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Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin e.V.

Leitlinie Tauchunfall
verfasst von Frank Hartig (Vorsitz), Wolfgang Frster, Wolfgang Hhn, Peter Knessl, Konrad Meyne, Volker Warninghoff und Wilhelm Welslau

erstellt am 20.03.2011 - gltig bis Oktober 2014

Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011, gltig bis 10-2014

Inhalt

Leitlinie Tauchunfall
Vorbemerkungen Definition Erste Hilfe am Unfallort Schwere Symptome. Erste Hilfe durch medizinische Laien Schwere Symptome: Erste Hilfe durch medizinisches Fachpersonal Seite 3 Seite 5 Seite 6 Seite 7 Seite 9 Seite 11 Seite 12 Seite 14 Seite 15 Seite 16 Seite 16 Seite 17 Seite 19

Transport zum Behandlungszentrum oder Druckkammer (Primrtransport) Erste Druckkammer-Behandlung Weitertransport zum Behandlungszentrum (Sekundrtransport) Druckkammer-Folgebehandlungen Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall Wichtige Weblinks Relevante Fachliteratur Abkrzungen und Fachbegriffe

Anlagen
1 2 3 4 5 6 7 8 Kurzfassung der Leitlinie Blockgrafik Systematik der Tauchunflle Flussdiagramm Tauchunfall-Management Tabelle "Pathogenese und Symptomatik von Tauchunfllen" Tabelle "Differentialdiagnosen von Tauchunfllen" Checkliste 5 Minuten Neurocheck" (DAN Europe) Flussdiagramm Erste Druckkammerbehandlung bei Tauchunfall Leitlinien-Erklrung Seite 20 Seite 26 Seite 27 Seite 28 Seite 29 Seite 30 Seite 32 Seite 33

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Vorbemerkungen

Verantwortlichkeit Verantwortlich fr die Leitlinie ist die Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin e.V. (GTM), vertreten durch ihren Vorstand. Die Entwicklung erfolgte in Zusammenarbeit mit den Schwestergesellschaften der GTM, der sterreichischen Gesellschaft fr Tauch- und Hyperbarmedizin (GTH) und der Schweizerischen Gesellschaft fr Unterwasser und Hyperbarmedizin (SUHMS). Die Entwicklung erfolgte ohne Untersttzung durch Dritte. Autoren Die Leitlinie wurde durch eine Expertengruppe unter der Leitung von Dr. med. Frank Hartig (sterreich) als Leitlinie der Stufe 2k gem den Methodischen Empfehlungen Leitlinie fr Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft Medizinisch-wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF, Stand 12/2004), erstellt. Mitglieder der Expertengruppe waren: Dr. med. Konrad Meyne (Deutschland), Dr. med. Volker Warninghoff (Deutschland), Dr. med. Wolfgang Hhn (Deutschland), Dr. med. Wolfgang Frster (Deutschland), Dr. med. Peter Knessl (Schweiz), Dr. med. Wilhelm Welslau (Deutschland/sterreich). Evidenzeinstufung Am 18.3. und 20.3.2011 wurde auf einer Konsensuskonferenz im Rahmen der wissenschaftlichen Tagung von GTM, GTH und SUHMS in Regensburg beraten. Die Expertengruppe stellte die Leitlinie vor. Als Steuergremium fr die Stufe 2 fungierte eine international besetzte Jury unter dem Vorsitz von Dr. med. Ulrich van Laak (Deutschland). Mitglieder: Prof. Dr. med. Alf O. Brubakk (Norwegen). Dr. med. Claudio Camponovo (Schweiz), Dr. med. Rob van Hulst (Niederlande), PD Dr.med. Andreas Koch (Deutschland), Dr. med. Peter Mller (Deutschland), Dr. med. Roswitha Prohaska (sterreich) sowie Dr. med. Wilhelm Welslau als korrespondierendes Mitglied der Expertengruppe der Stufe I ohne Stimme. Die vorliegende Leitlinie basiert auf der 2002 erstmals erstellten und 2005 und 2008 berarbeiteten Leitlinie Tauchunfall. Nhere Einzelheiten sind der Leitlinien-Erklrung zu entnehmen (siehe Anlage 8). Da keine Studien der Evidenzklasse 1 zwischenzeitlich neu verffentlicht wurden, wurde die Leitlinie entsprechend den methodischen Empfehlungen der AWMF erneut auf einer Konsensuskonferenz beraten. Gltigkeit Die Leitlinie wurde in Stufe 2 am 20.03.2011 durch die Jury und das Fachpublikum der Konsensuskonferenz approbiert. Sie ist bis 2014 gltig und ist sptestens in 3 Jahren erneut zu berarbeiten. Ziele Die Leitlinie soll eine Hilfe fr medizinische Entscheidungsprozesse im Rahmen der Versorgung der Patienten darstellen. Im Rahmen der Qualittssicherung stellt sie eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung auch unter dem Gesichtspunkt konomischer Zwnge dar. Sie gibt Informationen und Instruktionen ber den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse zum Tauchunfall und zu treffenden Manahmen: In der Ersten Hilfe durch medizinische Laienhelfer, medizinisches Fachpersonal und rzte.
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In den Prinzipien der Rettungskette und des Transports verunfallter Taucher In der ersten definitiven Therapie von Tauchunfllen In der weiteren medizinischen Versorgung von Tauchunfllen

Zielgruppen der Leitlinie sind: Taucher, insbesondere Tauchausbilder und andere geschulte Laienhelfer Erstbehandelnde rzte und Notrzte, sowie Rettungsorganisationen rzte an therapeutischen Druckkammern

Anwendbarkeit Bei jedem Zweifel an der Anwendbarkeit der Leitlinie ist im Einzelfall der Rat eines Experten (d. h. eines erfahrenen Taucherarztes) einzuholen. In der Leitlinie wird dies explizit bei der Ersten Hilfe durch medizinische Laien, der Ersten Hilfe durch medizinisches Personal, der ersten Druckkammerbehandlung und bei der Frage der Tauchtauglichkeit nach einem Tauchunfall genannt. Nationale Anpassung In sterreich und der Schweiz mssen Behrden und Organisationen gesondert eingebunden werden. Dies geschieht in der Verantwortung von GTH (sterreich) und SUHMS (Schweiz) und wird an dieser Stelle nicht ausgefhrt. Die nationale Anpassung gilt auch fr bersetzungen in andere Landessprachen.

Kommentarkstchen Kommentarkstchen enthalten erklrende oder ergnzende Zusatzinformation.

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Definition
Gesundheitliche Zwischenflle beim Tauchen knnen unterschiedliche Ursachen haben, die nicht notwendigerweise mit der hyperbaren Exposition in Verbindung stehen mssen. Grundstzlich sollte jedoch zunchst von einem Tauchunfall ausgegangen werden. Ein Tauchunfall im Sinne dieser Leitlinie ist ein potentiell lebensbedrohliches Ereignis, hervorgerufen durch Abfall des Umgebungsdruckes beim Tauchen mit und ohne Tauchgert in der sogenannten Dekompressionsphase. Er ist gekennzeichnet durch die Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben. Aus diesen Vorgngen kann eine Dekompressions-Erkrankung entstehen. Sie wird englisch als Decompression Illness, Decompression Incident oder Decompression Injury bezeichnet, die international bliche Abkrzung hierfr ist DCI. Im deutschen Sprachgebrauch wird auch die Bezeichnung Dekompressions-Unfall verwendet. Tauchunflle knnen abhngig vom Entstehungsmechanismus in Dekompressions-Krankheit (englisch Decompression Sickness, Abkrzung DCS) und arterielle Gasembolie (englisch Arterial Gas Embolism, Abkrzung AGE) unterschieden werden (siehe Anlage 2 "Systematik der Tauchunflle"). Die DCI tritt nach lngerem Aufenthalt im berdruck und entsprechender Inertgas-Aufsttigung auf. Hierzu wird weltweit eine fr medizinische Laien gedachte Einteilung in Milde Symptome und Schwere Symptome verwendet (siehe Anlage 3 Tauchunfall-Management).

Kommentar zu den lteren DCI Einteilungen:


In frheren Leitlinien wurden weitere Klassifizierungen verwendet. Aus Grnden der bersichtlichkeit werden sie in der Leitlinie nicht genannt. So wurde klassisch in die DCS Typ I mit dem Leitsymptom muskuloskelettale Schmerzen und die DCS Typ II mit dem Leitsymptom neurologische Symptomatik unterschieden. Die AGE ist typischerweise die Folge eines Lungen-Barotraumas mit berdehnung oder Riss von Lungengewebe. Urschlich ist ein ungengendes Entweichen von Luft aus der Lunge whrend der Reduktion des Umgebungsdrucks beim Aufstieg. Als Nebenbefunde sind ein Pneumothorax und/oder ein Mediastinalemphysem mglich. Darber hinaus kann es bei massiver Blasenbildung auf der vensen Seite durch verschiedene ShuntMechanismen zu einem bertritt von Gas ins arterielle System kommen, zum Beispiel durch ein persistierendes Foramen ovale (Abkrzung PFO) oder direkte transpulmonale Passage von Gasblschen. Klinisch sind DCS Typ II und AGE in vielen Fllen nicht differenzierbar, aufgrund sich berlappender Symptomatiken sind andere medizinische Differentialdiagnosen ebenso ausreichend mit zu betrachten, ggf. auszuschlieen (Infarkte, Apoplex, Aspiration, Panik, Kreislaufdysfunktionen, etc.). (siehe Anlage 4 "Pathogenese und Symptomatik von Tauchunfllen" und Anlage 5 "Differentialdiagnosen von Tauchunfllen").

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Erste Hilfe am Unfallort


Bei Tauchunfllen sind Ersthelfer in der Regel die Tauchpartner, Sicherungstaucher, Tauchgruppenfhrer und Tauchausbilder. Der Erfolg der Erste-Hilfe-Manahmen und der weiteren Behandlung hngt entscheidend davon ab, dass die geschulten Ersthelfer schnell und richtig handeln. Nur dann knnen die in dieser Leitlinie angegebenen Manahmen auch wirkungsvoll durchgefhrt werden. Voraussetzungen hierfr sind: Eine entsprechende Ausbildung aller Taucher, Vorhandensein einer auf die Tauchgangs-Planung angepassten Notfallausrstung Ein Tauchnotfallplan und Sichere Kommunikationsmittel (zum Beispiel Mobiltelefon und Telefonnummern).

