UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA (UNIBE)

ESCUELA DE MEDICINA

Anteproyecto de tesis de grado para optar por el ttulo de DOCTOR EN MEDICINA Frecuencia de las complicaciones gastrointestinales y nutricionales de la ciruga baritrica en el Centro Medico Vista del Jardn, Febrero 2011 Febrero 2012.

Sustentantes : Natalie Jorge Filgia Lpez 08-0035 08-0040

Santo Domingo, Repblica Dominicana Mayo 2012. 1

Frecuencia de las complicaciones gastrointestinales y nutricionales de la ciruga baritrica en el Centro Mdico Vista del Jardn, Febrero 2011- Febrero 2012.

ndice Introduccin ................................................................................................................................................. 5 Capitulo I: El Problema ............................................................................................................... 6 1.1 Planteamiento Del Problema ............................................................................................. 6 1.2 Objetivos ............................................................................................................................. 7 1.3 Justificacin ....................................................................................................................... 8 1.4 Limitaciones ....................................................................................................................... 9 Capitulo II: Marco Terico ........................................................................................................ 10 2.1 Antecedentes y referencias: ............................................................................................ 10 2.2 Marco Conceptual ............................................................................................................ 13 Obesidad................................................................................................................................. 13 Prevalencia de la Obesidad ................................................................................................... 13 Definicin: Ciruga Baritrica ................................................................................................ 15

Contraindicaciones de la Ciruga Gstrica .................................................................16 Beneficios de la Ciruga Baritrica ...............................................................................16 Tipos de Ciruga Baritrica .............................................................................................17 Complicaciones ..................................................................................................................18
2.3 Contextualizacin............................................................................................................. 22

2.3.1 Resea Sector...........................................................................................................22 2.3.2 Resea Institucional ...............................................................................................22 2.3.3 Base Legal .................................................................................................................23 2.3.4 Aspectos Sociales ...................................................................................................23 2.3.5 Marco Espacial .........................................................................................................23
Captulo III: Diseo Metodolgico ........................................................................................... 24 3.1 Tipo de Investigacin:...................................................................................................... 24 3.2 Variables y Operacionalizacin ....................................................................................... 24 3.2.1 Variables .................................................................................................................. 24

3.2.2 Operacionalizacin .....................................................................................................25

3.3 Mtodos y Tcnicas de Investigacin ............................................................................. 26 3.4 Instrumentos de Recoleccin de Datos .......................................................................... 26 3.5 Seleccin de Poblacin y Muestra .................................................................................. 26 3.6 Procedimientos para el procesamiento y anlisis de datos......................................... 26 Referencias Bibliogrficas ...................................................................................................................... 27 Cronograma .............................................................................................................................................. 28 Presupuesto .............................................................................................................................................. 29 3

Apndices .................................................................................................................................................. 30

Introduccin

El siguiente proyecto tiene como objetivo Identificar la Frecuencia de las complicaciones gastrointestinales y nutricionales de la ciruga baritrica en el Centro Mdico Vista del Jardn, Distrito Nacional, Santo Domingo, Republica Dominicana en febrero 2011febrero 2012, con el fin de ver la tasa de complicaciones de dichos procedimientos.

Posteriormente,

analizaremos las distintas tcnicas de la Ciruga Baritrica,

complicaciones gastrointestinales y nutricionales tras la ciruga.

1. Capitulo I: El Problema

1.1

Planteamiento Del Problema

La Obesidad es una enfermedad crnica que se ha convertido en la enfermedad del Siglo XXI ya que esta predispone a enfermedades tales como cardiovasculares, Diabetes y entre otras. Se considera una persona con sobre peso cuando su BMI >30. Han surgido procedimientos quirrgicos para contrarrestar la obesidad mrbida llamada Ciruga Baritrica que son para aquellos pacientes que han fracasado en tratamiento de primera eleccin como las dietas, ejercicios y medicamentos, aquellos que no logran tener una prdida de peso sostenida y con Obesidad severa y mrbida, con un BMI por encima de 35 con presencia de riesgos de salud. Existen diferentes mtodos; Mtodo restrictivo: que son procedimientos inducen

prdida de peso al reducir el tamao o la capacidad gstrica, limitando drsticamente la ingesta de alimentos tales como: Gastrectoma en Manga, Banda gstrica, baln intragstrico. Mtodo mixto: tcnicas mixtas o Restrictivas/malabsortivas. Que adems de reducir la capacidad gstrica, alteran la continuidad gstrica normal e interrumpen la absorcin de los nutrientes y alimentos ingeridos esta se define como el Bypass gstrico. Como todo procedimiento quirrgico tiene sus complicaciones esto debe considerarse como tcnicas de ciruga mayor y de alto riesgo incluyendo las co-morbilidades que la obesidad conlleva, al ser esto una ciruga funcional que altera la anatoma del aparato digestivo se producen grados variables de mal-absorcin intestinal y nutricionales ya sean tempranas o tardas siendo necesario identificarlas para as, prevenirlas o ser tratadas a tiempo. Por todo lo anterior planteado, nos proponemos conocer: CUAL ES LA FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALES DE LA CIRUGA BARITRICA EN CENTRO MEDICO VISTA DEL JARDIN. FEBRERO 2011- FEBRERO 2012.

