CNCER DE PNCREAS

Autor Servicio INTRODUCCIN El cncer de pncreas es el quinto ms frecuente en occidente, con incidencia de 9 por cada 100 000 habitantes. Este tumor es solo superado en frecuencia por el cncer de pulmn, colo rectal, mama y prstata. Se trata de una enfermedad en la que, a pesar de las mltiples modalidades teraputicas que se han desarrollado, el pronstico sigue siendo sombro. Menos de 20 % de los pacientes afectados sobreviven 1 ao despus del diagnstico y la supervivencia global a 5 aos es solo 3 %. La ciruga brinda los mejores resultados, sin embargo, la reseccin curativa definitiva es posible solo en 10 % del total de todos los pacientes afectos de carcinoma pancretico en el momento del diagnstico. Aproximadamente 95 % de los tumores malignos se originan en el pncreas exocrino y generalmente son clasificados histolgicamente como adenocarcinomas, los que en su mayora provienen del sistema ductal (ms de 90 % de los tumores malignos del de la porcin exocrina del rgano). Las neoplasias qusticas comprenden los cistoadenomas, los cistoadenocarcinomas y el carcinoma de clulas acinares; todos ellos pueden derivarse de la porcin exocrina. El resto de las neoplasias malignas del pncreas son: los tumores endocrinos o de los islotes, y los linfomas pancreticos que son extraordinariamente raros. Los adenocarcinoma de pncreas suelen aparecer a nivel de la cabeza donde asientan 2/3 de los casos. Estos tumores usualmente son detectados en un estadio ms temprano que los de cuerpo y cola, debido a que desarrollan ctero obstructivo precozmente. Uno de los tratamientos quirrgicos utilizados para tratar este tipo de tumores es pancreatoduodenectoma ceflica, que fuera llevada a cabo con xito, por primera vez por Kausch en Alemania en 1912, pero no es hasta 1935 que dicha intervencin es popularizada por Whipple, nombre con el cual se conoce esta operacin hoy en da. Durante los aos sesenta y setenta del siglo XX la pancreatoduodenectoma se acompa de una elevada morbimortalidad y pobre supervivencia, por lo que algunos autores sugirieron sustituirlo por la ciruga derivativa. Sin embargo, en los ltimos 20 aos se ha experimentado una marcada mejora en cuanto a morbimortalidad y supervivencia a largo plazo, sealndose por diversos autores magnficos resultados, sobre todo cuando el proceder es realizado por equipos quirrgicos especializados. Dr. Boris L. Gala Lpez Ciruga General

Los tumores de cuerpo y cola del pncreas, con mejor acceso quirrgico son a menudo, diagnosticados en un estadio ms avanzado a causa de la falta de signos y sntomas especficos en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que las posibilidades de reseccin curativa en estos casos son menores. Actualmente existe el consenso, debido a su complejidad, de que el diagnstico y tratamiento del carcinoma de pncreas sea abordado de forma concienzuda por grupos especializados en ciruga hepatobiliopancretica, apoyados adems por otras disciplinas como medicina interna, radiologa y oncologa, con el objetivo de mejorar cada vez ms la asistencia mdica a la vez que se disminuyen los costos. OBJETIVOS Realizar una evaluacin ptima del paciente con sospecha de cncer de pncreas que permita un diagnstico precoz y certero. Efectuar la intervencin quirrgica adecuada (curativa o paliativa) en cada paciente segn su indicacin precisa atendiendo a la discusin colectiva de cada paciente. Obtener ndices de morbimortalidad post-quirrgica satisfactorios. Prolongar la supervivencia de los pacientes con cncer de pncreas mediante la ciruga y la terapia oncolgica. Obtener una mejor calidad de vida en los individuos con cncer de pncreas que reciben tratamiento. Evaluar los resultados obtenidos en el manejo de los pacientes con cncer de pncreas mediante protocolos de investigacin realizados con este objetivo. Lograr que cada paciente vaya al acto quirrgico en las mejores condiciones posibles.