Tauchpartner knnen im Verlauf ebenso symptomatisch werden. Sie sollten bzgl. milder oder schwerer Symptome beobachtet werden. Die Verdachtsdiagnose Tauchunfall ist bei Vorliegen folgender Voraussetzungen wahrscheinlich: Es wurde zuvor aus einem Tauchgert unter Wasser geatmet, unabhngig von dem verwendeten Atemgas / der Atemgas-Mischung (eventuell nur ein Atemzug) oder Es wurde zuvor aus einer Luftansammlung unter Wasser geatmet (zum Beispiel Wrack oder Hhle) oder Es wurden zuvor Apnoe-Tauchgnge durchgefhrt (in der Regel mehrere tiefe Tauchgnge)

und
Es liegt/liegen eines/mehrere der folgenden Symptome vor:

Milde Symptome
Auffllige Mdigkeit, Hautjucken (Taucherflhe)

mit kompletter Rckbildung innerhalb von 30 Minuten nach Einleiten der spezifischen Erste-HilfeManahmen. Manahmen bei milden Symptomen Sofortige Atmung von 100% Sauerstoff, unabhngig von dem whrend des Tauchens geatmeten Gasgemisch, Trinken lassen, 0,5 - 1 Liter (keine alkohol- oder koffeinhaltigen Getrnke), Schutz sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung berprfung von Bewusstsein, Bewegungsfhigkeit und Wahrnehmung (siehe Anlage 6 DAN 5 Minuten-Neurocheck"), Dokumentation des Tauchunfallverlaufs und der Manahmen Keine nasse Rekompression!
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100% Sauerstoffatmung fortfhren, auch wenn symptomfrei innerhalb 30 Minuten:, Taucherarzt verstndigen (siehe Telefonhotline Box Seite 7), 24 Stunden beobachten, Wenn noch Symptome nach 30 Minuten oder zustzlich schwere Symptome: wie schwere Symptome behandeln (s. Seite 8). Taucherrztliche Telefonberatung:

Taucherrztliche Telefonberatung Der tauchmedizinisch geschulte Arzt sollte insbesondere beraten, ob eine Druckkammerbehandlung erforderlich und wie dringlich diese ist. Medizinische Laien und auch rzte ohne tauchmedizinische Ausbildung sind damit meist berfordert. Schnellstmgliche Kontaktaufnahme mit Taucherarzt, um Vorgehen abzustimmen, zum Beispiel: Nationale DAN-Hotline fr Deutschland und sterreich: 00800 326 668 783 (00800 DAN NOTRUF) Nationale DAN-Hotline fr die Schweiz (via REGA): +41 333 333 333 (oder 1414 fr Anrufe innerhalb der Schweiz) VDST-Hotline: +49-1805-660560 Ansprechstelle des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine: +49 431 5409 1441 Taucherhotline von aqua med: +49-700-34835463 Internationale DAN-Hotline: +39 06 4211 8685 oder 5685

Bei allen Telefonnummern Kennwort Tauchunfall angeben. Eine aktuelle Liste mit Telefonnummern weiterer Hotlines finden Sie auf der Website der GTM unter http://www.gtuem.org.

Schwere Symptome
Hautflecken und vernderungen, Schmerzen, Ameisenlaufen, Krperliche Schwche, Taubheitsgefhl, Lhmungen, Atembeschwerden, Seh-, Hr-, Sprachstrungen, Schwindel, belkeit, Bewusstseinsstrungen Bewusstlosigkeit.

Fortbestehen milder Symptome ber 30 min trotz Sauerstoff-/Flssigkeitsgabe

Schwere Symptome: Erste Hilfe durch medizinische Laien


Herz-Lungen-Wiederbelebung Falls erforderlich, entsprechend aktueller ERC- oder AHA-Empfehlungen. Beim bewusstlosen Taucher ohne erkennbare Eigenatmung empfehlen ERC und AHA initiale Beatmungen.
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Tauchunfallspezifische Erste-Hilfe Lagerung: o o o Bei Bewusstseinsstrung Seitenlage Sonst: Rckenlagerung Keine Kopftieflagerung

Atmung von 100% Sauerstoff (schnellstmglicher Beginn und unabhngig von dem whrend des Tauchens geatmeten Gasgemisch): o Bei ausreichender Eigenatmung unabhngig vom Bewusstseinszustand Atmung von 100% Sauerstoff (Abkrzung O2) ber dicht abschlieende Maske / Atemregler (auf Einbeziehung / Abdichtung der Nase achten) mit: Demand-Ventil oder Kreislauf-System mit Absorber fr Kohlendioxid (Abkrzung CO2), Gegebenenfalls ber Konstantdosierung (mindestens 15 Liter/Minute) mit Reservoirbeutel und Rckschlagventilen, wenn keine besseren Systeme zur Verfgung stehen. Bei unzureichender Eigenatmung Masken-Beatmung mit 100% O2-Zufuhr ber: Beatmungsbeutel mit O2-Reservoir und O2-Konstantdosierung (mindestens 15 Liter/Minute) oder Beatmungsbeutel mit 100% O2 Demand-Ventil oder Kreislauf-System mit CO2-Absorber. o o Die Atmung von 100% Sauerstoff muss auch vom Rettungsdienst ohne Pause bis zum Erreichen der Behandlungsdruckkammer weitergefhrt werden. Auch bei sehr begrenztem O2-Vorrat soll O2 immer in der hchst mglichen Konzentration gegeben werden, keinesfalls mit Raumluft-Zumischung oder bei Konstantdosierung mit weniger als 15 Liter/Minute.

Flssigkeitsgabe o o Bewusstseinsklare Taucher 0,5-1 Liter Flssigkeit/Stunde trinken lassen (keine alkoholoder koffeinhaltigen Getrnke). Eingetrbte Taucher nicht trinken lassen! (intravense Volumengabe erforderlich).

Rettungsleitstelle alarmieren, Verdacht auf Tauchunfall angeben.

Weitere Manahmen bei schweren Symptomen berprfung von Bewusstsein, Bewegungsfhigkeit und Wahrnehmung (siehe Anlage 6 DAN 5 Minuten-Neurocheck"), Dokumentation des Tauchunfallverlaufs und der Manahmen Keine nasse Rekompression! Sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung schtzen (geschtzter Ort). Bei Unterkhlung keine aktive Wiedererwrmung (zum Beispiel hei duschen), da dies eventuell zur Verschlechterung der Tauchunfall-Symptome und anderen Problemen fhren kann.

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Transport-Organisation Transportmittel-Organisation ber Rettungsleitstelle. Es gibt keine prinzipielle Prferenz fr ein bestimmtes Transportmittel, es ist das im Hinblick auf die Gesamt-Transportzeit schnellste und schonendste Transportmittel zu verwenden. Fr einen Helikoptertransport gilt die Einhaltung der niedrigsten fliegerisch vertretbaren Flughhe. Transportziel: Nchste geeignete erreichbare Notfallaufnahme, mglichst in Nhe einer Behandlungs-Druckkammer Dokumentation: Bei bergabe des Tauchers an Rettungsdienst/Transportbegleitung Dokumentation von Tauchgangsdaten, Symptomverlauf und bisherigen Behandlungsmanahmen mitgeben. Gertesicherstellung: Alle Gerte, die zur Rekonstruktion des Unfall-Tauchgangs beitragen knnen (zum Beispiel Dekompressions-Computer) sollten dem Taucher bzw. Rettungspersonal mitgegeben werden. Tauchpartner sollen in die Beobachtung mit einbezogen werden.

Taucherrztliche Beratung Telefonnummern s. Seite 7

Schwere Symptome: Erste Hilfe durch medizinisches Fachpersonal


Herz-Lungen-Wiederbelebung Falls erforderlich, entsprechend aktueller ERC- oder AHA-Empfehlungen. Beim bewusstlosen Taucher ohne erkennbare Eigenatmung empfehlen ERC und AHA initiale Beatmungen. Erste-Hilfe Lagerung: o o o Bei Bewusstseinsstrung Seitenlage Sonst: Rckenlage Keine Kopftieflagerung

Atmung oder Beatmung mit 100% Sauerstoff (FiO2 = 1,0 anstreben, schnellstmglicher Beginn, unabhngig von dem whrend des Tauchens geatmeten Gasgemisch): o Bei ausreichender Eigenatmung unabhngig vom Bewusstseinszustand Atmung von 100% Sauerstoff (Abkrzung O2) ber dicht abschlieende Maske / Atemregler (auf Einbeziehung / Abdichtung der Nase achten) mit: Demand-Ventil oder Kreislauf-System mit Absorber fr Kohlendioxid (Abkrzung CO2), Gegebenenfalls ber Konstantdosierung (mindestens 15 Liter/Minute) ber Maske mit Reservoirbeutel und Rckschlagventilen, wenn keine besseren Systeme zur Verfgung stehen.

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o o o

Bei unzureichender Eigenatmung: Beatmung mit 100% Atemwegssicherung entsprechend AHA und ERC-Empfehlungen.

O2,

gegebenenfalls

Die Sauerstoffgabe soll ohne Pause bis zum Erreichen einer Behandlungs-Druckkammer weitergefhrt werden. Auch bei sehr begrenztem O2-Vorrat soll O2 in der hchst mglichen Konzentration gegeben werden, keinesfalls mit Raumluft-Zumischung oder bei Konstantdosierung mit weniger als 15 Liter/Minute.

Flssigkeitsersatz: 0,5 - 1 Liter Flssigkeit / Stunde intravens (glucosefreie Vollelektrolytlsungen oder kolloidale Lsungen). Medikamente: Grundstzlich Verfahren nach notfallmedizinischen Standards. Fr die Behandlung von Tauchunfllen ist bisher kein Medikament auer Sauerstoff als spezifisch sicher wirksam belegt.

Weitere Manahmen Grundstzlich Verfahren nach notfallmedizinischen Standards, Orientierende klinische und neurologische Untersuchungen im Verlauf (siehe zum Beispiel Anlage 6 :"DAN 5 Minuten- Neurocheck"), Blasenkatheter, falls erforderlich, Pleura-Drainage, falls erforderlich, Sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung schtzen. Bei Unterkhlung weiteren Wrmeverlust verhindern. Patienten mit schwerer Unterkhlung (kein Kltezittern mehr) mglichst wenig bewegen. Bei schwerer Unterkhlung ist eine aktive Wiedererwrmung mit vor Ort zur Verfgung stehenden Mglichkeiten oft ineffektiv und birgt ohne intensivstationre Interventionsmglichkeiten das Risiko eventuell nicht beherrschbarer Herz-Kreislaufprobleme. Daneben kann eine Wiedererwrmung (zum Beispiel hei duschen) eventuell zur Verschlechterung der Tauchunfall-Symptome fhren. Behandlungs-Druckkammer Nach Indikationsstellung schnellstmgliche Behandlung in einer therapeutischen Druckkammer, gegebenenfalls nach taucherrztlicher Telefonberatung. Eine Druckkammer-Behandlung ist in den meisten Fllen auch bei verzgertem Behandlungsbeginn erforderlich. Taucherrztliche Telefonberatung, s. Seite 7, Monitoring und Dokumentation, Notarztprotokoll, Dokumentation der Tauchgangsdaten, Behandlungsmanahmen, des Symptomverlaufes und der durchgefhrten

Mitgegebene Gerte (zum Beispiel Dekompressions-Computer).

