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3 AS REFORMULAES NO SETOR DE SADE

3.1 MOVIMENTOS PRECURSORES DA CONSOLIDAO DO SUS No perodo compreendido entre 1975 a 1979, o contexto sanitrio apontava para a necessidade de reformas institucionais. As organizaes dos setores progressistas de profissionais de sade possibilitaram as discusses tericas acerca do setor e, junto criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade-CEBES (1975), procuraram ampliar a conscincia sanitria e a politizao do setor. No dizer de Bravo (1996:46)
a finalidade do CEBES foi gerar correntes de idias que defendessem a sade coletiva; produzir conhecimentos sobre a sade da populao; articular esses conhecimentos e demais produes da rea com uma prtica poltica concreta
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(Id. 1996:46)

Importante resgatar aqui as transformaes ocorridas no final dos anos 70, como o movimento de democratizao do pas que conseguiu articular profissionais da rea acadmica do campo da medicina preventiva e social, profissionais de sade, lideranas sindicais e segmentos da populao organizada de usurios, e que se constituiu no movimento sanitrio. (Gohn,1989). Vasconcelos, ressalta:
... As primeiras experincias, nas quais a noo de participao popular em servios de sade foi enfatizada, ocorreram em projetos pilotos de iniciativa de departamentos de medicina preventiva de algumas universidades, por exemplo, na UNICAMP, em algumas Secretarias Estaduais de Sade a cargo de profissionais de esquerda. Havia uma forte crena de que, nos servios de sade, a pedagogia libertadora sistematizada por Paulo Freire, seria capaz de formar agentes locais de mobilizao social que levariam organizao da populao. Na mesma poca, ocorria um processo de reconstruo dos movimentos sociais (Vasconcellos,1998:34)

No final da dcada de 70 e incio dos anos 80, observou-se o fortalecimento e o amadurecimento dos movimentos sociais. Profissionais de sade, apropriando-se de uma metodologia pedaggica inicialmente desenvolvida pela Igreja Catlica junto s comunidades eclesiais de base, passaram a criar outras formas de prestao de servios, tais como programas de educao

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dirigidos a agentes de sade e incorporaram nos seus discursos, a luta pelos direitos sociais mais amplos, como a posse da terra e o enfrentamento dos problemas de sade. (Rocha,2002). Experincias municipais de projetos-pilotos de estruturao de servios como o de Campinas (So Paulo), Londrina (Paran) so registros importantes desses movimentos. O caso mais marcante dessas experincias foi o Projeto Montes Claros, iniciado em 1974 no norte de Minas Gerais. Este projeto considerado fundador do Movimento Sanitrio no Brasil, notadamente pela implantao de uma extensa rede pblica de servios, como tambm pela constituio de um pensamento crtico de carter contra-hegemnico. Por se tratar de uma regio marcada por estruturas de dominao poltica e pela ausncia de organizaes populares, a participao comunitria era algo a ser construdo pelos profissionais de sade. Assim, a singularidade do Projeto Montes Claros deveu-se capacidade de
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articular dimenses crticas da produo da sade. Outra experincia municipal importante foi o Projeto Niteri-RJ, de integrao docente-assistencial na dcada de 1980, orientado por princpios e diretrizes da sade coletiva. Constitudo por alguns segmentos do setor de sade comprometidos com as propostas de mudanas no modelo assistencial, o Projeto Niteri caracterizou-se como um espao autnomo de organizao e resistncia em sade. Era formado por tcnicos de vrias instituies com articulaes externas importantes como a Organizao Panamericana de Sade-OPAS/OMS, Universidade Federal Fluminense (UFF) e Conselhos de Associao de Moradores. Movimento de reflexo poltica, tcnica e prtica das atividades da sade pblica, refletia as experincias de outros municpios. Esses movimentos podem ser considerados os precursores do SUS. O crescimento destas reivindicaes e a presso popular tiveram significativas implicaes nas polticas sociais. Eles passam a ser reconhecidos pelo Estado, e a sua dimenso scio-cultural se expressou na ideolgica no campo das prticas de sade. O contedo tico das propostas polticas contidas nestes movimentos se concretizou no Sistema nico de Sade (SUS) pautado por diretrizes contidas na Constituio de 1988. Baseado nos princpios da universalidade, eqidade e integralidade da assistncia sade, bem como da participao da sociedade na ampla mobilizao poltica e

