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CNCER CERVICOUTERINO EN PACIENTE FEMENINO DE 38 AOS ASOCIADO A CERVICOVULVOVAGINIT IS POR T. VAGINALIS Y C. ALBICANS. Autores: De la cruz H. Thala, Garduo S.

Christian, Heres L. Yizeth G., Navas V. Ca rlos F., Rojas G. Nancy E., Zaga M. Esther Resumen: Se present paciente femenino con presencia de flujo vaginal blanquecino intermite nte, tan abundante que obliga al uso de toalla sanitaria; posteriormente se pres ento flujo verde amarillento, ocasionalmente sanguinolento, acompaado de prurito e irritacin vulvar. Durante la exploracin fsica, al tacto vaginal se encontr flujo y huellas de sangrado; mientras que en la exploracin armada con espculo, se observ s alida de tejido periorificial al exocervix, con flujo y punteado petequial. En c uanto a las paredes vaginales se hallo flujo e hiperemia, adems de placas blanque cinas adherentes. Los exmenes de laboratorio y gabinete indicados para el caso fu eron: exudado vaginal, citologa exfoliativa con tincin de papanicolau, colposcopia y biopsia. Como resultado se lleg al diagnstico definitivo de CaCu asociado a Vul vocervicovaginitis por Trichomona vaginalis y Candida albicans. El tratamiento i ntegral incluy: metronidazol (en pareja), ketoconazol para la vulvocervicovaginit is y conizacin e histerectoma como tratamiento del cncer cervicouterino. Con base en lo anterior se concluy la relacin existente entre el cncer cervicouterino con la s vulvovaginitis. recurrentes ocasionada por tricomoniasis y candidiasis. Female patient presented with whitish vaginal discharge intermittently, so power ful that it forces the use of sanitary napkin, then flow is presented yellowish green, occasionally bloody, accompanied by vulvar itching and irritation. During the physical examination, the vaginal found traces of blood flow, while a rmed with speculum examination, was observed to exit exocervix periorificial tis sue with petechial stippling flow. As for the vaginal walls and hyperemia flow w as found, in addition to adherent white plaques. Laboratory and imaging tests in dicated for the case were: vaginal discharge, cervical cytology stained with pap smears, colposcopy and biopsy. As a result it was the final diagnosis of cervic al cancer associated with Trichomonas vaginalis and Vulvocervicovaginitis by Can dida albicans. Comprehensive treatment included: metronidazole (couples), and ketoconazole for vulvocervicovaginitis conization and hysterectomy for the treatment of cervical cancer. Based on the above relationship was found between cervical cancer with recurrent vulvovaginal candidiasis caused by trichomoniasis.

Palabras clave: Tricomonas vaginalis, cndida albicans, carcinoma in situ, coiloci tos, VPH Introduccin El cncer cervicouterino (CaCu) es una enfermedad con un periodo de latencia prolo ngado. Esto quiere decir que, originndose en una clula y multiplicndose peridicament e, avanza en forma silenciosa durante varios aos hasta que alcanza un numero apro ximado de diez a la nueve clulas, periodo durante el cual puede ser diagnosticado a travs de la prueba Papanicolaou PAP; si esta intervencin de prevencion diagnost ica no se realiza es posible que la neoplasia cervical si es que se encuentra pr esenta, haya alcanzado tal dimensin que lo mas probable es que ya se encuentre en proceso de diseminacin. Se inicia como una enfermedad localizada. El cncer cervic outerino es la segunda causa de morbilidad y mortalidad en la mujer. Se conocen dos tipos histolgicos principales: el epidermoide, es pinocelular o de clulas esca mosas y el adenocarcinoma. El primero se origina en el epitelio plano estratific ado que recubre el ectocrvix y el segundo en el epitelio cilndrico que tapiza el c anal endocervical. El origen histolgico del cncer cervicouterino es de tipo epidermoide en 85 a 90% d e los casos y generalmente aparece en la unin del canal cervical y el ectocrvix. E n esta rea el epitelio columnar es reemplazado por epitelio escamoso. La historia

