PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la colonoscopia, rectoscopia y anuscopia

J. de la Pea, A. Daz e I. Moraleja
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

Palabras Clave:
- Colonoscopia - Polipectoma - Cancer colorectal

Resumen
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible. Esta exploracin permite el diagnstico con seguridad de las lesiones del colon y, adems, permite la toma de biopsias y la reseccin de un gran nmero de lesiones polipoideas. A pesar de su seguridad, no est exenta de complicaciones, por lo que se deben conocer de forma precisa las indicaciones para su prctica.

Keywords:
- Colonoscopy - Polypectomy - Colorectal cancer

Abstract
Indications of the colonoscopy, rectoscopy and anoscopy
Colonoscopy is the examination of the colon with endoscope flexible. This technique may safely diagnosis of lesions of the colon and also allows for biopsy and resection of a large number of polypoid lesions. Despite its safety, is not without complications, so it must know the precise indications for its practice..

Definiciones
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible, con toma de biopsia y reseccin de los plipos encontrados. Es la exploracin con ms seguridad diagnstica y permite tratar las lesiones encontradas en la mayora de los casos. Tiene una tasa de complicaciones (sobre todo perforaciones) del 1/500 y una mortalidad del 1/10.000. Precisa de limpieza del colon a base de dieta y productos laxantes intensos acompaados de varios litros de lquidos. Es una exploracin dolorosa, en la mayora de los casos, por lo que se realiza con sedacin en grados variables. La complejidad de la exploracin y el elevado nmero de profesionales implicados en ella (3 de media) eleva el coste de la misma a 1.000-1.500 euros. La rectoscopia es la exploracin endoscpica del recto y a veces el sigma o parte de l (sigmoidoscopia). Su utilidad est limitada a los pacientes con tenesmo rectal, al cribado de pacientes con riesgo de padecer poliposis adenomatosa fami-

liar (PAF) y al seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa. Puede ser til en la evaluacin inicial de los pacientes jvenes con sntomas del colon. Precisa limpieza del colon pero no sedacin. La anuscopia es la exploracin anal para el diagnstico y tratamiento de la fisura anal y las hemorroides. Se realiza con instrumentos rgidos con visin directa

Colonoscopia
Para ver las indicaciones de la colonoscopia consultar la tabla 1.

Indicaciones por sntomas

Todo paciente con rectorragia o hematoquecia debe ser examinado primero con el anuscopio y, si no se encuentra lesin
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TABLA 1

Indicaciones de la colonoscopia
Indicaciones primarias de la colonoscopia Sntomas Rectorragia/hematoquecia: anuscopia y colonoscopia Diarrea crnica Cambio hbito intestinal (> 40 aos) Anemia Dolor abdominal (preferiblemente colonografa) En la deteccin precoz de cncer colorrectal (CCR) de los grupos de riesgo Historia familiar de cncer colorrectal hereditario no polipoide (sndrome de Lynch) Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de ms de 10 aos de evolucin Plipos o CCR previos extirpados Historia familiar de plipos o cncer en pacientes de ms 60 aos En la deteccin precoz de CCR de la poblacin general (> 50 aos) Tras sangre oculta positiva en heces Indicaciones en el seguimiento de plipos y cncer CCR: inicial, al ao, 3 y 5 aos Adenomas Bajo riesgo a los 5 aos o al cribado poblacional Riesgo intermedio a los 3 aos Alto riesgo: al ao Plipos hiperplsicos a los 10 aos Sndrome de poliposis hiperplsica a los 3 aos coln con HDI Indicaciones de la colonoscopia virtual Colonoscopia ptica incompleta Paciente de riesgo para las complicaciones de la colonoscopia Dolor abdominal inespecfico Indicaciones de la rectosigmoidoscopia Seguimiento de la colitis ulcerosa de afectacin distal En la deteccin precoz de la poliposis adenomatosa familiar: familiares de pacientes con poliposis adenomatosa familiar