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gesto do sistema de sade nas diferentes esferas de governo, esse novo marco legal em sade traz uma concepo democrtica da participao na definio das polticas a serem implementadas. Tinha como princpio Sade: direito de todos e dever do Estado. Em decorrncia das possibilidades abertas pela Carta de 1988, tivemos importantes conquistas, tais como a Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) que, em suas diretrizes e princpios, define o campo da assistncia social; as Conferncias Nacionais de Sade; a criao do Estatuto da Criana e do Adolescente, a formao de Conselhos, dentre outras. Raichelis (2000), dedicando-se anlise do Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) chama a ateno para a importncia da LOAS e mostra que sua elaborao resultou da mobilizao de segmentos sociais organizados para o fortalecimento da concepo de assistncia social como funo governamental e poltica pblica. Seu processo de formulao envolveu
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negociaes e formao de consensos pactuados entre diferentes protagonistas da sociedade civil, governo federal e esfera parlamentar. O direcionamento da assistncia social como poltica pblica tem sido discutido por vrios autores, dentre eles: Sposati, Falco, Yazbek e outros. Suas contribuies tm sido fundamentais para o aprofundamento dessa questo.4 A Constituio de 88 ao estabelecer mecanismos de participao no campo de ao das polticas pblicas criou os Conselhos: na rea da sade, da assistncia social, que se iniciaram a partir da regulamentao das respectivas Leis Orgnicas (LOS e LOAS) e os Conselhos de defesa de direitos da criana e do adolescente, da pessoa idosa. Esses espaos tinham por objetivo estimular o debate poltico para o avano das prticas democrticas. As reflexes sobre a situao dos conselhos e a organizao social dos diferentes segmentos atravs de espaos scio-polticos merecem anlises mais abrangentes, o que no se constitue em objeto do nosso interesse neste momento. A Conferncia Nacional de Sade ratificou os princpios doutrinrios da poltica de sade no pas determinados pela universalidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao e participao popular, princpios estes que

Sposati, Falco, Yazbek Assistncia na Trajetria das Polticas Sociais Brasileiras: uma questo em anlise/ aldaiza de Oliveira Sposati... [et.al.]- 7.ed.-So Paulo: Cortez,1998.

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contriburam para a reformulao do Sistema Nacional de Sade.

Esta

Conferncia foi de grande importncia para o movimento da reforma sanitria e discutiu aspectos como: a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional; o controle social do sistema, a necessidade de fortalecimento e expanso do setor pblico e a unificao da sade pblica preventiva com a curativa (Relatrio final da VIII CNS,1980). 3.2 POLTICAS DE SADE E ASSISTNCIA POPULAO IDOSA. As polticas de sade voltadas para a populao idosa, comearam a concretizar-se tambm nos anos 80 simultaneamente s modificaes ocorridas no sistema de sade como um todo, durante o mesmo perodo. importante considerar que as conquistas dessas mudanas, no sistema,
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no foram suficientes para a definio de um novo padro assistencial compatvel com as demandas da faixa etria idosa. O funcionamento do sistema de sade, na ateno ao idoso, estava pautado por uma abordagem dos doentes crnicos, pelo diagnstico das enfermidades prevalentes, em atendimentos individuais espordicos, quase sempre restritos s complicaes, numa viso orgnica do envelhecimento. (Dalmaso;1993) (Nemes;1991). A caracterstica da assistncia sade dos idosos, na prtica, permanece at hoje concentrada na lgica biomdica, no atendimento mdico individual. O modelo assistencial ainda est fortemente marcado pela abordagem intrahospitalar, associada a uma utilizao irracional dos recursos tecnolgicos existentes, apresentando cobertura e resolutividade baixas e com elevado custo, como observa Silvestre (2003). Ainda que iniciativas consistentes de alguns governos, estaduais e municipais, possam ser testemunhadas, o idoso, como segmento populacional, no se tornou suficientemente visvel para mobilizar a ateno do poder pblico para as suas complexas e abrangentes demandas de sade. Perde prioridade na agenda poltica para outros segmentos e questes sociais. Uma das grandes dificuldades encontradas na ateno sade desta faixa etria deve-se escassez de recursos humanos sensibilizados e capacitados para atender as suas

