TEMA 02

CONCEPTO Y CATEGORIZACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad representan el problema mental ms frecuente entre todos los trastornos psiquitricos.

1.- CONCEPTOS BSICOS

Trminos relacionados con ansiedad: miedo, fobia, angustia y estrs. ANSIEDAD Y ANGUSTIA: A partir de la influencia latina y de la psiquitrica francesa, se estableci en nuestro pas (tradicin psiquitrica espaola), la separacin entre ansiedad (predominio de componentes psquicos) y angustia (predominio de componentes fsicos). Sin embargo, en la psicologa espaola, no se asume esta distincin, permaneciendo nicamente el trmino ansiedad con sus variantes somtica y cognitiva. ANSIEDAD Y MIEDO: MIEDO: Se asocia a algn tipo externo de estmulo amenazante identificable. ANSIEDAD: Estado emocional ms difuso y sin fuente externa de amenaza reconocible. La distincin resulta problemtica: - Los estmulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean fcilmente identificables. - A veces, los estmulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno. Epstein: Los diferencia en trminos de la accin. MIEDO: Drive que motiva la conducta de evitacin (escape), ante la percepcin de un estmulo de amenaza. ANSIEDAD: Estado emocional de miedo no resuelto o estado de activacin que no posee una direccin especfica tras la percepcin de la amenaza. Barlow: MIEDO: Alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por elevada activacin y alto efecto negativo (componentes biolgicos y automticos y orientacin hacia el presente). ANSIEDAD aprensin ansiosa: Combinacin difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el futuro. En trminos generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma equivalente.

MIEDO Y FOBIA: Marks: Las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante de la situacin. 2. El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida. Este es el requisito de mayor relevancia, aunque la evitacin no constituye en s mismo un problema clnico, a no ser que existan contingencias de aproximacin hacia la situacin temida. 3. No existe explicacin lgica del fenmeno carcter irracional de las fobias. 4. Sobrepasan el posible control voluntario. 5. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.

Si no existieran contingencias de aproximacin no existira miedo fbico y, por consiguiente, la evitacin sera adaptativa. Por tanto, para que las fobias posean relevancia clnica deben implicar el componente subjetivo de miedo (miedo fbico). DEFINICIN DE ANSIEDAD Suele hacerse en trminos fenomenolgicos (subjetivos). - Spielberger, Pollans y Worden: "Reaccin emocional que consiste en sentimientos de tensin, aprensin, nerviosismo y preocupacin, as como activacin del SNAutnomo. Definiciones ms operativas: Wolpe: Reaccin autnoma de un organismo tras la presentacin de algn estmulo nocivo. Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria, que la confiere un valor funcional importante, por su utilidad biolgico-adaptativa. Esta utilidad, no obstante, se convierte en desadaptativa cuando, como en la ansiedad clnica, se anticipa un peligro irreal.

Caractersticas de la ansiedad patolgica: - Algunos autores indican que es una manifestacin ms frecuente, persistente e intensa que la ansiedad normal Diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal. - En un sistema categorial (dominante en la actualidad), implicara tambin diferencias cualitativas entre los sujetos clnicos y los normales o entre las distintas categoras clnicas (pej. Las interpretaciones catastrofistas en el trastorno de pnico). La distincin entre ansiedad clnica y no clnica generalmente se establece a la demanda de tratamiento por la propia persona. - A veces, la distincin entre ansiedad normal y patolgica, resulta problemtica: El desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia.

2.- COMPONENTES DE LA ANSIEDAD 2.A.- EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA

La ansiedad implica al menos, 3 componentes, modos o sistema de respuesta. 1. SUBJETIVO-COGNITIVO o verbal cognitivo: Relacionado con la propia experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepcin y evaluacin subjetiva de los estmulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pnico, alarma, inquietud, preocupacin, aprensin). El componente subjetivo es el elemento central. 2. FISIOLGICO-SOMTICO: Los cambios fisiolgicos ms caractersticos consisten en un incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoracin, dilatacin pupilar, temblor, incremento de la tensin muscular, palidez facial, etc.) como internos (aceleracin cardiaca, descenso de la salivacin, aceleracin respiratoria, etc.). Algunos pertenecen a funciones corporales que pueden ser controladas voluntariamente (agitacin, defecacin, respiracin, etc.) y otros a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias (palpitaciones, vmitos, temblor, etc.). La experiencia subjetiva de stos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad. 3. MOTOR-CONDUCTUAL: Componentes observables de la conducta. Respuestas instrumentales de escape (huda) y evitacin.

