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Radioanatomie du pancras
S. Agostini
Aprs de brefs rappels purement anatomiques et physiologiques, les diffrentes techniques dexploration du pancras sont dcrites. Leurs rsultats normaux sont envisags. Les aspects normaux sont dcrits pour le parenchyme pancratique, les canaux pancratiques et les vaisseaux, illustrs par des examens chographiques, scanographiques et de rsonance magntique. Les principales variations morphologiques en fonction de lge, de la surcharge graisseuse et les malformations les plus classiques sont rapportes.
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Mots cls : Pancras ; Radioanatomie ; Parenchyme ; Canaux

Plan
Introduction Rappel anatomique Physiologie Techniques dexploration Radiologie X conventionnelle chographie Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique Aspects normaux Parenchyme Canaux Vaisseaux Variations physiologiques et malformations Variations physiologiques Malformations congnitales Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 5 5 5 6 7 7 8 9

Introduction
Grce au dveloppement du scanner et de limagerie par rsonance magntique (IRM) ces vingt dernires annes, lexploration du pancras est devenue une routine quotidienne. Elle a permis de classer les maladies pancratiques et den dcouvrir de nouvelles. Bien explorer le pancras et faire un diagnostic sont devenus chose simple si lon connat les aspects normaux du parenchyme et des canaux pancratiques.

Rappel anatomique
Le pancras se dveloppe partir de lintestin primitif partir deux bauches, dorsale (la plus importante) et ventrale. Cest lhypothse la plus admise, mais il persiste des doutes sur les phnomnes de croissance et de rotations embryonnaires des bauches. En particulier un tel schma simple ne peut expliquer
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lensemble des malformations congnitales des canaux. Des thories nouvelles font intervenir deux bauches ventrales, des bauches ventrales et dorsales situes du mme cot du tube digestif primitif, une rotation par contrainte plus que programme, etc. Cest une glande exocrine, mais aussi endocrine. La partie exocrine est la plus volumineuse. Cest une glande tubuloacineuse. La partie endocrine est reprsente par les lots de Langerhans dissmins dans le parenchyme, prdominant au niveau de la queue. Au plan macroscopique, le pancras est daspect lobul, de couleur jaune ple (peau de chamois), son poids oscille chez ladulte entre 60 et 125 g. Sa longueur varie de 12 15 cm. Son diamtre antropostrieur varie de 1 3 cm. Sa hauteur, de 4 8 cm, est maximale au niveau de la tte, elle seffile progressivement jusquau hile de la rate. Cette anatomie explique les difficults diagnostiques en chographie au niveau de la tte et de la queue, barres par des structures digestives volumineuses. Cest une glande direction oblique vers le haut et vers la gauche, aplatie davant en arrire, concave vers larrire, senroulant sur le rachis, entre la douzime vertbre thoracique et la troisime lombaire. On dcrit quatre parties : la tte, listhme, le corps et la queue. La tte est la portion la plus complexe. Sa partie infrieure apparat pyramidale, base externe et passe en arrire des vaisseaux msentriques (petit pancras de Winslow ou processus uncinatus). La partie suprieure est grossirement trapzodale gauche du duodnum et droite des vaisseaux msentriques suprieurs. Listhme spare la tte du corps. Cest la partie la plus fine, situe juste au-devant des vaisseaux msentriques. Le corps est oblique vers le haut, la gauche et larrire. Son calibre est rgulier. Il pouse la concavit rachidienne. La queue continue la direction du corps aprs le croisement du bord suprieur de la glande par lartre splnique (Fig. 1). Le canal pancratique principal parcourt la totalit du pancras et reoit de nombreuses collatrales (15 30 branches), son diamtre moyen est de 3 mm, avec des extrmes allant de 1 6 mm. Le choldoque traverse la glande de haut en bas. Il chemine dans la partie postroexterne de la tte jusqu son mergence

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1 2 3 4

IV III

II I

6 7 8

Figure 1. Schma anatomique. 1. Tronc cliaque ; 2. artre hpatique ; 3. artre splnique ; 4. tronc porte ; 5. artre gastroduodnale ; 6. veine splnique ; 7. veine msentrique suprieure ; 8. artre msentrique suprieure ; I. tte ; II. isthme ; III. corps ; IV. queue.