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especificidades, contribuindo assim, para aes pontuais e orientadas pelo senso comum sobre a velhice e o processo de envelhecimento. Apesar disso, aconteceram experincias localizadas como a do Centro de Sade Samuel Pessoa (CSSP), em So Paulo que, ainda nos anos 80, apresentava servios inovadores na ateno aos idosos. Na conjuntura resultante da transio epidemiolgica,5 caracterizada basicamente por grande nmero de idosos e de doentes crnicos, assim como das reformulaes do sistema de sade, o CSSP reestrutura o trabalho assistencial em uma perspectiva mais elaborada de prtica programtica (Schraiber,1993). Nessa reestruturao, desenvolveu-se uma forma de atendimento, intencionalmente participativa, a partir de entrevista centrada na interao. Desse modo, construiu-se o Programa de Ateno Sade no Envelhecimento propondo um olhar mais atento s necessidades de sade dos idosos, suas demandas e as vivncias diversificadas na velhice. Segundo Carvalho (2002) este trabalho possibilitou, atravs de avaliaes
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sistemticas, a confirmao de que o contato mais direto com a populao facilita o reconhecimento dos sujeitos que procuram os cuidados para a sade no percurso do seu envelhecimento. No se ignora, no entanto, que essa construo intersubjetiva depende de dois fatores: das representaes de sade que agentes usurios possuem e das representaes individuais sobre a posio que cada um ocupa nesta relao profissional-usurio. A anlise de como as prticas de sade mantm-se como elemento de produo e reproduo de concepes focalizadas na cronicidade das doenas e nas configuraes da velhice, no campo da sade, ser objeto do Captulo 3 deste trabalho, quando buscaremos uma aproximao entre as diferentes representaes sociais de sade e doena dos usurios idosos e as mesmas representaes dos profissionais que atuam programaticamente com esse grupo. Essa trajetria, onde figuram as lutas dos movimentos sociais, a participao expressiva das associaes cientficas como a SBGG e a ANG, o SESC e as reflexes de um grupo de profissionais de sade, contribuiu para as conquistas no campo das formulaes de polticas.
Transio epidemiolgica descrita por Ramos (2002) como o processo de mudana do perfil de morbi mortalidade que acompanha o processo demogrfico. As doenas infecto-parasitrias, altamente prevalentes em populaes jovens, tendem a diminuir, enquanto as doenas crnicodegenerativas aumentam sua prevalncia, expressando a maior proporo de pessoas idosas portadoras dessas doenas.
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No entanto, s no final da dcada de 90, ao reconhecer todas as discusses travadas na sociedade e diante da transio demogrfica e epidemiolgica, que o Ministrio da Sade cria a Poltica Nacional de Sade do Idoso PNSI6, dando nfase s peculiaridades do processo de envelhecer. As diretrizes bsicas dessa poltica traduzem as preocupaes com a preservao e reabilitao funcionais, comuns a um conjunto de tcnicos que hoje pensam as questes do envelhecimento humano. Essa poltica versa sobre a responsabilidade do Estado quanto promoo, preveno e restaurao da sade e traz para o foco de suas aes a famlia considerada o locus privilegiado para a ateno ao idoso, assim como estabelece novas prioridades e novas aes que devero nortear os servios de sade deste novo sculo. A elaborao dessa poltica deu-se com ampla discusso de segmentos da rea da Geriatria e Gerontologia em articulao entre o ministrio e secretarias
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estaduais e municipais de sade e supe articulaes com outros setores. Uma das dificuldades prticas para a plena implantao dessa poltica diz respeito a questionamentos recorrentes entre os profissionais de sade, tais como: como uma poltica universal pode responder a contornos culturais to distintos e contrastantes? Como garantir uma assistncia integral sem um sistema de Acrescenta-se s dificuldades retaguarda para responder aos diferentes nveis de complexidade das pessoas atendidas no sistema pblico j sucateado? apontadas, a cultura paternalista de submisso ao poder, a dificuldade na autopercepo do estado de sade e adoecimento, as barreiras burocrticas impostas populao de idosos. A atualizao desse instrumento impe pensar-se, como nos alerta Guedes (1999), na conjugao de dois grandes blocos: das desigualdades sociais e da pluralidade cultural que faz com que realidades distintas de velhice exijam intervenes diferenciadas. O quadro de desigualdades sociais, as disparidades regionais, as diferenas quanto ao acesso ao saneamento bsico, a infra-estrutura dos servios e equipamentos sociais de suporte so fatores preponderantes nas anlises das polticas sociais voltadas populao e impe desafios para o

A PNSI foi promulgada pela Portaria n 1.395 de 09/12/1999, publicada no DOU de n 237-E Seo 1 p. 20-24 de 13/12/1999. Seu texto na ntegra encontra-se em anexo.