colon irritable, diverticulosis) no es necesario repetir la colonoscopia cuando persisten o reaparecen los sntomas a no ser que aparezcan sntomas de alarma (astenia, anemia, prdida de peso). Las enfermedades neoplsicas del colon son enfermedades lentas que se desarrollan a lo largo de dcadas. Por ello, cuando un paciente tiene sntomas persistentes (rectorragia, diarrea, dolor) y una colonoscopia normal en los ltimos 5-10 aos es preferible tratar las enfermedades detectadas (pre hemorroides) o buscar otras justificaciones a los sntomas o enfermedades (investigar intestino delgado y tramo digestivo alto) que repetir una exploracin costosa e invasiva como la colonoscopia que busca descartar enfermedad neoplsica que est razonablemente descartada por la colonoscopia previa normal. Hay que resaltar que la precisin diagnstica de la colonoscopia no alcanza el 100%. La anemia ferropnica tiene su origen tanto en el tramo digestivo alto como en el colon. Debe realizarse una colonoscopia y una gastroscopia con biopsia duodenal si es posible en la misma exploracin. El dolor abdominal es un sntoma para el que el rendimiento de la colonoscopia es bajo, sirviendo slo para descartar enfermedades neoplsicas. En este sentido, es mejor realizar una colonografa (tomografa computadorizada [TC] abdominal con aire instilado en el colon) que permite diagnosticar los tumores mayores de 1 cm y diagnosticar igualmente lesiones de vsceras no huecas: pncreas, hgado, rin.

Indicaciones por riesgo elevado de cncer colorrectal

Los pacientes con familiares directos con PAF tienen un riesgo elevado de padecerla. Si no existe un estudio gentico que detecte la mutacin se debe realizar una sigmoidoscopia flexible cada ao desde la adolescencia y hasta los 50 aos para detectar precozmente el comienzo de la enfermedad1. Los familiares de pacientes con sndrome de cncer de colon hereditario no polipoide deben realizarse una colonoscopia cada uno-dos aos a partir de los 40, o 10 aos antes de la edad del familiar afecto ms joven. Le deteccin de la alteracin gentica que produce el sndrome simplifica el seguimiento de los familiares al descartar a aqullos que no la tienen2. Los pacientes con colitis ulcerosa y granulomatosa (enfermedad de Crohn de colon) tienen un riesgo elevado de padecer cncer colorrectal y deben realizarse una colonoscopia cada 2 aos a partir de los 10 desde el comienzo de la enfermedad1,2. Los pacientes operados de cncer de colon deben hacerse una colonoscopia completa en el momento del diagnstico, un ao despus, a los tres aos tras sta segunda y cada cinco aos posteriormente, pues su riesgo de cncer est elevado varias veces respecto a la poblacin general3. Para los tumores rectales el seguimiento es el mismo, ms una rectoscopia cada seis meses, durante cinco aos, para detectar recurrencias precoces. Los pacientes a los que se les han resecado plipos de colon deben seguir con colonoscopias peridicas dependiendo del tamao, nmero y tipo de plipos: si slo tienen 1-2

