Quiste Periapical Definicin: Se define quiste, como una cavidad patolgica cubierta de epitelio, la cual puede contener un material

semislido o restos celulares. Los quistes orales y periorales son clasificados en odontognicos, no odontognicos y pseudoquistes. Los quistes periapicales, son quistes odontognicos, asociados a un diente con pulpa necrtica que desarrolla una lesin inflamatoria perirradicular. El epitelio de estos quistes deriva de los restos celulares de Malassez. Tambin es llamado: quiste apical, quiste perirradicular, quiste radicular. Autores como Lassala adems lo denomina paradentario. Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro est ocupado por material lquido o semi-slido, tapizada por epitelio y en su exterior por tejido conjuntivo fibroso". Tambin hace referencia a que la inflamacin recurrente o severa puede destruir parcialmente o por completo el revestimiento epitelial (Grossman, 11 ed). Etiologa: Se forma a partir una irritacin previa de la pulpa, por agentes fsicos, qumicos o bacterianos, que han causado necrosis pulpar y una periodontitis apical crnica o granuloma, donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, que se encuentran en el periodonto. Patogenia: Los restos epiteliales de Malassez o de la vaina radicular de Hertwig, se encuentran normalmente en la porcin apical del diente, formando islotes. Estos restos epiteliales pueden proliferar estimulados por un proceso crnico en el tejido periapical, el cual va creando una cavidad qustica de tamao variable, que contiene en su interior un lquido viscoso con abundante colesterol. El lquido contenido en la cavidad qustica es de color mbar transparente o amarillento. Se dice que los quiste periapicales representan el 52% al 68% de todos los quiste que afectan los maxilares humanos, es 10 veces ms frecuente en el maxilar superior con respecto al inferior, ms comn en hombres que mujeres y se presenta con mayor prevalencia en la tercera dcada de la vida con un crecimiento lento. Estas lesiones pueden estar asociadas a un diente necrtico o con tratamiento de conducto inadecuado. En semejanza con el granuloma, el quiste puede o no estar infectado y se comporta de igual forma, como una reaccin de defensa. Segn (Torabinejad y Walton), la patogenia de los quiste periapicales no se comprende del todo, pero existen dos teoras que prevalecen, la de "degeneracin" o tambin llamada "teora de la deficiencia nutricional" y la de "cavidad de absceso" o "teora del absceso". La teora de degeneracin o deficiencia nutricional, postula que, el crecimiento continuo del epitelio aleja a las clulas centrales de su fuente de nutricin, y en consecuencia stas mueren, formndose la cavidad qustica; pero esto no se ha podido confirmar. La otra teora, afirma que el quiste se genera al formarse una cavidad de absceso en el tejido conjuntivo, y que la parte externa de ste se recubre por epitelio; pero esta teora tampoco explica completamente porque se forman los quistes (Robbins, Cortan, Kumar, Collins, 6 edicin). Nair, refiere que existen dos categoras de quistes periapicales, la primera es el llamado "quiste verdadero", en el cual la cavidad qustica est completamente recubierta por epitelio (no hay comunicacin con el conducto radicular); y la segunda es el llamado "quiste en baha o de bolsillo", en el cual se puede observa una comunicacin con el conducto radicular. El desarrollo de los quistes verdaderos ha sido ampliamente discutido por diversos autores, se considera que ste es una secuela directa de un granuloma periapical (aunque no todos los

granulomas degeneran en un quiste). Es importante saber que por razones inexplicables menos de un 10% de los quiste, son quistes verdaderos. Con respecto a los quistes verdaderos, se considera que su formacin se realiza en tres fases. En la primera fase los restos epiteliales de Malassez proliferan, probablemente por la influencia de los factores de crecimiento, mediadores celulares y metabolitos que son liberados por diversas clulas. En la segunda fase, se comienza a delimitar la cavidad recubierta por epitelio que se piensa se forma por las dos teoras antes expuestas. Y una tercera fase, el quiste aumenta de tamao o crece, aunque el mecanismo exacto no se conoce an, pero se postula que es debido a un fenmeno de osmosis, ya que aumenta la presin interna de la cavidad y atrae leucocitos polimorfonucleares neutrfilos que producen extravasacin de plasma hacia el interior (Grossman, 11 ed). Caractersticas Clnicas: Siempre estar asociado a un diente con pulpa necrtica, por lo que las pruebas de vitalidad sern negativas o en su defecto a un diente tratado endodnticamente. La palpacin sobre apical puede ser negativa, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin similar a cuando se aprieta una pelota de ping-pong. El quiste no presenta sntomas vinculados con su desarrollo, excepto los que puedan aparecer en una infeccin crnica de los conductos. Sin embargo puede crecer hasta el punto tal que llega a ser una tumefaccin evidente tanto para el odontlogo, como para el paciente. En algunas ocasiones la presin del quiste puede provocar el desplazamiento de los dientes vecinos, movilidad, y clnicamente se puede observar como las coronas se proyectan fuera de su posicin normal en boca, radiogrficamente los pices se separan. Es importante saber que los quiste periapicales, pueden infectarse y presentar sintomatologa propia de un absceso apical agudo, y posteriormente fistulizarse y supurar (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998).