somatostatine, gastrine, srotonine, polypeptide pancratique, vasoactive intestinal peptide, etc. Comme les cellules endocrines gastro-intestinales, les cellules responsables de cette scrtion appartiennent au systme endocrinien diffus. La fonction exocrine a un rle essentiel dans la digestion alimentaire par lintermdiaire du suc pancratique. La scrtion du suc dans le duodnum est suprieure 1 l/j, elle contient les trois types denzymes (amylase, lipase et enzymes protolytiques) assurant la transformation des trois catgories de nutriments et leur digestion. La commande de la scrtion est double : nerveuse et humorale. Les fibres cholinergiques du pneumogastrique qui arrivent au contact des acini provoquent la scrtion dun suc riche en enzymes. Larrive du bol alimentaire dans lestomac entrane la scrtion de gastrine puis le contenu gastrique aprs le pylore dclenche la scrtion de cholcystokinine (appele aussi pancrozymine) par le duodnum. Lacidit du bol alimentaire entrane la scrtion de la scrtine. La gastrine et la cholcystokinine entranent une vidange des scrtions enzymatiques acineuses alors que la scrtine provoque la libration deau et de bicarbonates par les canaux excrtoscrteurs. La scrtine peut donc tre utilise comme stimulant de la scrtion et pour remplir les canaux en IRM ou chographie. Le sphincter dOddi a un tonus basal lev (il est ferm en tat basal) et prsente des relaxations phasiques au rythme de 4 5 par minute, qui louvrent ; lexcrtion duodnale non stimule au cours de ces ouvertures est ngligeable.

duodnale : la papille ou grande caroncule. ce niveau, les canaux pancratique et biliaire sont runis par un sphincter commun, le sphincter dOddi, au niveau de lampoule de Vater. Le sphincter se prolonge sur chaque canal par des fibres propres. Le pancras ne possde pas de capsule fibreuse, mais repose au sein dune lame de tissu cellulograisseux formant une aire pancratique bien individualisable et par laquelle cheminent vaisseaux et nerfs. La lame rtroportale constitue une zone remarquable trs importante dans les rsections carcinologiques : cest une lame conjonctive dense tendue entre le petit pancras et le bord droit de lartre msentrique, en arrire de laxe msentricoporte. La rgion cliomsentrique est trs riche en vaisseaux. Le tronc cliaque surplombe le pancras au niveau de listhme. Lartre splnique suit la direction du corps et de la queue en dcrivant des boucles plus ou moins prononces dlimitant corps et queue. Lartre hpatique est visible au niveau de son origine sus-pancratique. Lartre gastroduodnale chemine la face antrieure de la tte dans sa partie suproexterne et donne naissance aux arcades duodnopancratiques de part et dautre de la tte. Lartre msentrique suprieure dfinit avec la veine la rgion isthmique. Ces vaisseaux passent en avant du petit pancras et en arrire de la partie suprieure de la tte. La veine splnique est troitement lie la queue et au corps dont elle constitue une balise trs prcieuse. La confluence portale marque la limite gauche de la tte. De trs nombreuses variations sont possibles. Chirurgicalement, on distingue le pancras central situ en arrire des vaisseaux msentriques suprieurs, le pancras droit, situ droite, jusquau duodnum et le pancras gauche jusquau hile splnique. Ces limites changent en fonction des variantes de la vascularisation pancratique. Mais on peut distinguer les diffrentes pancratectomies : duodnopancratectomie cphalique ou droite (duodnum + I), pancratectomie centrale (II) pancratectomie gauche (III + IV).

Techniques dexploration
Le dveloppement de limagerie moderne chographique, scanographique, magntique permet aujourdhui une approche trs prcise des tissus parenchymes exocrine et endocrine, des canaux, des vaisseaux. Ces trois lments sont la base de la radioanatomie du pancras et doivent figurer dans linterprtation de lexamen.

Radiologie X conventionnelle
Un seul examen est encore utilis en pratique clinique : le clich sans prparation la recherche de calcifications pancratiques, trs spcifique, mais peu sensible. Ces calcifications sont de densit variable en fonction du taux de calcium des calculs, parfois difficiles cerner. On ralisera de prfrence un clich en incidence oblique antrieure gauche (Fig. 2). Lartriographie est rserve aux gestes interventionnels, comme lembolisation dun pseudoanvrisme. Le diagnostic des maladies ou des envahissements vasculaires dans la pathologie pancratique se fait maintenant par chographie, IRM ou scanner.

chographie
Les sondes utilisables sont les sondes abdominales. Selon les constructeurs, lutilisation de limagerie harmonique, la mor-

Physiologie
Le rle physiologique du pancras est double : exocrine et endocrine. La fonction endocrine joue un rle primordial dans la rgulation du mtabolisme glucidique grce linsuline et au glucagon. De nombreuses secrtions peuvent tre identifies :

Figure 2.

Clich sans prparation. Calcications pancratiques.

