VERSO DRAFT

A vigilncia sanitria como prtica de proteo e promoo da sade em contingncias de risco

Nicolina Silvana Romano-Lieber Farmacutica. Mestre e Doutora em Sade Pblica. Professora Associada da Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo USP.

Renato Rocha Lieber Engenheiro Qumico e Ambiental. Mestre e Doutor em Sade Ambiental. Professor Doutor da Faculdade de Engenharia da Universidade Estadual Paulista UNESP Campus de Guaratinguet.

A ser publicado em:

Pelicioni, M.C.F. & Mialhe, F.L. Educao e promoo da sade. So Paulo, Ed. Santos, 2012. pp.239-251.

1 A vigilncia sanitria como prtica de proteo e promoo da sade em contingncias de risco

Nicolina Silvana Romano-Lieber Farmacutica. Mestre e Doutora em Sade Pblica. Professora Associada da Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo USP.

Renato Rocha Lieber Engenheiro Qumico e Ambiental. Mestre e Doutor em Sade Ambiental. Professor Doutor da Faculdade de Engenharia da Universidade Estadual Paulista - UNESP Campus de Guaratinguet.

2 A vigilncia sanitria como prtica de proteo e promoo da sade em contingncias de risco

Nicolina Silvana Romano-Lieber & Renato Rocha Lieber

1. Introduo Mesmo nas situaes mais primitivas de organizao social, as condies de sade da populao mobilizam sempre alguma forma de ateno por parte de seus integrantes. Viver implica em manter relaes, no apenas sociais, mas tambm naturais. Tanto num caso como noutro, ningum pode negar que perigos e ameaas subsistem enquanto se vive. Por outro lado, a forma pblica de se lidar com esses perigos, de maneira que cada esforo individual possa trazer o maior benefcio coletivo, muda ao longo do tempo, enriquecendo o rol de opes. Tabus e interdies, quando questionados, vo dando lugar s leis e regulamentos. Debates em relao aos novos hbitos e s formas tradicionais de se viver podem promover reflexes. Demandas por interveno so estimuladas, de forma que a busca se d no apenas em manter e proteger, mas tambm em melhorar as condies de sade em prol de uma vida melhor. Assim, as condies sanitrias, enquanto objeto de uma vigilncia, demandam muito mais que a simples conciliao com as leis e os regulamentos. As condies sanitrias constituem um estado dentro de um processo, cujo curso pode ser mantido ou alterado, para melhor ou para pior, em funo do conhecimento, da capacidade de ao das pessoas e das contingncias na vida de cada um. Esse cenrio de incerteza traduz a condio de risco em que se vive. Nele, vive-se a apreenso pelo desconhecido. Mas na incerteza, vivem-se tambm os desejos e as esperanas, cujos caminhos para realizao podem ser mostrados pelas aes de promoo da sade.

O propsito desse trabalho mostrar como a Vigilncia Sanitria (VISA) se instituiu no Brasil nos tempos recentes e confrontar seus preceitos atuais com as propostas de Proteo e Promoo da Sade (PPS). Como a VISA se organiza orientada pela noo de risco, propsito tambm mostrar como essa situao de incerteza pode ser mais bem conduzida conforme o preconizado pela PPS.

3 Aps uma breve reviso dos conceitos e formas de ao preconizados na PPS e na VISA, examina-se uma possvel interface entre esses conhecimentos e, por fim, discutemse as contribuies, luz dos principais desafios em que se encontra a VISA.

2. Preveno, proteo e promoo da sade. Proteger e promover so aes de significados distintos e no devem ainda ser confundidas com preveno. Entre outros significados, proteger traduz amparo, colocar-se a salvo de perigos externos, enquanto prevenir denota preparar, chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal). No campo da sade, a preveno exige uma ao antecipada. Em termos cientficos, a ao de preveno deve conduzir-se conforme a histria natural da doena, interrompendo o seu curso. Promover, por sua vez, denota movimento, traduzido como dar impulso a; fomentar. Enquanto as estratgias de preveno enfatizam um conhecimento acumulado em situaes especficas para proteo geral da sade, a promoo busca fomentar melhorias nas condies mais gerais de vida e trabalho, demandando abordagem multifatorial e buscando melhor capacitar o indivduo para as ameaas contingentes sua sade.

