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Cada da se hacen ms frecuentes y delicados los conflictos generados entre la evolucin del mundo, el progreso biomdico y los derechos humanos. En algunos momentos ya se rompi, muchas veces de forma inescrupulosa, la frgil frontera que separa esas situaciones. De ese modo son creadas varias distorsiones, como las que existen en las cuestiones relacionadas con la inaccesibilidad de los sectores ms pobres de la poblacin no solamente a los beneficios del desarrollo cientfico y tecnolgico, si no tambin a los bienes bsicos de consumo sanitario indispensables a una vida digna. Innumerables ejemplos tambin ocurren en el campo especfico de la salud pblica, donde recursos financieros indispensables de proyectos que visan la supervivencia de miles de personas frecuentemente son desviados de sus finalidades originales, por polticos o por tcnicos, para actividades secundarias (1). Por lo tanto, todos estos variados temas, que van desde los dilemas ticos que se presentan al administrador de salud relativos a la reparticin de fondos insuficientes para actividades que no pueden ser postergadas, hasta problemas generados por la aplicacin universal de tecnologas de punta, constituyen parte del campo de estudio de la biotica, que, en pocos aos, ampli sustancialmente su campo de estudio, accin e influencia. La discusin biotica surge para contribuir con la bsqueda de respuestas equilibradas para los conflictos actuales y de las prximas dcadas, incluso en el campo de la salud pblica y colectiva. Como ya se sepult el mito de la neutralidad de la ciencia, la biotica requiere abordajes pluralistas y transdisciplinarios a partir de interpretaciones complejas, en el sentido de interpretar correctamente la totalidad concreta que nos cerca, donde vivimos y donde los conflictos morales ocurren. De acuerdo con ese contexto y teniendo como objetivo una mejor sistematizacin y comprensin de su campo de estudio y alcance, la biotica puede ser clasificada en dos grandes campos de actuacin, de acuerdo con su historicidad: la biotica de las situaciones emergentes y la biotica de las situaciones persistentes (2). Estn relacionados con la biotica de las situaciones emergentes principalmente los temas que surgieron ms recientemente y que se refieren a las cuestiones derivadas del gran desarrollo cientfico y tecnolgico que ocurri en los ltimos cincuenta aos. Entre esas cuestiones pueden ser mencionados el Proyecto Genoma Humano y todas las situaciones relacionadas con la ingeniera gentica, inclusive la medicina predictiva (que acta de modo interventivo y correctivo / preventivo directamente sobre el embrin, en un nivel todava intrauterino) y el uso teraputico de clulas troncales; las donaciones y transplantes de rganos y tejidos humanos, con todas sus inferencias que se reflejan en la vida y en la muerte de las personas en la sociedad y la relacin de todo esto con las listas de espera y el papel controlador y moralizador del Estado; el tema de la salud reproductiva, que pasa por diversos captulos, que va desde la fecundacin asistida propiamente dicha, pasando por asuntos como la seleccin y descarte de embriones, la eugenesia (seleccin del sexo y de determinadas caractersticas fsicas del futuro beb), las madres de alquiler, la clonacin, etc.; las cuestiones relacionadas con la bioseguridad,
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cada vez ms importantes y complejas; las investigaciones cientficas que involucran seres humanos y su control tico; entre otras cuestiones. En lo que se refiere a la biotica de las situaciones persistentes, que son las que persisten desde la Antigedad, estn listadas todas las cuestiones que tienen relacin con la exclusin social; con las discriminaciones de gnero, raza, sexualidad y otras; con los temas de la equidad, de la universalidad y de la asignacin, distribucin y control de recursos econmicos en la salud; con la atencin a los nios y viejos; con los derechos humanos y la democracia, de un modo general, y sus representaciones en la salud y en la vida de las personas y de las comunidades; con el aborto; con la eutanasia. Aunque otros autores prefieran poner estas dos ltimas situaciones entre los temas emergentes o de lmites, parece ser ms adecuado clasificarlas como persistentes, a partir de su connotacin histrica, puesto que se encuadran en aquellas situaciones que se mantienen tenazmente en el guin de la comedia humana desde los tiempos del Antiguo Testamento. Para que se enfrente de modo ms adecuado toda esa gama de cuestiones, en vez de simplemente importar referenciales ticos procedentes de otras realidades, es ms adecuado que cada pas o regin del mundo interprete y acte en sus problemas o situaciones moralmente conflictivas de acuerdo con sus propios contextos sociales, culturales, econmicos, biolgicos. Algunos movimientos polticos y sociales como los que estn relacionados con las mujeres y con los negros, entre otros estn logrando mostrar de forma clara al mundo la importancia de que se comprendan y se respeten las diferencias. El concepto de diferencia, en las cuestiones de gnero, del mismo modo que en las cuestiones raciales o de preferencia sexual, no significa desigualdad (o inferioridad...). Por el contrario, rescata la necesidad democrtica de que cada situacin sea contextualizada exactamente a partir de esos parmetros diferenciales para que se pueda obtener la verdadera igualdad. Desde aspectos ms simples y directos como los que se refieren a los derechos de la gestante hasta aquellos que se refieren a la igualdad de acceso para todas las personas indistintamente a la disputa por puestos de trabajo conquistas consideradas lejanas para algunos grupos sociales , a pesar de las dificultades todava enfrentadas, el concepto de diferencia ha ganado un nuevo impulso con los avances de estos movimientos democrticos. El Estado, la tica y la responsabilidad: individual y pblica En prcticamente todas las situaciones relacionadas con la biotica, independientemente de que sean emergentes o persistentes, existe una cuestin que traspasa longitudinalmente los temas que sern abordados o estudiados: la tica de la responsabilidad. Respecto a ella, tres aspectos pueden ser considerados y analizados: la tica de la responsabilidad individual, que se refiere al papel y a los compromisos que cada ciudadano o ciudadana debe asumir frente a si mismo(a) y a sus semejantes, sea en acciones privadas o pblicas, singulares o colectivas; la tica de la responsabilidad pblica, que dice respecto al papel y a los deberes de los Estados democrticos frente no solamente a temas universales como la

