Gine 9.

Tumoraciones ovricas I

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Jos J Santonja Lucas

Tumoraciones ovricas I
Alteraciones no neoplsicas y neoplasias Clasificacin de los Tumores del Ovario Tumores germinales y de los cordones sexuales 1. Clasificacin:
El ovario es un rgano embriolgicamente complejo, con una actividad funcional de carcter cclico, que suponen cambios anatmicos, y con periodos de actividad especial en relacin con la gestacin.
Es un rgano intraperitoneal, que queda como antesala a la fimbria tubrica, que mantiene una va de permeabilidad continua a travs de todo el aparato genital hasta el exterior. Estas circunstancias facilitan que adems de las neoplasias, que se pueden originar desde sus distintos tipos celulares, puedan aparecer otros tipos de lesiones.

Las lesiones ovricas pueden esquematizarse bajo 3 epgrafes: a) Quistes funcionales: La mayora en relacin con sus cambios cclicos b) Hiperplasias: Por hiperestimulacin no cclica. c) Neoplasias verdaderas: Benignas, Malignas y Borderline.
El ovario puede participar en otras patologas: pueden asentarse infecciones, gestaciones e implantes tisulares (endometriosis).

A. QUISTES FUNCIONALES Son consecuencia de la alteracin del patrn funcional cclico, debido a trastornos de la estimulacin ovrica por defecto o por exceso. Ello provoca el que se forman quistes, de carcter transitorio, pues no tienen una dinmica de crecimiento autnoma, por lo que su
persistencia depende del mantenimiento de la causa que lo ha producido, o de la prdida de la capacidad de sus constituyentes. Los Quistes funcionales solo aparecen en la fase de madurez sexual, aunque ocasionalmente pueden verse en la vida fetal, en la recin nacida, durante la pubertad, en los momentos previos a la aparicin de la menarquia, pero son especialmente frecuentes en la adolescente y en

la poca climatrica, antes de la menopausia. Estos quistes funcionales pueden ser de tres tipos:

1) Quistes foliculares: Se originan cuando tras el crecimiento folicular fracasa la ovulacin por un defecto previo en la foliculognesis o en el feed-back positivo. Suelen tener un tamao limitado, no superando los 4-5 cm. Mas frecuentes en la fase peripuberal y durante la perimenopausia. Histolgicamente se encuentra una pared formada por la teca, con un recubrimiento de la cavidad central de granulosa en degeneracin. La clnica directa depende de su volumen y movilidad, que puede llevar a torsiones anexiales, con dolor, pero la mayora son hallazgos casuales en una revisin ginecolgica o durante una laparotoma. Si suelen presentar una clnica indirecta, por el trastorno hormonal que se produce, que se traduce en retrasos de la menstruacin, y menorragias posteriores.

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Ecogrficamente se trata de un quiste puro de paredes finas, con un contenido lquido muy sonotransparente y homogeneo. Con el doppler color no se ven vasos en la pared y las resistencias hemodinmcas son altas en los vasos de la zona del ovario. Se asocian a endometrios proliferativos o a hiperplasias endometriales, y coinciden con miomas, en especial en las mujeres climatricas. Su conduccin es expectante, pues desaparecen en pocas semanas. La administracin de anovulatorios no acelera su desaparicin, pero la anticoncepcin oral disminuye su aparicin, por lo que estara indicada en mujeres proclives a formarlos. Son mucho ms frecuentes en mujeres con anticoncepcin con solo progesterona y en las portadoras de DIU liberadores de levonorgestrel. Si se encuentran en una laparotomia es suficiente el puncionarlos por la zona en que la pared es ms fina.

