UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HISTORIA CLINICA

CURSO :

INFECTOLOGIA Y MEDICINA TROPICAL

DOCENTE: Dr. .PORTILLA JACOBO HCTOR

ALUMNOS

: REQUEJO VILLEGAS ROSA RIMARACHIN VALDERRAMA ELIO RIVERA CLAVO RAUL RODAS QUIROZ DENIS

CICLO

IX

Chiclayo, 2010

FIEBRE Aunque no existe un consenso establecido en su definicin, se entiende como fiebre la elevacin de la temperatura corporal por encima de lo que es normal para cada persona, pudiendo variar en 1 a partir de 36 C, tomada en la axila. Como la temperatura diaria de cada persona presenta un ciclo circadiano, con un pico al final de la tarde y descenso a primera hora de la maana, se ha definido como fiebre una temperatura superior a 37,2 C a primera hora de la maana y 37,8 C por la tarde. El mecanismo de produccin de la fiebre radica en el estmulo inducido en el ncleo preptico del hipotlamo anterior por las citocinas excretadas por las clulas mononucleares. Las citocinas que intervienen de forma preponderante son la interleucina-1 y 6 (IL-1 y IL-6) elaboradas por los microorganismos, el factor de necrosis tumoral (TNF) y posiblemente el interfern (IFN-). Este estmulo produce en el hipotlamo elevadas concentraciones de prostaglandinas, principalmente prostaglandina E y aparece la fiebre. Las prostaglandinas estn reguladas por mediadores antipirticos endgenos como son la arginina vasopresina, la hormona melanocito-estimulante, las catecolaminas, los glucocorticoides y sus inductores, la lipocortina y los inhibidores y receptores naturales solubles de las citocinas. La fiebre sera por tanto la expresin clnica de una respuesta inicial del husped frente a la infeccin, siendo la manifestacin fundamental de la movilizacin de las defensas del husped El principal mecanismo generador de calor es la actividad muscular. En el desarrollo de la respuesta febril existe una actividad muscular involuntaria controlada por el sistema nervioso central (SNC) que da lugar a los temblores y escalofros cuando la temperatura empieza a subir.

ANEMIA La clasificacin de la anemia segn el defecto funcional en la produccin de eritrocitos es til para organizar las determinaciones analticas necesarias al respecto. Las tres clases de anemias principales son: 1. Anemia por defectos de produccin medular(hipoproliferativa)
2. Anemia por defectos en la maduracin de los eritrocitos (eritropoyesesis

ineficaz)
3. Anemia

por

diminucin

de

la

supervivencia

de

los

eritrocitos(hemorragias/hemolisis) Esta clasificacin funcional va a permitir abordar por tanto, la seleccin de los estudios analticos y clnicos especficos que permite completar el diagnostico diferencial y el plan teraputico. La anemia hipoproliferativa se observa en los casos con un ndice de

produccin de reticulocitos bajos, junto con modificaciones mnimas o ausencia de la morfologa de los eritrocitos (anemia nomocitica normocrmica) Tpicamente los trastornos de maduracin de los eritrocitos conlleva a una elevacin ligera o moderada del ndice de produccin de reticulocitos junto a ndices eritrocitarios macrociticos o microciticos . El aumento de la destruccin de eritrocitos debido a hemolisis da lugar aun incremento del ndice de produccin de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior al normal, a condicin de que exista el hierro necesario para la sntesis de hierro para la hemoglobina. Signos y sntomas de anemia :

CV y Resp: Disnea, ortopnea, taquipnea, taquicardia, soplos. Neurolgicos: cefalea, acufenos, mareo.

Cutneos: palidez GI: anorexia, nauseas, estreimiento, diarrea GU: amenorrea, menorragia, perdida de libido, impotencia

El cuadro febril asociado a anemia se presenta mayormente en las

anemias del tipo hemoltica: Por destruccin de hemates (Hemlisis)

Intracorpusculares:Hemoglobinopatas, esferocitosis hereditaria, talasemia, hemoglobinuria paroxstica enzimopatias.

congnita nocturna,

Extra corpusculares: Inmunes, sintomticas (infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos). La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros que se asocia mycoplasma, a mononucleosis infecciosa, tambin puede cursar con fiebre y anemia.

ANEMIA EN LAS INFECCIONES

Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis. Hemlisis no inmune en el sd hemoltico-urmico. Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, babesia y bartonella. Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales. Infecciones virales: produccin de eritrocitos por hipoplasia medular. VIH anemia es frecuente (asocia a fiebre prolongada de origen desconocido). Causas : - Una anemia de enfermedad crnica, normoctica y normocrmica con reticulocitos bajos, lo ms habitual. - El tratamiento con algunas drogas (SMZ).

- Las infecciones por micobacterias, hongos o virus son causa de anemia con hipoplasia eritroide.

FIEBRE DE LA OROYA Y VERRUGA PERUANA Bartonella bacilliformis es un aerobio Gram negativo, pleomorfico, flagelado, mvil, coccobacilo, intracelular facultativo EPIDEMIOLOGA Bartonella bacilliformis es encontrada solo en Per, Ecuador, y Colombia. Es endmico en algunas areas del Per, ocurriendo brotes de la enfermedad en nuevas areas epidmicas. La bacteria es transmitida por zancudos del gnero Lutzomyia 'spp. PATOFISIOLOGA Bartonella bacilliformis es el agente etiolgico de la enfermedad de Carrin o fiebre de la Oroya (fase aguda de la infeccin) y Verruga peruana (fase crnica de la infeccin). La bacteria es inoculado por la picadura de Lutzomyias en los capilares, donde en un periodo variable (alrededor de 21 das), la bacteria produce una invasin masiva de eritrocitos y consecuentemente una anemia hemoltica intravascular severa (fase aguda de la enfermedad de Carrin). Esta fase es potencialmente mortal y los sntomas son fiebre, anemia e inmunosupresin. La fase aguda tipicamente dura de 2 a 4 semanas. Un frotis de sangre perifrica puede mostrar anisocitosis con cocobacilos en los eritrocitos. Se conoce que las bacterias invaden clulas endoteliales, produciendo la manifestacin crnica de la enfermedad (Verruga Peruana). Esta fase se caracteriza por la aparicin de lesiones cutneas benignas de color rojoviolceo nodulares tipo angiomatosas. DIAGNOSTICO

En la Fiebre de oroya Se realiza mediante la observacin del microrganismo en los hemates teidos con giemsa. En la Verruga peruana, el microorganismo puede cultivarse de las lesiones y ocasionalmente en sangre. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Es la infeccin microbiana del endocardio generalmente producida por bacterias, tambin por Rickettsias, Hongos, etc.
a)

Enfermedad Aguda: sobre vlvula nativa en esta no es necesario un factor predisponente ya que se trata de una septicemia con localizacin Endocrdica posterior. Las manifestaciones cardiacas pueden predominar, sobre las otras manifestaciones derivadas de la afectacin de otros parnquimas (paciente con escalofro, fiebre intensa, cuadro txico) y son frecuentes las complicaciones como, las arritmias y trastornos de la conduccin, ictericia, etc.

b)

