Hipertensin Renovascular: Parte I

Vernica P. Golglid, Roberto R.O. Sabbatiello Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina RESUMEN La hipertensin renovascular es la forma de hipertensin secundaria ms frecuente, producida por una enfermedad oclusiva de la arteria renal tiene una prevalencia del 2% al 20%, llegando al 40% en algunas series. Clsicamente la disminucin del flujo plasmtico renal por enfermedad arterial oclusiva genera una activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, necesario para iniciar el cuadro de hipertensin, agregndose luego retencin salina, disfuncin endotelial y vasoconstriccin. La arteriosclerosis y la enfermedad fibromuscular abarcan ms del 90% de las causas. Los recientes avances en las tcnicas de diagnstico por imgenes nos han permitido aumentar nuestro conocimiento acerca de la enfermedad renovascular. Se han desarrollado numerosas tcnicas utilizando mtodos invasivos y no invasivos, con el objeto de visualizar y caracterizar la vasculatura renal. El real desafo para el clnico es determinar el correcto significado de las anormalidades encontradas y hallar el trata-miento adecuado para cada caso en particular, para el mejor control de la presin arterial, evitar el deterioro de la funcin renal y mejorar la sobrevida. ABSTRACT Renovascular hypertension is the most frequent form of secondary hypertension. It is caused by occlusive disease of the renal artery. The prevalence is 2 % to 20 % (40 % in some series). The decrease of the plasmatic renal flow generates an activation of the renin-angiotensin-aldosterone system, necessary to initiate the hypertension disease, developing saline retention, endothelial dysfunction and vasoconstriction. More than 90 % are due to arteriosclerosis and the fibromuscular disease. The recent improvements in diagnostic images have increased our understanding of the prevalence of renovascular disease. Numerous techniques using both invasive and not invasive methodologies have been deve-loped to visualize and characterized the renal vasculatura. The real challenge for the clinicians is to determine the true significance of any abnormalities found and to find the treatment adapted for every case, for the best arterial pressure control, to avoid the deterioration of the renal function and to improve the patient survival. DEFINICION La hipertensin renovascular puede ser definida como la elevacin secundaria de la presin arterial producida por una o ms condiciones que interfieren con la circulacin arterial hacia el parnquima renal, generndole isquemia. El atractivo principal de este tipo de hipertensin arterial, radica en su potencial cura mediante una ciruga de revascularizacin o una angioplasta. Sin embargo es crucial el diferenciar entre estenosis de arteria renal e hipertensin renovascular, ya que el nombre hipertensin renovascular implica la presencia de una disminucin de la luz arterial suficiente como para producir isquemia en el parnquima renal y comenzar la secuencia de eventos que llevan a la hipertensin. PREVALENCIA La prevalencia de hipertensin renovascular, se estima entre un 2% y un 20%. Algunos estudios clnicos sobre hipertensin arterial han estimado tasas mayores al 20%, sin embargo, la prevalencia en la poblacin hipertensiva probablemente no sea mayor al 2% 3%. Parece ser ms frecuente en ciertos subgrupos de la poblacin hipertensiva, por ejemplo pacientes con retinopata grado III o IV, en los

cuales la prevalencia de hipertensin renovascular fue de 43% en pacientes de raza blanca y de 7% en pacientes de raza negra (n=123). Generalmente se asume que es menos frecuente en los pacientes de raza negra los cuales usualmente presentan hipertensin esencial, sin embargo esta afirmacin puede ser errnea y puede estar reflejando el ahnco con el cual se investiga la hipertensin en esta poblacin especfica. La estenosis de arteria renal con o sin hipertensin, es un hallazgo muy frecuente en las autopsias. La enfermedad ateroesclertica es la causa ms comn de hipertensin renovascular. Estas lesiones ms a menudo se presentan en los primeros 1-2 cm de la arteria renal y pueden comprender una gran extensin. Es importante reconocer que esta lesin forma parte de una enfermedad sistmica. Es asociada con enfermedad de otros lechos vasculares, incluyendo arterias coronarias, arterias cerebrales, arterias perifricas y sitios articos. La prevalencia de sta forma de hipertensin renovascular se ha ido incrementando. La enfermedad fibromuscular es la causa ms comn en mujeres jvenes. El diagnstico debe ser considerado en alguien con establecimiento temprano, hipertensin severa, aunque ocasionalmente es un hallazgo. Es importante reconocerla, ya que responde bien al tratamiento quirrgico. Estas lesiones a menudo surgen ms all de los prime-ros centmetros de la arteria renal y pueden estar asociadas con enfermedad de las ramas ms distales. ETIOLOGIA Existe una variedad de lesiones que pueden producir el sndrome de hipertensin renovascular, que pueden clasificarse de acuerdo a si existe uno de los riones sin compromiso. Un rin no afectado: 1. Enfermedad ateroesclertica de la arteria renal 2. Enfermedad fibrosa y fibromuscular unilateral. La Fibrodisplasia intimal, es el subtipo prevalente. Displasia fibromuscular medial. Fibroplasia periarterial. 3. Aneurisma de la arteria renal. 4. Embolia arterial. 5. Fstula A-V (congnita o traumtica). 6. Oclusin traumtica arterial segmentaria. 7. Feocromocitoma compresor de la arteria renal. 8. Tumor metastsico que comprime el parnquima Sin un rin no afectado: 1. Estenosis de arteria renal de rin nico funcionante. 2. Estenosis de arteria renal bilateral. 3. Coartacin de Aorta. 4. Vasculitis (poliarteritis nodosa, enfermedad Takayasu). unilateral. ms

renal.

de

En cuanto a la frecuencia, ms del 90% de los casos est relacionado a displasia fibromuscular y ateroesclerosis. En un estudio sobre 884 pacientes con hipertensin renovascular, un tercio tuvo displasia fibromuscular y dos tercios estenosis ateroesclertica. Las otras causas enumeradas son menos frecuentes. FISIOPATOLOGIA La hipertensin renovascular se produce cuando se genera una estenosis en una o ambas arterias renales obstruyendo el flujo sanguneo normal. Para que se

produzca cambio mensurable en el flujo sanguneo o en la presin de perfusin renal, el rea de la lesin estentica debe estar severamente comprometida. Los estudios de lesiones arteriales en diversos lechos vasculares indican que el compromiso de la luz arterial debe exceder el 80% u 85% de obstruccin antes de que se evidencien cambios hemodinmicos. Cuando el nivel de estenosis crtica se desarrolla y la presin de perfusin renal se reduce, la prdida de presin de distensin o estiramiento de la arteriola aferente produce un gran aumento de la secrecin de renina, con el objetivo de desencadenar mecanismos intrarenales para restaurar el flujo sanguneo. La angiotensina II, una hormona octapptida, es el principal efector del sistema renina angiotensina. El angio-tensingeno, sintetizado en el hgado, es clivado por la renina a un decapptido, la angiotensina I, que a su vez es clivado por la enzima convertidora a la forma angio-tensina II, un potente agente vasoconstrictor. Por lo tanto, la renina, una de las enzimas ms importantes en los ma-mferos, es el mayor contribuyente a la regulacin sangunea de la presin arterial por parte del rin. Tiene influencia en la presin arterial por la generacin de angiotensina II, la cual contrae las arteriolas y regula el volumen sanguneo. La renina liberada por las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular que revisten la pared de las arteriolas aferentes, es controlada por tres mecanismos diferentes a saber, cambios en el tono vascular, cambios en la entrega tubular de sodio a la mcula densa y nervios simpticos renales. Estos sistemas pueden interactuar fisiolgicamente y ms comnmente fisiopatolgicamente. Adems, algunas hormonas o autacoides pueden tener influencia en la liberacin de renina tanto aisladamente como participando de los mecanismos antes enumerados. Estudios en modelos experimentales y humanos indican que existen mltiples mecanismos que contribuyen a la elevacin de la tensin arterial a largo plazo en presencia de una estenosis de arteria renal, como ser, la activacin del sistema nervioso simptico, liberacin de endotelina y alteraciones en la produccin de xido ntrico, entre otros. Los mecanismos involucrados difieren dependiendo de si uno o ambos riones estn afectados por la lesin vascular. El modelo experimental fue desarrollado por Goldblatt y publicado en 1934. La colocacin de un clip alrededor de una arteria renal de un animal de experimentacin con el objetivo de ocluir el flujo sanguneo del rin fue denominada modelo de hipertensin de Goldblatt, un modelo apropiado de hipertensin renovascular, ya que la estenosis unilateral de la arteria renal es una oclusin (>50% en ratas y >75% en perros) de un solo rin. Este ha sido denominado modelo de dos riones-un clip de hipertensin arterial. Cuando el rin contralateral es removido se denomina modelo de un rin-un clip de hipertensin arterial. Este modelo se observa por ejemplo en el caso de estenosis de arteria de rin trasplantado o estenosis bilateral. La fisiopatologa del modelo experimental dos riones-un clip, se caracteriza por presentar 3 fases: temprana, intermedia y tarda. Los niveles de renina varan segn las fases, y estas variaciones pueden estar parcialmente relacionadas a los balances de volumen y de sodio. En ratas, el pico de renina se produjo entre las semanas 1 y 4 y retorn a valores normales en la fase tarda. La presin arterial tambin aument y fue mxima en la fase tarda (36 semanas). La relevancia de esta secuencia en la actividad de renina plasmtica en humanos con hipertensin renovascular no es clara y hasta el momento sugiere que el rol del sistema renina angiotensina en el mantenimiento de la hipertensin disminuye con el tiempo. Dentro de las primeras horas de la colocacin del clip, se produce un aumento de la presin arterial, la renina plasmtica y los niveles de angiotensina II. Durante la primera semana, las ratas muestran un balance negativo de sodio. Hay una reduccin sustancial de la excrecin de sodio en el rin con clip y un aumento en el rin contralateral a pesar de los similares niveles de filtracin. El aumento de la presin arterial en esta fase es independiente a la ingesta de sal. En este momento, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la