DESARROLLO Diagnstico

Epidemiologa
Edad Sexo Hbitos txicos Asociacin Es ms frecuente en la sexta dcada de la vida. Ms frecuente en el hombre (2/1). Ms frecuente en fumadores. Con diabetes mellitus, alcoholismo, pancreatitis, dieta rica en grasas

Cuadro clnico
Comienzo insidioso Astenia, anorexia, prdida de peso

Nuseas y vmitos (sobre todo en los de cabeza) ctero, coluria, acolia (en tumores de la cabeza) Dolor (lo padecen 70 % de los pacientes con tumores de la cabeza y 90 % de los pacientes con tumores de cuerpo y cola), de gran intensidad; se alivia con la posicin de plegaria mahometana. Constipacin, esteatorrea Diabetes mellitus Hepatomegalia Vescula palpable (Ley de Courvoisier-Terrier presente en 25 % de los pacientes con tumores de la cabeza) Nuseas y diarreas Los de cola pueden llegar a palparse Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow). Signo del anaquel de Blummer. Otros: tromboflebitis migratoria, trombosis portal, esplenomegalia, ascitis, sndrome depresivo-ansioso.

Sntomas y signos tardos

Pruebas diagnsticas confirmatorias

Laboratorio
Eritrosedimentacin: acelerada en muchos tipos de cncer, no es especfica. ALAT, ASAT, GGT, FAL y bilirrubina: se elevan en caso de obstruccin de la va biliar principal en los pacientes con carcinoma de cabeza de pncreas, sobre todo las tres ltimas que indican colestasis. No son especficas. Deben indicarse siempre para tener una idea del compromiso de las vas biliares, as como de la evolucin posterior a un proceder de drenaje de las mismas, si este ltimo es utilizado. Marcadores serolgicos de tumor: CA (antgeno carbohidrato) 19-9: es el ms sensible de todos para el diagnstico precoz, usando un lmite superior normal de 37 U por mL, aunque su utilidad fundamental es como ndice pronstico. Otros: CEA (antgeno carcinoembrionario), alfafetoprotena, antgeno oncofetal pancretico y elastasa-1: de utilidad fundamentalmente como elementos pronsticos.

Estudios imagenolgicos

Radiografa (Rx) de trax: para descartar metstasis pulmonares as como patologas asociadas a este nivel. Debe indicarse siempre. Rx de esfago, estmago y duodeno con o sin duodenografa hipotnica: no se usan de rutina en la actualidad, ya que hoy en da se cuenta con estudios mucho ms sensibles y especficos. Su uso es opcional. Ultrasonido (US) abdominal convencional: es de uso obligatorio, puede ser utilizado como screening; evala tamao del tumor, dilatacin de vas biliares, litiasis biliar, metstasis hepticas y a otros niveles, etc. US doppler de vasos mesentricos: debe usarse en todos los casos para evaluar si existe infiltracin tumoral de dichos vasos. US trans-operatorio: debe realizarse siempre, de gran utilidad durante la intervencin quirrgica para determinar la existencia de metstasis heptica, toma ganglionar, infiltracin tumoral vecina, etc. US laparoscpico: opcional. US endoscpico: es de gran utilidad para detectar lesiones de menos de 2 cm de dimetro, ganglios linfticos e invasin vascular. Con l se puede realizar biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF), con menos riesgo de siembra tumoral en el peritoneo y en el trayecto de la aguja que por la va percutnea. Tiene 86 % de sensibilidad y 94 % de especificidad. Tomografa computarizada (TC, helicoidal o espiral de alta calidad): debe utilizarse siempre. En la actualidad es el mtodo preferido para el diagnstico y estadiacin del cncer de pncreas; el tumor se muestra como un rea focal hipodensa, adems es til para evaluar invasin tumoral o trombosis de los vasos porto-mesentricos, metstasis hepticas o ganglionares, as como invasin tumoral local. IRM (imgenes por resonancia magntica): por el momento no se usa rutinariamente, ya que hasta ahora la TC es menos costosa y consume menos tiempo, sin embargo las imgenes obtenidas por colangioresonancia magntica (CRM) se desarrollan cada da ms. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): de alta sensibilidad, aunque puede acompaarse de complicaciones. Hasta ahora la utilizamos rutinariamente, aunque con el advenimiento de las nuevas generaciones de TC y de IRM, en el futuro esta puede quedar relegada solo a casos de duda diagnstica o como proceder teraputico. Tomografa por emisin de positrones (TEP): utiliza el incremento del metabolismo de la glucosa por las clulas tumorales como base del diagnstico. Es capaz de identificar tumores muy pequeos. No se usa de rutina en la actualidad.

Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTHP): no es de uso rutinario. Se usara solo en casos de duda diagnstica con otros medios. Arteriografa selectiva del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior: se usa en casos seleccionados, por ejemplo es til para detectar anomalas vasculares como una arteria heptica derecha que proceda de la arteria mesentrica superior, etc., pero con el advenimiento de las nuevas generaciones de TC helicoidal y de IRM esta ha cado en desuso.

Otros pruebas diagnsticas confirmatorias

Laparoscopia: permite la estadiacin pre operatoria, en nuestro centro se usa de rutina en todos los casos, ya que evita la laparotoma en los pacientes con tumores irresecables de cuerpo y cola, o de cabeza que sern tratados por paliacin no operatoria, adems pensamos que es til an en pacientes en quienes se realizar laparotoma para paliacin, ya que permite planificar la operacin, la duracin de la misma, el turno quirrgico, etc., redundando esto en una mayor eficiencia hospitalaria y disminuyendo los costos. Laparoscopia extendida: (en discusin estadiacin. No se usa de rutina. en la actualidad), para

Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) va percutnea (87 % de sensibilidad): debe usarse solo en pacientes seleccionados; estar indicada nicamente en las siguientes situaciones: En pacientes con un tumor irresecable de cuerpo y cola (segn los estudios preoperatorios) en los que la derivacin quirrgica no es necesaria y en los no candidatos a ciruga por un alto riesgo quirrgico, siempre que en este grupo se est considerando quimio o radioterapia paliativa. En protocolos de terapia neoadyuvante En el raro caso de sospecha de linfoma pancretico. BAAF guiada por US endoscpico (tiene la ventaja de que disminuye la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la aguja). No se usa de rutina por ahora, pero puede ser muy til en el futuro.

Estudio de enfermedades asociadas

En el caso del cncer de pncreas es perentorio la realizacin de una minuciosa anamnesis, examen fsico y evaluacin general del enfermo, pues esta patologa suele acompaarse con frecuencia de otras enfermedades como la diabetes mellitus, la pancreatitis crnica, alcoholismo y desnutricin, sobre todo si tenemos en cuenta que es ms frecuente en la sexta dcada de la vida, etapa en la cual a su vez son frecuentes otras patologas como las enfermedades cerebro-vasculares.

 Es de destacar adems que la nica posibilidad de curacin del carcinoma pancretico es la reseccin quirrgica, hecho que por dems se acompaa de una gran complejidad tcnica y de un alto riesgo quirrgico sobre todo cuando se trata de la reseccin de la cabeza del pncreas, siendo de gran necesidad que el paciente sea operado en ptimas condiciones. Por todo lo anterior estos enfermos deben ser profundamente estudiados y evaluados por todas las especialidades que necesiten.

Estudios de rutina
Hemograma: evala el estado general del paciente y si existe algn proceso sptico concomitante. Debe indicarse en todos los casos. Glicemia: puede estar elevada si compromiso del pncreas endocrino. Debe indicarse siempre. Creatinina: para evaluar la funcin renal que puede estar comprometida en este tipo de paciente. Es obligatoria en el paciente con ctero y en los mayores de 40 aos. Coagulograma completo: el tiempo de protrombina puede estar prolongado en los pacientes con cncer de la cabeza de pncreas con ctero obstructivo, debido a que la absorcin de la vitamina K puede estar comprometida por la ausencia de bilis en el intestino, ya que esta es una vitamina liposoluble. Su indicacin es obligatoria en todo paciente con ctero. Albmina y protenas totales: para evaluar el estado nutricional del enfermo. Debe ser indicada en todos los casos. Electrocardiograma: para descartar afecciones cardiovasculares asociadas. Debe indicarse en todo paciente mayor de 50 aos, y en el resto a criterio del mdico de asistencia. Grupo sanguneo y factor RH: por si existe necesidad de transfusin sangunea debe indicarse en todos los casos. Seleccin de pacientes Sern estudiados y tratados todos los pacientes con evidencia clnica, imagenolgica de tumor de pncreas, o una de ellas, que provengan del rea de salud asignada al hospital, as como todos aquellos que sean remitidos de otros centros asistenciales hacia el nuestro. Tratamiento A. Terapia no operatoria

Indicaciones
Pacientes con metstasis documentada a distancia. Extensin local de la enfermedad. Patologas asociadas que contraindiquen la operacin.