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phologie du patient, les frquences varient de 1 12 MHz. On utilise la sonde de la plus haute frquence possible en fonction de la morphologie du patient. Les plans de coupes sont transversaux, obliques rcurrents vers le haut et la gauche, sagittaux, frontaux transsplniques pour visualiser la queue. On a intrt, pour une bonne tude de la glande, diminuer les gains antrieurs et focaliser la courbe de gains au niveau du pancras. Lexamen chographique du pancras ne ncessite pas de prparation particulire. Le jene est recommand pour liminer les gaz gastriques ou coliques et permettre une tude vsiculaire. Des manuvres simples peuvent aider visualiser le pancras. Linspiration force bloque permet la descente du foie et lon peut parfois obtenir une fentre acoustique travers le lobe gauche. Les dcubitus latraux, le procubitus, la pression plus ou moins importante avec la sonde permettent la mobilisation des gaz intestinaux. Diverses techniques de rpltion gastrique hydriques ont t proposes [1] avec des rsultats divers. Malgr cela, la bonne visualisation du pancras est loin dtre obtenue dans tous les cas. Le pourcentage de visualisation correcte varie beaucoup selon les oprateurs et les sries de la littrature. Si la tte est bien visible dans 90 % des cas environ, la queue ne lest que dans 50 % 60 %. Rappelons que ce sont les parties basse et non basses de la tte et distale de la queue, du fait de la prsence des anses grles et du clon, qui sont le plus difficile examiner. La partie la plus gauche du pancras peut tre recherche par des coupes coronales, obliques intercostales gauches dans le hile de la rate, en reprant les vaisseaux splniques. La partie la plus basse est repre en arrire des vaisseaux msentriques suprieurs. Le Doppler permet ltude des vaisseaux pripancratiques de manire satisfaisante, mais nest que rarement suffisant pour un bilan dextension local prcis au cours des tumeurs [2]. Limagerie harmonique amliore de la qualit de limage, mais il nest pas prouv que lintrt diagnostique soit augment. Elle permet surtout lutilisation des produits de contraste. Lchographie de contraste a t utilise pour le diagnostic et le bilan dextension des tumeurs du pancras avec quelques rsultats intressants dans la littrature [3-5]. Le pancras normal, du fait de labsence de microvasculatisation, reste globalement isoechogne aprs injection dhexafluorure de soufre (Fig. 3). noter que lexploration pancratique ne fait pas partie de lautorisation de mise sur le march (AMM) du produit.

Figure 3. chographie de contraste. Caractrisation dune lsion kystique. A. Pancras avant injection. B. Rehaussement aprs injection.

Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie (TDM) reste la technique de rfrence pour ltude du pancras. Elle permet une tude du parenchyme, des vaisseaux et de lextension des pathologies pancratiques. Lapparition des scanners multicanaux a encore consolid la place de cette technique dans la pratique quotidienne. Une exploration complte doit comporter : une srie sans injection, la recherche de calcifications ou dhmorragie, puis une srie injecte au temps hpatique prportal (environ 40 secondes dinjection) pour obtenir la meilleure parenchymatographie, le pancras se rehaussant en effet juste avant le maximum hpatique, puis une srie tardive pour ltude du retour veineux. Si une tude des vaisseaux artriels doit tre ralise, une hlice supplmentaire prcoce entre 15 et 20 secondes doit tre ralise [6, 7]. Le travail de console est trs important. Il permet les reconstructions vasculaires axiales par maximum intensity projection (MIP), mais aussi les reconstructions canalaires par Minip. Lintrt diagnostique de ces reconstructions canalaires est discut, mais elles peuvent tre utiles aussi bien pour les canaux pancratiques que pour le choldoque [8, 9] . On utilise des coupes fines (1 3 mm) reconstruites, chevauches 50 % [10]. Le canal pancratique est ainsi visible en reconstructions Minip de 5 15 mm, en basculant la reconstruction coronale vers larrire et vers la droite (Fig. 4). La visualisation de la papille principale peut tre optimise en ralisant une distension hydrique du duodnum aprs injection dantispasmodiques.
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Figure 4. Canal pancratique normal (ches), scanner reconstructions Minip.

Imagerie par rsonance magntique

Les squences rapides, en apne, et les squences avec suppression du signal de la graisse sont privilgies, car elles permettent la disparition de nombreux artefacts, digestifs et respiratoires pour lapne, de mouvements, de dplacements chimiques pour la saturation des graisses. Cela a pour consquence une augmentation du signal du pancras et du contraste intrapancratique. Ltude du pancras utilise des squences en pondration T1 et T2. Une injection de sels de gadolinium est souvent ncessaire. Enfin, les squences en pondration de diffusion ont rcemment t proposes [11, 12]. Pour ltude du parenchyme, les squences en cho de gradient ont une bonne pondration T1, une bonne rsolution temporelle permettant une tude dynamique du contraste intravasculaire avec un rehaussement identique celui obtenu en scanographie aprs injection de contraste iod. Ltude canalaire, cholangiopancratographie par rsonance magntique (CPRM), utilise des squences de fast spin cho (FSE)

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Figure 5. Cholangiopancratographie par imagerie par rsonance magntique (CPRM). A. T2, squence single shot fast spin echo (SSFSE) (20 mm). B. Cholangiopancratographie squence half Fourier acquisition single shot fast spin echo (HFSSFSE) (paisseur 4 mm).