1.2

Objetivos

GENERAL: Determinar la frecuencia de las complicaciones gastrointestinales y nutricionales de la ciruga baritrica en el Centro Mdico Vista del Jardn, Febrero 2011- Febrero 2012 ESPECFICOS: Determinar el sexo de los pacientes. Identificar las edades ms afectadas. Conocer los diferentes procedimientos quirrgicos. Determinar las complicaciones presentes y clasificarlas. Identificar los principales signos y sntomas de presentacin de las complicaciones los pacientes. Determinar los mtodos diagnsticos utilizados para dichas complicaciones. Determinar la frecuencia de los trastornos. Identificar cules son las complicaciones gastrointestinales. Determinar las complicaciones nutricionales identificando la carencia de los nutrientes especficos y su frecuencia. Determinar la morbi-mortalidad y su porcentaje. Determinar el pronstico y la evolucin del trastorno gastrointestinal.

1.3

Justificacin

El tema elegido para nuestro trabajo de investigacin, titulado: Frecuencia de Complicaciones Gastrointestinales y Nutricionales de la Ciruga Baritrica, surge debido a que, en los pases desarrollados, una gran poblacin padece de obesidad mrbida, tal es el caso de Espaa que en un estudio realizado en el ao 2000, se determin que el 14,5%, de la poblacin padece de obesidad mrbida, siendo mayor en las mujeres y en personas de edad superior a los 55 aos. La bsqueda de mtodos para evitar la propagacin de este sndrome son innumerables, pero si algo est claro y definido es que, este sndrome, es el producto de la ingesta excesiva de alimentos. La obesidad est vinculada al estilo de vida del paciente por lo que, se recomienda que debe ser tratado con un tratamiento combinado, consistente en medidas dietticas, ejercicios y frmacos. Aunque la obesidad mrbida prevalece en pases desarrollados, no podemos

olvidarnos de la presencia de este sndrome en pases en va de desarrollo, menos aun dejar de lado a nuestro pas, pues hemos observado que, este sndrome aumenta considerablemente, debido entre otras causas, al desconocimientos con ejercicios . de una

alimentacin balanceada, debiendo ser importante es el sedentarismo.

combinada

Otra causa

Sin embargo, todos los mtodos quirrgicos utilizados para refractar este sndrome traen como consecuencia la nutricionales. Es importante sealar que, los profesionales de la medicina que, practican este tipo de ciruga, tienen el deber de explicar a sus pacientes los trastornos que pueden frecuencia de complicaciones gastrointestinales y

ocasionar los diversos mtodos quirrgicos a que hemos hecho referencia en los antecedentes del tema de que se trata. Como vimos en los antecedentes del tema que nos ocupa, existen diversos mtodos quirrgicos que reducen y evitan la obesidad. Estos mtodos son utilizados en nuestro

pas, con ms frecuencia a partir del presente siglo, estamos en busca de estadsticas sobre el particular.

1.4

Limitaciones

Las limitaciones que nos encontraremos durante este proyecto son:

Es un centro privado donde la poblacin es limitada, Algunos de los pacientes no tendrn un seguimiento completo porque son extranjeros. Las institucin nos apoya nuestra investigacin Disponemos de acceso a la informacin y los materiales a utilizar de la misma.

2. Capitulo II: Marco Terico

2.1

Antecedentes y referencias:

Obesidad Debido al incremento de su prevalencia la obesidad constituye hoy da, uno de los principales problemas de salud pblica en pases desarrollados, causando un alto riesgo de morbimortalidad por complicaciones mdicas asociadas as como incrementa el coste sanitario derivado de la misma. La obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular y se asocia con

enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial (HTA), dislipidemias, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), ciertas formas de cncer y es motivo de discapacidad debido a patologa osteoarticular. Recientemente en el estudio SEEDO_2000 se estim que la prevalencia de obesidad en Espaa es del 14,5% siendo mayor en las mujeres y en personas de edad superior a 55 aos. El abordaje teraputico de la obesidad est vinculado al estilo de vida del paciente el cual debe ser tratado con un tratamiento combinado medidas dietticas, ejercicios y frmacos. En pacientes con obesidad mrbida refractaria al tratamiento mdico, se recomienda realizar tratamiento quirrgico ya que, se consigue una importante prdida ponderal a medio y largo plazo, as como una mejora o curacin de la mayor parte de las comorbilidades asociadas y de la calidad de la vida. La ciruga baritrica induce cambios anatmicos y funcionales a nivel gastrointestinal que provocan una reduccin de la ingesta alimentaria y/o una malabsorcin de nutrientes que pueden comprometer el estado nutricional del paciente, dando lugar a una desnutricin proteico-energtica o al dficit selectivo de algunos micronutrientes. (J. Ocn Bretn, 2005) tales como: con

La primera Ciruga Baritrica fue realizada en 1954 por el Dr. A.J. Kremen. El procedimiento realizado fue un bypass intestinal. El Dr. Kremen uni la porcin distal y proximal del intestino delgado para que los alimentos no pasaran por la porcin media 10

del

intestino,

creando

un

sndrome

de

malabsorcin.