Modalidades
Bloqueo percutneo del ganglio celaco guiado por US, fluoroscopia o TC: para alivio del dolor. Endoprtesis va CPRE: es la forma preferida de drenaje o derivacin de la va biliar principal no quirrgica en nuestro medio. Catter de drenaje percutneo trans heptico: se utiliza si no es posible colocar la endoprtesis por CPRE. Prtesis transpapilar colocada por va percutnea trans heptica: si no es posible colocar endoprtesis por CPRE. Es preferible al mtodo anterior. Radioterapia externa: a considerar por el servicio de oncologa. Colocacin de prtesis o stent en duodeno por va endoscpica (plsticos o metlicos auto expandibles): en casos de obstruccin duodenal en pacientes con cncer de cabeza de pncreas, siempre que se disponga de este tipo de dispositivo.

Desventajas
Mayor mortalidad. Obstruccin duodenal tarda (si no se coloc stent duodenal va endoscp) ctero recurrente. Fallas frecuentes de los stent duodenales endoscpicos.

B. Terapia operatoria

Indicaciones quirrgicas Indicaciones para reseccin

En todos los casos en que no se demuestren metstasis a distancia (heptica, pulmonar, peritoneal, etc.). En los casos en que no hay infiltracin local (aorta, cava, arteria mesentrica superior o retro peritoneo). En caso de no haber patologas asociadas que contraindiquen una operacin de gran magnitud como las resecciones pancreticas.

Indicaciones para ciruga paliativa

En pacientes que no son candidatos para reseccin pero que su estado general no es malo, no presentan patologas asociadas, o hay indicios de obstruccin duodenal y no se dispone de stents para resolver este problema. La paliacin quirrgica suele acompaarse de una mejor calidad de vida, que con el uso de stents, los cuales suelen obstruirse y originar colangitis en el caso de los biliares o

fallar con frecuencia en los duodenales; esto, a su vez, ocasiona estancias hospitalarias prolongadas.

Preparacin pre operatoria

Asegurar el estado nutricional del enfermo en todos los casos. Deben compensarse las enfermedades crnicas. ctero obstructivo los cuales muestren un tiempo de protrombina prolongado hasta lograr normalizar dicho parmetro. Descompresin pre operatoria del rbol biliar: se realizar en todos los casos que tengan desnutricin o sepsis biliar pre operatoria. Antibiticoterapia peri operatoria:

Vitamina K1 (10 mg/da, va IM): se administra en los pacientes con

Rocephin 1 g, va EV, inmediatamente antes de la incisin

quirrgica, y repetir a las 3-4 horas de iniciada la operacin si esta aun no ha concluido; despus continuar con 1 g, va EV, cada 12 horas durante las siguientes 24 horas. Alternativamente se puede usar la

Cefazolina: 1 g, va EV, inmediatamente antes de la incisin cutnea y luego 1 g, va EV, cada 8 horas por 24 horas.
Si el paciente es alrgico a las cefalosporinas se puede indicar:

Vancomicina 1 g, va EV, antes de la incisin quirrgica y luego 1 g,

va EV, cada 12 horas por 24 horas.

Tcnica anestsica
Segn gua prctica de anestesia.

Tcnicas quirrgicas

C. Terapia reseccional (ver anexo 2)

Tumores localizados a nivel de la cabeza del pncreas

prefiere esta ltima por ser ms fisiolgica y acompaarse de menos complicaciones postoperatorias; solamente no se aconseja cuando no es posible asegurar un margen quirrgico adecuado desde el punto de vista oncolgico); con reseccin de los ganglios regionales (aquellos que estn alrededor del pncreas a resecar) y reconstruccin de la siguiente manera: Pancretico-yeyunostoma termino-terminal con telescopaje, o Alternativamente pancretico-gastrostoma termino-lateral sobre frula de polietileno de pequeo calibre, ms heptico-yeyunostoma terminolateral ms gastro-yeyunostoma o duodeno-yeyunostoma (si conservacin del ploro) termino-lateral.