2) Quistes de cuerpo lteo: Todos los cuerpos lteos son qusticos, con una cavidad y un coagulo central y unas paredes gruesas, formadas por la granulosa y la teca luteinizadas. Cuando el proceso de su formacin es ms intenso (casos de estimulacin ovrica) o su funcionalismo mayor, como en la gestacin inicial, el cuerpo lteo puede hacerse ms aparente. Su tamao, al igual que los quistes foliculares, queda en unos 4 a 5 cm., pero, en ocasiones, con hemorragias ms intensas en su interior llegan a los 10 cm. Histologicamente se encuentra que la pared esta formada por elementos de la teca y de la granulosa luteinizados y su contenido suele ser hemorragico. La mayora son asintomticos pero pueden ser origen de problemas diagnsticos y dilemas teraputicos: - La torsin produce dolor - La hemorragia interna igualmente produce dolor - La rotura por aumento de tensin de la pared por hemorragia puede producir un abdomen agudo La ecografa muestra un quiste de paredes ms gruesas y de contenido ms heterogneo. El doppler color muestra una vascularizacin elevada y las resistencias circulatorias pueden ser bajas, semejante a las tumoraciones malignas. Sus relaciones entre la clnica y el momento del ciclo hace que se pueda confundir con un embarazo ectpico, aunque el test de embarazo y la -hCG son negativas. Su conduccin debe de ser expectante ya que en pocas semanas, si no se complican, se resuelven

3) Quistes tecaluteinicos: Asociados a las hiperestimulaciones ovricas de la gestacin mltiple o de la enfermedad trofoblstica, tambin por iatrogenia en tratamientos con gonadotrofinas. Se trata de agrandamientos ovricos bilaterales, con multitud de quistes por la existencia de mltiples folculos en fase de atresia. Pueden alcanzar dimetros de 15 cm., observndose como masas lobuladas lisas, de aspecto azulado. En el doppler color puede encontrarse una vascularizacin aumentada y unas resistencias vasculares disminuidas. Histolgicamente estn formados por clulas tecales con grados distintos de luteinizacin. No siempre se encuentran clulas de la granulosa Salvo en situaciones extremas dan poca clnica. No hay indicacin de intervencin ms que la derivada de una patologia coincidente que lo aconseje, como un coriocarcinoma. Si existe clnica del sndrome de hiperestimulacin ovrica hay que realizar el tratamiento general correspondiente 2

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B. HIPERPLASIAS 1. Anovulacin crnica y climaterio: Entre las consecuencias del sndrome de anovulacin crnica (conocido tambin como de ovarios poliqusticos o de Stein-Leventhal), est el aumento del tamao de los ovarios producido por la multitud de pequeos folculos persistentes y por la hiperplasia del estroma ovrico, formado por tejido tecal. Los ovarios se presentan agrandados, lisos con multitud de pequeos folculos en superficie y un estroma duro formado por clulas tecales. No hay indicios de ovulacin. Se estudiar este problema en el tema correspondiente de Anovulacin En la menopausia, en algunas mujeres, se produce cierta hiperplasia del estroma ovrico, formado en gran medida tambien por clulas de la teca. El hallazgo histolgico es la hiperplasia y luteinizacin de las clulas de la teca. Este proceso se asocia a un aumento de la secrecin esteroidea del ovario, en especial de andrgenos, lo que provoca una androgenizacin, usualmente ligera. La aromatizacin de estos andrgenos en la grasa perifrica lleva tambin a una situacin de hiperestronismo, que puede provocar hiperplasias endometriales y aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. 2. Luteoma de la gestacin: Es poco frecuente, y esta presidido por un crecimiento espectacular del ovario, que llega alcanzar los 20 cm., debido a una hiperplasia nodular de clulas de la granulosa luteinizadas y de las clulas de la teca adyacentes a los folculos. La situacin puede llevar a una gran produccin de andrgenos y virilizar a un feto hembra, pero habitualmente no suele ser la situacin tan marcada. La mayora son un hallazgo fortuito que no necesita tratamiento ya que involuciona cuando disminuye la hCG, a partir de la semana 12.