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Transport zum Behandlungszentrum oder Druckkammer (Primrtransport)


Transportmittel
Hubschrauber (niedrigste fliegerisch vertretbare Flughhe), Bodengebundene Rettungsfahrzeuge (Risiko bei Fahrten ber Bergpsse), Boot (mglichst erschtterungsarm), Flugzeug (Kabinendruck nahe 1 bar).

Beim Transport von DCI-Patienten ohne vorangegangene Druckkammerbehandlung ist eine Druckreduktion unter den Luftdruck am Tauchgewsser (zum Beispiel Fahrt ber hher gelegene Passstraen) nach Mglichkeit zu vermeiden, da dies einerseits zu einer Verschlechterung der Symptomatik fhren kann. Andererseits muss die Druckkammer rasch erreicht werden, weswegen mitunter eine passagere klinische Verschlechterung in Kauf genommen werden muss. Somit ist eine Einzelfall-Entscheidung eines erfahrenen Taucherarztes oder Notarztes erforderlich.

Betreuung whrend des Transports


Sauerstoff Die Atmung oder Beatmung mit 100% Sauerstoff (FiO2 = 1,0 anstreben) muss ohne Pause bis zum Erreichen einer Behandlungs-Druckkammer weitergefhrt werden. Eingeleitete Manahmen der Spezifischen Erste Hilfe fortfhren (siehe oben). Regelmige Wiederholung der orientierenden klinischen und neurologischen Untersuchung (siehe zum Beispiel Anlage 6 "DAN 5 Minuten-Neurocheck").

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Erste Druckkammer-Behandlung
Prinzipiell sollte die erste Druckkammerbehandlung so schnell wie mglich erfolgen. Auch ein verzgerter Behandlungsbeginn (auch nach Tagen) kann eine Besserung der Symptomatik bewirken. Technische Mindestanforderungen an die Behandlungs-Druckkammer In der EU muss die Behandlungs-Druckkammer den Anforderungen der EN 14931 entsprechen. Allgemein wird gefordert: Mindest-Arbeitsdruck von 280 kPa (2,8 bar absolut / 18 Meter Wassertiefe), O2-Atemmglichkeit fr alle Personen in der Druckkammer, Medizinische Ausstattung entsprechend einem Notarztkoffer z. B. nach DIN 13232.

Manahmen vor der ersten Behandlung Klinischer und neurologischer Status, notfalls zu Beginn der Behandlung (Dokumentation!), Bei Verdacht auf Lungen-Barotrauma: Thorax-Rntgen, alternativ (besser) ThoraxComputertomografie zum Ausschluss eines Pneumothorax. Die Untersuchung ist immer durchzufhren, wenn dies ohne relevanten Zeitverlust mglich ist. Blasenkatheter, falls erforderlich, Pleura-Drainage, falls erforderlich, Parazentese, falls erforderlich, Beim beatmetem Patienten: Befllen des jeweiligen Cuffs mit Flssigkeit oder kontinuierliche Cuff-Druckkontrolle, Weitere Manahmen nach medizinischer Erfordernis im jeweiligen Einzelfall, Gegebenenfalls taucherrztliche Telefonberatung: s. Seite 7.

Behandlungstabellen Standard-Behandlungstabelle ist "US Navy Treatment Table 6" oder Modifizierungen dieser Tabelle (zum Beispiel Tabelle S1 in Berufgenossenschaftlicher Information (BGI) 690 Merkblatt fr die Behandlung von Erkrankungen durch Arbeiten im berdruck). Diese Tabelle wird fr alle Tauchunflle empfohlen, unabhngig vom verwendeten Atemgas des verunfallten Tauchers (zum Beispiel Sauerstoff, Luft, Nitrox, Triox, Trimix oder Heliox). Andere Behandlungs-Tabellen (zum Beispiel Comex-Tabelle Cx 30) sollten Einrichtungen und Personal mit Erfahrung, Kenntnissen und einer entsprechenden Ausrstung vorbehalten bleiben, welche es ermglichen, auch mit unerwnschten Ereignissen und Ergebnissen umgehen zu knnen. Wenn bei unzureichender Dekompression ohne Symptomatik die Indikation fr eine Druckkammerbehandlung gestellt wird, sind krzere Behandlungstabellen mglich, zum Beispiel US Navy Treatment Table 5 oder "Problemwunden-Schema".

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Manahmen whrend der ersten Behandlung Wiederholte neurologische Kontrolluntersuchungen, zum Beispiel whrend Luftatmungsphasen, immer vor Entscheidungen ber eventuell erforderliche Verlngerungen der Behandlungstabelle (Dokumentation!), Wiederholte klinische Untersuchung und Auskultation der Lungen (Pneumothorax? gegebenenfalls seitengleiche Beatmung? Halsvenenstauung?), insbesondere nach Drucksenkungen in der Behandlungstabelle, Regelmige Kontrolle aller abgeschlossenen Gasrume in den medizinischen Behandlungsgerten (zum Beispiel jeweiliger Cuff zur Atemwegssicherung, Infusion, Tropfkammer, Blutdruck-Manschette), immer vor Drucksenkungen in der Behandlungstabelle.

Adjuvante Behandlungsmanahmen Grundstzlich Verfahren nach notfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards Bei wachen Patienten zur Vermeidung von Unsicherheiten und ngsten besondere Zuwendung Flssigkeitsbilanzierung, abhngig von der Symptomatik Fr die Behandlung von Tauchunfllen ist auer dem Sauerstoff bisher kein Medikament als spezifisch sicher wirksam belegt.

Dokumentation: Durchgefhrte Manahmen zur bergabe an die/den Weiterbehandelnde(n) dokumentieren.

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Weitertransport zum Behandlungszentrum (Sekundrtransport)


Wenn nach der ersten Druckkammer-Behandlung noch Symptome vorhanden sind, mssen innerhalb von 24 Stunden gegebenenfalls weitere Behandlungen folgen. Wenn zwischen den DruckkammerBehandlungen keine stationre medizinische Betreuung mglich ist, muss ein Transport in ein entsprechend ausgestattetes Behandlungszentrum erfolgen. Die Wahl des Transportmittels erfolgt unter Abwgung des Patientenzustandes, von Transportstrecke und Transportzeit und der unter Transportmittel genannten Leitlinien. Transportmittel Hubschrauber (Einzelfall-Entscheidung ber Flughhe u. Zeitpunkt des Transports), Flugzeug (Einzelfall-Entscheidung ber Kabinendruck u. Zeitpunkt des Transports), Boot (mglichst erschtterungsarm), Bodengebundene Rettungsfahrzeuge (mglichst erschtterungsarm).

Es gibt keine gesicherten Daten fr eine pauschale Forderung nach einem Transport unter 1 barBedingungen auch fr Sekundrtransporte. Die Entscheidung ist nicht nur unter Kostenaspekten, sondern auch im Sinne des Patienten zu bedenken. Flge mit blichem Kabinendruck (zum Beispiel 0,8 bar absolut) sind sehr viel schneller und einfacher zu organisieren. Beim Transport von Patienten nach Druckkammer-Behandlung stellt ein Flugtransport mit blichem Kabinendruck (zum Beispiel 0,8 bar absolut) kein prinzipielles Transporthindernis dar. Grundstzlich muss Sauerstoffatmung mglich sein.

Die Entscheidung fr einen solchen Transport ist in Abhngigkeit von a) dem bisherigen Krankheitsverlauf und b) der Schwere eventuell noch bestehender Symptome. Es liegen international keine einheitlichen Empfehlungen vor, nach welcher Zeit und nach wie vielen Druckkammerbehandlungen DCI-Patienten mit welchem Kabinendruck geflogen werden sollen. Die Entscheidung sollte im Einzelfall mit erfahrenen Taucherrzten abgestimmt werden. Betreuung whrend des Transports Falls erforderlich Verfahren nach notfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards, Eingeleitete Manahmen fortfhren, 100% Sauerstoff in Abhngigkeit von den klinischen Symptomen, Volumenersatz, bei jedem Flug auf gute Hydrierung achten (intravens oder oral), Orientierende klinische und neurologische Verlaufskontrollen, Dokumentation, zum Beispiel Notarztprotokoll/Intensivtransport-Protokoll, Medikamente: Standards. grundstzlich Verfahren nach notfallmedizinischen/intensivmedizinischen

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Druckkammer-Folgebehandlungen
Sind nach der ersten Druckkammer-Behandlung noch Symptome vorhanden, so hat sich innerhalb von 24 Stunden eine oder ggf. mehrere Folgebehandlung/en anzuschlieen. Art und Anzahl der Druckkammer-Behandlungen nach der ersten Druckkammer-Behandlung Gegebenenfalls eine zweite Druckkammer-Behandlung nach der Standard-Behandlungstabelle (siehe oben) oder Sofort mindestens 1x tgliche Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO), zum Beispiel nach dem sogenannten Problemwunden-Schema. Andere Behandlungs-Tabellen sollten Einrichtungen und Personal mit Erfahrung, Kenntnissen und einer entsprechenden Ausrstung vorbehalten bleiben, welche es ermglichen, auch mit unerwnschten Ergebnissen umgehen zu knnen.

Abstnde zwischen den Behandlungen Hchstens 24 Stunden, hchstens 2 Behandlungen innerhalb 24 Stunden. Weitere Diagnostik / Kontrolluntersuchungen nach klinischer Symptomatik Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT), Fachneurologische Konsiliaruntersuchungen (regelmig), Lungenfunktion nach klinischer Symptomatik, Weitere fachrztliche Organsystemen. Konsiliaruntersuchungen je nach Symptomatik und betroffenen

Krankengymnastik / Physiotherapie Zwischen den Druckkammerbehandlungen: Entsprechend dem klinischen Erkrankungsbild durch Fachpersonal, Beginn frhestmglich. Whrend der Druckkammerbehandlungen: Vorteile gegenber der alleinigen Durchfhrung zwischen den Druckkammer-Behandlungen sind nicht erwiesen.