Pancreatoduodenectoma ceflica, sin o con conservacin del ploro (se

Tiene dos fases importantes:

Determinacin de la resecabilidad del tumor

Evaluacin de la cavidad: para descartar metstasis hepticas, carcinosis peritoneal y metstasis a ganglios linfticos a distancia. Evaluacin de la infiltracin local: para descartar invasin retroperitoneal de vena cava y arteria aorta, as como la infiltracin de la arteria mesentrica superior. En caso de infiltracin de la vena mesentrica superior se resecar si es posible junto con el espcimen, y se proceder a su anastomosis termino-terminal o colocacin de injerto vascular, preferiblemente un segmento de vena safena.

Reseccin y reconstruccin. aspectos tcnicos a tener en cuenta:

Realizar maniobra de Kocher amplia para evaluar infiltracin local. Seccin precoz del coldoco. Apertura de la transcavidad de los epiplones para determinar infiltracin de vasos porto mesentricos y seccionar el pncreas a nivel de su cuello. Evaluacin de la extensin de la reseccin: Grado de extensin de la reseccin pancretica: generalmente no es necesaria la pancreatectoma total, salvo en la variedad histolgica de carcinoma papilar intraductal mucinoso, si el tumor es multicntrico, o hay tumor en los bordes de seccin. Diseccin ganglionar: estndar (ganglios regionales). Realizar proceder clsico de Whipple (pancretico duodenectoma y hemigastrectoma) o pancretico duodenectoma con conservacin del ploro si el tumor est a ms de 3 cm del ploro.

Tumores localizados en cuerpo y cola de pncreas

Se realizar pancreatectoma distal, corporocaudal o subtotal, en dependencia de la localizacin y extensin del tumor, ms reseccin de los ganglios linfticos regionales y del bazo, siempre asegurando que estn libres de tumor los bordes de seccin de la pieza quirrgica.

D. Terapia quirrgica paliativa (es la nica opcin de paliacin a largo plazo)

Derivacin biliar Coldoco hepticoyeyunostoma (es la forma de derivacin biliar

preferida).

obstruye con frecuencia).

Colecistoyeyunostoma (debe evitarse porque el conducto cstico se

Derivacin gstrica Gastroyeyunostoma ( en Y de Roux o en asa de Braun)

Debe realizarse profilcticamente en el momento de la derivacin biliar, es decir, siempre debe practicarse una triple derivacin. Aunque lo dicho anteriormente ha sido controversial, varios estudios quirrgicos retrospectivos y endoscpicos prospectivos han demostrado que entre el 10 y 20 % de los pacientes con tumores periampulares irresecables requerirn de una gastro-yeyunostoma debido a obstruccin duodenal tarda; adems, en 1999, fue publicado un estudio prospectivo y randomizado con 87 pacientes, por Lillemoe y colaboradores del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, donde 19 % de los pacientes a los cuales no se les realiz la gastroyeyunostoma profilctica desarrollaron obstruccin duodenal y requirieron de reintervencin o de stent en duodeno, mientras que ninguno de aquellos a los que les fue realizado el proceder, present obstruccin; ellos concluyen que la gastroyeyunostoma retroclica profilctica no incrementa la incidencia de complicaciones postoperatorias ni aumenta la estada postoperatoria por lo que esta debe realizarse de rutina.

Esplacnicectoma qumica transoperatoria

Alivia el dolor y previene la aparicin del mismo en pacientes sin dolor en el momento de la operacin. Disminuye el uso de narcticos. Prolonga la supervivencia de los pacientes. Complicaciones postoperatorias

Hemorragia intra operatoria Precoz: de tributarias o del tronco de la vena porta o vena mesentrica
superior, o de ramas arteriales, en ocasiones anmalas (arteria heptica derecha que procede de la arteria mesentrica superior, etc.). Para el control de este tipo de hemorragia debe contarse con un equipo quirrgico especializado en ciruga vascular, as como con sutura e instrumental vascular.