natural del cncer del cuello del tero esta bien identificada: se inicia con cambi os intraepiteliales clasificados descriptivamente como displasias, las cuales so n lesiones precursoras que pueden conducir al carcinoma invasor. Por esta razn se utiliza el PAP como tamizaje para la deteccin oportuna de CaCu, c on el principal objetivo de disminuir su mortalidad. Este decremento solo puede ocurrir de dos maneras: a) A travs de la reduccin de las tasas de incidencia de la enfermedad. b) Por medio de un incremento real de las tasas de sobrevida. La baja en las tasas de incidencia ocurre por medio de la reduccin en la exposicin a factores de riesgo, as como la deteccin temprana de lesiones pre invasoras del crvix uterino, combinada con el tratamiento y seguimiento oportuno de la enfermed ad. Las tasas de sobrevida aumentan con las acciones descritas y con el avance t ecnolgico de los tratamientos. La mortalidad por CaCu refleja la incidencia con que se presenta la enfermedad y la sobrevida con que se presenta la enfermedad y la sobrevida al momento del d iagnostico, es decir, se relaciona con la letalidad. Mujeres a quienes se les de tecta la enfermedad tempranamente, generalmente sobreviven un periodo mayor en r elacin con las mujeres que son tratadas despus de desarrollar sin tomas. El Ca. Cu. Tiene diferentes etiologias, entre las que se destacan la infeccion p or el virus del papiloma humano este miembro de la familia papavaviridae, este s e caracteriza por ser un virus pequeo con un genoma de acido desoxirribonucleico circular de doble cadena, el cual tiene 8000 pares de bases, con un virin no env uelto que mide 45-55 manmetros de dimetro una cpside proteica icosaedrica. Su genom a tiene de 9-10 regiones codificantes que se denominaron marcos de lectura abier ta ( ORF`S) Estas regiones codificantes son segmentos de ADN que tiene secuencia s de nucletidos que codifican las protenas no estructurales involucradas en la reg ulacin de las funciones virales y las protenas estructurales implicadas en la prod uccin de partculas infecciosas, las decodifican protenas no estructurales se les ll aman genes de expresin temprana E (early) y las que codifican protenas estructural es se denominan genes de expresin tarda L (late). El papiloma humano tiene de 7 a 8 genes tempranos y 2 genes tardos, adems tienen una regin que no codifica a la cua l se le llama regin larga de control, la cual contiene las secuencias de regulacin de la expresin de todos los genes de ambas regiones (E y L). Se han descrito tres grupos clnicos-patolgicos del VPH, estn el cutneo, el mucoso y la epidermodisplasia verrugiciforme. Los virus con afinidad en la mucosa se clas ifican segn si riesgo de progresin a cncer por ejemplo los tipos y 11 son virus de bajo riesgo, mientras que los del tipo 16 y 18 son de alto riesgo estos cuatro tipos corresponden a 2/3 partes de los VPH asociados con neoplasias anogenitales . Los VPH de bajo riesgo que se relacionan con los condilomas acuminados y las lesiones escamosas de intraepiteliales de bajo grado son los tipos 6, 11, 42, 43 , 44, son en muy raras ocasiones se asocian con LEIAG o un carcinoma invasor. En cambio los VPH de alto riesgo oncognico se encuentran en todo el espectro de les iones intraepiteliales e invasoras, tanto del epitelio escamoso como del glandul ar, sus tipos son. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67 y 68. La prevalencia de tricomoniasis en nuestra poblacin es desconocida, debido a que la enfermedad no es notificada y a la baja sensibilidad de mtodos de diagnstico co mnmente empleados. La incidencia actual ocurre entre los veinte y cincuenta aos de edad (periodo de mayor actividad sexual). La T. Vaginalis es un protozoo de forma ovoide o piriforme que mide de 7 a 30 m d e longitud y de 5 a 15 de ancho. El trofozoito se caracteriza por presentar cuat ro flagelos dispuestos de dos en dos en la parte anterior, y un flagelo recurren te que forma la membrana ondulante, que no llega a la parte posterior del cuerpo . El flagelo libre y la membrana ondulante le confieren al parsito la motilidad e spasmdica caracterstica. Los quistes no existen observndose solo el estado de trofo zoitos, sin embargo aunque carece de formas de resistencia, la quitina asociada a estructuras de superficie le permiten sobrevivir en condiciones cidas (pH 4.0-4 .5). De esta manera la T. Vaginalis vive en el moco vaginal, adems vive en la ure tra, prstata y epiddimo del hombre y se multiplica por fisin binaria longitudinal.

