Tuberculose Autor(es) Edimar Pedrosa Gomes 1 Erich Vidal Carvalho2 Jlio Csar Abreu de Oliveira 3 Nov-2010 1 - Qual o impacto

epidemiolgico da tuberculose? A Organizao Mundial de Sade, em publicao de 1995, estimou a presena de oito milhes de casos novos de tuberculose ativa no mundo, somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhes de mortes naquele ano. Atualmente, no mundo, existem aproximadamente dois bilhes de indivduos infectados, a grande maioria em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Os pases de maior incidncia da tuberculose so a ndia, China, Indonsia, Bangladesh, Nigria, Paquisto, Filipinas, Congo, Rssia e o Brasil. A condio scio-econmica do Brasil, com grandes bolses de pobreza nas cidades mais populosas, a emergncia da AIDS e a presena de um sistema de sade deficiente no sentido de promoo e cuidados bsicos da sade esto entre os fatores responsveis por tamanha incidncia. Veja alguns nmeros da tuberculose no Brasil e no mundo: Tabela 1. Prevalncia da Tuberculose 2008 (nmero absoluto) 1- ndia 2.186.402 2- China 1.175.048 3- Nigria 922.575 4- Bangladesh 659.586 5- Paquisto 555.237 6- Indonsia 483.512 21- Brasil 55.694 Esses nmeros no representam a total realidade, em funo da subnotificao dos doentes diagnosticados, das dificuldades diagnsticas de alguns doentes e da presena de enfermos que no chegam aos servios de sade. Apesar do Brasil ser um dos pases mais afetados pela tuberculose, nas duas ltimas dcadas houve uma reduo de 26% na incidncia da tuberculose e 32% na mortalidade atribuda a tal infeco. A taxa de incidncia atual est ao redor de 38 casos/100.000 habitantes, sendo mais alta nas regies Norte, Nordeste e Sudeste (50 casos/100.000) do que no Sul e Centro-oeste (30 casos/100.000). 2 - Quais so as principais caractersticas microbiolgicas do bacilo da tuberculose? O bacilo da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK), em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium, derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua caracterstica de espalhar-se difusamente em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo. O bacilo da tuberculose aerbio estrito, tem crescimento e duplicao lentos, no forma esporos e no produz toxina. Ele capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagcitos (intracelular facultativo). Sua principal caracterstica a presena de um envelope celular
1 2

Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF.

Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Chefe do Servio de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.
3

www.pneumoatual.com.br

composto de macromolculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e cido miclico), lipopolissacrides e lipoarabinomannan. O cido miclico, o principal componente deste envelope, o responsvel pela caracterstica de lcool e cido resistncia do bacilo durante sua colorao pelo Ziehl-Neelsen. A cultura do M. tuberculosis lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo. Os meios de cultura mais comumente usados so o de Lowenstein-Jensen, base de albumina e gar, e o de Middlebrook 7H-11, base de ovo e batata. Outros meios de cultura tm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rpido do bacilo, como, por exemplo, o sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos necessrios limitam a utilizao dessas novas tcnicas no Brasil. 3 - Como se transmite a tuberculose? A transmisso da tuberculose d-se pela inalao do bacilo, eliminado em gotculas respiratrias (gotculas de Flugge). As partculas maiores depositam-se no cho, enquanto as menores sofrem uma rpida evaporao, dando origem a um ncleo seco, ncleo de Wells, que contm de um a trs bacilos, que depois de inalados podero chegar at os alvolos. A contagiosidade da tuberculose depende: da extenso da doena (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, tm maior potencial de transmisso em funo da maior populao de bacilos e maior eliminao dos mesmos); da presena de eventos que favoream a eliminao de secrees respiratrias (ex: espirro, tosse, fala, canto); de condies ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a permanncia do bacilo e sua viabilidade); do tempo de exposio entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infeco ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares).

Outras formas mais raras de transmisso da tuberculose j foram descritas, tais como a transmisso atravs de broncoscpios contaminados, atravs de contatos com leses cutneas ou de partes moles (abscessos) e atravs de tecidos contaminados durante necropsias. 4 - Como se d o desenvolvimento do BK no organismo aps sua transmisso? Aps a transmisso do BK pela via inalatria, quatro situaes podem ocorrer: a eliminao do BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento de uma infeco latente (primo-infeco ou infeco tuberculosa), o desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primria), a ativao da doena vrios anos depois (reativao endgena ou tuberculose ps-primria). Eliminao do bacilo Em algumas circunstncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e destrudo por macrfagos alveolares, antes de se multiplicar e causar qualquer inflamao ou mesmo resposta imunolgica do hospedeiro. Essa eliminao do BK depende de sua virulncia e de sua viabilidade ao chegar ao alvolo, da capacidade dos macrfagos, a qual determinada por fatores genticos e estmulos inespecficos que chegaram ao alvolo em condies prvias (ex: outros germes). Infeco latente Quando os bacilos no so eliminados, eles se proliferam no interior dos macrfagos, os quais liberam citocinas e atraem outras clulas inflamatrias (macrfagos, moncitos e neutrfilos). Essa reao inflamatria local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade celular, caracterizada pela positividade ao teste tuberculnico (PPD). Esse granuloma no pulmo chamado de foco de Ghon. Persistindo a replicao dos bacilos, eles podem alcanar a drenagem linftica e o gnglio satlite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfangite e a adenopatia satlite chamado de complexo de Ranke. Ainda nesse perodo, os bacilos podem alcanar a circulao sangunea e se alojarem em diferentes rgos. Os bacilos podem alcanar a circulao por via linftica, at o duto torcico, que drena para a subclvia, ou por invaso direta de capilares a partir do foco pulmonar, ou por retorno circulao de clulas inflamatrias contendo BK no seu interior. www.pneumoatual.com.br

Em funo da imunidade celular adquirida, esses bacilos tm sua proliferao controlada, impedindo a progresso para a tuberculose doena em 95% dos pacientes. Nessa situao ocorreu uma disseminao hematognica ou bacilemia assintomtica. Tuberculose primria Em 5% dos pacientes, a resposta imunolgica no suficiente para impedir a proliferao do BK e a tuberculose primria, tambm conhecida como da criana, pode se desenvolver. Conceitualmente, considera-se tuberculose primria aquela que se desenvolve nos primeiros cinco anos aps a primo-infeco ou infeco tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose primria acomete os pulmes e gnglios satlites dos hilos, mediastino ou peribrnquicos, podendo levar a ocluso dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre tuberculose primria). As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem aps a disseminao hematognica do foco primrio e so, na maioria das vezes, formas de tuberculose primria (ver pergunta sobre tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminao hematognica macia, e sintomtica, o que ocorre com maior frequncia em crianas e adultos imunossuprimidos, tem-se a tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por leses micronodulares disseminadas pelos pulmes, podendo ainda acometer outros rgos. Reativao endgena Resulta da reativao lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes. Condies de imunossupresso do hospedeiro podem determinar essa reativao endgena, como a infeco pelo HIV, insuficincia renal ou heptica, diabetes, linfoma, corticoterapia, idade avanada etc. s vezes, pode ocorrer de uma reinfeco exgena, que muito difcil de ser diferenciada da reativao endgena, mas que do ponto de vista prtico no altera a conduta. A reativao ocorre predominantemente nos pulmes, resultando na tuberculose pulmonar, na sua forma ps-primria ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar do adulto). 5 - Quais so os fatores de risco para tuberculose pulmonar? Os fatores de risco podem ser divididos em algumas categorias: Fatores externos que facilitam a infeco pelo bacilo: residncia em regies de maior prevalncia da doena; residncia em asilos, presdios, hospitais psiquitricos ou de doentes crnicos; profissionais da rea da sade. predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo; raa: a raa negra parece ser mais susceptvel infeco pelo bK. predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo; pacientes que aps a infeco primria permanecem com infiltrado retculo-nodular em pice, talvez sugerindo que houve um inculo maior ou uma resposta imunolgica menor, que resultou em um quadro subclnico da doena, mais passvel de reativao; caractersticas fenotpicas: indivduos magros, altos e astnicos parecem ser mais susceptveis, sem que haja, at o momento, uma explicao para tal fato; idade: os idosos so mais propensos, provavelmente por queda da imunidade celular; condies clnicas associadas a maior risco de tuberculose: o AIDS; o diabetes mellitus; o insuficincia renal crnica; o silicose; o corticoterapia; o desnutrio; o gastrectomia (alguns autores creditam o risco aumentado desnutrio); o alcoolismo e uso de drogas ilcitas; o neoplasias; o transplantes; www.pneumoatual.com.br

Fatores de intrnsecos que favorecem a infeco:

Fatores intrnsecos que favorecem a reativao endgena:

tabagismo: risco discutvel, em funo do grande nmero de variveis que causam confuso, como o alcoolismo, drogas ilcitas, fatores scioeconmicos.

