Revista 2011 - 2

ISSN 1993-6826 (versin impresa) ISSN 1993-6834 (versin on-line)
REVISTA PERUANA DE PEDIATRA

PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
VOL. 64 N 2 Mayo - Julio 2011
CONTENIDO EDITORIAL TRABAJOS ORIGINALES Conocimientos, actitudes y preferencias de padres en el tratamiento de fiebre de los nios atendidos en el Hospital de Polica. Desarrollo neuropsicolgico en nios preescolares con exposicin crnica a plomo, residentes en el Callao - Per. Costos del cuidado intensivo del prematuro en un Hospital Nacional durante el ao 2009. Respuesta clnica a la terapia de sustitucin hormonal en pacientes con dficit de hormona de crecimiento. CASO CLNICO Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura. TICA tica y relacin mdico-paciente en pediatra. HISTRICO In memoriam Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio. FE DE ERRATAS
REVISTA PERUANA DE PEDIATRA
REGLAMENTO DE PUBLICACIN
VOL. 64 N 2 Mayo - Julio 2011

Lima, Per
ACTIVIDADES 2011
JUEVES PEDITRICOS
03 de Febrero
Diagnstico y tratamiento de los cuerpos extraos en la va area. Dengue- cambios en el espectro de la enfermedad, diagnstico y tratamiento. Las nuevas guas de RCP. Deteccin y manejo de los problemas de amamantamiento. Meningitis y encefalitis. Hepatitis crnica por virus B. Diagnstico y tratamiento. El conducto arterioso en el prematuro. Violencia en la adolescencia crisis o patologa?.
03 de Marzo
07 de Abril 05 de Mayo 02 de Junio 07 de Julio 02 de Agosto 06 de Octubre
03 de Noviembre Actualzacin del esquema de inmunizaciones. 04 de Diciembre Manejo del dolor en cncer infantil.
Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra
La Revista Peruana de Pediatra, publicacin oficial de difusin cientfica de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de investigacin con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en salud. Los artculos son arbitrados por pares. Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se har mediante autorizacin del Consejo Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista. Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011 ISSN 1993-6826 FUNDADOR Dr. Carlos Krumdieck Evin DIRECTOR HONORARIO DIRECTOR Dr. Manuel Ytahashi Crdova Dr. Miguel Chvez Pastor Mdico Endocrinlogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Profesor Asociado del Departamento Acadmico de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Virginia Garaycochea Cannon Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Profesor Auxiliar del Departamento Acadmico de Pediatra de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dr. Javier Santisteban Ponce Mdico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Peditricos Servicio de la Clnica Peditrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Per. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dr. Juan Francisco Rivera Medina Mdico Pediatra-Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Magster en Nutricin Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. COMIT HONORARIO Dr. Melitn Arce Rodrguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernndez Barba Dra. Nelly Valenzuela Espejo Mdico Pediatra Nefrloga. Magster en Salud Pblica de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Dr. Jos Tantalen Da Fieno Mdico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Magster en Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Dra. Elsa Chea Woo Mdico Pediatra. Magster en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Angela Castillo Vilela Mdico Pediatra. Magster en Medicina. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Direccin Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Per. Telfono: 51-1-4411570 Telefax: 51-1 4226397 E-mail publicaciones@pediatriaperu.org secretaria@pediatriaperu.org Sitio Web http://www.pediatriaperu.org Distribucin Gratuita a nivel nacional a travs de correo Frecuencia Cuatrimestral Tiraje 1000 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985 Revista Indizada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB
COMIT EDITORIAL
COMIT CONSULTIVO
63080 Rev Peruana de Pediatria 64(2).indd 1
09/09/2011 11:30:00 a.m.
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

CARGOS DIRECTIVOS
JUNTA DIRECTIVA Presidente Vicepresidente Secretario General Secretario de Actas Tesorera Secretario de Accin Cientfica Pro Secretarios de Accin Cientfica Secretario de Publicaciones y Biblioteca Vocales de tica y Calificacin Profesional Dra. Carmen Maldonado Favern Dr. Jos Tantalen Da Fieno Dra. Juana Rosario Llanos Dr. Jos Wong Mayuri Dra. Elsa Chea Woo Dr. Juan Rivera Medina Dr. Alindor Pia Prez Dr. Aldo Rondinel Cornejo Dr. Miguel Chvez Pastor Dr. Abel Salinas Rivas Dr. Rodolfo Tavera Salazar Dr. Rafael Gustin Garca Dra. Angela Castillo Vilela Dr. Ral Urquizo Arstegui
Secretario de Filiales Past-President
COORDINADORES DE CAPTULOS Captulo de Alergia e Inmunologa Captulo de Cardiologa Captulo de Endocrinologa Captulo de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Captulo de Infectologa Captulo de Medicina del Adolescente Captulo de Neumologa Captulo de Neonatologa Captulo de Neuropediatra Captulo de Pediatra Ambulatoria Captulo de Oncologa Captulo de Terapia Intensiva Captulo de Pediatra Social FILIALES Arequipa Ayacucho Cajamarca Chiclayo Chimbote Cusco Huancayo Ica Iquitos Juliaca Piura Tacna Tarapoto Trujillo Ucayali Dr. Nelson Rodrguez Velarde Dr. Juan Rondinelli Zaga Dr. Rubn Alvarado Revoredo Dr. Pedro Soto Herrera Dr. Csar Campos Moreno Dr. Jimmy Borja Castro Dr. Luis Ocaa Mendoza Dr. Otto Chuy Castro Dr. Jos Wlifredo Snchez Arenas Dra. Licelly Aguilar Zuiga Dr. Ramn Alberto Pea Hernndez Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo Dra. Miriam Mrquez Ramos Dra. Elena Ros Cordova de Edwards Dr. scar Mendoza Sevilla Dr. Jos Enrique Gereda Solari Dra. Mara Lapoint Montes Dra. Pilar Medina Delgado Dra. Diana Angulo Valderrama Dra. Lilia Guzmn Nolasco Dra. Isabel Gmez Boneta Dra. Viviana Palma Monserrate Dra. Mara Luz Rospigliosi Dr. Daniel Guilln Pinto Dra. Emma Obeso Ledesma Dra. Gloria Paredes Gutirrez Dra. Rosa Arana Sunohara Dr. Hctor Pereyra

Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011 ISSN 1993-6826
CONTENIDO EDITORIAL TRAbAJOS ORIGINALES Conocimientos, actitudes y preferencias de los padres en el tratamiento de fiebre de los nios atendidos en el Hospital de Polica. M.Villa, J.L.Wong Desarrollo neuropsicolgico en nios preescolares con exposicin crnica a plomo, residentes en el Callao Per. M. Guerrero, D. Guilln, L. Sato Costos del cuidado intensivo del prematuro en un Hospital Nacional durante el ao 2009. L. Collantes, P. Cruz, V. Webb, L. Huayanay, J.Zegarra Respuesta clnica a la terapia de sustitucin hormonal en pacientes con dficit de hormona de crecimiento. S. Castillo, C. Del guila, M. Rojas, J. Falen, R. L de Lama, O. Nuez CASO CLNICO Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura. C. De la Fuente, Y. Garca TICA tica y relacin mdico-paciente en pediatra H. Pea HISTRICO In memoriam Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio. M. Ytahashi. FE DE ERRATAS REGLAMENTO DE PUbLICACIN Pg.
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Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011 ISSN 1993-6826
CONTENT EDITORIAL ORIGINAL ARTICLES Knowledge, attitudes and parental preferences in the treatment of fever in children treated at the Police Hospital. M.Villa, J.L.Wong Neuropsychological Development in Preschooler Children with chronic lead exposure residents in Callao-Peru M. Guerrero, D. Guilln, L. Sato 9 Intensive care cost of preterm infants in a National Hospital during 2009. L. Collantes, P. Cruz, V. Webb , L. Huayanay, J.Zegarra 16 Clinical response to hormone replacement therapy in patients with Growth Hormone deficiency. S. Castillo, C. Del guila, M. Rojas, J. Falen, R. L de Lama, O. Nuez 25 CASE REPORT Bochdalek's diaphragmatic hernia a case report and literature research. C. De la Fuente, Y. Garca 35 ETHICS Ethics and physician-patient relationship in pediatrics. H. Pea 41 HISTORICAL In memoriam Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio. M. Ytahashi. 45 ERRATAS 46 PUbLICATION GUIDELINES 47 Pg.
Editorial
Nuestro Consejo Directivo, luego de tomar posesin de nuestros cargos en una nutrida ceremonia que se vio realzada por la presencia del Ministro de Salud, del Decano Nacional del Colegio Mdico del Per y diferentes autoridades institucionales y acadmicas, pone a consideracin de los miembros de la Sociedad y de la comunidad mdica, el programa de actividades que tendr lugar durante el presente ao 2011. De acuerdo a lo aprobado en nuestra ltima sesin de gobierno en la ciudad de Iquitos, realizaremos en la ciudad de Ayacucho la XV Jornada, Nacional de Pediatra, los das 15 al 17 de Setiembre, que estar precedida por el Curso Pre jornada, el 14 de ese mes. En esta oportunidad la Jornada llevar el nombre de un distinguido pediatra ayacuchano, el Dr. Luis Escobar Villaverde, Como es ya tradicional esperamos una importante concurrencia de pediatras de todo el pas que tendrn la oportunidad de intercambiar experiencias y conocimientos con mdicos peruanos e invitados de pases amigos. Asimismo, tendremos tres cursos internacionales en Lima, uno sobre Diabetes en nios y adolescentes, con la Sociedad Iberoamericana de Endocrinologa, otro sobre Medicina Neonatal y un tercero de Pediatra Ambulatoria. Tambin se llevarn a cabo Talleres de Reanimacin Neonatal, taller de Asma y Tpicos de Otorrinolaringologa Continuaremos con los Jueves Peditricos, una actividad ya tradicional de nuestra Sociedad, que es organizada por los diferentes captulos. Agradecemos a la Organizacin Panamericana de la Salud por la gentileza de facilitarnos la conexin por va satlite que nos permitir ampliar nuestra cobertura y llegar a las 15 filiales. Este ao iniciaremos el captulo de Pediatra Social, un captulo que, como los anteriores, contribuir a ampliar la base cientfica y social de nuestra institucin. Este ao daremos inicio, por primera vez, a actividades acadmicas gratuitas en los distritos perifricos de la ciudad de Lima, en los conos Norte, Sur y Este, con el propsito de acercar a nuestra Sociedad a pediatras y mdicos generales que habitualmente, y por diferentes motivos, no concurren a nuestras reuniones. Estas actividades distritales, tendrn, al igual que los Jueves Peditricos, creditaje para la recertificacin. Por otro lado, quisiramos invitar a todos ustedes a usar nuestra biblioteca virtual, que cuenta con un nmero importante de revistas internacionales de la especialidad. En la Sociedad les facilitaremos una contrasea para su acceso gratuito. Finalmente, los invitamos tambin a colaborar con trabajos cientficos, temas de revisin o comentarios con la Revista Peruana de Pediatra y el Boletn Informativo de nuestra Sociedad. La Sociedad Peruana de Pediatra es de todos nosotros; por tanto el Consejo Directivo presenta este programa de educacin mdica continua para contribuir decididamente con la capacitacin permanente de los pediatras, por ello espera contar con su amable concurrencia y colaboracin.
Afectuosamente;
Dra. Carmen Maldonado Faveron Presidente Sociedad Peruana de Pediatra
Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011
TRABAJOS ORIGINALES
Conocimientos, actitudes y preferencias de los padres en el tratamiento de fiebre de los nios atendidos en el Hospital de Polica
Knowledge, attitudes and parental preferences in the treatment of fever in children treated at the Police Hospital
M.Villa1, J.L.Wong 2 RESUMEN Objetivo: Evaluar los conocimientos, prcticas y actitudes de los padres frente a la fiebre en sus hijos. Comparar estos resultados y su relacin con la fobia a la fiebre que se reporta en la literatura. Material y mtodos: Se aplicaron 258 encuestas semi-estructuradas en el servicio de Emergencia Peditrica y el Consultorio externo del Departamento de Pediatra del Hospital PNP durante el mes de mayo del 2010. Resultados: El 40% defini incorrectamente fiebre. El 99,6% cree que la fiebre tiene al menos un efecto adverso siendo la convulsin (56%) la ms frecuente. El 96,5% automedica con antipirticos y el 47% usa dosis incorrectas. El ms usado fue el Paracetamol (83%). El 32,4% adems utiliza alcohol, vinagre Bully o Timolina como medios fsicos. El 62,4% prefiere que en el hospital se use un antipirtico intramuscular y el 86,8% preferira quedarse en el hospital hasta que la fiebre haya cedido del todo. Conclusiones: La fobia a la fiebre tambin esta presente en la poblacin estudiada. Es necesario establecer estrategias educativas que adviertan a los padres sobre los peligros de la medicacin con antiperticos en sus hijos con la finalidad de que aprendan a tomar las medidas adecuadas en su domicilio, y que colaboren a dejar de lado el uso de antipirticos intramusculares en nuestras emergencias. Palabras clave: Fiebre, fobia a la fiebre, antipirticos SUMMARY Objective: To evaluate the knowledge, practices and attitudes of parents in the management of fever in their children and compare these results and their relation to the "fever phobia" reported in the literature. Material and methods: Apply 258 semi-structured surveys were administered in the Emergency and Outpatient service of the Hospital de Polica Pediatric Department during May 2010. Results: 40% incorrectly defined fever. 99.6% believed that fever has at least one adverse effect being seizure (56%) the most frequent. 96.5% self-medicate with antipyretics and 47% use incorrect doses. The most used was Paracetamol (Acetaminophen) (83%). 32.4% also use alcohol,
Bully vinegar or Timolina as fever-reducing technique. 62.4% prefer the use of intramuscular antipyretic at the hospital and 86.8% would prefer to stay in the hospital until the fever have subsided completely. Conclusions: Fever phobia is also present in our population. It is necessary to establish educational strategies to warn about the dangers of self-medication, to teach appropriate measures for managing fever at home and interact with physicians eliminate the use of intramuscular antipyretics in our emergencies. Keywords: Fever, fever phobia, antipyretics
1 2
Luis Miguel Milla Vera, mdico pediatra. Jos Luis Wong Mayuri, mdico pediatra, Coronel Mdico Jefe de la Divisin de Pediatra del Hospital Nacional PNP Luis N. Senz.