Endocarditis Subaguda: en estos pacientes el aumento de la temperatura no suele ser tan grande y se manifiesta como un sndrome febril prolongado (+ de 15 das), sudoracin nocturna, astenia adelgazamiento, anemia normocitica normocrmica (anemia de enfermedades crnicas) se debe a la red de interleuquinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral que deprimen a la medula sea o disminuye la sensibilidad de la clula madre a la eritropoyetina. EXMEN FSICO: Paciente plido por la anemia, taquifgmico (la frecuencia del corazn es de cuatro pulsaciones por una respiracin, cuando pasa de cinco se considera taquifigmia ) o/y otros tipos de arritmias, soplo que depende del factor predisponente o de la ruptura valvular. DIAGNSTICO: Se basa en la Clnica, hemocultivo, Ecocardiograma. El hemocultivo puede ser negativo debido a que el paciente este siendo o haya sido tratado con ATB,o que medio de cultivo no es el

adecuado, a que el germen es de desarrollo intracelular o bien de desarrollo lento y el ecocardiograma: pone en evidencia verrugas de ms de 1 mm mediante una ventana torcica y tambin mediante la tcnica trasesofgica . ICTERICIA Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida al depsito de bilirrubina; como consecuencia de un aumento de sus niveles plasmticos (> 2-3 mg/dL). La bilirrubina tiene especial afinidad por los tejidos ricos en fibras elsticas, por lo que en las fases iniciales la ictericia ser ms evidente en la esclertica. En los casos de hiperbilirrubinemia intensa se colorea el sudor y el enfermo incluso refiere una visin amarillenta (xntopsia). Con respecto a la definicin expuesta, son necesarias algunas precisiones: a) Una coloracin amarillenta aislada de la piel -sobre todo en palmas y plantas, sin afectar a la regin escleral, no debe denominarse ictericia, y aparece en la carotinemia (ingesta de gran cantidad de zanahorias, naranjas, tomates) y en pacientes tratados con clorhidrato de quinacrina o atebrina o en contacto con dinitrofenol o cido pcrico; b) En estados de hiperbilirrubinemia de larga duracin la piel adopta un aspecto verdoso debido al depsito de biliverdina; c) Valores elevados de bilirrubinemia, aunque no lleguen a alcanzar 2,5 mg/dL, pueden ser insuficientes para originar ictericia, pero tambin tienen significado patolgico; d) Las modificaciones evolutivas de la ictericia siguen un curso ms lento que las correspondientes variaciones de los niveles plasmticos de bilirrubina (si la hiperbilirrubinemia se desarrolla de forma muy rpida pueden constatarse elevaciones muy marcadas de la misma, incluso en ausencia de ictericia). Junto con la determinacin de la bilirrubina conjugada (directa) y de la no conyugada (indirecta) datos que como veremos constituyen, el ncleo del diagnstico diferencial, en algunos laboratorios tambin se puede detectar en plasma la bilirrubina delta. Se trata de una fraccin bilirrubina que permanece unida de forma covalente a la albmina y que no se puede diferenciar de la bilirrubina directa con los mtodos de laboratorio habituales; sus concentraciones estn estrechamente relacionadas con la duracin de la hiperbilirrubinemia directa.

Orientacin diagnstica (Figs. 1-3) Aunque habitualmente el clnico suele emplear en cualquier proceso diagnstico, incluso de forma inconsciente, el principio de la parquedad" (intento de adscribir todo; los sntomas y signos a un nico proceso causal), en el paciente ictrico este procedimiento presenta numerosas excepciones. El hgado, por su posicin metablica "central", puede ser agredido por numerosas noxas, no siendo infrecuente la enfermedad heptica plurietiolgica (p. ej., asociacin de hemocromatosis y hepatopata alcohlica; hepatopata alcohlica y porfiria hepatocutnea tarda; cirrosis biliar primaria y colelitiasis, etc.). Asimismo, deberemos considerar no slo la posibilidad de que la lesin heptica est desencadenada por un proceso concreto (p. ej., tuberculosis), sino que adems puede intervenir su propio tratamiento (p.,ej., isoniacida). Otros ejemplos ilustrativos son los siguientes: un nivel plasmtico de bilirrubina >25 mg/dL rara vez se explica por una nica causa en cuadros hemolticos comprobados, una bilirrubinemia >4-5 mg/dL no puede ser nicamente atribuida a la hemlisis, por lo que debe evocarse un proceso concomitante como infeccin o litiasis biliar (constituyen una excepcin a esta regla las situaciones en las que aparece una hemlisis aguda y masiva -p. ej., hemoglobinuria paroxstica nocturna-). Por otra parte, el enfoque de una ictericia se beneficia a menudo de un anlisis especfico del grupo de poblacin en la que se presenta; y as, la ictericia en el neonato o en la gestante presenta problemas diagnsticos que rara vez se plantean fuera de ese contexto.

1. El prurito, los xantelasmas y la esteatorrea (sta es frecuentemente asintomtica) orientan hacia la colestasis; en determinadas ocasiones cirrosis biliar primaria, colestasis recidivante benigna del embarazo el prurito puede estar presente aun en ausencia de ictericia, o precedindola durante das e incluso meses. Por el contrario, en la

ictericia de origen hepatocelular destacan la afectacin del estado general y los signos de fallo heptico (ascitis, edemas, encefalopata, etc.). Atencin: como veremos, es frecuente que los problemas fundamentalmente hepatocelulares difusos se acompaen de un componente de colestasis, funcional (es el caso de ciertas hepatitis agudas) o anatmico (p. ej., compresin de los conductos biliares intrahepticos por ndulos de regeneracin, en la cirrosis heptica); y a la inversa, en estadios finales de la cirrosis biliar primaria existen datos llamativos de insuficiencia hepatocelular. La coluria y la acolia se presentan tanto en la ictericia colesttica como en la hepatocelular, aunque son especialmente marcadas en las colestasis extrahepticas. 2. En un joven con ictericia como nica manifestacin objetiva de enfermedad debe sospecharse un sndrome de Gilbert, un sndrome de Rotor o un sndrome de Arias (sndrome de Crigler-Najjar tipo II), mientras que s se acompaa de otros datos clnicos deber investigarse una hepatitis vrica por virus hepatotropos primarios, una hepatitis por virus de Epsten-Barr o por citomegalovirus, una enfermedad de Wilson o un sndrome de Dubin-Johnson. 3. En un paciente alcohlico descartaremos una hepatitis aguda alcohlica (hay que recordar tambin su posible asociacin con el sndrome de Zieve, en el que la hemlisis contribuye tambin a la ictericia), una cirrosis heptica (no hay que olvidar la mayor incidencia de hemocromatosis y de porfiria hepatocutnea tarda en estos enfermos) o una hemlisis por hipofosfatemia o secundaria a dismorfias eritrocticas. 4. En una mujer no gestante con ictericia deben considerarse como posibilidades ms frecuentes la litiasis biliar, una cirrosis biliar primaria y una hepatitis crnica autoinmune; y durante el embarazo se considerarn la colestasis recidivante gravdica -a veces solo se expresa por prurito y la esteatosis gravdica aguda. 5. En el anciano con ictericia orientaremos nuestra busqueda hacia un problema neoplsco, primario o metastasico, sin descartar en ese contexto la compresin de las vas biliares extrahepticas por adenopatas. El sndrome de Stauffer es un cuadro paraneoplstico de colestasis, que se asocia con el hipermefroma.

6. En un paciente recientemente operado descartaremos un exceso de produccin de bilirrubina (anemia hemoltica, reabsorcin de grandes hematomas, transfusin de sangre almacenada), una lesin hepatocelular (anestesia por halotano, hipotensin/shock, frmacos, hepatitis vrica, sepsis) o una colestasis (postoperatoria benigna, colelitiasis residual, estenosis postoperatoria de la va biliar extraheptica). 7. Con las reservas expresadas en la llamada 1, en la ictericia hepatocelular destacan la hiperbilirrubinemia mixta (no conjugada y conjugada), una elevacin de los niveles sricos de transaminasas (ndice de citlisis) mayor que la de la fosfatasa alcalina, un alargamiento del tiempo de protrombina que no mejora con la administracin parenteral de vitamina K (test de Koller negativo) y una hipoalbuminemia (insuficiencia hepatocelular cronica).Son propios de la colestasis un incremento marcado de la concentracin srica de fosfatasa alcalina mayor que el de las transaminasasa, junto con niveles altos en sangre de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), y positividad del test de Koller; la hiperbilirrubinemia es a expensas fundamentalmente de la bilirrubina conjugada. Atencin: una elevacin de la fosfatasa alcalina y la GGT, sin incremento significativo de la bilirrubina constituye el patrn de colestasis disociada y se observa en la obstruccin intermitente de la via biliar granulomatosis hepatica (tuberculosis, sarcoidosis, brucelosis, citomegalovirus, beriliosis, etc.), metatasis hepatica, carcionoma hepatocelular o insuficiencia cardiaca. Por otro lado se denomina colestasis disociada inversa a la elevacin de la bilirrubina conjugada sin incremento concomitante de fosfatasa alcalina ni de GGT; esta lateracion es propia de los sindromes de Rotor y de Dubin-Johnson.