A proposta conceitual de promoo da sade tem origem em Sigerist (1946). Este foi um dos primeiros autores a fazer referncia ao termo promoo da sade, quando definiu 4 tarefas bsicas da medicina: promoo da sade, preveno de doenas, recuperao dos enfermos e a reabilitao. Conclamando um esforo organizado da sociedade para alm da cura mdica, Sigerist afirmou que a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e formas de lazer e descanso.

Muito embora essa colocao pioneira de Sigerist mudasse o foco de ateno da doena para o doente, a tradio de preveno de doenas no pode at ento ser superada, dado a fora do paradigma construdo pela bacteriologia e a eficincia dos seus instrumentos, como a vacina.1

As tentativas de superao desse paradigma j vinham sendo esboadas desde as primeiras dcadas do sculo XX, tentando associar o fenmeno das doenas epidmicas s
1

Para mais detalhes relativos ao conflito conceitual no tratamento mdico, ver Cassell (1986).

4 condies de classe, vida e trabalho. Segundo Terris2, esse movimento caracterizou uma segunda revoluo epidemiolgica, promovida por movimentos de medicina social na Inglaterra e de Sade Pblica nos EUA.

Em 1965, Leavell e Clark, em obra disponibilizada entre ns na dcada seguinte, retomam a perspectiva de preveno e promoo de uma forma sistemtica. Eles enfrentam o paradigma da bacteriologia ao introduzirem o entendimento da doena enquanto resultado de um processo dinmico, associado idia de multicausalidade. Ao relativizar o significado de normalidade e sade, Leavell e Clark vo enfatizar a necessidade de ateno para com os indivduos aparentemente saudveis. Enquanto que o entendimento de mltiplas causas para as doenas vai sugerir a lgica de interveno nas diferentes esferas da vida e do trabalho. Fazendo uso da epidemiologia, eles utilizam o conceito de promoo ao desenvolverem a histria natural da doena, que comportaria 3 nveis de preveno, com 5 componentes distintos: Preveno primria (Promoo da sade e proteo especfica), Preveno secundria (diagnstico precoce e pronto atendimento; limitao da invalidez); Preveno terciria (reabilitao).

Todavia, este modelo mostrou-se limitado para doenas crnicas no transmissveis, uma vez que centrava a preveno e a promoo principalmente na famlia e no grupo mais imediato ao sujeito. Com o relatrio Lalonde, produzido pelo governo canadense em 1974, ficou claro que o modelo ecolgico (agente, ambiente, hospedeiro), base da bacteriologia, no apresentava suficincia explicativa para aquelas novas doenas que passaram a predominar. Com o novo modelo de campo de sade pode-se mostrar a importncia do ambiente fsico e do estilo de vida nessas afeces.

A partir da dcada de 70, o conceito de promoo da sade foi sendo aperfeioado, graas ao desenvolvimento conceitual exposto nas vrias conferncias internacionais (Ottawa, 86; Adelaide, 88; Sundsval/Sucia, 91; Jakarta, 97; Mxico, 2000, Bangcoc, 2005, Nairobi, 2009) e nacionais (Brasil, 2002). Por consenso, o que caracteriza hoje a Promoo da sade3 a constatao do papel protagonizante dos determinantes gerais sobre as condies de sade. A sade o resul2

Ver Terris (1992).

5 tado de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, de habitao e saneamento, boas condies de trabalho, oportunidades de educao ao longo da vida, ambiente fsico limpo, apoio social para famlias e indivduos, estilo de vida responsvel e um espectro adequado de cuidados de sade. Enfocada no coletivo de indivduos e no seu ambiente, a promoo da sade destacar a importncia das polticas pblicas e dos ambientes favorveis ao desenvolvimento da sade e do reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades (empowerment).

2.1 Prticas da promoo da sade As prticas que compe o campo da promoo da sade podem se agrupadas em prticas voltadas preveno, prticas voltadas proteo e prticas voltadas promoo propriamente. As prticas voltadas preveno so as abordagens tradicionais destinadas a evitar a ocorrncia de doenas ou agravos especficos e suas complicaes e seqelas. Em geral, so aes de alcance individual, embora repercutam no nvel coletivo. Seguem a prescrio clssica da histria natural das doenas, pressupondo as aes de preveno primria, secundria e terciria, conforme Leavell e Clark (1976). A preveno primria, compreendendo a eliminao ou reduo das causas das doenas na fase pr-clnica, distingue-se das demais enquanto clnicas, como a prtica teraputica (preveno secundria) e a reduo de seqelas e reabilitao (preveno terciria).

