Clnica Psicolgica Universidad Autnoma de Chile e-mail: clinicapsicologica@uautonoma.cl Porvenir 501 Fonos: 942634 INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA I.

DATOS DE IDENTIFICACION Nombre Fecha nacimiento Edad Escolaridad Estado Civil Fecha de la Evaluacin Fecha emisin informe Periodo en que fueron realizadas las sesiones de diagnstico Da, mes, ao

II. MOTIVO DE CONSULTA Identificar Institucin y profesional que deriva; sealar que se solicita y por qu. Si es consulta espontnea explicitar que desea conocer. Utilizar frases textuales dichas por el paciente y, en el caso de que este sea un nio, de aquello que ste y sus padres sealan.

III..METODOLOGIA DE EVALUACION a) Sealar cuantas entrevistas se realizaron y a que personas, incluye sealar procedimientos de estudiantes en prctica Trabajo Social, y Educadora Diferencial) b) Identificar test aplicados. Todos los utilizados. Se debe exponer su nombre completo. c) Explicitar otros antecedentes que se utilizaron para llevar a cabo la evaluacin (ejemplo revisin fichas medicas, informes educacionales o sociales, etc.) Es importante sealar adems el N de sesiones realizadas para llevar a cabo la evaluacin y duracin aproximada de estas, incluyendo la entrevista o sesin de devolucin.

IV. CONDUCTA OBSERVADA Se registran actitudes y comportamientos desplegados por el paciente durante el examen, cul fue su conducta a lo largo del proceso de evaluacin fue esta consistente a lo largo del

Clnica Psicolgica Universidad Autnoma de Chile e-mail: clinicapsicologica@uautonoma.cl Porvenir 501 Fonos: 942634 proceso?. Se deben registrar signos objetivos, no hacer inferencias. En este apartado en ocasiones (dependiendo de quien solicite el informe) se deber registrar aspectos chequeados en examen mental: lenguaje, pensamiento afectividad, orientacin (espacial y temporal) y conciencia.

V. RESULTADOS Describir de manera integrada los datos recopilados desde la observacin, entrevista y test aplicados relativos a las siguientes reas de funcionamiento psicolgico: - rea cognitiva-intelectual - rea emocional/afectiva - rea auto percepcin - rea relacional VI. SINTESIS Y RECOMENDACIONES Enumerar las principales conclusiones para facilitar la lectura y comprensin. Elaborar conclusiones breves y concisas que se desprendan de los resultados antes descritos. Si la sintomatologa descrita configura un trastorno, este debe ser consignado. Enumerar luego recomendaciones o sugerencias. Se deben dirigir a quien sea pertinente de acuerdo a la Institucin que deriva (sugerencias para los padres, para los profesores, para el mdico tratante, etc.)

_______________________________ XXXXXXXX Estudiante en Prctica Carrera de Psicologa UA

_____________________________ XXXXXXXXXX Profesor Supervisor

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