Figure 6. Parenchyme pancratique normal. A. chographie. B. chographie de la queue pancratique dans le hile de la rate. C. Contours parenchymateux crnels en tomodensitomtrie. D. Imagerie par rsonance magntique (IRM) T1, hypersignal spontan. E. Squence de diffusion (b 400).

T2. Il sagit de squences de courte dure (2 5 secondes) comprenant une seule excitation, single shot. Deux types de protocoles sont utiliss : des coupes de 1 10 cm dpaisseur ou des coupes fines (1 5 mm). Pour les coupes paisses, on utilise un temps dcho (TE) effectif long, lensemble du plan de Fourier est reconstruit : le rapport signal sur bruit des scrtions biliopancratiques est maximal, limage obtenue est directement exploitable comme une image cholangiographique. Les coupes fines sont moins pondres T2, elles permettent lacquisition de plus dimages dans le mme temps, on ne reconstruit que la moiti du plan de Fourrier. Le post-traitement, de type MIP, doit tre vit, car il gnre des artefacts. Les coupes paisses sont prfres dentre, compltes au besoin par des coupes fines en 3D pour reconstructions multiplanaires (Fig. 5).

Les squences lquilibre, balances T1T2, permettent une tude vasculaire sans injection de contraste. Leur performance en pathologie pancratique est en cours dvaluation et a fait lobjet de peu de travaux [13]. Les squences en pondration de diffusion tudient les diffrences de mobilit des molcules deau. Elles ncessitent des gradients ultrarapides. Le parenchyme apparat en isosignal dcroissant rgulirement (Fig. 6E), les tumeurs apparaissant en hypersignal, les pancratites chroniques donnant un hypersignal htrogne. Plusieurs applications seraient ainsi possibles, de la caractrisation des tumeurs mucineuses, au bilan vasculaire des adnocarcinomes ou au diagnostic de la pancratite chronique [14, 15].
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Les produits de contraste oraux peuvent tre utiliss pour annuler le signal du contenu du tube digestif, afin de mieux visualiser les canaux et la scrtion biliopancratique. Ils donnent donc un hyposignal intraluminal. On peut utiliser de la baryte, des solutions industrielles de ferrite ou des jus de fruits contenant en particulier du manganse qui sont capables de donner le mme effet dhyposignal T2 [16]. Le contraste gadolin reste la rfrence des produits de contraste vasculaire. Il permet un rehaussement des vaisseaux puis du parenchyme pancratique trs superposable celui obtenu avec un contraste iod en scanner. Les squences sont des squences en cho de gradient T1, il faut raliser des sries prcoces pour la vascularisation artrielle, prportale pour le parenchyme et tardive pour le rehaussement veineux. Le manganse est le second contraste autoris ce jour pour ltude du pancras. Il possde la proprit de rehausser le parenchyme pancratique, mais na pas de phase vasculaire [17]. Des preuves dynamiques sont utilisables : linjection de scrtine a t propose pour lvaluation de la scrtion exocrine du pancras et le diagnostic de la pancratite chronique. Aprs injection dune ampoule, on observe une augmentation de calibre du canal pancratique dans les minutes qui suivent puis le retour la normale. La quantit de suc pancratique peut tre value dans le duodnum. En cas dinsuffisance scrtoire, le canal ne se dilate pas et le flux intraduodnal est faible. La scrtine permet aussi de dmasquer des stnoses canalaires invisibles en priode non excrtoire [18]. La scrtine na pas dautorisation de mise sur le march en France et ne peut tre prescrite que par autorisation temporaire dutilisation (ATU) et nest disponible que dans les pharmacies hospitalires publiques.

Figure 7. Pancras caudal bide.