Entscheidung ber Beendigung der Druckkammerbehandlungen Nach vollstndiger und anhaltender Symptomfreiheit kann die Druckkammer-Therapie beendet werden. Zur Erzielung einer anhaltenden Symptomfreiheit sind ggf. 1 2 ber die Symptomfreiheit hinausgehende hyperbare Behandlungen indiziert. Kommt es bei mehreren durchgefhrten Behandlungen nach initialer Besserung unter fortgefhrter Therapie whrend 3-5 Tagen zu keiner weiteren Verbesserung der Symptomatik, so wird die Druckkammer-Therapie abgebrochen und die fr das neurologische Krankheitsbild empfohlene Rehabilitations-Manahme fortgefhrt.

Dokumentation

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Weitere therapeutische Manahmen Medikamentse und weitere Therapie entsprechend dem klinischen Erkrankungsbild nach Magabe der beteiligten Fachgebiete. Rehabilitation nach Ende der Druckkammer-Behandlungen Bei fortbestehenden neurologischen Ausfllen wird die fr das neurologische Krankheitsbild empfohlene Rehabilitations-Manahme unmittelbar an die Druckkammer-Therapie angeschlossen.

Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall


Grundstzlich sollte die Beurteilung der Tauchtauglichkeit fr Sporttaucher nach Tauchunfall gem den Empfehlungen der nationalen und internationalen Fachgesellschaften fr Tauchmedizin erfolgen. Fr gewerbliche Taucher gelten besondere nationale Rechtsvorschriften einschlielich der damit in Zusammenhang stehenden speziellen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung. Voraussetzung fr die Erwgung einer erneuten Tauchtauglichkeit ist eine vollstndige Beendigung der Tauchunfall-Therapie und die Stabilitt des Behandlungs-Ergebnisses, auch im Fall von Residuen. Die erneute Tauglichkeitsuntersuchung sollte nur durch einen erfahrenen Tauchmediziner erfolgen. Dessen Qualifikation sollte mindestens "Diving Medicine Physician" sein (siehe AusbildungsRichtlinien unter: http://www.gtuem.org, http://www.oegth.at oder http://www.edtc.org). Zustzlich sollte er ber praktische Erfahrung in der Tauchunfall-Behandlung verfgen. Fr gewerbliche Taucher gelten entsprechende nationale Bedingungen.

Wichtige Weblinks
DGUV - Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: www.dguv.de. Bei Tauchunfllen von Berufstauchern sind die gesetzlichen Verfahrenswege mageblich (Meldepflicht, Berufskrankheitenverfahren etc.). Hier finden Sie Hinweise zu diesem Gesamtkomplex. ERC European Resuscitation Council: www.erc.edu. Hier finden Sie die aktuellen Empfehlungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung. AHA- American Heart Association, www.americanheart.org. Hier finden Sie die aktuellen Empfehlungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung GTM Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin e.V.: www.gtuem.org GTH sterreichische Gesellschaft fr Tauch- und Hyperbarmedizin: www.oegth.at SUHMS Schweizerische Gesellschaft fr Tauch- und Hyperbarmedizin: www.suhms.org

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Relevante Fachliteratur
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6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.

17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32.

Leitlinie Tauchunfall

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33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

55.

56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.

66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.

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Leitlinie Tauchunfall

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Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011, gltig bis 10-2014

74. 75. 76.

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Abkrzungen und Fachbegriffe


AGE AWMF ZQ bar absolut BGI BGV Blasenkatheter CAVE CO2 CT Cuff DAN DCI DCS Dekompression Demand-Ventil Endotrachealtubus ERC EUBS FiO2 GTM HBO Heliox ICHM kPa MRT Neurocheck Nitrox O2 GTH oral PFO Pleura-Drainage Problemwunden-Schema SUHMS Std. Tabelle S1 Thorax-CT Treatment Table 5 Arterielle Gasembolie Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften rztliche Zentralstelle Qualittssicherung Druckeinheit fr absoluten Druck Berufsgenossenschaftliche Information Berufsgenossenschaftliche Vorschrift fr Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit Instrument zur knstlichen Harnableitung "Vorsicht", Hinweis auf besonderes medizinisches Problem Kohlendioxid Computer-Tomografie Aufblasbare Manschette am distalen Ende eines Endotrachealtubus Divers Alert Network Decompression Illness oder - Incident oder - Injury Decompression Sickness Druckreduzierung Ventil, welches bei geringem Sog / Unterdruck auf der Niederdruckseite "auf Anforderung" (= on demand) Gas liefert Anatomisch angepasstes, relativ starres Beatmungsrohr zum Einfhren in Mund, Nase oder Tracheostoma European Resuscitation Council European Underwater and Baromedical Society Anteil (Fraktion) des Sauerstoffs (O2) am Einatemgas (i) als Teil von 1 Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin e.V. Hyperbarer Sauerstoff (= hyperbaric oxygen) Atemgasgemisch aus Helium und Sauerstoff International Committee for Hyperbaric Medicine Kilopascal Magnet-Resonanz-Tomografie Orientierende Untersuchung des Nervensystems Atemgasgemisch aus Stickstoff und Sauerstoff Sauerstoff sterreichische Gesellschaft fr Tauch- und Hyperbarmedizin den Mund betreffend, mndlich, in den Mund Patent foramen ovale Drainage der Pleurahhle zur Ableitung von Luft und pathologischen Flssigkeitsansammlungen Tabelle fr Druckkammern mit 90 Minuten O2-Atmung bei 240 kPa (2,4 bar absolut / 14 Meter Wassertiefe), wird auch zur Behandlung von Tauchunfllen eingesetzt Schweizerische Gesellschaft fr Unterwasser- und Hyperbarmedizin Stunde/n Tabelle fr Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kPa (2,8 bar absolut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Behandlung von Tauchunfllen eingesetzt Computertomografie der Brustkorborgane Tabelle der US Navy fr Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kPa (2,8 bar absolut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Vorbeugung von Tauchunfllen bei Versto gegen Dekompressionsregeln eingesetzt Tabelle der US Navy fr Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kPa (2,8 bar absolut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Behandlung von Tauchunfllen eingesetzt Atemgasgemisch aus Helium, Stickstoff und Sauerstoff ( 21%) Atemgemisch aus Helium, Stickstoff und Sauerstoff (>21%) hier: Endotrachealtubus: anatomisch angepasstes, relativ starres Beatmungsrohr zum Einfhren in Mund, Nase oder Tracheostoma Undersea and Hyperbaric Medical Society Verband deutscher Druckkammerzentren e.V. Verband Deutscher Sporttaucher e.V. Bearbeitungsstand 22.04.2012 Seite 19 von 39

Treatment Table 6 Trimix Triox Tubus UHMS VDD VDST Leitlinie Tauchunfall

Anhang 1, Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011, gltig bis 10-2014

Leitlinie Tauchunfall
- Kurzfassung Definition
Der Tauchunfall im Sinne dieser Leitlinie wird auch als Dekompressions-Unfall, Decompression Illness, Decompression Incident, Decompression Injury oder DCI bezeichnet. Er wird hervorgerufen durch Abfall des Umgebungsdruckes und ist gekennzeichnet durch die Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben. Abhngig vom Entstehungsmechanismus knnen Dekompressionskrankheit (Decompression Sickness [DCS]) und arterielle Gasembolie (Arterial Gas Embolism [AGE]) unterschieden werden. Klinisch sind DCS und AGE oft nicht differenzierbar. Wichtige Differentialdiagnosen sind das Barotrauma des Innenohres (Ruptur der Rundfenster-Membran), zerebraler Insult durch Embolie oder Blutung und vertebraler Diskusprolaps, sowie Herzinfarkt, Hypoglykmie und Epilepsie.

Erste Hilfe bei Verdacht auf Tauchunfall


Erste Hilfe durch medizinische Laien Ersthelfer sind in der Regel die Tauchpartner. Der Erfolg der Ersten Hilfe und der weiteren Behandlung hngt ab von einer entsprechenden Ausbildung der Taucher, einer auf die Tauchgangsplanung angepassten Notfallausrstung und sicheren Kommunikationsmitteln (zum Beispiel Mobiltelefon & Telefonnummern). Bei milden Symptomen (auffllige Mdigkeit, Hautjucken Taucherflhe): 100% Sauerstoffatmung (unabhngig von dem beim Tauchen verwendeten Atemgas), Trinken lassen, 0,5-1 Liter/Stunde (keine alkohol- oder koffeinhaltigen Getrnke), Sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung schtzen, Orientierende klinische und neurologische Untersuchung, Keine nasse Rekompression, Wenn symptomfrei innerhalb 30 Minuten: 100% Sauerstoffatmung fortfhren, Taucherarzt verstndigen, 24 Stunden beobachten, Wenn noch Symptome nach 30 Minuten: wie schwere Symptome behandeln.

Bei Auftreten von Symptomen noch unter Wasser oder anderen Symptomen wie: Hautflecken und vernderungen, Schmerzen, Ameisenlaufen, Krperliche Schwche, Taubheitsgefhl, Lhmungen, Atembeschwerden, Seh-, Hr-, Sprachstrungen, Schwindel, belkeit, Eingeschrnktes Bewusstsein, Bewusstlosigkeit,

sind folgende Manahmen zu treffen:


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Spezifische Erste Hilfe Gegebenenfalls Reanimation nach ERC/AHA-Empfehlungen, Bei Bewusstlosigkeit Seitenlage, sonst Rckenlagerung, 100% Sauerstoffatmung (schnellstmglicher Beginn, unabhngig von dem beim Tauchen verwendeten Atemgas): o Bei Eigenatmung ber Maske /Atemregler (Demand-Ventil oder Kreislauf-System mit CO2-Absorber), wenn nicht verfgbar: Konstantdosierung (15-25 Liter/Minute, Reservoir und Rckschlagventile), Unzureichende Eigenatmung: Beatmung mit 100% O2 (Beatmungsbeutel mit Reservoir und Konstantdosierung (15-25 Liter/Minute) oder Demand-Ventil oder Kreissystem mit CO2-Absorber. Sauerstoffatmung ohne Pause bis Erreichen der Druckkammer. Auch bei begrenztem Vorrat immer hchst mgliche O2-Konzentration, kein Air-Mix oder Konstant-Dosierung unter 15 Liter/Minute.

