o tratamiento.
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Tercera parte
Retos del sistema de salud
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Gasto en la atencin a la salud y en la atencin a largo plazo: estimados para el 2050*

Mandeep Bains,1 Howard Oxley1 Introduccin
Este documento describe los estimados del gasto pblico en la atencin a la salud y en la atencin a largo plazo durante el periodo comprendido entre el 2000 y el 2050 utilizando un mtodo de estimacin similar en todos los pases. Este documento recopila la labor por parte de los estados miembros de la Unin Europea (UE) con informacin similar para cuatro pases adicionales (la Repblica Checa, Japn, Nueva Zelanda y Noruega) que ha sido proporcionada a la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE). Ha venido en aumento el inters en los estimados de esta naturaleza ya que los miembros de la OCDE han llegado a tomar ms conciencia de las implicaciones de la generacin que experiment una explosin en la natalidad despus de la segunda guerra mundial (baby boom) la disminucin consecuente en la tasa de fertilidad y una mayor longevidad en la estructura de las edades de la poblacin. Todos los pases miembros de la OCDE experimentarn un incremento en la edad, de manera particularmente
* Este captulo es una traduccin de: OCDE. Towards High-Performing Health Systems: Policy Studies. Paris: OECD (Health Project series), 2004. Se reproduce con autorizacin expresa de los autores. 1 Mandeep Bains trabaja en la Europe Aid Cooperation Office (Oficina de Cooperacin para Ayuda a Europa), Programa de Seguridad Alimenticia en la Comisin Europea de la Unin Europea. Howard Oxley trabaja en el Departamento de Economa en la OCDE. Se agradece a sus diversos colegas los comentarios y, sobre todo, a los representantes de los estados miembros que han proporcionado los estimados subyacentes. Este trabajo ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Expertos Ad hoc sobre la Implicacin fiscal de las personas de la tercera edad en la OCDE y el Grupo de trabajo sobre la poblacin de la tercera edad en la Unin Europea. Estos grupos examinaron el posible impacto de los cambios demogrficos en la mayor parte del gasto pblico relacionado con la edad (pensiones a personas de la tercera edad, programas que permitan la jubilacin anticipada de la fuerza laboral, atencin a la salud y atencin a largo plazo, as como compensaciones para menores y familiares). Estos estimados se interpretaron sobre los modelos nacionales utilizando los casos de antecedentes convenidos con respecto al ambiente econmico. Vase la referencia 1 para resultados ms detallados y la 2 para resultados ms recientes de los pases miembros de la UE.
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importante en Europa Continental y Japn. Por los resultados reflejados en la OCDE, en conjunto, (promedio no ponderado del pas), la tasa de la poblacin con edades de 65 y mayores y para la poblacin con edades de 15 a 64 se incrementar en 20.6% en 2000, 37.9% en 2030 y 48.9% en 2050, a pesar de que el ritmo y el periodo del incremento vara considerablemente de un pas a otro. Debido tambin a que la poblacin de mayor edad tiende a tener una condicin ms enfermiza y a hacer mayor uso de los servicios de atencin a la salud, existe una percepcin general de que habr una necesidad mayor de atencin a la salud. Y, en la medida en la que estos servicios sean financiados o prestados, en mayor medida por el sector pblico, se pondr mayor presin en las finanzas pblicas. As, el objetivo de este documento es brindar amplias medidas indicadoras de qu tan necesario puede llegar a ser dicho incremento. Sin embargo, el enfoque utilizado y la gran incertidumbre que permea los estimados durante un periodo tan largo, hace que el cuidadoso manejo de estos estimados sea algo importante. Las siguientes secciones describen la metodologa, presentan los estimados centrales y analizan la sensibilidad de los resultados con respecto a diversos supuestos. El ensayo concluye con un anlisis de algunos factores importantes que no han sido tomados en consideracin en estos estimados y que pudieran afectar en forma importante los productos. Los resultados sugieren que el incremento en la necesidad de la atencin y el gasto pblico relacionado, pudiera representar un poco menos de dos puntos porcentuales del PIB para la atencin de problemas serios de salud y un poco ms de un punto porcentual para la atencin a largo plazo durante la siguiente mitad del siglo. Sin embargo, existe una variacin considerable en todos los pases.
El mtodo
De acuerdo con el sistema de Contabilidad de la salud de la OCDE,3 la atencin de problemas (serios) de salud se define para que abarque la atencin ambulatoria principal, la atencin de problemas serios de salud en hospitales, centros farmacuticos y otros suministros relacionados con la atencin a la salud (por ejemplo, prtesis).* La atencin a largo plazo es una ayuda esencial para los discapacitados o aquellos que no pueden cuidar de s mismos (por ejemplo, despus del periodo de atencin de problemas serios de salud). Esto incluye la atencin a largo plazo en un ambiente institucional que no sea la atencin de enfermeros y los servicios que se han destinado a mantener a las personas en sus hogares la mayor parte del tiempo posible (vase el Anexo para mayores detalles).
* Sin embargo, no todos los pases estn en posicin de seguir estas definiciones.
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GASTO EN LA ATENCIN A LA SALUD
Los estimados se interpretaron sobre la base de los costos porcentuales de atencin a la salud y de la atencin a largo plazo por grupos de edad. Los estimados ms recientes de los costos de la atencin de la salud per cpita por grupos de edad, se multiplicaron por el nmero de personas en cada grupo de edad en 2000 (ao base). Estos resultados (por grupos de edad) se sumaron despus hasta obtener un estimado para el gasto total. Sin embargo, debido a que los datos de la atencin de la salud per cpita en general no se derivaban, o no eran consistentes, con la informacin de contabilidad nacional, los estimados per cpita de los gastos de atencin de la salud por grupos de edad fueron entonces ajustados en forma proporcional, para que los gastos totales para todos los grupos de edad fueran equivalentes al gasto real en 2000. Los estimados para los aos futuros se calcularon utilizando los mismos costos base al ao per cpita por grupos de edad, pero el nmero de personas en cada grupo poda variar de conformidad con el cambio en la estructura de la poblacin durante el periodo de estimacin. Entonces estos resultados se ajustaron con un ndice del PIB por trabajador (es decir, productividad) y el resultado era entonces obtenido como una participacin del PIB estimado* (vase el Anexo para mayores detalles).
Los estimados
La informacin sobre la estructura por edades del costo de la atencin de problemas serios de salud y de la atencin a largo plazo (figuras 1 y 2) indica que los costos de la atencin de la salud incrementan en forma importante con la edad, pero tienden a disminuir cuando las personas tienen una longevidad mayor a los 80 u 85 aos. Sin embargo, se compensa por los drsticos aumentos en los costos per cpita en la atencin a largo plazo entre personas muy grandes. Suponiendo que estos patrones de costos se mantienen durante esos periodos y que el gasto no se ve afectado por otros factores, los estimados indican un incremento en el gasto total de atencin a la salud durante el periodo 2000-2050 de
* Un grupo de supuestos comunes se impuso a los pases para calcular el PIB durante el periodo de la estimacin. Estos supuestos incluan las tasas de participacin, desempleo, productividad, precios e intereses. El ndice del PIB por trabajador (o productividad) se toma como el resultado ms probable mientras los salarios tiendan a seguir la productividad, vase, por ejemplo, Towse.4 Estimados adicionales con base en el ndice del PIB per cpita pueden encontrarse en el documento del Comit de Polticas Econmicas.2 Los resultados para pases de la Unin Europea han sido proporcionados por la Comisin. Son los mismos que aquellos que se presentaron en el Comit de Polticas Econmicas5 excepto para el caso de Italia, en donde se han proporcionado los estimados ms recientes. Los datos sobre los costos por grupos de edad no estn disponibles para los cuatro pases adicionales.
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Figura 1 Costos de la atencin de la salud exactos per cpita, por grupos de edad en los pases seleccionados. Gastos porcentuales por individuo como un grupo de PIB per cpita (%)
Reino Unido Francia Alemania Austria Blgica Promedio Finlandia Suecia Holanda Italia
Dinamarca Espaa Francia Austria
a) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cpita, fueron aquellos que se utilizaron para obtener los estimados del gasto de atencin a la salud. El ao base utilizado para los estimados vara ligeramente entre los estados miembros y para que los perfiles refieran diferentes aos para diferentes estados miembros: 1997 para Francia; 1998 para Blgica, Dinamarca, Espaa y el Reino Unido; 1999 para Italia; y 2000 para Alemania, Finlandia, Holanda, Austria y Suecia. b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto pblico en atencin a la salud nicamente. Excluyen notablemente el gasto privado y el gasto pblico en la atencin a largo plazo. c) Cuando el perfil por edades es plano al trmino de la distribucin por edades, esto generalmente se debe a un desglose en los grupos de edad que no estn disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros. Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de personas de la tercera edad, EPC 2001.
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Figura 2 Costos de cuidados a largo plazo per cpita por grupos de edad en los pases seleccionados Gastos promedio por persona como un grupo de PIB per cpita (%)
Dinamarca
Suecia
Holanda Finlandia Promedio Blgica Austria Italia
a) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cpita, fueron aquellos que se utilizaron para obtener los estimados de los gastos de cuidados a largo plazo. El ao base utilizado vara en todos los estados miembros y por lo tanto los perfiles en la figura se refieren a los diferentes aos para diferentes estados miembros: 1998 para Blgica y Dinamarca; 1999 para Italia; y 2000 para Austria, Finlandia, Holanda y Suecia. b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto pblico en cuidados a largo plazo nicamente. Notablemente, excluyen los gastos privados. c) Cuando el perfil etario es plano al trmino de la distribucin por edades, esto generalmente se debe a un desglose en los grupos etarios que no estn disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros. Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de individuos de la tercera edad, EPC 2001.
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aproximadamente tres puntos porcentuales del PIB promedio, con solamente dos puntos porcentuales por abajo atribuibles a la atencin de problemas serios de salud y nicamente un punto por arriba atribuible a la atencin a largo plazo (cuadro I). Los estimados para los incrementos del gasto en la atencin a problemas serios de salud hasta 2050 varan de alguna forma en todos los pases, siendo menor en Dinamarca, Portugal y Suecia y mayor en la Repblica Checa y Japn. El rango de estimados es mayor para la atencin a largo plazo, reflejando parcialmente los diversos niveles de gasto pblico en el ao inicial. Por ejemplo, en los pases con menores niveles de gastos en 2000 (Espaa, Francia, Italia y Japn), los incrementos fueron relativamente modestos, mientras que tendan a ser mayores en los pases con mayor gasto inicial (Holanda, Noruega y Suecia). Esto refleja parcialmente el hecho de que un incremento proporcional equivalente a una pequea base dar como resultado un cambio menor en el nivel de gasto que cuando fueron tomados de una base mayor. Esto pudiera sugerir que, para los pases con poco gasto, estos estimados pueden calcularse con base en probables tendencias a largo plazo, si existiera una tendencia para alcanzar los niveles actuales de gasto en otros pases.*
Pruebas de sensibilidad
Las pruebas de sensibilidad (que se describen en el Recuadro 1) se muestran en los cuadros II y III. Comparar estos estimados alternos es difcil, ya que con la posible excepcin de mayor mortandad (vase el Recuadro), no existe informacin a priori sobre la probabilidad de que ocurran. Algunas veces una amplia variabilidad de resultados conforme a las diversas pruebas destaca la necesidad de la atencin en la interpretacin de los valores basales. Los cambios de los valores basales generalmente son proporcionales al tamao del incremento de la medicin basal estimada es decir, pases con mayores incrementos estimados en la medicin basal tambin tienden a tener mayores desviaciones absolutas de los valores basales en las pruebas de sensibilidad.
Diferencias en los supuestos de ndices y desarrollos de poblacin

Los resultados clave son: En el escenario que utiliza menores tasas de mortandad especficas por edad, el gasto es de aproximadamente 0.5 puntos porcentuales y de 0.5 a 0.7 puntos
* De igual forma, el incremento puede ser ms modesto en, por ejemplo, los pases Nrdicos, si alguna parte del financiamiento de la atencin a largo plazo se cambia al sector privado.
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Cuadro I Estimados de costos de la atencin a la salud y a largo plazo: 2000-2050a