angiotensina II normalizaron la presin arterial. Estos estudios muestran evidencias de que la elevacin de la presin arterial es dependiente de la renina-angiotensina en la fase temprana. Luego de 4 a 12 semanas, la hipertensin entra en la fase intermedia. Puede existir un retorno a niveles normales de la renina plasmtica y de la angiotensina. Algunos reportes muestran slo un mnimo efecto de la inhibicin de la enzima convertidora en la reduccin de la presin arterial. Sin embargo, la presin se normaliz cuando las ratas fueron tratadas con Losartan durante 3 das. En verdad, la mayora de los estudios muestran que los inhibidores de la enzima convertidora o los antagonistas de los receptores de la angiotensina disminuyen la presin arterial en esta fase. En la fase tarda, la mayora de los estudios muestran un nivel plasmtico normal de renina y angiotensina con balance de sodio normal. Sin embargo, algunas ratas desa-rrollan hipertensin maligna asociada con deplecin crnica de sodio y niveles elevados de renina plasmtica. En estas ratas crnicas, la reduccin aguda de la angiotensina con tratamiento, tuvo un efecto moderado. Cuando se administr Losartan por 72 horas, la presin arterial se redujo significativamente, pero no se normaliz por completo. Esta fase se parece a la frecuente presentacin clnica de la hipertensin renovascular, en la cual el bloqueo de la actividad de renina plasmtica reduce la presin arterial sustancialmente, pero muchas veces fracasa en normalizarla. En suma, algunos estudios sugieren que el sistema renina angiotensina mantiene la presin arterial en todas las fases del modelo de hipertensin dos riones-un clip, pero existen factores adicionales que contribuyen a la hipertensin en la fase tarda. Estos mecanismos alternativos son pro-bablemente una combinacin de actividad simptica, hormonas y cambios estructurales y funciona-les en los vasos sanguneos y el rin. Los cambios en la actividad simptica renal, pueden contribuir a la liberacin de renina como respuesta a una cada de la presin de perfusin en la estenosis de la arteria renal. El aumento de la actividad simptica peri-frica ha sido medido tanto en humanos como en modelos animales. En humanos, el aumento de la actividad nerviosa fue normalizado luego de una angioplasta exitosa. Existen diferencias en cuanto al origen de dicha actividad simptica. Estudios en animales sugieren que los elevados niveles de angiotensina II inducen la actividad adrenrgica. Otros sugieren que los nervios aferentes renales estimulan una respuesta simptica independiente de la angiotensina II. Estos investigadores postulan que el aumento de angiotensina II es el evento primario en la hipertensin renovascular y que luego se estimula la actividad simptica (independiente de la angiotensina II), la cual puede mantener los niveles elevados de presin arterial. El mayor foco de estudio en la hipertensin renovascular y en la liberacin de renina se centra en algunas hormo-nas/agentes vasoactivos y su interaccin con los sistemas clsicos de control. Esto incluye el continuo inters por el xido ntrico y recientemente por los radicales de oxgeno. Adems, existen estudios que investigan el rol de la adenosina, prostaglandinas y pptidos. Existen reportes contradictorios con relacin al rol del xido ntrico en la regulacin de la presin arterial en la hipertensin renovascular. Los estudios son complicados por los altos niveles de renina que se liberan en respuesta a la disminucin de la presin de perfusin renal, ya que tienden a ocultar a un modulador de su liberacin como es el xido ntrico. Algunos estudios muestran que la inhibicin aguda o crnica de la xido ntrico sintetasa exacerba el aumento de la presin arterial asociada al modelo de hipertensin dos riones-un clip. Tambin se ha sugerido que el aumento del xido ntrico en la fase tarda est regulado especficamente por la angiotensina, sugiriendo que es estimulado por la hipertensin renovascular. Otros reportes sugieren que el xido ntrico se encuentra reducido en la hipertensin renovascular, por lo que contribuye al nivel elevado de presin arterial. Por lo tanto, el rol del xido ntrico en la regulacin de la liberacin de renina es probablemente pobre en la hiper-tensin renovascular. Sin embargo, parece haber una modesta pero significativa interaccin del xido ntrico

con la actividad de renina plasmtica en el mantenimiento de la hipertensin a travs del tiempo. Algunos modelos de hipertensin se asociaron con la formacin vascular de radicales de oxgeno, incluyendo al anin superxido, al ion hidroxilo y al perxido de hidrgeno. Los elevados niveles de angiotensina que llevan a la hipertensin aumentan el stress oxidativo. Tambin est asociada al aumento de la actividad de la NAD(P)H oxidada en el tejido vascular. La formacin de radicales oxgeno puede estar relacionada con los niveles de oxgeno renal. En humanos, ni la tensin venosa renal de oxgeno ni la eritropoyetina estn reducidas en el rin estenosado. Sin embargo, el nivel de eritropoyetina arterial de pacientes con hipertensin renovascular es dos veces mayor que en los hipertensos control. Estos datos sugieren que las alteraciones en el rin estenosado no estn relacionadas directamente con los eventos isqumicos y que los niveles elevados de angiotensina II pueden ser estimuladores de la eritropoyetina. Estos estudios preliminares sobre la conexin entre la hipertensin dos riones-un clip y el stress oxidativo sugieren que puede estar relacionada ms con la causa de la hipertensin angiotensina dependiente que con el resultado. Las prostaglandinas vasoconstrictoras renales han sido implicadas en la hipertensin renino dependiente y la renovascular. Las prostaglandinas y el tromboxano A2 se encuentran elevados en las ratas hipertensivas y tambin se han encontrado niveles elevados en glomrulos de ratas con hipertensin dos rionesun clip. Varios estudios han sugerido que las prostaglandinas participan en la liberacin de renina en la hipertensin renovascular a travs de acciones sobre la mcula densa. Una forma de COX-2 se expresa en el rin, se localiza en la mcula densa y aumenta en los estados de renina elevada. En un modelo de hipertensin renovascular por coartacin de aorta la inhibicin especfica de COX-2 previene cerca del 85% del aumento de los niveles plasmticos de renina y adems redujo la presin arterial. Estos datos relacionan a la COX-2 en la mcula densa, la liberacin de renina y la hipertensin renovascular. Un incremento en la actividad de la COX-2 durante la hipertensin renovascular podra dar cuenta de un aumento de las prostaglandinas y el tromboxano A2 y todava ms; podra estar relacionado a un incremento de la liberacin de renina por acciones locales de los metabolitos de la COX-2. Mientras que algunos estudios mostraron aumento de endotelinas en ratas con hipertensin renovascular, no se ha establecido an su rol en la presin arterial elevada. El tratamiento con endotelina A-1 inhibidor, no tuvo efecto en la presin arterial ni en la estructura vascular, en animales que tuvieron niveles elevados de ARNm de endotelina A-1. Los investigadores concluyen que la elevacin de endotelina A-1 no est asociada con el aumento de la presin arterial en ratas con hipertensin renovascular. La hiptesis que la liberacin de renina es constantemente inhibida por la adenosina endgena actuando sobre los receptores tipo 1 de angiotensina II que inhiben la adenilato ciclasa, ha sido confirmada por el trabajo de Jackson y col. El estudio adems, mostr un aumento de los niveles plasmticos de renina en respuesta al tratamiento crnico con cafena, un inhibidor poco selectivo de la adenosina en ratas y en humanos. En las ratas dos riones-un clip tratadas con cafena, la presin arterial fue significativamente mayor comparadas con las no tratadas. Por lo tanto, en la hipertensin renovascular, la liberacin de renina puede estar influenciada por interaccin de la adenosina con el estmulo simptico adrenrgico. Estos datos sugieren que en humanos, la ingestin de cafena puede exacerbar la hipertensin renovascular. Las alteraciones estructurales de las pequeas arterias en pacientes con hipertensin esencial estn caracterizadas por la remodelacin interna eutrfica. Sin embargo, en modelos experimentales de hipertensin arterial con elevada renina circulante, las pequeas arterias presentan una remodelacin interna hipertrfica producida por la hipertrofia de las clulas musculares lisas. Estos hallazgos han sido observados tambin en humanos al estudiar las pequeas