Imagerie par rsonance magntique

En T1, le pancras possde un signal intermdiaire, identique ou lgrement infrieur celui du foie. Sur les squences en suppression de graisse, il apparat en hypersignal du fait de la prsence de protines aqueuses dans les acini (Fig. 6D). En T2, le signal du pancras est identique celui du foie. Linvolution graisseuse se traduit par une diminution du signal T2. Aprs injection de sels de gadolinium, le signal est rehauss de faon homogne, le pancras apparat en hypersignal par rapport au foie [25, 26]. Il existe de nombreuses variations de forme, de taille, de contours du parenchyme pancratique. Il faut se souvenir que le pancras est un organe plat, accol dans la paroi abdominale postrieure, et quil stend sur 4 8 cm de hauteur. Si la tte et le corps sont bien fixs par le pritoine et ses accolements, la partie gauche se trouve dans lpiploon pancraticosplnique. Selon le dveloppement de cet piploon, sa communication avec lpiploon splnogastrique, la queue du pancras peut tre plus ou moins mobile et occuper des espaces variables dans lhypochondre gauche. Cela va donner des formes originales : en dos-dne, plat, concavit infrieure, en crochet (antrieur ou postrieur), etc. En fait, toutes les formes sont possibles. Elles ne doivent pas poser de problmes diagnostiques, ds que les repres vasculaires sont bien identifis. On observe parfois un pancras bifide, par individualisation des deux racines dorigine du canal dorsal [27, 28], au niveau de la queue. Cela peut donner un aspect pseudotumoral, que lon distingue facilement, la pseudolsion se comportant exactement comme le parenchyme normal avoisinant (Fig. 7).

Aspects normaux
Il faut envisager les aspects des diffrents constituants parenchymateux et canalaires, mais aussi des structures pripancratiques, en particulier des vaisseaux.

Parenchyme
Le diamtre antropostrieur varie, selon de vieilles publications anatomiques ou chographiques, entre 27 35 mm. Le pancras a le plus souvent une taille rgulirement dcroissante de la tte la queue. Cependant, de nombreuses variantes de forme peuvent se rencontrer. En fait, plus que la taille absolue, cest la variation brutale, localise du calibre, la dformation des contours pancratiques qui sont anormales.

chographie
Le parenchyme est homogne, compos dchos fins, rguliers (Fig. 6A, B). Son chognicit est voisine de celle du foie normal. Les contours pancratiques sont rguliers, lisses, bien individualises des plans adjacents [19, 20]. Aprs injection de contraste, le parenchyme est rehauss la phase artrielle, mais il ne retient pas le contraste la phase capillaire, comme le rein. Il apparat donc globalement hypochogne surtout par rapport au foie [21].

Canaux
Le canal pancratique principal a un calibre croissant de la queue vers la tte. Il mesure 2 3 mm, mais peut physiologiquement atteindre 5 mm chez le vieillard. Inversement, il ny a pas de stnose physiologique.

chographie
Ses bords sont rguliers, prsentent un aspect hyperchogne en rail, plus facilement reprable au niveau de listhme et du corps (Fig. 8A). Au niveau de la tte, il est visible en section transversale circulaire. Le canal de Santorini, les canaux secondaires ne sont pas visibles [29, 30]. Le calibre du canal augmente aprs injection de scrtine [31] en raison de la vidange hydrique et protique.

Scanner
Le parenchyme est de densit de type musculaire en labsence dinjection. Aprs linjection dun contraste iod, on observe le rehaussement des artres (20-30 secondes) puis du parenchyme (40-50 secondes) et des veines (60-90 secondes). Le rehaussement maximal est donc obtenu lgrement avant la phase portale hpatique. Le rehaussement est homogne sur toute la glande (Fig. 6C) [22-24]. La lobulation priphrique est dautant mieux visible que la pseudocapsule graisseuse pripancratique est dveloppe.
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Scanner
Les parois du canal ne sont pas visibles et celui-ci apparat comme une structure linaire, rgulire hypodense. Les canaux

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Figure 9. Doppler pancratique. Doppler couleur en coupe transversale passant par la tte et le corps.

Figure 8. Canal pancratique (ches). A. En chographie. B. Pancratographie par IRM.

secondaires ne sont pas visibles et le canal de Santorini rarement [9, 10]. En reconstructions Minip, le canal pancratique apparat sous forme dune hypodensit linaire, rgulire que lon peut drouler en jouant sur lorientation des reconstructions. La jonction biliopancratique est aussi bien visible [32, 33].

Figure 10. Vascularisation pripancratique, squence en IRM lquilibre.