Total de atencin a la salud y a largo plazo Gastos Cambio en 2000 los gastos 2000-2050 indexados en productos por trabajador Austria Blgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Irlandab Italia Holanda Portugal Espaa Suecia Reino Unido Repblica Checa Japnc Nueva Zelanda Noruegad Promedio de puntose Promedio comparablef 5.8 6.1 8.0 6.2 6.9 3.1 2.4 3.5 3.9 2.5 Atencin a la salud Gastos 2000 Cuidados a largo plazo Cambio en los gastos 2000-2050 indexados en productos por trabajador 1.1 0.8 2.5 2.1 0.3
Cambio en Gastos los gastos 2000-2050 2000 indexados en productos por trabajador
6.6 5.5 7.2
2.5 2.1 3.8
8.8 6.3 6.6 5.4 5.7 8.6
3.3 2.5 3.2 5.0 3.8
5.1 5.3 5.1 4.6 6.2 5.7 4.8 5.9 4.9 4.7 5.4 5.0 6.0 4.6 5.6 5.3 4.3 4.7
2.0 1.5 1.1 1.8 1.9 2.1 1.6 2.3 1.7 1.3 1.3 1.5 1.2 1.4 2.5 4.5 1.8
0.7 0.8 3.0 1.6 0.4
0.7 0.6 2.5
0.2 0.4 2.5
2.8 1.7 0.9 0.1 1.4 3.9
2.1 1.0 0.7 0.5 2.0
6.7 6.6
3.2 3.1
5.2 5.1
1.9 1.7
1.5 1.5
1.2 1.4
a) Los estimados se basan en los ndices por salidas por trabajador. b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB. c) No est claro si los resultados para Japn son los ndices para el PIB per cpita o PIB por trabajador, los datos proporcionados tambin son preliminares. d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente. e) Promedio no ponderado. Incluye todos los pases no disponibles en el punto correspondiente en tiempo. f) Promedio no ponderado. Incluye Austria, Blgica, Dinamarca, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la Repblica Checa y Nueva Zelanda. Fuente: EPC 2001; EPC 2003; Francia (datos LTC); y las respuestas de Italia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario del proyecto para estimacin de la OCDE.
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Recuadro I Pruebas de sensibilidad Las siguientes pruebas de sensibilidad se realizaron tanto para la atencin a la salud, como para atencin a largo plazo.
Poblacin
El escenario de expectativas de vida larga. En este escenario de poblacin, se supuso que la tasa de mortandad se disminuyera en 30 y 20% para hombres y mujeres, respectivamente, de todos los grupos de edad. Esto corresponde aproximadamente a un incremento en las expectativas de vida al nacimiento de tres aos y tres cuartos para los hombres y dos para las mujeres.* El escenario de alto crecimiento en la poblacin utiliz altos estimados de poblacin nacional, con base en mayores tasas de nacimiento e inmigracin, as como menor mortandad.
Crecimiento en los gastos

Los escenarios de riesgo de crecimiento a la alza / a la baja, son pruebas mecnicas que suponen que el porcentaje en el gasto de la atencin a la salud en todos los grupos de edad por sexo puede incrementarse en: a) 0.25% al ao por arriba y b) 0.25% por ao por debajo al crecimiento de PIB per cpita durante el periodo de estimacin para el escenario demogrfico central.
porcentuales mayor para la atencin a la salud y atencin a largo plazo, respectivamente al trmino del periodo. Las mayores tasas de natalidad e inmigracin en el escenario de alto crecimiento demogrfico, generaron un resultado mayor y ms personas en la poblacin en edad de trabajar (grupos de edad con menores costos de atencin a la salud y a largo plazo per cpita). Estos efectos compensaron en forma importante el impacto de mayor longevidad y menor mortandad mostrado en el escenario anterior. Como resultado, el incremento en el gasto de este escenario es un poco diferente del de los valores basales.
Este escenario demogrfico se bas en los supuestos que estimaron una probabilidad de aproximadamente dos terceras partes sobre una base de errores anteriores en los estimados de proyecciones demogrficas. Vase Dang y colaboradores1 para mayores detalles.
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Cuadro II Costos de la atencin a la salud: prueba de sensibilidad de supuestos alternos. Puntos porcentuales de PIB
Valores basales demogrficos 2050 (nivel) Cambio 2000-2050 Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales Altas expectaAlta poblacin Ventajas Desventajas Escenario tivas de vida demogrfica del riesgoa del riesgoa relacionado demogrfica indexada en con la mortandad productos por trabajador 0.7 0.1 -1.3 0.6 0.1 0.6 0.2 0.6 0.0 0.0 -0.1 -0.3 -0.4 -1.0
Gastos 2000 (nivel)
7.1 6.8 6.2 6.4 8.1 7.8 6.4
2.0 1.5 1.1 1.8 1.9 2.1 1.6
-0.4 -0.8 -0.5
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8.1 9.8 6.1 0.4 0.4 0.5 7.0 6.6 1.8 1.6 2.5 4.5 1.8 0.5 0.0 -0.1 -0.1 -0.1
Austria Blgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Irlandab Italia Holanda Portugal Espaa Suecia Reino Unido 6.6 6.0 6.7 6.5 7.2 6.0 1.7 1.3 1.3 1.5 1.2 1.4 0.5 0.5 0.2 0.5 0.4 0.6 -0.2 0.0 -0.1 -0.1 -0.1 0.1 3.3 0.6 0.4 0.3 1.2 0.7 0.3 0.0 1.3 0.7 0.8 0.5 1.4 -0.9 -1.0 -1.2 -0.6 -1.1 -1.1 -1.8 -1.2 -0.9 -0.9 -1.1
5.1 5.3 5.1 4.6 6.2 5.7 4.8 5.9 4.9 4.7 5.4 5.0 6.0 4.6
Repblica Checa Japnc Nueva Zelanda Noruega d
5.6 5.3 4.3 4.7
Promedio de puntose Promedio comparable f
5.2 5.0
-0.6
a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cpita pero los resultados podran ser similares a los resultados que utiliza el PIB por trabajador. b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB. c) No est claro si los resultados para Japn son los ndices para el PIB per cpita o PIB por trabajador, los datos proporcionados tambin son preliminares y debern tratarse con precaucin. d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente. e) Promedio no ponderado. Incluye todos los pases no disponibles en el punto correspondiente en tiempo. f) Promedio no ponderado. Incluye Blgica, Finlandia, Italia, Holanda, Portugal, Espaa, Suecia, Reino Unido, la Repblica Checa y Nueva Zelanda.
Fuente: EPC 2001; Respuestas al cuestionario del proyecto para la estimacin de la OCDE.
Cuadro III Costos de la atencin a largo plazo: pruebas de sensibilidad de supuestos alternos. Puntos porcentuales de PIB
Cambio 2000-2050 Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales Altas expecta- Alta poblacin Ventajas Desventajas Escenario tivas de vida demogrfica del riesgoa del riesgoa de mejor demogrfica indexada en saluda productos por trabajador 0.2 0.0 -0.2 -0.8 -0.5 -1.2 -0.2 -0.9 -0.5 0.4 0.1 1.0 0.0 0.1 0.1 0.0 -0.1
Gastos Valores basales 2000 (nivel) demogrficos 2050 (nivel) 1.8 1.6 5.5 3.7 0.7 1.1 0.8 2.5 2.1 0.3
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0.6 0.5 0.7 -0.1 0.1 0.1 2.7 3.0 1.3 1.4
Austria Blgica Dinamarca Finlandia Irlandab Italia Holanda Suecia Reino Unido 1.0 5.0 4.9 2.7 1.6 0.6 3.4 0.4 2.5 2.1 1.0 0.7 0.5 2.0 0.2 1.1 1.4 0.5 0.2 0.0 0.2 0.2 0.1 0.0 0.3 0.1 0.4 0.5 0.2 0.0 0.1 0.3 0.2 0.2 0.1 -0.1 -0.8 -0.7 -0.5 -0.4 -0.1 -0.5 -0.4 -0.5
Repblica Checa Japnc Nueva Zelanda Noruegad
0.7 0.8 3.0 1.6 0.4 0.7 0.6 2.5 2.8 1.7 0.9 0.1 1.4 3.9
Promedio de puntose Promedio comparablef
1.5 1.5
-0.7
a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cpita pero los resultados podran ser similares a los resultados que utiliza el PIB por trabajador. b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB. c) No est claro si los resultados para Japn son los ndices para el PIB per cpita o PIB por trabajador, los datos proporcionados tambin son preliminares y debern tratarse con precaucin. d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente. e) Promedio no ponderado. Incluye todos los pases no disponibles en el punto correspondiente en tiempo. f) Promedio no ponderado. Incluye Blgica, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la Repblica Checa y Nueva Zelanda.
Fuente: EPC 2001; Respuesta de Francia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario del proyecto para la estimacin de la OCDE.
El incremento o disminucin del gasto riesgos a la alza /a la baja de un cuarto de punto porcentual al ao (relativo a los valores basales) puede dar como resultado un incremento en el gasto aproximado al 0.8 de un punto porcentual mayor o menor que en los valores basales al trmino del periodo para la atencin a la salud y 0.3 puntos porcentuales para la atencin a largo plazo.
Supuestos alternos con respecto a los costos de la atencin de la salud a personas de la tercera edad
Diversos investigadores han sugerido que el enfoque utilizado (vase el Anexo) puede exagerar el efecto de personas de la edad en el gasto de la atencin a la salud como consecuencia de la longevidad.6-8 Ellos argumentan que los costos estn relacionados con el nmero de aos que viven hasta la muerte, con los costos que se incrementan considerablemente en el periodo justo antes de que una persona fallezca. De tal forma, el incremento en los costos de la atencin a la salud con la edad (segn se utiliza en la estimacin de valores basales) puede reflejar simplemente una mayor posibilidad de morir entre los grupos de mayor edad. Cuando la longevidad es mayor, estos costos relacionados con la defuncin sern menores y los gastos incrementarn ms lentamente. No obstante, el cambio en la estructura demogrfica implica que existir una participacin mayor de la poblacin en sus ltimos aos de vida y, por lo tanto, habr algn incremento en el gasto.* Tres pases (Italia, Holanda y Suecia) proporcionaron estimados para este efecto, aunque utilizaron mtodos muy diferentes para obtenerlos. Estos enfoques
Sin embargo, los estimados en esta base no realizan compensacin alguna para un incremento en la demanda de atencin a la salud en el periodo previo a la defuncin, por ejemplo, a travs de mayores posibilidades para tratar enfermedades crnicas. Expertos en Holanda utilizaron la informacin con respecto a los costos relacionados con aquellas personas que fallecen (lo que se determin ser muy estable entre los grupos de edad) para estimar los costos de la atencin a la salud de los sobrevivientes en cada grupo de edad en cada ao base. Despus, calcularon los gastos totales por salud sobre la base de esta informacin de costos y de las defunciones esperadas en los sobrevivientes por grupos de edad para aos futuros, dadas las posibilidades de mortandad por grupos de edad en periodos posteriores. Para Suecia, los perfiles de gastos porcentuales por edad, sexo y aos restantes de vida se estimaron al observar los datos de la persona a partir de 1997. Los perfiles del gasto entonces se estimaron al multiplicarlos con los estimados de la poblacin de 2000-2030, clasificados por edad, sexo y aos restantes de vida. Para los cuidados de pacientes internos, los datos se dividen durante aos de vida restantes. Para la atencin de pacientes externos, los datos se dividen entre los sobrevivientes y los fallecidos. Los gastos para los sobrevivientes se ajustan en forma aproximada para los aos restantes de vida. Para Italia, la divisin entre los costos de la atencin de problemas serios de salud de los sobrevivientes y de los que fallecen se ha determinado sobre la base de un parmetro (K), distribuido por edad y sexo, que expresa cuntas veces se excede el consumo de atencin a la salud de una persona cuya expectativa de vida es un ao, en porcentaje, al de aquella que sobrevive. Los valores de los perfiles K se derivaron de un estudio en 1999 en los registros de alta de los hospitales por la Dependencia de Salud Regional de Tuscany, que abarcaba aproximadamente 6% de la poblacin residente nacional.
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dieron como resultado un incremento menor en el gasto: el incremento en el punto porcentual durante el periodo comprendido entre el 2000 y el 2050 en estos escenarios, es de la mitad a tres cuartos que el de los valores basales. Los resultados de otros estudios que permitieron estos efectos son ampliamente consistentes con estos resultados.* Para la atencin a largo plazo, en los estimados de la atencin a largo plazo se hizo un aproximado de una disminucin en la dependencia al suponer que para 2050 las necesidades de grupos per cpita en cada grupo de edad fueran equivalentes a aquellas de una persona cinco aos ms joven que el caso base es decir, que las personas tenan una salud similar a las personas cinco aos ms jvenes en 2000. Este cambio se interpol linealmente durante el periodo, que correspondi en gran medida a un incremento en el promedio esperado de expectativas de vida sin necesidades durante un periodo de aproximadamente 4 a 5 aos. Los resultados de los cinco pases (Blgica, Repblica Checa, Finlandia, Italia y Reino Unido) sugeran que una reduccin en los costos per cpita en esta magnitud podra reducir el incremento en el costo de la atencin a largo plazo en aproximadamente la mitad, en relacin con el incremento de los valores basales, con efectos mayores sustancialmente estimados para el Reino Unido.
Factores adicionales que afectan los gastos