1. En la insuficiencia cardaca congestiva la cifra de bilirrubina en plasma

es < 3 mg/dL y se asocia una elevacin de la fosfatasa alcalina srica. En ocasiones (hemlisis vinculada al alcoholismo o hiperesplenismo) la cirrosis heptica causa habitual de hparbilirrubinema mixta- cursa con un incremento predominante de biliriubinemia no conjugada. En algunos casos, de hepatitis crnica persistente tambin se ha observado una elevacin de este tipo de bilirrubina, En el hipertiroidismo suelen elevarse los niveles sricos de la fosfatasa alcalina (no hay que olvidar su posible origen seo en estos casos) e incluso de las transaminasas.
2. En el test del ayuno se somete al individuo a una dieta < 400 caloras

durante 24-48 h, y en la prueba del fenobarbital se administra 0,1 mg de este frmaco durante varios das. La elevacin de la bilirrubina no conjugada con el test del ayuno y su disminucin con el test del fenobarbital confirmaran. Sin el defecto en la conjugacin de la bilirrubina, que puede deberse a un sndrome de Gilbert o u un sndrome de Arias. La diferenciacin entre ambos se basa principalmente en la edad de aparicin de las manifestaciones clnicas y en el grado de elevacin de la bilirrubina (alguno, autores, sin embargo, defienden que ambos trastornos constituyen una misma enfermedad, diferencindose exclusivamente por la magnitud del defecto enzmtico subyacente).
3. El sndrome de Gilbert predomina de forma clara en el varn. Es pica la

ictericia que debuta con ocasin de un episodio febril agudo, tras el ejercicio fsico intenso o durante el ayuno prolongado, acompandose de manifestaciones inespecficas. Tastenia, malestar general y dolorimiento abdominal difuso). Es un trastorno heterogneo desde el punto de vista biolgico, As mediante estudio del aclaramiento de colorantes que no requieren conjugacin, como la bromosulftalena y el verde de indocianina, se han individualizado diversos patrones. Ninguna de estas pruebas posee valor prctico ya que la actitud teraputica es similar en todos los casos y adems, la administracin de bromosulftalena puede desencadenar reacciones anafilcticas, En la actualidad existe la evidencia de que el trastorno comn del sndrome de Gilbert es la disminucin de la conjugacin de la bilirrubina, lo que se pone de manifiesto al comprobar que el porcentaje de monoglucurnidos

de bilirrubina supera al de diglucurnidos en bilis (hecho inverso al que acontece en individuos sanos). 4. En el sndrome de Dubin-Johnson puede constatarse un, hepatomegala dolorosa, sntomas gastrointestinales vagos y, hasta en el 70% de los casos, un alargamiento del tiempo de protrombina; ninguno de estos datos es caracterstica del sndrome de Rotor. Los anticonceptivos orales pueden incrementar la hiperbilirrubinemia o poner de manifiesto por primera vez el sndrome de Dubin-Johnson.
5. Las pruebas complementarias para su diagnstico se interpretan

fcilmente si tenemos en cuenta que en el sndrome de Duhin-Johnson exista una incapacidad para la eliminacin de todos los aniones orgnicos, lo que comporta una alteracin del aclaramiento de la bromosulftalena, consistente en una elevacin tarda, por reflujo, de su concentracin plasmtica, as como una falta de visualizacin de la vescula biliar en la colecostografa oral, por alteracin en la excrecin del medio de contraste (la va biliar puede observarse con cido iminodiactico [IDA] Tc), y la aparicin de un pigmento melnico en la biopsia heptica por acumulacin de metabolitos de las catecolaminas (atencin: el pigmento desaparece si el paciente sufre una hepatitis vrica aguda). La cantidad total de coproporfirinas urinarias es normal pero la cantidad proporcional de los ismeros I y III est alterada (en los sujetos normales la coproportirina I supone un 25% del total, mientras que en sndrome de Dubin-Johnson alcanza el 90%),
6. En el sndrome de Rotor la vescula se opacifica en la colecistografia

oral pero la va biliar no se observa en los estudioss realizados con IDA Tc; el colorante se elimina lentamente, sin reflujo plasmtico, los hepatocitos no contienen pigmento y los niveles urinarios de coproporfirinas son altos, pero no existe una proporcin incrementada de coproporfirina l.

1. La ecografa abdominal es el mtodo de primera eleccin para el estudio del rbol biliar. Es sensible y especfica (95%) para la deteccin de colelitiasis; es tambin muy sensible para detectar una dilatacin de las vas biliares y puede indicar si el punto de obstruccin se sita en los conductos intra o extrahepticos. Asimismo, puede informarnos sobre las causas no litisicas de obstruccin biliar, como una masa en la cabeza del pncreas o en el hilio heptico, aunque la presencia de gas abdominal puede dificultar la visualizacin de las zonas colindantes al coldoco. La TC obvia este inconveniente y en general es ms fiable que la ecografa para identificar la localizacin y la causa de la obstruccin biliar, as como para determinar la eventual extensin del cncer de vescula o de pncreas. 2. En el contexto de una colestasis intrahepatica pura, su curso recurrente es el dato que caracteriza, por ejemplo, al sndrome de SummerskillWalshe (colestasis recurrenc benigna), Hay que recordar, no obstante, que en la enfermedad de Caroli y en la colangitis esclerosante primaria la ictericia colesttica suele presentar ese mismo carcter.
3. La biopsia heptica permite llegar al diagnstico de cirrosis biliar

primaria,

mientras

que

la

colangiopancreatografa

retrgrada

endoscpica (CPRE) permitir confirmar una colangitis esclerosante primaria. El aspecto en "rbol de navidad", con estenosis y dilataciones saculares alternantes en las vas intra y extrahepticas, caracteriza a la colangitis esclerosante primaria (no olvidar la bsqueda de una posible patologa asociada, en particular la enfermedad inflamatoria intestinal). La CPRE tambin nos servir para el diagnstico de otra entidad ms infrecuente, como es la enfermedad de Caroli (atencin a una variedad, no tan rara, que se asocia con fibrosis heptica congnita). En la enfermedad de Caroli se constatan dilataciones de la va biliar intraheptica. Hallazgos similares a los de la colangitis esclerosante primaria han sido descritos en el sida, en relacin con infecciones por Cryptosporidium spp o citomegalovirus.
4. En la colestasis extraheptica la hepatomegalia es un hecho ms

sobresaliente que en las formas intrahepaticas, mientras que la esplenomegalia es mas habitual en la colestasis intraheptica; no

obstante cabe la posibilidad de encontrar un bazo aumentado de tamao en la coledocolitiasis, cuando se complica con pancreatitisy trombosis de la vena esplenica. La asociacin de fiebre elevada colestasis y dolor en hipocondrio derecho de aparicion brusca es muy orientativa de colangitis, generalmente litiasica: si el cuadro es ms solapado, con dolor continuo y sin fiebre deberemos sospechar naoplasia de cabeza de pncreas. En un paciente procedente del medio rural portador de ictericia colesttica extraheptica y urticaria deber descartarse como primera posibilidad la existencia de un quiste hidatdico abierto a la va biliar.
5. La dilatacin ecogrfica de las vas intrahepticas sin aumento de calibre

de las vas extrahepticas sugiere una lesin en el hilio heptico. Las posibilidades diagnsticas mas frecuentes en este contexto son la compresin extrnseca por adenopatas, el carcinoma de vescula y el tumor de Klatskin (carcinoma de la bifurcacin de los conductos hepticos). Ante una dilatacin de las vas intra y extrahepticas, la propia ecografa o la TC -vase antes- pueden orientar el diagnostico etiolgico, demostrando alteraciones morfolgicas en vescula biliar (neoplasias, litiasis), coldoco o pncreas (carcinoma pancreatitis crnica). La CPRE tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico etiolgico y topogrfico de la obstruccin biliar; adems puede ser teraputica (papilotoma extraccin de clculos, colocacin de drenaje biliar). La colangiografia transparietohepatica es preferible cuando se sospecha una lesin obstructiva alta, y su rentabilidad depende menos del examinador en comparacin con la CPRE.