Imagerie par rsonance magntique

LIRM est devenue lexamen diagnostique de premire intention pour lexploration des canaux pancratiques, avant la wirsungographie rtrograde ou lchoendoscopie [34-37]. En T2, les canaux prsentent un hypersignal hydrique (Fig. 8B). Le canal principal est pratiquement toujours visualis de mme que le canal de Santorini. Comme en opacification rtrograde, les canaux secondaires ne sont pas visibles ltat normal. Aprs injection de scrtine, on observe une augmentation de calibre due la chasse du suc pancratique dans les canaux puis au passage duodnal de ce suc, qui peut tre quantifi [38, 39]. Le choldoque traverse la glande de haut en bas. Il chemine dans la partie postroexterne de la tte. Il est visible sous forme dune image ronde, bien limite, hypochogne, hypodense, de tonalit hydrique, paroi fine. Son diamtre normal nexcde pas 7 mm. En IRM, il est au mieux visible sur les squences coronales. Labouchement des deux canaux se fait au niveau de lampoule de Vater, par un sphincter commun et individualis sur chacun des canaux. Cet abouchement se fait leur terminaison, aprs un canal commun plus ou moins long ou sparment. Lanatomie radiologique des canaux biliopancratiques est bien connue depuis le dveloppement de lopacification rtrograde endoscopique. La pancratographie par IRM permet une prcision anatomique comparable [40]. La disposition la plus frquente est constitue par la fusion des canaux dorsal et ventral donnant au canal pancratique principal un aspect en S et par un canal accessoire de Santorini communicant. Outre la forme principale, on trouve de nombreuses variantes. Ces variantes ne sont pas obligatoirement associes des manifestations cliniques.

Vaisseaux
Ltude des vaisseaux pancratiques et pripancratiques est un temps indispensable du diagnostic, dabord pour identifier le parenchyme pancratique et ensuite pour valuer le retentissement des maladies pancratiques. Ce retentissement est un des lments qui vont dcider de la possibilit dexrse chirurgicale et il a donc un fort impact clinique. Lexamen du pancras doit obligatoirement mentionner ltat vasculaire.

chographie
Lchographie permet didentifier les gros troncs : tronc cliaque, artre hpatique, artre et veine msentrique suprieure, artre gastroduodnale. La Doppler couleur (Fig. 9) permet didentifier et de prciser la circulation de ces vaisseaux avec prcision [41]. Cependant, laccs chographique tous les vaisseaux est rarement possible et il faut faire appel dautres techniques. Il est encore trop tt pour situer exactement lintrt des produits de contraste dans cette indication [42].

Imagerie par rsonance magntique

LIRM permet une meilleure approche de la vascularisation. Il est intressant de raliser des acquisitions dans le plan des vaisseaux msentriques pour juger de leur envahissement au cours des tumeurs. Les squences lquilibre permettent dacqurir une image vasculaire sur une grande hauteur et sont particulirement intressantes (Fig. 10). Elles nutilisent aucun
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Figure 12. Tronc gastrocolique de Henle et veine pancraticoduodnale postrieure.

Figure 11. Vascularisation artrielle. A. Arcades duodnopancratiques. B. Vaisseaux courts splniques.

contraste. Leur intrt rel est cependant mal connu. La faible rsolution spatiale (par rapport au scanner) reste un inconvnient majeur de la technique [43]. Cependant, lutilisation de squences de diffusion a t propose et serait dun grand intrt dans ce diagnostic dextension vasculaire.

Scanner
Le scanner semble tre, malgr la concurrence de lIRM, le meilleur examen actuel, en prcision. La ralisation de coupes fines chevauches permet des reconstructions multiplanaires et MIP de grande qualit (Fig. 11). Le scanner est quivalent lartriographie pour la visualisation des gros troncs, la visualisation des artres et des veines pancratiques, le diagnostic denvahissement [44]. Les signes denvahissement vasculaire sont ceux qui ont t dcrits en artriographie : arrt circulatoire brutal, enraidissement par englobement, rigidit ou irrgularit dun bord, ouverture dun angle, thrombus partiel. Ltude de la vascularisation veineuse doit tre soigneuse. Les gros troncs sont facilement reprables, condition dutiliser une technique adapte. Il faut savoir attendre le retour veineux le temps ncessaire avant de parler dobstruction. Lutilisation de coupes fines donne accs aux petites structures veineuses. Deux sont intressantes en imagerie : la veine pancraticoduodnale infrieure droite bien visible au-dessous du petit pancras qui rejoint le tronc gastrocolique de Henle, horizontal, direction transversale ; la veine pancraticoduodnale suprieure droite qui chemine la face postrieure du pancras contre le choldoque. Ces deux veines de petit calibre constituent des voies de drivation porto-porte, leur augmentation au-dessus de 4 mm au cours des tumeurs pancratiques est un signe denvahissement des gros troncs [45] (Fig. 12). Les variations des vaisseaux pancratiques sont trs frquentes et bien connues depuis les tudes angiographiques : naissance de lartre transverse de lhpatique, anastomose intrapancratique (anse de Kirk), mais sans intrt pratique.
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Figure 13. Pancras snile. A. Atrophie parenchymateuse (scanner inject). B. Microkyste de snescence (cholangiopancratographie par imagerie par rsonance magntique CPRM).