Tarda: secundaria a sepsis a nivel de la lnea de sutura,

frecuentemente esta sepsis es secundaria a una fstula pancretica (en 20 % de los casos), tambin puede manifestarse como una fstula arterial-entrica. temidas. Incidencia: entre 2 % y 20 %.

Fstula pancretica: es una de las complicaciones ms frecuentes y Fstula coldoco-yeyunal: ocurre entre 5 % y 10 % de los casos, para

evitar esta es importante mantener un adecuado flujo sanguneo de la va

biliar, o sea evitar el electrocauterio, realizar la seccin alta del heptico comn.

Fstula gastro o duodeno-yeyunal.

secundario a obstruccin preoperatoria prolongada, a sepsis, etc.

Fallo heptico postoperatorio: de etiologa incierta, puede ser Sepsis

Respiratoria: muy frecuente en postoperatorio inmediato. Septicemia. Abscesos intrabdominales. Absceso de la herida. Sepsis urinaria. Flebitis.

Retardo del vaciamiento gstrico: se ha descrito en 30 % y 50 % de

los casos despus de pancreatoduodenectoma, sobre todo cuando se conserva el ploro, tambin se ve con frecuencia despus de gastro yeyunostoma paliativa para cncer de pncreas.

lcera anastomtica: es infrecuente despus de reseccin de la cabeza

del pncreas.

Pancreatitis: es rara, se ve en menos de 2 % Obstruccin biliar tarda: presente secundaria a recidiva tumoral o
radiacin

Obstruccin intestinal por bridas Fstula o colecciones de linfa Diarrea post-pancreatectoma Diabetes mellitus Sangramiento digestivo alto: en 15 % de los casos de pancreatoduodenectoma; es ms comn a nivel de la gastro o duodenoyeyunostoma. En caso de pancreatoduodenectoma, luego de pasar las primeras 12-24 horas en la sala de recuperacin, el paciente permanecer en la sala de terapia intermedia-intensiva durante los 45 primeros das, entonces si la evolucin es favorable pasara a sala abierta. De tratarse de reseccin de un tumor de cuerpo o cola de pncreas o de una derivacin de tipo paliativo por cncer irresecable, despus de pasar unas horas en sala de recuperacin, el paciente ira a sala abierta a no ser

Cuidados postoperatorios en unidades de cuidados especiales

que exista alguna circunstancia especial que requiera de cuidados especiales. La antibioticoterapia perioperatoria se realizar como ya se mencion anteriormente. Se coloca una sonda nasogstrica despus de anestesiado el paciente y se deja abierta a un frasco con aspiracin cada 4 horas por espacio de 48-72 horas. El reinicio de la alimentacin por va oral suele ser precoz, sobre el tercer da del postoperatorio, a no ser que se establezca un retardo del vaciamiento gstrico, situacin en la cual el paciente se alimenta por va enteral (catteres nasoyeyunales o yeyunostoma), o parenteral y se instituye tratamiento con metoclopramida (10 mg endovenosos cada 8 horas) o eritromicina endovenosa (250 mg cada 6 horas) hasta resolver dicho problema (siempre que sean descartadas previamente todas las causas orgnicas). Despus de anestesiado el paciente se coloca una sonda vesical que se mantiene generalmente durante 24 horas para monitorizar la funcin renal durante el trans y post operatorio inmediato. Slo dejamos una yeyunostoma durante el acto operatorio en casos de alto riesgo de dehiscencia de sutura, fstulas o complicaciones spticas intrabdominales. En caso de pancreatoduodenectoma los drenajes (uno subheptico derecho y otro cerca de la anastomosis pancretica, pero sin estar en contacto con esta ltima), sern retirados alrededor del tercer da si el lquido drenado no ofrece las caractersticas de la bilis o del jugo pancretico, y el volumen drenado es menor de 200 mL en 24 horas. En caso de los tumores de cuerpo y cola, si no se deriva el pncreas al intestino, se dejar un solo drenaje cerca del rea de seccin pancretica por espacio de 72 horas. Si se sospecha fstula pancretica (complicacin ms frecuente posterior a las resecciones de este rgano), se puede comenzar tratamiento con octretido: entre 100 y 200 microgramos por va subcutnea cada 8 horas hasta la solucin de la fstula. Una vez el paciente en sala abierta, deben continuarse los cuidados iniciados en la unidad de terapia intermedia o intensiva, como son: Vigilar atentamente la aparicin de complicaciones como son: la fstula pancretica, los abscesos de la herida e intrabdominales, el sangramiento digestivo, etc. Los puntos se retiraran entre el 7mo. y el 10mo. da.