arterias del tejido celular subcutneo. Estas alteraciones no se observan en pacientes con hipertensin esencial o aldosteronismo primario. Por lo tanto, una pronunciada activacin del sistema renina angio-tensina aldosterona est asociada a una hipertrofia de las clulas musculares lisas no slo en modelos experimentales sino tambin en humanos. La angiotensina II no slo es un potente vasoconstrictor sino tambin modula el crecimiento de las clulas musculares lisas de los vasos y su actividad sinttica. Este efecto est marcadamente suprimido o abolido por los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II. Existen estudios que sugieren que la hiperplasia neointimal que sigue a una injuria arterial puede ser reducida significativamente con inhibidores de la enzima convertidora y por el bloqueo selectivo de los receptores tipo 1 de la angiotensina II. Resumiendo, el mayor estmulo para la liberacin de renina en la hipertensin renovascular es la severa cada de la presin hidrosttica en la arteriola aferente, lugar en donde se encuentra las clulas granulares secretoras de renina del aparato yuxtaglomerular. La cada de presin cambia el grado de tensin de estas clulas llevando a la liberacin de renina mediada por el baroreceptor. El nivel de este efecto puede ser modificado por el sistema simptico y en menor grado por la mcula densa. La activacin del sistema renina angiotensina, genera altos niveles de angiotensina II y produce un tipo de hipertensin por vasoconstriccin. Los elevados niveles de angiotensina II estimulan la corteza adrenal que elabora grandes cantidades de aldosterona (hiperaldosteronismo secundario), promoviendo la retencin de sodio en el rin estentico. El efecto presor de la angiotensina II y la retencin de sodio llevan a normalizacin de la presin de perfusin renal a expensas de generar hipertensin sistmica. Por lo tanto, el rin contralateral, si funciona normalmente y est desprovisto de dao parenquima-toso, presenta una excrecin de sal y agua en valores ms altos que lo normal. Las hormonas o agentes vasoactivos pueden aumentar la liberacin de renina durante la hipertensin renovascular, pero casi todos lo aumentos son secundarios a los cambios en los mecanismos receptores de presin. Basado en la fisiopatologa, la hipertensin renovascular dos riones-un clip se caracteriza por lo siguiente: 1. Liberacin de renina unilateral e inhibicin contralateral. 2. Avidez de sodio por el rin estentico y liberacin continua por el rin contralateral no afectado. 3. Euvolemia o relativa deplecin del volumen intravascular, dependiendo del balance entre la avidez de sodio del rin estentico y la natriuresis del contralateral. 4. Presin sangunea dependiente de la angiotensina II circulante (y marcada disminucin de la presin arterial con la administracin de antagonistas e inhibidores de la enzima convertidora). Existe otro tipo experimental de hipertensin renovascular, conocida como hipertensin un rin-un clip, en la cual se comprime una arteria renal mientras que el otro rin es removido. Una serie de eventos similares a los descriptos anteriormente producen probablemente la elevacin de la presin arterial en este modelo. La diferencia crtica entre los dos modelos es que en este ltimo no existe el rin contralateral que compense la elevacin de la presin arterial y la retencin de sodio generada por el rin estentico. No existe un rin contralateral que genere natriuresis. La presin de perfusin renal es capaz de alcanzar niveles suficientes para suprimir la secrecin de renina sostenindose la presin arterial elevada en gran parte por el exceso de sodio y agua. Los niveles de renina deberan ser normales y la hipertensin no dependera de la angiotensina II. Sin embargo, bajo condiciones de deplecin de sodio se ha demostrado el rol presor de la angiotensina II. Los niveles normales de renina y angiotensina II en este modelo de hipertensin renovascular podran ser vistos como inapropiadamente normales para el grado de elevacin de la presin arterial, lo que sera un argumento de la contribucin de la angiotensina II en el modelo un rin-un clip. La expresin

clnica de este modelo es la estenosis de arteria renal en un rin nico funcionante, la estenosis bilateral de arterias renales, la coartacin de Aorta, la poliarteritis nodosa y la arteritis de Takayasu. MANIFESTACIONES CLNICAS Cuando se desarrolla una hipertensin diastlica sostenida (con presin diastlica > 110 mmHg) antes de los 30 aos o despus de los 50 aos, debe sospecharse la etio-loga renovascular, pero si comienza entre estas dos edades tpicamente indica hipertensin esencial. Una historia familiar de hipertensin arterial se encuentra en un 46%, siendo de 71% en la hipertensin esencial. En algn momento durante el curso del deterioro de la perfusin renal, se produce la activacin del sistema renina-angiotensina generando vasoconstriccin sistmica y renal, retencin de sodio, produccin de aldosterona y activa-cin del sistema nervioso simptico. Todos estos hechos tienden a elevar la presin arterial y pueden restablecer la presin de perfusin renal a niveles cercanos al basal. Estos efectos pueden producir el desarrollo rpido de hipertensin arterial, la cual puede ser severa y asociada con polidipsia, hiponatremia y manifestaciones en el sistema nervioso central. Esta presentacin clnica se observa ms frecuentemente en eventos agudos, como ser oclusin sbita de la arteria renal o alguna de sus ramas. Ms comnmente, el sndrome se presenta como un empeoramiento de una hipertensin preexistente, a menudo con un aumento leve de la creatinina srica. Debido a que la prevalencia tanto de hipertensin arterial y arteriosclerosis aumenta con la edad, esta alteracin debe ser considerada particularmente en individuos aosos con rpida progresin del aumento de su hipertensin arterial. El deterioro de la funcin renal durante la terapia antihipertensiva es una manifestacin frecuente de la enfermedad arterial renal progresiva. Es bien reconocido que ms all del nivel crtico de estenosis, el flujo sanguneo y la presin de perfusin del rin disminuye. Esto puede estar magnificado por la reduccin de la presin arterial sistmica por cualquier rgimen antihipertensivo. Este fenmeno se observa ms frecuentemente desde la introduccin de los inhibidores de la enzima convertidora y ms recientemente con los bloqueantes AT1. Puede producirse un aumento sbito de la creatinina plasmtica luego de comenzar el tratamiento con estos agentes, debido a la prdida de la presin de filtracin transcapilar al suspender el efecto vasoconstrictor de la Angio-tensina II en la arteriola eferente. Esta prdida funcional de la tasa de filtrado glomerular es reversible si es detectada de inmediato y pueden llevar al clnico a excluir enfermedad vascular de grandes vasos cuando esto ocurre. Como es de esperar, los cambios detectables en la creati-nina plasmtica se desarrollan mayormente en pacientes con la totalidad de la masa renal afectada, como ser la estenosis bilateral de arteria renal o la estenosis de un rin nico funcionante. Existen otros sndromes clnicos reconocidos como seal de una estenosis de arteria renal oculta. Uno de los ms importantes es el desarrollo rpido de edema de pulmn en pacientes con hipertensin arterial y con la funcin sist-lica del ventrculo izquierdo generalmente conservada. El compromiso arterial subyacente favorece a la retencin de volumen y a la resistencia a diurticos. Un sbito aumento de la presin arterial afecta la funcin cardaca a causa del rpido desarrollo de disfuncin diastlica. Estos episodios tienden a ser rpidos tanto en su instalacin como en su resolucin. Cuando se identifica la etiologa renovascular, la revascularizacin puede prevenir su recurrencia. El examen clnico presenta cuatro claves para la presencia de hipertensin renovascular, la severidad de la hipertensin, el soplo abdominal, anormalidades en el fondo de ojos y la evidencia de enfermedad ateroesclertica de la aorta o de las arterias perifricas. El soplo abdominal, aunque no es diagnstico, sugiere enfermedad de arteria renal y posible hipertensin renovascular. El soplo sistlico abdominal se ausculta frecuentemente en el abdomen y suele ser difcil determinar si es producido por la arteria renal, la aorta u otras arterias del abdomen. En