Puede esperarse que el proceso de envejecimiento de la poblacin incremente el gasto pblico en atencin de la salud y a largo plazo, y para los 18 pases de la OCDE que se consideran en este documento, podra ser del orden de tres puntos porcentuales del PIB entre la poca actual y el ao 2050. Las incertidumbres son particularmente grandes, cuando se amplia el mtodo de estimacin para incluir los posibles efectos de mortandad que se da cada vez a ms edad en el gasto de atencin a la salud y se realiza una compensacin para que las personas de la
Batljan y Lagergren6 determinan que los efectos de las expectativas de vida reducen el gasto, segn se estima en un enfoque de valores basales, en 37% para 2030. Masden y colaboradores7 sugieren que un efecto similar para Dinamarca puede encontrarse en el rango de 25%. Paarkinien9 determina una disminucin muy drstica de 75% para Finlandia en los estimados para 2050 si los costos para la atencin de la salud de aquellas personas mayores de 60 aos son aquellos de las personas cinco aos menores al inicio del periodo. Schultz10 sugiere que este enfoque reduce el tamao del impacto de las personas de la tercera edad en aproximadamente una tercera parte para Alemania. Stearns y Norton8 estiman que el impacto de los costos demorados relacionados con la defuncin puede reducir los estimados de costos entre 10 y 15% para 2020 para los Estados Unidos. Por ejemplo, los patrones de costos para la atencin a largo plazo de, digamos, un grupo de entre 70 y 74 aos en 2050 seran aquellos para el grupo de edad comprendido entre 65 y 69 aos en 2000.
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tercera edad gocen de una mejor salud con una atencin a largo plazo. Aunque la sensibilidad de estos supuestos slo ha sido aprobada para un pequeo nmero de pases, estos resultados sugieren que las medidas para promover una mejor salud entre la gente de la tercera edad pudiera tener efectos importantes en los costos a largo plazo. Sin embargo, es importante recordar que en estos clculos se han ignorado importantes variables que afectan la demanda de servicio a largo plazo y la atencin, lo que genera ciertas reservas adicionales con respecto a los patrones del gasto a futuro. En primer lugar, puede esperarse, de hecho, que los cambios en la tecnologa continen siendo un detonador importante del gasto en la atencin a la salud. Los avances en la tecnologa mdica han incrementado el bienestar, pero al mismo tiempo han elevado los costos. Los recientes desarrollos en la reproduccin de imgenes, biotecnologa y farmacologa, sugieren que estos desarrollos probablemente continen.11 Estos efectos pueden reforzarse si dichos incrementos en los costos se concentran en los grupos de personas de edad mayor, como ha sido el caso en las ltimas dcadas en algunos pases (por ejemplo, Francia y Estados Unidos). En segundo lugar, los estimados de la poblacin y las tendencias estimadas en el desarrollo de participacin laboral sugieren que la capacidad de las generaciones ms jvenes de cuidar a sus familiares a largo plazo podra ser mucho menor que en la actualidad: El tamao de la familia se ha reducido drsticamente durante los ltimos aos. A pesar de que los estimados demogrficos se basan en cierta recuperacin en la fertilidad, el nmero de menores que pueden cuidar de familiares mayores se reducir en forma importante durante las dcadas futuras. Y con la creciente movilidad, no hay garanta alguna de que los nios vivan a distancias lo suficientemente cortas como para brindar ayuda. La tasa de participacin de la mujer quien por lo general se ocupaba del cuidado de los mayores es probable que se incremente en el futuro. Cada generacin posterior de mujeres ha incrementado su tasa de participacin, inclusive despus de la formacin de la familia (y en los estimados puede haber mucho mayor aumento en la participacin). Es probable que las reformas para los sistemas de pensin conlleven a un retiro posterior, adems de restringir el tiempo disponible para la atencin informal. Aunque cierta parte de la mayor demanda para la atencin fuera de la familia puede ser financiada en instituciones privadas ya que, en la prctica, las personas de la tercera edad en la actualidad son ms acaudaladas que hace dos o tres dca-
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das,12 la mayora de los gobiernos ha asumido, como mnimo, la responsabilidad de atender a aquellos con recursos insuficientes para pagar su atencin mdica. Sobre esta base, parece probable que el proceso de envejecimiento conlleve a por lo menos una expansin en la demanda de servicios gubernamentales y/o financiamiento. Probablemente estos problemas son particularmente importantes en pases tales como Grecia, Italia, Espaa y Portugal en donde las personas de la tercera edad a menudo han vivido con sus hijos o un miembro de la familia se dedica a cuidarlos. Particularmente, los bajos niveles de fertilidad en esos pases acentuarn esas tendencias. Adems, podra haber una mayor presin en los salarios relativos de sectores de atencin a la salud y a largo plazo. En la actualidad muchos pases han enfrentado dificultades en la contratacin de profesionistas de atencin a la salud, particularmente enfermeras. Con vistas al futuro, dos factores pueden conllevar a una restriccin adicional en la prestacin de esos servicios: Se espera que el crecimiento laboral disminuya cuando las generaciones del baby boom se jubilen, momento en el que la demanda de atencin probablemente se incremente y se ample el sector de atencin a la salud.1 Una parte importante de los trabajadores dedicados a la atencin a la salud pertenece a las generaciones del baby boom, lo que hace ms marcado el impacto en la prestacin de servicios por los profesionales de la atencin de la salud.*
Anexo Definiciones de la atencin de la salud y a largo plazo

Los lmites entre los gastos a menudo son difciles de calcular. Sin embargo, debido a que los factores que afectan estos dos componentes de la salud son muy diferentes, es importante considerar estimados individuales para ambos. Al definir el gasto en los servicios de atencin a problemas serios de salud y a largo plazo, se les pidi a los pases que cumplieran con las definiciones del Sistema de Contabilidad de la Salud (SHA, por sus siglas en ingls) de la OCDE. La atencin de problemas serios de salud deber incluir:
Estos aspectos se tratarn con mayor detalle en el estudio del Proyecto de la Salud de la OCDE sobre recursos humanos en la atencin a la salud.
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Servicios de atencin curativa (HC1); Servicios de atencin de rehabilitacin (HC2); Servicios de atencin de enfermera a largo plazo (HC3); Servicios secundarios para la atencin a la salud (HC4); Productos mdicos proporcionados a pacientes externos (HC5); Servicios de prevencin y salud pblica (HC6); Administracin de la salud y seguros de la salud (HC7), ms inversin en instalaciones mdicas. La atencin a largo plazo deber incluir: Atencin para personas dependientes de la tercera edad; atencin en casa; atencin en instituciones que no sea hospitalizacin; asilos y servicios para discapacitados.
Mtodo de estimacin
El mtodo de estimacin tiene tres pasos: Paso 1. Estimacin de los perfiles del gasto actual relacionado con la edad tanto para hombres como para mujeres para el ao base. El total del gasto de la atencin a la salud (HH) en el ao base b deber distribuirse entre los gneros masculino (M) y femenino (F) en los diferentes grupos por edades de conformidad con la siguiente identificacin: HHb =[i(hhib x Kb x Pib)]M + [i(hhib x Kb x Pib)]F (1) Donde HHb= gasto total de atencin a la salud en el ao base b; hhib = gasto de atencin a la salud para un miembro promedio del grupo por edades i en divisas nacionales en el ao base b; Pib = poblacin en cada grupo por edades i en el ao base b; i = grupo de edad; b = ao base; F, M = gneros femenino y masculino respectivamente; y Kb= HHb / [i(hhib x Pib)]M + [i(hhib x Pib)]F= factor de escalacin*
* En trminos prcticos, una vez que los microperfiles del gasto hayan sido generados para el ao base, stos podran relacionarse con los perfiles demogrficos para el ao base. Los costos promedio de la atencin a la salud por grupos de edad es probable que provengan de diferentes fuentes y pueden no ser consistentes con el gasto pblico total en la atencin a la salud. Los costos per cpita en cada grupo de edad /de sexo debern multiplicarse por la poblacin en cada grupo de edad/ de sexo y el producto sumado por dichos grupos. Esta suma deber entonces compararse con los macro datos en el gasto general y un escalonado (Kb) calcul que esos microperfiles debern escalarse o disminuirse para que den el grupo correspondiente de PIB en el ao base.
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Paso 2. Estimacin de futuros gastos de la atencin a la salud sobre la base de la estructura de cambios demogrficos HHj= {[i(hhib x Kb x Pij)]M + [i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) (2) Donde HHj = estimacin para gastos totales de la atencin a la salud en el ao j; hhib = gastos de la atencin a la salud para un miembro promedio del grupo por edades i en divisas nacionales en el ao base b; Pij = poblacin en el grupo por edades i en el ao j Los estimados se indexan en cada PIB per cpita o PIB por trabajador (productividad). En el ltimo caso Pj se refiere al nmero de empleados en el ao j. nicamente los estimados basados en el PIB por trabajador se han mostrado con lo que parece ser el resultado ms probable: En el escenario de anlisis de la sensibilidad con crecimiento en gastos mayores y menores, la ecuacin (2) se convierte en: HHj = {[i(hhib x Kb x Pij)]M + [i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) x (1.0025)(j-b) (2a) Los resultados con respecto a los valores basales no sufren cambio alguno si el mtodo del ndice utiliza el PIB por trabajador o PIB per cpita. Paso 3. La presentacin de los resultados como un grupo del PIB nacional estimado para cada ao de estimacin. Los resultados pueden entonces expresarse en los trminos del PIB estimado para cada ao de estimacin al dividir los niveles del PIB estimados: HHSj = HHj GDPj Donde GDPj = PIB estimado en el ao j y HHSj = estimacin del gasto total de atencin a la salud como un grupo del PIB nacional en el ao j. Los resultados pueden interpretarse como los costos de atencin a la salud con un grupo del PIB en el periodo j si la estructura de los costos de la atencin a la salud por grupos de edad permanece sin modificacin alguna durante el periodo,
252
pero los costos en cada grupo de edad se incrementan en lnea con el PIB por trabajador. Ntese que Noruega nicamente present informacin sobre las bases de las tendencias esperadas en la economa no petrolera, a pesar de que su gasto se toma como un grupo del PIB total para que se tome en cuenta el impacto del resultado esperado del inventario petrolero.
Referencias
1. Dang T-T, Antolin P, Oxley H. Fiscal implication of ageing: projection of age-related spending. Documentos de trabajo del Departamento de Economa de la OCDE (No. 305), 2001. 2. Comit de Polticas Econmicas (EPC). El impacto de las poblaciones de las personas de la tercera edad en las finanzas pblicas: descripcin general del anlisis realizado a nivel de la Unin Europea y las propuestas para un futuro programa laboral. Bruselas, Unin Europea: EPC/ECFIN/432/03 final. 2003. 3. Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico. Un Sistema de cuentas de salud. Pars: OCDE, 2000. 4. Towse R, ed. Enfermedad de los costos de Baumol: El arte y otras vctimas. Elgar, 1997. 5. Comit de Polticas Econmicas (EPC). Retos presupuestales presentados por las poblaciones de individuos de la tercera edad: el impacto en el gasto pblico con respecto a las pensiones, atencin a la salud y cuidados a largo plazo para los ancianos y posibles indicadores del mantenimiento a largo plazo de las finanzas pblicas. Bruselas, Unin Europea: EPC/ECFIN/655/01-EN final, 2001. 6. Batljan I, Lagergren M. Future costs of health and social care for the elderly - effect of postponed mortality. Documento no publicado, 2002. 7. Madsen J, Serup-Hansen N, I Sonbo Kristiansen. Future health care costs -do health care costs during the last year of life matter?. Instituto de Salud Pblica, Economa de la Salud y Centro de Investigacin de Individuos de la Tercera Edad, University of Southern Denmark. Documento no publicado, 2000. 8. Stearns S, Norton E. Time to include time to death? the future of health care expenditure predictions. La serie triangular de documentos de trabajo econmico de la salud, 2002 (4). 9. Parkkinen P. Care expenditure bomb can still be a myth. Tendencias econmicas 2001; Vol. 6. 10. Schultz E. Scenarios for health care systems in an ageing society. Documento presentado a la Conferencia CEPS/ENEPRI sobre Individuos de la Tercera Edad y Sistemas de Bienestar: Qu debemos aprender? Una perspectiva comparativa entre Estados UnidosUnin Europea. Bruselas 2003, enero 24-25. 11. Aaron H. Should public policy seek to control the growth of health care spending?. Asuntos de salud 2003; January. 12. Burniaux JM, Dang T-T, Fore D, Frster M, Mira D'ercole M, Oxley H. Income distribution and poverty in selected OECD countries. Documentos de trabajo del Departamento de Economa de la OCDE (No. 189), 1998.
253
Ingresos por pensiones y condicin de ocupacin laboral de los adultos mayores de Mxico
Jorge Melndez,1 Francisco Zarco1 Introduccin
En los prximos aos la poblacin mexicana envejecer rpidamente. Como se aprecia en la figura 1, las proyecciones indican que en menos de 30 aos el porcentaje de personas con 65 aos o ms de edad de Mxico superar al de Costa Rica, un pas que tradicionalmente se ha considerado ms envejecido, y dentro de 40 aos los adultos mayores mexicanos sern proporcionalmente ms numerosos que los de Estados Unidos. Este hecho sugiere que si no hubiera cambios en las tasas de participacin laboral por grupos de edad, en el futuro la oferta relativa de trabajadores con edades avanzadas sera mayor, lo cual sera un factor que tendera a deprimir sus salarios relativos, es decir, sus condiciones econmicas de trabajo. Si adems sucede que los adultos mayores no cuenten con ingresos provenientes de pensiones, o que stos resulten insuficientes, es entonces probable que se vean obligados a incrementar su participacin laboral, lo que al implicar un aumento en su oferta de trabajo, presionara todava ms hacia la baja el nivel de los salarios a los que tendran acceso. En un trabajo previo se present evidencia para Mxico de que, efectivamente, el incremento en el nmero de adultos mayores puede provocar que se reduzcan sus salarios.1 Estos resultados se resumen ms adelante. En este captulo se exploran los determinantes de que las personas con edades de 65 aos y ms trabajen; en particular se estudia el efecto que sobre esta condicin tiene el hecho de que cuenten con una pensin, es decir, se analiza la posibilidad de que la ausencia o el bajo nivel de los ingresos provenientes de las pensiones induzca una mayor oferta de trabajo entres los adultos mayores, lo cual agravara la presin para que sus salarios se depriman.
1
Director y Asesor, respectivamente, Direccin de Planeacin y Finanzas del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los resultados y opiniones de este trabajo son expresados a ttulo personal.
255
Figura 1 Porcentaje de poblacin mayor a 65 aos en pases de la OCDE