Flssigkeit: o o Bewusstseinsklare Taucher 0,5-1 Liter Flssigkeit/Stunde trinken lassen (keine alkoholoder koffeinhaltigen Getrnke), Eingetrbte Taucher nicht trinken lassen.

Rettungsleitstelle alarmieren, Verdacht auf Tauchunfall angeben.

Weitere Manahmen Orientierende klinische und neurologische Untersuchungen, Sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung schtzen. Bei Unterkhlung keine aktive Wiedererwrmung, Keine nasse Rekompression, Transport-Organisation: Rettungsleitstelle alarmieren, Transportmittel: keine Prferenz fr bestimmtes Transportmittel, schneller und schonender Transport, keine Einschrnkung fr einen Helikopter (niedrigste fliegerisch vertretbare Flughhe), Transportziel: Nchste Notfallaufnahme, mglichst in Nhe einer Behandlungs-Druckkammer. Dokumentation von Tauchgangsdaten, Symptomverlauf und Behandlungs-manahmen. Tauchpartner in die Beobachtung mit einbeziehen. Gertesicherstellung (zum Beispiel Dekompressions-Computer). Taucherrztliche Telefonberatung (siehe Seite 22):

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Nationale DAN-Hotline fr Deutschland und sterreich: 00800 326 668 783 (00800 DAN NOTRUF) Nationale DAN-Hotline fr die Schweiz (via REGA): +41 333 333 333 (1414 innerhalb der Schweiz) VDST-Hotline: +49-1805-660560 Ansprechstelle des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine: +49 431 5409 1441 Taucherhotline von aqua med: +49-700-34835463 Internationale DAN-Hotline: +39 06 4211 8685 oder 5685 Jeweils Kennwort Tauchunfall angeben, Weitere Telefonnummern unter http://www.gtuem.org.

Erste Hilfe durch medizinisches Fachpersonal


Spezifische Erste Hilfe-Manahmen Gegebenenfalls Reanimation nach ERC/AHA-Empfehlungen, Bei Bewusstlosigkeit Seitenlage, sonst Rckenlagerung, 100% Sauerstoff (unabhngig vom beim Tauchen verwendeten Atemgas): o Bei intakter Eigenatmung ber Maske /Atemregler (Demand-Ventil oder KreislaufSystem mit CO2-Absorber), wenn nicht verfgbar: Konstantdosierung (15-25 Liter/Minute, Reservoir und Rckschlagventile), Bei unzureichender Eigenatmung: Beatmung mit O2 (FiO2 = 1,0 anstreben) gegebenenfalls ber Tubus oder anderer Atemwegssicherung, ohne Pause bis zum Erreichen der Druckkammer, Auch bei begrenztem Vorrat immer hchst mgliche O2-Konzentration, kein Air-Mix oder Konstantdosierung unter 15 Liter/Minute.

Flssigkeitsersatz: 0,5 1 Liter/Stunde intravens (keine ausschlielich glukosehaltigen Lsungen), Medikamente: Grundstzlich nach notfallmedizinischen Standards. Fr die Behandlung von Tauchunfllen ist bisher kein Medikament als spezifisch sicher wirksam belegt.

Weitere Manahmen berprfung von Bewusstsein, Bewegungsfhigkeit und Wahrnehmung (siehe Anlage 6 DAN 5 Minuten-Neurocheck"), Orientierende klinische und neurologische Verlaufskontrollen, Blasenkatheter, falls erforderlich, Pleura-Drainage, falls erforderlich, Sowohl vor Auskhlung als auch vor berhitzung schtzen. Bei Unterkhlung aktive Wiedererwrmung nur mit intensivstationren Interventionsmglichkeiten, Druckkammer-Behandlung in Therapiedruckkammer schnellstmglich nach Indikationsstellung, gegebenenfalls nach taucherrztlicher Telefonberatung. Eine Druckkammer-Behandlung ist sehr oft auch bei verzgertem Beginn erforderlich, Taucherrztliche Telefonberatung (siehe oben),

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Monitoring und Dokumentation: Notarztprotokoll, Laien-Dokumentation von Tauchgangsdaten, Symptomverlauf Behandlungsmanahmen, mitgegebene Gerte (zum Beispiel Dekompressions-Computer).

und

Transport zur nchsten Druckkammer (Primrtransport)


Transport mit Hubschrauber (niedrigste fliegerisch vertretbare Flughhe), Boden gebundenem Fahrzeug, Boot oder Flugzeug (Kabinendruck nahe 1 bar). Transport mglichst erschtterungsarm und ohne Druckreduktion. Sauerstoffatmung (FiO2 = 1 anstreben) ohne Pause bis zum Erreichen der Druckkammer weiterfhren. Eingeleitete Manahmen fortfhren. Erste Druckkammer-Behandlung Therapeutische Druckkammer Behandlungs-Druckkammer, Arbeitsdruck mind. 280 kPa (2,8 bar absolut /18 Meter Wassertiefe), in Europa Bau und Ausrstung nach EN 14931, Notarztkoffer z.B. nach DIN 13232. Manahmen vor Behandlungsbeginn Klinischer und neurologischer Status (Dokumentation), Bei Verdacht auf Lungenbarotrauma: Thorax-Rntgen / Thorax-CT, wenn zeitlich vertretbar, Pleura-Drainage, falls erforderlich, Blasenkatheter, falls erforderlich, Parazentese, falls erforderlich, Bei intubierten Patienten Fllung des jeweiligen Cuffs mit Flssigkeit oder kontinuierliche CuffDruckkontrolle, Taucherrztliche Telefonberatung, falls erforderlich (siehe Seite 22).

Behandlungstabellen Standard-Behandlungstabelle ist US Navy Treatment Table 6 oder Modifizierungen dieser Tabelle fr alle Unflle unabhngig vom Atemgas des verunfallten Tauchers. Bei ungengender Dekompression ohne Symptomatik sind krzere Tabellen mglich (zum Beispiel US Navy Treatment Table 5).

Manahmen whrend der Behandlung Wiederholt klinische und neurologische Kontrollen (Dokumentation!), Wiederholt Auskultation der Lungen, insbesondere nach Drucksenkungen, Regelmige Kontrolle aller abgeschlossenen Gasrume (zum Beispiel Tubus-Cuff, Infusion, Tropfkammer, Blutdruck-Manschette), immer vor Drucksenkungen.

Adjuvante Behandlungsmanahmen Grundstzlich nach notfallmedizinischen / intensivmedizinischen Standards, Bei wachen Patienten zur Vermeidung von Unsicherheiten und ngsten besondere Zuwendung, Flssigkeitsbilanzierung, abhngig von Symptomatik,
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Fr die Behandlung von Tauchunfllen ist bisher kein Medikament als spezifisch sicher wirksam belegt, Dokumentation der durchgefhrten Manahmen fr den weiterbehandelnden Arzt.

Weitertransport zum Behandlungszentrum (Sekundrtransport)


Wenn nach der ersten Druckkammer-Behandlung noch Symptome vorhanden sind, mssen innerhalb von 24 Stunden gegebenenfalls weitere Behandlungen folgen. Wenn zwischen den DruckkammerBehandlungen keine stationre medizinische Betreuung mglich ist, muss der Transport in ein entsprechendes Behandlungszentrum erfolgen. Nach Druckkammer-Behandlung ist ein Flug mit blichem Kabinendruck (zum Beispiel 0,8 bar absolut) prinzipiell mglich. Grundstzlich muss 100% O2-Atmung mglich sein. Die Transport-Entscheidung ist im Einzelfall mit erfahrenen Taucherrzten in Abhngigkeit von Krankheitsverlauf und noch bestehenden Symptomen abzustimmen. Betreuung whrend Transport: Grundstzlich nach notfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards, Eingeleitete Manahmen fortfhren, 100% O2-Atmung in Abhngigkeit von der Symptomatik, Volumenersatz, bei Flug auf Hydrierung achten (intravens/oral), Orientierende klinische und neurologische Verlaufskontrollen, Dokumentation, zum Beispiel Notarztprotokoll, Medikamente: grundstzlich nach notfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards.

Druckkammer-Folgebehandlungen
Gegebenenfalls zweite Behandlung mit Standard-Behandlungstabelle oder sofort HBO-Behandlungen, zum Beispiel sog. Problemwunden-Schema. Hchstens 2 Behandlungen innerhalb 24 Stunden, Abstand zwischen Behandlungen hchstens 24 Stunden. Diagnostik: abhngig von Symptomatik MRT, CT und fachneurologische Konsiliaruntersuchungen (regelmig), Lungenfunktionskontrolle, weitere fachrztliche Konsiliaruntersuchungen nach klinischer Symptomatik. Physiotherapie: Krankengymnastik/Physiotherapie zwischen den Druckkammerbehandlungen je nach klinischer Symptomatik, Beginn sptestens 3 Tage nach Tauchunfall. Krankengymnastik/ Physiotherapie whrend der Druckkammerbehandlungen ist mglich, ein Vorteil gegenber der alleinigen Durchfhrung zwischen den Druckkammerbehandlungen ist nicht erwiesen. Medikamentse und weitere Therapie entsprechend der klinischen Symptomatik nach Magabe der beteiligten medizinischen Fachgebiete.

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Anhang 1, Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011, gltig bis 10-2014

Entscheidung ber Beendigung der Druckkammerbehandlungen: Nach vollstndiger und anhaltender Symptomfreiheit knnen die Druckkammerbehandlungen beendet werden. Kommt es bei laufenden Behandlungen nach initialer Besserung whrend 3-5 Tagen zu keiner weiteren Besserung der Symptomatik, so wird die Druckkammer-Therapie abgebrochen und die fr das neurologische Krankheitsbild empfohlene Rehabilitations-Manahme fortgefhrt. Dokumentation Rehabilitation: Bei fortbestehenden neurologischen Ausfllen nach Ende der Druckkammer-Behandlungen wird die der Symptomatik entsprechende Rehabilitations-Manahme unmittelbar an die DruckkammerBehandlungen angeschlossen.

Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall


Grundstzlich sollte die Beurteilung der Tauchtauglichkeit fr Sporttaucher nach Tauchunfall gem den Empfehlungen der nationalen und internationalen Fachgesellschaften fr Tauchmedizin erfolgen. Fr gewerbliche Taucher gelten die gesetzlichen Vorschriften. Die Erwgung einer erneuten Tauchtauglichkeit setzt die Beendigung der Tauchunfall-Therapie und die Stabilitt des Behandlungs-Ergebnisses voraus. Die Tauglichkeitsuntersuchung sollte erfahrenen Taucherrzten mit Mindest-Qualifikation entsprechend "Diving Medicine Physician EDTC" und praktischer Erfahrung in der TauchunfallBehandlung vorbehalten sein

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Anhang 2, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Blockgrafik Systematik der Tauchunflle

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Anhang 3, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Flussdiagramm Tauchunfall-Management

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Anhang 4, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Pathogenese und Symptomatik von Tauchunfllen


Dekompressionskrankheit (DCS) (Decompression Sickness) Arterielle Gasembolie (AGE)

Pathogenetische Faktoren

Zeit bis zum Auftreten von Symptomen Symptome

bertritt von Gasblasen in die arterielle Strombahn beim Tauchen durch: Grere Tauchtiefe / hohe Umgebungsdrcke pulmonales Barotrauma mit ber lange Expositionszeit blhung der Lunge Aufsttigung der Krpergewebe mit paradoxe Embolie bei DCS durch Inertgas (je nach verwendetem Atemgas) a) bertritt von vens entstandenen zu rasches Auftauchen nach lngeren Gasblasen ber die Lungengefe und/oder tiefen Tauchgngen mit hoher b) bertritt von vens entstandenen Aufsttigung Gasblasen ber ein persistierendes Foramen ovale (PFO) Minuten bis Stunden, Minuten nach Tauchgangsende, maximal 24 Stunden nach Tauchgangsende eventuell bereits whrend des (bei besonderer Konstellation max. 48 Std.) Auftauchens DCS Typ I Hautsymptome (Taucherflhe) Juckreiz punktfrmige Rtung Schwellung Marmorierung der Haut * AGE

Apathie / Bewusstlosigkeit Schwindel / Erbrechen Verwirrtheit, Desorientiertheit Sprach- und/oder Sehstrungen Nervenausflle unterschiedlicher Ausprgung: von leichten Muskel- und Gelenkschmerzen (Bends): Sensibilittsstrungen bis zur groe und mittelgroe Gelenke kompletten Lhmung (auch belastungsabhngig) bei Mitbeteiligung des Atem Skelettmuskulatur. zentrums: Blutdruckabfall, selten: Hand- und Fugelenke Atemstrungen, Herzstillstand Pupillenasymmetrie mglich: Lymphsystem: einseitig weite Pupille geschwollene, druckschmerzhafte sonstige neurologische Symptome Lymphknoten (selten) Sonstiges: auffllige Mdigkeit * DCS Typ II Apathie / Bewusstlosigkeit Schwindel / Erbrechen Sensibilittsstrungen, Paresen, Paraplegie Blasen- und Mastdarmschwche gestrte Muskelkoordination Hr / Seh / Sprachstrungen akute Dyspnoe (Chokes) mit Brustschmerz, Husten, Erstickungsgefhl zustzlich gegebenenfalls Muskel- / Gelenkschmerzen schon whrend des Auftauchens (Verteilung wie bei Typ I) sonstige neurologische Symptome *) Diese Symptome knnen auch Zeichen von DCS Typ II oder AGE sein !

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Anhang 5, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Differentialdiagnosen von Tauchunfllen


Hufig ist die sichere Unterscheidung zwischen DCS und AGE am Unfallort schwierig. Mischformen sind hufig. Hinweis: Die Behandlung ist gleich.

Differential-Diagnose Barotrauma des Innenohres (Ruptur der RundfensterMembran) zerebraler Insult durch Embolie oder Blutung vertebraler Diskusprolaps Herzinfarkt Hypoglykmie Epilepsie Atemgaskontamination (CO u.a.m.) toxische Gaseffekte bei Mischgastauchen Hypercapnie bei inadquater Atmung (skip breathing) Hyperventilation bei psychischem Stress Hypoglykmie Psychotrope Medikamente

DCI mit Innenohrsymptomen

Klinische Symptome Hrverlust Tinnitus Vertigo CAVE: die oben genannte klassische Symptomtrias ist oft nur unvollstndig vorhanden motorische, sensible oder Hirnnerven-Ausflle Querschnitts-Symptomatik zum Beispiel Schmerzen linke Schulter zum Beispiel Bewusstlosigkeit zum Beispiel Krampfanfall

DCI DCI DCI DCI (AGE) Verdacht auf DCI Unsichere Symptome

Kopfschmerz Bewusstseinstrbung Schwindel

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Anhang 6, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

5 Minuten-Neurocheck (DAN Europe)


Der Neurocheck ist eine im zeitlichen Verlauf durchgefhrte orientierende klinische und neurologische Untersuchung, zur Symptomkontrolle und Dokumentation.

Durchgang Nr. 1 Zeit: ja nein

1. Orientierung Ist der Taucher zur Person orientiert (Namen, Alter)? Ist der Taucher rtlich orientiert (derzeitiger Aufenthaltsort)? Ist der Taucher zeitlich orientiert (aktuelle Zeit, Datum)?

Durchgang Nr. 2 Zeit: ja nein

ja

nein

2. Augen Kann der Taucher die ihm vorgehaltene Anzahl von Fingern wahrnehmen (2-3 Versuche)? Zuerst ist jedes Auge einzeln, erst danach beide zusammen zu berprfen Kann der Taucher ein entferntes Objekt identifizieren? Ist der Taucher dazu in der Lage, dass er bei stillgehaltenem Kopf mit seinen Augen einem vor seinem Gesicht bewegten Finger folgt? Der Finger sollte in ca. 50 cm Abstand langsam von rechts nach links und von oben nach unten bewegt werden. Zu achten ist auf eine gleichfrmige Bewegung beider Augen und auf eventuelle ruckartige Bewegungen in den Endlagen. Sind die Pupillen des Tauchers gleich gro und rund und werden sie bei Lichteinfall enger? Auf Seitenunterschiede ist zu achten. 3. Gesicht Der Taucher wird aufgefordert zu pfeifen. Auf eine symmetrische Bewegung beider Gesichtshlften und auf seitengleiche Muskelspannung ist dabei zu achten. Der Taucher wird aufgefordert die Zhne zu zeigen. Auf eine symmetrische Bewegung beider Gesichtshlften und auf seitengleiche Muskelspannung ist dabei zu achten.. Der Taucher wird aufgefordert die Augen zu schlieen. Abwechselnd werden dann die linke und rechte Hlfte seiner Stirn und des Gesichts, berhrt und der Taucher gefragt, ob seine Gefhlswahrnehmungen seitengleich sind. 4. Gehr Der Taucher wird aufgefordert seine Augen zu schlieen. Dann werden in ca. 50 cm Entfernung vom rechten, anschlieend vom linken Ohr des Tauchers Daumen und Zeigefinger aneinander gerieben und der Taucher gefragt, ob er das Gerusch seitengleich wahrnimmt. Die berprfung ist beidseits mehrmals durchzufhren. Bei Lrm in der Umgebung ist der Abstand eventuell zu verkrzen bzw. Lrmquellen abzustellen (andere Personen um Ruhe ersuchen, laufende Maschinen abschalten). 5. Schluckreflex Der Taucher wird aufgefordert zu schlucken. Zu beobachten ist, ob sich sein Adamsapfel gleichmig auf- und abwrts bewegt.

ja

nein

ja

nein

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ja

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Anhang 6, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

ja

nein

6. Zunge Der Taucher wird aufgefordert seine Zunge gerade herauszustrecken. Zu beachten ist, ob sie sich genau in der Mitte befindet, oder Abweichungen nach rechts oder links zeigt. 7. Muskelkraft Der Taucher wird aufgefordert, beide Schultern hochzuziehen, whrend ihnen mit den Handflchen des Untersuchenden ein sanfter Widerstand entgegengesetzt wird. Dadurch ist leicht zu berprfen, ob er beidseits die gleiche Kraft entwickeln kann, oder ob Seitenunterschiede vorliegen. Der Taucher wird aufgefordert, die Arme in den Ellenbogengelenken rechtwinkelig zu beugen. Er wird dann angewiesen wird seine Hnde nach oben, nach unten und zur Seite zu bewegen, whrend seinen Bewegungen durch die Hnde des Untersuchenden ein Widerstand entgegensetzt wird. Zu beurteilen sind eventuelle Seitenunterschiede der groben Kraft. Der Taucher wird aufgefordert sich flach auf den Rcken zu legen. Er wird dann angewiesen seine Knie gegen den Widerstand der Hnde des Untersuchenden zu heben bzw. die Sprunggelenke gegen Widerstand auf- und ab zu bewegen. 8. Gefhlswahrnehmung Der Taucher wird aufgefordert die Augen zu schlieen. Abwechselnd werden dann im Seitenvergleich die linke und rechte Hlfte seines Rumpfes, dann die Auen- und Innenseiten seiner Extremitten berhrt und der Taucher gefragt, ob seine Gefhlswahrnehmungen seitengleich sind. Das Ergebnis der Untersuchung muss fr jede Krperregion beurteilt und aufgezeichnet werden. 9. Gleichgewicht und Koordination Der Taucher wird aufgefordert aufzustehen, die Fe parallel zusammen zu stellen, die Arme nach vorne zu strecken, die Handflchen nach oben zu richten und die Augen zu schlieen. Der Taucher sollte in der Lage sein, das Gleichgewicht zu halten, wenn der Boden unbewegt ist. Achtung: Whrend dieses Tests muss der Untersuchende darauf vorbereitet sein, dass der Taucher strzen knnte, und dazu bereit sein, ihn aufzufangen! Der Taucher wird aufgefordert die Augen zu schlieen. Er wird dann angewiesen, seine Arme nach vorne zu strecken und abwechselnd mit seinen Zeigefingern seine Nasenspitze zu berhren. Zu beurteilen sind eventuell Seitenunterschiede. Der Taucher wird aufgefordert sich flach auf den Rcken zu legen. Er wird angewiesen, abwechselnd eine Ferse ber die vordere Schienenbeinkante des anderen Beines zu bewegen. Zu beachten sind eventuell Seitenunterschiede. 10. Sonstige Bemerkungen und Beobachtungen:

ja

nein

ja

nein

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nein

ja

nein

ja

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ja

nein

ja

nein

Leitlinie Tauchunfall

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Anhang 7, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Flussdiagramm Erste Druckkammerbehandlung bei Tauchunfall

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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Leitlinienreport zu der methodischen Vorgehensweise bei der Entwicklung der Leitlinie Tauchunfall der GTM e.V. (AWMF-Register-Nr.: 072-001) in Zusammenarbeit mit der GTH in sterreich und der SUHMS in der Schweiz
1. 1.1 Geltungsbereich und Zweck Begrndung fr die Auswahl des Leitlinienthemas