Patologia ovarica C. NEOPLASIAS OVARICAS

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Son los procesos proliferativos autnomos que se producen a partir de los propios elementos que constituyen el ovario. El origen de estas tumoraciones es triple, en relacin con las tres lneas celulares que formaron la gnada, as hay: + Tumores de clulas germinales, derivados de las clulas germinales primitivas que aparecieron en el endodermo del saco vitelino y que emigraron a la cresta gonadal. + Tumores de los cordones sexuales, mesenquimales, desarrollados de las clulas de los primitivos cordones sexuales, que formaron la granulosa y la teca interna. + Tumores epiteliales, desarrollados desde el rudimento de epitelio celmico que queda superficial en el ovario, que se conoce como epitelio germinal superficial. Los tipos principales de los tumores de estos tres tipos celulares seria: 1 ) Tumores de clulas germinales: + Disgerminoma + Carcinoma embrionario + Poliembrioma + Coriocarcinoma + Gonadoblastoma + Teratoma inmaduro + Teratoma maduro + Struma ovario 2) Tumores de los cordones sexuales y mesenquimales: + Tumor de clulas de la granulosa + Tumor de clulas de la teca: Tecomas + Androblastoma - Tumor de clulas de Sertoly - Tumor de clulas de Leydig - Tumor de clulas de Sertoly-Leydig + Tumor de clulas lipoides + Tumor de las clulas hiliares + Fibroma 3) Tumores de clulas epiteliales: + Serosos + Mucinosos + Endometroides + Tumores de Brenner 4) Tumores metastticos (Krukenberg): De la mama, intestino...

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Tumores de clulas germinales

1. Introduccin y clasificacin:
Las clulas germinales totipotentes se originan en el endodermo del saco vitelino, en el embrion de 4 semanas, emigrando por el mesenterio dorsal hasta alcanzar en la cresta gonadal. Estas clulas despus se diferenciaran en espermatogonias y ovogonias y subsiguientemente en las clulas ms maduras gonadales, pero tanto en el testculo como en el ovario son capaces mediante un crecimiento y diferenciacin inapropiados y de generar neoplasias. El origen germinal de estos tumores esta adems avalado por la similitud que existe con los del testculo. Estos tumores pueden alcanzar tamaos grandes y son ms frecuentes en teenager, aunque pueden aparecer desde edades ms tempranas a ms avanzadas. Las formas ms indiferenciadas tienen un comportamiento biolgico maligno, pero su sensibilidad a la quimioterapia y/o radioterapia permite conseguir la curacin en un porcentaje muy elevado. Hay tambin tumores benignos, que son los ms frecuentes. Su expresividad clnica es escasa, marcada por dolor, por degeneraciones tumorales y a torsiones, y/o el aumento de tamao del abdomen. Excepcionalmente producen alteraciones secundarias a la sntesis hormonal que algunos pueden presentar. El tratamiento primario es quirrgico, pero al tratarse de mujeres jvenes con deseos de descendencia, la intervencin se suele limitar a extirpar solo el tumor o el anexo y a realizar un estadiaje tumoral, de la misma forma que veremos en el cncer epitelial, si se trata de una tumoracin maligna. Afortunadamente la mayora se diagnostican aun en un estadio tumoral I (ver estadios ms adelante en el cancer epitelial del ovario). La quimioterapia posterior consigue una elevada curabilidad. Se suelen clasificar atendiendo el tipo de estructura que imitan : Disgerminoma: Proliferacin, sin diferenciacin, de clulas de germinales. Gonadoblastoma: Imitan una gnada primitiva. Corioepitelioma: Diferenciacin en tejido trofoblstico anaplsico. Tumor del seno endodrmico: Forma el esbozo primitivo del saco vitelino Tumor vitelino polivesicular: Imita vesculas vitelinas. Poliembrioma: Diferenciacin en embriones primitivos Teratoma solido inmaduro: Forma tejidos fetales inmaduros Teratoma quistico maduro: Forma tejidos embrionarios maduros 2.- Disgerminoma: Tumor formado por clulas que semejan las clulas germinales primitiva. Son poco frecuentes (menos del 3 % de tumores ovricos primarios), el 20 % bilaterales, el 50 % del ovario derecho y el 30 % del izquierdo. Su tamao variable, ordinariamente de unos 20 cm, aspecto slido, con pocas adherencias y de textura gomosa, aunque varia por las degeneraciones que puede sufrir. Microscopicamente esta formado por clulas poliedricas de citoplasma claro que puede contener glicgeno. El ncleo es central, con cromatina reticular, nucleolos y algunas mitosis y se tien de positivo a las fosfatasas alcalinas. La disposicin de los grupos celulares ha llevado a que describieran formas cordonales, alveolares, medulares, etc... (ver figura) Biolgicamente son malignos y puede estar asociadas a otros tumores de esta estirpe germinal. Sus marcadores ms importantes en suero son es la Lactato dehidrogenasa, aunque ocasionalmente forma tambien -hCG.