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alcance prtico das aes governamentais, aqui neste caso, nacional de sade para idosos. Em suas diretrizes, esta poltica

para a

poltica

aponta que a capacidade funcional

comprometida, fruto de complicaes de doenas clnicas e estilo de vida incluindo o ambiente, pode dificultar a realizao das atividades de vida diria, como banhar-se, vestir-se, ir ao toalete, alimentar-se, assim como caminhar, usar telefone, fazer compras e manejar dinheiro. Em essncia, essa poltica orienta o planejamento de aes capazes de produzir impacto sobre esses agravos. Do ponto de vista de sade pblica, a capacidade funcional surge como um novo conceito para instrumentalizar e operacionalizar uma poltica de ateno sade dos idosos. (Gordilho et al.; 2000). Esse quadro conceitual, ao mesmo tempo em que impe uma reflexo sobre os modelos assistenciais vigentes, enfatiza tambm a necessidade de se atentar para indicadores capazes de revelar a multicausalidade dos processos
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mrbidos, sejam fsicos, mentais ou sociais, tanto individuais quanto coletivos e mostram como as diferenas scio-econmicas tornam as experincias de envelhecimento muito distintas. Os indicadores sociais, nesse trabalho, merecem uma anlise mais especfica. 3.3 INDICADORES SOCIAIS COMO BASE PARA FORMULAO DAS POLTICAS PBLICAS A formulao de polticas para a estruturao de servios de sade carece da coleta de indicadores advindos de pesquisas aptas a traduzir as questes peculiares aos idosos. Esses indicadores contribuem para conceituaes e anlises crticas. Nesse sentido, consideram-se importantes as informaes coletadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em Sntese dos Indicadores Sociais 2000, que revelam o quadro de desigualdades no Brasil. Essas pesquisas, ao levarem em considerao grupos scio-econmicos distintos, as vrias faixas etrias, as diferenas de gnero, as interferncias das condies de sade, so instrumentos que permitem ampliar nossos estudos e nossa apreenso dos elementos constitutivos do processo de adoecer. A anlise desses indicadores por parte de alguns pesquisadores mostra que, ainda que tenhamos conseguido melhorar as condies de sade da populao

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com reduo da mortalidade infantil e com o aumento da expectativa de vida, o Brasil um pas de contrastes. No que se refere renda familiar, importante em qualquer estgio da vida e, sobretudo, na velhice, em 1999, as pesquisas do IBGE indicavam que 12,2% dos idosos sobreviviam com at meio salrio mnimo per capita mensal. Se acrescentarmos o grupo que vive com renda entre e l salrio mnimo per capita (28%), possvel estimar que 40,3% dos idosos viviam em famlias com rendimento baixo. Como indicador eficaz para caracterizar o perfil scio-econmico e o estado de sade das famlias, a renda define suas possibilidades de utilizao de bens e servios. Assim, importa consider-lo na avaliao do estado de sade dos idosos. Ao analisar a renda individual, importante considerar a sua contribuio no oramento das famlias, seja atravs dos benefcios de prestao continuada7 na
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qual a participao dos idosos muito expressiva, seja atravs do seu retorno ao mercado de trabalho.8 A destinao desses benefcios concentra-se na aquisio de medicamentos e alimentao, conforme revelado na sua reviso de 2003, representada nos grficos em anexo, demonstrando no ter havido mudanas significativas na condio de vida dos idosos, ainda que contrariando anlises de alguns pesquisadores. O IBGE mostrou que, em 1999, mais de um tero dos idosos ainda se encontrava no mercado de trabalho. A presena de um grande nmero de aposentados no mercado de trabalho representa uma ambivalncia na medida em que, se por um lado, conforme anlise de Camarano, em entrevista jornalstica, uma forma de integrao social e decorrente das melhorias nos indicadores de sade, por outro lado, a permanncia no trabalho at idades mais avanadas pode levar a uma deteriorao da qualidade de vida e uma privao do perodo de lazer e descanso uma inverso nos significados da aposentadoria, j apontados por Debert.

Benefcio de Prestao Continuada um programa de renda mnima destinado a pessoas com deficincia fsica e idosos a partir de 65 anos com renda familiar mensal per capita de at l/4 do salrio mnimo. (LOAS-Decreto n. 1.744de 08/12/95) 8 As melhores condies de renda das famlias brasileiras que possuem pelo menos um idoso aparecem estreitamente associadas contribuio dos idosos. Esses contribuem com mais de 50% inclusive nos casos em que o idoso apresenta idade avanada. (Camarano,1999).