80 70 60 50
Porcentaje
40 30 20 10 0 2000 2005
F G H
F
H F G
F
H F G
F
H F G
F
H F G
F
H F G
F
H G F
F
H G F
F
G H F F
H F
H F
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
F G
Estados Unidos Espaa
H F
Japn Grecia
Costa Rica Mxico
Para ello, se utilizan los registros individuales de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2002 (ENIGH 2002).2 Como se mencion antes, a continuacin se resumen algunas conclusiones acerca del posible impacto del envejecimiento poblacional sobre los salarios de los adultos mayores. En el siguiente apartado se describe de manera general a la poblacin con 65 aos o ms de edad, informndose sobre sus ingresos por pensiones. Posteriormente se estudian las principales caractersticas laborales de los adultos mayores que trabajan y se estudian los determinantes de la condicin laboral de este grupo demogrfico. El trabajo concluye con algunos comentarios finales.
La oferta de trabajo de los adultos mayores y sus salarios relativos

En la figura 2 se muestran las estimaciones del cambio esperado del perfil salarial de un trabajador promedio durante los prximos 25 aos. Como se aprecia, se proyecta una reduccin absoluta y relativa del salario de los trabajadores mayores, es decir, los que tienen ms edad y experiencia. 256
INGRESOS Y CONDICIN DE OCUPACIN LABORAL
Figura 2 Cambio proyectado en la estructura de salarios por edad-experiencia en Mxico, 2003-2028

1,95 1,85 1,75 1,65 Indice del salario 1,55 1,45 1,35 1,25 1,15 1,05 0,95 0,85 0,75 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Aos de experiencia 33 36 39 42 45 48
F GGG FF GGGGG FFFGGGGGGGG FF G G FFFGGGG GGFGG GGFFG G F GGGGGFF GGGGG FFF GGGGGG FFFFF GGGG F FFF FFF FFF FF
F FF
FF
FF
F FF
FF
F
Fuente: referencia 1
2003
2028
En particular se estima que en el futuro el nivel salarial de los trabajadores ms experimentados ser 13.7% menor que en el presente, debido en buena parte al proceso de envejecimiento poblacional, pero tambin a un cambio en los patrones de la demanda de trabajo a favor del empleo de los ms jvenes.*
Tamao de la poblacin mexicana de 65 aos y ms y sus ingresos por pensiones

En el cuadro I se contabiliza el nmero de personas de edad avanzada en Mxico, de acuerdo con los datos de la ENIGH 2002. En ese ao, en Mxico haba 6 076 453
* El estudio citado encuentra, adems del impacto por el incremento previsto del nmero de trabajadores adultos mayores, un cambio autnomo de la demanda de trabajo durante el periodo 1987-1999 a favor del empleo de los jvenes, el cual, de continuar, podra tener en el largo plazo un impacto sobre los salarios de los trabajadores de edad avanzada de una magnitud similar al del envejecimiento poblacional
257
Cuadro 1 Poblacin de 65 aos y ms de edad en Mxico, 2002

Nacional Total % Total nacional de habitantes Adultos de 65 y ms aos Hombres Mujeres Total nacional de hogares Total de hogares con adultos de 65 y ms Con un adulto de 65 y ms Con dos adultos de 65 y ms Con ms de dos adultos de 65 y ms Parentesco de los adultos de 65 y ms en el hogar Jefe Cnyuge Otros 101 855 729 6 076 453 2 839 618 3 236 835 24 650 169 Tamao de la localidad (habitantes) De 2 500 y ms De menos de 2 500 Total % Total % 76 748 640 4 224 564 1 875 527 2 349 037 18 829 954 75 .4 5.5 44.4 55.6 76.4 25 107 089 1 851 889 964 091 887 798 5 820 215 24.6 7.4 52.1 47.9 23.6
6.0 46.7 53.3
4 587 342 3 130 196 1 428 244 28 902
18.6 68.2 31.1 0.6
3 202 851 2 208 256 970 110 24 485
17.0 68.9 30.3 0.8
1 384 491 921 940 458 134 4 417
23.8 66.6 33.1 0.3
3 709 353 1 355 651 1 011 449
61.0 22.3 16.6
2 524 419 920 022 780 123
59.8 21.8 18.5
1 184 934 435 629 231 326
64.0 23.5 12.5
Fuente: Clculos propios, con datos de la ENIGH 2002.
personas con edades de 65 aos o ms, las cuales representaban 6% del total poblacional. Estos individuos vivan en 4 587 342 hogares, es decir, 18.6% del total nacional: casi uno de cada cinco hogares mexicanos tena un adulto mayor. En valor absoluto, hay un mayor nmero de adultos mayores que habitan en centros urbanos de 2 500 y ms habitantes, aunque proporcionalmente, este grupo de poblacin tiene un peso superior en las localidades ms pequeas 7.4% . Tambin es interesante notar que 61% de los adultos mayores son considerados los jefes de los hogares donde habitan. En el cuadro II se describen las condiciones de percepcin de ingresos provenientes de una pensin de estas personas. Es de notar que 32.2% de los adultos mayores no perciben ingresos y que solamente 18.7% del total recibe una pensin. De los aproximadamente seis millones de personas de 65 aos y ms de edad, slo un poco ms de un milln recibe una pensin. El porcentaje de los que perciben una pensin es muy inferior en las localidades pequeas, donde la cobertura de la seguridad social es baja. Otro elemento
258
Cuadro 1I Poblacin de 65 aos y ms de edad en Mxico por condicin de percepcin de una pensin, 2002
Nacional Total % Adultos de 65 y ms aos Adultos de 65 y ms aos que percibieron ingresos (ltimos 6 meses) S No 6 076 453 Tamao de la localidad (habitantes) De 2,500 y ms De menos de 2,500 Total % Total % 4 224 564 1 851 889
4 118 369 1 958 084
67.8 32.2 18.7 65.4 34.6
2 690 751 1 533 813 989 381 641 627 $2 480.4 347 754 $1 987.3 3 202 851
63.7 36.3 23.4 64.9 35.1
1 427 618 424 271 147 607 101 765 $1 635.4 45 842 $1 322.5 1 384 491
77.1 22.9 8.0 68.9 31.1
Adultos de 65 y ms que reciben pensin 1 136 988 Hombres 743 392 Promedio de la pensin (mensual) $2 345.5 Mujeres 393 596 Promedio de la pensin (mensual) $1 891.2 Total de hogares con adultos de 65 y ms Hogares con ingreso monetario de adultos de 65 y ms Hogares con adultos de 65 y ms como perceptores nicos Hogares con adultos de 65 y ms como perceptores complementarios Hogares donde los adultos mayores son el mayor perceptor complementario 4 587 342 3 620 970 1 695 110 1 925 860 720 732
78.9 46.8 53.2 37.4
2 417 718 1 096 709 1 321 009 418 145
75.5 45.4 54.6 31.7
1 203 252 598 401 604 851 302 587
86.9 49.7 50.3 50.0
a destacar es que los promedios de las pensiones recibidas son ms reducidos para las mujeres: la pensin promedio de los hombres es de $2 346 mensuales, mientras que el promedio femenino es de $1 891. Tambin es importante decir que 46.8%, esto es, casi la mitad de los hogares con personas de 65 aos y ms los tienen a ellos como los nicos perceptores de ingresos, lo cual se debe tomar en cuenta cuando se analicen los determinantes de su condicin de trabajo. En definitiva, los adultos mayores se concentran de forma muy mayoritaria en hogares en los que el sustentador principal es, tambin, una persona en edad de jubilacin y slo de forma residual en otros hogares. En el cuadro III se muestra que 55% de los adultos mayores tienen transferencias, entre las que se incluyen las pensiones, como su fuente de ingresos, es
259
Cuadro 1II Poblacin de 65 aos y ms de edad en Mxico por condicin de percepcin de ingresos monetarios, 2002
Nacional Total % Adultos de 65 y ms que perciben ingreso Principal fuente de ingreso de los adultos de 65 y ms aos A. Remuneraciones al trabajo B. Ingresos por negocios propios C. Ingresos por cooperativas D. Ingresos de sociedades E. Ingresos de empresas que funcionan como sociedades F. Ingresos por renta de la propiedad G. Transferencias H. Otros ingresos I. Percepciones financieras y de capital No especificado Hogares con adultos de 65 y ms que perciben ingreso Principal fuente de ingreso de los hogares con adultos de 65 y ms aos jefe o cnyuge A. Remuneraciones al trabajo B. Ingresos por negocios propios C. Ingresos por cooperativas D. Ingresos de sociedades E. Ingresos de empresas que funcionan como sociedades F. Ingresos por renta de la propiedad G. Transferencias H. Otros ingresos I. Percepciones financieras y de capital 641 716 661 808 1 814 5 811 141 084 138 410 1 942 645 2 628 85 054 17.7 18.3 0.1 0.2 3.9 3.8 53.6 0.1 2.3 434 383 355 006 5 811 128 011 103 087 1 335 299 1 265 54 856 18.0 14.7 0.2 5.3 4.3 55.2 0.1 2.3 13 073 35 323 607 346 1 363 30 198 1.1 2.9 50.5 0.1 2.5 207 333 306 802 1 814 17.2 25.5 0.2 651 329 796 801 1 814 5 811 15.8 19.3 0.0 0.1 439 672 438 002 5 811 16.3 16.3 0.2 211 657 358 799 1 814 14.8 25.1 0.1 4 118 369 Tamao de la localidad (habitantes) De 2,500 y ms De menos de 2,500 Total % Total % 2 690 751 1 427 618
148 912 151 131 2 264 006 2 711 90 242 5 612
3.6 3.7 55.0 0.1 2.2 0.1
135 630 115 378 1 493 911 1 265 56 644 4 438
5.0 4.3 55.5 0.0 2.1 0.2
13 282 35 753 770 095 1 446 33 598 1 174
0.9 2.5 53.9 0.1 2.4 0.1
3 620 970
2 417 718
1 203 252
260
decir, 2 264 006 personas con edades de 65 aos y ms dependen econmicamente de ellas. De cualquier forma, un porcentaje muy elevado, 35.1%, depende de ingresos derivados de actividades laborales, ya sea por salarios o por ingresos provenientes de negocios propios. En total, 1 448 130 personas en edad avanzada notifican remuneraciones al trabajo o ingresos por negocios propios.
Los adultos mayores que trabajan

Como se puede apreciar en el cuadro IV, 35.9% de la poblacin de 65 aos y ms edad trabaja, porcentaje que se incrementa a 52% en localidades de menos de 2 500 habitantes. Si la persona es el jefe del hogar, la probabilidad de que trabaje es mucho mayor, alcanzando 81.5% en el mbito nacional. La mayor proporcin de los adultos mayores que trabaja lo hace por cuenta propia: 1 244 994 trabajadores de 65 aos y ms de los 1 777 097 que laboran estn en esa situacin. Tambin hay que destacar que un porcentaje muy elevado de los que trabajan, 43.7%, se emplea en la agricultura u otras actividades primarias. Adems tienen un peso importante los ocupados en los sectores de comercio y servicios. No debe olvidarse que la aptitud laboral del trabajador de edad avanzada, est determinada por el conjunto de sus modificaciones morfolgicas y psico-fisiolgicas por una parte, y por las caractersticas del trabajo realizado, por la otra. Las remuneraciones promedio de los que son asalariados son similares a los niveles promedio de las pensiones de aquellos que las reciben, mientras que los ingresos de las personas de edad avanzada que se ocupan por su cuenta son inferiores a las pensiones promedio.*
Determinantes de la condicin de trabajo de los adultos mayores

