ANMED Insulina2007

Taller de insulinas para profesionales de la salud de primer contacto.
Rosa Mara Aguilar Tlapale MC EDC 2007
Este material es propiedad de la Asociacin Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, con permiso del autor para su consulta. El uso de este material requiere permiso del autor y de la ANMED.
"Es tan importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, como conocer la enfermedad que la persona tiene
Sir William Osler (1849 -1919)
Insulina
Gen de la insulina en brazo corto cromosoma 11 Proinsulina, molcula precursora sintetizada en RER, empaquetada por A de Golgi en grnulos secretores recubiertos de clatrina, al interior de clula beta
Este material es propiedad de la Asociacin Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, con permiso del autor para su consulta. El uso de este material requiere permiso del autor y de la ANMED. Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p697
Insulina
Cuando se rompe libera insulina y pptido C a la circulacin en cantidades equimolares Cadena A 21 aa, cadena B 30 aa, unidas por 2 puentes disulfuro La proinsulina esta formada por las cadena A y B y por un pptido conector llamado pptido C en una sola cadena de 86 aminoacidos
Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p698
Secrecin de Insulina
Fase temprana de secrecin de breve duracin en respuesta a elevacin rpida de glucosa sangunea. Fase tarda ocurre si se mantiene la hiperglucemia hasta un valor estable. La clula beta se desensibiliza si se mantiene hiperglucemia ms de 24 hrs
Este material es propiedad de la Asociacin Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, con permiso del autor para su consulta. El uso de este material requiere permiso del autor y de la ANMED. Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p699
Fisiologa de la insulina
Vida media de 5.20.7 minutos Secrecin normal 0.5 a 0.7U de insulina Kg/da Pptido C en ayuno 0.78 a 1.89 ng/dl
Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3y7 ed. 2,cap
Efectos metablicos de la insulina

Estimula: Proteognesis Lipognesis Glucognesis Gluclisis Inhibe: Liplisis Cetognesis Gluconeognesis Glucogenolisis
Hormonas contrareguladoras
Glucagon Glucogenolisis, proteolisis, cetognesis Epinefrina glucogenolisis, proteolisis, reduce absorcin celular de glucosa, liplisis Norepinefrina igual a epi
Hormona del crecimiento lipolisis Cortisol proteolisis, lipolisis (gluconeognesis)
Perfil de glucosa plasmatica de 24 horas en sujetos control

400
Glucosa en plasma (mg/dl)
300
Comparacin de niveles de glucosa en 24 horas en sujetos control vs pacientes con diabetes (p<0.001). Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:12319.
200
100
Normal
0 6
alimento alimento alimento
10
14
Hora del da (horas)
18
22
Requerimiento basal de insulina Fenmeno amanecer

Nivel sanguneo de hormonas contrareguladoras Hormona del crecimiento cortisol epinefrina norepinefrina
Insulina
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
22.00
6.00
14.00
22.00 Hora del da
Patogenesis de Diabetes tipo 1

Disregulacion inmune Disparadores y reguladores ambientales
Masa -cel
Interacciones entre genes impartidores de susceptibilidad & resistancia
Prdida de la primera fase de la respuesta insulnica

Insulitis variable sensibilidad -celular a la lesin
Intolerancia a la glucosa
Diabetes manifiesta
Pre-diabetes Tiempo
Adapted from Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet. 2001;358:221
Declinacin en la funcin de Celula con la Progresin de la diabetes: UKPDS

100
75
Funcin Clula (%)

50 Diabetes Tipo 2 Fase I Diabetes tipo 2 fase II 2 6
25
IGT
Hiperglucemia Postprandial
Diabetes tipo 2 Phase III
0 -12
-10
-6
-2
10
14
Las lineas sombreadas muestran extrapolacion hacia adelante y hacia atrs desde el ao 0 al 6 en base a datos obtenidos por HOMA en el UKPDS. Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
Aos desde el Diagnostico
AJUSTAR EL TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA CAUSA SUBYACENTE

