Shock en Pediatra Resumen Seminario

Generalidades El Shock es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pediatra, causando entre 6 y 20 millones de muertes infantiles alrededor del mundo anualmente. Es una condicin cuyo diagnstico es eminentemente clnico, tiene mltiples etiologas. De no reconocerse y tratarse prontamente, evoluciona a un estado de descompensacin, falla orgnica mltiple y muerte. Si hay hipotensin hay shock; si no hay hipotensin tambin puede haber shock. hipotensin es un signo tardo y ominoso, presente en el shock descompensado. Definicin Entrega inadecuada de oxgeno y substratos metablicos para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos. Epidemiologa El Shock es una condicin comn, usualmente amenaza la vida. Alrededor del mundo ocurren anualmente entre 6 y 20 millones de defunciones por esta causa; las etiologas ms frecuentes son hipovolemia (diarrea, hemorragias, tercer espacio) y sepsis (infecciones). En neonatos son de consideracin las cardiopatas congnitas dependientes del ductus arterioso. Fisiopatologa Al no disponer del adecuado aporte de oxgeno, el metabolismo aerobio (que produce 36 molculas de ATP por cada molcula de glucosa) cambia a metabolismo anaerobio (2 molculas de ATP por cada molcula de glucosa y la acumulacin de lactato). Eventualmente aparece incapacidad para producir suficiente energa, lo que conlleva a la disrrupcin de los gradientes transmembrana dependientes de bombas que usan ATP, aumento de sodio y de calcio intracelular, y aumento de potasio extracelular. Estos daos son causados ya sea por hipoxia o por isquemia, aunque usualmente es por una combinacin de ambas. Entrega de Oxgeno (DO2): es la cantidad de oxgeno entregada a los tejidos en cada minuto. Corresponde a la Concentracin arterial de Oxgeno en Sangre (CaO2) multiplicada por el Gasto Cardaco (CO), ajustando los valores de volumen (se multiplica por un factor corrector de 10). Es decir: DO2 (mL O2/min) = CaO2 (mlO2/100 mL de sangre) x CO (L/min) x 10 La CaO2 depende de la capacidad de transporte de O2, es decir de la Hemoglobina (Hb) y su Saturacin (SaO2), principalmente. Entonces: La

CaO2 (mL/100 mL) = Hb (g/100 mL) x SaO2 x 1,34 (mL O2/g) + (0,003 x PaO2). En estado de shock la CaO2 disminuye por hipoxia (baja SaO2) o por una disminucin de la Hemoglobina. El Gasto Cardaco corresponde a la Frecuencia Cardaca (HR) multiplicada por el Volumen Eyectivo (SV), es decir: CO = HR (latidos/minuto) x SV (mL/latido). El SV, a su vez, depende de la precarga, la contractibilidad miocrdica y la poscarga. Es importante comprender las definiciones y los principios mencionados, de tal forma que las distintas causas y presentaciones clnicas de shock, as como su manejo, se pueden comprender ms fcilmente.

(Figura 1. Determinantes de la Funcin Cardaca y de la Entrega de Oxgeno a los Tejidos. Tomada y Modificada de Shock in Pediatrics Adam J Schwarz et al. eMedicine Medscape. Mar 2012)

Etiologa Son diversas las posibles etiologas del Shock, el que se puede clasificar como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sptico Hipovolmico Distributivo Cardiognico Obstructivo Disociativo (57%) (24%) (14%) (5%)