Fatores scio-econmicos: condies de estresse aumentam as chances de reativao endgena da tuberculose. Algumas vezes, essas condies esto associadas simultaneamente reinfeco exgena, como pessoas sem-teto, presidirios, imigrantes, perodos de guerra.

6 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pulmonar do adulto? Na maior parte das vezes, a tuberculose pulmonar do adulto d-se a partir da reativao endgena de um foco latente, habitualmente nas zonas superiores (lobos superiores ou segmentos apicais dos lobos inferiores). O quadro clnico dessa condio discutido a seguir. O principal sintoma a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a tornar-se produtiva com a evoluo da doena, com expectorao purulenta, acompanhada ou no de hemopticos. A dor torcica menos frequente e a presena de dispnia vai depender da extenso do comprometimento pulmonar. A febre est presente em mais de 50% dos pacientes com tuberculose pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna. Outros sintomas constitucionais so referidos com frequncia, como a adinamia, anorexia, fraqueza. Muitas vezes o incio dos sintomas, principalmente da tosse e dos sintomas constitucionais, insidioso, chegando o paciente com histria de mais de um ms de evoluo. A maior parte dos pacientes, quando chega ao atendimento mdico, j apresenta perda de peso. Em pacientes infectados pelo HIV, com nvel srico de CD4 inferior a 200cel/mm ou linfcitos inferior a 1000cel/mm, deve-se ficar atendo para o diagnstico de tuberculose na presena de qualquer sintoma respiratrio e quadros de febre de origem indeterminada. A alta frequncia de manifestaes atpicas da tuberculose justifica esta conduta de busca ativa. As alteraes ao exame fsico no so extensas, geralmente restringindo-se presena de rudos adventcios (estertores e, s vezes, roncos) nas regies acometidas. Pode ocorrer ainda a presena de sopro cavitrio. 7 - Quais so as alteraes radiogrficas mais comuns na tuberculose pulmonar do adulto? Os segmentos mais frequentemente acometidos so o apical e/ou posterior do lobo superior direito, apicoposterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos inferiores. As principais alteraes encontradas so as imagens alveolares com variveis coalescncias, raramente formando uma imagem de consolidao, s vezes com cavitaes, sendo as cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem nveis hidroareos. Os segmentos envolvidos muitas vezes apresentam reduo volumtrica. O envolvimento inicial tende a ser unilateral, mas com a progresso da doena o pulmo contra-lateral pode ser envolvido, assim como as regies inferiores dos pulmes. Apresentaes radiogrficas atpicas so descritas em torno de 30% dos casos em diferentes sries. So elas: imagens alveolares em lobos inferiores; derrame pleural; ndulo solitrio de pulmo; massas; linfadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal; atelectasias (s vezes associadas linfadenopatia); pneumotrax; padro miliar (microndulos com distribuio difusa em ambos os pulmes).

8 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pulmonar da criana? O quadro clnico da tuberculose pulmonar da criana , muitas vezes, inespecfico. A criana pode apresentar-se com irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com emagrecimento ou sem ganhar peso. A tosse o sintoma respiratrio mais comum, podendo ser seca ou produtiva. A hemoptise pode ocorrer em escolares e adolescentes. A dispnia www.pneumoatual.com.br

ocorre nas formas mais graves e a dor torcica menos comum. Uma apresentao relativamente frequente a de uma criana com quadros pneumnicos de repetio, ou com pneumonia que no melhora, ou melhora parcialmente, com antibiticos. O exame fsico frequentemente normal ou com discretas alteraes, como estertores ou sibilos localizados. Mais raramente, a tuberculose pulmonar da criana pode cursar com o alargamento intenso de linfonodos peribrnquicos, os quais podem determinar hiperinsuflao ou atelectasia distais, ou sofrerem eroso para dentro da luz brnquica, originando uma extensa pneumonia tuberculosa. Alguns sintomas e sinais no respiratrios podem estar presentes e auxiliam no diagnstico. Os principais so os relacionados com as manifestaes de hipersensibilidade (eritema nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares), hepatomegalia, esplenomegalia e sinais de irritao menngea. Algumas vezes, a tuberculose pulmonar da criana assintomtica, sendo diagnosticada pela busca ativa da doena em contactantes intradomiciliares de pacientes bacilferos, por meio de radiografia de trax. A histria de contato com paciente com tuberculose, sobretudo dentro de casa, muito importante para o diagnstico de tuberculose da criana. 9 - Quais so as alteraes radiogrficas mais comuns na tuberculose pulmonar da criana? Como o quadro clnico da tuberculose pulmonar da criana inespecfico, as alteraes na radiografia de trax so muito importantes para a suspeita diagnstica. As adenomegalias hilares, mediastinais ou paratraqueais so alteraes frequentes e muito sugestivas no diagnstico de tuberculose da criana. Imagens alveolares tambm podem ocorrer, podendo confundir com quadros pneumnicos inespecficos. Geralmente as imagens alveolares no cursam com reas de cavitao. Tambm podem ser encontradas imagens de atelectasia, decorrentes de compresses extrnsecas de brnquios por adenomegalias, ou de derrame pleural. A presena do padro miliar (imagens micronodulares distribudas bilateralmente) sugere fortemente o diagnstico, mas ocorre somente nas formas mais graves, de disseminao hematognica macia. 10 - Como feito o diagnstico microbiolgico da tuberculose? Anlise do escarro. A tentativa do diagnstico microbiolgico inicia-se com a pesquisa de BAAR (bacilos lcoolcido resistentes) no escarro pela colorao de Ziehl-Neelsen. Esta pesquisa tem elevado valor preditivo positivo em nosso meio (>95%), mas baixa sensibilidade (40 a 60%). As novas Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam que duas amostras de escarro devam ser coletadas nos casos suspeitos, uma no momento do atendimento e outra na manh do dia seguinte. Amostras adicionais podem ser necessrias. Os pacientes com formas cavitrias tm maior positividade. A cultura do escarro no realizada de rotina em todos os pacientes. Naqueles onde h maior probabilidade de tuberculose multirresistente (por exemplo, pacientes HIV-positivos, pacientes que abandonaram o tratamento ou o fizeram de forma incorreta), a cultura e o antibiograma so recomendados. Nos pacientes com pesquisa de BAAR negativa nas primeiras trs amostras, a cultura tambm deve ser realizada na tentativa de aumentar a possibilidade diagnstica. Em casos de suspeita de resistncia bacteriana, a cultura deve ser realizada, seguida do teste de sensibilidade do bacilo s drogas. Escarro induzido Em pacientes com tosse sem expectorao, deve-se tentar induzir a eliminao de secreo atravs da nebulizao com soluo de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido no se mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos, habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contgio importante. Sendo assim, a nebulizao deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas em contato com o paciente durante o procedimento devem usar mscaras eficientes. Estudos mostraram que a realizao de trs escarros induzidos mais custo-efetivo que uma broncoscopia para o diagnstico da tuberculose pulmonar. Aspirado gstrico A anlise do aspirado gstrico, colhido pela manh, aps 8 a 10 horas de jejum, uma prtica www.pneumoatual.com.br