M.Villa y col.
INTRODUCCIN La fiebre es el aumento regulado de la temperatura en el organismo que resulta del incremento del punto de equilibrio hipotalmico y que ocurre como respuesta a la presencia de pirgenos (1). Constituye dentro de la prctica clnica peditrica, uno de los motivos de consulta ms frecuentes (2) con una prevalencia que va del 30% (2) al 60% (3) segn las distintas series. Actualmente existe muchsima evidencia que demuestra que la fiebre es una respuesta fisiolgica del organismo, ya que durante la fiebre, se reduce la tasa de multiplicacin viral y bacteriana, se incrementa la produccin de citoquinas e interleuquinas que a su vez mejoran la respuesta de linfocitos, monocitos y macrfagos frente a los agentes agresores mejorando en su conjunto la capacidad del organismo, de defenderse frente a las infecciones (4). Sin embargo, como lo demuestran mltiples trabajos que desde la dcada de los 80 se vienen publicando sobre este tema (1, 2, 5, 6, 7, 8) todava es evidente que alrededor de la fiebre se tejen mitos, se perpetan costumbres y se refuerzan actitudes que se contradicen con la evidencia actual.
En 1980 Barton Schmitt public un trabajo(5) acerca de los conocimientos, creencias y prcticas de 81 padres de familia que tenan a sus hijos con fiebre. Los resultados fueron sorprendentes: se encontr que el 94% de los padres crea que la fiebre podra causar efectos secundarios; 63% de estos manifest una gran preocupacin acerca de la gravedad de los daos que la fiebre podra causar en sus hijos. 18% crea que el dao cerebral u otras consecuencias serias podran ser causados por temperaturas de 38,9C o menos y el 16% pensaba que la temperatura podra elevarse tan alto como 43.3C- 48,9C si no era tratada con antipirticos. A estas preocupaciones poco realistas Schmitt las llam fever phobia (fobia a la fiebre). Durante el resto de la dcada de los 80 y en los 90 se publicaron trabajos similares realizados en EEUU y algunos otros en Canad, Arabia Saudita, Reino Unido, Italia, India e Israel (Tabla 1) encontrando resultados similares en casi todos los trabajos independientemente de la raza, nivel socio-econmico o grado de educacin de los padres. Se han publicado estudios de intervencin que intentan mejorar el conocimiento, manejo y disminucin, por parte de los padres, de la fobia a la fiebre como la llamo Schmitt (6, 9).
Tabla 1. Opiniones acerca del dao que podra causar la fiebre si no se trata Schmitt (1980 USA) Dao cerebral Crisis (epilptica) Delirium Muerte Deshidratacin Coma Ceguera Kramer et al.(1985 USA) Crisis Dao cerebral Al-Eissa et al. Crocetti et al. (2000 Arabia (2001 USA) Saudita) Crisis Crisis Crisis Dao cerebral Dao cerebral Dao cerebral Coma Muy enfermo Deshidratacin Muerte Ceguera Muerte Deshidratacin Muy enfermo Coma Delirium Ceguera Blumenthal (1988 UK) Pursell (2007)
Crisis Deshidratacin Vmitos Empeoramiento Dao cerebral Fiebre Desvanecimiento Muerte
Muerte Muerte Deshidratacin
Tomado de: Pursell E. Parental fever phobia and its evolutionary correlates. Journal of Clinical Nursing 2007. 18, 210218
Estos conocimientos y actitudes muchas veces conducen a acciones que no tienen ningn efecto teraputico demostrado, al uso de dosis y frecuencia inadecuadas con los respectivas reacciones adversas de los antipirticos (5) y utilizacin de tcnicas de reduccin de temperatura poco efectivas y a veces perjudiciales (6, 10, 11) (aplicacin de esponjas con alcohol, vinagre, agua fra, hielo) que ponen en riesgo la salud y el bienestar de la poblacin peditrica. Es necesario conocer y entender lo que los padres piensan con
respecto a la fiebre como una primera medida para plantear estrategias educativas que reviertan esta realidad. El objetivo del presente trabajo es evaluar los conocimientos, actitudes y preferencias en el manejo de la fiebre de los nios por parte de sus padres, en una muestra de la poblacin peruana y comparar los resultados de lo publicado en la literatura de otros pases.
Conocimientos, actitudes y preferencias de los padres en el tratamiento de la fiebre de los nios atendidos en el Hospital de Polica
MATERIAL Y MTODOS Se dise un estudio descriptivo transversal en donde se aplic una encuesta semi-estructurada de 18 preguntas basada en estudios similares publicados en la literatura (2, 5, 8, 6, 9, 12) (ver ficha). Se aplicaron 258 encuestas en el servicio de emergencia peditrica y los consultorios externos del Departamento de Pediatra del Hospital Nacional PNP LNS durante el mes de mayo del 2010. Se incluyeron a aquellos padres de familia que tuvieran al menos un hijo entre los 3 meses y los 13 aos de edad y que aceptaran libremente realizar la encuesta. Se excluyeron a aquellos participantes captados en emergencia cuyo motivo de consulta principal haya sido fiebre para evitar algn sesgo ocasionado por la actuacin del personal de salud al momento de la encuesta. La encuesta const de 4 preguntas sobre datos de filiacin y demogrficos: nombre del participante, edad, grado de instruccin y nmero de hijos. Cuatro preguntas buscaron evaluar los conocimientos que tienen los padres acerca de la fiebre: 1. Niveles de normalidad de la temperatura. 2. Niveles de temperatura para considerar fiebre alta. 3. Complicaciones de la fiebre no tratada y 4. Nivel de la fiebre donde se producen los efectos nocivos. La encuesta tuvo 7 preguntas que buscaron evaluar las actitudes y las prcticas generales de manejo de la fiebre por parte de los padres: 1. Existencia de un termmetro en casa. 2. Saber leer la temperatura en un termmetro y tipo de termmetro que usa. 3. Actitudes que se toman frente a un nio con fiebre, que medicamentos usa y en que cantidades. 4. Nivel de la fiebre a la cual usa los medicamentos. 5. Momento en el cual el padre lleva al hijo al facultativo. 6. Dosis adecuada del frmaco. Finalmente, 3 preguntas buscaron evaluar preferencias de los padres con respecto manejo de la fiebre en sus hijos por parte personal de salud: 1. Preferencia de los padres por tipo tratamiento de la fiebre en el hospital. las del del de
2. Preferencia por el tratamiento por va oral o parenteral (inyeccin intramuscular). 3. Permanencia en el hospital hasta que ceda la fiebre o retorno al hogar para esperar los efectos del tratamiento. Los resultados se transfirieron a una base de datos y se analizaron usando el Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS Versin 17 para Windows; SPSS, Inc, Chicago, IL). RESULTADOS Se entrevistaron 258 padres de familia, 164 (63.5%) en el Servicio de consultorios externos de pediatra y 94(36,5%) en la Emergencia. La edad promedio de los participantes fue de 36,5 aos (DS 7,86) en un rango comprendido entre los 19 y 60 aos. Los menores de 25 aos fueron 17 (6,58%), los padres entre 25 y 35 aos fueron 99 (38,4%) y los padres mayores de 35 aos fueron 142 (55%). Todos los participantes tenan algn grado de educacin formal, no encontrando ningn caso de analfabetismo. 5 (1,93%) de los participantes tena primaria completa; 85 (32,94%) tena secundaria completa y 168 (65,11%) tena estudios superiores. Ya que se trata de una institucin Policial un gran nmero de los participantes tena formacin en la escuela de oficiales o de sub-oficiales de la Polica Nacional del Per. Los que tenan 1 hijo fueron 64 (24,8%); entre 2 y 3 hijos 154 (59,68%) y los que tenan 4 hijos o ms fueron 40 (15,5%). Al preguntar a partir de qu temperatura consideraban fiebre las respuestas variaron desde los 28C (2 participantes) hasta los 46C como valor mximo. El valor ms frecuentemente reportado como definicin de fiebre (moda) fue 38C. El 25,9% consider fiebre a temperaturas 37C. 11 participantes (4,26%) consideraron fiebre alta a temperaturas 37,8C; 87 (33,7%) a temperaturas entre 37,9C-38,9C; 153 (59,3%) a temperaturas entre 39C y 40C y 7 participantes (2,71%) a temperaturas > 40C (Figura 1).
(*) Paracetamol a 10-15 mg/kg por dosis del medicamento, de 15 a 30 mg/kg por dosis de Metamizol y 10 mg/kg por dosis de Ibuprofeno (12, 13, 14).
M.Villa y col.
Figura 1. Definicin de fiebre alta
Fiebre alta
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4% 37,8C 37,9-38,9C 39-40C 3% >40C 34% 59%
257 participantes (99,6%) respondieron que la fiebre podra tener al menos 1 efecto adverso y tan slo 1 persona (0,4%) manifest que no crea que la fiebre ocasionara efectos adversos si es que no era tratada (Tabla 2). Tabla 2. Efectos adversos asociados a la fiebre Efecto adverso asociado a fiebre Convulsin Meningitis Dao cerebral Muerte Deshidratacin 5 participantes (1,95%) opinaron que estos efectos adversos podran ocurrir a temperaturas <38C; 75 (29,18%) a temperaturas entre los 38C y los 39C; 159 (61,87%) a temperaturas >39C hasta 40C y 18 (7%) pensaron que estos efectos adversos podran ocurrir a temperaturas por encima de los 40C. 251 participantes manifestaron tener termmetro en casa (97,2%). El lugar del cuerpo que con ms frecuencia utilizan para medir la temperatura fue la axila (70%) seguido de la boca (25,5%), del recto (2,4%) y finalmente la frente (2,1%). Ninguno de los participantes tena en casa un termmetro tico (timpnico). El 100% de los encuestados toman medidas en casa contra la fiebre. 249 participantes (96,5%) Nmero de veces identificado 182 70 47 21 5 Porcentaje del total de respuestas 56% 21,5% 14,46% 6,46% 1,53% utiliza medicamentos como parte de las medidas que emplea en casa para bajar la fiebre en sus hijos. El medicamento ms utilizado por los padres en casa fue el Paracetamol (83,5%), seguido del Metamizol (14,85%) y del Ibuprofeno (1,6%) (Tabla 3). Cuando los padres utilizaron medicamentos en casa para la fiebre 131 (52,6%) utiliz una dosis correcta del antipirtico, 108 (43,3%) utiliz una dosis baja y 10 (4%) utiliz una dosis alta del medicamento (Figura 2). El 36% de los participantes usa antipirticos a temperaturas por debajo de los 38C y de stos el 42% lo hace incluso a partir de los 37C.
Figura 2. Dosis de antipirticos
60 50 40 30 20 10 0 Dosis baja 43%
52%
4%
Dosis correcta
Dosis alta
Al preguntar a los encuestados acerca de qu es lo que motivara que busquen asistencia mdica durante un proceso febril en sus hijos vimos que a pesar de ser una pregunta abierta, las respuestas se pudieron agrupar en alguna de las siguientes 5 categoras: a) Cuando la fiebre no baja a pesar que ya intent bajarla en casa(38,2%); b)Siempre que tiene fiebre lo llevo al mdico(25,4%); c)Cuando tiene fiebre alta(17,6%); d)Cuando la fiebre le vuelve a subir despus de un momento(16,4%); e)Cuando lo noto decado( 2,3%). Tabla 3. Medidas en casa para bajar la fiebre MEDIDAS EN CASA PARA BAJAR LA FIEBRE Bao o paos con agua + medicamento Vinagre Bully o Timolina + medicamento Medicamento slo Paos con alcohol + medicamento Bao o paos con agua slo Vinagre Bully o Timolina slo Bao + paos con alcohol + medicamento Bao + vinagre Bully o Timolina + medicamento Bao + vinagre Bully o Timolina Paos con alcohol + vinagre Bully o Timolina Bao + vinagre Bully o Timolina + medicamento Medicamento + ofrecer lquidos Finalmente se les pregunt a los padres acerca de qu conducta tomaran una vez que los mdicos hayan terminado de atender a sus hijos en el hospital. El 86,8% respondi que preferira quedarse en el hospital hasta que la fiebre haya
Cuando se les pregunt a los padres acerca de las acciones que les gustara que tome el personal de salud que atiende a sus hijos durante un proceso febril, obtuvimos respuestas que pudimos agrupar en 5 categoras: a)Que le administren algn medicamento(43,8%); b)Cualquier cosa que diga el mdico(35,6%); c)Que lo baen(12,4%); d)Que lo baen y le den un medicamento(6,6%); e)Que lo observen(1,6%). La mayora preferira que le apliquen un antipirtico intramuscular (Figura 3).