As prticas voltadas proteo da sade so aes especficas com a finalidade de proteger indivduos ou grupos contra doenas ou agravos. Enquanto a preveno foca-se na intensidade dos riscos, a proteo busca incrementar as defesas do sujeito ou da coletividade, tanto na diversidade de opes como na capacidade de cada uma. A reduo da vulnerabilidade (condicionamento fsico, por exemplo) um exemplo de proteo individual, enquanto campanhas de vacinao prestam-se proteo coletiva.

Prticas sob ao difusa, sem alvo determinado, contra um agravo ou risco especfico so entendidas como prticas de promoo propriamente. Busca-se, nesse caso, a melhoria global no estado de bem-estar ou qualidade de vida do grupo ou da comunidade.

Ver o conceito de Promoo da Sade em Buss (2003).

2.2 Estratgias de implementao da promoo da sade A proteo e a promoo da sade atuam em diferentes campos da sade, como na formulao de polticas pblicas saudveis, na criao de ambientes favorveis sade, no reforo da ao comunitria, no desenvolvimento de habilidades pessoais e na reorientao do sistema de sade. Para tanto, sua ao depende de estratgias para implementao de seus programas. Entres as diferentes propostas, pode-se destacar:

Ao poltica intersetorial e pluriinstitucional (governo, empresas e ONGs). Comunicao social e marketing sanitrio. Desenvolvimento comunitrio (empowerment). Educao em sade. Em carter presencial e distncia, envolvendo comunicao miditica (marketing em sade), escolas promotoras de sade e reforo s aes comunitrias.

Mudana organizacional (estrutura e cultura). Integrao operacional entre as vigilncias ambiental, sanitria e epidemiolgica. Envolvendo o controle dos riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos e sociais) e o Controle de danos (epidemias e endemias). Reorganizao da ateno sade individual. Envolvendo organizao do sistema em seus nveis, (re)organizao do processo de trabalho mdico ambulatorial e hospitalar e implementao da assistncia laboratorial e farmacutica.

3. Vigilncia sanitria no Brasil O desenvolvimento da vigilncia das condies sanitrias teve um percurso singular no Brasil, sem paralelo em outros pases. Graas aos sucessivos movimentos de reorganizao poltica ocorridos, o Brasil alcanou, enquanto aspirao, uma proposta abrangente e articulada para as aes de vigilncia. A linha mestra dessas transformaes integradoras foi a organizao do Sistema nico de Sade (SUS). A formulao de seus objetivos, diretrizes e polticas foi a forma de atender a Constituio Federal de 1988, que em seu artigo 6, estabeleceu a sade como direito social e individual e nos artigos 196 a 200 a definiu como direito de todos e dever do Estado, garantidos mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao(Brasil, 1988).

At 1988, a Vigilncia Sanitria (VISA) vinha sendo definida num carter essencialmente normativo, entendida como um conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicao e fiscalizar o cumprimento de normas e padres de interesse sanitrio relativo a portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosmticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada a legislao pertinente, bem como o exerccio profissional relacionado com a sade.

Com os novos dispositivos constitucionais, a Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, tambm chamada Lei Orgnica da Sade, organizou o Sistema nico de Sade (SUS) e definiu a VISA como um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade abrangendo: (I) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente se relacionam com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e, (II) o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade(Brasil, 1990).

Ao adotar grande parte das propostas formuladas na 8. Conferncia Nacional de Sade de 1986, os Constituintes de 1988 permitiram uma maior democratizao do acesso sade no Pas. E a evoluo conceitual de VISA, formulada pela nova Lei, vai possibilitar a convergncia nesse objetivo, ao destacar uma natureza pr-ativa em carter preventivo, em detrimento de uma atuao meramente conformativa em fatos dados, como vinha sendo at ento. Isto foi possvel na medida em que a VISA passou a situar-se no mbito da produo e do consumo, onde conflitos diversos geram circunstncias de contingncia, traduzindo incerteza ou risco. Num Estado moderno, democrtico, operando dentro da economia de mercado, ao rgo regulador cabe reconhecer essas peculiaridades da organizao social, onde interesses econmicos nem sempre convergem com os interesses coletivos em sade.