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ciudadana y los derechos humanos, pero tambin con relacin al cumplimiento de las cartas constitucionales de cada nacin y, en nuestro caso, especialmente en los captulos que se refieren directamente a la salud y a la vida de las personas; y la tica de la responsabilidad planetaria, que significa el compromiso de cada ciudadano o ciudadana del mundo, de cada pas y del propio conjunto de todas las naciones, frente al desafo que es la preservacin del planeta, en respecto a aquellos que vendrn despus de nosotros (3). Con la aprobacin de la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, la agenda biotica del siglo XXI fue definitivamente ampliada. Ella se proyecta ms all de las cuestiones exclusivamente biomdicas y biotecnolgicas, a las cuales haba sido reducida en los aos 1980 y 1990, con base en los intereses unilaterales de los pases desarrollados. La nueva referencia conceptual de la disciplina, como se ha dicho, proporciona un gran abanico de posibilidades de actuacin, incorporando los campos sanitario, social y ambiental, factor indispensable para la consecucin de una biotica realmente empeada con la tica de las diferentes situaciones relacionadas con la calidad de la vida humana. El nuevo concepto de biotica ampli sustancialmente el campo de actuacin de la disciplina, oxigenndola y politizndola, al incorporar temas de inters directo de las naciones perifricas del Hemisferio Sur del mundo, como la inclusin social, la universalidad de acceso de las personas a los cuidados de salud de buena calidad y a medicamentos esenciales, la proteccin de la biodiversidad, la distribucin de los beneficios provenientes de los avances cientfico-tecnolgicos, entre otros (4). La ampliacin conceptual de la biotica permiti que se agregaran a su campo de estudio y de actuacin las diferentes situaciones relacionadas con la salud pblica, con las polticas y el sistema de salud actualmente en vigor en los diferentes pases de Amrica Latina y el Caribe. No hay duda de que, de un modo general, la regin obtuvo algunos avances en el campo sanitario, especialmente en las dos ltimas dcadas. Esos avances, sin embargo, desde el punto de vista de la tica de la responsabilidad pblica, son relativos. Delante de las profundas contradicciones que la humanidad (y los pases...) se ve obligada a enfrentar, es necesario que la racionalidad tica camine en la misma velocidad que el progreso tcnico y cientfico (3), algo que en esta regin, desafortunadamente, no est ocurriendo. Aunque Jonas no utiliza la expresin tica prctica, s dice que la filosofa puede decir varias cosas concretas: qu tipos de vida son mejores que otros, qu cosas traen beneficios o prejuicios. Segn este autor, el progreso moral colectivo se evidencia en tres formas: a) mediante las legislaciones de los Estados modernos; b) en ciertos valores que son incorporados en los cdigos de las leyes; c) en los comportamientos pblicos. Buscando establecer una sntesis de lo que se ha dicho hasta ahora, nos encontramos frente a la necesidad de algunos cambios en el campo sanitario relativos a los compromisos pblicos y a las responsabilidades sociales, lo que no significa necesariamente la disolucin de los valores ya existentes, pero s su transformacin. Sin embargo, hay una tradicin en la sociedad latinoamericana segn la cual ciertos sectores hegemnicos establecen y determinan unilateralmente los derechos del individuo y el

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rumbo a ser seguido por la sociedad. Esa tradicin, que est cambiando, pero en proporcin todava insuficiente, no solamente genera desigualdades profundas, si no tambin limita y condiciona el ejercicio de los mismos derechos (individuales y colectivos). El derecho, que es elemento bsico del orden de la ciudadana, no debe ser otorgado; por el contrario, el principio tico-poltico que rige la nocin ms elemental del derecho es el que proviene de la existencia humana misma, puesto que cuando la persona nace, ya es poseedora de derechos. Ms que configurados, sin embargo, esos derechos tienen que ser accesibles y materializables para que se alcance la verdadera ciudadana. En el caso de los pases latinoamericanos, es necesario que cada vez ms, mediante un control social realmente participativo y actuante, la sociedad pase a exigir el cumplimiento de las conquistas legales ya logradas. En ese sentido, la biotica ofrece de su rico instrumental tericoprctico la propuesta de creacin de comits de biotica institucionales, hospitalarios y otros, pluralistas en lo que respecta a la moralidad de sus miembros y multidisciplinares relativamente a las formaciones profesionales de los mismos, incluyendo representantes populares. Estos comits tienen la funcin de analizar las diferentes situaciones de conflicto, de interpretar cuestiones biomdico-sanitarias de los ms diversos orgenes, de discutir moralmente la definicin de prioridades... contribuyendo con su carcter democrtico para el encaminamiento ms satisfactorio de los diferentes problemas a l confiados. Es indispensable subrayar la importancia del control social en todas las acciones que sean planeadas y ejecutadas en el campo de la salud pblica. Adems de eso, las acciones programticas pblicas deben basarse en un proyecto armnico de actividades. En ese sentido, es necesario que algunas categoras sean recordadas y llevadas en consideracin. Un sistema nacional de salud, para cualquier pas en desarrollo, no puede prescindir del respeto a: a) la universalidad del acceso de todas las personas al sistema sanitario de atencin pblica; b) accesibilidad de los servicios para que las personas puedan transportarse de manera ms rpida y barata de sus casas hasta los locales de atencin; c) jerarquizacin de las acciones de tal modo que los problemas ms simples sean solucionados en puestos de salud perifricos y prximos al domicilio de los usuarios, siendo encaminados al hospital secundario o terciario de referencia solamente aquellos casos que se encuadren en determinados criterios, evitndose de ese modo largas colas y mucho tiempo de espera; d) descentralizacin de las acciones administrativas de decisin, distribucin y control de actividades para un mejor funcionamiento de todo el sistema. El derecho a la salud y la Biotica de Intervencin La Biotica de Intervencin es un intento de bsqueda de respuestas ms adecuadas especialmente para el anlisis de macro-problemas y conflictos colectivos que tienen relacin concreta con los temas bioticos persistentes constatados en los pases pobres y en vas de desarrollo. Inicialmente llamada biotica fuerte o biotica dura (hard bioethics) es una propuesta conceptual y prctica que pretende avanzar en el contexto