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3.- Gonadoblastoma: Es un tumor en el que se trata de desarrollar una gnada y asi esta formado por clulas de tipo germinal ( como en el disgerminoma ) con derivados correspondiente de los cordones sexuales, clulas tipo granulosa, teca, Sertoly y Leydig. Es poco frecuente, suele presentarse en gnadas patolgicas, en individuos con disgenesias gonadales o hermafroditismos y pseudohermafroditismos, en especial en individuos con defectos cromosmicos en los que existe en alguna lnea un cromosoma Y. Suelen ser ms pequeos que los disgerminomas, a veces microscpicos, aunque con aspecto semejante, liso, lobulado. Es frecuente el que existan calcificaciones y zonas con otras morfologas tumorales de estirpe germinal. Un 30 % son bilaterales. Es una tumoracin maligna. 4.- Corioepitelioma La diferenciacion de la celula germinal es hacia componentes extraembrionarios del zigoto, asi forma un trofoblasto con grados mayores o menores de anaplasia. Si no existen zonas con otros elementos tumorales de la linea germinal la duda que se presenta es si es un coriepitelioma ovrico o la expresin de un corioepitelioma gestacional. Los corioepiteliomas primarios ovaricos son rarisimos, su tamao es variable, entre 8 y 30 cm, con aspecto nodular, encapsulado y de consistencia variable. Microscopicamente esta formado por clulas tipo citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que no llegan a formar vellosidades. Estas clulas son biologicamente activas y forma hCG por lo que su determinacin es una guia de la situacin tumoral. Son malignos 5.- Tumor del seno endodrmico ( endodermal sinus tumor ) Es un tumor de clulas germinales que se muestra como una hiperproliferacin del endodermo del saco vitelino acompaado de mesodermo extraembrionario. El tamao y la anatomia macroscopia puede ser muy semejante a los tipos anteriores, con los que se suele encuentrar entremezclado. Suelen ser unilaterales. Microscpicamente se trata de una red laxa de clulas, con formaciones perivasculares y estructuras quisticas tapizadas por clulas aplanadas. Hay mitosis. Las clulas biologicamente se comportan como vitelinas formando Alfafetoproteina. Es un tumor maligno. 6.- Tumor vitelino polivesicular: Semejante al de seno endodrmico pero con predominancia microscopica de la formacin de vesiculas. Es un tumor maligno. 7.- Poliembrioma: Tumor en el que se observa microscopicamente cuerpos embrionarios semejantes al embrion inicial, como un embrion con un desarrollo inicial del amnios y del saco vitelino. Sus caracteristicas son semejantes a las del teratoma solido inmaduro, de forma que algunos autores consideran este tumor como una forma particular del teratoma solido inmaduro. Es un tumor maligno. 8.- Teratoma slido inmaduro: Son tumoraciones grandes ( la mayoria de ms de 12 cm ), macroscopicamente semejante a otros tumores de este grupo. Suelen ser unilaterales. Microscopicamente se observa una gran variedad de tejidos aunque los mas frecuentes son mesenquima inmaduro y tejido neuroepitelial, mas raramente epidermis,