En esta seccin se especifica un modelo de determinacin de la probabilidad de que trabaje una persona con 65 aos o ms de edad. La relacin principal que se estudia es cmo se afecta esta probabilidad dependiendo de los ingresos no laborales
* Como se ha explicado, un gran porcentaje de los adultos mayores que trabajan lo hacen por cuenta propia, en actividades agrcolas. Es por ello que quiz para estos grupos estn subestimados sus ingresos efectivos, debido a que tienen un componente importante de autoconsumo. Por otro lado, ya se mostr en el cuadro II que los niveles promedio de las pensiones son inferiores en las localidades ms pequeas. Por estas razones, una hiptesis, a examinar en otra ocasin es que, una vez tomados en cuenta los elementos de autoconsumo que intervienen en las ganancias de las personas con edades avanzadas que trabajan, probablemente tambin sea cierto que sus ingresos efectivos tiendan a ser muy parecidos a los niveles promedio de las pensiones a las cuales podran tener acceso.
261
Cuadro 1V Poblacin de 65 aos y ms de edad en Mxico por condicin de trabajo, 2002

Nacional Total % Adultos de 65 y ms aos Condicin laboral Jefe Cnyuge Otros No trabaja 6 076 453 2 180 917 1 777 097 268 708 135 112 3 895 536 35.9 81.5 12.3 6.2 64.1 22.2 9.1 0.5 0.1 57.1 6.1 1.0 3.8 100 43.7 0.1 2.6 10.1 20.8 19.9 2.8 Tamao de la localidad (habitantes) De 2,500 y ms De menos de 2,500 Total % Total % 4 224 564 1 217 404 999 249 136 301 81 854 3 007 160 410 868 52 015 5 909 0.0 636 984 54 065 18 853 38 710 1 217 404 261 881 1 161 47 460 149 346 363 357 340 280 53 919 39.0 $2 891.9 $2 165.7 $0.0 $2 629.5 $1 541.4 $2 027.8 28.8 82.1 11.2 6.7 71.2 33.7 4.3 0.5 52.3 4.4 1.5 3.2 100 21.5 0.1 3.9 12.3 29.8 28.0 4.4 1 851 889 963 513 777 848 132 407 53 258 888 376 74 058 146 179 5 909 1 814 608 010 79 724 2 817 45 002 963 513 691 993 00 8 527 71 779 89 833 94 494 6 887 33.4 $1 145.8 $1 05.3 $2 000.0 $900.5 $894.7 $300.8 52.0 80.7 13.7 5.5 48.0 7.7 15.2 0.6 0.2 63.1 8.3 0.3 4.7 100 71.8 0.9 7.4 9.3 9.8 0.7
Posicin en el trabajo 1. Obrero o empleado no agropecuario 484 926 2. Jornalero rural o pen de campo 198 194 3. Trabajador sin retribucin de negocio o empresa no hogar 11 818 4. Miembro de una cooperativa 1 814 5. Cuenta propia sin empleados asalariados 1 244 994 6. Patrn, empleador o propietario de negocio (1-5 trab.) 133 789 7. Patrn. empleador o propietario de negocio (6-ms trabs) 21 670 8. Trabajador sin pago en un negocio del hogar 83 712 Rama de actividad econmica Agricultura. ganadera. forestal. caza y pesca Minera, electricidad, agua, y suministro de gas Construccin Industria manufacturera Comercio Servicios Actividades de gobierno y de organismos internacionales Horas de trabajo a la semana promedio Ingresos promedio 1. Remuneraciones al trabajo 2. Ingresos netos de negocios propios 3. Ingresos netos por cooperativas 4. Ingresos netos por renta de la propiedad 5. Transferencias 6. Otros ingresos 2 180 917 953 874 1 161 55 987 221 125 453 190 434 774 60 806 36.2 $2 184.0 $1 578.9 $2 000.0 $1 945.1 $1 153.4 $699.4
262
del individuo, entre los cuales se incluye el de una pensin, en caso de que la reciba. Tambin se analiza el efecto que sobre la condicin de trabajo puede tener el salario al cual el adulto mayor tendra acceso. En el cuadro V se presenta un modelo de determinacin del salario potencial de una persona con 65 aos o ms de edad y de la probabilidad de que sta trabaje. La estimacin es de mxima verosimilitud de una ecuacin del salario de un adulto mayor, condicionado en que slo se observa el salario por hora de quien est trabajando.*,3 En el panel inferior se presentan los resultados de la estimacin de la probabilidad de que la persona trabaje, bajo el supuesto de que el error no observado se distribuye de acuerdo a una Normal. En el panel superior, por otro lado, se muestran los estimados de la ecuacin del salario potencial ajustada por la autoseleccin de la muestra durante la determinacin de la condicin de trabajo. Los modelos se estiman por separado para hombres y mujeres. Como se aprecia en la parte inferior, influyen negativamente en la probabilidad de trabajar el monto del ingreso por pensiones que pueda tener el adulto mayor y los ingresos del resto de su familia incluyendo sus propios ingresos que provengan de fuentes diferentes al trabajo. Es decir, si la persona tiene ingresos que no provienen de un esfuerzo laboral, entonces es menos probable que trabaje. Con la ecuacin del panel superior se construye un estimado del salario potencial que podra obtener una persona de 65 aos o ms de edad en el caso de que trabajara, dadas sus caractersticas de educacin, experiencia y otras listadas entre las variables explicativas. Se debe recordar que este estimado del salario est corregido por la autoseleccin de la muestra en la etapa de determinacin de la condicin de trabajo. En el cuadro VI se presenta un modelo de la probabilidad de que el adulto mayor trabaje en el cual se incluye la estimacin de su salario potencial como otra ms de las variables explicativas, haciendo el supuesto de que el factor no observado en la ecuacin a estimar se distribuye de acuerdo a una Normal (modelo probit). De nueva cuenta, se encuentra que si la persona tiene otras fuentes de ingreso que no dependan de su participacin laboral, como es el caso de la pensin, de ingresos de otros familiares, o simplemente de otros propios no provenientes de su trabajo rentas, dividendos y otros, entonces es menos probable que trabaje.
* El modelo tiene la misma estructura que el clsico ejemplo de selectividad en la determinacin de los salarios, sin embargo, no se estima mediante el procedimiento de dos etapas propuesto por Heckman, sino que se utiliza un mtodo de mxima verosimilitud con informacin completa. Vase referencia 3.
263
Cuadro V Determinantes del salario potencial de un adulto mayor y de la probabilidad de que ste trabaje, modelo de autoseleccin en dos etapas
Hombres Mujeres Coeficiente Error Estndar Coeficiente Error Estndar Ecuacin del logaritmo del salario Primaria incompleta Primaria Secundaria Preparatoria Superior o ms Experiencia potencial Experiencia potencial al cuadrado Horas semanales trabajadas Minera, electricidad, agua Construccin Industria manufacturera Comercio Servicios Gobierno y organismos internacionales Asalariado Patrn Constante Lambda (seleccin) Probabilidad de trabajar Primaria incompleta Primaria Secundaria Preparatoria Superior o ms Experiencia potencial Jefe del hogar Tasa de crecimiento del empleo en la entidad Ingreso del resto del hogar ms ingreso no laboral de la persona Monto de la pensin Constante # Observaciones Prob > Chi cuadrado * No significativo al 5% Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002 -0,159 -0,619 -1,360 -1,065 -0,547 -0,044 0,564 0,000 -6,75E-06 -0,0000354 2,001 2 099 0,000 0,153* 0,255 0,330 0,477 0,446* 0,011 0,158 0,025* 4,22E-06* 0,0000136 0,787 -0,232 -0,848 -0,613 -0,700 -1,049 -0,059 0,815 -0,007 -5,94E-06 -2,58E-05 3,582 1 849 0,000 0,106 0,194 0,231 0,524* 0,417 0,010 0,111 0,015* 1,51E-06 7,45E-06 0,678 0,358 0,738 1,370 0,709 1,951 -0,128 0,001 -0,013 0,706 0,863 1,283 1,146 0,266 1,683 5,681 -0,416 0,190* 0,308 0,453 0,852* 0,661 0,141* 0,001* 0,004 0,279 0,215 0,339 0,466 0,267* 0,295 4,971* 0,387* 0,337 1,295 1,444 2,656 3,350 0,132 -0,001 -0,023 0,625 0,837 0,991 1,104 0,780 0,807 0,410 1,232 -3,083 -1,299 0,190 * 0,297 0,417 0,549 0,650 0,093 * 0,001 * 0,003 0,136 0,151 0,338 0,154 0,144 0,168 0,123 0,244 3,159 * 0,153
264
Cuadro VI Determinantes de la probabilidad de que un adulto mayor trabaje modelo probit con salario potencial como variable explicativa
Hombres Mujeres Coeficiente Error Estndar Coeficiente Error Estndar Salario potencial Ingreso del resto del hogar ms ingreso no laboral de la persona Monto de la pensin Primaria incompleta Primaria Secundaria Preparatoria Superior o ms Experiencia potencial Experiencia potencial al cuadrado Tasa de crecimiento del empleo en la entidad Jefe del hogar Constante # Observaciones Prob > Chi cuadrado * No significativo al 5% Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002 2,637 2,90E-06 -3,92E-05 -1,067 -2,902 -4,460 -3,742 -6,807 0,198 -0,002 -0,001 0,485 -10,298 2,162 0,000 0,281 2,58E-06* 1,84E-05 1,56E-01 0,266 0,474 0,690 0,832 0,103* 0,001 0,026* 0,119 3,739 -0,310 -4,31E-06 -0,0000418 -0,103 -0,383 0,100 0,226 0,056 -0,034 0,000 0,003 0,791 3,319 1,944 0,000 0,130 2,91E-06* 9,69E-06 0,135* 0,294* 0,388* 0,513* 0,685* 0,075* 0,001* 0,015* 0,146 2,578*
Ntese que el coeficiente del monto de la pensin en el cuadro VI es aproximadamente igual a -0.00004, tanto para los hombres como para las mujeres. Por otro lado, se debe recordar que 35.9% de los adultos mayores trabajan. Entonces, si se deseara que nicamente 25% de ellos realizara trabajo remunerado, se requerira incrementar el monto promedio de la pensin mensual a recibir en aproximadamente $2,725. Es decir, sera necesario prcticamente duplicar el promedio de los ingresos de pensiones de las personas de 65 aos o ms en Mxico, pues como se vio en el cuadro II, ste es apenas ligeramente superior a $2,200 mensuales.
Conclusiones
Se han descrito algunas de las condiciones de trabajo ms relevantes de las personas de 65 aos y ms de edad en Mxico, con base en datos de una encuesta nacional realizada por INEGI (ENIGH 2002).2
265
Se encontr que 35.9% trabaja y que la mayora se ocupa por cuenta propia y en actividades agrcolas, o bien, en los sectores de comercio y servicios. El principal resultado es que se verific que cuando un adulto mayor no cuenta con una pensin, o con otros ingresos no provenientes de un esfuerzo laboral, como puede ser el caso de ahorros o inversiones, se incrementa la probabilidad de que trabaje, es decir, la falta de cobertura de la seguridad social entre las personas de edad avanzada provoca un incremento en su oferta laboral. Esto da origen a un crculo vicioso en el cual se deterioran las condiciones econmicas de empleo de aquellos en la tercera edad, pues tambin se presenta evidencia que indica que al aumentar la oferta laboral agregada de todos los adultos mayores, se reduce su salario relativo de equilibrio en el mercado. Para superar esta cadena de eventos que culmina con el empobrecimiento de las personas con 65 aos o ms de edad, es necesario expandir la cobertura de la seguridad social entre los trabajadores activos para asegurar que cuando alcancen las edades ms avanzadas puedan disfrutar de una pensin. El aspecto pensional contribuye en parte a mejorar la calidad de vida en cuanto al aseguramiento de ingresos monetarios que disminuyan la dependencia del adulto mayor de sus familiares o de la sociedad. Por otro lado, tambin debe haber una preocupacin por el nivel actual de los montos de las pensiones que reciben los adultos mayores, los cuales se sitan en promedio entre $2 300 y $1 900 mensuales, aproximadamente, dependiendo de si la persona es hombre o mujer. Se ha estimado que para reducir en 30% la proporcin de personas en edad avanzada que trabajan sera necesario incrementar este promedio a un poco ms del doble del monto de las pensiones actuales. De ah que una vez ms, se tenga que afirmar que la poblacin adulta mayor constituye un grupo social vulnerable. Su vulnerabilidad est fuertemente anclada en su inseguridad econmica.
Referencias
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2. 3.
266
Envejecimiento y trabajo
Vctor Hugo Borja Aburto1
El envejecimiento de la poblacin es un reto para la mayor parte de los pases. Cada vez habr menos personas en edad de trabajar que deban sostener a cada vez ms personas mayores. No se tiene una respuesta nica de cmo compensar esta creciente dependencia y aumento de la carga sobre el sistema de pensiones; pero el tema de la edad de retiro, evitando la jubilacin temprana, es sin duda un tema de discusin importante. La decisin de aumentar la edad de jubilacin debe acompaarse de una estrategia que mejore las perspectivas de empleo de los ancianos. Esta estrategia, a su vez, debe acompaarse de la eliminacin de los incentivos para el retiro temprano, as como de acciones directas sobre los patrones y sobre las personas mayores para mejorar sus oportunidades de trabajo. Se deben tomar provisiones en todo el sistema de pensiones y evitar lo sucedido en algunos pases, que al aumentar la edad de retiro se ha aumentado la presin sobre el seguro de invalidez o incapacidades prolongadas. El retiro temprano, derecho adquirido durante los aos en que la esperanza de vida era menor, se ha visto como una conquista laboral y se ha vuelto un objetivo profesional por s mismo, as que entre ms temprano, mejor. Incluso algunos de sus defensores mencionan argumentos econmicos tales como que los jubilados gastan ms dinero y son una fuente importante para el turismo. El retiro temprano, argumentan, libera trabajos para los jvenes e impulsa la productividad. El retiro temprano puede verse como un propsito del individuo pero es un objetivo social caro, y por lo que respecta al sistema de pensiones, es poco sostenible. El motivo principal es que ms personas se retiran temprano y viven ms tiempo. Despus de un tiempo de polticas para incentivar el retiro temprano y evitar desempleo, los gobiernos de muchos pases actualmente estn tratando de persuadir
Coordinador de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro Social.
267
a las personas de mantenerse trabajando hasta ser mayores. El razonamiento es que actualmente somos ms sanos, los trabajos son menos extenuantes y el desempleo ha disminuido. Sin embargo, desde el punto de vista mdico, la relacin entre envejecimiento y la habilidad para trabajar sigue siendo motivo de debate. La discusin se centra principalmente en dos posiciones, una que hace nfasis en el proceso biolgico de la disminucin de la funcin con la edad y otra, la de quienes argumentan la ganancia de experiencia y conocimiento con la edad. El proceso de declinacin biolgica impone limitaciones a las funciones y el desempeo. Estas son predominantemente dependientes de la fortaleza fsica, caractersticas que son vistas inversamente relacionadas con la edad. Esta nocin contrasta con la bien conocida relacin entre edad y capacidades mejoradas debido a la experiencia acumulada a lo largo de la vida. Los cambios en la capacidad fsica, sobre todo despus de los 45 aos, se concentran en los sistemas cardiovascular y musculoesqueltico, la estructura corporal y algunos sistemas sensoriales importantes. El consumo mximo de oxgeno, como medida de la capacidad cardio-respiratoria, tiene una relacin clara con la edad; despus de alcanzar la madurez a los 30 aos declina de manera importante a partir de los 45 y vara de acuerdo con el ejercicio aerbico realizado, o la falta del mismo. Los cambios en la capacidad musculoesqueltica pueden ser pronunciados despus de los 45 - 50 aos. En estudios de seguimiento se ha observado que la extensin isomtrica mxima del tronco y la fuerza de flexin de trabajadores en empleos fsica y mentalmente demandantes disminuye entre 45 y 50% en un perodo de 10 aos despus de esta edad. Estos cambios son importantes con la edad; sin embargo la variacin entre los individuos puede ser mayor dependiendo del ejercicio realizado en los aos previos. La capacidad funcional mental es la habilidad para realizar diferentes tareas que requieren esfuerzos intelectuales y mentales de otro tipo. Las funciones cognitivas, tales como percepcin, memoria, aprendizaje, pensamiento, y el uso del lenguaje han sido los ms estudiados. Desde el punto de vista de la vida laboral, los cambios ms importantes con la edad estn relacionados con el debilitamiento de la precisin y la velocidad de la percepcin. Sin embargo, algunas funciones cognitivas, tales como el control y el uso del lenguaje o la habilidad de procesar problemas complejos en situaciones inseguras, mejora con la edad. En muchas tareas se puede sustituir la velocidad y precisin por la alta motivacin de los trabajadores mayores y la experiencia adquirida durante su vida laboral. Los cambios en la funciones fsicas y mentales durante la edad productiva muestran patrones diferentes. Interesantemente, la debilidad de las funciones fsicas no impide la mejora en algunas funciones mentales. Con base en estos cambios en las funciones fsicas y mentales durante el envejecimiento, se puede pensar que un
268
ENVEJECIMIENTO Y TRABAJO
nmero mayor de trabajadores se volver fsicamente ms dbil, pero mentalmente ms fuerte. Con el avance de la edad su trabajo debiera ser fsicamente menos demandante e incluir ms de de las caractersticas mentales para mejorar su carrera. El mantenimiento de la capacidad de trabajo de los trabajadores mayores depende tanto de factores individuales como del contexto del trabajo. Por lo tanto, la decisin de la edad de retiro debe acompaarse de programas de mantenimiento de la fuerza laboral que incluyan acciones para mantener y promover el estado de salud, sus recursos funcionales, y el desarrollo de habilidades profesionales de las personas mayores, as como cambios en el contenido del trabajo, el ambiente fsico y psicosocial. Los cambios requeridos en el contenido del trabajo y en el ambiente fsico son principalmente ajustes ergonmicos. El objeto principal es disminuir la carga fsica de trabajo, estaciones de trabajo ms ergonmicas y tiempos de descanso apropiados, sobre todo en trabajo repetitivo. Los ajustes en el ambiente psicosocial del trabajo incluyen evitar la discriminacin de las personas mayores y la flexibilizacin de los horarios. Los recursos individuales que mejoran la capacidad para el trabajo incluyen la salud, la capacidad funcional, la educacin y el know-how. Estos recursos son tambin influenciados por los valores y actitudes de las personas, la motivacin y la satisfaccin en el trabajo. El resultado del empleo de los recursos individuales es influenciado por el ambiente y la comunidad del trabajo, as como las demandas fsicas y mentales. Los buenos resultados, no slo dependen del empleo de los buenos recursos del trabajador, sino tambin de que la comunidad laboral, el contenido y el ambiente de trabajo provean las condiciones adecuadas. Por otro lado, estas condiciones no pueden compensar completamente la debilidad de recursos individuales. La promocin de estilos de vida saludables que prevengan la discapacidad de las personas mayores es indispensable para mantener una fuerza de trabajo sostenible. Adems de una buena nutricin, y evitar el uso de tabaco, la prctica de ejercicio fsico vigoroso en el tiempo libre previene la disminucin de las capacidades fsicas con la edad. Finalmente, la habilidad para el trabajo crea las bases para la capacidad de empleo de un individuo, pero ste debe ser apoyado por sistemas de servicios, legislacin de empleo y retiro, y los valores y actitudes prevalentes de la sociedad.
Bibliografa
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Ilmarinen J, Tuomi K, Klockars M. Changes in the work ability of active employees over an 11-year period. Scand J Work Environ Health 1997; 23 suppl 1:49-57. 4. Ilmarinen J, Rantanen J. Promotion of work ability during aging. Am J Indust Med 1999; suppl 1:21-3. 5. Schae KW. The course of adult intellectual development. American Psychologist 1994; 38:239-313. 6. Shwartz E, Reibold RC. Aerobic fitness norms for males and females aged 6 to 75 years: a review. Aviation, Space Environmental Med 1990; 61:1990:3-11. 7. Snel J, Cremer R, eds. Work and aging: a European perspective. London and Bristol: Taylor and Francis, 1994. 8. Spirduso WW. Job performance of the older worker. En: Spirduso WW, ed. Physical dimensions of aging. Champaign, Illinois: Human Kinetics, 1995: 367-87. 9. Tuomi K, ed. Eleven-year-follow-up of aging workers. Scand J Word Environ Health 1997;23 (suppl 1). 10. World Health Organization. Aging and working capacity: report of a WHO study group. Geneva: WHO (Technical Report Series, No. 835), 1993.
270
Cncer en el adulto mayor