2.B.- DISOCIACIN ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA

Las 3 modalidades de respuesta, pueden no covarar entre s fraccionamiento de respuestas. No obstante, la disociacin entre los 3 tipos de respuesta est bastante aceptada en el mbito cientfico. Investigacin: Bsqueda de perfiles de respuesta diferenciales en los pacientes con trastornos de ansiedad. Rachman: Refiri 8 patrones de respuestas de los que slo 4 poseen valor clnico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado: a) A nivel de diagnstico (separar grupos de pacientes). b) Implementacin de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil/terapia). c) Pronstico (a mayor concordancia, mejor pronstico teraputico).

3.- NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Para comprender la actual categorizacin y conceptuacin de la ansiedad, hay que tener en cuenta los cambios histricos que se han ido produciendo en la psicopatologa de los problemas emocionales.

3.A.- NEUROSIS Y ANSIEDAD

El trmino ansiedad no aparece en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE) hasta su 7 edicin (1955). Lo que hoy entendemos por ansiedad, ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. Neurosis: Utilizado por primera vez por Cullen, quien estableci una interpretacin vitalista de la enfermedad: Las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de nimo deprimido, etc), eran producidos por alteracin del SN (alteracin de los fluidos neurales). Fue parte de la moda "neurocntrica" de la 2 mitad del siglo XVIII: Trastornos emocionales = alteraciones del SN. Siglo XIX: Comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatologa de la ansiedad. Freud: Ansiedad en trminos de una "seal de peligro"; Reaccin emocional que serva para sealar la presencia de una situacin peligrosa. La ansiedad era el componente central de las neurosis. Emple el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los sntomas del malestar emocional) y etiologicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad). Distingui 2 grandes tipos de neurosis segn que la ansiedad fuera inferida o experimentada: 1. Neurosis fbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida). 2. Neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida). Freud conceptu las neurosis como trastornos de origen no orgnico.

Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo explcitamente un sistema clasificatorio semejante al de Freud. Argumentan que en las fobias y en el trastorno de estrs postraumtico, as como tambin en el pnico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto especfico), la ansiedad es observada; en cambio, en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatoformes y trastornos disociativos, la ansiedad no es generalmente observada. El concepto de neurosis ha sido aceptado en psicopatologa durante gran parte de ste siglo. Ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicticas. Las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis: a) Permanece intacto el contacto con la realidad. b) No existe violacin de las normas sociales. c) Los sntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables. d) El principal foco de alteracin lo constituyen los sntomas de malestar/sufrimiento emocional.

La consolidacin del concepto de neurosis tambin depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal ms en trminos dimensionales que categoriales. Diferencia fundamental entre la descripcin de neurosis de Eysenck y Freud. - Eysenck, entiende las neurosis y las psicosis segn dimensiones independientes. - Freud, las categoras de neurosis y psicosis se sitan sobre una nica dimensin de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresin que las neurosis). Roth, destaca la utilidad del "Sndrome neurtico general" (SNG): Continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitan la ansiedad y la depresin. Al margen del inters heurstico del SNG, actualmente es ms un planteamiento terico que algo contrastado empricamente.

3.B.- LA HERENCIA FREUDIANA

Hasta pocas muy recientes, los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad, han estado dominados por el concepto de neurosis: DSM-I: Trastornos psiconeurticos. DSM-II: Trastornos neurticos (neurosis). En el DSM-I se inclua el trmino de "reaccin" debido a la influencia ambientalista de Adolf Meyer (reaccin de conversin, reaccin disociativa). En el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud (La reaccin de conversin y la disociativa son recalificadas como "neurosis histrica de conversin" y "neurosis histrica disociativa"). El DSM-II establece los siguientes sndromes de neurosis (muchos de ellos hoy se entienden como trastornos de ansiedad): 1. Neurosis de ansiedad. 2. Neurosis histrica (de conversin y disociativa). 3. Neurosis fbica. 4. Neurosis obsesivo-compulsiva. 5. Neurosis depresiva. 6. Neurosis neurastnica. 7. Neurosis de despersonalizacin. No presentes en el DSM-I 8. Neurosis hipocondraca. La OMS (CIE) define la "neurosis neurastnica" en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algn tipo de esfuerzo. Dos tipos: a) Fatigabilidad mental. b) Fatigabilidad fsica. Ambos tipos tienen sntomas somticos comunes (cefalea tensional, vrtigo, sensacin de inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos sntomas suelen acompaarse de sntomas de ansiedad y depresin.

3.C.- DSM-III: LA NUEVA ERA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. Es ms descriptivo y detallado, ms especfico, ms fiable y vlido, elude los supuestos etiolgicos psicodinmicos (ateorico), y se centra ms en conductas observables que en las inferidas. Incluye por primera vez el grupo de "trastornos de ansiedad".