Nmero 117 59 49 16 5 4 2 2 1 1 1 1
Porcentaje 45,3% 22,8% 19% 6,2% 1,9% 1,5% 0,77% 0,77% 0,38% 0,38% 0,38% 0,38%
cedido por completo mientras que el 13,2% preferira llevrselo a su casa si el mdico ya le dio de alta y esperara en casa a que la fiebre baje luego que ya le hubieran administrado algn antipirtico en el hospital.
M.Villa y col.
Figura 3. Preferencia de administracin de antipirtico
Va de administracin del antipirtico

70 60 50 40 30 20 10 0 Intramuscular Va oral 38% 62%
DISCUSIN El trmino fobia a la fiebre es usado para describir una preocupacin y una ansiedad excesivas presencia de fiebre. Los resultados del presente trabajo muestran algunas similitudes con lo reportado en la literatura (1, 2, 5, 6). Por ejemplo no existe uniformidad en la definicin de fiebre por parte de los padres encontrando un amplio rango de respuestas que fueron desde los 28C hasta los 46C. Hay que sealar sin embargo que incluso en la literatura no hay acuerdo acerca de la definicin exacta de fiebre. As tenemos una definicin de fiebre como aquella temperatura 38C por ms de una hora o 38,3C en cualquier momento, independientemente de la edad o lugar del cuerpo donde se mida la temperatura. Tambin se ha definido fiebre como la temperatura mayor a 37,4C axilar; 37,6C sublingual; 38,0C rectal 37,6C timpnica(4,15).Otra definicin de fiebre que encontramos en la literatura la refiere como la temperatura mayor a 37,3C axilar; mayor a 37,5C sublingual; mayor a 38C timpnica y mayor a 38C rectal (12). An teniendo en cuenta estas diferencias en nuestro trabajo encontramos que hasta un 40% maneja una definicin incorrecta de fiebre. Adems en nuestra revisin de la literatura tampoco hemos encontrado una definicin de fiebre alta a pesar de ser un trmino frecuentemente utilizado por los padres y los mdicos. En nuestra poblacin un 38% de los participantes consider como fiebre alta a temperaturas por debajo de los 39C lo cual
es menor comparado con el 57% del trabajo de Schmitt(5) y el 43% del trabajo de Crocetti(2). En lo que se refiere a los efectos adversos que los padres relacionan con la fiebre, vemos que el 99,6% cree que esta puede causar por lo menos un efecto adverso. Esto es ms que lo reportado por Schmitt(5) (92%) y Crocetti(2) (91%) en sus respectivos trabajos. Es necesario sealar que en este trabajo aparece la meningitis como una de las consecuencias de la fiebre lo cual no habamos encontrado previamente en la literatura (La fiebre es causada por infeccin menngea). El efecto adverso ms frecuentemente reportado fueron las convulsiones (56%) lo cual va de acuerdo a lo descrito en otros trabajos. Adems el 31% de los participantes manifest que estos efectos adversos podran presentarse incluso a temperaturas por debajo de los 39C lo que significara que ante un episodio febril podran presentar un umbral muy bajo de preocupacin y ansiedad. Comparando con lo reportado en otros trabajos vemos que el 93% de los padres en nuestro estudio pensaba que estos efectos adversos podran ocurrir a temperaturas < 40C, comparado con el 52% que muestra Schmitt y el 76% de Crocetti. Una gran cantidad (96,5%) de participantes usa antipirticos en casa pero el 47% a dosis incorrectas lo cual trae consigo el empleo de dos o ms antipirticos a la vez, y su administracin a intervalos incorrectos, exposicin a los nios a efectos adversos por sobredosis, con la
consecuente demora en el descenso de la fiebre, la mayor ansiedad de los padres y la falta de confianza en la capacidad para manejar cuadros febriles benignos en casa y consultas innecesarias en la emergencia. Adicionalmente el 32,4% utiliza medios fsicos potencialmente peligrosos en el manejo de la fiebre como el alcohol, vinagre Bully o Timolina. Con respecto a los medios fsicos, en una revisin de Cochrane sobre el uso de medios fsicos(16) y en otro estudio sobre el uso de esponjas o paos de agua fra(17), se mostr que estas medidas no slo fueron inefectivas sino que se asociaron a mayor irritabilidad del nio. El uso de agua fra durante la fiebre puede causar ms escalofros lo que aumentara an ms la produccin de calor por parte del cuerpo y, por lo tanto, incremento de la temperatura, adems de ser muy incmodo para los nios(18). El uso de Alcohol para bajar la temperatura, que es otra prctica comn en nuestro medio, tiene el potencial de causar deshidratacin y producir hipoglicemia, sobretodo en nios pequeos (3) por lo que su uso no se recomienda. Existen reportes de broncoespasmo severo en algunos nios luego del uso del Vinagre Bully y de Timolina Leonard que son productos que en nuestro medio son ampliamente usados por buena parte de nuestra poblacin. Una vez en el hospital la mayora de los padres (62,4%) prefiere el uso de antipirticos por va intramuscular a pesar que la OMS no lo recomienda(3) y que existe evidencia que tiene la misma eficacia y velocidad de accin que los antipirticos por va oral(19). Es interesante sealar que un trabajo realizado en Lima, muchos pediatras prefieren usar los antipirticos por va
intramuscular(3) aduciendo que la temperatura disminua rpidamente y en mayor magnitud o cuando consideraban que existan antecedentes personales o familiares de convulsin febril . Finalmente hay que tener en consideracin que el 86,8% de los padres preferira quedarse en el hospital hasta que la fiebre ceda, lo cual es una expectativa que hay que tener en cuenta cuando manejemos pacientes en la emergencia, sobre todo para disminuir la ansiedad que genera en los padres el ver a sus hijos enfermos. La investigacin cientfica ha mostrado en los ltimos 50 aos los mecanismos involucrados en la produccin de la fiebre y de los efectos benficos que sta ofrece al organismo, pues no ocasiona secuelas que con frecuencia se le atribuyen. No se ha podido modificar el sistema de creencias que justifica esta fobia a la fiebre puesto que an se han evidenciado conocimientos y prcticas incorrectas. Este trabajo muestra que esta fobia la fiebre est presente en nuestra poblacin razn por la cual, en base a estos hallazgos, es necesario elaborar estrategias educativas orientadas a capacitar a los padres en la correcta tcnica de medicin de la temperatura, en los peligros de la automedicacin, dosificacin de los antipirticos ms usados, conocimiento de sus efectos adversos y el no uso de medios inadecuados, como algunos medios fsicos que se emplean en el domicilio para disminuir la temperatura. Finalmente hay que tener en consideracin las preferencias y expectativas de los padres sobre el manejo que hacemos de la fiebre en las emergencias de nuestros hospitales.
REFERENCIAS bIbLIOGRFICAS
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Correspondencia:
Luis Miguel Milla Vera luis.milla.v@alumni-upch.edu.pe
Recibido: 07.06.11 Aceptado: 15.07.11
Desarrollo Neuropsicolgico en nios preescolares con exposicin crnica a plomo, residentes en el Callao Per
Neuropsychological Development in Preschooler Children with chronic lead exposure residents in Callao-Peru
M. Guerrero 1, D. Guilln 2, L. Sato 3
RESUMEN Objetivo: Determinar la relacin entre el nivel de plomo y el desarrollo neuropsicolgico de acuerdo a la edad, en nios preescolares del Callao. Material y Mtodos: Estudio observacional transversal realizado en el 2005. Se incluy nios preescolares previamente en quienes se determin el nivel de plomo (PB) en sangre. A quienes se aplic una evaluacin a travs del Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil. Resultados: Fueron incluidos 120 nios con nivel de plomo srico previamente conocido. El desarrollo neuropsicolgico fue menor en los nios con mayor nivel de plomo (>20 ug/dl), siendo inversamente proporcional en los tres grupos estudiados. Las diferencias intergrupo fueron significativas en las reas no verbales de Psicomotricidad, Estructuracin Espacial y Viso-percepcin, y en las reas verbales de Lenguaje Articulatorio y Comprensivo. Conclusiones: La intoxicacin crnica con plomo ambiental ocurrida a temprana edad con niveles mayores de 20 ug/dl influye negativamente en el desarrollo neuropsicolgico de los nios menores de 6 aos. Palabras Clave: desarrollo neuropsicolgico, intoxicacin por plomo, neuropsicologa infantil, salud ambiental. AbSTRACT Objectives: To determine the relation between lead level and neurodevelopment according to the age of preschooler children of Callao. Materials and methods: Observational and transversal study made in 2005. It Included preschooler children whose level of lead was already determinate in blood, by the Test of Children Neuropsychological Maturity. Results: A hundred and twenty children with known seric lead level were evaluated. The neuropsychological development was the lowest in children with the highest lead level (>20 ug/dl), inversely proportional in the three groups studied. We observed major differences between groups, both verbal and non verbal areas. Conclusions: Chronic environmental lead intoxication occurred in early age with de highest level of 20 ug/ dl influences negatively in the Neuropsychological development in children under the age of six. Keyswords: Neuropsychological development, lead intoxication, children, environmental health.
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INTRODUCCIN La poblacin infantil menor de cinco aos es susceptible a ms del 40% de la morbilidad mundial relacionada con factores de riesgo ambiental, situacin que se exacerba en condiciones de pobreza, desnutricin, analfabetismo y poco acceso a los servicios bsicos de salud (1,2). Se conoce la vulnerabilidad del nio para absorber neurotxicos como el plomo (Pb), que de acuerdo a la OMS se establece como nivel srico tolerable en menos de 10 g/dl. El plomo es un metal con alta afinidad por el Sistema Nervioso Central (SNC), lo que afecta el desarrollo neuropsicolgico de acuerdo al nivel y edad de exposicin del nio. La intoxicacin crnica por Pb se asocia con la disminucin del Cociente Intelectual (CI), alteraciones en la conducta, dificultades en las reas de aprendizaje y psicomotricidad. Se conoce que la exposicin temprana al metal interfiere con el crecimiento fetal y desarrollo neuropsicolgico3, es as que el seguimiento a travs de estudios longitudinales encuentran que la exposicin en los primeros aos se relaciona con la disminucin del CI para niveles de exposicin entre 10 a 20 g/dl, indicndose que los dficits cognitivos se invertiran slo parcialmente al disminuir el nivel del metal en
Biloga, Psicloga. Centro para la Sostenibilidad Ambiental Fundacin Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad San Ignacio de Loyola. Neurlogo Pediatra, Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Biloga. Centro para la Sostenibilidad Ambiental Fundacin Cayetano Heredia.
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sangre(3,4,5,6). Por otro lado, las evaluaciones del desarrollo en menores de dos aos con niveles de exposicin entre 10 - 25g/dl, determinan una disminucin en las reas de desarrollo mental y motor; a diferencia de los nios de cuatro aos, en quienes los niveles de exposicin entre 10 20 g/dl se asocian con la disminucin del ndice general cognitivo (6, 7). La exposicin crnica en niveles superiores a 20 g/dl se asocia con disminucin en la coordinacin motora gruesa y fina, alteracin en la velocidad de la conduccin nerviosa, pobre coordinacin ojo mano, entre otras reacciones; asimismo se seala una disminucin de entre 7 9 puntos en el Cociente Intelectual Ejecutivo (CIE) (8). Se postula que las dificultades de aprendizaje se deberan a la falta de integracin entre la percepcin visual, la integracin visomotriz y las relaciones espaciales(7,8,9). Algunos autores discrepan sobre la madurez visomotriz en nios intoxicados menores de 10 aos (10). En el rea verbal se seala que la intoxicacin plmbica influye en las reas de procesamiento de la informacin, especialmente a nivel auditivo temporal y en la ruta audiofonolgica, lo que afectara la percepcin de variaciones rpidas de sonido y el procesamiento auditivo y fonolgico(6,7,8). En el rea conductual el plomo se ha relacionado con disturbios del sueo, ansiedad, hiperactividad y trastornos de conducta, especialmente conductas violentas y de tipo delincuencial (10, 11). En estos casos la evaluacin neuropsicolgica es un metodologa muy til para el diagnstico y rehabilitacin de nios intoxicados por plomo, porque permite identificar signos subclnicos (5). La evaluacin del desarrollo neuropsicolgico permitira determinar la madurez que tiene caractersticas de global, dinmica y unidimensional; y que est ligada estrechamente a la organizacin y madurez del SNC y al desenvolvimiento de las funciones cognitivas y comportamentales de acuerdo con la edad cronolgica del nio (32). Las fuentes de exposicin a plomo son numerosas, en el Callao, la fuente son los depsitos de minerales, donde el transporte inadecuado del plomo y el almacenaje no hermtico durante muchas dcadas ha determinado que, poblaciones
infantiles que viven en zonas cercanas a las fuentes de contaminacin presenten niveles por encima de lo permitido(3,4). El objetivo del estudio es determinar la relacin existente entre la exposicin crnica a plomo y el desarrollo neuropsicolgico verbal y no verbal en funcin de la edad en nios pre escolares residentes en asentamientos humanos del puerto del Callao. METODOLOGA La investigacin realizada es de tipo descriptivo, observacional, transversal y fue realizada en el 2005 en nios menores de 6 aos que vivan en los asentamientos humanos de Puerto Nuevo, San Juan Bosco, Chacaritas y Ciudadela Chalaca de la provincia constitucional del Callao Per, lugar donde se localizan depsitos de minerales, especialmente plomo. En esta zona viven predominantemente familias en condiciones de pobreza y pobreza extrema. Se incluy a todos los nios menores de 6 aos, que haban nacido y vivido en la zona, que contaban con al menos un dosaje de plomo en sangre, que asistan a alguno de los tres centros educativos de nivel inicial ubicados cercanamente a los depsitos de mineral previo y que contaban con el consentimiento informado de los padres o apoderados. Para identificar el valor de plomo en sangre se recurri a la bsqueda en las listas de los centros de educacin inicial, evaluacin efectuada por la Direccin de Salud de la Regin Callao en el ao 2002. Se clasific a los nios en tres niveles de acuerdo a su nivel en sangre: Normal (<10g/dl), Leve (10-20g/dl), Moderado (20 - 40g/dl) y Severo (>40g/dl). A todos los nios identificados se les administr el Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil CUMANIN33, instrumento de 83 tems con formato de respuesta dicotmica, adaptado al Per 34. La puntuacin total (PT) se transforma en rangos de percentil o en un Cociente de Desarrollo (CD) de media 100 + 15. Se obtienen rangos de percentil distribuidos en ocho sub-tests de desarrollo no-verbal DNV y verbal DV (Tabla 2).