PACIENTE FEBRIL CON EXANTEMA CUTNEO Ante un paciente con fiebre y exantema lo primero es evaluar su gravedad y valorar si hay que tomar medidas de aislamiento o iniciar tratamiento antibitico inmediato. En el interrogatorio al paciente debemos conocer si ha recibido frmacos o vacunas en las ltimas semanas, si tiene alergias, antecedentes de viajes o estancias en ambientes rurales, poca del ao del inicio de los sntomas, contacto con animales tanto domsticos como salvajes o con insectos, factores de riesgo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodepresin, presencia de patologa valvular cardaca o de material protsico, contacto con pacientes febriles y exposicin ocupacional o al sol. En la exploracin fsica se debe prestar atencin a la presencia de adenopatas, hepatoesplenomegalia, artritis, rigidez de nuca o signos neurolgicos, lesiones mucosas (enantema) y de piel (exantema). Ante un paciente con exantema y fiebre existen tres problemas fundamentales: 1-Determinar el compromiso hemodinmico del paciente. 2-Determinar si la naturaleza del exantema, segn datos de la historia clnica, requiere del aislamiento del paciente. 3-Instaurar urgente teraputica antibacteriana si la lesin cutnea es compatible con una enfermedad meningoccica o shock sptico bacteriano. Evaluacin inicial: Qu datos no pueden faltar en la anamnesis del paciente? Frmacos utilizados en los ltimos 30 das. Viajes fuera del rea local. Exposicin ocupacional. Exposicin al sol. Inmunizaciones. Exposicin a enfermedades de transmisin sexual incluidos factores de riesgo para infeccin por el VIH. Estado inmunolgico del paciente. Enfermedad valvular cardiaca. Enfermedades previas, alergias.

Contacto con personas febriles o enfermas en el pasado reciente. Exposicin a hbitat silvestre o rural y animales salvajes. Animales domsticos y hbitos.

Examen fsico del paciente Es fundamental conocer los signos vitales, evaluar el aspecto general del paciente, presencia de signos de toxicidad, de adenopatas y su localizacin, presencia de lesiones genitales, mucosas y/o conjuntivales, esplenomegalia, artritis, rigidez de nuca, meningismo o disfuncin neurolgica, tipos de lesin.

Los factores claves para arribar al diagnstico correcto son los siguientes: Clasificacin dermatolgica del exantema. Distribucin del exantema. Patrn de progresin. Momento cronolgico del desarrollo del exantema (en relacin con la instalacin de la enfermedad y la fiebre).

Clasificacin dermatolgica del exantema:

Diagnstico diferencial de exantema cutneo El exantema cutneo puede estudiarse a partir del tipo de lesin presente o a partir del patgeno individual.
. EXANTEMA MACULO PUSTULOSO

Infecciones bacterianas: Comenzando por bacterias del grupo de las espiroquetas, una causa reemergente de exantema es la sfilis secundaria. Afecta a palmas y plantas, con fiebre no muy alta y adenopatas. Otra espiroqueta, Borrelia burdogferi, causa la enfermedad de Lyme.Dicha infeccin se transmite por garrapatas y se manifiesta como una maculo ppula rojiza que se extiende con un borde bien definido, al tiempo que se aclara por el centro. Esta lesin se denomina eritema crnico migrans y puede llegar a alcanzar hasta 60 cm, coexistiendo, en ocasiones, con mltiples lesiones anulares secundarias. Tambin en la

leptospirosis puede aparecer un exantema junto con la caracterstica subfusin conjuntival. La fiebre tifoidea se caracteriza por fiebre, bradicardia relativa, cefalea, dolor abdominal, estreimiento ms que diarrea y leucopenia, normalmente tras un viaje internacional (especialmente a Latinoamrica o al Sudeste Asitico).El exantema de la fiebre tifoidea es infrecuente y difcil de apreciar en la raza negra. En los caucsicos aparece en trax y abdomen como mculas de 2-4 mm ligeramente elevadas y de color asalmonado. Entre las rickettsiosis, en nuestro medio hay que destacar la fiebre botonosa mediterrnea y, con menos frecuencia, el tifus murino. La fiebre botonosa se produce por Rickettsia conorii y se transmite por garrapatas. La mayora de los casos se ven en primavera y verano. Cursa con un exantema maculopapular, que en ocasiones se torna purprico, no pruriginoso, que aparece inicialmente en tobillos y muecas, y se disemina a tronco y cara, afectando a palmas y plantas. La mancha negra representa la lesin de la picadura de la garrapata y es muy til para el diagnstico. En viajeros al frica subsahariana no es infrecuente la fiebre por garrapatas, asociada sobre todo a R. africae, con un cuadro clnico similar a la fiebre botonosa.El tifus murino o tifus exantemtico endmico es una infeccin propia de ratas y transmitida por pulgas. Se produce por Rickettsia typhi y su cuadro es parecido a la fiebre botonosa, pero el exantema empieza por el tronco y no hay mancha negra. En ocasiones, la neumona atpica causada por la Chlamydia psittaci se acompaa de una erupcin maculosa parecida a la rosola de la fiebre tifoidea conocida como manchas de Horder. Tambin las infecciones por Mycoplasma se pueden acompaar de exantema maculopapular. Infecciones virales: Entre los exantemas virales destaca la primoinfeccin por el VIH. En los nios, el parvovirus B19 ocasiona el eritema infeccioso (quinta enfermedad) caracterizado por lesiones confluentes induradas en la cara, con aspecto de mejillas abofeteadas. En los adultos se puede asociar a un cuadro poliarticular. La rosola infantil o exantema sbito, causado por el virus herpes humano tipo 6, se caracteriza por fiebre alta, con frecuencia con convulsiones, y su defervescencia coincide con un exantema que respeta la cara. Las

manchas de Koplic en la mucosa bucal preceden el exantema del sarampin. Brota primero en la frente y detrs de las orejas, y se disemina hacia abajo junto con fiebre, tos, rinitis y conjuntivitis. La rubola presenta, caractersticamente, adenopatas prominentes postauriculares, cervicales posteriores y/o suboccipitales. La mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr tambin puede dar adenopatas prominentes, faringitis y exantema, sobre todo tras la administracin de ampicilina. Los adenovirus y los enterovirus (ECHOCoxsackie) originan fiebre y exantema especialmente en nios. En viajeros a lugares tropicales, el dengue causa fiebre y exantema. Causas no infecciosas: Entre las causas no infecciosas de exantema destacan las alergias, el eritema multiforme con lesiones tpicas en diana (idioptico, por frmacos o por un desencadenante infeccioso), dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Still, tumores hematolgicos y la enfermedad de Kawasaki. Conviene conocer el sndrome de Sweet, o dermatosis neutroflica febril aguda, porque puede asemejar una enfermedad infecciosa grave con fiebre, leucocitosis y ppulas y placas bien delimitadas, eritematosas, dolorosas, con infiltrados neutroflicos en la biopsia. Se puede asociar con enfermedades hematolgicas o autoinmunes o presentarse aisladamente. Se trata con esteroides sistmicos.