Al mismo tiempo, se realiz un procedimiento similar en Suecia, pero en este se elimina la porcin superflua del intestino delgado. Estos pacientes, lamentablemente desarrollaron complicaciones como deshidratacin, diarrea, problemas metablicos, desbalance electroltico, entre otros. Por estas razones, las cirugas de modificacin intestinal fueron abandonadas y otras tcnicas comenzaron a ser investigadas.

El bypass gstrico fue desarrollado en 1966 por el Dr. Edward E. Mason de la Universidad de Iowa. El doctor utiliz grapas quirrgicas para crear un compartimiento en la porcin superior del estmago. Una vez creado el compartimiento, este limitaba la cantidad de alimentos que el paciente poda ingerir. Si una persona come menos, eventualmente perder peso. Este procedimiento se le llam Gastroplasta Vertical.

A travs de la evolucin de este procedimiento se usaron diferentes tcnicas para mejorar el reservorio gstrico y as la saciedad; como el uso de anillos, mallas o cintas en lugar de grapas para crear los compartimientos en el estomago.

Al inicio este procedimiento gan popularidad, pero luego la perdi cuando los pacientes comenzaron a notar un incremento en su peso pasado cierto tiempo. Esto ocurri debido al tiempo de vida til de las cintas utilizadas. Estas cintas se estiraban, haciendo que los compartimientos se ampliaran con el tiempo y as permitiendo que los pacientes ingirieran grandes cantidades de comida nuevamente.

Ms tarde, toma forma la tcnica del Roux-en-Y By-pass Gstrico. Este procedimiento proporciona la popularidad que tiene hoy en da la Ciruga Baritrica. En esta ciruga, el cirujano grapa la parte superior del estmago dejando un reservorio gstrico muy pequeo aislado del resto del estmago. Luego, se conecta una porcin del intestino delgado a este reservorio gstrico creando el puente o el By-pass Gstrico.

Lo que queda es un estomago pequeo de aproximadamente 15ml a 30ml. Con la restriccin de ingesta, la disminucin en el consumo de alimentos y la rapidez de la digestin de la comida, estos contribuyen a crear un sndrome de malabsorcin.

11

Actualmente, se siguen perfeccionando diferentes tcnicas quirrgicas dentro de la Ciruga Baritrica que ofrecen diferentes opciones para el paciente de sobrepeso. Dentro de estas existe el Baln Intra-Gstrico, la Manga Gstrica, la Banda Gstrica Ajustable, el Switch Duodenal, el pouch de Fobi, el Mini-Bypass Gstrico y el desarrollo de la Ciruga Mnimamente Invasiva con la tecnologa Laparoscpica, entre otros. Los aportes de estos descubrimientos y los que seguirn, ampararn a la Ciruga Baritrica como una opcin factible para el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, los mismos mecanismos (limitacin de la ingesta y malabsorcin) que inducen la prdida ponderal pueden provocar alteraciones nutricionales que van desde el dficit de algunos micronutrientes hasta la desnutricin calrico-proteica. El tipo e incidencia de complicaciones nutricionales posquirrgicas dependern de los cambios anatmicos y funcionales realizados a nivel gastrointestinal, as como del cumplimiento de las recomendaciones nutricionales, modificaciones dietticas y controles peridicos, sin olvidar la posibilidad de complicaciones quirrgicas. Las tcnicas restrictivas se acompaan de menor riesgo de dficits nutricionales, aunque stos pueden aparecer en caso de restriccin excesiva de la ingesta global o de alimentos especficos (carnes, lcteos, etc.), por dietas montonas o vmitos persistentes con intolerancia alimentaria, muchas veces debidos a complicaciones quirrgicas (estenosis de estoma, lceras marginales, etc.). A su vez, en las tcnicas mixtas y malabsortivas, los dficits nutricionales son proporcionales a la disminucin del rea absortiva y a la prdida de peso alcanzada. (Jos Francisco Martnez-Valls, 2007)