pouco utilizada, mas recomendada quando os mtodos acima so ineficazes. Pela disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado gstrico diminuiu em importncia, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o diagnstico microbiolgico da tuberculose. Material colhido por broncoscopia A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o diagnstico de um indivduo com suspeita clnica e radiogrfica de tuberculose pulmonar. Por meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brnquico (pouco usado em nosso meio) e a bipsia transbrnquica. Em todas as condies, o material deve ser encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Nas bipsias transbrnquicas, a presena de granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a identificao do bacilo, fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza o tratamento. Nesses casos deve ser certificada a ausncia de fungos atravs de coloraes especficas para esses agentes. Aps o procedimento, deve ser feita a esterilizao qumica do aparelho, pela possibilidade de transmisso do bacilo. comum a intensificao da tosse aps a broncoscopia. Sendo assim, na manh seguinte ao exame, deve-se repetir a pesquisa de BAAR e a cultura de BK no escarro. Bipsia pulmonar (a cu aberto ou por videotoracoscopia) A realizao de bipsia pulmonar para o diagnstico de tuberculose uma conduta de exceo. Isso ocorre em funo das possibilidades diagnsticas menos invasivas descritas acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova teraputica), que pode ser indicado em situaes especficas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre tratamento de prova da tuberculose pulmonar). O diagnstico de tuberculose pela bipsia pulmonar pode ocorrer em situaes clnicas onde ele no era o mais provvel (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou durante a investigao de um ndulo pulmonar solitrio, ou durante as investigaes de quadros clnicos onde a hiptese de cncer de pulmo tambm estava presente. 11 - Quais so os outros mtodos disponveis para o diagnstico microbiolgico da tuberculose? PCR (reao em cadeia da polimerase) A PCR pode ser realizada para o diagnstico de tuberculose em pacientes com suspeita clnica e/ou radiolgica, com baciloscopia do escarro e/ou do lavado brnquico negativa. Nesses casos, os estudos mostram uma sensibilidade de 66%, com especificidade de 98%, nas amostras de escarro. Em nosso meio, onde a prevalncia da tuberculose alta, o resultado de PCR positivo para a tuberculose, na vigncia de um quadro clnico e radiolgico compatveis, suficiente para que se inicie o tratamento de tuberculose. Por outro lado, um exame negativo no permite excluir a tuberculose. O exame pode manter-se positivo meses aps o trmino do tratamento e cura do paciente, no servindo, portanto, para acompanhamento do tratamento. Existem dois "kits" comerciais aprovados pelo FDA para o diagnstico de tuberculose por PCR: Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe Inc., EUA) e AMPLICOR Mycobacterium Tuberculosis Test (Roche, EUA). Testes sorolgicos Os testes sorolgicos mais comumente usados no diagnstico da tuberculose utilizam a tcnica de ELISA. Eles no apresentam, ainda, sensibilidade e especificidade suficientes para serem recomendados na prtica clnica. Hemocultura: Est indicada nos casos de portadores de HIV ou com AIDS em que se suspeita de doena micobacteriana disseminada. Teste de deteco da produo de CO2 Mtodo radiomtrico ou por sensores pticos que detectam a presena de CO2 isotopicamente marcado e presente no meio de cultura aonde se inoculou o espcime a ser pesquisado. O mtodo permite maior rapidez no diagnstico por meio de cultura, assim como maior facilidade de testes de sensibilidade a drogas antituberculose. Teste de deteco do consumo de O2 - Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) Este mtodo utiliza tubos de ensaio com meios lquidos de cultura, onde existe uma base de www.pneumoatual.com.br

silicone impregnada com rutnio, metal que emite luminescncias na ausncia de O2. Se h crescimento bacteriano, h tambm consumo de O2 e o rutnio emitir luminescncias possveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado obtido num tempo mais curto que a cultura convencional, e pode-se tambm realizar teste de sensibilidade. Marcadores biolgicos: Adenosinadeaminase (ADA): consiste em um mtodo colorimtrico realizado com espectrofotmetro, onde se detecta o aumento da atividade da enzima adenosinadeaminase, presente em vrias clulas, particularmente no linfcito ativado, como observado na tuberculose. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, associado a outras caractersticas do lquido indicadora de pleurite tuberculosa, podendo autorizar o incio do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, onde no seja possvel a bipsia. cido tubrculo-esterico, um metablito do bacilo, cuja taxa aumentada, no lquor, indica a presena de meningoencefalite por tuberculose. Sua importncia em outros fluidos ainda est sendo estudada. O inconveniente para sua utilizao rotineira o alto custo do equipamento necessrio para sua determinao.

12 - Qual a diferena entre tuberculose pulmonar positiva e negativa? O que tuberculose extrapulmonar? Tuberculose pulmonar positiva Quando o paciente apresenta: duas baciloscopias do escarro positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;

Tuberculose pulmonar negativa Quando o paciente apresenta: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de tuberculose

Tuberculose extrapulmonar So os casos em que se pode diagnosticar a doena em outros locais, aps reativao endgena. Os termos se referem confirmao bacteriolgica ou no da tuberculose. No entanto, anlise criteriosa deve ser adotada ao se definir o quadro de tuberculose pulmonar negativa ou de probabilidade, afastando os quadros agudos, principalmente se apresentarem febre. Em determinadas situaes, aconselhvel iniciar o tratamento com antibioticoterapia inespecfica com avaliao clnica e radiolgica em 7 a 15 dias, para ento confirmar o diagnstico de tuberculose negativa. Nos quadros crnicos, afastar a possibilidade de DPOC, cncer de pulmo, micoses pulmonares e outras pneumopatias crnicas. 13 - O que o PPD? O PPD ou teste tuberculnico um teste cutneo realizado com a injeo da tuberculina, extrada de culturas do bacilo da tuberculose, aps filtragem e esterilizao por calor. O termo PPD derivado de "Purified Protein Derivative"of tuberculin. O teste realizado com a injeo intradrmica da tuberculina (tcnica de Mantoux) no tero mdio do antebrao esquerdo, em sua face anterior. A tuberculina usada no Brasil a RT-23, na dose de 0,1ml (= 2 UT unidade de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4 e 8oC, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada ou exposta luz solar direta. A leitura do teste realizada aps 72 a 96 horas da aplicao, medindo-se o maior dimetro do endurado, formado pela reao de hipersensibilidade celular retardada. A classificao da resposta ao PPD a seguinte: www.pneumoatual.com.br

No reator (0 4 mm): indivduo no infectado pelo BK ou outra micobactria semelhante, no vacinado com BCG, ou em fase de viragem tuberculnica, ou com condio clnica imunossupressora que impede a resposta celular; Reator fraco (5 9 mm): indivduo vacinado com BCG nos ltimos dois anos ou infectado pelo BK ou outras bactrias, principalmente se a infeco no for recente; Reator forte (> 10mm): indivduo vacinado recentemente com o BCG, indivduo infectado pelo BK (sobretudo se recentemente), doente ou no.