1. Sptico : El Shock Sptico se produce debido a un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) secundario a una Sepsis Grave, afecta casi todos los factores que determinan la Entrega de Oxgeno a los tejidos. En ste la SIRS es gatillada por agentes infecciosos, sus toxinas y la respuesta del hospedero (endotoxinas, componentes de pared bacteriana en Gram +, TNF-, IL-1, IL-2, IL-6, bradiquininas, productos de la cascada de coagulacin y otros.) Se induce la actividad de la NO sintetaza, puede haber dao directo al endotelio, depresin miocrdica por toxinas e inflamacin endotelial, Coagulacin Intravascular Diseminada, hemorragias y otras complicaciones. En general el Shock Sptico tiene un componentes Cardiognico y Distributivo (por dao endotelial). Cabe recordar que el SIRS se presenta con dos o ms de las siguientes caractersticas: Fiebre o Hipotermia, Taquicardia, Taquipnea, Leucocitosis o Leucopenia. La Sepsis corresponde al SIRS de causa infecciosa, cuando es grave (Sndrome Sptico) se presenta con disfuncin multiorgnica y/o hipoperfusin y caractersticas de Shock. 2. Hipovolmico : Ocurre por una prdida del volumen intravascular, generando una deficiencia absoluta de volumen, lo que afecta la Precarga Ventricular. Es la primera causa de mortalidad infantil por shock en todo el mundo, aunque su causa directa vara de forma importante. Sus causas pueden ser traumticas (hemorragia, principal causa de muerte en mayores de un ao en USA), prdidas netas del volumen intravascular (gastroenteritis, quemaduras, golpe trmico, diabetes y otros) y prdidas al intersticio (sepsis, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal y tercer espacio, ascitis y otras). En caso de haber disentera tambin se afecta la concentracin sangunea de Hb y por tanto la CaO2, lo mismo ocurre con la hemorragia traumtica. En el caso de las prdidas al intersticio, no por ser un paciente edematoso carecer de un estado de Shock. 3. Distributivo : Existe una importante disminucin de la Resistencia Vascular Perifrica, lo que conlleva a una disminucin de la Precarga Ventricular con un volumen intravascular inefectivo. En general esto ocurre por anafilaxia (medicamentos, drogas, alimentos, envenenamientos y ltex; causan degranulacin generalizada de mastocitos, aumento histamina y bradiquinina, mediadiores inflamatorios, todo ello disminuye la RVP), dao neurolgico (enceflico, shock espinal; usualmente con bradicardia), sepsis (tiene componente distributivo) y drogas. 4. Cardiognico : Ocurre por disminucin de la Contractibilidad Cardaca, lo que afecta de manera importante el Volumen Eyectivo y el Gasto Cardaco. Las principales causas son Falla Cardaca Congestiva, Enfermedad Isqumica (rara en nios), Tamponamiento Cardaco, Contusin Miocrdica, Neumotrax a Tensin, Miocardiopata, Se sis y Drogas.

5. Obstructivo : El shock obstructivo se produce por alteraciones obstructivas al flujo sanguneo, ya sea por obstruccin en vasos sanguneos (Tromboembolismo Pulmonar, por ejemplo) o por alteraciones extravasculares que obstruyen el flujo (tumores, neumotrax a tensin) y que afectan directamente al Gasto Cardaco aumentando la poscarga. Existen causas fsicas de shock que hay que considerar en pacientes peditricos, especialmente en neonatos durante las primeras semanas de vida, quienes pueden nacer con alguna obstruccin cardaca congnita como Coartacin Artica, Estenosis Valvular severa u otras. En dichos casos la terapia inicial puede requerir la mantencin de un conducto arterioso permeable. Otras causas de shock obstructivo pueden ser la Miocardiopata Hipertrfica, Fiebre Reumtica, Endocarditis Bacteriana Subaguda e Hipertensin Pulmonar entre otras. 6. Disociativo : En este cuadro la capacidad de transporte de oxgeno es demasiado baja, ya sea por anemia o por una disminucin de la afinidad de la Hemoglobina por el oxgeno (intoxicacin con monxido de carbono, por ejemplo). Diagnstico El Diagnstico del Shock es clnico, y no debe retrasarse el tratamiento inicial para realizar estudios o para identificar la causa etiolgica antes de comenzar la reanimacin. Se precisa de un abordaje clnico sistemtico, evaluando alerta, va area, respiracin, circulacin y estado neurolgico del menor. Un procedimiento importante, usualmente a realizar durante el tratamiento inicial del shock, es la medicin de glicemia capilar. En general la capacidad de hablar normalmente o llorar sin estridor indica va area permeable. La presencia de respiracin adecuada se evala mirando, escuchando y palpando aire espirado; es necesario evaluar frecuencia respiratoria y medir saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso. De estar todo bien esto indicar una va area y respiracin adecuadas. En la reaccin anafilctica aguda se puede producir obstruccin de la va area superior por edema y shock distributivo por alteraciones vasculares. La evaluacin de la circulacin es el pilar en estos casos, puesto que los mecanismos homeostticos funcionan bien en nios y se compensa bien la funcin circulatoria inadecuada. Se evaluar cuidadosamente frecuencia cardaca (taquicardia es signo clave usualmente), presin arterial (la hipotensin es signo tardo, puede haber normotensin), temperatura y aspecto de la piel y de las extremidades, llene capilar (normal si es menor de 2 segundos, claramente anormal si es mayor de 4 segundos), presencia de palidez o cianosis, y pulsos centrales y perifricos (pueden ser dbiles, filiformes y/o irregulares); las alteraciones de la perfusin son las primeras en aparecer. Evaluar rpidamente estado neurolgico con la presencia o ausencia de irritabilidad (signo inicial), hipotona (signo tardo), contacto visual con los padres. Es til evaluar Score Glasgow Peditrico una vez estabilizado el paciente. Cuando se haya estabilizado al paciente con el tratamiento inicial, se deber hacer un examen fsico ms completo para complementar los hallazgos iniciales, adems se repetir