ausencia de fstula arteriovenosa, el hallazgo del componente diastlico de un soplo abdominal significa estenosis en aproximadamente un 70% o ms de los pacientes. La retinopata hipertensiva severa (grado III o IV), detectada en el fondo de ojos, hace sospechar la etiologa renovascular. La prevalencia de este grado de retinopata en dos veces mayor en la poblacin con hipertensin renovascular que en la de hipertensin esencial. La presencia de hipertensin maligna (presin diastlica 140 mmHg y edema de papila) sugiere hipertensin renovascular, particularmente cuando la hipertensin acelerada y la retinopata acelerada ocurren en un paciente con hiper-tensin arterial bien documentada de menos de dos aos de comienzo. En cuanto a la ateroesclerosis perifrica, algunos estudios muestran una incidencia de estenosis de arteria renal en un 24%, mientras que en otros, la incidencia asciende a ms del 50% en pacientes con enfermedad vascular perifrica con o sin hipertensin. En resumen, la hipertensin renovascular, lleva a incrementar la presin arterial indistinguiblemente de la resultante de otras causas, especialmente la HTA esencial. La severidad de la hipertensin renovascular puede abarcar un amplio rango. La oclusin aguda de una arteria renal puede slo en forma gradual producir una elevacin de la presin o puede producir hipertensin acelerada. Los pacientes con hipertensin renovascular pueden tener tensin arterial lbil, con prdida del patrn circadiano normal. Tambin han sido observados sndromes con polidipsia e hipertensin acelerada, algunas veces atribuidos a la accin dipsognica de la angiotensina II, hiponatremia y hipokalemia. Con la medicacin actualmente disponible, ha cambiado la presentacin de la hipertensin renovascular. La mayora de los pacientes con HTA se someten solo a unos pocos laboratorios y simplemente son tratados. Aquellos que alcanzan buen control de la HTA, sin efectos adversos, no se les reali-zan mayores estudios. En muchos, sino en la mayora de los casos, la verdadera hipertensin renovascular no es detectada, a menos que la HTA se convierta en difcil de tratar o se altere la funcin renal. Los sndromes que deben alertarnos sobre una hipertensin renovascular son por lo tanto, el establecimiento antes de los 30 o despus de los 50, la aceleracin de una HTA esencial tratada, el deterioro de la funcin renal tambin en un paciente tratado, la falla renal aguda durante el tratamiento, el edema agudo de pulmn y la falla renal progresiva. METODOS DIAGNOSTICOS Los mtodos diagnsticos en la hipertensin renovascular pueden dividirse en mtodos anatmicos y mtodos fisiolgicos. Mtodos anatmicos: angiografa renal convencional. angiografa por sustraccin digital. angiotomografa computada. angioresonancia magntica. biopsia renal. Mtodos fisiolgicos: actividad de renina plasmtica perifrica y de vena renal. test de captopril. renografa convencional y con captopril. ultrasonografa doppler color. Mtodos anatmicos La angiografa abdominal convencional es el gold standard en el diagnstico de estenosis de arteria renal. Las vistas frontales frecuentemente no son adecuadas para observar ambos ostium renales, por lo tanto son necesarias las incidencias oblicuas anteriores izquierda y derecha. La cateterizacin selectiva debe ser realizada para delinear lesiones segmentarias que pueden no observarse por vasos

superpuestos. En el 6% de los casos este estudio puede resultar inadecuado para realizar el anlisis completo de la arteria renal principal. Esto implica que debe ser concluyente slo si se obtienen imgenes satisfactorias del ostium, de la arteria principal y de las arterias segmentarias. Existe un riesgo asociado a la cateterizacin arterial. La incidencia de complicaciones es mayor en el caso del acceso axilar o traslumbar que en el acceso femoral. Con la tcnica femoral, las complicaciones se producen entre un 0.5% y un 2%, dependiendo de la experiencia del operador, la extensin de la ateroesclerosis, la presin sangunea y el estado de coagulacin. La mayora de las complicaciones implican el sangrado y el hematoma en el sitio de puncin. Sin embargo, en un 0.02% al 0.05% de los pacientes se ha observado trombosis, embolia, seudoaneurisma, fstula arteriovenosa, diseccin arterial, espasmo vascular, perforacin del vaso sanguneo e incluso muerte. El riesgo de embolia de colesterol con consecuencias potencialmente letales es importante particularmente en presencia de arteriosclerosis generalizada. Otro riesgo asociado al estudio, es la nefrotoxicidad me-diada por contraste, sin embargo, la incidencia de esta complicacin, que desafortunadamente, es raramente dife-renciada de la embolia de colesterol, ha sido sobrestimada en el pasado. El riesgo es menor al 5% y es cercano al 10% slo en los pacientes con diabetes mellitus y leve insuficiencia renal preexistente. Los contrastes no-inicos presentan escasos beneficios sobre los inicos con relacin a la nefrotoxicidad. La angiografa por sustraccin digital tiene la ventaja de la posibilidad del acceso a travs de una vena central sobre la puncin arterial. De todas formas, presenta ciertas desventajas. El movimiento intestinal y del paciente, y los movimientos de las arterias por la actividad circulatoria pueden generar artefactos. Las arterias renales suelen no observarse claramente en pacientes con bajo gasto cardaco y en obesos. Esto es particularmente cierto en las arterias segmentarias y a veces en el ostium cuando se realiza una toma frontal. La sensibilidad y la especificidad de este mtodo sobre 4000 pacientes, son del 90% y del 89% respectivamente. La tcnica de sustraccin digital es comparable a la arteriografa convencional cuando se realiza a travs del acceso arterial. La tomografa computada espiralada presenta una sensibi-lidad y especificidad del 95% comparada con la angio-grafa por sustraccin digital intraarterial. A veces, el grado de estenosis ha sido sobreestimado por este mtodo. La angiotomografa computada espiralada presenta una sensibilidad del 88% al 99% y una especificidad del 93% al 98% en el diagnstico de estenosis de arteria renal, siendo til adems en la visualizacin de arterias renales accesorias. Presenta como ventajas sobre la angiografa convencional el acceso venoso, la visualizacin tanto de la luz como de la pared arterial y la tcnica de visua-lizacin tridimensional. La angiografa por resonancia magntica nuclear se rea-liz originalmente sin contraste endovenoso y estaba limitada por lo prolongado de las imgenes, los artefactos relacionados a los movimientos del paciente, prdida de seal por el flujo alterado o la no deteccin de bajos flujos. Todas estas dificultades fueron superadas hacia mediados de la dcada del 90 con la introduccin de la angiografa por resonancia magntica tridimensional in-tensificada con contraste, llegando a tomar imgenes entre 10 y 30 segundos, permitiendo a la mayora de los pacientes a mantener la respiracin. Esta tcnica puede ser realizada sin los potenciales riesgos asociados a los contrastes iodados, radiacin o cateterizacin arterial. Es considerada ms segura y menos costosa que la arte-riografa renal convencional. Recientes estudios utilizando doble dosis de gadolinio como contraste reportaron una sensibilidad y especificidad mayores del 95% en la deteccin de estenosis de arteria renal con estrechamiento mayor al 50% (comparado con la angiografa convencional). Las recientes innovaciones en resonancia magntica, como el detector automtico del bolo y el uso de mtodos especializados en reconstruccin, han llevado a este estudio a tener resultados sin diferencia estadsticamente significativa con los resultados angiogrficos. Sin embargo, la mxima resolucin