14 - Como interpretar os resultados do PPD? Em nosso meio, a interpretao dos resultados do PPD prejudicada pela vacinao em massa com o BCG e pela possibilidade de contatos repetidos com o bacilo ao longo da vida, o que pode levar a uma resposta positiva tuberculina, sem que haja necessariamente infeco recente e/ou doena ativa. Em algumas condies onde o risco de infeco alto, o PPD pode auxiliar na indicao de tratamento da infeco latente ou de vacinao com BCG e deve, portanto, ser realizado. Os principais exemplos so: crianas no vacinadas com BCG, contactantes de bacilferos caso sejam noreatores, devero ser vacinadas, caso sejam reatores (> 5mm) devero receber tratamento da infeco latente (quando no h dados que sugiram doena) ou tratamento para tuberculose (na presena de quadro clnico e/ou radiolgico sugestivo). questionada a realizao dessa investigao em contactantes adultos, pois a resposta tuberculina pode indicar uma infeco passada, e os benefcios do tratamento da infeco latente nesses casos no esto totalmente definidos; Profissionais da sade no vacinados que estaro em contato frequente com pacientes com tuberculose e/ou AIDS - se estes forem no-reatores, indica-se a vacinao com BCG; Pacientes com sorologia positiva para HIV se forem reatores (>5 mm), devero receber tratamento da infeco latente. Pacientes inicialmente no reatores devero ter o teste repetido aps melhora clnica com o uso de anti-retrovirais.

O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnstico de tuberculose em condies onde a investigao microbiolgica foi negativa, o que pode ocorrer nas formas extrapulmonares e, menos frequentemente, nas formas pulmonares. O valor dessa investigao muito pequeno em nosso meio em funo de uma srie de fatores: o PPD indica infeco pelo bacilo, a qual pode ter permanecido latente, sem evoluir para doena; o PPD pode manter-se positivo por longos perodos aps a vacinao com BCG, amplamente difundida no Brasil; contatos repetidos com o bacilo podem manter grande positividade ao teste (reator forte); ao contrrio, o PPD pode ser negativo em determinadas condies, mesmo na vigncia de tuberculose ativa. As principais condies que determinam um resultado negativo ao PPD na vigncia de tuberculose ativa so: doenas imunossupressoras: sarcoidose, doenas linfoproliferativas (sobretudo doena de Hodgkin), neoplasias; desnutrio grave; sarampo; vacinao com vrus vivo; gravidez; uso de corticides ou imunossupressores; idosos (acima de 65 anos).

15 - Como feito o diagnstico da infeco latente pelo Mycobacterium tuberculosis? O diagnstico da infeco latente caracterizado pela positividade do teste tuberculnico associada excluso da tuberculose doena. 16 - Quais so as orientaes bsicas para o tratamento da tuberculose? O tratamento da tuberculose padronizado no Brasil, sendo as drogas distribudas pelo sistema de sade. O Ministrio da Sade, ao revisar o Plano Nacional de Controle da www.pneumoatual.com.br

Tuberculose, refere que o tratamento deva ser desenvolvido preferencialmente em regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos trs observaes semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observao semanal at o seu final. Somente os casos extrapulmonares (exceto meningite) e formas pulmonares negativas no necessitariam de superviso. Caberia ao agente comunitrio de sade realizar esta superviso. A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: meningoencefalite; indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose; complicaes graves da tuberculose; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.

O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, tempo suficiente para atender s razes da internao. Em todos os esquemas deve-se dar preferncia por uma nica tomada diria, no perodo da manh. Em crianas menores de 5 anos, que podem ter dificuldade de ingerir comprimidos, o tratamento deve ser disponibilizado na forma de suspenso ou xarope. No caso das mulheres em uso de anticoncepo oral, orientao deve ser dada para utilizar outros mtodos, j que a rifampicina interfere no metabolismo dos anticoncepcionais orais. So considerados grupos de alto risco para toxicidade e que devem ter uma ateno especial: pessoas com mais de 60 anos de idade; pessoas desnutridas; alcolatras; infectados pelo HIV; pessoas em uso concomitante de drogas anticonvulsivantes; pessoas com alteraes hepticas.

17 - Quais so as definies de virgem de tratamento, recidiva, abandono e falncia do tratamento? Virgem de tratamento: todos os pacientes que nunca receberam qualquer tratamento para tuberculose ou que receberam medicao por menos de trinta dias; Recidiva: Qualquer paciente que aps ter sido considerado curado volta, a qualquer tempo depois da cura, a apresentar sinais clnicos, radiogrficos e baciloscopia positiva para tuberculose; Abandono de tratamento: Todos os pacientes que receberam qualquer tratamento para tuberculose por mais de 30 dias e suspenderam a medicao sem serem considerados curados; Falncia de tratamento: So classificados como falncia casos que mantm positividade no escarro no fim do tratamento, pacientes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm esta baciloscopia com 4 meses de tratamento, pacientes que, aps 4 meses de tratamento, voltam a ter baciloscopia positiva, aps os exames do 2o ms terem mostrado resultados negativos. Duas situaes clnicas so importantes no seguimento de um paciente com tuberculose: Aparecimento de poucos bacilos isolados no 5o ou 6o ms, com melhora clnica e radiolgica, merece seguimento bacteriolgico nos meses seguintes ao tratamento antes de considerar como falncia. O tratamento, se necessrio, pode ser prolongado por mais trs meses; Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria, o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser necessrio antes de considerar novos esquemas teraputicos. Consultar uma unidade de referncia antes de decidir o prolongamento. www.pneumoatual.com.br

18 - Quais foram as principais mudanas propostas no tratamento da tuberculose pelas novas diretrizes brasileiras para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)? No final do ano de 2009 foram publicadas a III Diretrizes Brasileiras para tuberculose da SBPT. As mudanas propostas pelo novo Consenso tiveram como objetivos aumentar a eficcia do esquema teraputico e facilitar a aderncia ao mesmo e foram consequncia dos dados publicados no II Inqurito Nacional de Resistncia aos Frmacos anti-TB (2007-2008) que revelaram aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida e rifampicina. De forma resumida, as maiores novidades recomendadas pelas novas Diretrizes foram: Introduo do etambutol na fase de ataque do esquema bsico; Os tuberculostticos passaram a ser apresentados na forma de comprimidos; Foram associados em doses fixas os quatro medicamentos da primeira fase em um nico comprimido, o mesmo ocorrendo para os dois medicamentos da fase de continuao. Cada comprimido utilizado na primeira fase apresenta 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e 275 mg de etambutol; As doses para adultos de isoniazida e pirazinamida foram ajustadas para 300 mg/dia e 1.600mg/dia, respectivamente.

19 - Como e quando feito o tratamento da tuberculose latente? As novas diretrizes para tuberculose adotaram a nomenclatura tratamento da TB latente em substituio ao termo quimioprofilaxia. O resultado do teste tuberculnico e a anlise dos fatores de risco determinaro a necessidade deste tratamento. As indicaes para o tratamento da TB latente so apresentadas na tabela 2: O tratamento da infeco latente feito com isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg/dia (dose mxima de 300 mg/dia) por seis meses. Tabela 2. Indicaes para tratamento da TB latente, de acordo com o teste tuberculnico e o grupo de risco. SBPT - 2009 Teste Fatores de risco tuberculnico > 5 mm Infectados com HIV; Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG h mais de 2 anos; Pacientes no tratados para TB e portadores de sequela radiolgica sugestiva de TB; Candidatos a transplantes ou transplantados; Imunodeprimidos por outras razes (Ex.: uso de prednisona > 15 mg/dia ou equivalente por mais de 30 dias). Viragem Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de idosos; tuberculnica Pessoal de laboratrio de micobactrias; Profissionais da rea de sade; Contatos recentes de TB pulmonar. Teste tuberculnico Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados > 10 mm com a BCG h 2 anos ou menos; Usurios de drogas injetveis; Pacientes com depresso da imunidade por: diabetes insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias de cabea, pescoo e pulmo ou procedimentos como gastrectomia, hemodilise, by-pass gastrintestinal; Populao indgena. Independente do HIV positivo com contato recente (< 2 anos) com TB teste tuberculnico pulmonar bacilfera ou apresentando sequela radiolgica sem histria de tratamento prvio para TB. 20 - Quais so os esquemas para o tratamento da tuberculose? Segundo as novas diretrizes para tuberculose os esquemas teraputicos so: Esquema bsico; www.pneumoatual.com.br

Esquema para meningoencefalite; Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR); Esquema para tuberculose superresistente (TBXDR); Esquema para tuberculose polirresistente.