CAMBIOS RESPECTO AL DSM-II 1. Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes: a) Trastornos de ansiedad. b) Trastornos somatoformes. c) Trastornos disociativos. 2. Desaparece como cuadro clnico la neurosis neurastnica. 3. Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrs postraumtico o neurosis traumtica). La CIE-9, categoriz 2 sndromes que podran corresponder a las formas aguda y crnica del TEP: "reaccin de estrs aguda" y "reaccin de ajuste". 4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: - Trastornos fbicos. - Estados de ansiedad. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en funcin de que esta se asocie (trastornos fbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones especficas. 5. Se definen por vez primera los principales cuadros clnicos de la ansiedad.

6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones

como los trastornos somatoformes (histeria de conversin y neurosis hipocondraca en el DSM-II) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalizacin en el DSM-II). En stos trastornos la ansiedad es inferida.

Clasificacin de los trastornos de ansiedad segn el DSM-III (entre parntesis la correspondencia con el DSM-II) A. Trastornos fbicos (Neurosis fbica)
1. 2. 3. 4. Agorafobia con ataques de pnico Agorafobia sin ataques de pnico Fobia social Fobia simple

B. Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)

1. 2. 3. Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo (Neurosis obsesivo-compulsiva)

C. Trastorno de estrs postraumtico (no en DSM-II)

1. 2. Agudo Crnico o tardo

D. Trastorno de ansiedad atpico. E. Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia.

1.

2. 3.

Trastorno de ansiedad de separacin (incluido en La neurosis fbica) Trastorno de evitacin (reaccin de aislamiento) Trastorno de hiperansiedad (Reaccin de hiperansiedad)

En resumen: DOS GRANDES TIPOS DE CAMBIOS con la publicacin del DSM-III: 1. De tipo conceptual: Supresin del trmino "neurosis" como elemento central. 2. De tipo operacional: Descripcin y especificacin de las caractersticas clnicas de los trastornos, atendiendo ms a conductas observables. Barlow: Razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptacin: a) Es un sistema relativamente aterico. b) Altamente descriptivo y especfico. c) Posee enorme valor heurstico. d) Permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre s. e) Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente.

4.- CATEGORIZACIN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

El DSM-III estimul el desarrollo de nuevos mtodos estructurados de evaluacin para los trastornos de ansiedad (ADIS). An as, el DSM-III revela problemas asociados a su validez. NECESIDAD DE: a) Reagrupar los trastornos fbicos dadas las caractersticas diferenciales de la agorafobia. b) Establecer criterios diagnsticos menos jerrquicos. c) Evaluar rangos ms amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III. d) Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada).

e) Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresin. f) Incluir sndromes de ansiedad causados por factores orgnicos.

4.A.- AVANCES DEL DSM-III-R Y DEL DSM-IV

Los cambios del DSM-III-R (respecto al DSM-III): - Suprime los subgrupos de "trastornos fbicos" y "estados de ansiedad". - Mejora los criterios diagnsticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtindose en una entidad clnica definida en torno al concepto de "preocupacin". - Respecto al trastorno de pnico no hay grandes modificaciones aunque s hay cambio conceptual: La agorafobia con ataques de pnico es subsumida por el trastorno de pnico El trastorno de pnico es primario a la agorafobia (la prevalencia de agorafobia sin trastornos de pnico es baja). El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. Los PRINCIPALES CAMBIOS se refieren a especificacin de criterios y tipos (dentro de las categoras), as como a la inclusin de nuevas categoras. La categorizacin de los trastornos de la infancia y adolescencia tambin sufre algunas alteraciones.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (DSM IV)

Trastorno de pnico Trastorno de pnico sin agorafobia Trastorno de pnico con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de pnico Fobia especfica Tipo animal Tipo ambiente natural (alturas, tormentas, etc.) Tipo sangre, inyeccin, herida Tipo situaciones (aviones, ascensores, etc.) Otro tipo Fobia social (trastorno de ansiedad social) Tipo generalizado Tipo no generalizado [Trastorno de evitacin: asimilado en fobia social] Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrs postraumtico Tipo agudo Tipo crnico Trastorno de estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad por condicin mdica general Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno de ansiedad de separacin [asimilado en TAG]