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Ao buscar uma associao entre renda e condio de sade atravs da auto-avaliao, o estudo mostrou que, entre aqueles que esto nos 40% mais pobres da distribuio da renda nacional, apenas 30,8% declararam que seu estado de sade bom. Entre aqueles que esto nos 10% mais ricos, este percentual sobe para 60%. Com relao desigualdade entre gnero, outro indicador de grande relevncia na definio das polticas de sade para a populao idosa, verificou-se a maior presena das mulheres, o que explicado pelos diferenciais de expectativa de vida entre os sexos e que se constitui em alerta para a adequao das polticas sociais. Este fenmeno, caracterizado por Berqu (1998) como a feminizao da velhice, assume grande importncia para o setor sade, na medida em que, com o aumento das taxas de separao entre casais, a diminuio no tamanho da famlia, a crescente participao das mulheres no mercado de trabalho e a centralidade dos
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cuidados na famlia, importa discutir sobre quem e como se ajudar os idosos mais comprometidos biolgica e funcionalmente, portanto de maior dependncia de cuidados. Camarano (1999) chama a ateno para o fato de que, no Brasil, onde a famlia constitui a maior fonte de suporte aos seus dependentes, o papel feminino mudou com a maior insero no mercado de trabalho9, sem que se tenha alterado o papel masculino. As mulheres no esto mais disponveis para cuidar de filhos, pais ou parentes, o que foi e continua sendo parte do curso de vida das mulheres. Esta autora refora, ainda, que a fragilidade das mulheres idosas vem marcada pelas desigualdades de gnero e estas, elemento fundamental das futuras polticas sociais. A discusso entre as diferenas de mortalidade entre homens e mulheres cresce de importncia quando se considera a possibilidade da viuvez e suas conseqncias para a mulheres na velhice, pelo que representa esta condio em si mesma. Viver s, com idade mais avanada um fator de risco por vrios aspectos: aumenta a probabilidade de dependerem de instituies de suporte, pela somadas s desigualdades estruturais da sociedade brasileira, colocam a feminizao da velhice como um

Segundo Sntese de Indicadores Sociais 2000, cerca de 1,6 milhes de mulheres acima de 60 anos ainda trabalham, o que corresponde a 17% da populao feminina inativa.

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ausncia de infraestrutura na famlia; aumenta a pobreza; a propenso solido e a vulnerabilidade s doenas. Observa-se que, na atual conjuntura econmica, o desemprego que afeta particularmente os mais jovens, o nvel de rendimento dos aposentados e outras circunstncias so responsveis pelo nmero crescente de pessoas idosas retornando ao mercado de trabalho. Outro indicador relevante para a definio de polticas sociais diz respeito expectativa de vida livre de incapacidade. Para o IBGE, mais de 1/5 do tempo de vida do brasileiro ser vivido com menos qualidade em razo de limitaes fsicas ou funcionais. Este dado revela a necessidade da implementao de polticas pblicas especficas para o caso. As necessidades de sade se expressam em mltiplas dimenses: social, psicolgica, biolgica, cultural. Assim, o aspecto valorativo da Poltica Nacional de Sade est na sua concepo de compreender o processo do envelhecimento
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como multidimensional e interdisciplinar. Se, por um lado, o Estado define, estrategicamente, uma poltica competente, pelo menos do ponto de vista conceitual, , ainda, incipiente acreditar-se que uma mudana de modelos de prticas assistenciais ser capaz de levar ao alcance dos objetivos dessa poltica. O conhecimento de determinantes das condies de vida e sade dos idosos e das mltiplas facetas da velhice revelar o grau de complexidade que a questo suscita. Justifica-se a conceituao multidimensional e interdisciplinar, contida nessa poltica, com o fato de que as questes biolgicas esto imbricadas com as relaes sociais, com expresses emocionais, valores culturais e recursos ambientais, envolvendo, assim, uma diversidade de campos de saber. Como anteriormente citado, Nri (2000) afirma que essa interdisciplinaridade enriquece a Gerontologia10 e a Geriatria, mesmo que criando situaes de especializaes pulverizadoras de conhecimentos. A anlise dos indicadores sociais com conseqncia no estado de sade das pessoas aponta para esses enfrentamentos: traduzir os avanos obtidos no campo

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Gerontologia definida por Neri como o campo multi e interdisciplinar que visa descrio e explicao das mudanas tpicas do processo do envelhecimento e de seus determinantes genticobiolgicos psicolgicos e scio-culturais. Interessa-se tambm pelo estudo das caractersticas dos idosos, bem como das vrias experincias de velhice. (Neri, 2001).