La T. Vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha asociacin con el tejido vaginal uretral o prosttico. Unos pocos das despus de la llegada a la vagina, la pr oliferacin de colonias de flagelados causa degeneracin y descamacin del epitelio va ginal, con infiltracin leucocitaria, aumento de las secreciones vaginales que lle gan a ser abundantes y con caractersticas especiales (lquido verde amarillento) co n gran numero de tricomonas y leucocitos. En la mujer el establecimiento o desarrollo de T. vaginalis se ve influenciado p or factores generales como es el nivel de estrgenos circulantes, ya que de ellos depende la produccin de glicgeno por las clulas vaginales. En la etapa prepuberal, de la lactancia y pos menopusico, se pierde la estimulacin vaginal de produccin de estrgenos, el PH es anormalmente alto y la flora normal puede ser reemplazada por flora mixta. Bajo estas circunstancias, la vagina no favorece la infeccin, pese al efecto de la acidez disminuida. Favorecen el establecimiento de las tricomona s, la baja acidez vaginal causada por la sangre menstrual, la mucorrea cervical, semen e infecciones concomitantes como la Gardnerella Vaginal. Los sntomas se desarrollan de 4 a 30 das despus de la infeccin La manifestacin clnica mas frecuente es la vulvo vaginitis de evolucin aguda o crnic a y el signo o sntoma mas frecuente es la leucorrea, que se presenta como un fluj o de tipo purulento y espumoso La alta incidencia de candida albicans es consecuencia del uso generalizado de a ntibiticos de amplio espectro y del gran nmero de mujeres que toman anticonceptivo s orales. Otros factores predisponentes son el embarazo, la menstruacin, la diabe tes mellitus, prendas interiores demasiado ajustadas y supresin de la inmunidad c elular secundaria a frmacos o a infeccin. Las mujeres suelen presentar irritacin vulvar y exudado vaginal. Con frecuencia, la irritacin es intensa y el exudado escaso. La vulva puede aparecer inflamada, c on excoriacin y fisuras. La pared vaginal suele estar cubierta por colonias de le vaduras, blancas, de aspecto caseoso y adherentes. Es en general una enfermedad benigna del tracto genital inferior y se la observa con mayor frecuencia en mujeres que habitan zonas clidas. Es una patologa muy frecuente habindose estimado que alrededor del 75% de las muje res tendrn un episodio durante su vida genital activa. La enfermedad ocurre cuando este hongo, habitante frecuente de la vagina sin pro vocar manifestaciones clnicas, aumenta su cantidad (hipercoloniza) en el medio va ginal.