la evaluacin inicial. Los signos y sntomas encontrados en la evaluacin inicial y secundaria, adems de ayudar a hacer el diagnstico clnico de shock, nos guiarn posteriormente para la sospecha de la etiologa del shock y el apropiado tratamiento especfico. Estudio Es de suma importancia realizar el estudio de laboratorio o imagenolgico despus del Tratamiento Inicial del Shock, jams demorar la estabilizacin del paciente en busca de exmenes o pruebas de apoyo. Dentro del estudio se incluye: Hemograma Completo, Gases Venosos/Arteriales, Electrolitos Plasmticos, Funcin Renal, Glicemia, Lactato y Panel Metablico. El estudio apunta a identificar alteraciones hidroelectrolticas, acidosis metablica, falla renal, falla heptica, anemia, alteraciones en la coagulacin, insuficiencia respiratoria, infecciones y sepsis, y dao hipxico isqumico. Otros estudios descritos y usados en algunos centros o en un contexto de Cuidados Intensivos son la medicin de Pptido Natriurtico Auricular B, ndice Cardaco (GC/Superficie Corporal; el GC es medido de manera invasiva o no invasiva), Saturacin Venosa Central (70 - 80%), Medicin Invasiva de Presin Venosa Central o Presin Capilar Pulmonar, y Espectroscopa Infrarroja (NIRS). Cuando las posibilidades de estudio son escasas y el paciente est estabilizado, la Radiografa de Trax podra ser de utilidad; en un Shock Cardiognico se puede encontrar cardiomegalia, mientras que en un Shock Hipovolmico el corazn se ver disminuido de tamao. Adems este estudio sirve para evidenciar o descartar compromiso pulmonar (neumona, Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo, Edema Pulmonar, Ocupacin Pleural, Neumotrax, Hernia Diafragmtica y otros) segn las circunstancias y las sospechas diagnsticas de causales del Shock o de patologas concomitantes. Tratamiento Inicial o General Nada debe retrasar el Tratamiento Inicial del Shock, una vez evidenciado ste. 1. Manejo del ABC 2. Suplementacin con O2 a alto flujo (100%) 3. Posicin que favorezca retorno venoso, pies elevados sobre la cabeza. 4. Estabilizacin y Manejo de Va Area; evaluar necesidad de intubacin 5. Monitorizacin, Instalacin Vas Venosas grueso calibre y toma de muestras y cultivos 6. Si en 2 a 3 intentos o 90 segundos no se instala Va Venosa, usar Osteoclisis 7. Volemizar con Suero Fisiolgico o Ringer Lactato en bolo de 20 mL/kg (10 mL/kg en

Recin Nacidos) en 5 a 10 min. 8. Repetir administracin de bolo 20 mL/kg hasta 3 veces, considerar transfusin de Glbulos Rojos y Plasma Fresco Congelado despus de 3 bolo para evitar hemodilucin. 9. Corregir Arritmias 10. Corregir Alteraciones Hidroelectrolticas 11. Medir dbito urinario (mantenerlo en 0,5 - 1 mL/kg/hora) 12. Administrar Antibiticos EV si se sospecha sepsis (Cefalosporina de Tercera Generacin) 13. Administrar drogas vasoactivas de ser necesario 14. Reevaluar permanentemente 15. No est solo, pida ayuda a otros mdicos o al mdico de Cuidados Intensivos Peditricos o Adultos si su centro dispone de esas unidades. 16. Traslado de Paciente Estabilizado a Centro con Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos La principal alteracin fisiolgica en el Shock Peditrico es la prdida absoluta o relativa de volumen intravascular y la disminucin de la precarga. Una adecuada reposicin de volumen durante la primera hora de resucitacin da la mayor posibilidad de sobrevida y recuperacin. Distintos estudios han evidenciado una mejor sobrevida con volmenes totales de reanimacin de al menos 65 mL/kg. Una excepcin la puede constituir el Shock Cardiognico, el cual de todas formas se puede beneficiar de un bolo inicial. Si la glicemia capilar es baja, se debe administrar 0,5 1 g/kg EV de glucosa (5 mL/kg de S. G. 10%) En el Shock se puede alterar el nivel de calcio inico independiente de sus niveles totales. El citrato presente en transfusiones puede disminuir el Ca ionizado. La acidosis favorece la disociacin de Ca y protenas. Tratar con Ca (10-20 mg/kg EV en infusin continua sin superar los 100 mg/min) la hipocalcemia, la hiperkalemia, la hipermagnesemia y la toxicidad por frmacos Bloqueadores de Canales de Calcio. El uso de Bicarbonato est en debate, puesto que puede aumentar la acidosis celular. De cualquier forma, no hay evidencia de que su uso mejore el xito en desfibrilaciones, mejore la Entrega de Oxgeno o mejore la sobrevida en el Shock o en la Falla Cardaca. No obstante, en pacientes con Shock persistente o prdidas de bicarbonato mantenidas se administra Bicarbonato con precaucin (0,5 1 mEq/kg). La Corticoterapia estara indicada en Insuficiencia Suprarrenal o Hiperplasia Suprarrenal Congnita y en pacientes seleccionados; el manejo usualmente es en Cuidados Intensivos.