Cuidados post-operatorios mediatos

Alta hospitalaria En caso de evolucin favorable el paciente ser egresado al sptimo da del postoperatorio. Se har un seguimiento por consulta externa en conjunto con el servicio de oncologa de la siguiente manera: la primera consulta ser a los 15 das del alta hospitalaria, luego al mes, despus a los 3 meses, 6 meses y a partir de ese momento cada 6 meses durante los 2 primeros aos y posteriormente cada ao. Independientemente de su planificacin, las consultas tendrn lugar todas las veces que fueran necesarias. De no asistir el paciente a consulta ser contactado por va telefnica o mediante telegrama. En cada consulta el paciente ser sometido a un interrogatorio y examen fsico minucioso y se le indicar: hemograma, eritrosedimentacin, perfil heptico, y US abdominal de rutina. Se le indicar CEA y CA19-9 en cada consulta a partir de los 6 meses. Por ltimo en caso de sospecha de recidiva tumoral o metstasis se indicar TAC de abdomen para confirmar el diagnstico.

Seguimiento

Terapia adyuvante (evaluar en conjunto con el servicio de Oncologa)

Despus de ciruga resectiva

Quimioterapia 5 fluoracilo combinado con leucovorina: Leucovorina: 20 mg/m2 bolo EV, seguido por
28 das, por 6 ciclos.

5-Fluoracilo: 425 mg/m2 SC, bolo EV, por 5 das consecutivos, cada

Esto es controversial, pero estudios controlados han demostrado aumento de la supervivencia a largo plazo, incluso muy recientemente.
Tratamiento oncolgico en cncer de pncreas irresecable: a considerar por el servicio de Oncologa. No est indicado rutinariamente.

Quimioterapia 5 fluoracilo combinado con leucovorina Leucovorina: 500 mg/m2 bolo EV, en 1 hora, seguido por 5-Fluoracilo: 2,6 g/m2 va SC, en 24 horas, semanalmente, por 6
semanas, seguido por un descanso de 2 semanas.

Nuevos quimioterpicos

Gemcitabine (superior al 5-fluoracilo): 1000 mg/m2 va SC

semanalmente por 7 de 8 semanas y despus 1 vez/semana por 3 semanas. Puede asociarse con

Irinotecan: 100 mg mg/m2 SC (+ 1000 mg/m2 va SC de

gemcitabine) por semana, por 2 semanas, cada ciclo de 3 semanas hasta completar 2 ciclos.

Radiacin terapia
Sola o asociada con quimioterapia. indicados de rutina.

Otras modalidades teraputicas: a considerar por el servicio de Oncologa. No Terapia neoadyuvante: 3 000 cGy (dosis total con una tcnica de 4
campos) en 2 semanas, administrando concomitantemente

5- fluoracilo en infusin contina. Esta terapia se aplica antes de ciruga resectiva, o sea, estara indicada en aquellos casos en los cuales no haya evidencias de metstasis a distancia ni de infiltracin tumoral local. La operacin se hara despus de 4 semanas de completada la quimiorradiacin.

Terapia gnica: tecnologa del DNA recombinante: vacunas asociadas con

ciruga y quimiorradiacin: en la actualidad son objeto de determinados protocolos de investigacin.

Terapia endocrina: antiestrgenos: Tamoxifn 20 mg/da por no ms de 5 aos.