21 - Qual o esquema bsico para o tratamento da tuberculose e quando est indicado? O esquema bsico est recomendado para todos os casos novos de tuberculose (exceto meningoencefalite), para as situaes de recidiva e tambm para os casos de retorno de tratamento aps abandono. Com a adoo deste novo esquema, a antiga nomenclatura (esquema 1 e esquema 1 reforado) deixa de existir. A tabela 3 apresenta o esquema bsico para tratamento de adultos: As novas Diretrizes recomendam realizar cultura para micobactria e teste de sensibilidade para os pacientes que apresentem pesquisa de BAAR positiva no escarro ao final do segundo ms de tratamento. Tabela 3. Esquema bsico para tratamento da tuberculose no adulto. Esquema Drogas Posologia Durao 2RHZE Rifampicina 4 comprimidos/dia 2 meses Fase intensiva Isoniazida Pirazinamida Etambutol 4RH Rifampicina 4 comprimidos/dia 4 meses Fase de manuteno Isoniazida Obs.: Para crianas e indivduos com peso abaixo de 50 kg a dose deve ser ajustada de acordo com o peso. 22 - Qual o esquema utilizado para o tratamento da tuberculose em crianas? Para crianas com idade abaixo de 10 anos, as diretrizes brasileiras continuam recomendando o tratamento antigo: rifampicina (10 mg/kg) + isoniazida (10 mg/kg) + pirazinamida (35 mg/kg). O motivo para no se associar o etambutol a dificuldade em se reconhecer a neurite tica (evento adverso da droga) nesta faixa etria. 23 - Qual o esquema para o tratamento da meningoencefalite tuberculosa? O esquema para tratamento da tuberculose do SNC apresenta como novidade o acrscimo do etambutol fase inicial. A tabela 4 apresenta o esquema para tratamento da meningoencefalite no adulto: As novas Diretrizes ainda ressaltam a necessidade do uso de corticide como terapia adjuvante na meningoencefalite por BK. A posologia indicada de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por quatro semanas, sendo que nas formas mais graves deve-se empregar a dexametasona por via endovenosa (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por quatro a oito semanas. A reduo gradual da dose do corticide deve ser iniciada aps as quatro semanas iniciais de tratamento. Tabela 4. Esquema para tratamento da meningoencefalite por tuberculose no adulto. Esquema Drogas Posologia Durao 2RHZE Rifampicina 4 comprimidos/dia 2 meses Fase intensiva Isoniazida Pirazinamida Etambutol 7RH Rifampicina 4 comprimidos/dia 7 meses Fase de manuteno Isoniazida Obs.: Para crianas e indivduos com peso abaixo de 50 kg a dose deve ser ajustada de acordo com o peso. 24 - Quando est indicado e como o esquema teraputico para tuberculose multirresistente (TBMR)? Este esquema est indicado nas seguintes situaes: Falncia ao esquema bsico, com resistncia rifampicina e isoniazida; www.pneumoatual.com.br

Contra-indicao ao esquema bsico devido intolerncia a dois ou mais medicamentos.

Os frmacos que compem tal esquema so administrados separadamente, ou seja, no esto associados em uma mesma apresentao. O tratamento deve ser supervisionado, realizado em um centro de referncia e com durao de 18 meses. Na tabela 5 so apresentadas as drogas que constituem o esquema, bem como a durao do mesmo. Tabela 5. Esquema para tratamento da TBMR. Esquema Drogas 2S5EOZT Estreptomicina (5 dias/semana) Fase intensiva (1 etapa) Etambutol Ofloxacina Pirazinamida Terizidona 4S3EOZT Estreptomicina (3 dias/semana) Fase intensiva (2 etapa) Etambutol Ofloxacina Pirazinamida Terizidona 12EOT Etambutol Fase de manuteno Ofloxacina Terizidona Durao 2 meses

4 meses

12 meses

25 - Quando e como utilizar o esquema teraputico para tuberculose superresistente (TBXDR)? considerada TBXDR a infeco provocada pelo Mycobacterium tuberculosis resistente rifampicina, isoniazida e uma fluorquinolona e, tambm, a um dos trs medicamentos injetveis de segunda linha (amicacina, canmicinae capreomicina). Os pacientes com esta infeco devem ser encaminhados para um centro de referncia em tuberculose, sendo o tratamento individualizado. 26 - Quando encaminhar um paciente para o tratamento de prova para a tuberculose pulmonar? O tratamento de prova poder ser feito em casos de forte suspeita clnica e radiogrfica de tuberculose (ver perguntas sobre quadro clnico e radiogrfico da tuberculose pulmonar no adulto), mas sem diagnstico bacteriolgico mesmo depois de esgotadas as possibilidades diagnsticas (exceto a bipsia pulmonar). Nesses casos, sugere-se a realizao do PPD. Se o paciente for no-reator, o tratamento de prova dever ser desencorajado, exceto se ele apresentar alguma condio clnica que se acompanhe de PPD no-reator (ver pergunta sobre o papel do PPD no diagnstico da tuberculose). Vale a pena ressaltar que em determinadas localidades, a nica possibilidade diagnstica a baciloscopia do escarro. O tratamento de prova no deveria ser realizado nessas condies, devendo o paciente ser encaminhado a servios com melhores recursos, para somente depois de uma investigao mais extensa (de preferncia at a broncoscopia) a prova teraputica ser proposta. Alm da disponibilidade de mtodos diagnsticos mais sofisticados, os centros de referncia dispem de profissionais mais habituados com apresentaes menos tpicas da doena e principalmente com outros diagnsticos diferenciais (ex: abscesso pulmonar, cncer de pulmo, micoses pulmonares, granulomatose de Wegener) Entretanto, se o encaminhamento no possvel, em funo das consequncias do no tratamento do paciente com tuberculose, tanto em relao evoluo de sua doena, quanto em relao ao possvel contgio de outros indivduos, a prova teraputica pode ser instituda. No Brasil, em 1995, 38% das tuberculoses pulmonares foram tratadas sem o diagnstico bacteriolgico, o qual foi negativo em 22% e no realizado em 16% dos casos. 27 - Como feito o controle do tratamento da tuberculose? Acompanhar a evoluo da doena e supervisionar o uso correto das medicaes so medidas importantes no controle do tratamento da tuberculose. O paciente deve estar ciente principalmente sobre a durao do tratamento e dos riscos da interrupo da medicao. A distribuio gratuita dos remdios pode ser um fator adjuvante na adeso do paciente, assim www.pneumoatual.com.br