Bacteriologa: un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). Caractersticas Radiogrficas: En la radiografa el quiste se observa como una zona radiolcida redonda u ovoide. La lesin suele tener bordes bien delimitados que pueden ser corticados o no, cuando son corticados, la imagen radiopaca se contina con la lmina dura.

Presenta un dimetro variable, pudiendo ser de menos de 1cm. Sin embargo, si la lesin va aumentando de tamao, es mucho mas probable que se trate de un quiste. Prcticamente todas las lesiones de mas de 2cm de dimetro son quistes. Se observa una amplia imagen radiolcida de contornos precisos rodeada de una lnea radiopaca, ntida de mayor densidad, asociada al diente con necrosis pulpar. Pero se repite de nuevo que tratar de hacer un diagnstico clnico entre granuloma y quiste es casi imposible. Wood, refiere que si la lesin es muy grande, es ms probable que sea un quiste y no un granuloma periapical (Caballero Maria, 2002). Caractersticas Histolgicas: Se observa una capa de epitelio escamoso estratificado, conteniendo restos necrticos, clulas inflamatorias, epiteliales y restos de colesterol, que son observados como numerosas hendiduras aciculares en la zona central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43% de los quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su presencia a la desintegracin de los eritrocitos, linfocitos, clulas plasmticas y/o macrfagos. (Torabinejad y Walton), describen que generalmente el revestimiento suele ser incompleto, estar ulcerado y presenta clulas inflamatorias; que el lquido contenido es plido y eosinfilo; y que histolgicamente el granuloma y el quiste son muy similares, pero la diferencia radica en la presencia de una cavidad recubierta de epitelio rellena de un material lquido o semi-slido (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998).

Diagnstico: Realmente por lo general esta lesin es asintomtica, a menos que se asocie a una exacerbacin aguda, o los signos y sntomas que se pueden encontrar, estn ms bien relacionados con el crecimiento del quiste, el cual causar movilidad dentaria, proyectar las coronas clnicas hacia otra posicin y desviar las races radiogrficamente (Grossman, 11 ed). a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas b.- Dolor espontneo: - Ausente c.- Dolor a la palpacin sobre - Ausente, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin apical: d.- Dolor a la percusin: - Ausente o leve

e.- Movilidad:

- Ausente, depende del tamao de la lesin

f.- Afectacin de los tejidos - Ausente blandos g.- Radiogrficamente: - Imagen radiolcida apical circunscrita, rodeada de una cortical sea

Tratamiento Algunos autores sostienen, que mediante la conductoterapia el quiste periapical puede ser reabsorbido. Ahora bien, el tratamiento mas adecuado, es la conductoterapia y junto con ella la remocin quirrgica del quiste, mediante la tcnica de Partch I (exresis solamente del liquido), o Partch II (exresis quirrgica total del quiste con eliminacin o no de la pieza dentaria). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.El diagnstico diferencial de una imagen radiolcida relativamente bien definida a nivel del pice de un diente desvitalizado incluye:

El 10% de las probabilidades, corresponde a una cicatriz periapical o a un defecto quirrgico. Los antecedentes de apicectoma o del tratamiento endodncico permiten identificar ambas posibilidades. De las posibilidades restantes, es sabido que no se puede diferenciar con certeza entre un granuloma y quiste periapical, solamente a travs de la radiografa. Sin embargo, aunque ambas lesiones pueden tener limites bien definidos existe mayor probabilidad de encontrar un fino borde hiperostsico radiopaco en los quistes. Adems si se observa un aumento de tamao en determinados intervalos de tiempo, es ms probable que se trate de un quiste, principalmente si la lesin presenta ms de 2cm. de dimetro (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). El nico procedimiento para poder diagnosticar a certeza es el examen HISTOPATOLGICO. Las diferencias histopatolgicas en estas patologas son que el GRANULOMA PERIAPICAL presenta tejido de granulacin con proliferacin fibrosa, con neoformacin capilar, focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear. Y el QUISTE PERIAPICAL presenta revestimiento epitelial y una luz qustica, a dems de tejido de granulacin e infiltrado linfoplasmocitario. No existe diferenciacin radiolgica entre Granuloma y Quiste periapical puesto que ambas patologas presentan una zona radiolcida a nivel apical.