12

2.2

Marco Conceptual

Obesidad El trmino obesidad se deriva del latn, obesitas, que significa excesiva corpulencia. La obesidad es el aumento de la grasa corporal. Hoy se define como "enfermedad

causada por exceso de grasa corporal" (Kral 2001) y est plenamente reconocida por la OMS como una enfermedad crnica que puede causar graves complicaciones

mdicas, alterando as en la calidad de vida y mortalidad prematura de las personas. (Klein 2001). La obesidad se clasifica en grados segn el ndice de Masa Corporal, IMC (Body Mass Index, BMI), que es el Peso (en kg) dividido por la Talla (en m2), establecido por L.A.J. Quetelet en Blgica en 1835, segn cita de Kral (2001). La publicacin original de Quetelet, aparecida en 1842, ha sido reproducida en Obesity Research (Quetelet 1994). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS 1997) y los National Institutes of Health (NIH 1998) han adoptado el IMC como parmetro de obesidad. (Tabla 1. Clasificacin de la obesidad segn el IMC, Ver Anexo) Los riesgos de comorbilidad y mortalidad asociados con estas categoras se califican como "aumentados" en el rango de 25,0-29,9 kg/m2, "moderados" en la Clase I, "severos" en la Clase II y "muy severos" en la Clase III (Kral 2001). Usualmente se denomina obesidad mrbida la correspondiente a un IMC 40. Pero en el Consensus Development Panel de los National Institutes of Health (NIH 1992) se acord designar como "obesidad severa" aquella que se asocian con el ms alto riesgo de morbilidad y mortalidad, con preferencia sobre "obesidad mrbida", trmino que fue considerado de connotacin redundante y peyorativa (Kral 2001). Sin embargo, en la prctica clnica generalmente se utilizan los trminos as: obesidad mrbida IMC 40; obesidad severa. Prevalencia de la Obesidad La obesidad representa hoy un grave problema de salud, cada da ms comn, en las naciones desarrolladas del mundo occidental y en Australia, donde se ha convertido en asunto preocupacin mdica y social (Bray & Teague 1980; Fielding et al 1999) y es 13

una causa importante de morbilidad y mortalidad prematura (Azagra et al 1999). La obesidad, de creciente incidencia en Norte Amrica y Europa, es considerada hoy como una enfermedad epidmica global, la cual ya afecta a nios y a adolescentes. En los Estados Unidos se ha duplicado la poblacin de personas obesas, de 12,8% a 27%, fenmeno que ha ocurrido en las ltimas dos dcadas. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC >25) en los adultos ha aumentado de manera constante, desde los 20-29 aos de edad (hombres 43,9%, mujeres 33,1%) hasta los 50-59 (IMC hombres 73%, mujeres 64,4%), en cuyo punto tiende a disminuir. Sin embargo, casi 75% de los varones de 60 a 69 aos tienen un IMC >25. En la actualidad en los Estados Unidos, la obesidad es un problema que est lejos de ser resuelto (Allison & Saunders 2000). Tambin es problema de salud en pases en va de desarrollo. J. Duperly, en su monografa Obesidad. Un Enfoque Integral, anota cmo en algunas islas del Pacfico se observan promedios de IMC entre 30 y 32 kg/m2 en la poblacin adulta con prevalencias de sobrepeso entre 50% y 70%. En Amrica Latina, segn estudios de la Organizacin Panamericana de la Salud, existe elevada prevalencia de sobrepeso, entre 15% y 25%, en Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia y Uruguay. En Mxico, en el grupo de edad entre los 40 y los 49 aos la prevalencia de sobrepeso y obesidad (IMC >27,8 kg/m2 varones y > 27,3 kg/m2 mujeres) fue 40,7% para los hombres y 55,3% para las mujeres (Allison & Saunders 2000). Duperly cita el estudio de M.A. Surez y C. Lpez de Mesa en cuatro regiones de Colombia, que encontr una prevalencia general de sobrepeso de 38% (Duperly 2000). La obesidad severa, definida como un ndice de Masa Corporal >35 kg/m2, ocurre en 25% de la poblacin de Europa, Australia y Estados Unidos (Fielding et al 1999). Segn Bessler (1999), la obesidad es hoy de carcter epidmico en los Estados Unidos, donde se calcula que 97 millones de adultos acusan exceso de peso u obesidad, con un notorio incremento en el ltimo decenio. El exceso de peso y la obesidad afectan al 33% de la poblacin adulta de Canad y Estados Unidos (Prusse et al 1998). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos definen exceso de peso (sobrepeso) como un ndice de Masa Corporal (IMC) entre 25,0 y 29,9 kg/m2 y obesidad como un