sangrante o potencialmente sangrante, debe practicarse una colonoscopia. Para la evaluacin inicial de los pacientes con diarrea, rectorragia y sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, menores de 40 aos y sin sntomas de alarma est indicada la rectosigmoidoscopia con toma de biopsia, a veces incluso de forma inmediata y sin preparacin, dado que sta puede disminuir la sensibilidad diagnstica en la deteccin de infecciones intestinales. En caso de presentar un cuadro endoscpico de colitis ulcerosa no se debe completar la colonoscopia hasta la remisin de los sntomas, por el alto riesgo de desencadenar un megacolon en estos pacientes durante la enfermedad activa. El hallazgo de una enfermedad distal que explique los sntomas (hemorroides, fisura) no exime de la necesidad de completar el estudio del colon, dado que pueden coexistir dos lesiones que justifiquen los sntomas, sobre todo si stas son muy prevalentes (hemorroides y neoplasia del colon) y el paciente est en edad de riesgo. Para los pacientes mayores de 40 aos con rectorragia/ hematoquecia, diarrea, prdida de peso, cambio del hbito intestinal o dolor abdominal bajo, la colonoscopia es el mejor mtodo diagnstico cuando ste no se ha alcanzado con las exploraciones previas. Debido a la recurrencia de los sntomas de las enfermedades y trastornos leves del colon (hemorroides,
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plipos adenomatosos menores de 1 cm se debe realizar una colonoscopia a los cinco aos, o si estn en edad de cribado poblacional de cncer colorrectal entrar en ste. Para aqullos que tengan ms de dos plipos adenomatosos o alguno entre 1-2 cm de tamao la colonoscopia debe realizarse a los 3 aos. A los pacientes que se les reseque un plipo mayor de 2-3 cm se les debe practicar una colonoscopia en un ao, porque el riesgo de recidiva y de haber dejado otros plipos menores es muy alto. De cualquier manera, una vez realizada la colonoscopia de seguimiento, la siguiente se indica atendiendo a los nuevos hallazgos, o en el plazo de riesgo inmediatamente inferior si no hay patologa. En un paciente con plipo de alto riesgo y sin plipos en la revisin al ao, el plazo para la siguiente ser de tres aos. Para los plipos hiperplsicos aislados no hay acuerdo, no recomendndose seguimiento o a los 10 aos en los protocolos ms rigurosos. Para los sndromes de poliposis hiperplsica (decenas de plipos hiperplsicos o situados en colon derecho) se recomienda una colonoscopia cada tres aos, y para los adenomas serrados cada dos aos4. Los familiares de primer grado (hijos-padres, hermanos) de pacientes con cncer colorrectal o adenomas detectados antes de los 60 aos deben someterse a una colonoscopia a partir de los 40 aos, o 10 aos antes de la edad de deteccin de la enfermedad en el familiar (la menor de las dos) y repetirse cada 5 aos5. Hay que destacar que al menos en el 3% de los pacientes que se realizan una colonoscopia peridica para descartar un tumor por riesgo elevado (seguimiento de plipos o riesgo familiar) desarrollan el cncer, ste no se detecta con la colonoscopia peridica o se desarrolla antes del plazo establecido (cncer del intervalo). Esto no es motivo para no respetar los plazos establecidos para las colonoscopias de revisin, dado que la mayora de los pacientes s se beneficiarn de tal seguimiento al resecar plipos y detectar tumores precoces, y la sobreindicacin de la colonoscopia est significando hoy un problema grave de retardo en la prctica de la colonoscopia que arrastra muchos meses de demora en todas las unidades de endoscopia digestiva de la sanidad pblica. Ante un paciente concreto se puede consultar la pgina web www.epage.ch. Si introducimos sus datos, obtendremos una estimacin de la correcta indicacin de la colonoscopia. En cuando al cribado poblacional hay que destacar que el riesgo de cncer colorrectal en la poblacin general a lo largo de su vida es del 7% (uno de 13) y ste se desarrolla a partir de los 50 aos, en general. Las lesiones precursoras del cncer (plipos adenomatosos y vellosos) se desarrollan a un ritmo lento, de forma que un plipo de 1cm tarda 10 aos en crecer (promedio). Todo ello permite detectar plipos avanzados y cncer en estadio presintomtico en la poblacin general mayor de 50 aos que pueden evitar o curar el cncer en un porcentaje mayor que los estadios sintomticos. El mtodo ideal para realizar el cribado sera la colonoscopia, pero el volumen de colonoscopias a realizar por las unidades de endoscopia se multiplicara por 15-20. Ante esta imposibilidad, la mayora de los servicios sanitarios pblicos estn diseando programas de cribado a base de deteccin de sangre oculta en heces (SOH) cada dos aos a partir de los 50-55 y hasta los 75 aos, con la indicacin de una colonoscopia para

los casos que den positivo (5-10% de los que se realicen la prueba)6, con ello se est detectando una elevada proporcin de pacientes con adenomas avanzados y cncer de colon en estadios precoces asintomticos, pero la eficacia a la hora de disminuir la mortalidad por cncer de colon en la poblacin general depender de que se adhiera a las campaas ms del 50% de la poblacin.

Contraindicaciones de la colonoscopia
Absolutas La diverticulitis detectada por ecografa o TC debe esperar 3 meses para la prctica de la colonoscopia completa por el riesgo de producir perforacin en la zona inflamada. Slo en casos de elevada duda diagnstica entre diverticulitis o cncer de colon y urgencia en una actitud teraputica se puede practicar una sigmoidoscopia con poca insuflacin de aire para la toma de biopsias de la masa. Relativas El infarto de miocardio reciente es una contraindicacin, excepto que se espere obtener un beneficio que supere el riesgo de reinfarto y de la sedacin en un paciente ASA IV. En los pacientes anticoagulados no se podrn realizar maniobras teraputicas (polipectoma), por lo que debe intentarse demorar la exploracin o realizarla al menos con anticoagulacin con heparina, suspendindola durante la prctica de la misma, para permitir la teraputica de menos riesgo. En los pacientes antiagregados se debe esperar hasta que slo tengan antiagregacin simple con cido acetilsaliclico (AAS) o no la precisen. En los pacientes con alto riesgo anestsico (ASA III-IV) se debe sopesar el beneficio de una prueba diagnstica invasiva diagnstica en pacientes poco susceptibles de tratamientos agresivos posteriores (ciruga, etc.). En todos estos pacientes se debe pensar en la colonografa si existe urgencia en establecer un diagnstico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
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