Laura L. Tirado-Gmez,1 Alejandro Mohar Betancourt1,2
El incremento en la esperanza de vida registrado en la poblacin ha repercutido de manera considerable en la dinmica de la misma, as en los aos 40, las personas de 65 aos y ms representaban 3.4% del total de la poblacin, en cambio para el ao 2000 esta cifra se increment a 4.9% (cuadro I). En nmeros absolutos esto significa que la poblacin se ha quintuplicado, es decir de 866 000 personas en 1950, tenemos aproximadamente cinco millones en el ao 2000, lo cual casi equivale a la poblacin del estado de Guanajuato para ese mismo ao. Se estima que para 2030, Mxico tendr una poblacin de 15 296 837 de adultos mayores y representarn 12% del total de la poblacin (cuadro I). El envejecimiento de la poblacin es parte del proceso de transicin demogrfica, que implica un descenso de niveles altos a moderados en la mortalidad y la fecundidad.1 Este proceso a su vez da lugar a la transicin epidemiolgica, donde las enfermedades transmisibles son remplazadas por enfermedades crnicodegenerativas, situacin que conlleva importantes consecuencias en materia de salud, por tratarse de un grupo de edad con mayor vulnerabilidad a ciertas enfermedades, debido al desgaste acumulado a travs de su vida o por la evolucin natural de las enfermedades crnico-degenerativas. La mortalidad por cncer en los pases menos desarrollados presenta un claro patrn ascendente,2,3 y Mxico no es la excepcin, ya que se observa un incremento significativo en el nmero de neoplasias malignas. En el adulto mayor, la tasa de mortalidad por estas causas en el ao 2000 fue de 612 por 100 000 habitantes y represent la tasa ms alta de todos los grupos de edad.4 Como consecuencia, los tumores malignos ocupan el segundo lugar como causa de defuncin, despus de las enfermedades cardiovasculares.5 Esta situacin constituye un enorme reto para el Sistema Nacional de Salud, ya que se debe abocar a resolver aspectos relacionados
1 2
Instituto Nacional de Cancerologa, Secretara de Salud, Mxico. Instituto de Investigaciones Biomdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
271
Cuadro I Poblacin de 65 aos y ms en Mxico. 1950, 2000 y 2030