Variations physiologiques et malformations

Variations physiologiques
Pancras snile
partir de 60 ans, le pancras involue [46, 47], ralisant le pancras snile. Il se traduit par : une atrophie progressive du parenchyme associe une dilatation harmonieuse du canal de Wirsung qui atteint 6 mm de diamtre au niveau de la tte ; une modification dans le trajet des branches collatrales, du fait dune fibrose progressive du parenchyme et dune dilatation microkystique des canaux. Les microkystes communicants sont frquents. Leur diamtre maximal est discut et peut dpasser le centimtre. Ils sont trs souvent visibles en wirsungo-IRM (Fig. 13). Le parenchyme apparat hyperchogne et en hyposignal T1, par rapport au pancras de ladulte jeune. Cet aspect est diffrencier de celui de la pancratite chronique (ce qui est facile devant des terrains trs diffrents) mais surtout des tumeurs intracanalaires mucinoproductrices (TIPMP), ce qui nest pas souvent ais sur le

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Figure 15. Pancras divisum en scanner, reconstruction Minip. Le canal dorsal continue sa direction horizontale et croise le choldoque.

CD

Type 1

Type 2 CH
Figure 14. Surcharge graisseuse. A. Hyperchognicit globale du corps. B. Inltration graisseuse localise la partie antrieure et infrieure de la tte (imagerie par rsonance magntique [IRM] squence T1 aprs injection).

Type 3 CV
Figure 16. Types anatomiques du pancras dorsal prdominant. Le type I correspond au pancras divisum classique. CD : canal dorsal ; CV : canal ventral ; Ch : choldoque.

simple aspect morphologique. Lvolutivit est un argument important. La dcouverte dun kyste pancratique chez le vieillard ne doit pas faire porter systmatiquement le diagnostic de tumeur kystique.

Inltration graisseuse
Suivant limportance de linfiltration graisseuse pripancratique, la lobulation pancratique sera plus ou moins visible. Celle-ci est dautant plus importante que latmosphre graisseuse privasculaire est importante. Chez lobse, les contours seront facilement analysables en TDM et en IRM alors quen chographie, la lobulation apparat lorsque linfiltration graisseuse est importante. Au maximum, une infiltration massive du parenchyme pancratique tend le faire disparatre dans la graisse abdominale en dehors de toute pathologie. Il est frquent de rencontrer en scanner une diffrence de densit des deux bauches pancratiques dorsales et ventrales (essentiellement au niveau du crochet) avec un aspect hypodense (Fig. 14), sans caractre pathologique [48, 49]. Cela traduit une rpartition htrogne de la graisse intrapancratique.

aigu. Les squences en pondration T2 montrent un canal dorsal sabouchant directement dans le duodnum sans changement de direction et croisant le bas choldoque. De plus, le canal ventral sassocie au choldoque pour se jeter dans lampoule de Vater. Il a t dcrit un signe du croisement des canaux, mais ce croisement peut tre artificiel, d lobliquit de la reconstruction. Il faut toujours voir labouchement choldocien pour pouvoir parler de pancras divisum. Outre le pancras divisum, il existe des cas, plus rares o, bien que la fusion des canaux ait eu lieu, elle nest pas fonctionnelle, la communication entre les bauches pancratiques tant filiforme ou non fonctionnelle (Fig. 16). Lensemble de ces anomalies constitue le pancras dorsal prdominant [52].

Pancras annulaire
Le pancras annulaire est li des anomalies de rotation des bauches embryonnaires. Lbauche gauche persiste et se dplace vers la gauche de la paroi duodnale. Lbauche droite migre vers la droite de cette paroi et se soude au lobe gauche. La stnose ainsi constitue est plus ou moins serre selon le degr denveloppement du duodnum. Sa frquence est beaucoup plus rare, 0,5/1 000, dans la srie la plus riche. Il existe de nombreux types anatomiques (Fig. 17), pas toujours bien expliqus par les thories embryologiques classiques : habituellement localis au niveau du deuxime duodnum, plus rarement premier ou troisime ; autour du duodnum ou dans la paroi ; anneau parenchymateux ou bande fibreuse, etc. ; canal fonctionnel ou pas ; On dcrit classiquement deux pics de distribution clinique : priode nonatale et adulte de la cinquantaine. Chez le nouveau-n, le tableau clinique est celui dune stnose duodnale qui peut tre plus ou moins svre. Chez ladulte, la
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Malformations congnitales
Les deux malformations qui peuvent avoir une traduction clinique sont le pancras divisum et le pancras annulaire.