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Tabla 1. Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil CUMANIN rea Subtest Psicomotricidad Estructuracin Espacial Viso-percepcin Exploracin de funciones Equilibrio postural, coordinacin dedo nariz, funcin somestsica, coordinacin motora, motricidad fina, disociacin de movimiento, rapidez y equilibrio. Orientacin espacial del nio y conocimientos de izquierda-derecha, arriba-abajo. Ejecucin motora, componente prxico, capacidad para la copia, orientacin y ubicacin espacial en planos bidimensionales. Memoria visual inmediata Secuenciacin y meloda de estructuras no verbales Dislalias o manifestaciones de disartria. Retrasos en el desarrollo del lenguaje y su relacin con dficit amnsico o en el procesamiento audio-fonolgico Dificultades al formar frases, lenguaje monosilbico o empobrecido. Los resultados del desarrollo neuropsicolgico en funcin de la edad, nos muestran que se obtiene una mayor puntuacin total (PT) a mayor edad del nio (Grfico 1). El grupo de 5 aos tiene mayor PT en relacin a los grupos de 4 y 3 aos. Sin embargo, la PT de los nios con nivel de plomo III (>20 ug/dl), es menor al Nivel I (<10 ug/dl) y Nivel II (10-20 ug/dl). El desarrollo en los niveles I, II y III fue 12,67; 12,47 y 10,11 respectivamente para el rea verbal; y 31,02; 28,37 y 25,05 para el rea no verbal. Las diferencias inter-grupo son mayores en los puntajes totales para el DNV, especialmente en los sub-test de Psicomotricidad, Estructuracin Espacial y Visopercepcin. En el DV las diferencias entre los niveles I y II fueron menores; en relacin a las encontradas entre los grupos I y III, especialmente en los subtests de Lenguaje Articulatorio y Comprensivo (Tabla 3).
Desarrollo No Verbal (DNV)
Memoria Icnica Ritmo Desarrollo Verbal (DV) Lenguaje Articulatorio Lenguaje Expresivo Lenguaje Comprensivo
Los datos se ingresaron en una base de Excel y se procesaron con el paquete estadstico SPSS v.12.0, para la comparacin de las puntuaciones de los grupos se emple el anlisis de covarianza estudiando las diferencias de rendimiento en la prueba en funcin de los niveles de plomo y usando la edad como co-variante. Posteriormente se us la prueba de Bonferroni para comparar los rendimientos promedio en funcin de los niveles de Plomo (Pb). RESULTADOS Se evalu 120 nios con edades comprendidas entre 39 78 meses, edad promedio de 58,6 + 8,42. El 13% con edades entre 39 a 48 meses, el 19% entre 49 54 meses, 24% entre 55 60 meses, 30% entre 61 66 meses y 14% entre 67 78 meses. Los valores de Pb en sangre fueron 20,72 + 12,45 ug/dl, con variaciones entre 0,7 74 ug/dl, se dividieron en tres grupos de acuerdo al nivel de exposicin: 20 en el grupo normal (<10g/dl), 45 en el grupo leve (10-20g/dl), y 55 en el grupo moderado a severo (>20 ug/dl).
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Grfico 1. Medias marginales de desarrollo en funcin de la edad y el nivel de plomo

Grfico N 2 Ganancia Diaria en los 2 grupos de Prematuros
1750 1700 1650 1600 1550 1500 1450 1400 1350

0 1 2 3 4 5 6 7
Peso promedio
Grupo Estimulado Grupo Control
Das de seguimiento
Tabla 2. Desarrollo Verbal y No Verbal en relacin al nivel de Plomo en sangre
Condicin verbal No Verbal (DNV) Psicomotricidad Estructuracin Espacial Visopercepcin Ritmo Verbal (DV) Lenguaje articulatorio Lenguaje expresivo Lenguaje Comprensivo
Nivel I 31,02 5,29 9,92 7,63 1,89 12,67 6,38 2,46 3,83
Nivel II 28,37 5,69 7,87 6,87 1,45 12,47 7,02 2,20 3,24
Nivel III 25,05 4,61 7,15 5,82 1,27 10,11 5,73 1,91 2,48
La relacin es directa entre los tres grupos de edad y el desarrollo neuropsicolgico e inversa en relacin al nivel de Pb en sangre. El desarrollo de los nios de nivel Leve y Moderado es inferior a aquellos con niveles dentro de la normalidad. Los niveles I y II se diferencian mayoritariamente del nivel III, quienes presentan un desarrollo inferior en los tres grupos de edad (Grfico 2).
Las diferencias son significativas (p<.05) entre los nios del nivel III y II en el desarrollo global y son muy significativas (p<.01) entre los grupos III y I en el desarrollo global y no verbal, favoreciendo el desarrollo del grupo I. En el DV no se encuentran diferencias significativas entre los grupos por niveles (Tabla 4).
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La evaluacin del Lenguaje Comprensivo, Visopercepcin y Estructuracin Espacial en nios del nivel III, muestra un menor desarrollo (p<.05) en relacin a los nios del nivel I. En el rea de
Psicomotricidad se encuentra que los nios del nivel III obtiene un nivel significativamente menor que los del nivel II (Tabla 5)
Grfico 2. Desarrollo en relacin a la edad y el nivel de Plomo en sangre

Nivel de Plomo en sangre Grupo I (<10ug/dl) Grupo II (10-20ug/dl) Grupo III (>20ug/dl)
Puntaje
40
30
20 3 4 5
Edad (aos)
Tabla 3. Diferencias globales entre los niveles de exposicin a Pb Grupo expuesto Pb I Total (PT) I II I Verbal (DV) I II I No verbal (DNV) I II Grupo de Comparacin II III III II III III II III III Diferencia de medias. 2.85 8.52 ** 5.67 * 0.19 2.55 2.35 2.65 5.97 ** 3.31
p .96 .008 .032 1.00 .24 .12 .43 .003
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Tabla 4. Diferencias subtests verbales y no verbales entre los niveles de exposicin a Plomo Pb Lenguaje Comprensivo Psicomotricidad Estructuracin Espacial Visopercepcin III III I III Comp. Dif. -1.35 * -1.08 * 2.041* 2.764* -1.808* ig
I II II III I
.041 .017 .046 .003 .028
Nota. Pb = Grupo expuesto a plomo, Comp.=Grupo de comparacin, Dif.=Diferencia de medias: * = significativa (p<.05), **= muy significativa (p<.01)
DISCUSIN La madurez neuropsicolgica responde a patrones evolutivos inherentes al desarrollo, lo que posibilita el incremento de capacidades en vinculacin estrecha con la edad cronolgica del nio (Guerrero, 2006 y Portellanos, 2000). Nuestros resultados sealan que este dinamismo evolutivo se mantiene en nios expuestos a plomo, sin embargo estas condiciones de madurez interna en interaccin con condiciones ambientales, en este caso exposicin a Pb, influyen negativamente en el patrn ontogentico del SNC infantil. As, nuestros resultados sugieren que el patrn de desarrollo observado en nios con niveles de Pb dentro de la normalidad (<10 ug/dl) se modifica de acuerdo al nivel de exposicin, niveles de exposicin superiores a 20 ug/dl inciden en un desarrollo inferior de capacidades en comparacin con aquellos con niveles de exposicin entre 1020 ug/dl. Al respecto, se han sealado diferencias en el desarrollo en funcin de los niveles de exposicin a Pb 16,30, as como secuelas de una exposicin temprana en el desarrollo intelectual y el aprendizaje escolar. Nuestros resultados, tambin demuestran que el rea de DNV se diferencia muy significativamente entre nios con exposicin moderada a severa de aquellos con exposicin dentro de la normalidad. Los subtests de DNV comprometidos por la exposicin a Pb son Psicomotricidad (PSI), Estructuracin Espacial (EE) y Visopercepcin (VIS). Las dificultades encontradas en PSI, se relacionan a alteraciones de la funcin somestsica y coordinacin motora, funciones relacionadas al desarrollo de reas asociativas
encargadas de la representacin espacial. En el rea de VIS las dificultades se dan al integrar dos o ms figuras en planos bidimensionales, funciones relacionadas al desarrollo de reas visuales secundarias y asociativas, as como a trastornos de ejecucin motora con componente disprxico. Estos resultados no coinciden con resultados en nuestro medio, pero coinciden con aquellos que sealan dificultades en el funcionamiento ejecutivo en nios con exposicin moderada (30-60d/dl), especialmente en reas relacionadas a motor fino, coordinacin y habilidades visuoperceptuales (7, 8, 9, 23). Debemos destacar asimismo, la fuerza que aporta el componente de DNV al PT de la escala, ya que establece niveles significativos de diferenciacin en funcin de los niveles de exposicin. En el rea de DV no encontramos, en general, diferencias significativas entre grupos expuestos, probablemente debido a la importancia de otros factores ambientales en la estimulacin del desarrollo del lenguaje. La excepcin es el subtest de lenguaje comprensivo (LC), en que existen diferencias significativas entre los expuestos en niveles moderados a severos en relacin a los expuestos dentro de la normalidad, esto se relacionara a dificultades en el procesamiento de la memoria auditiva. Al respecto algunas investigaciones han sealado dficits en la memoria visual y auditiva en nios expuestos a plomo, especficamente para la memoria de trabajo a corto y largo plazo. Los dficits asociados a la exposicin a Pb poseen un espectro neurocognitivo difuso ya que afecta el desempeo del nio en reas intelectuales,
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acadmicas y conductuales, siendo de carcter irreversible cuando la exposicin plmblica ocurri a edades muy tempranas 13,14. Finalmente, si bien es cierto que estas alteraciones en la madurez de los sistemas neuronales depende del nivel de exposicin en perodos de desarrollo crtico, existen factores genticos, otros factores ambientales y nutricionales que varan la vulnerabilidad del nio a la neurotoxicidad del Pb,
factores que deberan tomarse en cuenta para futuras investigaciones (24,25,26,27,28). Esta investigacin se llev a cabo como parte del Programa de Mejoramiento de la Salud Ambiental de los colegios pertenecientes a la zona del plomo en el Callao, programa efectuado por el Gobierno Regional del Callao. Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
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Correspondencia:
Dr. Daniel Guilln Pinto daniel.guillen.p@upch.pe
Recibido: 22.02.11 Aceptado: 27. 05.11
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Costos del cuidado intensivo del prematuro en un Hospital Nacional durante el ao 2009.