Los criterios para el diagnstico del trastorno de pnico permanecen invariables, excepto algunas modificaciones prcticas: El diagnstico ahora se establece por la presencia de ataques de pnico recurrentes durante un periodo mnimo de 1 mes (El DSM-III-R exiga un mnimo de 4 ataques durante el mismo periodo). Introduccin de los tipos de fobia especfica (se sustituye la denominacin de fobia simple por el de fobia especfica). La diferenciacin de los tipos agudo y crnico del trastorno de estrs postraumtico reaparece en el DSM-IV (presente en el DSM-III). Separacin entre 3 tipos diferentes de ataques de pnico: inesperado, limitado situacionalmente y, predispuesto situacionalmente. Supone una importante mejora, ya que aporta un anlisis ms descriptivo de los ataques de pnico, ajustndose mejor a la realidad psicopatolgica de este sndrome. Introduccin de nuevas categoras de trastornos de ansiedad: Trastorno de estrs agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reaccin de estrs aguda). Trastorno de ansiedad por condicin mdica general. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrs agudo y el TEP, obedece a parmetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumtico, y en el TEP puede ocurrir ms tarde y tiene una duracin mayor de un mes). Tendencia a una interpretacin unitaria de los trastornos de ansiedad, con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Las 3 categoras de la infancia y la adolescencia: Trastorno de ansiedad de separacin. ( A ) Trastorno de hiperansiedad. ( B) Trastorno de evitacin. ( C ) Se consideran equivalentes funcionales de: La agorafobia. ( A ) El trastorno de ansiedad generalizada. ( B ) La fobia social. ( C ) El trastorno de ansiedad de separacin se mantiene como nico trastorno de ansiedad especfico de la infancia/adolescencia, en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10).

El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad (s por los sistemas DSM): El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrs intenso y trastornos de adaptacin". El TOC conforma una categora separada con varios tipos.

4.B.- FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Fiabilidad: Se refiere o viene dada por una adecuada descripcin de subgrupos especficos de sntomas, que sean fiablemente identificados por observadores independientes. Validez: Viene dada por la utilidad de identificar trastornos especficos (predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la etiologa). Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III-R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez de los tipos de diagnstico han sido favorecidas recientemente merced al desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios especficos del DSM, tales como el Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS). Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basndose en el DSM-III aplicando la ADIS, y encontrando coeficientes de fiabilidad que varan entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple. Los coeficientes ms altos correspondan a la fobia social, agorafobia con pnico y TOC. Los coeficientes ms bajos, a la fobia simple, TAG y trastorno de pnico. Ms recientemente, trabajos sobre fiabilidad basndose en el DSM-III-R: Valores de kappa muy cerca del 0.90. La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54) Su diagnstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV.

Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de diagnsticos comrbidos que concurren en los trastornos de ansiedad. Es frecuente, incluso, que un trastorno de ansiedad vaya cambiando a travs del tiempo en otros trastornos de ansiedad diferentes, o incluso en un trastorno depresivo, o viceversa. A veces se ha especulado que los trastornos de ansiedad se pueden situar en un continuo de gravedad (hiptesis del estado bsico de ansiedad), siendo las distintas categoras de ansiedad diferentes manifestaciones de un mismo trastorno bsico.

10

5.- COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 5.A.- CONCEPTO E IMPLICACIONES

Comorbilidad o co-ocurrencia: similaridad o solapamiento de sntomas que se produce entre varios trastornos. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de ansiedad, sino tambin entre ansiedad y depresin. Los trastornos de ansiedad tambin comparten sntomas con: Trastornos somatoformes (hipocondriasis). Trastornos psicosomticos. Disfunciones sexuales. Alteraciones del sueo. Alcoholismo y drogadiccin. El concepto de comorbilidad se utiliza tambin para indicar que dos o ms trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren), en la misma persona. El hecho de que un paciente tenga ms de un diagnstico de ansiedad en un momento dado posee enormes implicaciones. En primer lugar, tiene implicaciones teraputicas: la co-ocurrencia de dos diagnsticos diferentes suele implicar estrategias de intervencin diferenciales para cada cuadro. Pero tiene tambin muchas otras implicaciones relacionadas con el origen, curso y pronstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro. Los sistemas de tipo categorial impiden que, a veces, sean diagnosticados ms de un trastorno. Este problema ha sido solucionado por el DSM-III-R al modificar los criterios de las jerarquas diagnsticas: Un individuo puede ser diagnosticado de 3 trastornos; Uno, debe ser el que corresponde al diagnostico principal o primario, y los otros, secundarios o concurrentes. El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y, en particular, con respecto al TAG.

5.B.- FRECUENCIA DE COMORBILIDAD

Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiolgicos (estudios de poblaciones) y a estudios clnicos (sesgados). Las tasas de comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clnicas.

Datos de proyectos epidemiolgicos: - nicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad, recibe diagnostico de un solo trastorno de ansiedad. - Elevada frecuencia de coocurrencia de agorafobia y fobia especfica.