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IMC de 30 kg/m2. Segn tal definicin, el 22% de la poblacin de los Estados Unidos es obesa. Una preocupacin actual es el incremento de la obesidad en nios y adolescentes: se calcula que entre 10% y 15% de los nios y adolescentes (edades 6-17 aos) de los Estados Unidos exhiben sobrepeso (Klein 2001). Se estima que en el mundo hay ms de 500 millones de adultos con sobrepeso y ms de 250 millones obesos (Klein 2001; Kral 2001) Definicin: Ciruga Baritrica Es una rama de la ciruga destinada a realizar, mediante diversos procedimientos, modificaciones en el aparato digestivo con el propsito de reducir la capacidad gstrica, asociada o no a la disminucin de la absorcin de los nutrientes ingeridos. Baritrica, deriva de vocablos griegos que significan Medicina o Ciruga del Peso. Esta especializacin data de mediados de los aos 1970 y en USA existe

una Sociedad Cientfica desde 1983. Tiene como objetivo el descenso del 50% o ms del exceso de peso, disminucin de las enfermedades asociadas, mejorar la calidad de vida. Indicaciones para ciruga baritrica Pacientes con ndice de masa corporal mayor de 40 Pacientes con ndice de masa corporal entre 35 y 39.5 asociado a comorbilidades importantes tales como hipertensin arterial, diabetes mellitas, apnea del sueo, artropata severa, esteatosis heptica y otras susceptibles de mejora con la prdida de peso. Pacientes con ndice de masa corporal entre 30 y 35 con previo intentos serios de prdida de peso con afectacin sicosocial importante o comorbilidades mencionadas podran ser incluidas mediantes protocolos de estudio. Se recomienda en estos casos utilizar ciruga menos agresiva como banda gstrica y gastrectoma vertical en manga para balancear el riesgo beneficio.

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La edad recomendada oscila entre los 18 y 65 aos aunque cada vez es ms frecuente operar pacientes fuera de este rango con evaluacin mdica y preparacin adecuada. (Decker, 2007)

Contraindicaciones de la Ciruga Gstrica Enfermedad mental descompensada Adiccin descontrolada a drogas y alcohol Coagulopata no tratada Enfermedad endocrinolgica de base descompensada Evaluacin psicolgica en la que los resultados de las pruebas demuestren que no est apto para la ciruga por los cambios que conlleva (Decker, 2007)

Beneficios de la Ciruga Baritrica Adems de la disminucin de peso, habitualmente se corrigen todas las patologas agregadas derivadas de la obesidad, como: Apnea de sueo Hipertensin Dislipidemia Esteatosis Heptica Hiperinsulinemia Diabetes Mellitus Tipo 2 Patologas osteoarticulares

En la mayora de los casos es posible suspender los tratamientos farmacolgicos para el control de estas enfermedades.

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Contrariamente a lo que se sospechaba, los obesos no tienen un ndice mayor de enfermedades mentales que la poblacin general, adems hemos visto que muchos de los sntomas mentales como la ansiedad y verdadera obsesin por los alimentos, algunos grados de depresin menor, que son comunes en los obesos mrbidos, se mejoran rpidamente cuando bajan de peso. Parece ser que la mejor terapia en estos casos es recuperar la autoestima, volviendo a un peso adecuado. (Decker, 2007) Tipos de Ciruga Baritrica Desde hace unos 20 aos, se han empleado casi todos los tipos de ciruga que se han usado y finalmente, avalados en la experiencia adoptando la tcnica que actualmente se utilizan en Ciruga Baritrica: Tcnicas restrictivas: Gastroplasta vertical en banda Gastroplasta vertical anillada Banda gstrica ajustable Gastroplasta vertical reforzada Gastroplasta vertical sin anilla

El objetivo es lograr una sensacin de plenitud y saciedad con ingestas pequeas con lo que se disminuye el aporte calrico. Se reduce el tamao del estmago mediante la formacin de un pequeo reservorio adyacente al cardias. 15- 45 ml y comunicado por un pequeo orificio 10 -11 mm que permite un lento vaciado. No interfieren con la absorcin intestinal. (Decker, 2007) Tcnica restrictiva horizontal consiste en una banda de silicona en situacin subcardial, que provoca un estrechamiento gstrico creando una pequea bolsa y un pequeo orificio de salida, aadida a una porcin ajustable. Esta porcin permite regular el tamao del orificio desde un reservorio colocado a nivel subcutneo. El procedimiento es rpido, eficaz y seguro. Los resultados han sido variados debidos principalmente al diseo de la banda ajustable. En los ltimos aos se ha desarrollado la colocacin de esta banda por va laparoscpica por lo que ha surgido

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el inters por esta tcnica aunque no hay estudios convincentes a largo plazo (Decker, 2007) Tcnicas malabsortivas: By-pass yeyuno ileal, cuya prctica se ha abandonado por las complicaciones nutricionales que produce. El objetivo es limitar la absorcin de alimentos ingeridos, con lo que disminuye la cantidad de nutrientes que pasan a la circulacin portal y se produce la eliminacin real del resto. Esto se consigue mediante distintos circuitos o bypass en el tubo digestivo. El bypass yeyuno ileal fue el primero que se realiz en los aos 70 y aunque la eficacia era buena los efectos a largo plazo eran numerosos y trascendentes. Tcnicas mixtas: By-pass gstrico Cruce duodenal