Intensive care cost of preterm infants in a National Hospital during 2009
L. Collantes 1, P. Cruz1, V. Webb 2, L. Huayanay 3, J.Zegarra 4.
RESUMEN Objetivo: Determinar costos directos de pacientes pre-trmino hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos para el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el ao 2009. Material y Mtodos: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de costos directos en pacientes pre-trmino hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivos Neonatales en 1 ao. Fuente: historias clnicas, registro de hospitalizacin del Servicio de Neonatologa, estado de cuenta por paciente y reporte anual de costos del ao 2009 (Unidad de Costos). Anlisis de datos: Se utiliz el programa SPSS versin 15.0, la prueba de ANOVA y Chi cuadrado para las relaciones estadsticas. Resultados: El costo total directo de pacientes pre-trmino fue de S/. 645 593,16; representando los costos directos de hospitalizacin el 46,56%. Los recin nacidos pre-trmino de 27- 29 semanas y 1 001 1 250 gr. generaron los mayores costos (S/. 10 909,52 y S/. 9 816,76 respectivamente). Las principales causas de hospitalizacin fueron Sndrome de Dificultad Respiratoria (77,63%), Sepsis (57,89%) e Ictericia (50%), siendo el primero que produjo mayor costo. Conclusiones: Los costos directos totales fueron constituidos en su mayora por los costos de hospitalizacin de pre-trminos con 27 a 32 semanas y 751 a 1 500 gr. Palabras clave: prematuridad, costos directos, unidad de cuidados intensivos. SUMMARY Objective: To determine national hospital direct costs for preterm infants admission in the Neonatal Intensive Care Unit during 2009. Methods: Its a retrospective study of direct costs obtained from Database of Costs Unit of Cayetano Heredias Hospital and medical history of preterm infants (< 37 weeks) admitted (> 24 hours) in the intensive care unit during 2 009 and checking account per patient. To analize the data, we use SPSS program version 15.0 and the ANOVA test and chi square. Results: The direct total cost of preterm infants was S/. 645 593.16 and the direct costs of admission represent 46.56 %. The preterm newborn of 27 to 29 weeks and 1 001 to 1 250 gr. were the highest costs (S/. 10 909.52 and S/. 9 816.76 respectively). The most common cause of hospitalization was acute respiratory disease (77.63%), which had the highest cost, sepsis (57.89%) and jaundice (50%). Conclusions: The highest direct costs were represented by direct costs of admission of preterm infants between 27 to 32 weeks and 751 to 1 500 gr. Keywords: preterm infants, direct costs, intensive care unit. INTRODUCCIN La prematuridad forma parte de las principales causas de morbi-mortalidad neonatal, de estancia hospitalaria prolongada y admisin en UCI las cuales tienen una relacin inversamente proporcional a la edad gestacional debido a sus patologas y complicaciones. La tasa de nacimientos pre-trmino en Estados Unidos ha ido en aumento, y constituye el 12, 3% de los 4 millones de nacimientos anuales (1). A pesar de los avances tecnolgicos y teraputicos en la dcada pasada, la incidencia de complicaciones agudas severas de los infantes pre-trmino y de bajo peso persiste, incrementando los costos hospitalarios (1, 2) . Costos en servicios de salud se definen como el monto de recursos econmicos que se invierten durante un evento especfico de atencin
Alumna egresada Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico Neonatologo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico Internista. Jefe Unidad Epidemiologa Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico Neonotalogo. Jefe Servicio Neonatologa Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
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en salud(3). Existe una propuesta conceptual metodolgica para el anlisis de costos de servicios de salud desarrollada principalmente en Inglaterra y Canad (4), la cual plantea que los costos de salud se pueden clasificar en costos directos (costos en que incurre directamente el proveedor de la atencin mdica en la generacin de un servicio) y costos indirectos (costos en que incurre el consumidor para obtener el servicio de atencin mdica). Esta clasificacin no es aplicable en pases latinoamericanos, por el hecho de que un costo directo se aplica tanto para el proveedor (hospital), como para el consumidor (paciente) al generar un desembolso econmico (5). Es as que se expone una clasificacin similar a la mencionada (6): Costos Directos: incluyen a todo costo monetario en que incurre el proveedor en la generacin de servicios de atencin mdica y a toda inversin del consumidor en la obtencin de la misma. Costos Indirectos: incluyen todo costo monetario invertido en tiempo y transporte en que incurre el consumidor durante el proceso de bsqueda, obtencin y seguimiento de la atencin mdica. Costos Intangibles: relacionados con el dolor o el sufrimiento de los pacientes, como consecuencia de una enfermedad o tratamiento y debido a su difcil cuantificacin, no se incluyen en el cmputo global de las evaluaciones econmicas, pero su magnitud obliga a su reporte en algunos casos. Tambin se pude clasificar los costos desde el punto de vista macroeconmico, como (7): Costo Total: costo de producir una determinada cantidad de output (bienes o servicios). Costo Fijo: costo que no varan con la cantidad de output a corto plazo, varan con el tiempo, en vez de con la cantidad. Costo Variable: son aquellos que varan con el nivel de output (materiales, medicamentos, suministros). Costo Promedio: es el costo total dividido por el total de unidades de bienes o servicios proporcionados. Costo Marginal: es el aumento del costo debido al abastecimiento de una unidad adicional de bien o servicio. El cuidado intensivo neonatal tiene un costo especial debido a que se necesita una atencin y ambiente especializado (recursos humanos, equipos mdicos e insumos) (3,8). En nuestro
medio no se cuenta con un estudio de costos de hospitalizacin ni por morbilidades en prematuros actualizado (9), lo que sera relevante, para establecer los costos de atencin del prematuro, los cuales son subvalorados con tarifas de atencin irreales y plantear medidas preventivas destinadas a reducir los costos segn resultados obtenidos. El objetivo general del estudio fue determinar los costos directos que representan los pacientes pretrmino hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos para Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el ao 2009. Dentro de los objetivos especficos sealamos: 1. Establecer qu tipo de costos directos acarrea mayor participacin. 2. Determinar el tiempo y costos de estancia hospitalaria de pacientes pre-trmino. 3. Determinar las principales causas de hospitalizacin. 4. Conocer los grupos de diagnsticos que mayores costos demandan en prematuros. 5. Conocer el costo que demanda el tratamiento de los pacientes pre-trmino en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo sobre los costosdirectos que representan los pacientes prematuros hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en un periodo de 1 ao durante el 2 009. Criterios de Inclusin: 1. Recin Nacidos Prematuros (< 37 semanas) hospitalizados desde su nacimiento hasta su primera alta en UCIN durante el ao 2009. Criterios de Exclusin: 1. Recin Nacidos prematuros ingresados a UCIN que fallecen en < 24horas de vida. 2. Recin nacidos prematuros que no ingresan a UCIN desde su nacimiento. 3. Recin Nacidos con malformacin congnita mayor (gastrosquisis, hipoplasia pulmonar) y trisomas. Definicin operacional de variables: 1. Costo Total Directo para el Hospital Cayetano Heredia = Costos directos de Hospitalizacin
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2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
+ Costos directos de Exmenes de Ayuda Diagnstica + Costos de Procedimientos + Costos de teraputica. Costos Directos de Hospitalizacin = Costos Fijos + Costos Variables. Costos Fijos = Costos de Recursos Humanos + Costos de Equipo-mobiliario e instrumental. Costos Variables = Costos de Insumos y Material Mdico + Costos de Servicios Pblicos. Diagnsticos. Estancia hospitalaria. Peso al nacer. Edad gestacional. Estado del paciente (fallecido o vivo).
durante la hospitalizacin y los precios de medicinas e insumos utilizados por paciente. Plan de anlisis de resultados Las medidas de resumen de las variables se presentaron de manera cualitativa y cuantitativa, realizndose un anlisis estadstico de los datos por frecuencias. Los datos fueron procesados por el programa SPSS versin 15.0 y se aplic la mediana, la prueba de ANOVA y Chi cuadrado para la evaluacin de relaciones estadsticas con un nivel de significancia del 5%. RESULTADOS El costo total directo que demand el manejo del prematuro en UCIN durante el ao 2009 fue de S/.645 593,16 con una mediana de S/. 5 335,61 del cual el 4,84% fue asumido por el paciente. Los costos directos de hospitalizacin (Grfico 1) representaron el 46,56 % (S/. 346 256,68) seguido de los costos de teraputica 40,25% (S/. 299 336,48), de exmenes de ayuda diagnstica simbolizados por el 12,03% (S/. 89 482,67) y los costos directos de procedimientos con 1,16 % (S/. 8 595,17). El costo da-cama de hospitalizacin en UCIN fue S/. 154,66; sin embargo para pacientes que requirieron ventilador mecnico, unidad de fototerapia y/o uso de bombas de infusin, incrementaron a S/. 232,44, S/. 155,43 y S/.155,29 respectivamente.
Recoleccin de datos: Poblacin: se tomaron datos de las historias clnicas y del registro de hospitalizacin del Servicio de Neonatologa del HNCH, que cumplen los criterios de inclusin, los cuales aperturaron una ficha de llenado. Costos: La informacin se obtuvo de la Unidad de Costos quien concedi las tablas de costos de hospitalizacin-da en UCIN y de costos directos de exmenes de laboratorio e imgenes. La Oficina de Cuentas Corrientes otorg el estado de cuenta unitario de donde se tomaron el nmero de exmenes de ayuda diagnstica realizados
Grfico 1. Distribucin de Costos Directos del Prematuro en UCIN para el HNCH
46.56% 40.25%
Costo Hospitalizacin Total Costos de exmenes de laboratoria/ auxiliares Costo de Procedimientos Costo de Medicamentos Totales
1.16%
12.03%
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En la Tabla 1 (pgina siguiente) se muestran los costos directos totales segn peso al nacer, das de estancia hospitalaria y estado del paciente, evidencindose el costo mayor en el rango de 1 001gr 1 250 gr. (S/. 9 816,76) con una mediana de estancia hospitalaria de 20 das y 16,67% de fallecidos; sin embargo los prematuros < 750 gr. mostraron un costo de S/. 5 557,85 con 5 das de estancia hospitalaria y 85,71% de fallecidos. Es as que si observamos los Costos/ Da los < 750 gr. ocupan el primer lugar (S/.1 111,57). Igualmente la tabla 2 (pgina siguiente) reporta que el mayor costo lo simboliz el rango entre 27
y 29 semanas (S/. 10 909,52) con una mediana de estancia hospitalaria de 14,5 das y 58,33% de fallecidos frente al intervalo de las 33 a 36 semanas que represent el menor costo (S/. 2 744,51) con 5 das y el 11,9% de fallecidos. Adems los pacientes < 27 semanas alcanzaron un costo total de S/. 6 826,80 en 8 das de estancia hospitalaria y 75% fallecieron, siendo as su Costo/Da mayor que los dems. Las principales causas de hospitalizacin en UCIN durante el ao 2 009 (Tabla 3) fueron el Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR- 77,63%), Sepsis (57,89%) e Ictericia (50%).
Tabla 3. Frecuencia de causas de hospitalizacin en UCIN. Causas de Hospitalizacin N SDR Sepsis Ictericia Metablico Neurolgico Anemia ROP Cardiopatias NEC teo sptico CID Sd. Crouzon 59 44 38 32 29 18 18 16 11 4 3 1 S % 77.63 57.89 50.00 42.11 38.16 23.68 23.68 21.05 14.47 5.26 3.95 1.32 N 17 32 38 44 47 58 58 60 65 72 73 75 No % 22.37 42.11 50.00 57.89 61.84 76.32 76.32 78.95 85.53 94.74 96.05 98.68 N 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 Total % 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
ROP: Retinopata del prematuro NEC: Enterocolitis necrotizante CID: Coagulacin Intravascular Diseminada
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Tabla 1. Costos directos totales de hospitalizacin segn peso al nacer, das de estancia hospitalaria y estado del paciente.
Peso al nacer (gr) menor a 751 [751 - 1001> [1001 - 1251> [1251 - 1501> [1501 - 1751> [1751 - 2001> [2001 - 2251> [2251 - 2501> N casos 7 12 12 11 8 9 7 5 Costo Total (S/.) Mediana Mnimo Mximo p_valor Mediana 5 14.5 20 30 0.000 9.5 7 4 2 Das de Estancia (das) Mnimo 1 1 4 2 3 2 1 1 Mximo 90 27 143 77 30 28 14 6 0.000 p_valor Mediana 1,111.57 808.75 577.01 404.23 582.83 379.59 555.22 558.39 Costo / Da Mnimo 352.47 386.40 243.89 176.65 233.51 217.77 307.86 267.40 Mximo 4,031.22 1,709.81 1,191.51 1,701.91 1,130.95 925.60 913.91 872.13 Vivo (%) 14.29 41.67 83.33 100.00 87.50 88.89 100.00 100.00 Estado Fallecido (%) 85.71 85.33 16.67 0.00 12.50 11.11 0.00 0.00 0.000 p_valor
5,557.85 2,538.16 35,295.26 9,481.56 1,709.81 21,871.00 9,816.76 4,766.03 63,552.29 8,509.55 1,417.70 50,763.30 5,067.44 2,934.55 18,348.69 1,897.94 1,021.59 13,672.79 1,697.89 872.13 823.95 558.39 5,324.41 1,604.38
De 2501 a ms
879.35
469.39
2,898.99
469.39
385.47
579.80
100.00
0.00
Tabla 2. Costos directos totales de hospitalizacin segn edad gestacional, das de estancia hospitalaria y estado del paciente.
Peso al nacer (ss) menor a 27 [27 - 29] [30 - 32] [33 - 36] N casos 4 12 18 42 Costo Total (S/.) Mediana Mnimo Mximo p_valor Mediana 8 0.000 14.5 20 5 Das de Estancia (das) Mnimo 1 1 2 1 Mximo 143 90 77 49 0.067 p_valor Mediana 1,080.25 775.67 605.30 478.85 Costo / Da Mnimo 444.42 352.47 193.92 176.65 Mximo 4,031.22 1,791.86 1,191.51 1,701.91 Vivo (%) 25.00 41.67 88.89 88.10 Estado Fallecido (%) 75.00 58.33 11.11 11.90 0.000 p_valor
6,826.80 2,946.40 63,552.29 10,90952 1,709.81 35,295.26 7,210.38 2,744.51 1,417.70 50,763.30 469.39 17,154.04
Nota: p_valor correspondiente a la prueba ANOVA de un factor. c.p_valo correspondiente a la prueba Chi-cuadrado.
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En la Tabla 4 figuran los costos directos totales por nmeros de diagnsticos, reportndose que los pacientes con slo un diagnstico (principalmente SDR) obtuvieron una mediana de S/.2 538,16; con dos diagnsticos (SDR e ictericia o ictericia Tabla 4. Costos Directos Totales segn Diagnsticos. Nmero de Diagnsticos 1 2 3 4 5 6 7 9 a/ b/ c/ N Casos
y desorden metablico) S/.2 059,41; con tres diagnsticos S/.3 392,86. Por otro lado se analiz cunto significa la presencia o ausencia de los principales diagnsticos (Tabla 5).