Insulinoresistencia insulinodeficiencia Tratamiento nutricional mdico (MNT) Actividad fsica o ejercicio Educacin en diabetes Biguanida -metformina Tiazolidinedionas -Rosiglitazona -Pioglitazona Inhibidor de alfa Glucosidasas -acarbosa -miglitol Insulina bolo/precomida(lispro, aspart) basal (NPH y glargina) Secretagogos -sulfonilureas -repaglinida -nateglinida
INSULINA FARMACOLOGICA, ORIGEN
Porcina, difiere de la humana en un aminocido, produce anticuerpos, se extrae del pncreas del animal. Humana biosinttica derivada de bacterias Humana biosinttica derivada de hongos Anlogos de insulina humana biosinttica
Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3 ed. 2,cap
INSULINA FARMACOLOGICA
tiene tres caractersticas farmacodinmicas importantes
inicio de accin: se refiere al tiempo que transcurre desde el momento en que se aplica la insulina hasta el momento que empieza a tener su accin pico de accin: momento en que ejerce su mxima accin. duracin de la accin: tiempo que se prolonga el efecto.
Tiempos de accin
anlogo Humana biosintetica anlogo
Accin rpida
Lispro, Aspart Glulisina
Accin rpida
Regular
Accin intermedia
NPH Lenta (Lenta)
Accin prolongada
Ultralenta
Accin prolongada con liberacin constante

Glargina. detemir
0 2
4 6
8 10
12 14
16 18
20 22
24 26
28 30
32
36 34
Disociacin de la insulina
Insulina humana regular
10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de accin 2-4 hr
formulacin
membrana capilar
Insulina lispro
10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de accin 30-60 min
formulacin
transitorio
Anlogos de insulina
-cadena
Gly
Ile
-cadena
Phe Ser Ile Val S CysSer Leu S Asn 1 15 Gln 10 Tyr S His Phe S Phe Leu Gly Cys 25 Arg 5 Gly Glu Ser Gly His ValCys Leu Val Glu Ala Leu TyrLeu 20
Val Glu Gln Cys Cys 5 Thr
S
Tyr Asn Glu Leu Tyr Gln
Gly Ala Cys
3 2
Arg Arg Asp Thr Lys Pro 30 Thr
20
LysPro
10
15
Accin rpida
1 Insulina lispro
2 Insulina aspart
Accin prolongada
3 Insulina glargina
Insulina aspart y lispro

300 Free insulin (pmol/L)
Aspart Lispro
200
100
10 units inyectadas sc
0 0 1 2 Hours 3 4 5
Hedman et al. Diabetes Care 2001
Perfil de accin de Insulina lispro e insulina humana regular

Tasa de infusin de glucosa (mg/min)
600 500 400 300 200 100 0
Insulina lispro (10 UI) Insulina regular (10 UI)
(n = 10)
10
11
12
Tiempo
** Administracin subcutnea en voluntarios sanos
(h)
Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
Farmacocintica de insulina lispro a diferentes dosis

8 5 7 5 6 5 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)
Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro
0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg
(n = 10)
Tiempo ( h )
La duracin de accin a diferentes dosis vari mnimamente

Farmacocintica de Insulina humana regular a diferentes dosis

Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)
7 5 6 5 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular
0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg
(n = 10)
Tiempo ( h )
Existe gran variacin en la duracin de accin a diferentes dosis

Perfil de Glargina, NPH, ultralenta
Perfil de accin por clamp de glucosa

Glucose infusion rate
4.0
sc insulin n=20 T1DM Mean SEM
24 20 16 12 8
Glargina NPH mol/Kg/min Ultralenta
3.0
mg/Kg/min
2.0 1.0 0 0 4 8 12 16
4 0
20
24
Lepore et al. Diabetes 2000
Tiempo (horas)
Concentracin de la insulina.
La concentracin de insulina disponible en la mayor parte del mundo es U-100
indica 100 unidades por mililitro. 1 unidad es igual a 36 mcg de insulina.
Se presentan en viales de
10 ml conteniendo 1000 U
cartuchos de
3 ml conteniendo 300 U.
DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004
Aspecto de las preparaciones de insulina

Soluciones
Lispro Aspart Regular Lenta Glargina
Aspecto de las preparaciones de insulina

Suspensiones
NPH NPL 75%/lispro 25% NPA 70%/Aspart 30% NPH 50%/50% regular NPH 70%/regular 30%

Factores que pueden afectar el inicio de accin, pico de accin mxima y duracin de la insulina
Tipo de insulina Tcnica de inyeccin Anticuerpos a la insulina Sitio de inyeccin Respuesta individual del paciente