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internacional, a partir de Amrica Latina, como una teora perifrica y alternativa a los abordajes tradicionales verificados en los llamados pases centrales, principalmente el principialismo, de fuerte connotacin anglosajona (5). Los bioeticistas que trabajan en los pases ricos o pobres centrales o perifricos con unos y otros grupos sociales (privilegiados/incluidos o desprivilegiados/ excluidos), terminan por tener que enfrentar problemas de diversos orgenes, as como de dimensiones y complejidades tambin completamente diferentes. Las respuestas a los hechos, las interpretaciones de estos, bien como la decisin para su resolucin, por lo tanto, no pueden ser iguales. Los especialistas de los pases perifricos no deben ms aceptar y los de Amrica Latina particularmente el creciente proceso de despolitizacin de los conflictos morales. Lo que est sucediendo, muchas veces, es la utilizacin de la justificativa biotica como herramienta, como instrumento metodolgico, que sirve de modo neutral para exclusiva lectura e interpretacin horizontal y asptica de estos conflictos, por ms dramticos que sean. De esta manera, es atenuada (y hasta anulada y apagada) la gravedad de las diferentes situaciones, principalmente aquellas colectivas y que, por lo tanto, acarrean las ms profundas distorsiones e injusticias sociales (2). Con las trasformaciones y el nuevo ritmo verificado en los campos cientfico y tecnolgico en el contexto internacional de los ltimos aos, las cuestiones ticas dejan de ser consideradas como de rango supraestructural y abstractas para, al contrario, pasar a exigir incorporacin directa en las discusiones de salud pblica y en la construccin de nuevas propuestas de trabajo con vistas al bien-estar futuro de personas y comunidades. En el caso de los pases latinoamericanos, es imprescindible que esa discusin (bio-tica) pase a ser incorporada al propio funcionamiento de los sistemas pblicos de salud en lo que respeta a la: responsabilidad social del Estado; definicin de prioridades con relacin a la asignacin, distribucin y control de recursos; administracin del sistema; participacin de la poblacin de modo organizado y crtico; preparacin adecuada de los recursos humanos necesarios al buen funcionamiento del proceso; revisin y actualizacin de los cdigos de tica de las profesiones involucradas; las indispensables y profundas trasformaciones curriculares en las universidades. En fin, contribuyendo para la mejora del funcionamiento del sector como un todo. La Biotica de Intervencin tiene una fundamentacin filosfica utilitarista y consecuencialista, defendiendo como moralmente justificable, entre otros aspectos: a) en el campo pblico y colectivo: la priorizacin de polticas pblicas y decisiones que privilegien el mayor numero de personas, por el mayor espacio de tiempo posible y que resulten en las mejores consecuencias colectivas, aunque en detrimento de ciertas situaciones individuales, con excepciones puntuales que deben ser analizadas; b) en el campo privado e individual: la bsqueda de soluciones viables y prcticas para los conflictos identificados con el propio contexto donde estos ocurren (5). Esta propuesta terica propone una alianza concreta con la banda ms frgil de la sociedad, incluyendo la revisin de diferentes dilemas, entre los cuales se encuentran: autonoma versus justicia/equidad, beneficios

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individuales versus beneficios colectivos, individualismo versus solidaridad; cambios superficiales versus trasformaciones concretas y permanentes; neutralidad frente a los conflictos versus politizacin de los conflictos (2). A pesar de algunas crticas puntuales provenientes de sectores acomodados con la practicidad del check list principialista, su adecuacin al estudio de los problemas morales que ocurren en los pases perifricos de la banda Sur del mundo es indispensable. Categoras como liberacin, responsabilidad, cuidado, solidariedad crtica, alteridad, compromiso, trasformacin, tolerancia y otras, adems de las 4 Ps prudencia (frente a los avances); prevencin (de posibles daos e iatrogenias); precaucin (frente a lo desconocido); y proteccin (de los ms frgiles, de los desasistidos) para el ejercicio de una prctica biotica comprometida con los ms vulnerables, con la cosa pblica y con el equilibrio ambiental y planetario del siglo XXI, empiezan a ser incorporados por bioeticistas latinoamericanos en sus reflexiones, investigaciones y prcticas. Con relacin a referenciales orientadores, la Biotica de Intervencin tiene como espejo la matriz de los derechos humanos contemporneos. Fundamentado en el reconocimiento del derecho colectivo a la igualdad y en el derecho de los individuos y grupos a la equidad, incorpora el discurso de la ciudadana expandida, por la cual los derechos estn ms all de las garantas aseguradas por el Estado. As, la intervencin debe ocurrir para garantizar para todos seres humanos: a) los derechos de primera generacin (relacionados al reconocimiento de la condicin de persona como requisito universal y exclusivo para la titularidad de derechos); b) los derechos de segunda generacin (que significan el reconocimiento de los derechos econmicos y sociales que se manifiestan en la dimensin material de la existencia); y c) los derechos de tercera generacin (que se refieren principalmente a la relacin con el ambiente y la preservacin de los recursos naturales) (5). En lo que se refiere a la cuestin ambiental, es indispensable la manutencin de los recursos naturales para las generaciones futuras, fortaleciendo la necesidad de superacin del paradigma antropocntrico y poniendo de manifiesto que la idea positivista de progreso necesita ser urgentemente sustituida por el parmetro de la sustentabilidad. La dimensin ambiental se reproduce del mismo modo que se observa en la perspectiva personal con relacin a la salud y la enfermedad. As como la salud es percibida con el surgimiento de la enfermedad, la importancia de la preservacin del ambiente es evaluada por la escasez y por la falta de recursos necesarios a la vida. En este sentido, la incorporacin de los llamados derechos difusos relacionados al ambiente, en los referenciales tericos de la Biotica de Intervencin, se configura como un imperativo categrico que determina la reevaluacin de prioridades y la reduccin del consumo necesario a la vida de personas y poblaciones. Tal reduccin afecta a todos los Estados-nacin, pero configura la asimetra entre pases y tambin entre ciudadanos centrales y perifricos, una vez que los segmentos ms ricos son exactamente aquellos que ms consumen y desperdician. Para la Biotica de Intervencin, la accin social polticamente comprometida con los parmetros defendidos en este texto, es aquella con