 EXANTEMA VESICULO-AMPOLLOSO Infecciones virales: La varicela produce un exantema que comienza en cara y tronco, y afecta posteriormente a las extremidades, con maculoppulas, vesculas, pstulas y costras en diversas fases evolutivas. Su reactivacin posterior causa el herpes zster con su erupcin vesiculosa de distribucin metamrica. El virus varicelazster y el herpes simple pueden ocasionar infecciones diseminadas graves con un exantema generalizado vesicular en pacientes gravemente inmunodeprimidos. Otras causas virales de exantema vesculo-bulloso son los enterovirus y el parvovirus B19. Infecciones bacterianas: El sndrome de la piel escaldada estafiloccico (SSSS) o sndrome de Ritter es una entidad infrecuente que se produce en nios con infeccin por Sthaphylococcus aureus productor de toxina, que produce ampollas y exfoliacin. Parecida pero ms frecuente es la necrolisis epidrmica txica (NET) o sndrome de Lyell, que es una forma grave del sndrome de StevensJohnson, asociada generalmente a hipersensibilidad a frmacos. La NET y el SSSS se caracterizan por fiebre y eritrodermia con signo de Nikolsky positivo (rotura de la piel al frotarla con el dedo). Son enfermedades muy graves, cuyo comportamiento fisiopatolgico recuerda a los quemados. Se diferencian en la biopsia de piel al afectar distintos estratos cutneos. Las bacteriemias stafiloccicas o la gonococemia pueden acompaarse de pstulas. Las foliculitis son lesiones pustulosas superficiales del folculo piloso ocasionado por bacterias como S. aureus y P. eruginosa, o por hongos como Candida spp. La infeccin diseminada por Vibrio vulnificus tiene una clnica caracterstica y es muy grave. Se suele producir tras la ingestin de marisco o molusco crudo en pacientes con diabetes o cirrticos, y ocasiona lesiones bullosas que se vuelven hemorrgicas y sepsis. Causas no infecciosas:

Entre las causas no infecciosas hay que destacar las alergias, las fitodermatitis (por plantas) y el grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes.

EXANTEMA PURPURICO Infecciones bacterianas: La endocarditis infecciosa se acompaa en ocasiones de lesiones petequiales en extremidades y en mucosas, sobre todo en conjuntivas. La infeccin por Neisseria meningitidis puede tener un curso fulminante, con petequias que evolucionan a grandes equimosis, fiebre e hipotensin, con o sin meningitis. Una entidad relacionada menos grave es la gonococemia que produce tpicamente poliartritis, tenosinovitis, fiebre y lesiones, que pueden ser papulosas, pustulosas o petequiales en escaso nmero cerca de las articulaciones. neutropnicos. Muchas otras bacteriemias aeruginosa pueden desde dar un petequias, exantema especialmenente las causadas por gramnegativos de la flora digestiva en Pseudomonas origina maculopapular a vesculas, ppulas hemorrgicas, lceras necrticas (ectima gangrenosa), ndulos subcutneos o petequias. Como paradigma de rickettsiosis est la fiebre manchada de las Montaas Rocosas causada por R. rickettsii. Es una infeccin grave con lesiones que aparecen en las muecas y tobillos y posteriormente en palmas y plantas y se diseminan de forma centrpeta. Inicialmente el exantema es eritematoso o maculopapular, pero con frecuencia se vuelve petequial. El tifus exantemtico epidmico, causado por la R. prowazekii y transmitido por piojos, da una clnica parecida al tifus murino, pero ms grave. Sus recidivas tardas se conocen como enfermedad de BrillZinsser.

Infecciones virales: En los viajeros procedentes del trpico, el dengue hemorrgico puede dar un exantema petequial. Algunas infecciones virales que pueden originar petequias son la rubola, enterovirus o el virus de Epstein-Barr. Parasitosis: Entre los parsitos, la malaria grave puede producir petequias secundarias a trombopenia. Causas no infecciosas: Destacan las alergias, trombopenias, vasculitis por hipersensibilidad, prpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia, lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, o el escorbuto.

EXANTEMA ERITEMATOSO DESCAMATIVO CONFLUYENTE Un eritema difuso puede estar asociado a infecciones muy graves. El sndrome del shock txico estafiloccico (no confundir con el SSSS) se manifiesta con fiebre, hipotensin, exantema difuso y fallo multiorgnico con descamacin en la fase precoz de convalecencia. En 1980 apareci en Estados Unidos con

carcter epidmico asociado al uso de tampones vaginales. Se debe a una infeccin focal, o a veces una mera colonizacin, por una cepa toxignica. Los estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) pueden originar un sndrome del shock txico indistinguible del estafiloccico. La escarlatina, tambin debida a S. pyogenes, se caracteriza por faringitis y un eritema difuso con elevaciones puntiformes (textura como de papel de lija), ms acusado en los pliegues cutneos (lneas de Pastia) y lengua aframbuesada y posterior descamacin. Los enterovirus, entre otros virus, pueden ocasionar fiebre y exantema eritematoso. Entre las causas no infecciosas destacan alergias, eczemas, psoriasis, pitiriasis rubra, linfomas, sndrome de Szary y la enfermedad de Kawasaki.

ERUPCIONES URTICARIANAS Las personas que padecen de urticaria clsica experimentan reacciones de hipersensibilidad que no van acompaadas de fiebre. Cuando hay fiebre, las erupciones urticarianas suelen deberse a vasculitis urticariana.A diferencia de las lesiones de la urticaria clsica, que duran 48 h, estn otras lesiones persisten incluso cinco das. Sus causas son: la enfermedad del suero (inducida a menudo por frmacos como penicilina, sulfamidas, salicilatos o barbitricos), enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico o sndrome de sjogren)e infecciones(virus de hepatitis B ,enterovirus o parsitos).Los neoplasias malignas tambin pueden causar fiebre y urticaria crnica. ERUPCIONES NODULARES

En sujetos inmunodeprimidos, las lesiones nodulares suelen depender de una infeccin diseminada, Los pacientes con candidiasis diseminada (debido a la frecuencia a candida tropicalis) pueden presentar la triada de fiebre, mialgias y erupciones nodulares. Las lesiones de criptococosis diseminada pueden imitar al molusco contagioso. Cuando los ndulos se necrosan, deben sospecharse una aspergilosis o una mucormicosis.El eritema nodoso se manifiesta por ndulos muy dolorosos en los miembros inferiores. El sndrome de sweet debe recordarse en los individuos con mltiples ndulos y placas, a menudo tan edematosos que adoptan un aspecto de vescula o ampollas. Este sndrome puede afectar a personas sanas o a pacientes con procesos linfoproliferativos.