Como su nombre lo indican, combinan la reduccin gstrica con algn tipo de bypass intestinal. De esta manera se busca minimizar las complicaciones asociadas o los fracasos de cada una de las tcnicas previas y obtener mejores resultados. Son las tcnicas ms empleadas en la actualidad. Complicaciones Todo paciente obeso tiene riesgo aumentado para desarrollar complicaciones postoperatorias y en particular aquellas relacionadas al aparato gastrointestinal son difciles de diagnosticar y manejar. Los signos clnicos clsicos son difciles de observar en el abdomen debido a la gran cantidad de panculo adiposo. Se pueden dividir las complicaciones en 2 tipos: Complicaciones Tempranas: ocurren generalmente antes de los 2 meses y los cirujanos manejan generalmente este tipo de complicaciones. Se puede presentar fuga de anastomosis u obstruccin intestinal que pueden ser difciles de diagnosticar inicialmente.

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Complicaciones tardas: el paciente sometido a ciruga baritrica puede desarrollar sntomas nutricionales, hepatobiliares, luminales y funcionales de varios tipos. (Decker, 2007) Complicaciones nutricionales: Deficiencia de Vitaminas y Minerales: Deficiencia de Hierro: Su etiologa es multifactorial. La absorcin de hierro depende de varios factores dietticos y fisiolgicos. Para ser absorbido el hierro frrico contenido en los alimentos debe ser reducido a su estado ferroso. Esta reduccin ocurre en el estmago y es facilitado por el ambiente acido a este nivel. En el paciente operado se produce un estado de aclorhidria lo cual produce disminucin de la absorcin de este elemento. Otro factor que puede contribuir es la disminucin de la ingesta de alimentos con alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se presenta como anemia microcitica. Deficiencia de Vitamina B12: la absorcin de esta vitamina comienza en el estmago, donde la pepsina como el cido clorhdrico la separan de los alimentos. Los mecanismos que la producen incluyen la aclorhidria, disminucin del consumo debido a intolerancia a la carne y a la leche y por ltimo a la secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la ciruga. Esta deficiencia produce anemia megaloblstica, trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversibles al iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que la mayora de los pacientes con bypass no suelen mantener niveles adecuados de esta vitamina sin suplementos. (Decker, 2007) Deficiencia de cido Flico: representa una de las potenciales complicaciones que se presenta en los pacientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facilitada por el cido y se produce en el primer tercio del intestino delgado. La vitamina B12 acta como coenzima por lo que la deficiencia de esta conlleva a la deficiencia de folatos. Sin embargo la deficiencia de folatos por baja ingesta de alimentos que lo contengan parece ser la principal causa de este problema. Se puede presentar como anemia megaloblstica, trombocitopenia, leucopenia, glositis. Se debe iniciar suplementos de folatos (10 mg/da) lo cual es suficiente para corregir el dficit. La deficiencia de folatos es un problema serio en mujeres embarazadas despus del bypass, por lo que se

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producen defectos en el tubo neural del recin nacido. Por lo tanto las mujeres en edad reproductiva deben consumir cido flico de rutina. (Decker, 2007) Deficiencia de Vitamina B1: la absorcin activa de esta vitamina ocurre en el intestino proximal. Los seres humanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco se almacena en grandes cantidades, por lo que su consumo diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son los cereales, granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia puede producir el Sndrome de WernickeKorsakoff el cual se ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los sntomas es precedido por vmitos incontables y prdida de peso que ocurre posterior a la ciruga. (Decker, 2007) Complicaciones Hepatobiliares La prdida rpida de peso predispone a estos pacientes a la formacin de clculos de colesterol independientemente del tipo de ciruga realizada. Esta patologa se desarrolla hasta en el 36% de los pacientes operados y el barro biliar en un 13%. Ulceras marginales y de la anastomosis: La ulceras ocurren en pacientes sometidos a Y de roux usualmente en los tres primeros meses de la ciruga. Los mecanismos que la producen pueden ser debido a isquemia pero esto es controversial ya que en otros pacientes se ha demostrado hipoclorhidria. Los pacientes con esta complicacin pueden presentarse con dolor abdominal, nuseas y vmitos. (Decker, 2007) Estrechez del rea operatoria: Cerca de un 27% de los pacientes desarrollan estenosis. Se puede utilizar radiologa para el diagnstico de esta patologa, pero la endoscopia permite procedimientos teraputicos como la dilatacin con baln, el cual es efectivo pero requiere varias secciones. Erosiones en de las bandas y dehiscencia de suturas: El paciente manifiesta sntomas que no son especficos e incluyen dolor abdominal, nausea y vmitos. (Decker, 2007) Hernias Internas: Ocurren en cirugas restrictivas y son difciles de diagnosticar. Los sntomas son inespecficos e incluyen dolor abdominal, vmitos con o sin nauseas. Pueden ocurrir en tres sitios: donde la Y de roux se relaciona con el meso colon, en la yeyunostomia y entre los mesenterios yeyunal y colnicos. (Decker, 2007)

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Reflujo biliar: Cuando se observa bilis proximalmente durante la endoscopia se puede indicar obstruccin en o distal al asa yeyunal.