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capacidad de trasformar la praxis social, adems de exigir disposicin, persistencia, rigurosa formacin acadmica, militancia programtica y coherencia histrica de aquellos que a ella se dedican. Las acciones cotidianas de personas concretas deben ser tomadas en su dimensin poltica, en un proceso dialctico en el cual los sujetos sociales se organizan entre s, con la sociedad civil y con el Estado, articulando e influyendo en sus acciones. Problemas ticos persistentes, justicia y prioridades en salud En el presente no es ms posible seguir considerando los preceptos y los valores como variables de derivacin exclusivamente emotiva o individual; o como se sola decir antiguamente, de ndole supraestructural. Las cuestiones ticas en prcticamente todos los campos de la actividad humana ganaron una connotacin pblica, dejando de constituir una cuestin de conciencia individual a ser resuelta en la esfera privada. Ese enfoque no pretende entrar en conflicto con el discurso de la autonoma. Al contrario, busca nada ms que evitar la connotacin maximalista que este importante principio biotico est adquiriendo en Estados Unidos, dnde con alguna frecuencia es deliberadamente llevado en direccin a la individualidad que, a su vez, lo desliza hacia el individualismo y termina en un inevitable egosmo, muchas veces incompatible con la implantacin de polticas pblicas moralmente justas y polticamente equilibradas que tengan como objetivo el bien comn. Jonas ha sido uno de los autores que ms se dedic en el siglo XX a las cuestiones relacionadas con la tica de la responsabilidad. Segn su lnea de ideas, por ejemplo en el campo de la ciencia, la libertad de creacin y de utilizacin de nuevos conocimientos debe mantener relacin con la responsabilidad individual y pblica en la aplicacin de los descubrimientos y en sus consecuencias (6). Llevando esa reflexin para el campo de las acciones sanitarias pblicas, y ms especficamente para el sistema de atencin a la salud, poco se ha trabajado en los deberes y obligaciones de los diferentes actores directa o indirectamente involucrados en las variadas actividades y niveles necesarios a su adecuado funcionamiento. Dentro de una escala de obligaciones de complejidad creciente, pero de deberes proporcionales, cmo se puede medir la tica de la responsabilidad individual (o el nivel de compromiso) de un simple funcionario administrativo del centro de salud que trata mal a los usuarios? Del camillero que tarda en ponerse en accin en el hospital? Del chofer que dice que no es su trabajo cuando se le pide ayuda para acomodar un accidentado en la ambulancia? De la auxiliar de lavandera o de cocina de un hospital que se olvida de los preceptos indispensables de higiene y limpieza? Del mdico que trata descuidadamente de los enfermos? Del poltico responsable por la adicin de enmiendas de su inters particular al presupuesto sanitario pblico? Del burcrata que retarda a propsito o por desinters la liberacin de fondos dramticamente esperados en localidades necesitadas? De un ministro poderoso que se considera como propietario nico de los recursos financieros? O hasta de un presidente de la Repblica

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que en la prctica concreta insiste en no priorizar la salud dentro de las acciones polticas de su gobierno? (7). En lo que se refiere a la tica de la responsabilidad pblica, un aspecto que no se puede dejar de abordar en la reflexin sanitaria es el relativo a la definicin de las prioridades en las inversiones del Estado, inclusive el estudio de la asignacin, distribucin y control de los recursos financieros dirigidos al sector. Diferentemente de los pases ms avanzados, convivimos en Amrica Latina y Caribe con situaciones paradojales que van desde la insistente presencia de enfermedades comunes a las naciones ms pobres del planeta (dengue, malaria, enfermedad de Chagas, esquistosomosis, fiebre amarilla...) hasta la presencia significativa en nuestras estadsticas de mortalidad resultante de problemas comunes a los pases ms avanzados (cncer, problemas cardiovasculares, accidentes de trfico, etc.). Con el encarecimiento de los medios de diagnostico y la natural sofisticacin tecnolgica resultante del progreso cientfico, los recursos aplicados en la salud comienzan a ser insuficientes hasta en los pases ricos del Hemisferio Norte. La discusin sobre las prioridades gana entonces connotaciones ticas cada vez ms dramticas. Es responsabilidad del Estado y de las instituciones pblicas, por lo tanto, individualizar soluciones morales con las cuales se pueda enfrentar la escasez, soluciones estas que no comportan ni la discriminacin injusta ni tampoco la tirana de las minoras (8). Dentro del contexto latinoamericano, individualizar soluciones morales o priorizar recursos pblicos debe significar atencin preferencial a la mayora poblacional necesitada. Este aspecto, sin embargo, que analizaremos a partir de la discusin del concepto de equidad, ser abordado ms adelante. La cuestin de la asignacin y de la distribucin de recursos en la salud, por lo tanto, adquiere a cada da una importancia poltica y social cada vez ms grande. Tiene una relacin directa con la determinacin de las prioridades de inversin del Estado y cunto este destinar de su presupuesto global para el sector, una decisin que es inevitablemente poltica (9). Adems de ese aspecto, deben ser analizados tanto el cumplimiento de lo que la legislacin ya determina sobre los porcentajes destinados a la salud en los diferentes pases, como la prioridad que algunas iniciativas deben recibir frente a otras. Los altos costos de los tratamientos en salud, que incluyen innumerables pruebas de laboratorio y otros exmenes delicados y carsimos, con consiguiente inaccesibilidad a un creciente nmero de personas, llevaron a algunos investigadores a plantear inquietantes interrogantes sobre el futuro en lo que se refiere al enfoque de los descubrimientos como un bien comn o como un privilegio para pocos. En ese sentido, Luc Montagnier, uno de los descubridores del HIV, apunta para una perspectiva de difcil solucin: La investigacin mdica nos conducir a soluciones extraordinarias, pero que sern tan costosas que crearn grandes deudas sociales. Las terapias preventivas que podrn ser aplicadas antes del aparecimiento de lesiones irreversibles tal vez lleguen a prolongar la vida media por veinte aos ms... Pero las consecuencias sociales de esta revolucin biolgica sern imprevisibles. Es evidente que no podrn