como o atendimento clnico de manifestaes adversas, acompanhamento social e psicolgico do paciente. Se disponvel, o exame radiolgico pode ser realizado para acompanhamento evolutivo das leses, mas no h um consenso sobre a periodicidade destes exames. 28 - Quais so as recomendaes para o tratamento da tuberculose na gestante, no nefropata e no diabtico? Gestao: As Diretrizes recomendam realizar o tratamento com as doses habituais do esquema bsico. Indicam tambm a necessidade de se associar a piridoxina (50 mg/dia) ao tratamento durante a gestao para reduzir o risco de convulso no recm nascido (possvel efeito da isoniazida). Nefropatia: Nos indivduos com clearance de creatinina < 30 mL/min ou em dilise h necessidade de modificao do esquema bsico, pois o etambutol no deve ser usado nestas situaes. Assim, o esquema recomendado o antigo esquema 1 (2HRZ/4HR), ou seja, o esquema bsico sem o etambutol. A rifampicina, isoniazida e a pirazinamida so seguras e podem ser prescritas na posologia habitual. Diabetes: As diretrizes ressaltam que se deve considerar o prolongamento do tratamento para nove meses e substituir o hipoglicemiante oral por insulina. 29 - Como tratar a tuberculose no paciente com hepatopatia? Em razo do esquema de tratamento da tuberculose ter potencial de provocar toxicidade heptica, h necessidade de monitorar a funo heptica (TGO/TGP, bilirrubinas e fosfatase alcalina) nos pacientes de maior risco: alcolatras, portadores de hepatopatia atual ou passada, usurios de outras medicaes hepatotxicas e portadores do HIV. A tabela 6 mostra as recomendaes das novas diretrizes quanto ao tratamento da tuberculose no paciente com doena heptica. Tabela 6. tratamento da TB no hepatopata. Condio clnica pr tratamento Esquema Doena heptica (sem cirrose) e Rifampicina transaminases com aumento > 3 vezes Isoniazida Etambutol Doena heptica (sem cirrose) e Esquema bsico transaminases com aumento < 3 vezes Cirrose heptica Rifampicina Etambutol Quinolona (levofloxacino, moxifloxacino ou ofloxacino) ou cicloserina Doena heptica crnica sem evidncia Esquema bsico de atividade e com transaminases < 3 vezes Doena heptica crnica com evidncia 2HRES/6HE ou clnica de atividade ou com 2HRE/6HE ou transaminases > 3 vezes 2HSE/10HE ou 3SEO/9EO H= isoniazida, R=rifampicina, E= etambutol, S= estreptomicina, O= ofloxacino. 30 - Qual o tratamento para a tuberculose no HIV? A infeco pelo HIV aumenta de forma significativa o risco de tuberculose, bem como a incidncia de TBMR. Os esquemas recomendados para o tratamento da tuberculose no paciente infectado pelo HIV so os mesmos empregados nos pacientes HIV negativos. Deve ser dada prioridade para o tratamento da TB e, quando indicado, iniciar o antirretroviral (ARV) somente duas a quatro semanas aps o incio do esquema para TB. Indivduos em uso de ARV incompatvel com a rifampicina podem ter este frmaco do esquema de tratamento da TB trocado pela rifabutina. www.pneumoatual.com.br Durao 9 meses

6 meses 12 a 18 meses

6 meses

8 ou 12 meses

31 - De forma prtica, quais so as principais reaes adversas com as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose? A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adeso do paciente, idade, estado nutricional, co-infeco com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e no implicam na modificao imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em mudana imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos. Nas tabelas 7 e 8 esto descritos os principais efeitos menores e maiores, adaptado das orientaes do ministrio da sade: Tabela 7. Efeitos adversos menores das drogas para tratamento da tuberculose Efeito Droga Conduta Irritao gstrica (nusea, vmito), rifampicina Reformular os horrios de epigastralgia e dor abdominal isoniazida administrao da medicao pirazinamida Avaliar a funo heptica Artralgia ou Artrite pirazinamida Medicar com cido AAS isoniazida Neuropatia perifrica (queimao das isoniazida Medicar com piridoxina extremidades) etambutol (vitamina B6) Cefalia e mudana de comportamento isoniazida Orientar (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja rifampicina Orientar Prurido cutneo isoniazida Medicar com anti-histamnico rifampicina Hiperuricemia (com ou sem sintomas) pirazinamida Orientao diettica (dieta etambutol hipopurnica) Febre rifampicina Orientar isoniazida Tabela 8. Efeitos adversos maiores das drogas para o tratamento da tuberculose Efeito Droga Conduta Exantemas estreptomicina Suspender o tratamento e rifampicina reintroduzi-lo, droga a droga, aps resoluo. Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Hipoacusia estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Vertigem e nistagmo estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Psicose, crise convulsiva, isoniazida Substituir por estreptomicina + encefalopatia txica e coma. Etambutol. Neurite tica etambutol Substituir. isoniazida Hepatotoxicidade (vmitos, todas as drogas Suspender o tratamento Hepatite, alterao das provas temporariamente at resoluo.1 de funo heptica) Trombocitopenia, leucopenia, rifampicina Dependendo da gravidade, eosinofilia, anemia hemoltica, isoniazida suspender o tratamento e Agranulocitose, vasculite reavaliar o esquema de tratamento. Nefrite intersticial rifampicina Suspender o tratamento. principalmente intermitente Rabdomilise com mioglobinria pirazinamida Suspender o tratamento. e insuficincia renal 1 Hepatotoxicidade: O paciente preferencialmente deve ser acompanhado em um centro de referncia. www.pneumoatual.com.br

32 - Qual a conduta no paciente que apresenta hepatotoxicidade aps o incio do tratamento da tuberculose? O esquema para tratamento da tuberculose deve ser interrompido quando o paciente desenvolve toxicidade heptica, caracterizada por uma das seguintes condies: Aumento das transaminases maior que trs vezes o limite superior da normalidade acompanhado de sintomas (anorexia, mal estar ou vmitos); Aumento das transaminases maior que cinco vezes o limite superior da normalidade, independente de sintomas; Ictercia; Aumento de fosfatase alcalina.

As enzimas hepticas devem ser monitoradas e quando estiverem em nveis inferiores a duas vezes o limite superior da normalidade, pode-se tentar reintroduzir o esquema da seguinte maneira: Reiniciar o esquema gradualmente; Primeiro reintroduzir a rifampicina e o etambutol. Aps trs a sete dias, repetir exames e caso no haja elevao das transaminases, reintroduzir a isoniazida. Novamente, aps uma semana, caso transaminases no aumentem, reintroduzir a a pirazinamida; Em caso de reaparecimento dos sintomas ou elevao das transaminases, suspender o ltimo medicamento adicionado.

Nas situaes de maior gravidade ou quando no h normalizao laboratorial aps 4 semanas, deve se utilizar o seguinte esquema teraputico 3SEO/9EO (estreptomicina + etambutol + ofloxacino por trs meses seguido de nove meses com etambutol + ofloxacino) acrescido ou no de isoniazida. Importante destacar que pacientes que desenvolvem hepatotoxicidade durante o tratamento devem ser conduzidos em um centro de referncia. 33 - Quais so as principais interaes medicamentosas da rifampicina, isoniazida e pirazinamida? Rifampicina A rifampicina um importante indutor da atividade enzimtica do citocromo P450. Em funo dessa ao, ela acelera a degradao de uma srie de outras drogas, gerando importantes interaes medicamentosas: Tabela 9. Interaes medicamentosas com a rifampicina Drogas com metabolizao e eliminao Drogas que, ao inibirem o citocromo aceleradas pela rifampicina P450, retardam o metabolismo da rifampicina Inibidores de proteases, zidovudina, Inibidores deproteases; inibidors da transcriptase reversa; Antifngicos imidazlicos; Antifngicos imidazlicos; ciprofloxacino. Costicosterides; Varfarina; Opiides; Sulfonilurias; Macroldeos; Quinolonas; Anticonvulsivantes; Digitoxina, quinidina, betabloqueadores, bloqueadores de canais de clcio; Benzodiazepnicos; Barbitricos; Anticoncepcionais orais; Ciclosporina; Teofilina. www.pneumoatual.com.br

Isoniazida Os sais contendo alumnio (ex: anticidos) diminuem os nveis sricos e os efeitos da isoniazida. A isoniazida interfere com os efeitos de vrias drogas, conforme ilustrado abaixo:

Tabela 10. Influncia da isoniazida nos efeitos de outros medicamentos Efeitos aumentados Efeitos reduzidos varfarina; cetoconazol carbamazepina; fenitona; meperidina; benzodiazepnicos; cicloserina; enflurano. Pirazinamida No apresenta interaes medicamentosas importantes. Ela potencializa o risco de hepatite da isoniazida e rifampicina. Tabela 11. Frequncias das diferentes formas extrapulmonares de tuberculose nos EUA 1969-1973 1990 1997 Pleural 26,5% 24,0% 20,7% Ganglionar 21,3% 30,0% 41,3% Genitourinria 17,9% 8,8% 6,6% Miliar 10,6% 7,8% 7,4% Osteoarticular 8,8% 10,2% 11,2% S. nervoso central 4,7% 6,1% 5,2% Peritoneal 3,8% 3,4% 4,2% Outras 6,4% 9,7% 3,4% 34 - Quais so as formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar? A forma mais comum de tuberculose extrapulmonar a pleural, seguida da ganglionar. Em pacientes com AIDS, a forma ganglionar mais frequente que a pleural. A tabela 11 mostra as frequncias das diferentes localizaes extrapulmonares da tuberculose nos EUA, em diferentes perodos. Obs: a maior incidncia da forma ganglionar em relao pleural nos EUA deve-se ao fato de que, nesse pas, os portadores de AIDS representam uma grande proporo da populao dos pacientes com tuberculose. Outras formas menos comuns de tuberculose extrapulmonar so: cutnea, ocular, larngea, pericrdica, intestinal, hepatobiliar, adrenais, de partes moles e mamria. 35 - Quais so as principais localizaes extrapulmonares da tuberculose da criana? Algumas localizaes extrapulmonares so mais frequentes nas crianas como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), pericardite, gnito-urinria e cutnea so mais raras. A tuberculose ganglionar perifrica acomete com frequncia as cadeias cervicais e geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de antibiticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico pode ser no reator, pois a forma anrgica.

www.pneumoatual.com.br

A forma steo-articular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade.

36 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pleural? A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evoluo. Os sintomas mais comuns so a tosse e a dor torcica. A tosse predominantemente seca, exceto quando h doena significativa do parnquima pulmonar concomitante, fato que no comum. A dor torcica tem usualmente caractersticas pleurticas, ou seja, "em pontada", bem localizada, piorando com a respirao e com a tosse. A febre est presente frequentemente, podendo ser acompanhada de calafrios e sudorese noturna. A dispnia pode ocorrer em funo da extenso do derrame pleural, da presena de doena pulmonar associada ou da presena de doenas cardio-pulmonares prvias. Sintomas gerais, tais como, adinamia, anorexia, perda de peso, tambm podem estar presentes. Ainda na anamnese, deve ser investigada histria de contgio. O exame fsico do paciente com tuberculose pleural no muito rico. Alm da hipertermia, na maioria das vezes, os nicos achados so aqueles relativos presena do derrame pleural, ou seja, diminuio do frmito traco-vocal, macicez percusso e abolio do murmrio vesicular no local acometido. Nas fases iniciais, com pouco lquido, pode haver atrito pleural. 37 - Quais so as caractersticas laboratoriais do lquido pleural na tuberculose? O lquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada (eventualmente pode ser mais escuro, nas formas mais crnicas, ou ser sero-hemorrgico, quando h acidente de puno). A anlise bioqumica mostra tratar-se de exsudato segundo os critrios de Light, ou seja, apresenta a relao entre protena do lquido e protena srica maior que 0,5 e/ou relao entre desidrogenase lctica do lquido e srica maior que 0,6. Na prtica, a protena do lquido pleural acima de 3g/dl indicativa de que o lquido um exsudato, podendo dispensar a realizao das outras dosagens citadas. Os exames laboratoriais mais importantes na investigao do lquido pleural na tuberculose e seus achados mais frequentes esto ilustrados na tabela 12: Tabela 12. Avaliao do lquido pleural na tuberculose Caractersticas 1000-6000 leuccitos (50-90% de linfcitos, menos de 5% de eosinfilos, podendo haver predomnio de neutrfilos nas fases iniciais), presena de poucas clulas mesoteliais Protena 5 + 1g/dl Desidrogenase 500-1000ui/l, aumentando com a durao do derrame lctica pH usualmente entre 7,30 e 7,40 Glicose nveis ligeiramente menores que os sricos Adenosina valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e especificidade deaminase acima de 90% (maiores detalhes na pergunta sobre diagnstico da tuberculose pleural) Pesquisa de 10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso meio, BAAR positividade ainda menor) Cultura para BK 25-75% de positividade descrita na literatura Exames Celularidade 38 - Como feito o diagnstico de tuberculose pleural? O diagnstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clnica, conforme j descrito anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clnico da tuberculose pleural), e da presena de um derrame pleural radiografia de trax. O derrame pleural quase sempre unilateral, de pequeno a moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do hemitrax). Imagens radiogrficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela tuberculose podem reforar o diagnstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos. www.pneumoatual.com.br

A partir desse quadro, a toracocentese e a bipsia pleural com agulha (a mais frequentemente usada a de Cope) devem ser realizadas. O diagnstico bacteriolgico da tuberculose deve ser sempre tentado, com a realizao de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no lquido pleural, quanto no material de bipsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o longo perodo necessrio para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnstico seja baseado em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactrias, fungos e clulas neoplsicas, etiologias que entram no diagnstico diferencial da tuberculose pleural. Na ausncia do diagnstico microbiolgico, consideramos tuberculose pleural e assim tratamos, quando a bipsia mostra a presena de granuloma com necrose caseosa. As outras condies com o mesmo aspecto histopatolgico raramente levam a derrame pleural. Quando a bipsia pleural inespecfica (ex: processo inflamatrio crnico inespecfico), uma segunda bipsia pleural com agulha deve ser tentada. Aps uma segunda bipsia pleural inespecfica com agulha, devem ser ponderados os riscos e benefcios de uma bipsia atravs de pleuroscopia ou do tratamento emprico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro clnico e anlise laboratorial do lquido pleural sugestiva, o tratamento emprico pode ser realizado, aps a tentativa de se afastar clinica e laboratorialmente outras causas de derrame pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumnico, empiema). Em faixas etrias progressivamente maiores (a partir de 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa conduta deve ser evitada. Quando o tratamento emprico realizado, o paciente deve ser acompanhado rigorosamente. A no melhora clnica aps trinta dias ou o aparecimento de dados que sugiram outro diagnstico indicam a suspenso do tratamento e a retomada da investigao. Mais recentemente, alguns exames laboratoriais tm sido utilizados no diagnstico da tuberculose pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. A ADA uma enzima associada ao linfcito CD4 e seu aumento reflete uma resposta imume celular ativada. Nveis acima de 60ui/L apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnstico de tuberculose pleural acima de 90%. A utilizao do nvel de ADA acima de 40ui/l, recomendada por vrios autores, aumenta a sensibilidde, mas reduz a especificidade. Outras condies que podem cursar com aumento da ADA so: artrite reumatide, empiema, mesotelioma, cncer de pulmo, linfomas e neoplasias hematolgicas. Sempre que possvel, dever ser realizada, pois aumenta a consistncia para o tratamento emprico da tuberculose pleural. Alguns autores recomendam que a associao de quadro clnico bastante sugestivo e ADA alta j seriam suficientes para se iniciar o tratamento, no sendo necessria a bipsia pleural. Outros testes tm sido estudados para o diagnstico de tuberculose pleural, mas suas utilizaes ainda no esto bem estabelecidas. So eles: dosagens de lisozima e interferon gama no lquido pleural, ELISA, tcnicas de amplificao de cadeias de cidos nuclicos (PCR). O PPD no rotineiramente usado na investigao diagnstica da tuberculose pleural. Alm de suas limitaes habituais, os pacientes com tuberculose pleural so no-reatores em uma frequncia que varia de 30 a 40%. 39 - Qual o tratamento da tuberculose pleural? O tratamento quimioterpico da tuberculose pleural idntico ao da pulmonar, ou seja, com a utilizao do esquema bsico. Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e 1,5 litros. Como frequente a necessidade de uma segunda bipsia pleural com agulha, sugerimos que no se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento. Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticide desnecessrio. 40 - Quais so os critrios de alta no tratamento da tuberculose? O Ministrio da Sade define os seguintes termos de alta: Alta por cura: Pacientes com forma pulmonar e BAAR positivo: a alta por cura ser dada quando o paciente completar o tratamento e apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica www.pneumoatual.com.br

comprovada) ou no tiver escarro para realizar BAAR, mas apresentar dados clnicos e exames complementares que permitam a alta. Pacientes com forma pulmonar e BAAR negativo: a alta por cura ser dada quando o tratamento estiver completo e dados clnicos, radiolgicos e outros exames complementares permitirem a alta. Alta por abandono de tratamento Ser considerada quando o paciente deixa de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos da data prevista para o retorno. Nos esquemas supervisionados, conta-se a partir da ltima tomada da droga. Alta por mudana de diagnstico Nos casos de erros de diagnstico. Cuidado deve ser tomado nos casos em que se descobre uma doena associada, mas no se pode descartar a tuberculose. Alta por bito dada por ocasio da morte do paciente, durante tratamento, independente da causa da morte. Alta por Em geral o paciente iniciar um novo esquema devido falncia no tratamento. falncia