Informar a la persona con diabetes:
No cambiar la insulina prescrita a menos que el mdico lo autorice Sobre el tipo de insulina y el beneficio esperado
Informar a la persona con diabetes que:
Se asegure de recibir la insulina correcta y de que pueda usarla antes de la fecha de caducidad
Almacenamiento
Viales que no estn en uso, conservar en refrigeracin Temperaturas extremas, 36F (2C) o menos, 86F (30C) o ms, deben ser evitadas Evitar agitar con fuerza la insulina para prevenir prdida de potencia
Almacenamiento
En caso de grumos, congelacin, cristalizacin o precipitacin en el vial o cartucho debe ser descartada. Seguir recomendaciones del fabricante Insulina en uso puede ser conservada a temperatura ambiente, para limitar la irritacin local en el sitio de inyeccin que puede ocurrir cuando est fra.
Recomiende a la persona con diabetes:

Tener siempre un cartucho o vial de reserva para cada tipo de insulina A pesar de la fecha de caducidad, la insulina pierde potencia despus de un mes de uso, especialmente cuando se mantiene a temperatura ambiente Ensear a revisar el vial o cartucho antes de aplicar buscando precipitaciones, cristales, grumos, cambios en el color o claridad. En este caso descartar el producto.
Ante hiperglucemia inexplicable descartar disminucin en la potencia de la insulina, en caso de duda reemplace por uno nuevo

Precauciones cuando utiliza mezclas

La formulacin y tamao de las partculas vara. Ocurren cambios fisicoqumicos con el tiempo Estandarizar el procedimiento para hacer la mezcla de insulina No mezclar con otras sustancias o diluyentes Cuando mezcla insulina lenta con rpida, el zinc retraza el inicio de accin
La insulina glargina no debe ser mezclada con otras insulinas, el diluyente tiene ph cido y causa precipitacin
Jeringas para insulina

Miden unidades de insulina 0.3 ml (30-U)
Mide de en -U
0.5 ml (50-U)
Mide de 1 en 1-U
1 ml (100-U)
Mide de 2 en 2-U
Plumas
INSUFLN
BOMBA DE INSULINA
Disponibles desde 1974 Consiste en: Un pequeo reservorio lleno de insulina, una pequea bomba accionada por un chip de computadora que permite controlar la liberacin de insulina.
BOMBA DE INSULINA
De la bomba se desprende un catter de plstico, terminado en un catter de tefln para aplicacin subcutnea Muy costoso Ms fisiolgico
Requiere Educacin para el manejo de la bomba CAD si se interrumpe el flujo de insulina

PARA DESECHAR CONSUMIBLES PUNZOCORTANTES
Usar contenedores apropiados
Alternativas a la inyeccin sc
En diferentes etapas de investigacin se estn estudiando vas no invasivas para administrar insulina, estas incluyen insulina en spray para aplicacin nasal, oral, parches, tabletas e inhaladores.
Insulina, tcnica y sitio de aplicacin
Se aplica en el tejido subcutneo Debe hacer un pliegue e insertar en ngulo de 45 Elegir un rea libre de cicatrices, evitar piel muy delgada De acuerdo a preferencia del paciente
SITIOS DE APLICACION
La absorcin puede variar dependiendo del lugar

se absorbe ms rpido: Inyeccin abdominal Brazos Piernas Glteos. Glargina no muestra estas variaciones, aplicar en diferente rea si se aplican diferentes insulinas Inyeccin IM se absorbe ms rpido y acorta duracin de la accin de la insulina Ejercicio, masaje o calor local aceleran la velocidad de absorcin
COMPLICACIONES por impurezas o tcnica inapropiada

Las impurezas pueden causar: Atrofia, hundimiento en la piel Hipertrofia, engrosamiento de tejido adiposo, se previene con rotacin de sitios de inyeccin
En cada consulta revisar:
Revisar sitios de inyeccin Buscar infeccin Obscurecimiento Lipoatrofia/hipertrofia
MEZCLAS DE INSULINAS
Cargue la insulina regular primero
Insulina regular
Insulina intermedia
Entonces NPH Primero organice el material que va a utilizar para disminuir errores Las insulinas a mezclar deben ser de la misma marca Cargar primero la insulina regular o de accin rpida y luego la de accin intermedia Utilizar de inmediato, de lo contrario su accin puede variar Premezclas comerciales son tiles en personas con limitaciones Resuspender las mezclas antes de preparar y aplicar
Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3 ed. 2,cap
Este material es propiedad de la Asociacin Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, con permiso del autor para su consulta. El uso de este Core material requiere permiso del autor y de la ANMED.
iniciando con insulina.