espacial de las imgenes de resonancia magntica es de aproximadamente de 1 mm, mientras que la resolucin espacial de la angio-grafa digital es de 200 a 300 mm. Por esta razn, la sobreestimacin del grado de estrechamiento arterial de este mtodo es todava un problema, especialmente en las estenosis de alto grado. La biopsia renal bilateral ha sido propuesta para predecir la cura de la hipertensin en pacientes con estenosis de arteria renal, ya que si cualquiera de los dos riones presenta esclerosis arteriolar severa, probablemente la hipertensin no mejore con la revascularizacin. Sin embargo, existen ms que suficientes claves clnicas, de laboratorio y maniobras diagnsticas no invasivas y ms seguras que sugieren enfermedad parenquimatosa renal bilateral o estenosis de arteria renal unilateral con enfermedad de pequeos vasos en el rin contralateral como predictores de curacin de la hipertensin arterial luego de la revascularizacin, que hacen que actualmente la biopsia renal no se recomiende como mtodo diagnstico. Adems, el hallazgo de cambios vasculares en el parnquima renal, no necesariamente indica un pobre pronstico luego de la revascularizacin. Mtodos fisiolgicos El radiorenograma con captopril es el nico mtodo que investiga directamente la presencia de hipertensin renovascular. El objetivo del mtodo es el detectar aquellos pacientes con hipertensin arterial que presentan estenosis de arteria renal como causa y que podran beneficiarse con la revascularizacin. Por el contrario, detecta aquellos sin hipertensin renovascular obviando el riesgo de la angiografa y la potencial revascularizacin. El diagnstico se basa en cambios inducidos en el renograma por el captopril comparado con un estudio basal. Los principales radiofrmacos utilizados son el Tc99m DTPA (diethilene triamino pentaactico) y el Tc99m MAG3 (mercaptoacetiltriglicina). El DTPA es nicamente filtrado por el glomrulo y el MAG3 es eliminado casi exclusivamente por el tbulo proximal, por lo que puede utilizarse independientemente de la funcin renal. El MAG3 es generalmente considerado superior al DTPA en pacientes urmicos aunque algunos datos sugieren que estos dos radiofrmacos pueden brindar resultados equivalentes. La ma-yora de los estudios reportan una sensibilidad y una especificidad del mtodo del 80% al 100%. El estudio se puede realizar de dos maneras, siempre con la administracin de 25 a 50 mg de captopril una hora antes del procedimiento, y con la suspensin de diurticos 3 das antes. Una forma es realizar un renograma basal, posteriormente administrar captopril y luego nuevamente el renograma. El criterio ms especfico de hipertensin renovascular es el cambio post administracin de la droga con respecto al basal. La otra forma es administrar captopril y realizar el radiograma, omitindose el basal. Si es normal, el estudio es de baja probabilidad para hipertensin renovascular, no necesitando un nuevo renograma. En caso de anormalidad, el paciente debe regresar en 1 2 semanas a realizar el renograma basal. La interpretacin del resultado comprende alta, media o baja probabilidad para hipertensin renovascular. Alta probabilidad se denomina cuando se observa deterioro de la curva del renograma y/o cambio de la funcin rela-tiva luego de la administracin de captopril con respecto al basal. Probabilidad intermedia (o indeterminada) es cuando el renograma basal es anormal y no presenta cambios luego del captopril. Baja probabilidad se refiere a un renograma normal con captopril. El eco doppler color detecta la estenosis de arteria renal con una sensibilidad y especificidad aproximada del 90%. Sin embargo, adems de la falta de standardizacin del mtodo, presenta otras desventajas: aproximadamente del 15% al 20% de los pacientes no pueden ser evaluados satisfactoriamente debido a obesidad o moti-lidad intestinal, la tcnica depende en gran manera de la experiencia del operador y del tiempo empleado en el estudio, y las arterias renales mltiples pueden no diagnosticarse.

Los primeros estudios doppler como diagnstico de estenosis de arteria renal utilizaban la tcnica de medicin directa de la velocidad pico dentro de la arteria renal principal. Los criterios de enfermedad arterial renal (reduccin del dimetro arterial del 60% o ms) se definen como la velocidad de pico sistlico medida en la arteria renal principal 2 m/seg y la presencia de turbulencia postestentica o un tiempo de aceleracin mayor de 100 milisegundos. La velocidad de pico sistlico presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96% comparada con la angiografa y el tiempo de ace-leracin una sensibilidad del 32% y una especificidad del 100%. Esto hace que la medicin del pico sistlico sea un mtodo aceptable para el diagnstico de estenosis de la arteria renal principal y que el tiempo de aceleracin no debe utilizarse en forma aislada. Adems, ninguno de estos mtodos detecta la presencia de enfermedad renovascular asociada a las arterias polares. El mtodo doppler con ms rdito actualmente es la medicin del flujo en las arterias intrarenales. General-mente el estudio consiste primeramente en una ecografa renal convencional para evaluar estructura y tamao. Luego se mide la velocidad del flujo sanguneo en los segmentos superior, medio e inferior del rin realizando un promedio y se calcula el ndice pulstil (velocidad de pico sistlico velocidad de fin de distole / velocidad media durante un ciclo cardaco). Una diferencia de ms de 0.20 entre ambos riones es utilizada como criterio diagnstico de estenosis de arteria renal (menor ndice pulstil en el rin estentico). Adems, se mide la velocidad de aceleracin del flujo sanguneo durante la sstole temprana, y si es menor de 2.3 m/sec2 tambin se utiliza como criterio diagnstico. Esta tcnica presenta una sensibilidad del 92% y una especificidad del 96% en la deteccin de estenosis mayores al 70%. Cuando se combinan la medicin intra y extrarenal la sensibilidad es del 97% y la especificidad del 98% en el diagnstico de estenosis mayores al 50% comparada con la angiografa y presenta un coeficiente de correlacin de 0.99 con la ultrasonografa intravascular. La tcnica combinada no slo es de utilidad en el diagnstico de la estenosis de la arteria renal sino tambin como predictor de la evolucin luego del tratamiento de revascularizacin. La medicin del ndice de resistencia a travs de la siguiente ecuacin [1- (velocidad de fin de distole / velocidad de pico sistlico)] x 100, permitira inferir que en aquellos pacientes con valores superiores a 80, la angioplasta o la ciruga no mejorarn la funcin renal, la presin arterial o la sobrevida del rin (p>0.001). En situaciones clnicas, la actividad de renina plasmtica puede ser suprimida por la ingesta elevada de sal o por medio de la teraputica con drogas. Por otra parte la actividad de renina plasmtica presenta una variacin diurna, disminuye con la edad y es baja en pacientes de origen afroamericano. Por lo tanto, no sorprende que la medicin esttica de la actividad de renina plasmtica no sea til como criterio diagnstico de hipertensin renovascular. Sin embargo los valores extremos son de ayuda, un valor extremadamente bajo torna improbable el diagnstico y un valor extremadamente elevado lo sugieren. La medicin de renina en la vena renal ha sido utilizada durante muchos aos en el diagnstico de hipertensin renovascular y tambin como predictor de la respuesta al tratamiento de revascularizacin. La tcnica implica la cateterizacin de la vena cava inferior tomando muestras selectivas de cada vena renal y de la vena cava por encima y por debajo del origen de las venas renales. Se calcula la relacin entre la actividad de renina plasmtica en el rin isqumico y el contralateral. La relacin normal es hasta 1.5. Para mayor precisin puede calcularse el ndice de secrecin de renina. En casos tpicos, el ndice no slo predice la extensin de la secrecin de renina por el rin isqumico, sino que tambin indica la extraccin de renina por el rin contralateral. Si el rin contrala-teral secreta mayor renina que el rin estenosado, indica que estn presentes lesiones hipertensivas severas de las arteriolas y que el tratamiento de revascularizacin no tendr xito. Los estudios de renina en la vena renal presentan varios problemas tcnicos. La deprivacin de sodio antes de la medicin y la toma de la muestra mientras el paciente es inclinado mejoran la sensibilidad y especificidad del mtodo, como lo