Hemorragia Digestiva: Es una complicacin rara y generalmente se produce por ulceras en la anastomosis.

Enfermedad de reflujo gastro-esofgico: La enfermedad de reflujo mejora o desaparece en la mayora de los pacientes con Y de Roux. La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para este tipo de enfermedades por lo que al mejorar esta condicin el paciente refiere mejora de sus sntomas. (Decker, 2007)

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2.3

Contextualizacin

2.3.1 Resea Sector: 2.3.2 Resea Institucional: El Centro Mdico Vista del Jardn abri la puerta de sus servicios de salud 20 de Abril del ao 2007. El comienzo fue sencillo, pero desde el principio se ofrecieron a los primeros pacientes los servicios de gineco-obstetricia, pediatra, emergencia, medicina interna, oncologa, medicina general, gastroenterologa, ortopedia, ciruga, urologa, oftalmologa, farmacia interna, y cardiologa, entre otros. Un reducido nmero de pacientes visitaba al CMVJ al iniciar sus operaciones, por lo tanto sus ingresos eran muy limitados y como resultado presentaba prdidas en sus estados financieros. Esa situacin no poda permanecer por mucho tiempo, porque podra hacer peligrar la permanencia de este importante servicio de la Iglesia Adventista a la comunidad. Con el paso de los das comenz a aumentar el nmero de pacientes y la venta de los servicios de laboratorio, imgenes entre otros. Luego las principales ARS firmaron contrato de afiliacin y a partir de all se dinamizaron las operaciones del Centro y por ende, aumentaron los ingresos. Los servicios mdicos, de enfermera, ciruga e internamientos, imgenes y los dems servicios se han estado ofreciendo con efectividad. Visin Institucin lder en la provisin de los servicios mdicos confiables y de alta calidad contribuyendo a la salud fsica, mental y espiritual de nuestros clientes, a travs de tecnologa avanzada y personal bien capacitado Valores Confiabilidad Calidad en el servicio Competencia y satisfaccin 22

Espritu misionero Integridad Cumplimiento del deber

2.3.3 Base Legal: Los encuestados firmaran un acto legal donde se garantiza la confidencialidad y el consentimiento de los mismos; junto con un documento donde se le explicara la finalidad del estudio y las preguntas. Los laboratorios son parte del protocolo de atencin y seguimiento por lo que no representa costo para el paciente.

2.3.4 Aspectos Sociales: Pacientes de ambos sexos en edades comprendidas de 16 a 70 aos en su mayora de nacionalidad dominicana residentes en la Repblica Dominicana, de habla hispana con un nivel de educacin medio y universitaria, un status social de clase media y mediaalta.

2.3.5 Marco Espacial: Centro Medico Vista del Jardn; avenida Republica de Colombia #71, Los Ros, Santo Domingo, Republica Dominicana..

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3. Captulo III: Diseo Metodolgico 3.1 Tipo de Investigacin:

Se realizara un estudio observacional, descriptivo-retrospectivo de corte transversal, que tendr como propsito medir la Frecuencia de las complicaciones gastrointestinales y nutricionales de la Ciruga Baritrica. El rea de estudio ser el Centro Mdico Vista del Jardn ubicado en la avenida Republica de Colombia #71, Los Ros, Santo Domingo, Republica Dominicana. 3.2 Variables y Operacionalizacin

3.2.1 Variables

Sexo Edad Procedimientos quirrgicos Complicaciones Causas de las complicaciones Carencia de nutrientes Morbi-mortalidad

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3.2.2 Operacionalizacin

VARIABLE Edad

DEFINICIN Tiempo

INDICADOR

ESCALA 14-30 30-40 40-50 50-65 Femenino Masculino

transcurrido desde Aos cumplidos el nacimiento hasta el momento de

ingreso Sexo Condicin fenotpica determinada por los cromosomas x-y Procedimientos quirrgicos Tcnica a travs de Laparotoma exploratoria la cual podemos Reparacin primaria y Colostoma y Genero

determinar

reparar las lesiones Reseccin de rganos anastomosis Otros Sntoma Manifestacin subjetiva enfermedad Dolor de Nauseas Constipacin Otros Signo Manifestacin objetiva de Trombocitopenia la Glositis Ictericia Otros Morbimortalidad Condicin del Condiciones optimas

Nominal

Nominal

enfermedad

Nominal

paciente luego de Condiciones Criticas la intervencin Fallecimiento

quirrgica

25

3.3

Mtodos y Tcnicas de Investigacin

Recopilacin documental mediante Historia clnica, cuestionario abierto de 12 preguntas y record mdicos de los pacientes, tanto al mdico como al paciente.