Objetivo principal Que la persona con diabetes aprenda una forma segura y efectiva para inyectarse insulina en el tejido subcutneo, que se sienta seguro y de ser posible que lo haga el mismo desde la primera vez.
Carta de enseanza 32 del grupo DESG
Ambiente adecuado
Escuche sus sentimientos Pregunte al paciente lo que sabe de diabetes, cmo se siente acerca de inyectarse insulina y si conocen a alguien ms que lo haga. Explique al paciente en palabras sencillas por qu el o ella necesita insulina y dgale que probablemente la necesite por el resto de su vida. El paciente no solo necesita que se le diga la verdad, sino tambin necesita esperanza para el futuro.
Explore sentimientos
Enojo, negacin, rechazo y miedo, sobre las consecuencias de la aplicacin de insulina en el trabajo, estilo de vida y relaciones interpersonales. Tambin existir miedo en relacin a si inyectarse insulina con jeringas significa que se inyectan droga. El profesional de la salud debe notar estos sentimientos, sean expresados o no, y discutirlos cuando sea apropiado.
Automonitoreo
El automonitoreo de glucosa en sangre, permite conocer su respuesta al tratamiento, ajustar dosis, y evitar hipoglucemia. El automonitoreo de la glucosa capilar deber ser otra habilidad prctica que debe aprender para el autocontrol de la diabetes.
La primera inyeccin
La persona con diabetes debe familiarizarse con el aditamento y mtodo de aplicacin de insulina que haya elegido; ejemplo: pluma de insulina prellenada o jeringa de insulina.
Advertir sobre hipoglucemia

Por ejemplo:si te sientes diferente o
incmodo puedes tener hipoglucemia. Los principales sntomas debe tambin ser descritos.
Consolidacin.
El objetivo de la segunda cita es consolidar las habilidades prcticas de la persona con diabetes. Debe repetir la destreza adquirida, incluyendo equipo necesario, sitio y tcnica. Puede ser necesario pedirle que se haga una inyeccin sin insulina para demostrar competencia y elevar la confianza
Al final de la demostracin prctica, motive la reflexin y expresin de sentimientos. Use cualquier oportunidad adicional de educacin, por ejemplo disposicin de agujas usadas, tamao de la racin, actividad y dosis. De consejo sobre hipoglucemia.
Aumentando la responsabilidad.
La persona debe ser capaz de demostrar al profesional de salud su habilidad prctica para inyectarse insulina por s misma de un modo seguro y competente, el cual pueden repetir tantas veces como sea necesario. Estar disponible para aclarar dudas
Informacin especfica adicional, incluyendo

Mejor momento para medir glucosa Como reaccionar a los resultados de su automonitoreo de glucosa capilar y la siguiente dosis de insulina. Conocimiento de raciones de carbohidratos. Debe recibir su tipo y dosis de insulina por escrito con la recomendacin especfica para el ajuste de dosis si es necesario o comunicacin con el mdico y Educador
Quin necesita insulina exgena?
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA
Fisiologicamente la insulina es secretada en respuesta a ingesta de HC o a hiperglucemia causada por hormonas contrareguadoras
Tiene dos componentes: Secrecin basal: 0.51U/h. Bolo de secrecin, se libera en respuesta a ingesta de nutrientes
El tratamiento debe ser lo ms fisiolgico posible