Diese Leitlinie soll eine Hilfe fr medizinische Entscheidungsprozesse im Rahmen einer leistungsfhigen Versorgung der Patienten darstellen. Im Rahmen der Qualittssicherung stellt sie eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung auch unter dem Gesichtspunkt konomischer Zwnge dar. Sie gibt dem einzelnen Arzt in einem Notfallbereich weit abseits der Routine Informationen und Instruktionen ber den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse. 1.2 Zielorientierung der Leitlinie

Die Leitlinie legt den aktuellen Stand der Erkenntnisse in der Behandlung von Tauchunfllen dar - in der Ersten Hilfe durch Laien, medizinisches Assistenzpersonal und rzte - in den Prinzipien der Rettungskette und des Transports verunfallter Taucher - in der ersten definitiven Therapie von Tauchunfllen - in der weiteren medizinischen Versorgung von Tauchunfllen 1.3 Patientenzielgruppe

Alle Personen ohne Beschrnkungen hinsichtlich Geschlecht, Alter, Krankheitsstadium oder Begleiterkrankungen, die einen Tauchunfall gem Definition der Leitlinie erlitten haben. 1.4 Versorgungsbereich

Diese Leitlinie umfasst sowohl den ambulanten Versorgungsbereich als auch den klinisch stationren Versorgungssektor. Die Leitlinie weist auf die Frherkennung von Tauchunfllen hin, beschreibt die notwendige Diagnostik und im Sinne des Leitlinienthemas die notwendige Therapie. Entsprechend 1.2 erfolgt eine przise Beschreibung fr primre Manahme durch medizinischen Laien sowie medizinische Fachpersonal. 1.5 Anwenderzielgruppe/Adressaten

Betroffen und indirekte Anwender dieser Leitlinie sind alle Taucher. Gleichzeitig werden den Tauchern und insbesondere verantwortlichen Tauchlehrern konkrete Entscheidungs- und Handlungsprozesse fr eine fachgerechte primre Versorgung von Tauchunfllen vorgegeben. Neben medizinischen Laienhelfern ist im Rahmen der Notfallversorgung das medizinische Fachpersonal der Rettungsdienste einschlielich der erstbehandelnden rzte Anwender dieser Leitlinie. Zustzlich sollen sowohl den primrversorgenden rzten in den Notaufnahmen der Krankenhuser als auch den weiterbehandelnden rzten an therapeutischen Druckkammern die Entscheidungs- und Handlungsprozesse der Leitlinie Tauchunfall anwenden. Indirekte Anwender einer leitliniengemen Behandlung von Tauchunfllen im weiteren Sinne sind ebenso Kostentrger der Krankenversorgung und Entscheidungstrger im gesundheitspolitischen Bereich.

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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

2. 2.1

Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessensgruppen Reprsentativitt der Leitliniengruppe: Beteiligte Berufsgruppen

Die Leitliniengruppe wurde in Bezug auf die Anwendergruppen reprsentativ zusammengesetzt. Vorsitz der Expertengruppe Dr. med. Frank Hartig, Referent fr Tauchmedizin der GTH (sterreichische Gesellschaft fr Tauch- und Hyperbarmedizin), Notfallmediziner, Tauchlehrer Expertengruppe Dr. med. Wolfgang Frster, Leiter des Arbeitsmedizinischen Dienstes der Berufsgenossenschaft Bau, Arbeitskreis berdruck (Berufstaucher, Druckluftbaustellen) Dr. med. Wolfgang Hhn, Verband Deutscher Druckkammern e.V. Dr. med. Peter Knessl, Schweizerische Gesellschaft fr Unterwasser und Hyperbarmedizin, Notfallmediziner Dr. med. Konrad Meyne, Leiter Fachbereich Tauchmedizin Verband Deutscher Sporttaucher e.V., Notfallmediziner, Tauchlehrer Dr. med. Volker Warninghoff, Abteilungsleiter Tauch- und berdruckmedizin, Schiffahrtmedizinisches Institut der Marine Dr. med. Wilhelm Welslau, Gesellschaft fr Tauch- und berdruckmedizin e.V., Notfallmediziner Fr die Zusammensetzung der Entwicklungsgruppe wurde sowohl die tauchmedizinische Expertise als auch die Reprsentation der Anwendergruppen Taucher (Sporttaucher, Berufstaucher, Druckluftarbeiter), Tauchlehrer (Erste-Hilfe durch Laien), medizinisches Assistenzpersonal (Rettungsdienst, prklinische Notfallmedizin) und rzte (prklinische/klinische Primrversorgung und Weiterbehandlung in Druckkammern) bercksichtigt. 2.2 Reprsentativitt der Leitliniengruppe: Beteiligung von Patienten

Patienten im Sinne der Leitlinie Tauchunfall sind Taucher. Alle beteiligten Experten der Leitliniengruppe sind zumindest erfahrene Sporttaucher und somit potentiell selbst betroffen. Dr. Frank Hartig (Tauchlehrer bei Barakuda International) und Dr. Konrad Meyne (Tauchlehrer im Verband deutscher Sporttaucher) bernahmen insbesondere die Patientenvertretung fr Sporttaucher und nicht-berufliche Taucher. Dr. Wolfgang Frster vertrat als Leiter des Arbeitsmedizinischen Dienstes die Berufstaucher. 3. Methodologische Exaktheit

Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung) 3.1 Formulierung von Schlsselfragen

Fr die Erarbeitung der Leitlinie wurden von der Expertengruppe Schlsselfragen formuliert. Diese Schlsselfragen beinhalteten die Forderungen nach einer systematischen und sensitiven Erfassung von Erkrankungssymptomen, nach einer Hilfe fr medizinische Entscheidungsprozesse im Rahmen einer leistungsfhigen Versorgung der Patienten und einer konomischen Beurteilung. 3.2 Verwendung existierender Leitlinien zum Thema

Fr die Erarbeitung dieser vorliegenden Leitlinie wurden die Leitlinien Tauchunfall der vorausgehenden Entwicklungsstufen zugrunde gelegt. Auf die existierenden Leitlinien zur Wiederbelebung von ERC/AHA wurde gegebenenfalls verwiesen.

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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

3.3

Systematische Literaturrecherche

Der Expertengruppe stand fr die computergesttzte Literatur-Recherche die Literatur-Datenbank der GTM e.V. zur Verfgung (Access-Datenbank mit Suchprogramm incl. Volltextsuche, monatliches Update durch Bibliothekarin der GTM e.V., erhltlich ber www.gtuem.org, letzter Stand: Mrz 2011): Liste der verwendeten Datenquellen: Datenbanken: MEDLINE Standard incl. SERLINE (seit 1966, Medline on Silverplatter) Cochrane Library Databank of Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), U.S.A. National Library of Medicine (NLM), U.S.A. Dt. Institut f. Medizinische Dokumentation u. Information (DIMDI), Deutschland Kongressberichte: European Underwater and Baromedical Society (EUBS): 1973, 1977, 1983, 1985, 1987 ff. Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS): 1979, 1980, 1984, 1985, 1988, 1991 ff. International Congress on Hyperbaric Medicine (ICHM): 1987, 1990, 1993, 1996, 1999, 2002, 2005, 2008 2nd International Congress on Hyperbaric Oxygenation 1964 International Symposium on Hyperbaric Physiology and Medicine 1997 1st ECHM Consensus Conference , Lille, 1994 2nd ECHM Consensus Conference , Marseille, 1996 7th ECHM Consensus Conference, Lille, 2004 Sonstige Quellen (Bcher): Kindwall, Hyperbaric Medicine Practice (1994) Elliott, Medical Assessment of Fitness to Dive (1995) Divers Alert Network, The Best of Alert Diver (1997) Brubakk & Neuman (Eds.): Bennett and Elliotts Physiology and Medicine of Diving, 5th Ed., 2003 Edmonds, Lowry, Pennefather, Walker: Diving and Subaquatic Medicine, 4th Ed., 2002 Verwendete Parameter fr Datenbank-Suchen: (Search profile fr MEDLINE, Profile fr andere Datenkanken sind sehr hnlich) HBO or hyperbaric oxygen or hyperbaric-oxygen or hyperbaric-oxygenation or hyperbaric oxygenation or hyperbaric-oxigenation or hyperbaric oxigenation or hyperbaric-therapy or hyperbaric therapy or hyperbaric-medicine or hyperbaric medicine Hyperbaric hyperoxia or hyperbaric-hyperoxia or oxygen toxicity or oxygen-toxicity or oxygenintoxication or oxygen-intoxication or nitrogen toxicity or nitrogen-toxicity or nitrogen intoxication or nitrogen-intoxication inert gas narcosis or inert-gas-narcosis or nitrogen narcosis or nitrogen-narcosis or HPNS or high pressure neurological syndrome or high-pressure-neurological-syndrome or high pressure nervous syndrome or high-pressure-nervous-syndrome caisson or barotrauma or recompression or gas-embolism or gas embolism or decompression sickness or decompression-sickness or decompression illness or decompression-illness or arterial air embolism or arterial-air-embolism diving or submarine-medicine or submarine medicine or submarine escape training or submarine-escape-training or escape training or escape-training or decompression chamber or decompression-chamber or hyperbaric-chamber or hyperbaric chamber or undersea-biomed-res or undersea-hyperb-med diver in TI diver in AB
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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

diver in MESH divers in TI divers in MESH Verwendete Deskriptoren: Die Literatur-Datenbank der GTM e.V. verwendet die gleichen Medical Subject Headings (MeSH)Deskriptoren wie MEDLINE. Die Eingrenzung der relevanten Literatur zu den einzelnen Unterthemen in der Leitlinie erfolgte durch die Experten anhand der zu beantwortenden Fragestellungen. Zustzlich erfolgte eine Handsuche nach relevanter Literatur durch jeden der beteiligten Experten, es wurden hierfr keine Einschrnkungen oder Reglementierungen festgelegt. 3.4 Auswahl der Evidenz

Es wurden wo mglich Studien der Evidenzklasse I herangezogen. In wesentlichen Bereichen waren jedoch Studien der Evidenzklasse I nicht vorhanden und knnen aus ethischen Grnden auch nicht erstellt werden. Dies geschieht in bereinstimmung mit anderen Bereichen der Medizin, fr die aus den o.g. Grnden trotz weltweiter Akzeptanz der Therapiemanahmen keine entsprechenden randomisierten Studien zur Verfgung. 3.5 Bewertung der Evidenz

Im Rahmen der Leitlinienentwicklung der Stufe 2k erfolgte keine Bewertung der Evidenz. 3.6 Erstellung von Evidenztabellen

Im Rahmen der Leitlinienentwicklung der Stufe 2k erfolgte keine Bewertung der Evidenz.

Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung 3.7 Formale Konsensfindung: Verfahren und Durchfhrung

Stufe 1: Die vorliegende Leitlinie basiert auf der 2002 erstmals erstellten und 2005 berarbeiteten Leitlinie Tauchunfall. Zur Erstellung der Leitlinie in Stufe 1 nach AWMF (Methodische Empfehlungen Leitlinie fr Leitlinien, Stand 12/2004) wurde ehemals eine reprsentative Expertengruppe gebildet. Der gesamte Schriftwechsel im Rahmen der Leitlinienerstellung wurde mit der gesamten Expertengruppe diskutiert. Es wurde im informellen Konsens eine Empfehlung erarbeitet, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wurde. Stufe 2: Zu der in Stufe Empfehlungen Leitlinie Konsensuskonferenz nach wissenschaftlichen Tagung festgeschrieben. 1 erstellten Leitlinie wurde in Stufe 2 nach AWMF (Methodische fr Leitlinien, Stand 12/2004) am 19.-20.04.2008 auf einer dem National Institutes of Health -Vorbild im Rahmen der der GTM e.V. beraten und das Ergebnis am Konferenzende

Stufe 2k: Die Expertengruppe wurde 6 Monate vor der Konsensuskonferenz vom 18.-20.03.2011 eingesetzt. Die nach der systematischen Literaturrecherche relevante Literatur stand allen Experten zur Verfgung. Da seit der Verabschiedung der letzten Leitlinie (20.04.2008) keine Studien der Evidenzklasse 1 neu verffentlicht wurden, ist die Leitlinie entsprechend den methodischen Empfehlungen der AWMF erneut im Rahmen eines Konsensusverfahrens entwickelt worden. Im Rahmen des Schriftverkehrs whrend der Erstellung der Leitlinie wurden durch die Expertengruppe systematische Fehlermglichkeiten und insbesondere Konflikte ausfhrlich diskutiert. Systematische Fehler konnten nicht festgestellt werden. Alle fr die Konsensuskonferenz vorbereiteten Entscheidungen, Statements und dargestellten Schlsselempfehlungen der Expertengruppe wurden einstimmig getroffen.

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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Entsprechend den Empfehlungen der AWMF (Methodische Empfehlungen Leitlinie fr Leitlinien, Stand 12/2004), wurden die vorformulierte Fragen und Stellungnahmen der Expertengruppe am 18..03.2011 auf einer Konsensuskonferenz nach dem National Institutes of Health-Vorbild im Rahmen der wissenschaftlichen Tagung der GTM/GTH/SUHMS prsentiert. Das tauchmedizinische Fachpublikum der Tagung (ca. 150 Teilnehmer) hatte die Mglichkeit in der Diskussion die Stellungnahmen zu hinterfragen und zu ergnzen. Die nachstehende unabhngige international besetzte Jury bernahm in einem Panel die Funktion der neutralen Moderation und Przisierung der Diskussion mit den Konferenzteilnehmern. Vorsitz der Jury Dr. Ulrich van Laak (DAN Europe) Jurymitglieder Prof. Dr. Alf O. Brubakk (NTNU, Norwegen) Dr. Claudio Camponovo (SUHMS) Dr. Rob van Hulst (Hollndische Marine) PD Dr. Andreas Koch (Deutsche Marine) Dr. Peter Mller (EUBS) Dr. Roswitha Prohaska (GTH) Im Anschlu folgte innerhalb der Leitliniengruppe eine Prsentation der Stellungnahmen der Experten und der Kommentare Abschnitt fr Abschnitt des vorliegenden Leitlinienmanuskripts. Im Umlaufverfahren wurden die Ergnzungen registriert und gegebenenfalls durch den moderierenden Vorsitzenden der Jury (Dr. Ulrich van Laak) zusammengefasst. Wo erforderlich wurde eine Rangfolge der einzelnen Kommentare erstellt. Im Anschluss an die Diskussion der einzelnen Punkte erfolgte eine endgltige Abstimmung der Expertengruppe per Handzeichen. Die vorliegende Leitlinie wurde im abschlieenden Umlauf von den Experten der Leitliniengruppe (siehe 2.1) mit einem einstimmigen Konsens am 20.03.2011 festgeschrieben. 3.8 Bercksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen-relevanten Outcomes

Die Erkenntnisse zur Behandlung von Dekompressionsunfllen mit einer hyperbaren Sauerstofftherapie (Druckkammerbehandlung) gehen auf historisch, empirische Erfahrungen zurck. Die Rekompression stellt bis heute die einzige kausale Behandlungsmglichkeit fr Dekompressionsunflle dar. Bis heute wurden die Behandlungsstrategien durch Grundlagenforschungen, Tierversuche und die Wirksamkeit in Beobachtungsstudien zahlreicher behandelter Tauchunflle hinreichend belegt und weiter entwickelt. Die Rekompressionsbehandlung ist heute weltweit als medizinischer Goldstandard zur Therapie von Dekompressionskrankheit und arterieller Gasembolie anerkannt. Aufgrund des pathophysiologischen Ablaufs wird ein schwerer Tauchunfall mit neurologischen Ausfllen die bestmglichen Erfolgsaussichten nur bei einem Beginn der hyperbaren Sauerstofftherapie innerhalb von maximal 2 Stunden haben. Die ansteigende Gefahr von Restsymptomen wird bei Zeitverzug mit bis zu 30% angegeben. Randomisierte, placebo-kontrollierte prospektive Studien mit einer aussagekrftigen Fallzahl untersuchter Patienten sind nicht verfgbar und ethisch nicht vertretbar. Die Rekompression mit Sauerstoffatmung ist nicht ohne mgliche Nebenwirkungen. Aufgrund der hohen Sauerstoffpartialdrcke besteht das prinzipielle Risiko eine Sauerstoffintoxikation. Dieses Risiko existiert vor allem fr das zentrale Nervensystem, die Lunge und die Augen. bei fachgerechter Durchfhrung der heute etablierten, leitliniengemen Therapieschemata ist das Auftreten der genannten Nebenwirkungen gering. Das Risiko des sauerstoffinduzierten Krampfanfalls wird mit ungefhr 1:10.000 angegeben. In jedem Fall berwiegen die Vorteile der hyperbaren Sauerstoffatmung die prinzipiell mglichen Risiken. 3.9 Formulierung der Empfehlungsgraden Empfehlungen und Vergabe von Evidenzgraden und/ oder

entfllt (S2k-Leitlinie)
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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

4. 4.1

Externe Begutachtung und Verabschiedung Pilottestung

Die Empfehlungen, Schlsselempfehlungen und Therapieschemata der vorliegenden Leitlinie bestehen prinzipiell seit Jahrzehnten und in Form einer Leitlinienempfehlung fr Deutschland seit 2002. Es besteht ein anerkanntes berragendes Nutzen/Risiko Verhltnis entsprechend 3.8. 4.2 Externe Begutachtung

Die Publikation der vorliegenden Leitlinie ist wie fr die vorausgehende Leitlinien (Ansth Intensivmed 2008;49:663-671) in einem indexierten und referierten Journal vorgesehen. 4.3 Verabschiedung durch die Vorstnde der herausgebenden Fachgesellschaften/Organisationen

Die in der Expertengruppe konsentierte Leitlinie wurde dem Vorstand der GTM am 20.03.2011 zur Begutachtung und Autorisierung eingereicht. Nachdem keine nderungswnsche bestanden, wurde die vom GTM-Vorstand autorisierte Leitlinie am 04.05.2011 an die weiteren mitbeteiligten Fachgesellschaften (SUHMS, GTH) zur Begutachtung innerhalb von vier Wochen elektronisch versendet. Alle mitbeteiligten Fachgesellschaften autorisierten die Leitlinie ohne inhaltliche nderungswnsche.

5. 5.1

Redaktionelle Unabhngigkeit Finanzierung der Leitlinie

Es erfolgte keine Untersttzung durch Dritte. Smtliche anfallenden Kosten im Zusammenhang mit der Leitlinienerstellung inklusive zu erstattender Auslagen der Experten (siehe 2.1) und JuryMitglieder (siehe 3.7) wurden von der GTM getragen. 5.2 Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten

Die Darlegung von mglichen Interessenkonflikten erfolgte fr die Experten der Leitliniengruppe in der von der AWMF vorgeschlagenen Form.

6. 6.1

Verbreitung und Implementierung Konzept zur Verbreitung und Implementierung

Die Publikation der Leitlinie insbesondere in der notfallmedizinischen Fachliteratur ist wesentlicher Bestandteil der Verbreitung. In den Fortbildungs-Kursen und rztlichen Weiterbildungs-Kursen der tauchmedizinischen Fachgesellschaften (GTM, GTH, SUHMS) ist der Vermittlung der Leitlinienempfehlungen essentieller Bestandteil. Die Information der betroffenen Taucher und medizinischen Laien erfolgt ber die Implementierung der Leitlinienempfehlungen in die Tauchausbildung und ber Zeitschriften. 6.2 Untersttzende Materialien fr die Anwendung der Leitlinie

Die Schlsselempfehlungen der Leitlinie wurden mit schnell erfassbaren Flussdiagrammen dargestellt. 6.3 Diskussion mglicher organisatorischer und/oder finanzieller Barrieren gegenber der Anwendung der Leitlinienempfehlungen

Aufgrund einer bundesweit abnehmenden Zahl leistungsfhiger und uneingeschrnkt einsatzbereiter Behandlungsdruckkammern, stellt die Organisation der Notfallversorgung eine erhebliche Schwierigkeit dar. Durch die fehlenden Behandlungsalternativen knnen keine abweichenden Therapieempfehlungen gegeben werden.
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Anhang 8, Leitlinie Tauchunfall, Version 2011

Die Diskussion der konomischen und gesundheitspolitischen Schwierigkeiten in Deutschland muss zuknftig eine strkere Bercksichtigung finden.

7. 7.1

Gltigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren Datum der letzten inhaltlichen berarbeitung und Status (Gltig bis..Datum)

20.03.2011 7.2 Aktualisierungsverfahren

Eine berarbeitung der Leitlinie Tauchunfall ist bis Oktober 2014 vorgesehen.

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