Embora configurada sob a perspectiva de preveno e controle, a VISA no perde seu poder de polcia, inerente ao Estado, ao fazer cumprir leis, normas e regulamentos. Liberdades individuais so restringidas em benefcio de um interesse pblico assegurado pelo poder judicirio. Fato este decorrente das condies assimtricas entre a produo,

8 comercializao e consumo, tanto na capacidade econmica como no conhecimento dos riscos, circunstncias que expem a vulnerabilidade da populao e obrigam a iniciativa de interveno do Estado nas condies sanitrias para proteger a sade.

Envolvida em fatos decorrentes das relaes de produo e consumo, a VISA se depara, evidentemente, com a maneira de se entender a natureza desses mesmos fatos. Alguns4 vm argumentando que, como o modo de produo capitalista movido pelo lucro, criando o imperativo de produzir e de vender, gera-se, pela propaganda, necessidades fictcias ou artificiais sempre crescentes, sem correlao com a melhoria do bem-estar da populao. O consumo estaria, portanto, em descompasso com as reais necessidades das pessoas, estabelecido pela organizao social e sem se basear em escolhas livres e conscientes. Embora primeira vista essa posio possa refletir a angustia de alguns e o prazer de outros, necessrio antes de tudo explicitar-se o que se entende por bemestar, necessidade ou escolhas livres e conscientes. Numa perspectiva fenomenolgica, por exemplo, o filsofo Ortega-Gasset (1883-1955)5 entendeu bem-estar como algo alm do estar. Para ele, estar uma condio prpria de qualquer ser vivo, mas bem-estar seria uma exclusividade da condio humana. Assim, enquanto aos seres vivos necessrio o alimento para estar no mundo, ao homem cabe a refeio, cujo contedo vai muito alm de um conjunto de nutrientes. Em outras palavras, prprio da natureza humana o acesso ao suprfluo e no apenas o atendimento do necessrio. E a possibilidade de individualizao desse desejo, superando incessantemente suas necessidades, que converte o homem numa pessoa. A escolha torna-se livre e consciente, justamente por no derivar de uma necessidade natural ou biolgica, nem de outras mais decorrentes de racionalidades imposta por um entendimento externo ao sujeito responsvel. Em sntese, o sujeito s pode ser livre e consciente quando ele detiver autonomia das suas necessidades, puder fazer escolhas guiadas pelo conhecimento e responder por suas conseqncias.

3.1. Dimenses e as prticas na Vigilncia Sanitria A VISA, enquanto rgo do Estado, dispe de diversas dimenses, de maneira a cobrir as diferentes interfaces em que se requer a sua atuao. A prtica da VISA decorre de uma ao articulada dentro do espao dessas dimenses, que podem ser identificadas
4 5

ver Costa e Rozenfeld (2000). ver Ortega y Gasset (1963) .

9 como dimenso poltica, ideolgica ou social; dimenso tecnolgica e dimenso normativa ou jurdica.

A dimenso poltica, ideolgica ou social decorre do carter pblico da VISA. Suas aes movem-se em decorrncia de motivaes justificadas nos interesses coletivos, uma opo ideolgica. Ao interagir em situaes de conflito entre estes interesses e outros mais, como prprio numa economia de mercado, a VISA constrange o modo de produo econmico-social atravs de uma ao do Estado. A legitimidade dessas aes decorre da sua compatibilidade com as polticas pblicas e da ateno com as demandas coletivas que a sociedade organizada prioriza em funo das ameaas percebidas.

A dimenso tecnolgica decorre do emprego e do fomento do uso do conhecimento tcnico-cientifico atualizado. Com isso, as prticas, as recomendaes, as normas e padres tcnicos ganham fundamentao emprica guiada por teorias cientficas. Dessa forma, a avaliao de processos, eventos e agravos, assim como os prognsticos de risco minimizam arbitrariedades por parte daqueles que expressam julgamentos. Ao mesmo tempo, o uso da cincia aprimora a qualidade no mbito da produo e do atendimento e estimula a articulao dos diferentes setores envolvidos com a sade, tanto intra como extragovernamental.