hace la administracin aguda de captopril. Debe ser evitada la mala ubicacin del catter (llevando a tomar muestra de las venas gonadales, por ejemplo) y debe ser reconocida la existencia de mltiples venas. A causa de la liberacin discontinua de renina, la muestra debe ser tomada lo ms rpido posible. Algunos autores proponen la utilizacin de catteres mltiples para la toma simultnea de las muestras de la vena cava y la vena renal. Con estas precauciones tcnicas, del 90% al 95% de los pacientes con estenosis de arteria renal y un test de renina positivo (relacin de renina entre el rin isqumico y el contralateral mayor de 1.5, o un ndice de secrecin positivo en el lado isqumico), presentan beneficios luego de la intervencin correctiva. Sin embargo, del 30% al 60% de los pacientes con un test de renina negativo tambin se benefician con el tratamiento invasivo. APROXIMACION DIAGNOSTICA No existe una aproximacin uniforme al diagnstico de hipertensin renovascular, incluso en clnicos con amplia experiencia. La sospecha inicial debe estar basada en los signos clnicos que ms frecuentemente sugieren este sndrome, a saber: Hipertensin maligna, acelerada o refractaria al tratamiento. Hipertensin asociada a enfermedad vascular perifrica, coronariopata o con signos de ateroesclerosis generalizada. Hipertensin moderada o severa de comienzo antes de los 30 aos o despus de los 50 aos. Empeoramiento sbito de la hipertensin o de la funcin renal. Disminucin del filtrado glomerular con la inhibicin del sistema renina angiotensina. Hipertensin con falla renal inexplicada. Rin disminuido de tamao unilateral. Soplos abdominales. Si la prevalencia de hipertensin renovascular es alrededor del 5%, el valor predictivo positivo de estos signos es del 30% al 40%. En cambio si la prevalencia es del 20%, el valor predictivo positivo ser del 60% al 70%. En caso de existir alguno de estos signos, se puede proceder a una renografa con captopril asociado o no a un eco doppler color con un operador experimentado y en pacientes apropiados. Si ambos estudios son negativos no debe continuarse con los mtodos diagnsticos. Si en cambio, los estudios son positivos o no arrojan resultados concluyentes, se debe continuar con un estudio anatmico. El mtodo a utilizar deber tener relacin al grado de disfuncin renal (por la nefrotoxicidad del contraste iodado) y al riesgo inherente al paciente (por la movilizacin de mbolos por la cateterizacin arterial). Si bien en la actua-lidad existe una gran variedad de mtodos alternativos, el gold standard contina siendo la arteriografa abdominal convencional. En el caso de demostrar una estenosis de arteria renal y previamente al tratamiento invasivo debe realizarse los estudios de renina en la vena renal. No se recomienda la realizacin de stos en forma rutinaria antes de los estudios invasivos, ya que aunque los resultados sean negativos, en ciertos pacientes el tratamiento invasivo puede ser beneficioso. Sin embargo, es til para demostrar el aumento de la liberacin de renina en el rin no afectado. Tambin ayuda en la evaluacin de la enfermedad parenquimatosa de rin unilateral. Se ha demostrado la futilidad de la ciruga en estos casos. Si el rin contralateral es productor de renina, no se reco-mienda la ciruga. En caso de no ocurrir esto, se indica el tratamiento invasivo de la estenosis.

TRATAMIENTO Las opciones de tratamiento de la hipertensin renovascular presentan continuos cambios. Los avances tecnolgicos y farmacuticos tienen gran impacto en el tratamiento. Una vez que la lesin es hallada y se prueba que es funcionalmente significativa, hay disponibles dos opciones de tratamiento que son el mdico y la revascularizacin. No existe un tratamiento universalmente aceptado para la hipertensin renovascular. El tratamiento de eleccin puede depender de la edad, el control previo de la presin arterial, de la funcin renal subyacente, de las enfermedades concomitantes, del riesgo operativo estimado, del tipo y extensin de la estenosis, de los tests de las venas renales, de la experiencia en los tratamientos invasivos y en ltima instancia de la preferencia del mdico y el paciente. No es infrecuente que a un mismo paciente con hipertensin renovascular un mdico le aconseje agentes antihipertensivos, sea tratado con angioplasta trasluminal percutnea por otro, y eventualmente sea llevado a ciruga por otro. Obviamente, no existen trabajos randomizados que comparen el tratamiento mdico, con la angioplasta y la ciruga en pacientes con hipertensin renovascular. Todo tratamiento debe estar orientado no slo al control de la presin arterial sino tambin a preservar la funcin renal, la prevencin del dao de rgano blanco y mejorar la sobrevida del paciente. Una estrategia de tratamiento propuesta es que todos los pacientes con estenosis bilateral o estenosis unilateral con rin funcionante son candidatos a la revascularizacin, presenten insuficiencia renal o no. El criterio es algo diferente de acuerdo a la presencia o ausencia de insuficiencia renal. Cuando la funcin renal es normal o cercana a lo normal tiene indicacin de revascularizacin si el grado de estenosis es mayor al 80-85%, o si el grado de estenosis est entre el 50% y el 80% y el renograma con captopril es patolgico. Por el contrario, el trata-miento mdico es indicado en los casos de estenosis entre el 50% y el 80% con renograma con captopril negativo o el grado de estenosis es menor al 50%. En este caso se indica controles seriados cada 6 meses con eco doppler color y correccin de los factores de riesgo. Cuando la insuficiencia renal est instalada y el objetivo es su recuperacin junto con la prevencin de mayor deterioro, existen prerequisitos para la revascularizacin, como ser creatinina plasmtica menor de 4 mg/dl, o mayor de 4 mg/dl con sospecha de trombosis de arteria renal reciente. Si el paciente cumple con estas condiciones se indica la revascularizacin cuando el grado de estenosis es mayor al 80%, la creatinina aumenta con inhibidores de enzima convertidora o con estenosis entre el 50% y el 80% con renograma positivo. El tratamiento conservador es indicado en caso de no cumplir con estos criterios. El tratamiento mdico est claramente indicado en pacientes sometidos a una satisfactoria revascularizacin con mejora pero que no normalizaron la presin arterial, en pacientes con revascularizacin no exitosa o en aquellos que no pueden ser sometidos al tratamiento invasivo por contraindicaciones absolutas o inclusive se niegan al mismo. Por lo tanto, existe un nmero sustancial de pacientes con hipertensin renovascular con la necesidad de tratamiento mdico. TRATAMIENTO MEDICO Muchos pacientes con estenosis de la arteria renal e hipertensin renovascular son tratados inicialmente con medicacin antihipertensiva convencional. Algunos aspectos fisiopatolgicos de la hipertensin renovascular deben ser tenidos en cuenta cuando se realiza un trata-miento mdico. Por ejemplo, con enfermedad unilateral, la presin arterial est relacionada negativamente con el balance de sodio. Por lo tanto los diurticos no deben ser los agentes de primera eleccin. Adems, la angiotensina II contribuye comnmente al mantenimiento del filtrado glomerular en un rin isqumico ms all de la estenosis, a travs de su efecto vasoconstrictor de la arteria eferente. Por consiguiente, los inhibidores de

