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ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATA ISQUMICA

Jaime A. Ballestero Jimnez. DUE SUH Hospital Santa. Brbara. Puertollano INTRODUCCIN. CARDIOPATA ISQUMICA
Las lesiones aterosclerticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstruccin e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ngor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita. Otros mecanismos son espasmos, agregacin plaquetaria y formacin de trombos. El sntoma ms comn es la angina, como resultado de la disminucin del flujo de sangre y del descenso del aporte de O a travs de las arterias isqumicas. Los sntomas no aparecen hasta que 2 cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torcico, que se describe generalmente como opresivo o sensacin de peso, quemazn, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandbula, epigastrio o regin interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabticos, intervenciones quirrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), sncope, embolismo perifrico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar ms de 30 minutos y cede tras la administracin de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administracin de nitritos. Tambin aparecen sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmvil, plido, con sensacin de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las caractersticas de aparicin y localizacin son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORCICO TIPO CARCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIN APARICIN
NGINA DE ESFUERZO CRNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isqumico Isqumico Presin, opresin, peso, apretn, no es un dolor Igual al anterior Centrotorcico, precordial, Brusco epigstrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigstrico dem Retroesternal, hemitrax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandbula, 2-20 cuello Igual al 2-20, anterior prolongado dem dem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20 > 20 Prolongado 10-60

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIN ARTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFGICO SPASMO ESOFGICO PERICARDITIS

Isqumico Isqumico Pleurtico Pleurtico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, fro, comida, estrs Espontneo, frecuente nocturno dem, ninguno Vagal Ninguno Neurolgico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Lquido fro, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiracin Fiebre

PARED TRAX EAP NEUMONA NEUMOTRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecnico Pleurtico Pleurtico Pleurtico Digestivo Digestivo Cutneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30 Prolongado Horas < 10 Horas

Movimiento, palpacin Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresin Variable Profundo, clico Opresin Superficial

Espontneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

VALORACIN
1. Ubicar al paciente en box o cama de observacin FACTORES DE RIESGO CORONARIO segn impresione su estado general; preguntar al Tabaquismo. paciente por las caractersticas del dolor, localizacin, Hiperlipidemia. hora de comienzo, causas precipitantes, maniobras que HTA. modifican el dolor, sntomas asociados, antecedentes, Antecedentes familiares. medicacin (nitritos, sildenafilo viagra-: la asociacin Edad avanzada. viagra nitritos causa hipotensin (hTA) severa). Diabetes mellitus. Otros datos a preguntar son factores de riesgo Ser varn o mujer postmenopusica. coronario, alergia a frmacos. 2. Toma de constantes: Tensin arterial (TA): Hipertensin arterial(HTA), hipotensin arterial (hTA). Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia, taquicardia, pulso paradjico. Temperatura (T ): Causa de fiebre son neumona, pericarditis... 3. Administracin de solinitrina SL. Contraindicada en tensin arterial sistlica (TAS) < 90 mmHg, FC < 50 lpm, ingesta de viagra las 24 horas anteriores. 4. Realizacin de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. LOCALIZACIN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer ste. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI, aVL, V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI, aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII, DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrculo derecho V3R y V4R En funcin de la clnica, hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina, se sospechar de angina o IAM, habiendo descartado otras causas de dolor torcico. 5. Oxigenoterapia: Mascarilla tipo Venturi 24% 28% a 3 l/min. Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla.

ANGINA
6. Canalizacin de va venosa (n 18 G, valorar una 2 va venosa) con extraccin de bioqumica (urea, glucosa, creatinina, iones, CPK-MB, mioglobina, LDH, GOT), hemograma completo y coagulacin. Mantener va con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA, diabetes...). Obtener gasometra arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. 7. Monitorizacin de ECG, TA, FC y Saturacin O2. 8. Tratamiento del dolor: Perfusin de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorcin. Cloruro mrfico subcutneo (SC) intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. Tramadol (Adolonta) IV. Si no cede el dolor, podra ser IAM: Atencin a los valores enzimticos.

Isquemia subepicrdica IAM no Q o angina inestable? Atencin a las enzimas cardacas.