A dimenso normativa ou jurdica, concebida dentro da interface da tica, do direito civil e penal, institui a forma e os preceitos da ao policial. A dimenso normativa compreende obrigatoriedades e recomendaes, formalizando os deveres relativos aplicao de medidas punitivas. Diante da ameaa sade pblica, sob a forma de risco sade ou de crimes contra o cidado, a VISA deve atuar de forma prpria, bem como requerer a atuao das demais esferas de governo. So tarefas tradicionais da VISA, entre outras, inspecionar, julgar, notificar o infrator, autuar, lavrar termos de aplicao de penalidades, licenciar estabelecimentos expedindo ou cassando alvars. Como tambm, so seus interlocutores permanentes as entidades intra e extragovernamentais, como Ministrio Pblico, Polcia de Defesa do Consumidor, Poder Judicirio, conselhos de classe e outros rgos de defesa do consumidor.

4. As contingncias de riscos sade

10 Numa perspectiva histrica, o olhar da vigilncia esteve tradicionalmente voltado para o controle de conformidade nos processos de produo e de servios oferecidos populao. Compartilhando um entendimento que a no conformidade representava um risco, popularizou-se a idia que o controle desse risco, ou mesmo a segurana, estaria sendo alcanada com o cumprimento de normas e regulamentos. Com isso, a VISA consolidou sua atuao controlando riscos sade a partir do controle dos riscos no uso de medicamentos, alimentos, hemoderivados, vacinas, cosmticos, saneantes, agrotxicos, etc.. O consumo de recursos naturais e outras intervenes sobre o meio ambiente podem trazer riscos sade humana e sade animal, como o caso da destinao dos resduos, quer sejam industriais ou dos servios de sade. Na circulao internacional de pessoas e produtos existe risco de introduo de novas doenas para a populao humana e animal, alm de risco para a agricultura, o que faz necessrias aes sanitrias em portos, aeroportos e fronteiras.

Todavia, riscos sade decorrem de condies de incerteza que se observam nos diversos nveis de relao que a populao estabelece ao satisfazer suas necessidades. Essas condies de incerteza no esto apenas nas condies de adequao dos produtos e nas formas de servio utilizadas, mas tambm no estado de sade ou de vulnerabilidade de cada indivduo ou grupo populacional. Com isso, o risco de fato se estabelece a partir das relaes que so observadas ou previstas.6

Alm disso, h situaes em que a regulamentao disponvel, por si mesma, incapaz de controlar o risco. No caso da introduo de novas tecnologias, por exemplo, com alguma freqncia no se sabe nem mesmo quais so os efeitos sade esperados em longo prazo. Ou ento, produtos e servios que vinham atendendo as normas e prescries, se mostram nocivos com o tempo, impondo a mobilizao do rgo de controle para restries do uso.7 Embora a estatstica possa ser til neste caso, estabelecendo risco, no caso de inovaes simplesmente no h, a rigor, dado algum para se configurar probabilidades.
6

Exemplo dessa situao foi o caso recente da interdio nos EUA para importao e consumo de um produto a base de leite em p e trigo produzido por uma multinacional no Brasil. Embora atendesse aos padres sanitrios brasileiros de contaminao por agrotxicos, o rgo americano o classificou como imprprio, uma vez que se destinava predominantemente a alimentao de lactentes, o caso em que se prev contaminao zero naquele pas. 7 O mercrio cromo foi retirado do mercado brasileiro, em 2001, por conter mercrio em sua frmula, o qual pode causar danos ao sistema nervoso. O produto estava no mercado havia vrias dcadas.

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Sendo assim, a preservao e a melhoria das condies sanitrias exigem uma gesto de risco. Esta inclui etapas bem definidas, como caracterizao do risco, quando se identifica o perigo e avalia-se o risco associado a ele; a aceitao ou rejeio do risco estabelecido, quando se observam valores compartilhados que atendem uma poltica pblica; e, finalmente, o estabelecimento de medidas de controle, que pressupem no apenas procedimentos, restries ou permisses, mas tambm formas de acompanhamento e monitoramento dos resultados.