angiotensina II no deben ser indicados si la presin arterial puede ser controlada por otros agentes antihipertensivos. Los objetivos del tratamiento mdico de la hipertensin renovascular no difieren de los de la hipertensin esencial como es el control de la presin arterial, prevencin o regresin del dao de rgano blanco y mejora del perfil de riesgo cardiovascular. Sin embargo, debe prestarse particular atencin en la proteccin del rin no estentico y evitar la influencia negativa en el rin estentico. La proteccin del rin no estentico puede lograrse por medio de un eficiente control de la presin arterial, aunque el tratamiento farmacolgico no tiene influencia en la progresin de las lesiones arteriales. Mientras que el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora parece ser muy efectivo, tales drogas pueden causar insuficiencia renal reversible en pacientes con estenosis de arteria renal tanto bilateral como unilateral. Pero a pesar de los datos clnicos y experimentales que sugieren que el uso de estas drogas puede acelerar el dao isqumico renal, otros estudios muestran que luego de 1 ao de tra-tamiento con captopril, si se controlan la presin arterial, no genera modificaciones morfolgicas significativas en e rin estentico o en la funcin renal global comparado con la revascularizacin. De todas formas, a raz del gradiente a travs de la lesin estentico, la presin de la arteria renal puede caer por debajo de aquella necesaria para la autorregulacin, considerando que es de alrededor de 60 mmHg. Los agentes antihipertensivos que actan por bloqueo o interrupcin del sistema renina angiotensina pueden suprimir el efecto de la angiotensina II a nivel de la arteriola eferente. La cada en la tasa de filtracin glomerular es clnicamente aparente bajo condiciones en las cuales la masa renal entera est afectada, como por ejemplo estenosis renal bilateral o de rin nico. Si los efectos de los inhibidores y los bloqueantes de la angiotensina II son beneficiosos o dainos es materia de controversia. Aunque la cada en la tasa de filtrado por inhibidores es reversible, ocasionalmente los pacientes no recuperan la funcin renal. As es que estas drogas deben ser reconocidas como un arma de doble filo en la hipertensin renovascular. Ellos tienen propiedades nicas que permiten el control de la presin arterial y al mismo tiempo pueden producir prdida temprana de la presin de filtracin en pacientes con lesiones crticas. Por otra parte, la sobrevida a largo plazo de los pacientes con hipertensin renovascular ateroesclertica con trata-miento mdico es claramente superior con la utilizacin de inhibidores de enzima convertidora. Esto puede explicarse ya que la hipertensin renovascular es el modelo clnico paradigmtico para demostrar que el aumento de la renina puede causar dao vascular directo. La elevada mortalidad cerebrovascular y cardiovascular que existen en estos pacientes, podran ser adjudicado, por lo menos en parte, al efecto vasculotxico ejercido en parte por el sistema renina angiotensina. En el complejo modelo de enfermedad vascular ateroesclertica, las condiciones comrbidas y el tratamiento farmacolgico, las drogas inhibidoras de enzima convertidora fueron el factor ms importante en la sobrevida de los pacientes. Los agentes bloqueantes clcicos, particularmente los de clase dihidropiridina, generan la dilatacin del msculo liso a pesar del estmulo presor. Permiten el control de la presin arterial sin causar deterioro de la funcin renal por mantener un mejor flujo sanguneo por su efecto vasodilatador preglomerular. Por ello, en la actualidad son las drogas de primera eleccin en la hipertensin renovascular. La mayora de los pacientes con enfermedad renovascular ateroesclertica, tienen hipertensin arterial esencial pre existente, por lo que an luego de la revascularizacin exitosa sern candidatos a recibir me-dicacin antihipertensiva. REVASCULARIZACION Un punto racional en el tratamiento de la hipertensin renovascular es restaurar el flujo renal. Sin embargo, la cura se hace infrecuente. Lo que la revascularizacin permite ms a menudo es mejorar el control de la presin arterial y estabilizar la circulacin renal. El beneficio de la revascularizacin para preservar la funcin renal

no ha sido bien establecido. Sin embargo, la decisin indivi-dual para adoptar un procedimiento de revascularizacin podra estar basada en las siguientes consideraciones: Lesiones progresivas (ateroesclerosis, displasias fibromusculares diferentes a la fibroplasia medial). Grado de estenosis de arteria renal ( 70-80% por angiografa, 60% por doppler). Disminucin del tamao renal ( 1 cm). Complicaciones del procedimiento. Resultados inmediatos y a largo plazo de los procedimientos de revascularizacin (ciruga, angioplasta, colocacin de endoprtesis). En cuanto al rescate de la funcin renal, existen criterios predictivos de xito luego de la revascularizacin, a saber: Evidencia de aceptable funcin en el rin com prometido evaluado por renografa. Tamao renal 9 cm. Evidencia de circulacin colateral que llena el rbol arterial en presencia de oclusin arterial completa. Biopsia renal mostrando glomrulos preservados con mnima esclerosis arteriolar. Grado de insuficiencia renal (creatinina plasmtica < 3 mg/dl). Grado de albuminuria (< 200 mg/min.). Rpido deterioro de la funcin renal en 6 meses. Deterioro agudo y reversible de la funcin renal inhibidores de la enzima convertidora.

bajo

Angioplasta renal transluminal percutnea La angioplasta se ha transformado en un mtodo invasivo comn para el tratamiento de la hipertensin renovascular desde comienzos de los aos 80. Inicialmente fue utilizada para el tratamiento de pacientes que tuvieron complicaciones o que presentaban alto riesgo quirrgico. Cuando se la compara con la ciruga presenta las siguientes ventajas: Perodo de hospitalizacin corto. Bajo costo. Puede ser utilizada en pacientes con alto riesgo quirrgico. Baja mortalidad y relativamente baja morbilidad. Rpida disponibilidad en los hospitales con servicio de hemodinamia. Comnmente la ruta de acceso es la arteria femoral. Si el paciente presenta una ateroesclerosis extensa de la aorta y las arterias ilacas, es necesario la utilizacin del acceso axilar el cual presenta un riesgo adicional para el paciente. Idealmente, la angioplasta llevar a la normalizacin de la presin arterial (o su mejora), mejora del filtrado glomerular y resolucin de la estenosis. Tcnicamente el procedimiento es satisfactorio en el 70% a 90% de los casos. En el 10% al 30% de los pacientes puede suceder que la estenosis no pueda ser superada por el catter o por el baln, o que resista la presin del baln. En muchos centros la angioplasta es el mtodo de eleccin tanto para le enfermedad fibromuscular como para la enfermedad ateroesclertica. La lesiones

fibromusculares estn localizadas por fuera del orificio de la aorta y a menudo responden bien a la angioplasta. Las lesiones ateroesclerticas varan en su localizacin y pueden no ser separables de la placa que les da origen desde la aorta. Tales lesiones tienen baja tasa de xito quirrgico con la angioplasta simple. En estos casos se est expandiendo el uso de endoprtesis. Cuando la angioplasta es exitosa, la funcin renal mejora as como tambin el control de la presin arterial. En todas las series estudiadas la curacin es infrecuente, siendo ms comn en la enfermedad fibromuscular que en la ateroesclertica. Un estudio realizado en 27 pacientes con hipertensin renovascular (19 de etiologa ateroesclertica y 11 fibromuscular) en los cuales se evalu la funcin renal con renografa radioisotpica luego del tratamiento con angioplasta, mostr un aumento del clearence a corto plazo de 29.7 a 34.6 ml/min y de 36.9 a 45.1 ml/min respectivamente en riones postestenticos aterosclerticos y fibromusculares respectivamente. En el seguimiento a 10 meses el primer grupo aumento a 37.8 ml/min mientras que se estabiliz en el segundo grupo (46 ml/min). En los pacientes con enfermedad fibromuscular, los cambios en el filtrado glomerular se acompaaron de disminucin de la presin arterial, de la actividad de renina plasmtica y de angiotensina II; estas reducciones tambin se observaron en las estenosis ateroesclerticas pero en menor grado. Si bien luego de la revascularizacin se observo un aumento global del filtrado glomerular, el rin normal contralateral presenta una leve disminucin en su funcin. Probablemente este cambio sea debido a la supresin de los cambios hemodinmicos compensatorios que ocurren en el rin contralateral a la estenosis, contribuyendo en mayor medida la disminucin de la angiotensina II circulante con la consiguiente disminucin de la vasoconstriccin selectiva de la arteriola eferente. Entre las complicaciones ms frecuentes de la angioplasta, se hallan la nefrotoxicidad por contraste, la cual usualmente es reversible, y el ateroembolismo. Mientras que la ruptura de la arteria renal es una complicacin rara, la di-seccin se observa frecuentemente y el endotelio denudado es susceptible de trombosis y espasmo. Las pequeas di-secciones usualmente se resuelven espontneamente, generando irregularidades en la pared de los vasos. En otras palabras, el remodelamiento de la pared vascular es un hallazgo frecuente, particularmente en la displasia fibromuscular. De acuerdo a lo reportado, las complicaciones mayores de la angioplasta son las siguientes: Oclusin de la arteria renal. Embolia de colesterol (hacia la arteria renal o arterias perifricas). Hemorragia y aneurisma en el sitio de puncin. Diseccin de la arteria renal, de la arteria de acceso o de la aorta. Espasmo de la arteria renal con posibilidad de parcial. Perforacin de la arteria renal. Infarto cerebral o de miocardio. Embolismo arterial. Shock hemorrgico. Infecciones. Tirotoxicosis (por la exposicin al contraste iodado). Muerte.

infarto

La reestenosis es todava la complicacin ms frecuente de la angioplasta en la enfermedad vascular oclusiva perifrica. Comprende la formacin de una neontima gruesa producida por la acumulacin de clulas prolife-rativas musculares lisas y de matriz extracelular en el sitio injuriado. Es una consecuencia de un proceso de reparacin natural y parecera ser proporcional al grado de injuria generado sobre la pared arterial.