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beneficiar diez mil millones de individuos y que los beneficios tocarn solamente a aquellos que tengan medios para pagarlos (10). La preocupacin de ese problema crece en conformidad con el modo por el cual las cosas se estn encaminando. La imposibilidad de conciliar fines contradictorios entre si como contencin de costos, la cualidad de la asistencia, la igualdad de acceso a los servicios de salud, la libre eleccin de quien aplica y de quien recibe el tratamiento exige una reflexin hasta de las personas que siempre defendieron el derecho a la salud y a la prestacin de asistencia sanitaria. Sea del punto de vista cultural y moral o con relacin a sus efectos prcticos, esos derechos constituyeron tesis vencedoras durante gran parte del siglo pasado, en el cual la teora del welfare state fue tema corriente en diversos pases (11). Daniel Callahan, del Hastings Institute, Nueva York, es un crtico constante de esa situacin, considera los lmites impuestos en el sector de la salud como un insulto a la medicina y al inexorable proceso de finitud humana, proceso que actualmente cuenta con tantos poderes para minimizarlo, nuevas posibilidades, nuevas esperanzas (12). Callahan defiende una salud pblica y universal que haga uso de medidas de racionalizacin en el caso de que los recursos sean insuficientes. Segn ese autor, esas medidas racionalizadoras deben ser discutidas pblicamente y claramente definidas por los gobiernos, en lugar de aceptar tolerantemente la marginalizacin de los pobres y la prdida de confianza en los mdicos que, debido a las circunstancias, muchas veces son obligados a participar de la llamada medicina de gestin. Se puede percibir claramente, sin embargo, una diferencia bsica entre las situaciones verificadas en los pases industrializados y en las naciones latinoamericanas: en los primeros, la cuestin central es la de la racionalizacin de recursos que no son tan escasos as, en cuanto en nuestra regin el tema central de la discusin se dirige obligatoriamente a la inaccesibilidad de miles de ciudadanos a los cuidados sanitarios ms elementales. El tema de la equidad Considerando el derecho a la salud como el reflejo de uno de los principales valores morales del paradigma biotico en el contexto de la salud pblica de cada pas, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, una cuestin obligatoria es saber cmo cumplirlo. Poner en prctica cualquier valor exige la adopcin de otros valores que permitan su orientacin. En la corta historia formal de la biotica, los valores ms tradicionales en la orientacin de la prctica y de cierto modo criticables, como se sabe recibieron el nombre de principios (autonoma, beneficencia, nomaleficencia y justicia). Estableciendo un movimiento de continuidad, o sea, partiendo de los cuatro principios y de su adecuacin a la realidad brasilea, introducir en ese contexto el anlisis de otro referencial, que en parte es responsable de la operacionalizacin del derecho a la salud: la equidad. El surgimiento de la discusin sobre la equidad tiene, en el mundo occidental, ms o menos cuatro dcadas de edad. Los movimientos sociales,

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especialmente aquellos que luchan contra la discriminacin racial y de gnero, fueron sus principales precursores. Desafortunadamente, el principio cay en un cierto desuso incluso debido a los abusos conceptuales de que fue vctima. Ms recientemente, con todo, con otro ropaje, ha sido reanimado particularmente por las discusiones en el campo de la salud. Vase a ese respecto los encuentros promocionados por la Organizacin Mundial de la Salud sobre la revisin de las metas acerca de la propuesta del programa Salud para todos en el ao 2000, en las ltimas dcadas del siglo pasado y, ms recientemente, con relacin a los nuevos Indicadores de Salud para el Milenio. En esos movimientos, el concepto de equidad ha sido retomado con vigor y el sustantivo pas a ser una palabra clave para la salud en estos ltimos aos. Bsicamente, equidad significa la disposicin de reconocer igualmente el derecho de cada uno a partir de sus diferencias (11, 13). O, como deca el escritor brasileo Rui Barbosa, en el ya lejano ao de 1921, en su conocida Orao aos Moos: [...] La regla de la igualdad consiste solamente en repartir desigualmente con los desiguales, en la medida en que se desigualan. En esta desigualdad social, proporcional a la desigualdad natural, se encuentra la verdadera ley de la igualdad [...] Tratar con desigualdad a los iguales, o a desiguales con igualdad, sera desigualdad flagrante y no igualdad real. Los apetitos humanos concibieron invertir la norma universal de la creacin pretendiendo no dar a cada uno en razn de lo que vale, si no atribuir lo mismo a todos, como si todos fueran equivalentes (14). La igualdad es la consecuencia deseada de la equidad, siendo esta ltima el punto de partida para aquella. O sea, solamente mediante el reconocimiento de las diferencias y de las necesidades diversas de los sujetos sociales es que se puede alcanzar la igualdad. La igualdad no es ms un punto de partida ideolgico que tenda a anular las diferencias. La igualdad es el punto de llegada de la justicia social, referencial de los derechos humanos y donde el prximo paso es el reconocimiento de la ciudadana (15). La equidad, entonces, es la base tica que debe guiar el proceso de toma de decisin sobre la asignacin de recursos. Solamente a travs de este referencial, asociado a los referenciales de la responsabilidad (individual y pblica) y de justicia, que conseguiremos hacer valer el valor del derecho a la salud. La equidad, o sea, el reconocimiento de necesidades diferentes, de sujetos tambin diferentes, para alcanzar derechos iguales, es el camino de la tica prctica para la realizacin de los derechos humanos universales, entre ellos el derecho a la vida, representado, en esta discusin, por la posibilidad de acceso a la salud. La equidad es el principio que permite resolver una parte razonable de las distorsiones en la distribucin de la salud, al ampliar las posibilidades de vida de importantes sectores de la poblacin (15). Establecer prioridades en la salud, una de las cuestiones centrales de la discusin sobre la tica de la asignacin de recursos, es jerarquizar las necesidades humanas, buscando, naturalmente, evitar caer en extremos