PACIENTE FEBRIL CON ADENOPATAS

El diagnstico diferencial de un paciente con fiebre y adenopatas (aumento de tamao de los ganglios linfticos) es extenso. La mayora de los pacientes con fiebre y adenopatas tienen una enfermedad infecciosa, neoplsica (linfomas, cuando se presentan con sntomas B y, en ocasiones, muchos otros tumores malignos) o inmunolgica. Sin embargo, existen otras enfermedades que ocasionalmente pueden presentarse de esta forma. As, la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto se asocian ocasionalmente con fiebre y adenopatas. Lo mismo sucede con muchas otras enfermedades como la enfermedad de Castleman, la sarcoidosis, la granulomatosis linfomatosa, etc. Hay que tener en cuenta que pueden palparse adenopatas en ciertas localizaciones sin que tengan una significacin patolgica. Los nios y adultos jvenes sanos presentan con frecuencia ganglios linfticos palpables (menores de 1 cm) submandibulares. Los adultos sanos pueden presentar ganglios inguinales de hasta 2 cm que se consideran dentro de la normalidad. En el diagnstico diferencial de linfadenopatas y fiebre es importante la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas.
Tabla 1

Historia clnica La edad es el factor ms importante para predecir la probabilidad de que las adenopatas sean debidas a patologa benigna o maligna. La presencia de fiebre y adenopatas en pacientes menores de 30 aos es debida a una causa benigna, generalmente infecciosa, en la mayora de los casos (80%): infecciones vricas o bacterianas del aparato respiratorio, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y, en pases endmicos, tuberculosis. En los mayores de 30 aos la causa es una enfermedad benigna en menos del 40%. Las enfermedades linfoproliferativas no parecen tener una clara predileccin de edad, mientras que los carcinomas son mucho ms frecuentes en pacientes de ms de 50 aos. La presencia de fiebre y adenopatas puede acompaarse de otros signos de infeccin, bien sea localizada, como faringitis, linfangitis, etc., o de infeccin sistmica. Por el contrario, puede acompaarse de sntomas constitucionales, prdida de peso, sudacin nocturna y febrcula de bajo grado que orientan hacia la posibilidad de una causa maligna como un linfoma, o una tuberculosis. Otros datos importantes de la historia clnica son los geogrficos (dengue, filariasis, leishmaniasis, histoplasmosis, tuberculosis), ocupacin laboral, datos

dietticos, exposicin a animales (brucelosis, toxoplasmosis, enfermedad por araazo de gato, sexual) leptospirosis), y el posible hbitos sexuales de (enfermedades frmacos como de la transmisin consumo

difenilhidantona. Examen fsico El examen fsico puede proporcionar datos de inters como: lesiones cutneas, esplenomegalia, caractersticas de las adenopatas (tamao, textura, dolor, signos inflamatorios), extensin de las adenopatas (localizadas o generalizadas), localizacin de las adenopatas. Se producen exantemas caractersticos en la sfilis o en infecciones propias de la infancia como la rubola. La coexistencia de esplenomegalia en el paciente con linfadenopata y fiebre implica la existencia de una enfermedad sistmica como: mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia aguda o crnica, lupus eritematoso sistmico (LES), sarcoidosis, toxoplasmosis, enfermedad por araazo de gato u otras enfermedades hematolgicas menos frecuentes. La historia puede proporcionar datos tiles sobre la enfermedad subyacente. Las caractersticas de las adenopatas constituyen parmetros de utilidad en el diagnstico diferencial de los pacientes con linfadenopatas. Los ganglios de menos de 1 cm2 de rea son casi siempre secundarios a causas reactivas inespecficas benignas. Los ganglios con un dimetro mximo mayor de 2 cm son con ms frecuencia debidos a procesos granulomatosos o malignos. El dolor de las adenopatas se produce cuando la cpsula se distiende a medida que el ganglio aumenta rpidamente de tamao, debido habitualmente a un proceso inflamatorio. As, en las infecciones agudas, las adenopatas suelen ser dolorosas y asimtricas, y la piel que las cubre suele estar eritematosa y caliente. En las infecciones crnicas son menos dolorosas y suelen ser simtricas. Pueden supurar, especialmente si el agente infectante es una bacteria pigena o una micobacteria. Algunas enfermedades malignas, como la leucemia aguda, tambin pueden causar un aumento de tamao rpido con dolor en los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos infiltrados por linfoma suelen ser grandes, bien delimitados, simtricos, elsticos, duros, mviles y no dolorosos. Los ganglios infiltrados por cncer metastsico suelen ser duros, no dolorosos y no mviles debido a su fijacin a los tejidos adyacentes.

La adenopata localizada o regional implica la afectacin de una nica zona anatmica. La adenopata generalizada se ha definido como la afectacin de 3 o ms reas no contiguas de ganglios linfticos. Muchas de las causas de linfadenopata pueden producir adenopata localizada o generalizada, de modo que esta distincin tiene una utilidad limitada para el diagnstico diferencial. No obstante, la linfadenopata generalizada se asocia con frecuencia a procesos no malignos: la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr o citomegalovirus), la toxoplasmosis, el SIDA, otras infecciones vricas, el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Las leucemias linfocticas agudas y crnicas, as como los linfomas, tambin pueden causar adenopata generalizada en los adultos. Los pacientes con SIDA pueden tener linfadenopata generalizada por infecciones oportunistas, que incluyen citomegalovirus y Mycobacterium avium intracelulare, y neoplasias, como el sarcoma de Kaposi o linfomas de tipo B. Asimismo, pueden desarrollar un cuadro de linfadenopata generalizada en el contexto de un sndrome mononuclesico asociado a la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre 3-6 semanas despus de la exposicin al virus. La ubicacin de la adenopata localizada o regional puede proporcionar informacin til acerca de la causa: 1. La adenopata occipital suele reflejar una infeccin del cuero cabelludo. 2. La adenopata preauricular acompaa a otitis externa e infecciones conjuntivales (el sndrome culo-glandular de Perinaud es una conjuntivitis unilateral granulomatosa con adenopatas preauricular y submandibular importantes que pueden supurar; puede producirse en la enfermedad por araazo de gato, tularemia, listeriosis, esporotricosis y linfogranuloma venreo). 3. La localizacin ms frecuente de la adenopata regional es el cuello, y la mayor parte de las causas de la misma son benignas: infecciones cutneas de cuero cabelludo y cara, faringitis bacteriana, lesiones bucales y dentales, otitis media y externa, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa y otras infecciones vricas. Las principales causas de tipo maligno son los procesos cancerosos metastsicos con tumor primario en cabeza y cuello y los linfomas. Las adenopatas de la regin posterior del cuello y occipitales se asocian con rubola, toxoplasmosis y enfermedad de Kikuchi.

4. El aumento de tamao de los ganglios linfticos supraclaviculares y escalenos siempre es patolgico. Debido a que estos ganglios drenan regiones del pulmn y del espacio retroperitoneal, su aumento de tamao puede reflejar procesos tumorales o infecciosos originados en estas zonas. El ganglio de Virchow es un ganglio linftico supraclavicular izquierdo aumentado de tamao e infiltrado por cncer metastsico procedente de un carcinoma primario de origen gastrointestinal. Las metstasis en los ganglios supraclaviculares tambin pueden producirse por carcinomas de pulmn, de la mama o del aparato genital. Los linfomas originan asimismo agrandamiento de los ganglios supraclaviculares. La tuberculosis, la sarcoidosis y la toxoplasmosis son causas no malignas de adenopata supraclavicular. 5. El ganglio de Delphian es una adenopata en la lnea media prelarngea que tradicionalmente se ha asociado con enfermedad tiroidea o neoplasia larngea, aunque tambin pacientes con linfoma tienen adenopatas en esta rea. 6. La adenopata axilar suele ser secundaria a lesiones o infecciones localizadas en la extremidad superior ipsilateral. Entre las causas de tipo maligno se encuentran el melanoma y el linfoma y, en las mujeres, el cncer de mama. 7. La linfadenopata inguinal con frecuencia se debe a infecciones o traumatismos en las extremidades inferiores. Puede acompaar aenfermedades de transmisin sexual como el herpes genital, la sfilis primaria, el cancroide o el linfogranuloma venreo. Estos ganglios linfticos tambin pueden ser infiltrados por linfomas y por cncer metastsico procedente de tumores primarios localizados en el recto, los genitales o las extremidades inferiores (melanoma). 8. El diagnstico diferencial de la adenopata torcica (mediastnica e hiliar) comprende procesos pulmonares primarios y enfermedades sistmicas que afectan caractersticamente a los ganglios mediastnicos o del hilio pulmonar. La adenopata torcica se puede observar en un estudio torcico rutinario o durante el estudio diagnstico de un cuadro adenoptico superficial. Tambin se puede observar debido a que el paciente presenta tos o sibilancias por compresin de la va respiratoria, ronquera por afectacin del nervio larngeo recurrente, disfagia por compresin esofgica, o tumefaccin del cuello, la cara o los brazos secundaria a compresin de la vena cava superior o la vena