Se usa un bolo inicial de hidrocortisona de hasta 50 mg/kg, la dosis es de 1 a 2 mg/kg EV c/ 6 horas para insuficiencia renal. Tratamiento Especfico En todas los casos de Shock, la causa subyacente debe ser identificada y tratada una vez estabilizado el paciente; en la sepsis se debe tomar cultivos, en el trauma se debe detener las hemorragias activas, las arritmias se deben convertir a ritmo sinusal, entre algunos ejemplos. 1. Hipovolemia

El tratamiento bsico es la reposicin de volumen. En caso que la inestabilidad hemodinmica requiera ms de 2 bolos de reposicin de volumen, se debe buscar y detener hemorragias; esto en caso de trauma o riesgo elevado de hemorragias y su sospecha clnica. 2. Sepsis

El tratamiento de la infeccin es urgente, se suele utilizar Cefalosporinas de Tercera Generacin antes de tener los resultados de los cultivos antibiticos (en Recin Nacidos se suele usar Ampicilina con Gentamicina), tambin considerar el uso de penicilinas anti estafiloccicas en casos apropiados (infecciones piel, cuerpos extraos, exantemas). Tratar shock cardiognico con dobutamina (10 mcg/kg/min), ajustando segn respuesta, o adrenalina (0.01 mg/kg) cada 3 a 5 minutos. 3. Cardiopata Dependiente Conducto Arterioso

Importante es mencionar que inicialmente pueden confundirse con pacientes spticos, por lo que es de relevancia la sospecha, la auscultacin, la presencia de signos como hgado palpable y la edad de presentacin (el conducto arterioso tiende a cerrarse normalmente dentro de las primeras 24 horas de vida, en estos nios puede durar algunas semanas permeable). El tratamiento inmediato es mantener o aumentar tamao de conducto arterioso. Se usa Prostaglandina E1 (0.05 0.1 mcg/kg/min EV). Es necesario el traslado inmediato del paciente estable a un centro apropiado de referencia cardiolgica. Habitualmente estos menores requieren intubacin y ventilacin. 4. Shock Anafilctico

Habitualmente responde a adrenalina (10 mcg/kg IM). De no responder, hay que continuar con la reanimacin con bolos de volumen y comenzar administracin adrenalina EV (0.1 5 mcg/kg/min) 5. Shock Neurognico

El manejo del Shock Neurognico debe ser completo, pues la RVP, la precarga y el Gasto Cardaco pueden estar seriamente afectados, adems este shock cursa con bradicardia. El tratamiento debe incluir drogas EV para mejorar el tono vascular, el cronotropismo y el

inotropismo. Se suele usar atropina (20 mcg/kg) si la FC baja a menos de 50 lpm, adems de las drogas mencionadas anteriormente para el manejo de otros tipos de shock. Tablas y Algoritmos de Apoyo XX Referencias 1. Shock in Pediatrics Adam J Schwarz et al. eMedicine Medscape. Mar 2012. 2. Shock and Hypotension in the Newborn Gupta S. et al. eMedicine Medscape. Nov 2011. 3. Tratado de Medicina de Urgencias Peditricas Edicin Espaol. Ed. El Sevier. 2007. 4. Tratado de Pediatra 17 Ed. Ed. El Sevier. 2005. 5. Textbook of Medical Physiology Guyton and Hall. 11 th. Ed. Ed. El Sevier. 2006. 6. Basic and Clinical Pharmacology Katzung. 10 th. Ed. Ed. Mc Graw - Hill Lange. 2006.