Gerenciamento de risco, em suas diferentes etapas, se faz essencialmente a partir de comunicao de risco. E a comunicao de riscos se observa de diferentes formas, na melhor conformidade com as necessidades e possibilidades de cada interlocutor. Ela pressupe tambm um carter biunvoco, onde h efetiva participao sob um dilogo. sob esse pressuposto que se pode construir a participao popular, desenvolver a cidadania e permitir o efetivo controle social como se espera em sociedades democrticas. tambm sob esse pressuposto dialgico que o profissional de sade se habilita a apreender os detalhes das relaes de risco na populao e o universo das possibilidades do seu controle.

A VISA conta com vrios instrumentos de comunicao de riscos, alguns menos outros mais dialgicos. Bulas de medicamento, rtulos com composio dos alimentos, exigncia de receita mdica, controle de propaganda, restrio de fumo em lugares pblicos so formas de comunicao de risco. Assim so tambm as consultas pblicas das agncias, bem como os sistemas de informao que acolhem comunicao de efeitos adversos de medicamentos. Tambm nesses termos que deve ser entendido o procedimento de denncias populares, essencialmente uma forma de comunicao de riscos, mas onde raramente o denunciante se v merecedor de algum retorno.

5. Articulao entre as prticas de promoo da sade e de vigilncia sanitria Graas sua configurao mais recente, a prtica da VISA converteu-se em um importante recurso de promoo da sade. Com seu foco nas relaes de produo e consumo, a VISA habilita-se diretamente preveno, principalmente preveno primria, voltada para eliminao ou reduo das causas das doenas em sua fase pr-clnica.

12 Em relao proteo, conforme se entende na promoo da sade, a ao da VISA, embora se expresse no nvel individual, se volta sempre para o interesse coletivo. Enquanto ao de Estado, a VISA reduz a vulnerabilidade da populao ao ampar-la dos desvios e das no-conformidades que ameaam as condies sanitrias e colocam a sade em risco.

Com o seu carter amplo e compreendendo aes que perpassam diferentes nveis e formas de relao, a VISA habilita-se s aes de promoo em todas as escalas e em todas as interfaces que se estabelecem no setor sade. Tanto nos seus mediadores mais imediatos, compreendendo os prestadores de servios para recuperao e reabilitao da sade, como em toda a cadeia de recursos ligados aos produtos, insumos e servios relacionados com a sade, a ao da VISA que pode promover padres de qualidade, modificando prticas e rotinas. Fato que se repete nas demais reas de abrangncia, como o meio ambiente, o ambiente de trabalho, a circulao internacional de transportes, cargas e pessoas.

Todavia sob o pressuposto do risco que a prtica da VISA pode alcanar os propsitos de promoo de sade na forma mais efetiva. Ao reconhecer as condies de produo e consumo como essencialmente incertas e ao admitir que o entendimento de uma condio sanitria no pode excluir a situao do sujeito que a ela se submete, a VISA ganha uma perspectiva de fomento, em prol de ao de controle dos riscos em todos os nveis, nas possibilidades de cada um.

No sem razo, portanto, que tanto as prticas de vigilncia como as prticas de promoo destaquem a comunicao social entre os seus determinantes. a comunicao social, aplicada desde um simples envolvimento miditico at a educao em sade, que se presta como recurso ao desenvolvimento comunitrio (empowerment) previsto na promoo da sade. Em contrapartida, a Lei 8080/90 que d competncia Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica para identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes de sade; para divulgar o nvel de sade da populao e das condies ambientais; e para organizar e coordenar o sistema de informaes em sade.

Prticas especficas previstas na VISA exibem o potencial para atender os objetivos mais gerais da promoo da sade, como o foco nas condies de vida e trabalho e uma

13 ateno mais local e circunstanciada das necessidades em sade. Com a Lei 8080/90, as vigilncias sanitrias e epidemiolgicas organizam-se de forma regionalizadas e passaram a cobrir em suas atribuies a elaborao de normas tcnicas e o estabelecimento de padres de qualidade para a promoo da sade do trabalhador.

6. Desafios da vigilncia sanitria A mudana verificada na proposta da Vigilncia Sanitria aponta para algumas tendncias e muitos desafios. O maior deles, certamente, a mudana da cultura institucional, resultado de dcadas de adequao a um modelo que se distanciou da percepo social para a sua importncia e potencial de atuao. Em sintonia com as mudanas, mas na carncia de recursos, a VISA ainda tem se concentrado mais na prestao de servios decorrentes da demanda espontnea, tanto no setor produtivo como no atendimento de denncias e acidentes.