Costo Total (S/.) Mediana Mnimo 872,13 558,39 469,39 1697,89 5 324,41 5 557,85 7 158,96 50 763,3 Mximo 17 552,88 25 53,49 18 348,49 13 672,79 31 722,01 21 871,00 35 295,26 63 552,29
9 18 17 10 6 9 5 2
2 538,16 2 059,41 3 392,86 5 756,70 9 655,88 10 779,23 10 732,19 57 157,80
a/ Comprende principalmente: SDR b/ Comprende principalmente: SDR+ICT y ICT+MET c/ Comprende principalmente: SDR+ICT+MET , SDR+CT+SET y SDR+SEP+NEU
ICT: Ictericia MET: Alteraciones metablicas SEP: Sepsis NEU: Alteraciones neurolgicas
Tabla 5. Costos Directos Totales segn Diagnsticos ms frecuentes. Causa de Hospitalizacin N Casos Mediana Sepsis DFP EMH SI NO SI NO SI NO 44 32 7 69 28 48 7 635,05 2 379,52 31 722,01 4 605,21 10 177,24 3 986,14 Costo Total (S/.) Mnimo 469,39 558,39 9 689,48 469,39 1 135,73 469,39 Mximo 63 552,29 21 871,00 63 552,29 25 536,49 63 552,29 50 763,30
El Grfico 2 muestra una relacin directamente proporcional entre los costos directos totales y los das de estancia hospitalaria. Asimismo los Grficos 3 y 4 presentan porcentajes de los costos
de los principales exmenes de ayuda diagnstica y de teraputica, constituyendo la radiografa de trax y el oxgeno los ms representativos (32,23% y 28,02% respectivamente).
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Grfico 2. Costos totales directos de hospitalizacin segn das de estancia hospitalaria. p = 0.00.
60.000
Costo total
40.000
20.000
0 [1-7] [8-15] [16-30] Das de Estancia [31-60]
Grfico 3. Principales Costos de Exmenes de Ayuda Diagnsticas.

10.72% 4,30% 32,23% 12,94% Trax frontal Glucosa AGA Hemocultivos Electrolitos Bilirrubinas
13,50%
26,31%
Grfico 4. Principales Costos de Teraputica.

4.32%
4.61% 28.02%
Oxigeno 18.49% Set de infusin Surfactante NTP
17.78% 26.78%
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DISCUSIN En el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el ao 2 009 se hospitalizaron 16 523 pacientes, con un costo total de S/. 24 232 483,91, de los cuales 76 pacientes (0,45%) fueron admitidos por la UCIN representando 2,66% (S/. 645 593,16) de los costos, lo que demuestra que los costos del cuidado intensivo neonatal son elevados e incrementan en un sentido inversamente proporcional si tomamos en consideracin el peso de nacimiento y a la edad gestacional (10) . Esto se evidencia en un estudio realizado en el ao 2000 en un Hospital Materno Infantil de California, donde registraron que los mayores costos totales y diarios se daban en recin nacidos entre 500 y 1 249 gr. Los recin nacidos de muy bajo peso al nacer representaron el 0,9% de los casos y el 35,7% de los costos. Los de bajo peso, 5,9% de los casos con el 56,6% de los costos hospitalarios totales. Por el contrario los recin nacidos pretrmino con peso mayor a 2 500 gr, el 94% de casos, representando el 43,4% de los costos (11). En nuestro estudio los recin nacidos de 751 a 1 500 gr, as como, los de 27 a 32 semanas representaron los mayores costos totales, debido a un mayor nmero de das de estancia hospitalaria. Sin embargo, los pacientes de menos de 750gr. y menores de 27 semanas produjeron los mayores Costos/Da, lo que demuestra que si stos pacientes tuvieran mayor tiempo de hospitalizacin que otros prematuros significaran mayores costos. Dentro de las patologas ms frecuentes se report en primer lugar el Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) lo cual fue detallado tambin por el Ministerio de Salud en el ao 2004. Esta patologa constituye, un costo aproximado de S/.2 538,16 en el presente estudio. Por otro lado
se compar la repercusin en los costos, de la presencia o ausencia de otras enfermedades, siendo la medianamente mayor la correspondiente a Displasia Broncopulmonar, debido a lo complejo que resulta como complicacin en relacin a otras patologas. Los exmenes de ayuda diagnstica ms costosos fueron la radiografa de trax y la glucosa basal, representando el primero mayor costo unitario; sin embargo el segundo presenta un porcentaje muy cercano al primero debido a su mayor demanda. Con respecto a los costos relacionados a la teraputica hospitalaria, el oxgeno fue el ms representativo, debido a la cantidad de das que implica su uso, pero si el surfactante que ocupa el 4to lugar, fuera utilizado de la misma manera, generara mayores costos; sin embargo es imprescindible, ya que podra reducir la necesidad del primero. Nuestro estudio presenta como limitacin, el ser retrospectivo, pudiendo presentar sesgos de informacin. La Unidad de Costos no contaba con el dato de costo por da de hospitalizacin, razn por la cual, se adapt un esquema obteniendo, costos aproximados. No se incluy, por falta de informacin, los costos directos de Sala de Operaciones, de tal manera que se subvalor el costo que generaron los pacientes que re-quirieron este servicio. Por lo tanto, durante el ao 2009, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, los pacientes pretrmino entre las 27 a 32 semanas con pesos entre 751 a 1,500 gr que presentaron Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), Sepsis e Ictericia con prolongados das de hospitalizacin, generaron los mayores costos directos a la Institucin.
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Correspondencia:
Pilar Cruz Romero pilarc11@hotmail.com
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Respuesta clnica a la terapia de sustitucin hormonal en pacientes con dficit de hormona de crecimiento
Clinical response to hormone replacement therapy in patients with Growth Hormone deficiency
S. Castillo 1, C. Del guila 2, 3, M. Rojas 2, 3, J. Falen 2,3, R. L. de Lama 2, O. Nuez 2, 3.
RESUMEN Introduccin: El tratamiento de los pacientes con talla corta por deficiencia de hormona de crecimiento (DHC) se realiza en base al reemplazo hormonal, cuyos efectos son beneficiosos desde el punto de vista clnico, psicolgico y social. Objetivo: Describir la respuesta clnica, a la terapia de reemplazo hormonal, de los pacientes con deficiencia aislada de hormona de crecimiento, atendidos en el servicio de endocrinologa del Instituto Nacional de Salud del Nio. Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Se analiz la respuesta a la terapia de reemplazo con hormona de crecimiento (RHC) en 10 pacientes con deficiencia aislada de hormona de crecimiento. Resultados: La edad al diagnstico fue de 4.54 2.4 aos siendo la edad al inicio del reemplazo con hormona de crecimiento de 5.9 2.8 aos. La velocidad de crecimiento pretratamiento fue de 4.5 cm/ ao y aument desde los seis primeros meses de tratamiento, alcanzando 11.6 cm/ao al final del primer ao de RHC. El Score de desviacin estndar (SDS) de la talla pretratamiento fue de -4.19 0.74 y de -2.870.73 al final del primer ao de RHC. La ganancia de talla segn la proyeccin de talla adulta por el mtodo de Bayley-Pinneau fue de 8.2 cm el primer ao y de 10 cm a los 2 aos de tratamiento. No se encontraron alteraciones en los niveles de glicemia y ni en el perfil lipdico. Conclusiones: El tratamiento con Hormona de crecimiento fue efectivo en aumentar la talla de los pacientes con deficiencia aislada de hormona de crecimiento. Palabras Clave: Talla corta, deficiencia de hormona de crecimiento AbSTRACT The treatment of the patients with short stature caused by growth hormone deficiency (GHD) is realized on the basis of the hormonal replacement which has a positive impact on the clinical, psychological and social setting. Objective: To describe the clinical response, to the therapy of hormonal replacement, of the patients with isolated growth hormone deficiency, attended in the Peruvian Endocrinology Unit at Instituto Nacional de Salud del Nio. Methods: This is a descriptive, retrospective and longitudinal study. We reviewed the clinical response to the therapy of hormonal replacement of 10 patients with growth hormone deficiency. Results: The age of diagnosis was 4.54 2.4 years; the age at the beginning of the hormone replacement was 5.9 2.8 years. The growth velocity was 4.5cm/year pretreatment and increased since the 6th month of treatment, reaching 11.6 cm /year at the end of the first year of hormone replacement. The score of the standard deviation (SDS) of the pretreatment height was -4.19 0.74 and -2.870.73 at the end of the first year of treatment. Height gain according to the Bayley-Pinneaus method was 8.2 cm after one year and 10 cm after 2 years of treatment. We did not find any alterations in the glucose levels and lipids profile. Conclusions: The treatment with the Growth hormone was effective in increasing the height in the patients with isolated of hormone of growth. Keywords: Short stature, growth hormone deficiency
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Residente de Endocrinologia Pediatrica Servicio de Endocrinologia del Instituto Nacional de Salud del Nio Facultad de Medicina Hiplito Unanue de la UNFV
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INTRODUCCIN El dficit de hormona de crecimiento (DHC) es una afeccin que se caracteriza por la ausencia parcial o total de hormona de crecimiento. Las causas de deficiencia de hormona de crecimiento son numerosas y pueden agruparse en congnitas (frecuentemente asociadas a defectos de la lnea media de la cara o del crneo), traumticas (incluyendo injurias neonatales), infecciosas, inmunolgicas, vasculares, tumores hipotlamohipofisiarios, secundarias a irradiacin del crneo, idiopticas y genticas (por alteracin gnica en la codificacin de la hormona (1). La principal funcin de la Hormona de Crecimiento es promover la sntesis proteica y la replicacin celular, siendo un potente agente anablico, aumentando el crecimiento esqueltico, muscular y visceral. A nivel heptico estimula la sntesis de protenas, principalmente el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) denominada tambin somatomedina C, considerada el principal mediador de la actividad biolgica de la hormona del crecimiento (2,3,4). El crecimiento es un proceso multifactorial, que depende de la interaccin de factores genticos, nutricionales, emocionales, ambientales y neuroendocrinos siendo la Hormona de Crecimiento el principal regulador hormonal por intermedio del IGF-I (5). El diagnstico de dficit de hormona de crecimiento se basa en los criterios clnicos, biolgicos, auxolgicos, as como de la prueba de su estimulacin, de valores alterados de IGF1, IGFBP-3 y estudios imagenolgicos de la silla turca. Los niveles basales de la Hormona de Crecimiento no son tiles para el diagnstico por lo tanto se requiere realizar pruebas dinmicas para estimular su liberacin. Se acepta niveles superiores a 10 ng/ml como respuesta normal (6,7,8). En nios con talla baja secundaria a dficit de HC, los objetivos del tratamiento son el aumento de la velocidad de crecimiento y asegurar una talla adulta adecuada. Durante la terapia con HC la velocidad de crecimiento aumenta rpidamente en el primer ao, posteriormente disminuye, pero permanece superior a los valores previos al inicio del tratamiento; la edad sea avanza paralela a la talla, mejorando la talla final (9). El crecimiento debera continuar al menos a la velocidad normal para su edad, mientras dure
el tratamiento. Si el crecimiento es ms lento de lo normal, deben considerarse varios factores, incluyendo falta de cumplimiento, preparacin incorrecta de la hormona para su administracin, tcnica de inyeccin incorrecta, desnutricin, hipotiroidismo subclnico, enfermedad crnica, tratamiento con glucocorticoides, antecedentes de irradiacin de la columna vertebral y fusin epifisiaria. Tambin habra que tener en cuenta la presencia de anticuerpos anti Hormona de Crecimiento, comn en pacientes con deleciones gnicas de la hormona del crecimiento y sumamente rara en otros pacientes. Tambin debe considerarse un diagnstico incorrecto de dficit de HC como causa del retraso del crecimiento (10,11,12). Los efectos adversos ms frecuentes del tratamiento con HC se observaron durante los primeros aos de su uso. Los efectos se manifestaron en adultos tratados con dosis superiores a las usadas actualmente. Los efectos secundarios ms comunes son, por orden de frecuencia, edema, artralgia, mialgia, parestesias y sndrome del tnel carpiano. La mayora de los sntomas se resuelven en un plazo de uno o dos meses despus de interrumpir el tratamiento o al disminuir la dosis. En general, la Hormona de Crecimiento se considera un frmaco de bajo riesgo y relativamente seguro (13, 14, 15). La hormona del crecimiento se emplea desde finales de la dcada de 1950. Inicialmente, se extraa de las hipfisis de cadveres humanos, pero en abril de 1985 se prohibi su uso por su asociacin con la enfermedad de CreutzfeldtJakob. Dado el largo periodo de latencia de la infeccin con priones de Creutzfeldt-Jakob, la enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de pacientes adultos con demencia si tienen antecedentes de tratamiento con HC antes de 1985. Los productos con Hormona de Crecimiento usados actualmente se obtienen mediante tecnologa de ADN recombinante y no se han asociado a la enfermedad de CreutzfeldtJakob. La FDA ha autorizado su uso para el tratamiento del dficit de hormona del crecimiento, el sndrome de Turner, la insuficiencia renal crnica antes del trasplante, el sndrome de Prader-Willi, la baja estatura en nios nacidos con una talla baja para su edad gestacional, la caquexia en pacientes con sida, la estatura baja idioptica y el dficit de hormona del crecimiento en adultos (7,16). Se calcula que la prevalencia de deficiencia de hormona de crecimiento (DHC) es de 1:4000