Estn indicados en la mujer postmenopusica, aunque los beneficios han sido escasos.
EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Personal que compone el grupo de trabajo asistencial. Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA. Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 100 100 -----

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de procesos

Plan % Bueno Regular

Malo

% pacientes con tumor de pncreas bien clasificado por personal ms calificado % pacientes perdidos operados TP/ pacientes operados TP

90-100 <5

90-100 <5

80-90 5-15

< 80 >15

Indicadores de resultados
% pacientes operados TP con estadia < 20 das/Total de pacientes operados TP % pacientes operados TP fallecidos en los primeros 30 das del postoperatorio % pacientes operados TP con complicaciones pos operatorias/pacientes operados TP % pacientes operados TP vivos a 5 aos/ Total de pacientes operados TP

Plan % Bueno Regular

90-100 < 10 <35 >15 90-100 <10 <35 <5 70-90 10-15 35-45 5-19

Malo
< 70 >15 >45 >20

Informacin a pacientes y familiares Se les informar sobre las investigaciones a realizar para llegar al diagnstico sospechado y se les solicitara consentimiento mediante la firma de un documento cuando se necesite realizar investigaciones o procederes con riesgos. Se le entregar informe medico al alta con los siguientes aspectos: Diagnstico al alta Tratamiento e imvestogacopmes realizadas Pronstico Conducta a seguir Mecanismo de seguimiento. Bibliografa 1. Aranha GV, Hodul PJ, Creech S, Jacobs W. Zero mortality after 152 consecutive pancrea-ticoduodenectomies with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg. 2003; 197 (2): 223-31. 2. Brugge WR. Pancreatic fine needle aspiration: to do or not to do? JOP 2004 Jul;5(4):282-8 3. Del Chiaro M, Boggi U, Croce C, Sgambelluri FA, Balzano E, Gremmo F, Massa M, Signori S, Vistoli F, Mosca F. Five-Year Results of Extended Vs. Standard Lymphadenectomy in Pancreatic Cancer. J Pancreas 2004; 5 (5 Suppl):434. 4. Horwhat JD, Gress FG. Defining the diagnostic algorithm in pancreatic cancer. JOP 2004 Jul; 5(4):289-303. 5. Khe T.C. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure: A Prospective, Randomized, Multicenter Analysis of 170 Patients With Pancreatic and Periampullary Tumors. Ann Surg 2005; 240(5):738-45.

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ANEXO 1 ndice de Karnofsky (%) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Caracterizacin

Normal, no presenta signos o sntomas de la enfermedad Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y sntomas leves Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas de la enfermerdad Capaz de cuidarse, incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional; puede cuidarse de la mayora de sus necesidades Requiere asistencia y frecuents cuidados mdicos Encamado, necesita cuidados y atenciones especiales Invalidez severa, hospitalizacin indicada Invalido grave, neesita hospitalizacin y tratamiento general de sostn Muy grave, rpida progresin de la enfermedad Muerto

ANEXO 2 ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

T pancretica sospechada clnicamente

\\

TAC, USD, USE

T metastsico irresecable T no metastsico o resecable Sospecha de linfoma

Necesidad derivacin quirrgica

No necesidad derivacin quirrgica BAAF (-)

BAAF

Protocolo Quimio + Radio Biopsia quirrgica

Protocolo Quimio + Radio CPRE, laparoscopa, USD doppler

BAAF (+)

BAAF

Quimio terapia

No protoc. Quimio + Radio

No protoc. Quimio + Radio

Opcionales -CRM, CPT, TEP Angiografa

FIN

FIN

T no metastsico resecable

Bajo riesgo quirrgico

Ato riesgo. No cga resectiva

Sospecha linfoma

Protocolo Tto neo adyuvante

Ciruga resectiva

Protocolo Quimio+ Radio

No protoc. Quimio + Radio FIN

BAAF

BAAF o Bio Qgica si Cgia. paliativa

ALGORTIMO 2 Tratamiento del cncer de pncreas

Pacientes con: -Metstasis a distancia -Infiltracin local

Pacientes sin: -Metstasis a distancia -Infiltracin local

Bajo riesgo quirrgico

Alto riesgo quirrgico

Bajo riesgo quirrgico

Terapia operaratoria paliativa

Terapia no operatoria

Terapia operatoria resectiva

-Triple derivacin
-Esplacnicectoma qumica

-Endoprtesis por CPRE -Esplacnicectoma qgica percutnea -Stent duodeno si obstruccin

T de cabeza (con ctero)

T de cuerpo y cola (sin ctero)

Evaluar por oncologa radio terapia, quimioterapia, etc.

Endoprtesis preoperatoria

Desnutricin o sepsis biliar

No desnutricin

Pancreatoduo denectoma ceflica

Pancreatectoma distal

Quimioterapia adyuvante.