Pancras divisum
Au cours du pancras divisum, 1 % 14 % de la population selon les auteurs, la rotation des deux bauches se fait normalement, mais il ny a pas de fusion des systmes canalaires. Le pancras ventral se draine par la papille principale (canal de Wirsung), le pancras dorsal par la papille accessoire (canal de Santorini). Associ une fibrose de la papille accessoire, cela peut tre responsable de pousses de pancratite aigu [50, 51]. Le diagnostic de cette anomalie nest plus endoscopique, mais repose sur limagerie (Fig. 15). La recherche de cette malformation doit faire partie du bilan tiologique dune pancratite

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CD

Type 1

CV CH

Type 2

Type 3

Figure 17. Types anatomiques du pancras annulaire. CD : canal dorsal ; CV : canal ventral ; Ch : choldoque. Figure 19. Syndrome de polysplnie. Imagerie par rsonance magntique (IRM) pondration T2. Rates multiples et pancras corporocaudal absent.

uniquement dues des variantes morphologiques (sommet de la tte plus haut que le corps, angulation importante de la glande sur le billot rachidien et aux incidences dobservation).

Agnsie et hypoplasies
Lagnsie pancratique, dorsale et ventrale, est incompatible avec la vie. Quelques cas ont t dcrits en association avec de multiples autres malformations. Les agnsies ventrale ou dorsale totales ou partielles (hypoplasie) sont galement rares [57] . Ces dernires sont parfois associes au syndrome de polysplnie [58]. Elles peuvent tre responsables de diabte sucr et de douleurs abdominales. Le diagnostic est port par le scanner ou lIRM qui montrent labsence dune partie pancratique, un pancras dorsal court (Fig. 19).

Pancras ectopique
Le pancras ectopique est dfini par la prsence de tissu pancratique en dehors du pancras et sans rapport avec lui. Sa frquence varie beaucoup selon les sries : 0,6 % 13, 7 % anatomiques [59]. Il sige le plus souvent (80 %) au niveau de lestomac, du duodnum, du jjunum mais aussi du clon, de lsophage, de la vsicule biliaire, de voies biliaires, du foie, de la rate, du pritoine, du mdiastin, du poumon. Le plus souvent, il est situ dans la sous-muqueuse et mesure de 0,5 2 cm. Histologiquement, il est constitu de tous ou dune partie des lments du pancras normal : acini, lots endocrines, canaux ralisant au maximum une ombilication centrale. Cliniquement, il est le plus souvent muet, de dcouverte fortuite. Il peut tre responsable de douleurs ou de vomissements. Le tissu pancratique peut prsenter toute la pathologie du pancras normal. Le diagnostic radiologique repose sur lendoscopie : nodule sous-muqueux avec canal excrteur dans les formes compltes. Lchographie, le scanner, lIRM sont peu contributifs tant donn la petite taille du nodule.

Figure 18. Pancras annulaire. A. Squence T1 aprs injection, engainement duodnal. B. Cholangiopancratographie par imagerie par rsonance magntique (CPRM). Canal ventral circulaire, pancras divisum.

stnose se rvle par des douleurs abdominales, des vomissements ou des ulcres gastroduodnaux attribus la stase. Le diagnostic est souvent fait lIRM qui montre lenroulement canalaire. La wirsungographie montre un canal ventral ralisant un anneau autour du duodnum, communiquant avec le Wirsung ou plus rarement le Santorini. Un pancras divisum est associ dans un tiers des cas. Le diagnostic est difficile en chographie et en TDM. On peut mettre en vidence dans le meilleur des cas un lot de parenchyme normal droite du duodnum, un paississement de la tte pancratique. Une pancratite chronique calcifie peut tre prsente chez ladulte. Il y a encore peu de cas dcrits en IRM [53-55] (Fig. 18).

Conclusion
Limagerie du pancras fait appel toutes les techniques modernes dimagerie. Actuellement, lchographie permet une tude large de dpistage, le scanner reste un lment majeur de lexploration des adnocarcinomes canalaires pour le diagnostic, lextension vasculaire et distance. LIRM a pris la premire place pour limagerie canalaire et lavnement de nouvelles squences comme les squences pondres en diffusion en font certainement la technique davenir dans lexploration pancratique.
Conit dintrt : Aucun

Autres anomalies canalaires congnitales

Sans incidence clinique, le plus souvent, elles sont de dcouverte fortuite : anomalies de communication du canal de Santorini non communicant avec le canal principal ou avec le duodnum. Lansa pancreatica est une anomalie plus complexe. Elle forme une anastomose canalaire entre des canaux principaux et secondaires par des collatrales de chacun deux anormalement dveloppes, crant un canal supplmentaire. Laspect est celui dune anse de sceau au niveau de la tte pancratique [56] ne pas confondre avec les boucles du canal principal qui sont
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S. Agostini, Professeur (serge.agostini@cegetel.net). Radiologie, Hpital priv Beauregard, 12, impasse du Lido, 13012 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Agostini S. Radioanatomie du pancras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie mdicale - abdominale - digestive, 33-650-A-10, 2010.

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