La tasa de reestenosis es mayor en lesiones ateroesclerticas (15% al 35%) que en la enfermedad fibromuscular (5% al 20%), oscilando globalmente entre el 12% y el 24 % a un ao. La mayora se produce dentro de los 3 meses del procedimiento. Aparentemente, el uso de aspirina puede reducir la incidencia de reestenosis, como se ha visto en la angioplasta de las arterias coronarias. Otros mediadores de la reestenosis que in vitro son inhi-bidores efectivos de la hiperplasia miointimal (angio-peptina, antiproliferativos como el mofetil micofenolato y la rapamicina) se encuentran actualmente en estudio en humanos. Como en otros lechos vasculares, la coloca-cin de endoprtesis puede ser de utilidad en el tratamiento o prevencin de la reestenosis, disecciones y otros problemas anatmicos de la angioplasta. De acuerdo a un meta-anlisis sobre 644 pacientes con angioplasta de la arteria renal y 678 pacientes con la colocacin de endoprtesis mostr que esta ltima tcnica provee un xito mayor, con un resultado satisfactorio en el 98% y con un 11% de complicaciones mayores (mortalidad 1%). La cura de la hipertensin fue del 20% y la mejora del 49%. La funcin renal mejor en el 30% y se estabiliz en el 38%. La tasa de reestenosis a 6 y 29 meses fue del 17%. La colocacin de endoprtesis comparada con la angioplasta sola, present mayor tasa de xito (98% vs. 77% respectivamente) y una menor tasa de reestenosis (17% vs. 26% respectivamente). La tasa de complicaciones no present diferencia significativa entre los dos tratamientos. La cura de la hipertensin fue mayor con endoprtesis (20% vs. 10%) pero sin embargo, la mejora de la funcin renal fue menor (20% vs. 10%). La conclusin es que la colocacin de endoprtesis para el tratamiento de la hipertensin renovascular es tcnicamente superior y clnicamente comparable a la angioplasta sola. Sin embargo, existen ciertas circunstancias en las cuales se desaconseja la colocacin de endoprtesis, debido a que stas son susceptibles de hiperplasia intimal y las colocadas en arterias de menos de 6 mm de dimetro presentan el mayor riesgo de reestenosis temprana. Las lesiones que se extienden a las ramas de la arteria renal tambin son pobres candidatas a endoprtesis. La colocacin precisa de una endoprtesis justo en la proximidad a la bifurcacin es tcnicamente dificultoso y el uso de prtesis kissing en las dos ramas afectadas no se realiza por el pequeo dimetro de dichas arterias. Revascularizacin quirrgica Debido al advenimiento de la angioplasta con o sin colocacin de prtesis endovasculares y el creciente conocimiento de la enfermedad isqumica renal, las indicaciones de ciruga vascular han ido cambiando. En el perodo de 1960 a 1979, la hipertensin renovascular era corregida con revascularizacin quirrgica en ms del 83% de los pacientes. Desde 1980 la cifra descendi a menos del 40%. Actualmente las indicaciones de ciruga en pacientes con enfermedad renovascular se han reducido a las siguientes: Aneurisma de aorta simultneo. Aneurisma de arteria renal. Oclusin completa de arteria renal. Rotura de arteria renal. Estenosis de arteria renal secundaria a kingking. Estenosis perifrica multifocal. Angioplasta no exitosa.

La cura de la hipertensin debe esperarse en la mitad de los pacientes, mientras que en un 20% o 30% se observa slo una mejora de la hipertensin. Es significativo que la hipertensin generada por una estenosis fibromuscular de la arteria renal se cura entre el 80% y el 90% de los casos quirrgicos. En cambio slo en el 30% al 50% de los pacientes con causa ateroesclertica normalizan su presin arterial, mejorando en un 15% al 29%. La mortalidad quirrgica oscila entre el 0% y el 6%.

Nefrectoma La nefrectoma est indicada nicamente en aquellos pacientes hipertensos en quienes se demuestra que un rin no funcionante es el responsable de la hipertensin. Puede ser de utilidad la toma de muestra de sangre de la vena renal para medicin de actividad de renina plasmtica. La prdida funcional del rin puede esperarse si el tamao longitudinal es menor de 7 cm en el adulto y si el renograma muestra compromiso severo o ausencia de funcin. La estenosis intrarenal o la oclusin de una arteria segmentaria pueden llevar a la indicacin de una reseccin parcial del rin. Tambin debe ser considerada la nefrectoma si la reconstruccin vascular es tcnicamente imposible o falla en su realizacin. BIBLIOGRAFIA 1. Airoldi Flavio, Palatrese Simone, Marana Ivana, Bencini Chiara, Benti Riccardo, Lovaria Andrea, Alberti Cristina, Nador Barbara, Nicolini Antonio, Longari Virgilio, Gerundini Paolo and Morganti Alberto. Angioplasty of atherosclerotic and fibromuscular renal artery stenosis: Time course and predicting factors of the effects on renal function. Am J Hypertension 2000;13:1210-17. 2. Angle Fritz, Matsumoto Alan, Spinosa David and Hagspiel Klaus. Renal Artery Stents: Indications and techniques. Interv Radiol at Work 1999;10,1:51-56. 3. Begelman Susan and Olin Jeffrey. Fibromuscular dysplasia. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:41-47. 4. Bernini Giampaolo, Pinto Stefania, Arzilli Fabrizio, Moretti Anglica, Vignali Claudio, Bartolozzi and Salvetti Antonio. J of Nephrology 1998;11,6:311317. 5. Beutler Jaap, van Ampting Jacobine, van de Ven Peter, Koomans Hein, Beek Frederik, Woittiez Arend-Jan and Mali Willem. Long-Term effects of arterial stenting on kidney function for patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency. J Am Soc Nephrol. 2001;12,7:1475-81. 6. Bigazzi Roberto, Bianchi Stefano, Quilici Nello, Salvadori Riccardo abd Baldari Giorgio. Bilateral fibromuscular dysplasis in identical twins. Am.J.Kidney Disease 1998;32,6:1-3. 7. Blum Ulrich, Krumme Bernd, Flgel Peter, Gabelmann Andreas, Lehnert Thomas, Buitrago-Tellez Carlos, Schollmeyer Peter and Langer Mathias. Treatment of ostialrenal artery stenoses with vascular endoprotheses after unsuccessful balloon angioplasty. N.Engl J Med 1997;336:459-65 8. Bofinger A, Hawley C, Fisher P, Daunt N, Stowasser M and Gordon R. Polymorphisms of the renin-angiotensin system in patients with multifocal renal arterial fibromuscular dysplasia. J Hum Hypertension 2001;15:185-90. 9. Chavan Ajay, Hausmann Dirk and Brunkhorst Reinhard. Intravascular ultrasound to establish the indication for renal angioplasty. Nephrol. Dial. Transplant. 1998;13:1583-1584. 10. Coen G, Moscaritolo E, Catalano C, Lavini R, Nofroni I, Ronga G, Sardella D, Zaccaria A and Cianci R. BMC Nephrology 2004;5:15. 11. Coen Giorgio, Manni Micaela, Giannoni Maria Fabrizia, Bianchini Gabriella, Calabria Santo, Mantella Daniela, Pigorini Francesco and Taggi Franco. Ischemic nephropathy in an elderly nephrologic and hypertensive population. Am. J. Nephrology 1998;18:221-227. 12. Conlon Peter, ORiordan Ed and Kalra Philip. New insights into the epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am. J. Kidney Diseases 2000;35,4:573-587. 13. Covit Andrew. Medical treatment of renal artery stenosis; is it effective and appropriate? Journal of hypertension 2005, 23(S); S15-S22. 14. Davidson RA, Barri V and Wilcox CS. Predictors of cure of hypertension in fibromuscular renovascular disease. Am J K Dis 1996;25:334-338.

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