subclavia. En las personas jvenes, la adenopata mediastnica se asocia a mononucleosis infecciosa y sarcoidosis. En las regiones endmicas, la histoplasmosis puede causar afectacin ganglionar paratraqueal unilateral que simula un linfoma. La tuberculosis tambin puede dar lugar a adenopata unilateral. En los pacientes de ms edad, el diagnstico diferencial comprende el cncer pulmonar primario (especialmente en los fumadores), los linfomas, el carcinoma metastsico (habitualmente por tumor pulmonar primario), la tuberculosis, la infeccin por hongos y la sarcoidosis. 9. El aumento de tamao de los ganglios linfticos intraabdominales o retroperitoneales suele indicar un proceso maligno. Aunque la tuberculosis puede aparecer como una linfadenitis mesentrica, en estos casos es ms frecuente el linfoma (caractersticamente la enfermedad de Hodgkin afecta los ganglios retroperitoneales y raramente los mesentricos) o, en los varones jvenes, los tumores de clulas germinales.

Pruebas complementarias El hemograma con frotis sanguneo puede ser diagnstico de una leucemia linftica crnica o una leucemia aguda. Tambin puede ser de valor en el diagnstico de una mononucleosis (mostrando la presencia de linfocitos

activados). Asimismo puede ser til en las infecciones pigenas o mostrando citopenias autoinmunes en enfermedades como el lupus eritematoso sistmico. La radiografa de trax puede ser normal, pero la presencia de un infiltrado pulmonar o linfadenopatas hiliares o mediastnicas pueden sugerir tuberculosis, histoplasmosis en reas endmicas, cncer pulmonar primario o cncer metastsico, sarcoidosis, o linfoma. Los estudios serolgicos frente a agentes infecciosos especficos permitirn su diagnstico. En el caso de que se sospeche un linfoma o una enfermedad metastsica, o bien cuando se sospecha una infeccin, y persistan o aumenten las adenopatas al cabo de 2-4 semanas sin haberse llegado a un diagnstico, se debe realizar una biopsia de la adenopata de mayor tamao (evitando en lo posible las inguinales). Asociaciones clnicas y de laboratorio especficas Determinadas asociaciones clnicas y de laboratorio pueden ayudar a establecer el diagnstico en determinados casos de linfadenopata: 1. Malabsorcin: amiloidosis, enteropata sensible al gluten, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple. 2. Artralgias y artritis: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Whipple, linfoma no-Hodgkin, vasculitis. 3. Enfermedad renal: amiloidosis, enfermedad de Hodgkin (nefropata de cambios mnimos), enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Whipple. 4. Hipogammaglobulinemia: leucemia linfoctica crnica, linfoma no-Hodgkin, inmunodeficiencia comn variable, amiloidosis, enfermedad de Whipple. 5. Protena monoclonal: amiloidosis, leucemia linfoctica crnica, linfoma noHodgkin, mieloma mltiple.

En la siguiente tabla aparecen reflejados los procesos que con mayor frecuencia originan fiebre y adenopatas en el paciente adulto. Se desarrollarn brevemente los procesos infecciosos que con mayor frecuencia se diagnostican en la prctica clnica y que aparecen sealados con un asterisco.

Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad infecciosa aguda y autolimitada que afecta a nios y adultos jvenes, y que se identifica por sus manifestaciones clnicas, hematolgicas y caractersticas serolgicas. Est producida por el virus de Epstein-Barr (VEB). Manifestaciones clnicas La trada caracterstica es fiebre, poliadenopatas y odinofagia. Las

adenopatas son tpicamente simtricas y se localizan fundamentalmente en la regin posterior del cuello. La fiebre aparece en el 90% de los pacientes y en el 5% existe erupcin cutnea que puede exacerbarse tras la administracin de amoxicilina. Aunque la ictericia slo est presente en el 5% de los casos, el 8090% tienen alteracin de las enzimas hepticas y en ms de la mitad existe esplenomegalia importante. Manifestaciones hematolgicas El hallazgo caracterstico es la linfocitosis atpica y se observa en las dos primeras semanas de enfermedad, debido a un incremento en el recuento

absoluto de linfocitos T CD8+. La presencia de ms del 20% de linfocitos grandes y activados (atpicos) es patognomnica de esta enfermedad. En el 0,5-3% existe anemia hemoltica y la trombocitopenia no es excepcional. Diagnstico serolgico La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterfilos en suero (IgM que aglutinan hemates de carnero). Infeccin por citomegalovirus El citomegalovirus (CMV) es un herpes virus estrechamente relacionado con el VEB. La seroprevalencia oscila entre el 40 y el 100% y la infeccin congnita ocurre en el 0,5% de los nacimientos, originando graves secuelas en el recin nacido. La mayora de las infecciones en adultos inmunocompetentes son subclnicas, pero en ocasiones se manifiestan como un sndrome mononuclesico similar al producido por el VEB sin linfocitos atpicos. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico es difcil de distinguir de la MI. La afectacin farngea es rara y las adenopatas y la esplenomegalia son siempre de menor tamao. En el adulto inmunocompetente el cuadro se resuelve de forma espontnea en la mayora de las ocasiones. Diagnstico serolgico La deteccin de anticuerpos IgM frente a CMV por enzimoinmunoanlisis (ELISA) es el mtodo ms utilizado. Infeccin por Toxoplasma gondii Es probablemente la segunda causa de sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos. El T. gondii es un protozoo que origina una zoonosis ampliamente distribuida por todo el mundo, siendo los gatos el vehculo de transmisin ms importante. La infeccin aparece por la ingesta de ooquistes a partir de carne cruda o poco cocinada . Manifestaciones clnicas

En el adulto inmunocompetente slo el 10-20% de las infecciones originan sntomas. Los ms frecuentes son poliadenopatas, fiebre, mialgias, odinofagia, erupcin maculopapular y hepatoesplenomegalia. Se considera responsable del 3-7% de los casos de fiebre y adenopatas. Diagnstico serolgico El mtodo ms utilizado es la deteccin de anticuerpos IgM totales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinacin con ltex. Infeccin aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que se transmite por va sangunea, sexual y perinatal. La forma crnica de la infeccin da lugar al sida, con sus complicaciones infecciosas y neoplsicas. En su forma aguda origina un sndrome mononuclesico con fiebre y adenopatas similar al producido por el VEB. Manifestaciones clnicas La primoinfeccin por el VIH origina un cuadro clnico evidente en el 15% de los pacientes, y da lugar a un sndrome mononuclesico a las 3-4 semanas de la exposicin al virus. La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadenopata en el 40-70%. Ocasionalmente puede aparecer exantema mculo-papular, meningoencefalitis y diarrea. Diagnstico serolgico La deteccin de anticuerpos frente al VIH no es el mtodo de eleccin para diagnosticar la infeccin aguda, ya que aparecen a los 22-27 das. La presencia de un alto ttulo de ARN o de antgeno p24 en ausencia de anticuerpos frente al VIH establece el diagnstico de certeza de infeccin aguda. El mtodo de eleccin es la cuantificacin de la carga viral. Rubola Est producida por un virus ARN de la familia de los togavirus. Es una enfermedad febril leve, con exantema cutneo transitorio y poliadenopatas que