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a 1:10.000, en pacientes menores de 15 aos (17,18). En los nios con Deficiencia de Hormona de Crecimiento, se emplea la hormona recombinante humana (rhHC) con mnimos efectos adversos (19) como edema, artralgia y mialgia. Sin embargo, se ha reportado en algunos pases como en Tailandia que menos del 40% de nios con DHC pueden continuar el tratamiento con rhHC debido a que los padres no pueden cubrir el costo del tratamiento En el Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN), se ha dado tratamiento a aproximadamente 27 pacientes con DHC en los ltimos diez aos. Desde hace cuatro aos el Seguro Integral de Salud (SIS) brinda gratuitamente el tratamiento; pero hay pacientes de bajos recursos econmicos, sobre todo de provincia, que no pueden acudir al control mdico y recibir la rhHC lo que origina el abandono de la terapia. Adems, es requisito indispensable que los pacientes cumplan con las indicaciones de nutricin para obtener una adecuada respuesta al tratamiento. En dos grandes estudios sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con Hormona de crecimiento se encontr que los nios que recibieron tratamiento alcanzaron un score de desviacin estndar (SDS) de su talla actual o cercana a su talla adulta final de aproximadamente -1.3 desviacin estndar (SD) por debajo del promedio (12, 13, 14). El tratamiento con Hormona de Crecimiento debe de iniciarse lo antes posible para lograr un mejor resultado en la talla final (20). Muchos trabajos en diferentes pases del mundo han demostrado la eficacia del tratamiento. En un estudio realizado en India (15), donde el nmero de pacientes que pueden acceder al tratamiento es muy pequeo por razones econmicas, la edad de inicio de tratamiento fue de 12 aos de edad, el tratamiento se administraba segn el protocolo estndar de 7 inyecciones de rhHC por semana va subcutnea en una dosis de 0.7UI (0.23mg)/Kg/semana, siendo mayor el nmero de pacientes del sexo masculino que del femenino, con una proporcin de 2.8/1. Despus del ao de tratamiento ellos encontraron que la velocidad de crecimiento mejor un promedio de 9.03cm/ao. Las diferencias entre el score Z de talla, velocidad de crecimiento y talla predicha fueron estadsticamente significativas antes y despus del tratamiento (p=0.001) y un aumento promedio de 6.5cm de la talla final predicha al final del tratamiento. A nivel internacional la FDA, Academia Americana de Pediatra y otros organismos han aprobado el uso
de rhHC en pacientes con DHC. A nivel local, en el Ministerio de Salud (MINSA) no todos los pacientes con DHC tienen acceso al RHC, habiendo recibido el tratamiento por diversos medios. Desde el ao 2007, el INSN ha incorporado a su petitorio la rhHC para el tratamiento gratuito de los pacientes con diagnstico de DHC afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS). El INSN, centro de referencia a nivel nacional, es el nico establecimiento del MINSA que ofrece el tratamiento con esta hormona. El objetivo del presente estudio fue describir la respuesta clnica, a la terapia de RHC, en pacientes con deficiencia aislada de hormona de crecimiento en el servicio de Endocrinologa del INSN en los ltimos diez aos. As como describir la variacin de la talla durante el RHC, describir la variacin de la edad sea durante el RHC y determinar la variacin de la talla final proyectada despus de por lo menos un ao de RHC. MATERIAL Y MTODOS El presente estudio se realiz en el servicio de Endocrinologa del Instituto Nacional de Salud del Nio. Es un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. La poblacin estuvo constituida por todos los pacientes con diagnstico de deficiencia de hormona de crecimiento, atendidos en la consulta externa en los ltimos 10 aos y que hayan recibido RHC por un tiempo mnimo de un ao en forma continua. Criterios de Inclusin: - Pacientes con diagnstico de deficiencia aislada de hormona de crecimiento, atendidos en consultorio externo del servicio de Endocrinologa del INSN con RHC. - Tener por lo menos un ao de RHC en forma continua. Criterios de Exclusin: - Ausencia de datos completos en la historia clnica. - Pacientes con tratamiento irregular. - Pacientes con DHC y alguna otra enfermedad crnica (hipofisiaria, hipotalmica, renal, respiratoria, heptica, etc.). INSTRUMENTO: Se elaborar una ficha de recoleccin de datos donde se incorporaran las variables de estudio. PROCEDIMIENTO Se revis la base de datos del servicio del servicio de endocrinologa y estadstica del INSN buscando el nmero de historias clnicas de los pacientes con diagnstico de DHC.
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Se revisaron las historias clnicas y se tomaron los datos de los pacientes que cumpla con los criterios de inclusin, para ello se solicit la autorizacin de la Direccin General del Instituto Nacional de Salud del Nio. Los datos de las historias clnicas se registraron en la ficha de recoleccin para cada paciente. De acuerdo a la edad sea evaluada por el mtodo de TW2 (21), se calcul la talla proyectada segn Bayley y Pinneau (22) al inicio y al final de cada ao de tratamiento. Para evaluar la respuesta al tratamiento se calcul la variacin del puntaje Z o score de desviacin estndar de la talla y el ndice de masa corporal al inicio y al final de cada ao de tratamiento. Se describi la velocidad de crecimiento y la variacin de la talla adulta proyectada; as como las variaciones de los niveles de lpidos y glicemia al inicio y al final de cada ao de tratamiento. Procedimientos Estadsticos: Se elabor una base de datos, con las variables definidas, en el programa Excel donde se registraron los datos de la ficha de recoleccin y se realiz un anlisis descriptivo en medidas de resumen y variabilidad como frecuencia de presentacin, promedios y desviaciones estndar. Los datos se han presentado en tablas de doble entrada y grficos de barras y lneas.
Aspectosticos:Elpresentetrabajodeinvestigacin respet el principio de confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos de la investigacin. RESULTADOS Se revisaron 21 historias clnicas de pacientes con diagnstico de deficiencia de hormona de crecimiento; sin embargo, 7 pacientes no haban iniciado el tratamiento o tenan menos de 1 ao de terapia de reemplazo hormonal hasta Mayo del 2009, 3 pacientes que reciban RHC tenan asociado otras deficiencias de hormonas hipofisarias y 1 paciente tena pan-hipopituitarismo post quirrgico; obtenindose 10 casos cumplieron con los criterios de inclusin desde Enero de 1999 a Mayo del 2009. De los cuales, 8 pacientes procedan de Lima, 1 de Cajamarca y 1 de Ayacucho. Los pacientes al momento del diagnstico tuvieron una edad decimal promedio de 4.54 aos (rango de 1.9-8.4 aos), con estadio de Tanner 1. El 30% tenan informe de Resonancia Magntica Nuclear anormal (silla turca vaca). El 60% eran de sexo femenino. El tiempo promedio entre el diagnstico de deficiencia de hormona de crecimiento y el inicio del tratamiento fue de 1.4 aos. En la tabla 1 se presentan las caractersticas de los pacientes que fueron incluidos en el estudio.
Tabla 1. Caractersticas de los pacientes en la evaluacin inicial CARACTERISTICAS Edad decimal (ED) al momento del diagnstico de DHC (aos) Edad decimal de inicio de tratamiento (aos) Peso al nacimiento (gramos) Longitud al nacimiento (cm) Talla al inicio del tratamiento (cm) Edad sea (EO) al inicio del tratamiento (aos) Puntaje z de la talla al inicio del tratamiento Puntaje z del IMC al inicio del tratamiento Velocidad de crecimiento (cm /ao) Talla diana (cm) Talla adulta proyectada al inicio del tratamiento Dosis de HC al inicio del tratamiento (UI/Kg/d) Perfil Lipdico al inicio del tratamiento: - Colesterol - LDL - HDL - Triglicridos Glicemia al inicio del tratamiento Promedio 4.54 5.9 3162 48.36 91.55 3.3 -4.19 DS -0.62 DS 4.5 158.2 139.7 0.1 173 105 51.7 82 83 Desviacin Estndar 2.4 2.8 594 2.1 12.4 2.1 0.74 1.64 1.6 4.0 8.0 0.03 30 16.8 6.7 69.7 4.4
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Todos los pacientes incluidos en el estudio tuvieron ms de un ao de tratamiento, 8 pacientes tenan ms de 1.5 aos; de los cuales, 3 tenan ms de 2 aos de tratamiento, teniendo slo 1 paciente ms de 3 aos de tratamiento. El tiempo promedio de RHC durante el estudio fue de 1.6 aos. La velocidad de crecimiento aument principalmente durante el primer ao de tratamiento como se puede ver en la figura 1. Figura 1: Velocidad de crecimiento durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento 14 12 cm/ao 10 8 6 4 2 0 12.5 11.6 9.3 7 4.5
Inicial
6 meses
12 meses 18 meses 24 meses
Tiempo de seguimiento El score de desviacin estndar o puntaje Z de la talla de acuerdo a la edad y sexo aument principalmente durante el primer ao de RHC acercndose a la talla gentica como se puede ver en la figura 2.
Figura 2. Puntaje z de la talla durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento: Desviacin Estandar 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 -2.50 -3.00 -3.50 -4.00 -4.50
-3.44 -4.19 Inicial 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses
-1.59
-2.87
-2.89
-2.96
Z-T/E Talla Gentica Tiempo de seguimiento La evolucin del ndice de Masa Corporal en desviaciones estndar para edad y sexo aument progresivamente durante el RHC. La diferencia entre la edad decimal y la edad sea fue de 2.7 aos al inicio del tratamiento y de 1.8 aos despus del primer ao de RHC. La evolucin de la edad sea durante el tratamiento se muestra en la figura 3.
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Figura 3. Evolucin de la Edad sea durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento

8.0 7.0 6.0 Aos 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
Inicial 12 meses 24 meses 5.9 5.0 3.3 6.9 6.8 6.0
EO ED
Tiempo de seguimiento
Los centmetros de talla ganados segn la proyeccin de Bayley-Pinneau desde el inicio al primer ao fue de 8.2 cm y de 10 cm a los 2 aos de tratamiento
Figura 4. Talla adulta proyectada durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento

0.00 Desviacin Estandar
Inicial 12 meses 24 m es es -1.59
-1.00 -2.00 -3.00 -4.00 -5.00 Z-TAP Talla Gentica

-3.09 -3.30 -4.28
Tiempo de seguimiento * Z-TAP: Puntaje z de la talla adulta proyectada No se observ alteraciones en la glicemia y el perfil Lipdico de los pacientes durante el RHC. DISCUSIN La edad al momento del diagnstico de DHC en nuestra serie fue de 4.54 2.4 aos y la edad de inicio del RHC de 5.9 2.8 aos, menor a lo reportado en India por Khadilkar y cols (15): 12 aos (7 a 15 aos) y por Reiter y cols (23): 9.3 (4.3 a 11.7) y 10.1 (5.3 a 13) en nias y nios caucsicos, respectivamente; de 9.9 (5.2 a 12.3) y 11.7 (6.3 a 14) en nias y nios japoneses. Creemos que la causa probablemente sea que al Instituto llegan pacientes referidos de todo el pas siendo los casos ms complejos y ms tempranos los que se refieren con prioridad. Sin embargo existen estudios como los realizados por Boersman y cols (24), Rappaport y cols (20) y Huet y cols (25) donde el inicio del tratamiento fue antes de los 3 aos de edad. En nuestro estudio encontramos que la mayor parte de pacientes correspondan al sexo femenino (60%), a diferencia de lo reportado por Khadilkar y cols(15) donde la mayor parte (73.3%) eran del sexo masculino y en Chile por Eggers y cols (26) donde 63% correspondan al sexo masculino.
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El puntaje o score de desviacin estndar (SDS) de la talla gentica fue de -1.59, menor a lo reportado por Reiter y cols (23): -0.6 (-1.9 a 1.0) y -0.6 (-1.7 a 1.0) en nias y nios caucsicos; y de -1.6 (-2.6 a -0.7) y -1.6 (-2.6 a -0.3) en nias y nios japoneses. El SDS de la talla al inicio del tratamiento fue de -4.19, mayor a lo reportado por Khadilkar y cols (2007): -5.13 (0.78); pero menor a lo reportado por Ranke y cols (27): -3.1 (1.4) en el grupo de nios menores de 3 aos y de -2.5 (0.8) en el grupo de 7 a 8 aos de edad; menor tambin a lo reportado por Reiter y cols (23): -2.6 (-3.9 a -1.7) y -2.4 (-3.6 a -1.6) en nias y nios caucsicos, de -3.3 (-5.0 a -2.4) y -2.9 (-4.8 a -2.2) en nias y nios japoneses. Esto podra deberse a la deficiencia de hormona de crecimiento asociada a las caractersticas genticas y nutricionales de nuestra poblacin. Despus de una ao de tratamiento el SDS de la talla aument a -2.87, mayor a lo reportado por Khadilkar y cols (15): -3.4; pero menor a lo reportado por Ranke y cols (27): -1.5 para menores de 3 aos y de -1.9 en el grupo de 7 a 8 aos. El SDS del ndice de Masa Corporal (IMC) fue de -0.62 DS similar a lo reportado por Khadilkar y cols (15): -0.68 (1.0) y Reiter y cols (23): -0.5 (-1.8 a -0.7) y -0.3 (-1.7 a -1.2) en nias y nios caucsicos, de -0.9 (-1.9 a 0.6) y -0.3 (-1.8 a 1.1) en nias y nios japoneses. El SDS del Indice de Masa Corporal (IMC) fue de -0.48 despus de 1 ao de tratamiento, mayor a lo reportado por Khadilkar y cols (15): -0.93. La diferencia entre la edad sea y la edad cronolgica fue de 2.6 al inicio del tratamiento lo que refleja el retraso de la maduracin esqueltica como consecuencia de la deficiencia de hormona de crecimiento. El incremento de la edad sea al final del primer ao de tratamiento fue de 1.72 similar a lo reportado por Khadilkar y cols (15): 1.4 aos. En nuestro estudio los pacientes tenan una velocidad de crecimiento promedio de 4.5 (1.6) cm/ao antes del tratamiento, similar a lo reportado por Khadilkar y cols (15): 3.1 (1.17) y por Eggers y cols (26): 3cm/ao. Luego de un ao de tratamiento la velocidad aument a 11.6 (1.8) similar a lo reportado por Khadilkar y cols (15): 12.1 cm/ao y Eggers y cols (26): 11.2 cm/ao.