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hueso, cartilago, etc...El grado de madurez de estos tejidos es muy variable, en ocasiones su aspecto es de un sarcoma indiferenciado. Es un tumor maligno, aunque su agresividad puede matizarse por el grado de inmadurez de los tejidos que presenta, en especial el neuroepitelio. 9.- Teratoma quistico maduro: Quiste dermoide. Struma ovarii El quiste dermoide es el tumor de origen en las clulas germinales ms frecuente y afortunadamente benigno. Se trata de tumoraciones casi siempre unilaterales, con predominio por el lado derecho. Suelen ser grandes ( unos 10 - 15 cm ) , con capsula lisa, raramente adheridos y consistencia quistica, no obstante cuando queda a temperatura ambiente se soldifica su contenido. Cuando se abre el quiste se encuentra que se trata de formaciones uniloculares, de contenido graso, con una protuberancia solida en una zona, que se conoce como la mamila o el tuberculo de Rokitanski, del que surgen pelos, pero a veces tambien contiene dientes, uas, etc... que se observan en radiografias de abdomen.Mas raramente existe tejido neural, gastrointestinal y excepcionalmente una estructura fetiforme. La cubierta del quiste suele ser piel madura, normal, con todos su anejos. Una de sus complicaciones graves es la rotura, que lleva a una peritonitis qumica Aunque es una tumoracin benigna, pueden desarrollarse cambios malignos en los tejidos que se forman, los ms frecuentes son los epiteliomas. Una variedad de este teratoma quistico maduro es el Struma ovarii, donde los tejidos que se desarrollan son predominantemente tiroideos. En ocasiones su actividad hormonal puede producir una tirotoxicosis. Es igualmente benigno pero ocasionalmente puede malignizarse.

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Tumores de los cordones sexuales y mesenquimales

1.- Introduccin y clasificacin:
Los cordones sexuales se forman en la cresta genital en el momento en que llegan las clulas germinales primordiales. El origen es por un lado una emigracin en profundidad de cordones de clulas del epitelio celmico, por el otro el mesenquima subyacente tambien forma unas bandas celulares paralelas. De los primeros se originan las clulas de la granulosa o las clulas de Sertoly, mientras que de las otras aparecera la teca interna o las clulas de Leydig, todo depende de si la diferenciacin de la gnada es en sentido femenino, ovario, o masculino, testculo. Cuando estos tipos celulares crecen en un sentido tumoral tenderan a remedar uno de estos tipos celulares o modelos mixtos, por lo que estos tumores mesenquimales y de los cordones sexuales se clasifican atendiendo a la recomendacin de 1973 de la OMS en: + Tumores de la granulosa y estroma - Tumor de clulas de la granulosa - Tecoma - Fibroma + Androblastoma: Tumor de clulas de Sertoly-Leydig - Bien diferenciados: + Tumor de clulas de Sertoly + Tumor de clulas de Sertoly-Leydig + Tumor de clulas de Leydig; Tumor de clulas hiliares + Tumor de clulas esteroides - Moderadamente diferenciados - Indiferenciados ( sarcomatoides ) - Con elementos heterlogos + Ginandroblastoma + No clasificables Clnicamente son tumoraciones de tamao reducido pero que suelen tener una gran actividad biosinttica de hormonas esteroideas, por lo que su clnica suele estar presidida por los efectos de su actividad hormonal, hiperestronismos, masculinizaciones, alteraciones del ciclo menstrual, pubertad precoz, hemorragias postmenopausicas, etc... En ocasiones la clnica esta presidida por el tumor con aumento del peremtro abdominal, ascitis o episodios agudos por torsin or rotura. Suelen aparecer en un grupo de mujeres de mayor edad que los germinales, muchos en la postmenopausia, pero esto no significa que puedan aparecer en otros grupos de edad, incluida la infancia. Su comportamiento biolgico es con frecuencia benigno, pero hay formas agresivas. 2.- Tumor de clulas de la granulosa Suele ser un tumor productor de estrgenos que predomina a mujeres en sus 50s. Existe tambien una forma juvenil, en las que producen una pseudopubertad precoz isoxual, y que, a veces, se asocia a cariotipos anormales y ambiguedad genital, o a la enferrmedad de Ollier ( encondromatosis ) o al sindrome de Maffucci ( encondromatosis y hemangiomatosis ). Suelen ser tumoraciones grandes, solido-quisticas, gris-amarillentas, lisas. Microscopicamente el tipo celular distinguible son clulas de la granulosa con nucleos estriados y la formacin de los cuerpos de Call-Exner. La forma juvenil tiene un comportamiento biolgico maligno. La conduccion es semejante a la descrita en los disgerminomas y otros tumores malignos de estirpe germinal.