afectan fundamentalmente a las regiones cervical posterior, suboccipital y postauricular. Los sntomas se resuelven espontneamente en unos das. El diagnstico clnico es difcil y se realiza por serologa con deteccin de anticuerpos IgM entre los 4 das posteriores a la aparicin del rash y 4-8 semanas despus. El perodo de incubacin es de 14-21 das y el de contagio va de 1 semana antes a 4 das despus del inicio del exantema. Enfermedad de Castleman La enfermedad de Castleman (EC) es un proceso linfoproliferativo de etiologa incierta asociado con la infeccin por el herpes humano tipo 8 (HVH-8) que fue descrito por Castleman en 1956. Las manifestaciones clnicas fundamentales son fiebre y deterioro del estado general con linfadenopata generalizada y visceromegalias. Generalmente existe afectacin de mdula sea con pancitopenia, hipergammaglobulinemia policlonal y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). El tratamiento no est bien establecido y con mayor frecuencia se han utilizado los corticoides y la quimioterapia. Basndose en la etiologa viral se ha utilizado recientemente el valganciclovir (administrado por va oral y activo frente al HVH-8) y en aquellos casos en los que existen marcadores CD20+ los anticuerpos monoclonales anti-CD20+ con respuestas bastante prometedora. Enfermedades por micobacterias La mayora de los casos de tuberculosis (TBC) en la poblacin general son de localizacin pulmonar (85%), aunque tambin puede presentarse como un cuadro sistmico de fiebre, afectacin del estado general y poliadenopatas. Los ganglios suelen crecer a lo largo de semanas, y habitualmente son de consistencia blanda y no dolorosos. En la poblacin coinfectada por el VIH es habitual esta forma de presentacin, originando en ocasiones importantes problemas diagnsticos por la negatividad de las exploraciones complementarias (Mantoux, baciloscopia del material obtenido por puncin de la adenopata). Otras micobacterias como Micobacterium avium (sobre todo en poblacin con infeccin por el VIH) y M. scrofulaceum (en nios) tambin pueden dar lugar a un cuadro similar que slo el cultivo en medio de

Lowenstein podr diferenciar. El tratamiento de la TBC con afectacin ganglionar no difiere del utilizado en la TBC pulmonar. Sfilis Aunque no es una forma muy habitual, algunos casos de sfilis secundaria presentan poliadenopatas, adems de fiebre y rash. Este cuadro puede, en ocasiones, acompaarse de hepatitis, meningitis, neuropata perifrica o artritis. El diagnstico se confirma serolgicamente con los tests reagnicos (RPR, test de serologa lutica [VDRL]) y los anticuerpos especficos antitreponema (hemaglutinacin de Treponema pallidum [TPHA], FTA). Todos estos tests son invariablemente positivos en la sfilis secundaria, incluso en pacientes con infeccin por el VIH. En esta poblacin es de especial importancia la bsqueda activa de sfilis, ya que es habitual la coexistencia de ambas. El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina benzatina. La siguiente figura muestra el algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y poliadenopatas de aparicin aguda.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO DEFINICIN Y CLASIFICACIN La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sndrome clnico producido por enfermedades comunes, que se presentan de forma atpica, en el que la fiebre es una manifestacin primordial y prolongada y no existen otros sntomas o signos especficos que definiran un proceso bien determinado. Criterios clnicos 1. fiebre >38,3C determinada en varias ocasiones
2. de duracin 3 semanas

3. en la que no se llega a un diagnstico definitivo despus de una semana de estudio hospitalario. El segundo criterio excluye: Fiebres de corta duracin autolimitadas Enfermedades vricas comunes Rickettsiosis, fiebre q, psitacosis Fiebre postoperatoria

El primer criterio elimina: Hipertermia habitual, distermias Febrcula Ritmo circadiano exagerado Sndrome de fatiga crnica

El tercer criterio (la primera semana de estudio en el hospital) ha estado en controversia desde que se propuso, pues la duracin concreta del perodo de tiempo depende de las disponibilidades y tecnologa de cada hospital. Por ello, se considera ms operativo utilizar el concepto de primer nivel de estudio (anamnesis, E.F. y pruebas diagnsticas iniciales), en lugar de ceirse rgidamente a un nmero predeterminado de das.

Aunque esta definicin se ha usado desde hace ms de 30 aos, Durack y Street han propuesto una nueva clasificacin de la FOD:

FOD clsica FOD nosocomial FOD neutropnica FOD asociada a VIH

1) FOD Clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como

criterio la ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.
2) FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no

presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Tambin considera 3 das necesarios para establecer el diagnstico como tal. Las infecciones asociadas a catter y la colitis por C. difficile son entidades a considerar en este grupo.
3) FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de

500 neutrfilos y no conocerse la etiologa tras 3 das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.
4) FOD asociada al VIH: la duracin de la fiebre debe prolongarse ms de

4 semanas en el paciente ambulatorio. Las causas ms frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, especialmente la tuberculosis, la leishmaniasis y las neoplasias. ETIOLOGA Causas de FOD (sobre todo se refiere a la FOD clsica)

Infecciones 42% Neoplasias 22% Conectivopatas 20% Enfs diversas o miscelnea 8% Sin causa demostrable 8%

1) Infecciones. Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen

desconocido hasta la actualidad, cuando empieza a igualarse su frecuencia a la de las neoplasias. entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD ms frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes en Espaa), endocarditis bacteriana, supuracin de la va biliar, hgado o rin, abscesos intraabdominales, lesihmaniasis.

2) Neoplasias. En la mayora de las series, son la segunda causa de FOD,

aunque constituyen un grupo importante en la poblacin anciana. La causa ms frecuente son los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores slidos, el ms frecuente es el cncer de colon. Otras son la hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular.

3) Conectivopatas y vasculitis. La mayora de las series las sitan en

tercera posicin como causa de FOD. Entre ellas, destacan la arteritis de clulas gigantes (causa ms frecuente de FOD en anciano) y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jvenes.

4) Miscelnea. Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos,

tromboembolismo pulmonar de repeticin, enfermedad inflamatoria intestinal (an en ausencia de sntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idioptica, y otras descritas ms recientemente, como la hiperinmunoglobulinemia D y la enfermedad de Kikuche. Sin embargo, estas frecuencias se han modificado debido a cambios evolutivos: Disminucin o desaparicin de algunas enfermedades (por ejemplo, fiebre reumtica) Aparicin de nuevas enfermedades (Lyme, VIH, sdr de fatiga crnica) Nuevas metodologas diagnsticas (nuevos procedimientos inmunolgicos, serolgicos, cultivos, PCR, etc) Aumento de enfermedades con IS grave (IS st secundaria a ttos)

DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis. Debe tambin tenerse en cuenta que, en la mayora de los casos de fiebre de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atpicas.

El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con anamnesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes, medio de trabajo. Se realiza exploracin fsica completa, fijndonos en la posible existencia de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adenopatas o hepatomegalia (casos en que hubiera que realizar biopsia), masas abdominales, soplos cardiacos (endocarditis). Como pruebas complementarias, adems de las analticas

convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos puede ser la clave en el diagnstico de la fiebre de origen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibitico previo. Otros mtodos de estudio son la serologa para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y tcnicas de imagen como la ecografa, radiografas o TC. Si sigue sin diagnosticarse despus de estos pasos previos, se aconseja la realizacin de biopsias, siendo preferible aquel rgano que parezca ms afecto. Para su localizacin, puede ser til la realizacin de una gammagrafa de leucocitos marcados con 111In. En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias ms rentables son la heptica y de mdula sea. Causas de granulomatosis hepticason infeccin por Mycobacterium tuberculosis (lams frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros. Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de las fiebres de origen desconocido son de causa infecciosa, adems del estudio anatomopatolgico de la muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiolgico de la misma. Como regla general, cuanto ms tiempo pase sin obtenerse un diagnstico, menos probable es un origen infeccioso.