9. Tratamiento farmacolgico: Antiagregantes plaquetarios (AAP): cido acetilsaliclico (AAS), si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid), clopidogrel (Iscover). Se estn investigando otros AAP, los IGPIIbIIIa que actan sobre la va final de la agregacin plaquetaria. Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia, disminuir la frecuencia y contractilidad cardaca. Tienen propiedades antiarrtmicas y antihipertensivas. Contraindicados en FC < 60 lpm, PAS < 100 mmHg, disfuncin ventricular, anomalas en la conduccin A-V, EPOC. Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat) en las formas retardadas, amlodipino Dihidropiridina- (Norvas), asociados a BB; verapamilo (Manidon), diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA, asociacin a BB (disminucin de la FC), disfuncin ventricular sistlica izquierda grave, bloqueo aurculo-ventricular (BAV) 2 tipo II 3 grado, bradicardia sinusal sintomtica o < 40 lpm, enfermedad del seno y sndrome de WolfParkinson-White (WPW). Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1-3 da tras el episodio, disminuyen el colesterol total y LDL. Atorvastatina, Pravastatina, Simvastatina (Zocor). En caso de AAP con clopidogrel, su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. Heparina de bajo peso molecular. 10. Rx de trax porttil. 11. Resolucin: Enzimas normales. Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su mdico de cabecera. Angina de esfuerzo grado III y IV, de reposo, mixta, inestable: Si es progresiva en las ltimas 48 horas, se ingresa al paciente, si no, se ajusta el tratamiento y remisin a Cardiologa para coronariografa.

CONDICIONES ESPECFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condicin clnica Frmaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rpida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Sndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicacin intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos

IAM
Los pasos 1 5, igual que en angina. 6. Canalizacin de va venosa (2 n 18 G) con extraccin de creatinina, iones, CPK-MB, mioglobina, troponina y LDH), coagulacin. Mantener va con SG5% si no existen otras diabetes...). Si se prev trombolisis no obtener GAB, salvo respiratoria grave. ENZIMAS CARDACAS Enzima Aparicin Pico Especfica
Creatin Kinasa total 48 horas (CK) 2024 horas No

bioqumica (urea, glucosa, hemograma completo y indicaciones (hipotensin, sospecha de insuficiencia

Comentario

CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecficas (cTnI y cTnT) Mioglobina

48 horas 24 horas

24 horas

Si Si

3-12 horas 12 horas

24 horas 14 horas

Si No

Lactato deshidrogenasa-1 (LDH- 824 horas 1)

36 das

Si

Llega a niveles normales en 2 3 das. Hay falsos positivos por trauma muscular, inyeccin intramuscular, ejercicio vigoroso, intoxicacin alcohlica, embolismo pulmonar. El pico de CK y el rea bajo la curva permite estimar el tamao del infarto La pequea cantidad de MB presente en el msculo esqueltico, puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Una ratio Ck-MB/CK total > 25% sugiere origen cardaco La aparicin temprana de esta forma, puede permitir el diagnstico precoz (experimental) La elevacin puede persistir 7-14 das. La aparicin temprana puede ayudar en el diagnstico precoz. Es ms sensible que la CK, y por ello capaz de detectar infartos ms pequeos Aparece pronto, pero no es especfica. No se debe usar para diagnstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecfica. El corazn contiene LDH-1, que puede elevarse en caso de hemlisis. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 10 es sensible y especfico de IAM

7. Monitorizacin de ECG, TA, FC y Saturacin O2. Colocar cerca de desfibrilador. 8. Tratamiento del dolor: Cloruro mrfico SC IV: 3 5 mg cada 5 30. En hTA, bradicardia o BAV, se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). Si la ansiedad persiste, aadir una benzodiacepina (BZD). Dolantina SC IV 25 50 mg cada 5 30: 1 ampolla contiene 100 mg. Tramadol (Adolonta) IV. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. 9. Farmacoterapia: AAP: AAS 200 500 mg IV, si es por VO, se debe masticar. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO, clopidogrel. Protectores gstricos: Ranitidina (Zantac), omeprazol (Losec). Antiemticos: Metoclopramida (Primpern) IV. Las nauseas y vmitos producidos por el cloruro mrfico, pueden tratarse con atropina. Haloperidol si agitacin. Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin, Blokium). Se utilizan para la reduccin de recidivas isqumicas, taquiarritmias, tamao y mortalidad del IAM. Contraindicados en FC < 60 lpm, PAS < 100 mmHg, disfuncin ventricular, anomalas en la conduccin A-V, EPOC.
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IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten, Dilabar), Enalapril (Acetensil). Contraindicados en IAM de ventrculo derecho. 10. Sondaje vesical del paciente, si es necesario. 11. Rx trax porttil. 12. Trombolisis fibrinolisis: r-PA (Reteplasa Rapilysin). Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los sntomas. Clase I: efectiva siempre aceptable, til INDICACIONES FIBRINOLISIS / Ascenso del ST (01 mV, en 2 ms derivaciones contiguas), con