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perversos como ha ocurrido en otros lugares, por ejemplo, en Oregon, en Estados Unidos. En esa provincia estadounidense, comisiones especiales designadas por el Estado pasaron a establecer de forma lineal las listas de prioridades en la atencin mdica, sin el cuidado de contextualizar cada caso o situacin especfica hecho que, en otras circunstancias, haba ocurrido anteriormente en Seattle, en el comienzo de los aos 1960, a partir de criterios sumamente discutibles relativos a la dilisis renal. En Oregon, por ejemplo, los alcohlicos y, por lo tanto, enfermos obtuvieron los ltimos lugares en las listas de espera para los transplantes hepticos. Todo el procedimiento tico implica elecciones, las cuales implican la seleccin de sectores de la humanidad que sern prioritariamente beneficiados respecto a otros. A pesar de lo difcil que resulte, esta es una tarea que se debe seguir haciendo. El objetivo, en este contexto, es registrar que debe existir una base tica, e incluso moral, de acuerdo con la cual ese ejercicio econmico y poltico debe ser conducido. Siguiendo la lnea de tolerancia y prudencia indicada por Berlinguer: La reflexin tica nos obliga a elegir. Nos obliga a buscar, entre las varias soluciones posibles, cuales son las que corresponden no solamente a criterios de eficiencia y de eficacia, al equilibrio entre costos y beneficios, pero sobretodo a la exigencia de prioridad, equidad, moralidad... (16). La salud como derecho humano - por una nueva tica en salud Principalmente desde las ltimas dcadas, la salud de las poblaciones latinoamericanas de un modo general es portadora de una contradiccin insostenible: al mismo tiempo que algunos hospitales altamente capacitados llegan a desarrollar cirugas de gran complejidad tcnica (como por ejemplo transplantes mltiples de rganos), centenares de adultos y nios siguen muriendo diariamente de problemas que podran ser evitados mediante medidas sanitarias simples. Frente a ese pattico contexto, se puede constatar la insistencia de la paradoja denunciada por Berlinguer hace 15 aos: oscilamos entre la esperanza y la repugnancia (17). La esperanza de que la ciencia y la tcnica mdicas logren derrumbar esos vergonzosos cuadros de tal modo que la regin pueda suplantar la contradiccin de mantener un pie en el siglo XIX (por todava convivir con cuadros de hambre o de servidumbre humana, entre otros) y el otro en el siglo XXI, mediante tecnologas biomdicas avanzadas, ya mencionadas en este texto. Y la repugnancia frente a los miles de enfermos sin asistencia que se encuentran en el campo y en los suburbios de las grandes ciudades de toda la regin. En su ms importante libro, intitulado El principio de responsabilidad, Jonas habla de la aparente impotencia de la tica y de la filosofa contempornea frente al hombre tecnolgico que posee tantos poderes no solamente para desorganizar como tambin para cambiar radicalmente los fundamentos de la vida, para crear y destruir a si mismo (3). Al mismo tiempo en que genera nuevos seres humanos a travs del dominio de complejas tcnicas de fecundacin asistida, el hombre tecnolgico comete agresiones diarias contra el medio ambiente del cual depende la

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manutencin futura de la propia especie: el HIV/Sida, as como diversos tipos de cncer, o hasta la silicosis, que sigue absurdamente afectando trabajadores latinoamericanos desprotegidos por el interior de diferentes pases, son invenciones de ese mismo hombre tecnolgico, que oscila en sus acciones entre la creacin de nuevos beneficios extraordinarios y la inslita destruccin de si mismo. Es necesario, sin embargo, que la racionalidad cientfica camine en la misma velocidad que el progreso cientfico y tecnolgico para que no ocurra una catstrofe que venga a causar daos irreversibles a la humanidad (3, 6). As como los beneficios de la ciencia y de la tcnica pueden ser medidos, la tica contempornea dej de contemplar exclusivamente el bien y el mal, como haca hasta muy poco tiempo. La filosofa, mediante la llamada tica aplicada, y, por extensin, por medio de la biotica, puede decir varias cosas concretas: qu tipo de formas de vida son mejores que otras, qu cosas traen beneficios o daos. En su libro Proyecto de tica mundial, Hans Kng concentra sus argumentos en la necesidad de cambio de los antiguos paradigmas tcnicocientficos, lo que no significa necesariamente la disolucin de los valores ya existentes, pero su transformacin: Debemos avanzar de una ciencia ticamente libre para otra ticamente responsable; de una tecnocracia que domina al hombre, para una tecnologa que est al servicio de la humanidad del propio hombre; [...] de una democracia jurdico-formal para una democracia real que concilie libertad y justicia (18). De una cierta forma, todo eso tiene relacin con lo que Habermas denomina necesidad de implantacin de una democracia radical, que tenga la capacidad de sustituir nuestra frgil democracia poltica por una verdadera democracia social (19). Definitivamente, mejores condiciones de salud para la poblacin de los pases perifricos no sern alcanzadas exclusivamente a travs de medidas tcnicas aisladas o con polticas pblicas diseadas en gabinetes, pero s siguiendo los avances polticos que la sociedad de esas naciones, como un todo, construya y conquiste. Sobre el tema de la radicalidad, vale recordar que el problema central de la biotica no es el del lmite tico, si no el de las razones que justifican un dado juicio de valores. Para que los avances polticos se configuren, sin embargo, es indispensable el compromiso de la sociedad con las propuestas transformadoras que beneficien lo colectivo, mediante una conciente y consecuente participacin popular. Ese proceso de participacin, empero, debe franquear el paternalismo y la ignorancia (o falta de preparacin, si se prefiere). No basta solamente la garanta de la presencia cuantitativa de la poblacin en eventos democrticos como en Conferencias Nacionales, Estaduales o Municipales de Salud o en organismos pluralistas como deben ser los Consejos Pblicos de Salud, dnde estos existan. La participacin popular en cualquier proceso poltico que tenga como meta la concretizacin de objetivos, requiere el prerrequisito indispensable de la informacin, del conocimiento, de la preparacin, de la educacin. En los pases de Amrica Latina y del Caribe, de una manera general, donde esos prerrequisitos, aunque siendo un derecho, siguen inaccesibles para gran parte de la poblacin, se exige por lo menos que los individuos sean alfabetizados funcionales concientes e informados, para prevenir