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3.- Tecoma Tumor productor de estrgenos que suele aparecer en la postmenopausia provocando hiperestronismo con hemorragias postmenopausicas y, a veces, adenocarcinomas de endometrio diferenciados. Su tamao es variable, de menos de 1 cm a mas de 20 cm. Unilateral, solido, lobulado, amarillento. Microscopicamente esta formado por clulas ms o menos ovoideas con un gran citoplasma palido repleto de lipidos. Aunque suele ser benigno la conducta la matizada las caractersticas de la paciente. 4.- Fibroma Tiene las caracteristicas generales de los tumores de este grupo. No es productor de hormonas esteroideas. Es biologicamente benigno. Su presentacin clnica suele estar marcada con lo signos de tumor con presencia frecuente de ascitis e hidrotorax, triada que se conoce como el Sindrome de Meigs. Las mujeres afectadas por el Sindrome de nevus de clulas basales ( marcado por la aparicin precoz de carcinomas de clulas basales, queratoquistes en la mandibula, calcificacin de la dura y quistes mesentricos ) suelen presentar con frecuencia fibromas de ovario. Macroscopicamente es semejante al tecoma, pero microscopicamente estan formadas por haces de colagenos y fibroblastos. Son frecuentes las zonas de hialinizacin y edema intercelular. El tratamiento es identico al del tecoma, desapareciendo expontaneamente con su estirpacin la ascitis y el hidrotorax. 5.- Tumor de clulas de Leydig/ Tumor de celulas hiliares Es un grupo de tumores que tienen en comn la presencia de clulas semejantes a las clulas de Leydig o clulas del hilio ovrico con caracteres morfolgicos propios de clulas capaces de sintesis de hormonas esteroideas, con citoplasmo eosinofilo. En la forma de celulas de Leydig se ven los cristaloides de Reinke. Sus manifestaciones clnicas estan marcadas por la esteroidogenesis del tumor, con alteraciones menstruales, amenorrea, metrorragias y/o signos de hiperandrogenismo. Suelen ser tumores de pequeo tamao, usualmente no identificables clinica ni ecograficamente, por lo que el diagnstico radica en su actividad endocrina. Su comportamiento biolgico es mayoritariamente benigno. 6.- Tumor de clulas de Sertoli Es un tumor muy raro. Puede aparecer a cualquier edad. Suelen hacerse patente por su tamao ( unos 10 cm ) o por su actividad esteroidognica ( pueden sintetizar tanto estrgenos, como andrgenos o progesterona ) . Su comportamiento suele ser benigno aunque hay formas anaplsicas de comportamiento maligno. 7.- Tumor de cluas de Sertoli-Leydig Tambien es un tumor raro, que suele afectar a mujeres jvenes. La mayoria segregan androgenos, por lo que su expresividad clnica se asocia a la virilizacin. Unos pocos segregan estrgenos. Aquellos que no son funcionales se diagnostican por la distensin tumoral del abdomen. Su histologa llega a ser compleja en la que no solo se identifican elementos celulares de la estirpe Sertoly y Leydig sino de otros tejidos (cartlago, hueso, epitelio, etc... ). Las pautas terapeuticas serian superponibles a las del cncer epitelial del ovario.

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8.- Tumores esteroido-productores indiferenciados Grupo de tumores formados por clulas esteroidognicas, cargadas de lpidos (tumores de clulas lipoides), con caractersticas clnicas semejantes a los tumores de Sertoly-Leydig.
Bibliografa: Tewari K et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2000;95:128 33. Gueyea A et al. Tumeurs germinales malignes de lovaire. propos de 36 cas. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2007; doi: 10.1016/j.gyobfe.2007.01.028.

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