11

Investigaciones con sujetos clnicos: - Las tasas de comorbilidad varan mucho de unos estudios a otros. La fobia especfica es el trastorno de ansiedad ms concurrente como diagnstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). La fobia especfica es el trastorno que, como diagnstico principal, menos diagnsticos secundarios posee. Esto es congruente con la asuncin de que las fobias especficas son las que implican menor grado de gravedad clnica. Patrn inverso con el TAG: Exhibe el menor grado de frecuencia como sndrome comrbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren ms diagnsticos secundarios Demuestra el carcter de ste trastorno como entidad clnica independiente (no como sndrome residual). La depresin es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a algn trastorno de ansiedad. Los pacientes con diagnstico principal de depresin mayor tienden a exhibir tasas elevadas y consistentes de diagnsticos comrbidos de ansiedad. Pero la depresin tambin se asocia de forma elevada a los sndromes de ansiedad como diagnstico comrbido (secundario). La inseparable concurrencia de sntomas de ansiedad y depresin que a veces ocurre es lo que ha llevado a designar como entidad clnica el "trastorno mixto de ansiedad depresin" (Ansiedad y depresin se dan pocas veces como entidades puras).

5.C.- COMORBILIDAD EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

En edades infantiles tambin son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresin. El trastorno de ansiedad de separacin (TAS), coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresin. Elevados porcentajes de diagnsticos secundarios de: Fobia especfica y agorafobia asociados al TAS. Fobia social y fobia especfica asociados al THA (trastorno de hiperansiedad). Nula coocurrencia entre el THA y el trastorno de pnico o depresin mayor.

6.- ANSIEDAD Y DEPRESIN

Durante los ltimos aos, inters particular sobre la posibilidad de que exista o no un sndrome propio, especfico, mixto, de ansiedad/depresin. La comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pnico (con o sin agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan tambin los requisitos para el diagnstico de depresin mayor o disitimia. Sin embargo, a veces, coexisten sntomas de ansiedad y depresin, y resulta difcil o imposible, establecer un diagnstico primario de ansiedad o depresin.

12

El DSM-IV, no incluye una categora mixta de ansiedad/depresin, aunque, contempla la posibilidad de una alteracin mixta de ansiedad-depresin, dentro del "trastornos de ansiedad no especificado". La CIE-10, define un trastorno mixto de ansiedad-depresin para los casos en que, ninguno de los dos trastornos predomine claramente. Las formas menores de ansiedad y depresin, tienden a presentar perfiles de gran solapamiento de sntomas, siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia primaria El solapamiento de sntomas de ansiedad/depresin y la severidad correlacionan inversamente. (mas solapamiento, menos severidad). Catn y Roy-Byrne concluyen que los datos basados en estudios comunitarios, de asistencia primaria y psiquitricos indican de forma clara que existe un subgrupo de personas con sntomas subclnicos mixtos de ansiedad-depresin que no cumplen los requisitos para un diagnstico clnico. Estos pacientes exhiben niveles elevados de sintomatologa somtica y de alteracin y deterioro sociolaboral y suelen utilizar con frecuencia los servicios mdicos no psiquitricos. Estas personas con sntomas mixtos de ansiedad-depresin, representan un tipo de poblacin con alto riego para desarrollar formas ms severas de los trastornos afectivos o de ansiedad, cuando son expuestos a algn suceso vital importante Este cuadro mixto de ansiedaddepresin, podra representar una fase prodrmica de la enfermedad o, una fase residual de una forma ms severa de la enfermedad. Clark y Watson, proponen un MODELO TRIPARTITO DE ANSIEDAD/DEPRESIN: 1. Afecto negativo (comn en ansiedad y depresin). 2. Hiperactivacin fisiolgica (Especfico de la ansiedad). 3. Anhedonia o disminucin del afecto positivo (especfico de la depresin). Los pacientes cuyos sntomas dominantes no son especficos, y muestran niveles moderados de factores especficos, deben ser diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresin moderado. Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, as como de anhedonia y de activacin fisiolgica, son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresin severo.

Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo, como 2 dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicomtrico para evaluar estas 2 dimensiones (PANAS). Si bien el modelo explica la comunalidad entre ansiedad y depresin sobre la base del afecto negativo, explica su distintividad sobre la del afecto positivo (lo que caracteriza y diferencia a los pacientes depresivos de los pacientes con ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo). El alto afecto negativo tiende a ser algo ms caracterstico de la ansiedad. La indefensin, aunque se trata de un componente comn, tiende a ser ms propia de la depresin.

13