Presentacin del caso Paciente femenina de 38 aos, casada, que acude a consulta por flujo vaginal amari llo verdoso, espumoso con estras de sangre despus de la cpula, dispareunia, dolor, irritacin, prurito intenso y disuria con semana y media de evolucin. Anteriormente present flujo vaginal no abundante, blanquecino, con prurito. El cuadro ceso y r eincidi aumentado. Vive en hacinamiento, cambio de ropa cada ocho das, bao cada ter cer da. Tabaquismo positivo y sin antecedentes oncognicos. Present menarca a los 15 aos, con un ritmo menstrual normal de 28x3 que actualmente presenta polimenorrea . IVSA a los 15 aos, reporta tres parejas sexuales usando DIU desde hace cuatro aos, sin revisin peridica. Multpara. No ha asistido a revisin ginecolgica de ningn tip . A la exploracin ginecolgica se encuentran los caracteres sexuales secundarios ac ordes a edad y sexo. Hiperemia vulvar con salida de flujo. Al tacto vaginal: vag ina amplia, elstica, rugosa con crvix posterior de multpara, resistente y de superf icie irregular. A la exploracin bimanual: tero en anteversin de 8x6x6, con movilida d no dolorosa y no se palpan anexos. Al retirar el dedo explorador en el guante hay flujo y huellas de sangrado. A la especuloscopia se haya el crvix de 4x3, rug oso con salida de flujo y salida de tejido pericervical, punteado petequial, sal ida de las riendas del DIU. Las paredes vaginales y fondo de saco se encuentran hipermicos con placas blanquecinas adherentes. En exudado vaginal se encontr, T. v aginalis en movimiento en pruebas en fresco y esporas de C. Albicans, adems de C . albicans en agar sabouraud, mientras que el suero humano mostro tubo germinat ivo de C. albicans. En citologa se encontr LEIBG (VPH) y LEIAG (NIC III), papanicolau clase III, en co lposcopia se observo un ectropin, con mosaico, punteado y vasos anormales dando c

omo resultado NIC II y NIC III. Se realizo biopsia en cono donde se encontr que l os bordes estn libres de lesin, el margen endocervical es normal, dando un result ado de cncer epidermoide in situ. A la PCR se obtuvo VPH tipo 16. Discusin----incluye conclusin sobre el caso Dentro de los estudios realizados asociados al exudado vaginal, se demostr que la sintomatologa inicial de vulvovaginitis estaba asociada a T. vaginalis y C. albi cans. A estos agentes se les atribuyen la aparicin de los diversos tipos de flujo , los sntomas externos y la dispareunia. Asimismo, la paciente se present a la consulta manifestando diversos factores de riesgo para el desarrollo de CaCu1, entre stosser multpara, utilizacin de anticoncep tivos mecnicos (DIU), tabaquismo, infecciones de transmisin sexual, lesiones en el crvix entre otros; razn por la cual fue de fundamental importancia que se llevara n a cabo estudios complementarios para detectar otro tipo de patologas que pud ieran estarse desarrollando. Se llevaron a cabo estudios de citologa exfoliativa y biopsia donde se reportaron lesiones NIC II y NIC III cncer epidermoide in situ , as como infeccin por VPH. Podemos afirmar, que la coexistencia de los ya mencionados factores, junto con l a existencia de un factor determinanteel VPHcrearon las condiciones adecuadas para que una malignizacin de tejido lesionado se llevara a cabo, aunque para ello no se debe desestimar la posible influencia gentica, que aunque no se reporta como a ntecedente familiar, no es suficiente evidencia para descartar la presencia de m utaciones neoplsicas en el tejido por causa hereditaria. Ahora bien, en los estudios realizados por Zuo-Feng et. al.2, se encontr que de l os casos de CaCu investigados, el 4 o 5% podra ser atribuible al dao epitelial pro piciado por T. vaginalis, lo cual, en comparacin con nuestros hallazgos, podra ser aadido como evidencia de que la infeccin por este protozoo se considere como fact or de riesgo directo para el desarrollo del carcinoma. Podemos concluir que la coexistencia de factores de riesgo, as como su desarrollo por lapsos prolongados de tiempo, contribuye directamente al desarrollo de neop lasias malignas dentro del tejido cervical y vaginal.

Referencias: * Dr. Serman Felipe. Cncer Cervicouterino: Epidemiologa, historia natural y rol de l virus del papiloma humano. Perspectivas de prevencin y tratamiento. Revista Chi lena de Obstetricia y Ginecologa; 67 (4): 318-323. Chile, septiembre 2002. 1) http://www.path.org/files/RH_risk_factors_fs_sp.pdf 2) http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T44-3YVD5WN-1B&_us er=10&_coverDate=07%2F31%2F1995&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=gateway&_origin=gateway& _sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10& md5=5c199d100cca1e70eeaa99d9c89a5bfd&searchtype=a