menos de 12 h del inicio de los sntomas y menos de 75 aos. Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / Ascenso del segmento ST y 75 aos o ms

eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida, Ascenso del ST, con inicio de sntomas entre 12 y 24 h PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser til Clase III: Contraindicada
alto riesgo Elevacin ST tiempo > 24h, dolor isqumico resuelto Depresin aislada del ST

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podra ser contraindicacin absoluta en IAM de bajo riesgo. Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. Tratamiento anticoagulante a dosis teraputicas (INR >= 2-3; ditesis hemorrgica). Puncin de un vaso no compresible. Traumatismo reciente (2-4 semanas previas), incluyendo TCE, RCP traumtica o prolongada (>10) o ciruga importante (<3 semanas). Hemorragia interna reciente (<3 semanas). Embarazo. Ulcera pptica activa. Historia de HTA crnica grave. En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposicin previa (especialmente entre 5 das y 2 aos) o reaccin alrgica previa. Tratamiento reciente retiniano con lser.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS


Sospecha de diseccin de aorta. Hemorragia interna activa (salvo menstruacin). Neoplasia intracraneal conocida. Ictus hemorrgico previo de cualquier antigedad; otros ACVA en el ao anterior.

Administrar la Reteplasa en 2 bolos. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2. Esperar 30 antes de inyectar el 2 bolo. No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa, seguida de perfusin de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiolgico en 24 h), comenzando tras el 2 bolo de Reteplasa. No administrar inyecciones IM, punciones IV o arteriales durante la trombolisis. Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de puncin venosas para evitar posibles sangrados.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de puncin Compresin manual durante 15-30, canalizar va venosa Obtener muestra para TTPA, plaquetas, tipado y cruce Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinmico Compresin manual si es posible, suspender fibrinoltico, heparina y aspirina Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las ltimas 4 h Administracin de cristaloides Transfundir concentrados de hemates hasta Hto >=25 Si persiste el sangrado, administrar crioprecipitados, plasma fresco, plaquetas, considerar cido aminocaproico. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal Seguir los pasos de sangrado mayor Solicitar TAC craneal para documentar la HIC

COMPLICACIONES IAM
IAM hiperdinmico: Taquicardia, tonos cardacos apagados, buena circulacin perifrica. Considerar betabloqueantes.

Bradicardia hipotensin: Habitualmente en IAM inferior, puede ser provocada por opiceos. Responde a atropina o marcapasos.

Hipovolemia: Venoconstriccin, pobre perfusin tisular. Responde a infusin de fluidos. Insuficiencia cardaca: Diurticos: Furosemida (Seguril). Solinitrina. Broncodilatadores. Intubacin. Shock cardiognico: TAS < 90 mmHg, vasoconstriccin perifrica, oliguria, pulso dbil, edema pulmonar, confusin mental. Dopamina si hipoperfusin renal, Dobutamina si congestin pulmonar.

Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiognico

Infarto ventrculo derecho: Presin venosa yugular (PVY) elevada, pobre perfusin tisular o shock, bradicardia, hTA, elevacin ST > 1 mm en V3R, V4R o V1-V3. Expansin de volumen con suero fisiolgico. Dobutamina Contraindicados nitroglicerina, diurticos y opiceos. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida: Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP):
Desfibrilacin 200, 200, 360 J Intubacin Va venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilacin 360, 360, 360 J

TV con pulso complicada (dolor torcico, hTA, FC > 150 lpm): Cardioversin previa sedacin 100, 200, 360 J.

TV con pulso no complicada: Lidocana, amiodarona (diluir en SG5%). Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado:

Atropina 05 mg/2 hasta 3 mg. En bloqueos BAV 2 grado tipo II o de 3 grado est contraindicada. (1 amp: 1 ml: 1 mg).

Marcapasos transtorcico si mala tolerancia, BAV 2 grado tipo II o completo.

Taquicardia con QRS estrecho: Betabloqueantes. Amiodarona. Digoxina.

BIBLIOGRAFA
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