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legal em mudanas efetivas e resolutivas da prtica da ateno sade e indicar que medidas para reduzir as desigualdades sociais so igualmente importantes para a melhoria das condies de sade de idosos. Minayo pontua que:
a sade no institui nem uma disciplina nem um campo separado das outras instncias da realidade social. Est submetida s mesmas vicissitudes, interrogaes e perspectivas da totalidade sociolgica de que faz parte. (Minayo (1995:11).

As dificuldades para a implantao dessa poltica so conseqncias tambm das mudanas ocorridas nos ltimos tempos no eixo das representaes sociais sobre a velhice. O modelo projetado de idoso saudvel e entendimento do mundo como auto gerenciado, responsabilizando o indivduo pelo seu processo
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de envelhecer, tem impacto imediato na sade. Debert refora que:


... a imagem gratificante do envelhecimento associada Terceira Idade no oferece instrumentos capazes de enfrentar os problemas envolvidos na perda de habilidades cognitivas, de controles fsicos e emocionais que estigmatizam o velho e que so fundamentais, na nossa sociedade, para que um indivduo seja reconhecido como um ser autnomo, capaz de um exerccio pleno de direitos de cidadania. (Debert,1999:227)

Nessa perspectiva, refletimos sobre a dimenso das condies objetivas de vida que integram esses conceitos, nos indicadores sociais apontados pelos institutos de pesquisa e no desafio que implica a contnua implementao dessa poltica, no campo prtico. Da promoo da sade ao conceito de cuidado contnuo e prolongado, surgem diversos nveis de responsabilidade social, coletiva e individual. Saber que os idosos, hoje, consomem cerca de metade dos medicamentos produzidos no pas e ocupam percentual semelhante dos leitos hospitalares disponveis, sem que isso corresponda qualidade assistencial e qualidade de vida um dado contundente para reflexo, como nos alerta Menezes (1997). Somos hoje capazes de estimar, com a ajuda de programas especficos de coleta de dados e utilizao de bancos, quantos idosos encontram-se confinados

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ao leito, seja em domiclios ou hospitais, quantos no tm acesso a servios de sade, as medidas de intervenes adequadas, as informaes que lhes permitam gerenciar seu cotidiano para reduo de riscos. No entanto, distores no encaminhamento das polticas e a ausncia de vontade poltica nos nveis decisrios, no permitiram que se construssem, ainda, mecanismos eficazes de proteo social com insero nos planos globais de planejamento pblico para o real compromisso com essa populao. O envelhecimento entendido como fenmeno geneticamente referido e determinado, modulado pelo ambiente, est rigorosamente dependente de macropolticas capazes de influenciar possibilidades existenciais do indivduo. Retornando implementao da Poltica de Sade do Idoso, merece ressaltar a relevncia dada autonomia, uma das referncias bsicas dessa poltica associada ao princpio da independncia. Entendendo-se por autonomia a capacidade de auto governo, liberdade de
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expresso e de escolha e por independncia, a capacidade de realizao de suas atividades de vida diria sem auxlio de terceiros, esses medidores de sade no se expressam dissociados da realidade concreta das pessoas. No dizer de SPOSATI (1996) a perda da autonomia se expressa no abandono, na ausncia de condies para suprir a prpria sobrevivncia, na dificuldade do acesso aos servios, na fragilidade do vnculo familiar, no bloqueio de manifestaes de interesses, no bloqueio livre expresso de sentimentos e idias, entre outros. As reflexes desenvolvidas nesta trajetria sinalizam que a operacionalizao explicitada no texto da poltica e que guarda coerncia com os conceitos expressos pela Organizao Mundial de Sade : agregar vida aos anos e no anos vida vai exigir que se busque a compreenso de todos esses aspectos que se imbricam numa relao de determinaes e conseqncias. Em captulo subseqente, estaremos apontando as contradies entre a formulao desta polticas e a sua aproximao com a prtica concreta, atravs da percepo de idosos e profissionais de sade da Ilha da Conceio, resultado da observao participante e entrevistas realizadas naquela comunidade.