1950 Poblacin total 65 a 69 aos 70 a 74 aos 75 a 79 aos 80 a 84 aos 85 y ms aos Suma 25 791 017 334 197 240 788 128 729 92 564 69 336 865 614 % 3.4 38.6 27.8 14.9 10.7 8.0 100 2000 97 483 412 1 660 785 1 245 674 865 270 483 876 494 706 4 750 311 % 4.9 35.0 26.2 18.2 10.2 10.4 100 2030 126 964 232 5 334 925 4 041 342 2 729 645 1 674 628 1 516 297 15 296 837 % 12.0 34.9 26.4 17.8 10.9 9.9 100
Fuente: Para 1950: VII Censo General de Poblacin, 1950. Mxico. D.F. Direccin General de Estadstica, 1953. Para 2000: XII Censo General de Poblacin y Vivienda, 2000. Tabulados bsicos. Aguascalientes: INEGI, 2001. Para 2050: Proyeccin de poblacin 2000-2050. Consejo Nacional de Poblacin. Disponible en: www.conapo.gob.mx/m_en_ cifras/principal.html
tanto con la falta de atencin, como a la alta demanda de usuarios, el alto costo y la falta de recursos e insumos durante la atencin de los mismos.6 En Mxico no se cuenta con informacin sobre las tasas de incidencia del cncer, lo que se tiene es el nmero de casos nuevos notificados por los patlogos y mdicos onclogos incorporados al Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM). Sin embargo, dada la alta letalidad para la gran mayora de los cnceres, el comportamiento de la mortalidad por neoplasias malignas constituye un indicador de gran utilidad para el diseo y desarrollo de programas preventivos y de control de dichas patologas. Tambin para la planeacin de recursos de atencin mdica que permitan enfrentar este grave problema de salud a corto y mediano plazo. Con el objeto de contribuir a la epidemiologa descriptiva del cncer en nuestro pas, el presente trabajo muestra el perfil epidemiolgico del adulto mayor con diagnstico de cncer en el ao 2000, a travs de la informacin contenida en el RHNM. Para este anlisis tomaremos como punto de corte para la edad el establecido por la Organizacin Panamericana de la Salud a partir de 1994, siendo personas de 65 aos o ms.7
272
CNCER EN EL ADULTO MAYOR
Morbilidad
En el ao 2000 se notificaron 19 055 862 casos de tumores malignos en todo el mundo y de ellos, 53% se registr en hombres y 47% en mujeres (cuadro II). De acuerdo con su topografa, los tumores malignos que se presentaron con mayor frecuencia en hombres de 65 aos y ms, fueron: pulmn (tasa = 271.9 x 100 000 hab), prstata (225.8), estmago (158.3), colon/recto (154.3) y vejiga (89.0); en las mujeres mama (138.9), colon/recto (115.1), pulmn (83.3), estmago (76.4) y crvix uterino (41.9) (figuras 1 y 2). En Mxico en el ao 2000 se notificaron 91 913 casos de neoplasias malignas, lo cual representa un incremento de 46.5% en relacin a 1994 (62 725 casos), de acuerdo con el RHNM. En el adulto mayor el nmero de casos registrados para 2000 fue de 27 737 y de ellos 49% correspondi a hombres y 51% a mujeres. La razn hombre-mujer fue de 1.05 a favor del sexo femenino (figura 3). En el cuadro III se presentan las cinco primeras causas de morbilidad para los hombres de este grupo de edad en el ao 2000. Como se puede apreciar el cncer ms frecuente fue el de prstata, con 26.7% del total de casos registrados, seguidos de cncer de piel (21.52%), estmago (5.7%), vejiga urinaria (5.6%) y bronquios y pulmn (4.92%). En las mujeres la mayor proporcin estuvo representada por el cncer de piel (22.7%), seguido del cncer de mama (12.9%), crvix uterino (6%), estmago (3.6%) y cuerpo uterino (2.7%) ( figura 4). En el Instituto Nacional de Cancerologa (INCan) se notificaron 1 220 casos de tumores malignos en el adulto mayor en 1997, cifra que represent el 36% del total de casos de cncer para ese mismo ao. En el ao 2001 el nmero de casos se increment en 18.5% (1 446 casos). La distribucin por gnero se conserv prcticamente igual en ambos aos (40% hombres vs. 60% mujeres) (cuadro IV).
Mortalidad
Dentro de las principales causas de mortalidad en el adulto mayor se encuentran los tumores malignos, mismos que provocan la muerte de ms de seis millones de personas en el mundo, lo que representa aproximadamente 50% del total de la defunciones por cncer (cuadro V). En el ao 2000 se registraron 6 155 661 defunciones en personas de 65 aos y ms, de ellas 57.7% ocurrieron en hombres y 42.3% en mujeres (figura 5). De todos los tipos de cnceres, el pulmonar ocup el primer lugar tanto en hombres como en mujeres, con una diferencia de 3.5 veces mayor a favor de los hombres (259.7 vs. 76.2). Los carcinomas que le siguieron fueron: estmago, prstata, mama y el
273
Cuadro II Morbilidad mundial por tumores malignos en adultos mayores, segn causa y gnero, 2000
Casos 10 086 521 8 969 341 Tasa % CIE-9 Mujeres causa Casos Tasa %
CIE-9
Hombres causa
Total casos de cncer, todas las edades
274
4 947 975 56.70 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
162 185 151 153/54 188 155 150 157 149 161 200 189 204 146/48 191/92 172 203 147 193 201 140/208 3 784 640 43.30
Pulmn 491 355 Prstata 408 076 Estmago 286 018 Colon/recto 278 746 Vejiga 160 915 Hgado 143 692 Esfago 129 103 Pncreas 63 297 Cavidad oral 60 718 Laringe 58 289 Linfoma no Hodgkin 57 810 Rin 53 311 Leucemia 46 073 Otros larngeos 34 403 Cerebro y sistema nervioso central 23 922 Melanoma y piel 22 652 Mieloma mltiple 21 472 Nasofaringe 7 895 Tiroides 7 597 Enfermedad de Hodgkin 5 094 Otras causas 2 587 537
271.9 225.8 158.3 154.3 89.0 79.5 71.4 35.0 33.6 32.3 32.0 29.5 25.5 19.0 13.2 12.5 11.9 4.4 4.2 2.8 1 430.6
20.8 17.3 12.1 11.8 6.8 6.1 5.5 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 1.9 1.5 1.0 1.0 0.9 0.3 0.3 0.2 52.3
174/5 153/54 162 151 180 182 155 150 157 183 200 188 149 189 204 172 191/92 203 193 161 140/208
Mama 330 485 Colon/recto 273 846 Pulmn 198 259 Estmago 181 687 Crvix uterino 99 636 Cuerpo uterino 82 543 Hgado 79 693 Esfago 68 779 Pncreas 67 515 Ovario 61 713 Linfoma no Hodgkin 54 248 Vejiga 49 737 Cavidad oral 39 201 Rin 36 910 Leucemia 36 981 Melanoma y piel 27 106 Cerebro y sistema nervioso central 21 715 Mieloma mltiple 21 680 Tiroides 19 769 Laringe 8 916 Otras causas 2 024 221
138.9 115.1 83.3 76.4 41.9 34.7 33.5 28.9 28.4 25.9 22.8 20.9 16.5 15.5 15.5 11.4 9.1 9.1 8.3 3.7 844.6
8.7 7.2 5.2 4.8 2.6 2.2 2.1 1.8 1.8 1.6 1.4 1.3 1.0 1.0 1.0 0.7 0.6 0.6 0.5 0.2 53.5 100
Suma Porcentaje
Figura 1 20 principales causas de morbilidad mundial por tumores malignos, 2000

Causa Hombres
Enfermedad de Hodgkin Tiroides Nasofaringe Mieloma mltiple Melanoma y piel Cerebro y sistema nervioso central Otros larngeos Leucemia Rin Linfoma no Hodgkin Laringe Cavidad oral Pncreas Esfago Hgado Vejiga Colon/recto Estmago Prstata Pulmn 0 50 100 150 200 Tasa por 100 000 habitantes 250 300
Causa Mujeres
Laringe Tiroides Mieloma mltiple Cerebro y sistema nervioso central Melanoma y piel Leucemia Rin Cavidad oral Vejiga Linfoma no Hodgkin Ovario Pncreas Esfago Hgado Cuerpo uterino Crvix uterino Estmago Pulmn Colon/recto Mama 0 20 40 60 80 Tasa por 100 000 habitantes 100 120 140
275
Figura 3 Distribucin de casos de tumores malignos por gnero, Mxico 2000
Hombres
Mujeres
Cuadro III Diez principales causas de morbilidad por tumores malignos en el adulto mayor segn gnero, Mxico 2000
Lugar CIE-10 Hombres causa Casos 31 546 26.72 21.52 5.69 5.61 4.92 2.81 2.78 2.48 1.79 1.70 C44 C50 C53 C16 C54 C23 C18 C56 C83 % CIE-10 Mujeres causa Casos 60 367 Piel 3 230 22.69 Mama 1 839 12.92 Cuello del tero 855 6.01 Estmago 509 3.58 Cuerpo del tero 384 2.70 Vescula biliar 370 2.60 Colon 348 2.44 Ovario 344 2.42 Linfoma no Hodgkin difuso 326 2.29 Otras causas 6 031 %
Total casos de cncer, todas las edades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C61 C44 C16 C67 C34 C32 C18 C83 C64 C20
Prstata 3 608 Piel 2 906 Estmago 768 Vejiga urinaria 757 Bronquios y pulmn 664 Laringe 380 Colon 375 Linfoma no Hodgkin difuso 335 Rin 241 Recto 229 Otras causas 3 238 Suma Porcentaje 13 501 48.70
100.0
14 236 100.0 51.30
Fuente: Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas. Direccin General de Epidemiologa. SSA, 2000.
276
Figura 4 Cinco primeras causas de morbilidad por tumores malignos en Mxico, 2000
Causa
Cuerpo del tero Bronquios y pulmn Vejiga urinaria Estmago Cuello del tero Mama Piel Prstata 0 5 10 15 Porcentaje 20 25 30
Mujeres
Hombres
colorrectal; en general las tasas fueron mayores en los hombres, a excepcin del cncer de mama (cuadro V). En Mxico de 1990 a 2001, los tumores malignos ocuparon el segundo lugar como causa de muerte en el adulto mayor (cuadro VI) y han mostrado una tendencia ascendente en su mortalidad proporcional, as en el caso de los hombres la proporcin se increment de 12.2 en 1990 a 13.4 en 2001, y en la mujeres de 11.6 a 12.4 (figura 6). En el ao 2000, de acuerdo con los datos del RHNM, se registraron 29 183 defunciones en el adulto mayor y constituyeron 24.5% de las muertes por cncer (55 006) y 13.5% de todas las defunciones (216 412). Se observ predominio del sexo masculino (cuadro VII). Los primeros cinco lugares, de acuerdo con la topografa, fueron, en hombres: prstata con una tasa de 153.1 por 100 000 habitantes, pulmn (128.7), estmago (73.7), hgado (55.9) y pncreas (34.8). En las mujeres estos lugares estuvieron ocupados por cncer del cuello del tero (tasa = 65.7 x 100 000 hab.), hgado, estmago, pulmn y mama. Llama la atencin que el cncer de pulmn se presenta dentro de los primeros cinco lugares en ambos grupos, pero con la variante de que la tasa de mortalidad registrada en hombres es tres veces mayor, lo cual muy 277
Cuadro IV Morbilidad por tumores malignos en el adulto mayor segn gnero. Instituto Nacional de Cancerologa 1997 y 2001
Hombres Mujeres Total % Tumor Hombres Mujeres Total 2001 CIE10 %
1997 Lugar CIE-10
Tumor
278
490 40.2 730 59.8 1 220 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 222 66 96 0 21 25 25 24 3 29 9 18 19 8 10 7 2 2 0 1 143 222 112 97 89 62 49 43 40 34 29 29 24 23 21 20 13 11 7 5 5 285 18.2 9.2 8.0 7.3 5.1 4.0 3.5 3.3 2.8 2.4 2.4 2.0 1.9 1.7 1.6 1.1 0.9 0.6 0.4 0.4 23.4 50 53/54 44 61 34 83 16 32 56 43 22 73 15 67 20 18 25 71 90 92 Mama 0 Cuello del tero 0 Tumores malignos de la piel 62 Prstata 99 Bronquios y pulmn 38 Linfoma no Hodgkin difuso 30 Estmago 30 Laringe 39 Ovario 0 Melanoma maligno 8 Hgado y vas biliares intraheptica 15 Tiroides 10 Esfago 16 Vejiga urinaria 12 Recto 16 Colon 8 Pncreas 8 Encfalo 13 Mieloma mltiple 3 Leucemia mieloide 3 Otras causas 166 170 237 91 0 37 22 18 2 33 24 15 16 10 13 8 12 10 2 8 4 138 576 39.8 870 60.2
53/54 44 50 61 34 16 83 43 32 56 67 18 73 20 22 25 15 90 62 81
Cuello del tero 0 Tumor maligno de la piel 46 Mama 1 Prstata 89 Bronquios y pulmn 41 Estmago 24 Linfoma no Hodgkin difuso 18 Melanoma maligno 16 Laringe 31 Ovario 0 Vejiga urinaria 20 Colon 6 Tiroides 4 Recto 13 Hgado y vas biliares intraheptica 10 Pncreas 6 Esfago 9 Mieloma mltiple 5 Testculo 5 Enfermedad de Hodgkin 4 Otras causas 142
170 237 153 99 75 52 48 41 33 32 30 26 26 25 24 20 18 15 11 7 304 1 446
11.8 16 10.6 6.8 5.2 3.6 3.3 2.8 2.3 2.2 2.1 1.8 1.8 1.7 1.7 1.4 1.2 1.0 0.8 0.5 21.02 100.0
Suma Porcentaje
Cuadro V Mortalidad mundial por tumores malignos en el adulto mayor, segn causa y gnero, 2000
Hombres Tasa Defunciones 6 683 060 5 031 924 % CIE-9 Causa Mujeres Tasa Defunciones %
Lugar CIE-9
Causa
Total defunciones por cncer, todas las edades
279
3554200 57,70 100,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
C162 C151 C185 C153/54 C155 C150 C188 C157 C204 C200 C161 C189 C149 C146/48 C191/92 C203 C172 C147 C193 C201 C140/208 2601461
Pulmn Estmago Prstata Colon/recto Hgado Esfago Vejiga Pncreas Leucemia Linfoma no Hodgkin Laringe Rin Cavidad oral Otros larngeos Cerebro y sistema nervioso central Mieloma mltiple Melanoma y piel Nasofaringe Tiroides Enfermedad de Hodgkin Otras causas
469368 227232 176698 158769 141746 118608 69683 65774 40883 38679 35927 31732 30417 23882 21325 18396 8791 6616 4686 3311 1861677
259,7 125,7 97,8 87,9 78,4 65,6 38,6 36,4 22,6 21,4 19,9 17,6 16,8 13,2 11,8 10,2 4,9 3,7 2,6 1,8 1029,5
13,21 6,39 4,97 4,47 3,99 3,34 1,96 1,85 1,15 1,09 1,01 0,89 0,86 0,67 0,60 0,52 0,25 0,19 0,13 0,09 52,38
C162 C153/54 C151 C174/5 C155 C157 C180 C150 C183 C200 C204 C182 C188 C189 C149 C191/92 C203 C193 C172 C146/48 C140/208
Pulmn 181311 Colon/recto 161114 Estmago 149117 Mama 147972 Hgado 81818 Pncreas 70601 Crvico uterino 67734 Esfago 62220 Ovario 50870 Linfoma no Hodgkin 34919 Leucemia 34188 Cuerpo uterino 28200 Vejiga 25051 Rin 21054 Cavidad oral 20050 Cerebro y sistema nervioso central 19867 Mieloma mltiple 18047 Tiroides 9856 Melanoma y piel 8483 Otros farngeos 5886 Otras causas 1403103
76,2 67,7 62,7 62,2 34,4 29,7 28,5 26,2 21,4 14,7 14,4 11,9 10,5 8,9 8,4 8,4 7,6 4,1 3,6 2,5 585,3
7,0 6,2 5,7 5,7 3,1 2,7 2,6 2,4 2, 1,3 1,3 1,1 1,0 0,8 0,8 0,8 0,7 0,4 0,3 0,2 53,9 100,0 42,26
Suma Porcentaje
Fuente: GLOBOCAN 2000. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon: IARC Press, 2001.
Figura 5 Distribucin mundial de defunciones por tumores malignos, por gnero, 2000
Hombres
Mujeres
Cuadro VI Porcentaje de defunciones de personas de 65 aos y ms por causa, Mxico 1990-2001