Alta por transferncia A transferncia deve ser processada atravs de documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. 41 - Existe necessidade de controle aps acura do paciente? A maioria dos pacientes orientada a retornar unidade de sade somente se surgirem sintomas semelhantes ao incio da doena. Algumas excees so feitas nos seguintes casos, onde consultas aps a cura seriam necessrias: Portadores de HIV/AIDS ou outras imunodeficincias; Graves sequelas anatmicas e funcionais; Graves efeitos colaterais durante a terapia, sem comprovao bacteriolgica da cura.

42 - Qual a conduta em relao aos indivduos contactantes de pacientes com tuberculose pulmonar? Os indivduos que coabitam com o paciente com tuberculose pulmonar e apresentam sintomas respiratrios devem ser encaminhados para investigao. Faro parte da propedutica a baciloscopia do escarro, o exame radiolgico e o PPD. Segundo as recomendaes da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, as seguintes condutas devem ser tomadas em relao aos contatos: Tabela 13. Conduta frente aos contactantes de pacientes com TB pulmonar Resultado dos Conduta exames Rx de trax sem Aplicar vacina BCG em menor de 15 anos no vacinados. Orientar alterao sobre o aparecimento de sintomas respiratrios. PPD no reator Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo Rx de trax sem Tratamento da TB latente, se vacinados h mais de 2 anos. alterao PPD reator > 5 mm Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo Rx de trax sem Tratamento da TB latente, se vacinados h 2 anos ou menos alterao PPD reator > 10 mm Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo www.pneumoatual.com.br

Rx de trax com alterao PPD reator Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo Rx de trax com alterao PPD no reator Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo Rx de trax com alterao PPD reator ou no reator BAAR positivo

Avaliar a possibilidade de tuberculose passada e possibilidade de ser residual (nesta situao se a doena for descartada, h necessidade de tratamento da TB latente). Considerar a possibilidade de doena e o incio de quimioterapia. Buscar o esclarecimento diagnstico. Buscar esclarecimento diagnstico

Quimioterapia

43 - O que BCG e qual o seu mecanismo de ao e sua eficcia? O BCG vacina disponvel contra a tuberculose. O nome BCG derivado de "Bacilo de Calmette e Gurin", os pesquisadores que desenvolveram essa vacina a partir do M. bovis atenuado. A vacina aplicada pela via intradrmica, na projeo do msculo deltide no brao direito, fazendo parte do calendrio oficial de vacinao. Atualmente tem sido aplicada nos recm-nascidos, ainda na maternidade, ou nos postos de sade junto com as demais vacinas obrigatrias. O bacilo atenuado inoculado tem replicao muito lenta e causa uma infeco local, s vezes com uma linfadenite satlite em regio axilar. Essa infeco localizada capaz de estimular uma resposta imunolgica celular no indivduo, que o proteger em futuras exposies ao bacilo de uma disseminao macia do mesmo. O BCG tem como sua maior eficcia a proteo de crianas e adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primria como a forma miliar e a menngea, com eficcia entre 75 e 85%. Essa propriedade faz do BCG uma importante arma nos programas de preveno da tuberculose em pases com alta prevalncia da doena, onde h um risco alto e constante de infeco pelo bacilo desde a infncia, como ocorre no Brasil. J em relao tuberculose pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua incidncia bastante discutvel. Diferentes estudos mostram resultados que vo desde taxas de eficcia de 40 a 80%, at aumentos na incidncia de tuberculose pulmonar entre pacientes vacinados em relao aos no vacinados (trabalho isolado, sem justificativa aparente para tal resultado). 44 - Quais so as indicaes e contra-indicaes do BCG? As indicaes para vacinao com o BCG (III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose) so: Todos os recm-nascidos, com pelo menos 2 Kg de peso e sem intercorrncias clnicas, preferencialmente na maternidade; Recm-nascidos filhos de mes soropositivas ou com AIDS; Crianas soropositivas para o HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que sejam no reatores para o PPD e assintomticos para a sndrome; Contatos com doentes com hansenase, de acordo com as normas estabelecidas pelo programa de controle da hansenase do Ministrio da Sade.

As contra-indicaes vacinao com o BCG so: Relativas ou temporrias: Recm-nascido com peso inferior a 2 Kg (vacinao adiada at se atingir esse peso); Dermatoses generalizadas ou no local de aplicao da vacina; Uso de medicamentos ou substancias imunossupressoras. Adultos infectados pelo HIV e crianas sintomticas para a infeco; Imunodeficincias congnitas com comprometimento das clulas T. www.pneumoatual.com.br

Absolutas:

Em relao revacinao, o ltimo consenso nacional somente indica tal conduta para os lactentes que foram vacinados ao nascer e no apresentam cicatriz vacinal aps seis meses de idade, sendo prioritria em menores de cinco anos. 45 - Quais so as reaes adversas que podem ocorrer com a aplicao do BCG? O BCG provoca uma reao cutnea local, de evoluo benigna e que no requer tratamento. Na segunda semana aps a vacinao, h a formao de um endurado de 3 a 9mm, seguida da formao de uma crosta, entre a quinta e a oitava semana. A queda da crosta gera uma lcera pequena, que cicatriza entre a oitava e a dcima terceira semana. Essa evoluo pode acompanhar-se de adenomegalia axilar no supurada, discreta, que tambm no requer tratamento. Mais raramente pode haver a formao de abscesso local, lceras maiores, gnglios flutuantes e com fistulizao. Na maioria das vezes essas complicaes decorrem da aplicao errnea da tcnica, ou com injeo subcutnea ou com utilizao de doses maiores. Elas devem ser tratadas com isoniazida, 10mg/kg/dia (dose mxima de 300mg), at a regresso do quadro, geralmente por 45 dias. Outras complicaes so extremamente raras e no devem causar receio ao se indicar a vacinao: infeces disseminadas, osteomielite, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, leses gnito-urinrias; reaes de hipersensibilidade: "rash" cutneo, eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular, vasculite com pioderma gangrenoso. 46 - Leitura recomendada Boletim de Pneumologia Sanitria/Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Vol. 10, no 1, 2002 Rio de Janeiro. Controle da Tuberculose, Uma proposta de Integrao Ensino-Servio. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 5a edio, Rio de Janeiro 2002. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009;35:1018-1048 Dolin PJ, Raviglione MR, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 19902000. Bull WHO 1994; 72:213-220. Iseman MD. A clinicians guide to tuberculosis. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 460p. Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose. Do ambulatrio a enfermaria. 2.ed. So Paulo, Atheneu, 2000. 303p. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Normas tcnicas estrutura e operacionalizao. 5a edio, Braslia, DF, 2000. Tuberculose, Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Braslia, outubro 2002. Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Assessoramento Tuberculose, Braslia, 2002. Comit Tcnico-Cientfico de

Tuberculose e Comit Assessor para Co-infeco HIV-Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2002. World Health Organization. 1998-Global tuberculosis control. WHO Report 1998. Who/TB?98.

www.pneumoatual.com.br