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distorsiones y manipulaciones. Los movimientos sanitarios, formados principalmente por profesionales de la salud responsables, tienen la obligacin de avanzar ms all de la ptica populista, pasando a exigir la alfabetizacin conciente como parte integrante del contexto mismo de la ciudadana. Hay una cierta tradicin en la historia de las sociedades latinoamericanas segn la cual ciertos sectores hegemnicos establecen y determinan los derechos de los individuos. Esa tradicin nefasta no solamente genera desigualdades cada vez ms profundas, sino tambin impone lmites y crea condiciones que dificultan el ejercicio de los derechos. Pero, ms que simplemente configurados en legislaciones muchas veces poco respetadas, los dichos derechos tienen que estar accesibles y materializables para que se alcance la ciudadana poltica plena. En una regin geopoltica con tantas distorsiones sociales, adems de que los derechos deben estar accesibles para su materializacin, se aade, tambin, la necesidad de conquista de esos derechos a travs de la participacin popular conciente, para la cual el prerrequisito educacin es indispensable. En el campo de la salud pblica y colectiva como en todos los otros campos del sector existe la necesidad de ser radical en la exigencia de cumplimiento de la ley (de acuerdo con el tercero referencial indicado por Jonas respeto al progreso moral, ya mencionado) y de la participacin efectiva en el conjunto de luchas, adaptando el concepto de libertad al tema de la responsabilidad cientfica, poltica y social. Ese tipo de intervencin en el proceso sanitario va ms all del idealismo de las conciencias individuales y tiene relacin directa con la eleccin de formas de participar y de actuar de las personas, aisladamente o en grupo. Ese argumento se refiere, adems, al compromiso (o a la responsabilidad, una vez ms) con el estmulo, el apoyo y la instrumentalizacin de las intervenciones populares en todo el proceso. El desafo de transformar la tica de la responsabilidad en medidas prcticas mediante polticas pblicas correspondientes y acciones tcnicas adecuadas, podr constituir un fuerte vehculo movilizador en la bsqueda de ciudadana, a travs de la materializacin de la salud como un derecho de todas las personas indistintamente. Derecho a la salud, sistemas de salud y polticas pblicas Hasta 1998, la biotica tom caminos que apuntaban mucho ms para temas y/o problemas/conflictos individuales que colectivos. La maximizacin y sobreexposicin del principio de autonoma hicieron del principio de justicia un mero coadyuvante de la teora principialista. Lo individual sofoc lo colectivo; el yo dej el nosotros en una posicin secundaria. La teora principialista se mostr incapaz o impotente para develar, entender e intervenir en las macro cuestiones socioeconmicas y sanitarias colectivas, persistentes en el hemisferio sur del mundo. El principio de justicia significa para el principialismo clsico, proporcionadamente, lo que la promocin de la salud representaba en sus primordios para la entonces llamada medicina social: algo terico,

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coadyuvante, poco palpable, donde caban todos los dems problemas no contenidos en los elementos considerados principales. Con el Sexto Congreso Mundial de Biotica, realizado en Brasilia, en 2002, la voz de aquellos que no estaban de acuerdo con el desequilibrio verificado en la balanza se hizo ms grande, a partir de la definicin de la temtica del congreso, que fue Biotica, Poder e Injusticia. Las discusiones que ocurrieron evidenciaron la necesidad de que la biotica incorpore a su campo de reflexin y actuacin temas sociopolticos de la actualidad, como las agudas discrepancias sociales y econmicas existentes entre las naciones de los Hemisferios Norte y Sur del Planeta y, principalmente, la interpretacin del acceso universal a la atencin sanitaria y a los medicamentos como un derecho de ciudadana (20). Si hasta fines de los aos 1990 la biotica latinoamericana, en general, todava era una especie de copia colonizada de los conceptos procedentes de los pases anglosajones del Hemisferio Norte, a partir del surgimiento y de la consolidacin de varios grupos de estudio, investigacin y postgrado que fueron creados en la regin, la historia comenz a cambiar. La teora de los cuatro principios de cierto modo ya revisada en su ncleo duro y pretendidamente universalista por sus proponentes mismos en la 5 edicin del libro Principles of Biomedical Ethics (21) , a pesar de su reconocida practicidad y utilidad para el anlisis de situaciones prcticas clnicas y en la investigacin cientfica, es insuficiente para: a) el anlisis contextualizado de conflictos que exijan flexibilidad para una determinada adecuacin cultural; b) el enfrentamiento de macro problemas bioticos persistentes o cotidianos enfrentados por gran parte de la poblacin de pases con significativos indicadores de exclusin social. A pesar de algunas crticas puntuales procedentes de sectores acomodados con la practicidad del check list principialista, su adecuacin al estudio de conflictos y situaciones que se dan en los pases pobres del Hemisferio Sur del mundo es algo indispensable. Las ltimas dcadas del siglo pasado pasaron a convivir con la resurgencia de la tica. La pluralidad cultural y la evolucin de las costumbres, en conjunto con nuevos referenciales morales que se fueron construyendo en el da a da, llevaron a gran parte de las sociedades humanas a abandonar gradualmente los principios y valores que orientaban sus decisiones y comportamientos, tanto en la esfera individual como en la colectiva. Fue en este contexto que la tica pas a ganar cada vez ms importancia, influyendo directa o indirectamente en la transformacin de cuestiones como el posicionamiento de los pases con respecto a las llamadas minoras o en el derecho de acceso universal a sistemas de salud adecuados, por ejemplo, hasta posturas que redefinieron las relaciones interpersonales, intersexos, interetnias, etc. (22). Como consecuencia de todos esos cambios de orden general detectados en el campo de la tica, los temas relacionados con la salud tambin pasaron a exigir nuevos abordajes, muchos de ellos ya tratados aqu. El paciente/ciudadano y la comunidad, como sujetos legtimos de la discusin tica en salud pblica, eran recordados solamente de modo tangencial o complementar. Hasta entonces, las atenciones en el campo de la tica se dirigan insistentemente hacia los cdigos de conducta de las