A situao traduz uma clara carncia por desenvolvimento terico-conceitual e metodolgico. Trata-se no apenas de incorporar novas tecnologias de gesto, ou melhor, capacitar os recursos humanos. Mas, sobretudo, trata-se da VISA se aperceber como agente gestor de situaes de incerteza, onde riscos sade raramente so eliminados sem gerar outros riscos, e que o posicionamento pr-ativo da promoo da sade uma forma de minimiz-los. Uma tarefa dessa magnitude exige um esforo multidisciplinar, mas tambm um pensamento estratgico capaz de articular os recursos disponveis e antecipar-se aos riscos ainda no percebidos, na forma de uma inteligncia sanitria. Novos desafios decorrem de novos problemas que demandam Inteligncia sanitria. Este o caso da avaliao das conseqncias decorrente da introduo de novas tecnologias, na forma de produtos, aparelhos e servios. Com o pas inserido na economia globalizada, diferentes implicaes podem ser antevistas. Padres sanitrios devem ser revistos, diante das exigncias externas e, ao mesmo tempo, riscos desconhecidos podem ser esperados, por decorrncia de prticas mercantis desleais e oportunistas. Com isso, o desafio VISA em gerir a distribuio desigual da exposio ao risco, ganha uma escala maior. Alm da desigualdade a ser minorada no acesso a bens e servios de sade, aos produtos de qualidade e gua e ao ambiente saudveis, o rgo deve preparar-se para as exportaes mundiais dirigidas aos pases de economia perifrica. Dis-

14 pondo de regulamentaes frgeis, estas naes ficam sujeitas s exportaes de rejeitos de toda ordem, inclusive lixo txico.

Trata-se, portanto, de um largo processo de planejamento e ao, calcado na realidade sanitria do pas. Seu ponto de partida deve ser a anlise da situao de sade, cujos indicadores epidemiolgicos tradicionais se mostraro sempre insuficientes. A superao do paradigma da ao centrado na doena exige mudanas de perspectiva na interpretao dos dados, inovao dos questionamentos e das propostas de interveno, alocao de novos recursos e de novas prticas comunicativas e configurao de novas responsabilidades em todos os nveis e esferas, inclusive a do consumidor.

7. Consideraes finais A rigor, as aes da VISA sempre buscaram atender parte dos objetivos da promoo da sade. Quando um agente sanitrio procede a verificaes freqentes dos nveis de contaminantes em produtos, ambientes ou componentes de medicamentos, buscando constatar um padro mnimo de nocividade conforme estabelecido, ele faz preveno primria de riscos especficos ou de proteo da sade frente a riscos inespecficos. Em outro momento, quando o mesmo agente controla a qualidade de alimentos, a segurana de produtos industriais ou de ambientes de trabalho, ele faz promoo da sade, uma vez que se busca com isso a preservao de processos normais de vida biolgica e social.8

Todavia, a proteo e a promoo da sade exigem mais que aes pontuais em entes isolados, como num processo de aferio de adequaes. Para alcanar a promoo da sade, a VISA requer ruptura com o modelo tradicional normativo e fiscalizador e comprometer-se com um papel social regulador abrangente, como se faz necessrio nas modernas sociedades industriais. Esse objetivo maior depende de uma perspectiva diferente. Quando se toma a promoo da sade, como uma articulao de saberes tcnicos e populares e a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para o enfrentamento e resoluo de problemas de sade e seus determinantes 9 , fica claro que o caminho de superao possvel e necessrio.

8 9

ver Almeida Filho (2008). ver Buss (2003).

15 Em resumo, enquanto a VISA limitar-se preveno, entendida pela sade pblica como interveno voltada para evitar a ocorrncia de um problema especfico, ela posiciona-se aqum das suas possibilidades. Todavia, ao buscar a promoo da sade, que no se dirige para uma dada doena ou agravo em especfico, a VISA ter condies de incrementar o bem-estar, cumprindo o que se espera de um modelo de ateno que promova interveno nos determinantes sociais e a proteo contra os riscos sade.10

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10

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16

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