Mezcla dos veces al da

Regular NPH
Efecto Insulinico B
HS
Mezcla dos veces al da

Lispro/Aspart NPH
Efecto Insulinico B
HS
Reemplazo Basal Bolus

Breakfast Lunch Dinner
Insulin Action
Lispro/Aspart/Glulisine
Glargine
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
Time
Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342
HIPOGLUCEMIA EN DIABETES
Exceso endgeno o exgeno de insulina Iatrgena por exceso absoluto o relativo de insulina y compromiso de la contraregulacion en DM1 y DM2 de larga duracin La insulinemia exgena no disminuye cuando la glucosa cae (prdida de glucostato), deficiencia en accin de glucagon y epinefrina (hipoglucemia sin alarma) causan deficiente respuesta contrareguladora.
Cryer, Philip MD Diabetes Care 26:1902-1912, 2003
Cetoacidosis
Recuerde: Cada vez que una persona con DM1 que usa insulina tiene nausea/vmito y dolor abdominal debe considerarse como el inicio de cetoacidosis hasta que se pruebe lo contrario con glucemia normal y cetonas negativas en la orina
Cetoacidosis
Glucosa > 250mg/dl debe ser tomada seriamente
Cheque cetonas en orina Hidrate y de una primera dosis de correcin y mida glucosa 1 h despus (tiende a bajar?) Cheque funcionamiento de pluma/bomba, vial de insulina, potencia, caducidad... Si la primera dosis no baj la glucemia, de una segunda dosis con jeringa (2h despus) Hidrate de manera suficiente
Deficiencia de insulina
(absoluta o relativa)
Captacin de glucosa
Catabolismo proteico protelisis Prdida de nitrgeno

(prdida de Peso)
Liplisis*
Glicerol
Acidos Grasos libres
Dislipidemia
HIPERGLUCEMIA
Diuresis osmtica
(poliuria)
Gluconeognesis
Cetognesis Cetonemia Cetonuria
Prdida de electrolitos
Prdida hipotnica
Deshidratacin
(polidipsia)
Acidosis
*No aumenta en el estado hiperglucmico hiperosmolar

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Taller de insulinas para profesionales de la salud de primer contacto.

Rosa Mara Aguilar Tlapale MC EDC 2007

Efectos metablicos de la insulina

Hormona del crecimiento lipolisis Cortisol proteolisis, lipolisis (gluconeognesis)

Perfil de glucosa plasmatica de 24 horas en sujetos control

Glucosa en plasma (mg/dl)

Hora del da (horas)

Requerimiento basal de insulina Fenmeno amanecer

0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00

22.00 Hora del da

Patogenesis de Diabetes tipo 1

Interacciones entre genes impartidores de susceptibilidad & resistancia

Prdida de la primera fase de la respuesta insulnica

Adapted from Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet. 2001;358:221

Declinacin en la funcin de Celula con la Progresin de la diabetes: UKPDS

Funcin Clula (%)

Diabetes tipo 2 Phase III

Aos desde el Diagnostico

AJUSTAR EL TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA CAUSA SUBYACENTE

INSULINA FARMACOLOGICA, ORIGEN

Accin prolongada con liberacin constante

Val Glu Gln Cys Cys 5 Thr

Gly Ala Cys

Insulina aspart y lispro

Hedman et al. Diabetes Care 2001

Perfil de accin de Insulina lispro e insulina humana regular

Insulina lispro (10 UI) Insulina regular (10 UI)

Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Farmacocintica de insulina lispro a diferentes dosis

Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)

Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro

0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg

La duracin de accin a diferentes dosis vari mnimamente

Farmacocintica de Insulina humana regular a diferentes dosis

Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular

0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg

Existe gran variacin en la duracin de accin a diferentes dosis

Perfil de Glargina, NPH, ultralenta

Perfil de accin por clamp de glucosa

Aspecto de las preparaciones de insulina

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Aspecto de las preparaciones de insulina

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Informar a la persona con diabetes:

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Informar a la persona con diabetes que:

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Recomiende a la persona con diabetes:

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Precauciones cuando utiliza mezclas

Jeringas para insulina

Requiere Educacin para el manejo de la bomba CAD si se interrumpe el flujo de insulina

PARA DESECHAR CONSUMIBLES PUNZOCORTANTES

Usar contenedores apropiados

Insulina, tcnica y sitio de aplicacin

La absorcin puede variar dependiendo del lugar

COMPLICACIONES por impurezas o tcnica inapropiada

En cada consulta revisar:

Revisar sitios de inyeccin Buscar infeccin Obscurecimiento Lipoatrofia/hipertrofia

iniciando con insulina.

Carta de enseanza 32 del grupo DESG

Advertir sobre hipoglucemia