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diferentes profesiones del sector sanitario, generando, con eso, una visin unilateral, paternalista y socialmente distorsionada de la relacin profesional-paciente o de la relacin entre los programas y servicios con los respectivos usuarios. Con las transformaciones y el nuevo ritmo que pas a ser verificado en el contexto internacional, los aspectos ticos anteriormente referidos dejaron de ser considerados como de ndole supraestructural para, por el contrario, pasar a exigir consideracin directa en las discusiones y en la construccin y seguimiento de propuestas de trabajo, objetivndose el bienestar futuro y mejores condiciones de vida de las personas y de las comunidades. Con relacin a los pases de Amrica Latina y del Caribe, es imprescindible que esta discusin (tica y aplicada) sea incorporada objetivamente en la construccin de las polticas sanitarias de los diferentes pases y en el propio funcionamiento de los Sistemas Nacionales de Salud en lo que se refiere: a la responsabilidad social del Estado; a la administracin del Sistema como un todo y en sus diversas partes; a la definicin de prioridades en el anlisis, decisin, asignacin, distribucin y control de los recursos; a la participacin responsable de la poblacin en todo el proceso; a la preparacin ms adecuada de los recursos humanos; a la revisin y actualizacin de los cdigos de tica de las diferentes categoras profesionales involucradas; a las indispensables adaptaciones curriculares en las universidades, como fue mencionado. Por fin, contribuyendo directamente para la mejora del funcionamiento del sector como un todo.

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Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Garrafa V. Refletindo polticas pblicas brasileiras de sade luz da biotica. In: Fortes PAC, Zoboli, EL. Biotica e sade pblica. So Paulo, Loyola, 2003, pp. 49-61. Garrafa V, Porto D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice. Bioethics, 2003; 17 (5-6): 399-416. Jonas H. Il princpio responsabilit. Einaudi, Torino, 1990. Unesco. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Paris, 19 de outubro de 2005. Versin para el portugus en 22/02/2007: www.bioetica.catedraunesco.unb.br www.sbbioetica.org.br Garrafa V, Porto D. Biotica de Intervencin verbete. In: Tealdi JC. Diccionario latino-Americano de Biotica. Bogot, Unibiblios/Unesco, 2007; em publicacin. Jonas H. Tcnica, medicina y tica. Buenos Aires, Paids, 1997. Garrafa, V. A dimenso da tica em sade pblica. So Paulo, Faculdade de Sade Pblica USP/Kellogg Foundation, 1995, 71 p. Berlinguer G. & Garrafa, V. O mercado humano Estudo biotico da compra e venda de partes do corpo. Braslia, Editora UnB, 2001, 252 p. Berlinguer G. Biotica cotidiana. Braslia, Editora UnB, 2004, 280 p.. Montagnier L. Chi avr il diritto a essere curato? il mondo fra dieci anni. Roma, 1991 [Entrevista colectiva a la prensa europia]. Berlinguer G. tica da sade. So Paulo: Hucitec, 1996. Callahan D. Porre dei limiti: problemi etici e antropologici. LArco di Giano: rivista di medical humanities 1994;4:75-86. Bryant, J, Klan K, Hyder A. Ethics, equity and renewal of WHOs health-for-all strategy. Genebra, maro/1996; Mimeo. Barbosa R. Escritos e discursos seletos. Rio de Janeiro: Nova Aguilar, 1995. Garrafa V, Oselka G, Diniz D. Biotica, sade pblica e eqidade. Biotica 5(1):27-33, 1997. Berlinguer G. 15 anos errando pela Amrica Latina, In: Eibenschutz C, organizador. Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: Fiocruz. 1996. Berlinguer G. Questes de vida. So Paulo: APCE/ Hucitec/CEBES, 1991: 161- 80. Kng H. Projeto de tica mundial. Uma moral ecumnica em vista da sobrevivncia humana. So Paulo, Paulinas. 1998, pp. 39-40. Habermas J. Dopo lutopia. Il pensiero critico e il mondo doggi. Venezia, Marsilio, 1992. Garrafa V, Pessini L (orgs.). Biotica: poder e injustia. So Paulo, Loyola, 2003, Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical

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Pg. 17

ethics (5a. ed.). New York/Oxford, Oxford University Press, 2001, 454 p. 23. Garrafa V. Biotica. In: Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de Janeiro, Edio Abrasco, 2007, en publicacin.

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