3.4

Instrumentos de Recoleccin de Datos

Para evaluar las complicaciones nutricionales asociadas a la tcnica quirrgica, se realizaron las siguientes determinaciones plasmticas: proteinograma (protenas totales y albmina), estudio hematolgico (hemograma, actividad de protrombina, sideremia, ferritina, cido flico y vitamina B12 y metabolismo fosfoclcico (calcio, fsforo y PTH)

3.5

Seleccin de Poblacin y Muestra

El universo constituido por todos los pacientes atendidos en la Consulta externa de seguimiento post-operatorio del hospital periodo 2011-2012. La poblacin de estudio, sern los pacientes entrevistados en la consulta; y la muestra los expedientes completos, los pacientes que fueron sometidos a ciruga baritrica.

3.6

Procedimientos para el procesamiento y anlisis de datos

Las informaciones sern analizadas tomando en cuenta la misma cantidad de usuarios atendidos en la consulta de seguimiento post- operatorio de ciruga baritrica, las cuales sern tabuladas. La forma que presentaremos los resultados ser, en tablas y grficas, procesados en los software Microsoft Word y Microsoft Excel.

26

Referencias Bibliogrficas

Argente, & Alvarez. (2006). Semiologia Medica: Fisiopatologia, Semiotecnia y Propedeutica . Buenos Aires: Editoral Medica Panamericana . Decker y cols. (2007). Gastrointestinal and Nutritional Complications after Bariatric Surgery. American Journal of Gastroenterology, 102. J. Ocn Bretn, S. P. (20 de 6 de 2005). Scielo Espaa. Obtenido de

http://scielo.isciii.es/scielo.php. Jos Francisco Martnez-Valls, M. C. (1 de 5 de 2007). Dficits nutricionales tras ciruga baritrica. Valencia, Valencia, Espana. Oria HE, M. M. (1998). Bariatric analysis and reporting outcome system. Obese Surgery, 48799. Ral Caadas, M. J. (2007). Complicaciones de ciruga baritrica. Hernia Interna: Una condicion potencialmente fatal. Revista Colombiana de Gastroenterologia, 243-248. Scopinaro N, A. G. (1998). Biliopancreatic diversion. World Journal of Surgery , 936-46. .

27

Cronograma

Actividades

Mes

Eleccin del ttulo y planteamiento del Septiembre 2011 Problema Delimitacin del problema de Octubre 2011

investigacin, formulacin del objetivo general y los especficos, y

Elaboracin del Marco Terico Operacionalizacin de las variables Elaboracin Presupuesto Entrega de anteproyecto Diciembre 2011 Realizacin de Entrevistas a medico Enero 2012 Abril 2012 cabecera encargado de la ciruga. Realizacin de encuestas a pacientes. Recopilacin de records mdicos e historias clnicas. Recopilacin de datos: entrevistas, Mayo 2012- Junio 2012 cuestionarios, historias clnicas, del cronograma y Noviembre 2011

determinaciones sanguneas, etc con el fin de tabular y graficar las

conclusiones y datos.

28

Presupuesto

Actividades PAPEL BOND 20 (8 X 11) PAPEL EN HILO BLANCO LAPICEROS CALCULADORA RESALTADORES PAPELERIA/COPIAS ENCUADERNACION ESPIRAL GASOLINA ALIMENTACION TELEFONO/INTERNET TOTAL:

Descripcin 2 Resmas 1 Resma 1 Caja 2 unidades 4 unidades 700 2 24 Galones 2 2

Monto RD$ 650.00 400.00 65.00 900.00 200.00 1,000.00 100.00 6,000.00 2,000.00 4,000.00 15,315.00

29

Apndices

Apndice no. 1 Tabla 1. Clasificacin de la obesidad segn el IMC

Obesidad Clase

IMC(kg/m2) 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40

Normal

Sobrepeso

Obesidad

II

III

30

**** Apndice no. 2 *** Cuestionario a Pacientes TODA INFORMACION PROPORCIONADA POR LOS PACIENTES SERA MANEJADA DE FORMA CONFIDENCIAL, NO SERA SUMINISTRADAS A TERCEROS SIN

CONSENTIMIENTO PREVIO. Fecha: Edad: Sexo: Peso antes de la ciruga: Peso Actual: Tiempo transcurrido despus de la ciruga? Si ____ No ____

Tras la ciruga Has tenido Nauseas/vmitos? Si ____ Frecuencia: Has tenido Diarrea? Si ____ Flatulencia? Si ____ No ____ No ____ No ____

Has tenido reflujo gastroesofgico?

Si ____

No ____

31

Has tenido dolor abdominal? Si ____ No ____

Has tenido Distensin abdominal? Si ____ No ____

32