Causa 1990 1991 1992 1993 21.8 12.3 9 8.5 2.8 2.8 4.2 3.3 3.4 3.5 28.4 100 22.1 12.6 9.2 8.7 2.9 2.8 4.1 3.2 3.4 3.3 27.7 100 22.4 12.6 9.2 8.5 3.1 3 4.2 3 3.2 3.3 27.5 100 1994 1995 22.9 22.9 12.8 12.6 9.3 9.7 8.8 8.7 3.1 2.9 4.1 3.2 3.1 3.4 3.1 4.3 3 3.2 1996 1997 1998 22.9 23.3 12.5 12.7 9.8 9.9 8.7 8.6 3.5 3.1 4.7 2.9 3.1 3.8 3.3 4.6 2.9 3.1 23.4 12.7 11.3 8.6 4.2 3.9 3.7 2.7 3.2 S/D 24.2 100 1999 2000 23.2 12.8 12.3 8.8 4.5 3.8 3.5 2.8 3.1 2.9 22.3 100 23.1 13.4 12.7 8.8 4.4 3.9 3.1 2.8 2.9 2.6 22.3 100 2001 23.1 13.4 13.3 8.6 4.3 4.0 2.9 2.9 2.8 2.5 22.2 100
Enfermedades del corazn 21.5 Tumores malignos 12.2 Diabetes mellitus 8.7 Enfermedad cerebro-vascular 8.3 Otras enfermedades obstructivas crnicas 2.7 Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 2.7 Neumona e influenza 4.3 Accidentes 3.4 Deficiencias de la nutricin 3.4 Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma 3.8 Las dems causas 29.0 Total 100
3.2 3.2 26.6 25.9 100 100
3.2 3.1 25.6 24.7 100 100
Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales. 1990-2001
280
Figura 6 Porcentaje de defunciones por tumores malignos en personas de 65 aos y ms por gnero, Mxico, 1990-2001
13,5 13 12,5
B B J B J B J B J B J B J B J B J J
Porcentaje
12 11,5 11 10,5
B J
B J
1990 1991
1992
1993 1994
1995 1996 1997 Ao
1998 1999
2000
2001
Hombres
Mujeres
probablemente est asociado al hbito tabquico, ya que los patrones sociales de la generacin a que pertenecen estas mujeres no permitan el consumo de tabaco como en la actualidad (cuadro VII). En relacin con la distribucin geogrfica del cncer en Mxico, el RHNM informa que las mayores tasas de mortalidad, segn estado de residencia, se registraron en las entidades federativas del norte del pas y parte de la costa occidental. Por otra parte, las tasas ms bajas se registraron en la parte inferior de la costa occidental y el centro de la Repblica Mexicana (figura 7).
Reflexin sobre el cncer en el adulto mayor

El envejecimiento de la poblacin constituye uno de los acontecimientos sociales y demogrficos relevantes de las ltimas dcadas. La creciente poblacin de adultos mayores debe ser integrada al desarrollo y a la modernidad, lo que depende en parte importante del Estado, pero tambin de los propios adultos mayores (y de los individuos que se aproximan a esa etapa de la vida). De acuerdo con la informacin revisada, el cncer constituye una necesidad prioritaria en la demanda y utilizacin de servicios de salud, debido a que es una enfermedad crnica cuya incidencia aumenta notablemente despus de los 65 aos de edad. En el ao 2000, 95.7% de los adultos mayores hicieron uso de los servicios 281
Cuadro VII Diez principales causas de mortalidad por tumores malignos en el adulto mayor segn gnero, Mxico 2000
Defunciones Tasa 26 455 28 551 % CIE-10 Causa mujeres Defunciones Tasa %
Lugar CIE-10
Causa hombres
Total defunciones por cncer, todas las edades
282
3 692 15 525 58.7 100.0 23.8 Otras causas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C61 C34 C16 C22 C25 C18 C32 C15 C64 C67
Prstata Bronquios y pulmn Estmago Hgado y vas biliares intrahepticas Pncreas Colon Laringe Esfago Rin Vejiga urinaria
3 379 2 840 1 627 1 234 769 563 445 340 336 300
1 53.1 1 28.7 73.7 55.9 34.8 25.5 20.2 15.4 15.2 13.6
21.8 18.3 10.5 7.9 5.0 3.6 2.9 2.2 2.2 1.9
C53 C22 C16 C34 C50 C25 C18 C56 C24 C3
Cuello del tero Hgado y vas biliares intrahepticas Estmago Bronquios y pulmn Mama Pncreas Colon Ovario No especfica vas biliares Vescula biliar
1685 1398 1363 1294 1049 913 610 447 416 387 4096 13658 46.8
65.7 54.5 53.2 50.5 40.9 35.6 23.8 17.4 16.2 15.1
12.3 10.2 10.0 9.5 7.7 6.7 4.5 3.3 3.0 2.8 30.0 100.0
Otras causas
Suma Porcentaje
Fuente: Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas. Direccin General de Epidemiologa. SSA, 2000.
Figura 7 Mortalidad por cncer en personas de 70 aos y ms, segn estado de residencia, Mxico 2000
Baja California
Sonora Chihuahua Coahuila
Baja California Sur Sinaloa Durango Zacatecas
Nuevo Len Tamaulipas
800 y ms 700 a 799 < 699
San Luis Potos Aguascalientes - - - - - - - - - - Nayarit Guanajuato Yucatn - - - - - - - - - Quertaro Hidalgo Jalisco Veracruz Campeche Quintana Roo Estado de Mxico - - - - - - - - - - - - - - - - - D.F. Tlaxcala Tabasco Colima Michoacn Morelos Puebla Guerrero Oaxaca Chiapas
de salud;8 de ellos, 46.2% acudi a instituciones de seguridad social, 33.6% a servicios mdicos privados y 20.3% a instituciones para poblacin abierta (cuadro VIII). Por otra parte, 12.2% de los egresos hospitalarios de 2000 correspondieron a adultos mayores. Asimismo, 6.7% de los no derechohabientes y 16.2% de los derechohabientes correspondieron a este grupo de edad. Del total de egresos hospitalarios 5.5% correspondi a tumores malignos y 32.8% de estos egresos ocurrieron en adultos mayores (cuadro IX). La relacin entre cncer y vejez es muy compleja y conlleva mltiples factores. As, el cncer es un proceso que requiere mltiples alteraciones de tipo gentico que ocurren en periodos prolongados y, si adems se le agrega la susceptibilidad a los carcinognicos, la inmunosupresin, la co-morbilidad, entonces nos podemos explicar la razn por la cual el adulto mayor tiene un alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad.9 Un estudio realizado en mujeres entre 70 y 80 aos de edad y con cncer de mama identific de 3 a 4 enfermedades concomitantes.10 Otros factores asociados al cncer son los ambientales, nutricionales, hereditarios, atencin mdica, etc. Todos ellos nos conducen a pensar en programas de tipo preventivo y diagnstico oportuno11-13 como se estn realizando en algunos pases europeos, tal es el caso de Francia, donde a travs de la prevencin primaria se han suprimido o reducido ciertos factores de riesgo. Por su parte, Suecia resalta que para el ao 2020 la mortalidad por cncer se ver disminuida en 29% mediante la prevencin primaria y en 4% con la prevencin secundaria.14 283
Cuadro VIII Poblacin de 65 aos y ms usuaria de servicios de salud y su distribucin porcentual segn tipo de institucin y gnero, Mxico, 2000 Hombres Poblacin total Poblacin usuaria Seguridad social Servicios mdicos privados Servicios a poblacin abierta 2 246 999 2 140 382 46.5 32.7 20.8 Mujeres 2 598 697 2 497 122 45.8 34.5 19.7 Total 4 845 696 4 637 504 46.2 33.6 20.3
Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales, 1990-2001.
Cuadro IX Egresos hospitalarios en personas de 65 aos y ms y su distribucin porcentual segn tipo de institucin. Mxico, 2000 Poblacin Total egresos Egresos en personas de 65 aos y ms 494 849 113 388 99 676 13 712 381 461 287 348 69 428 17 364 6 472 849 73 648 %
4 052 541 No derechohabiente SSA IMSS solidaridad Derechohabiente IMSS ISSSTE PEMEX SDN SM Morbilidad por tumores malignos Porcentaje 1 698 007 1 469 332 228 675 2 354 534 1 867 950 341 279 61 473 68 818 15 014 224 538 5.5
12.2 6.7 6.8 6.0 16.2 15.4 20.3 28.2 9.4 5.7 32.8
284
Dentro de las medidas de prevencin primaria se podra mencionar evitar la exposicin a agentes carcinognicos, como el tabaco, la luz solar ultravioleta, la dieta rica en grasas, etc.; sin embargo el papel que juegan estos factores en el adulto mayor no ha sido bien establecido, aun cuando todos estos factores se ha visto que tienen un gran impacto en la poblacin joven, por consiguiente en muchas ocasiones no son la principal preocupacin de los servicios de salud sino ms bien, estos ltimos, se enfocan en la prevencin secundaria y terciaria, es decir, identificacin precoz del padecimiento, limitacin del dao al mximo, para as disminuir la discapacidad y a su vez mejorar la calidad de vida de esta poblacin.15 La prevencin secundaria debe hacer nfasis en la identificacin de adultos mayores con riesgo elevado de tener neoplasia, ya sea mediante los antecedentes familiares o programas de tamizaje, aunque estos ltimos en ocasiones excluyen a esta poblacin debido a la baja expectativa de vida o debido a la toxicidad del tratamiento, misma que en muchas ocasiones resulta ms alta que en otros grupos de edad. Pese a lo anterior consideramos que los programas de tamizaje deben incluir a este grupo de edad ya que es donde se van a presentar 50% de las neoplasias. Asimismo, es aconsejable el seguimiento de este grupo a travs de estudios que incluyan marcadores para la identificacin oportuna de las neoplasias. Otro aspecto que se debe incluir dentro de la prevencin secundaria es la educacin del adulto mayor a fin de que pueda identificar signos y sntomas de alarma asociados a la presencia de neoplasias, como por ejemplo mediante la autoexploracin de mama, o bien que sea capaz de identificar cambios en los hbitos intestinales, alteraciones en las heces fecales, prdida de peso sin causa aparente, tos persistente, disfonas, expectoraciones hemoptoicas, entre otros. Finalmente, dentro de la prevencin terciaria se deben contemplar varios aspectos: en primer lugar los riesgos que implican los diferentes tratamientos a fin de minimizar los riesgos de toxicidad para el paciente; otro aspecto ser el seguimiento del adulto mayor con cncer para identificar recidivas y/o segundos primarios, teniendo como objetivo incrementar la sobrevida de la persona. En la actualidad en la mayora de la instituciones de nuestro pas se carece de programas dirigidos a la atencin del adulto mayor, por lo que es urgente evaluar alternativas concretas tanto de prevencin primaria, como de deteccin oportuna, que permitan contener el peso del cncer sobre la salud de esta poblacin y la modificacin de factores de riesgo de alta prevalencia, ya que hasta el momento la atencin se ha enfocado a la restauracin del dao.7 Por ltimo, es necesario desarrollar mejores sistemas de registro de morbilidad y mortalidad para cncer, debido a que el subregistro16 se acenta cuando los enfermos en estadios finales mueren en su domicilio y por ende no solicitan atencin de las instituciones de salud, con el fin de facilitar una mejor vigilancia epidemiolgica
285
del problema, y evaluar el impacto de programas especficos para la prevencin y el control de dicha entidad nosolgica.16,17
Referencias
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4.
5. 6.
7.
8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16.
17.
286

s Temas y debates
Se termin de imprimir en octubre de 2004, el tiraje consta de 1 000 ejemplares.
287

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