La evolucin de la velocidad de crecimiento durante el seguimiento como indicador de la efectividad del tratamiento mostr un aumento desde el sexto mes de tratamiento. En nuestro estudio encontramos un promedio de talla adulta proyectada de 139.7 ( 8.0) con un SDS de 4.28 antes del inicio del tratamiento, por debajo de lo reportado por Khadilkar y cols (15): 146.45 (10.41). Despus de un ao de tratamiento la talla adulta proyectada de 147.9 ( 7.7), por debajo de lo reportado por Khadilkar y cols (15): 152.97 (9.39). En nuestro estudio encontramos un SDS de la talla adulta proyectada de -3.09 despus de un ao de tratamiento por debajo de lo encontrado por Reiter y cols (23): en que los pacientes caucsicos alcanzaron una talla adulta cercana de -0.8 y -1.0 en hombres y mujeres, respectivamente; en contraste a lo alcanzado en los pacientes japoneses: -1.6 y -2.1 en hombres y mujeres, respectivamente. En la base de datos KIGS Kaby International Growth Study (14) el SDS de la talla final fue de -0.9 a -1.2 y en el National Cooperative Growth Study (12) realizado en Estados Unidos fue de -1.3 a -1.9. Blethen y cols (28) reportaron una SDS de talla final de -0.7 y Thomas y cols (29) en nios de Blgica: -0.8. En este ltimo estudio la talla adulta cercana permaneci por debajo de la talla gentica sugiriendo una falla para alcanzar la talla gentica potencial. La magnitud del beneficio de la talla ha sido ampliamente discutida, nuestros datos muestran una ganancia de 8.2 a 10 cm al primer y segundo ao de tratamiento mayor a lo reportado por Khadilkar y cols (15): 6.5cm. Esto podra deberse a que la edad de inicio del tratamiento fue menor en nuestros pacientes. Reiter y cols (23) enfatiza la importancia de iniciar el RHC a una edad ms temprana y proveer el tratamiento por un largo periodo de tiempo. La diferencia entre el SDS de la talla adulta proyectada y la talla diana o talla gentica fue de -1.5 al final del primer ao de tratamiento, en el trabajo de Reiter y cols (23) encuentran una diferencia entre la talla adulta cercana y la talla gentica fue de -0.2 a -0.4 y de -0.4 a -0.5 en hombres y mujeres caucsicos, respectivamente y de -0.1 a -0.2 y de -0.3 a -0.6 en hombres y mujeres Japoneses. Suponemos que despus de un seguimiento completo en el futuro, los pacientes de nuestra serie podran alcanzar estos rangos o llegar a su talla gentica proyectada similar a lo
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reportado por De Luca y cols (30) quienes evaluaron 13 pacientes que recibieron tratamiento antes de los 5 aos de edad y encontr que el SDS de la talla adulta cercana no fue diferente de la talla gentica (-0.9 vs -0.7). Otro factor confirmatorio de la buena respuesta al tratamiento fue el descenso de la brecha entre la desviacin estndar de la talla durante el tratamiento y la talla gentica en concordancia con otros reportes de la literatura. La dosis promedio de Hormona de crecimiento usada en nuestro trabajo fue de 0.7 UI/Kg/semana o 0.07 mg/Kg/ semana, similar a lo reportado por Ranke (27): 0.83 UI/Kg/semana en menores de 3 aos y de 0.66 en el grupo de 7 a 8 aos de edad, todos los trabajos Europeos fue aproximadamente de 0.18 mg/Kg/semana, mientras que en los datos de Genentech de los Estados Unidos fue de 0.3 mg/Kg/semana. En Chile, en el estudio de Eggers (26) , se reporta una dosis de 0.5 UI/Kg/semana. Los resultados similares de la talla, sugiere que la dosis de Hormona de crecimiento tiene un impacto finito, aunque los tratamientos ms tempranos con dosis ms altas pueden mejorar la respuesta con un mayor crecimiento de recuperacin. La exposicin total a la hormona de crecimiento durante los aos prepuberales podra jugar un rol significativo.
En el estudio realizado por Khadilkar y cols (15) se emple una dosis de 0.7UI (0.23mg)/Kg/semana. Una forma de intervencin activa del mdico tratante es la variacin de la dosis, sta debe ser cuidadosamente individualizada ya que es un factor importante en el manejo de los patrones prepuberales de crecimiento en pacientes con DHC y en nuestro medio el factor econmico no permite desperdiciar el tratamiento. La Hormona de crecimiento podra aumentar los niveles de glicemia; sin embargo en nuestro estudio no se encontraron alteraciones en los niveles de glicemia y perfil lipdico, similar a lo reportado por Khadilkar y cols (15) quienes no encuentran alteraciones de los parmetros de glucosa en ayunas ni de hemoglobina glicosilada. Conclusiones El tratamiento con RHC aument la velocidad de crecimiento y la talla en nuestros pacientes. El tratamiento con RHC aument la edad sea en nuestros pacientes, disminuyendo la brecha con la edad decimal. El tratamiento con RHC mejor la talla adulta proyectada.
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Correspondencia:
Carlos Del guila Soriano caguilav@hotmail.com
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L. Collantes y col.
ANEXOS Glosario de Trminos Deficiencia de hormona de crecimiento: Talla inferior a - 2 DS, velocidad de crecimiento disminuida menor a - 2 DS para su correspondiente edad cronolgica, retraso de la maduracin sea en -2 DS por debajo de la edad cronolgica y prueba de reserva hipofisiaria de HC alterada. Tratamiento Irregular: No haber recibido tratamiento con rhHC por dos o ms meses durante un ao de tratamiento. Respuesta clnica al tratamiento: Se entender como: La variacin de la desviacin estndar (DS) de la talla al final de un ao de tratamiento con respecto a la del inicio, expresada como puntaje Z.
La variacin en desviaciones estndar del ndice de Masa Corporal (IMC) entre la evaluacin del primer ao y el inicio del tratamiento. La variacin de la velocidad de crecimiento al final de cada ao de tratamiento. La variacin de la talla adulta proyectada entre la evaluacin del primer ao y el inicio del tratamiento. La variacin en los niveles de lpidos al final de cada ao de tratamiento. La variacin en los niveles de glicemia en ayunas al final de cada ao de tratamiento.
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS Nombre: HC:..Edad de diagnstico:... Sexo: Fecha de Nacimiento: Procedencia:.... Peso al nacimiento:.. Longitud al nacimiento:Talla diana:.. FECHA 0m Edad cronolgica Edad decimal Estado de Tanner Talla cm Edad sea IMC Velocidad de crecimiento Talla adulta proyectada Tiempo de Tratamiento Dosis de HC Colesterol: LDL: HDL: Triglicridos: Glicemia: FECHA 6m FECHA 12m FECHA 18m FECHA 24m FECHA 30m FECHA 36m
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CASOS CLNICOS
Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura
Bochdalek's diaphragmatic hernia a case report and literature research
C. De la Fuente 1, Y. Garcia 2 RESUMEN Es una patologa neonatal por persistencia del canal pleuroperitoneal o la agenesia total o parcial del diafragma con introduccin de las vsceras abdominales: (estmago, intestino delgado y grueso, incluso bazo, rin y pncreas) en el trax, asociado a una hipoplasia pulmonar uni o bilateral. Este defecto ocurre entre la octava y dcima semana de la vida fetal, su incidencia es de 1:2000 a 5000, con mayor incidencia en el sexo masculino, y de causa no establecida. En un 40-50% de los casos (1) se asocian malformaciones congnitas como son: defectos cardacos (conducto arterioso permeable, tetraloga de Fallot) e hipoplasia pulmonar y/o secuestro pulmonar, por disminucin del desarrollo debido a la ocupacin por vsceras abdominales. Palabras Claves: Hernia diafragmtica de Bochdalek AbSTRACT It is a neonatal pathology due to pleuroperitoneal duct persistency or the total or partial diaphragm agenesis with abdominal organs introduction (stomach, small and large intestines, and even the spleen, kidney and pancreas) into the thorax, associated to an unilateral or bilateral lung hipoplasia. This defect occurs between the 8th and 10th weeks of fetal life; its incidence is 1:2000 to 5000 newborns; there is prevalent in male sex, of non-established cause. In a 40-50 percent of cases, congenital malformation such as: heart defects (persistency of artheriosus duct, tetralogy of Fallot) and ipsicontralateral lung hipoplasia or pulmonar secuestrum, due to decrease in its development due to abdominal visceral occupation. Keywords: Bochdalek's diaphragmatic hernia. INTRODUCCIN Bonet en 1679 describi por primera vez la anatoma de lesin la falta de fusin de las porciones posterolaterales primitivas del diafragma conocida como hernia de Bochdalek en honor a Vincent Alexander Bochdalek, an cuando el mecanismo (rotura de membrana) y la posicin (tringulo lumbosacro) de la hernia propuestas por l son inadecuadas. En 1901, Aue efectu la primera reparacin satisfactoria de una hernia diafragmtica congnita (HDC) en
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un nio de 9 aos de edad que haba presentado empiema. En 1902 Broman postul que un defecto de la embriogenia del diafragma conduca a la herniacin del intestino hacia el trax. La HDC sigue siendo un defecto congnito grave con alto ndice de mortalidad 50 -80% (aunque los resultados de tratamiento han mejorado durante estos aos. CASO CLNICO Se trata de un recin nacido por cesrea por distocia de presentacin: podlica y circular simple decordn en el Complejo Hospitalario San Pablo sede Surco; a trmino, de sexo masculino cuyaantropometra es: peso 3.220 gramos, talla 50 cm., permetro ceflico 37.5cm., permetro torcico 35cm.,permetro abdominal 30cm. Liquido amnitico claro nace ciantico no responde a estmulo tctil se leintuba c/TET no 3.5 y se fija en 9cm.Apgar 5 al minuto y 9 a los 5 minutos post intubacin endotraquealcon ventilacin a presin positiva , ingresa a UCI neonatal. Antecedentes Maternos: Madre de 34 aos de edad segundigesta, con 5 controles prenatales, ingresaal rea de Ginecobsetricia con diagnstico gestante de 39ss por FUR con Dx circular de circular cordnsimple y distocia de presentacin podlica. As mismo Dx prenatal de producto con Hernia Diafragmatica en el 3er trimestre de gestacin por ecografa. Se les informo a los padres acerca de dicha enfermedady los factores
Mdico Pediatra del Complejo Hospitalario San Pablo. Medico Cirujano
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De la Fuente Carlos y col.
pronsticos de la misma. Se le realiz cesrea sin complicaciones. La madre mantuvo funciones vitales estables: con presin arterial y temperatura normal con Hto de 34% Al examen: post intubacin Fc 138x, FR: 40X(c/ VPP x TET), SatO2 92%(c/VPP x TET). Examen Fsico Neurolgico: Hipoactivo, hipotnico, moro incompleto, Fontanela normotensa, pupilasisocricas y reactivas. Cardiorespiratorio: Dificultad respiratoria Silverman de 6. Trax inspirado, leve asimetra torcica, depresin xifoidea, murmullo vesicular disminuido en hemitrax izquierdo con ruidos hidroareos escasos ms estertores, murmullo vesicular audible en hemitrax derecho con escasos estertores crepitantes, ruidos cardacos rtmicos desplazados hacia hemitrax derecho. Digestivo: Abdomen blando depresible, ruidos hidroareos ausentes cordn umbilical con dos arterias yuna vena. Genitales: Normales. Extremidades: Superiores e inferiores simtricas. Piel: plido mal perfundido. Llenado capilar mayor de 2 segundos. Diagnstico Presuntivo: Recin Nacido a trmino adecuado para su edad gestacional. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Hernia diafragmtica izquierda, d/Hipoplasia Pulmonar Izquierda, d/ HipertensionPulmonar Pruebas de laboratorio: Hb: 16.5% Hto. 48.0%. Grupo Sanguneo o Factor Rh -Leucocitos 11200, Segmentados 62%, Linfocitos 26 %, Plaquetas 159,000mm. TP: 13.4seg, TTP: 38.70seg Gasometra Capilar a las 3 horas de vida: PH 7,35 PCO2 39.80, PO2 134 HCO3 21.7 SO2 96,7% Gasometra Arterial Prequirrgica: PH 7,53 PCO2 31,9 PO2 351 HCO2 24.6, SO2 99.8% Hemocultivo: negativo. Ecocardiograma: hipertensin pulmonar sistmica moderada a severa gradiente aorto pulmonarsistlico de 16mmhg.
INVESTIGACIONES RADIOLGICAS: Radiografa de Trax
Foto 1: Radiografa de torax con horizontalizacin de arcos costales, seobserva presencia de asa intestinales en hemitrax izquierdo, con imagen de silueta cardiacadesplazada hacia hemitrax derecho.
Rx Abdomen
Foto 2: Rx Abdomen: Asas intestinales llenas de aires que se observa en Hemitrax izquierdo y derecho. Desviacin de estructuras mediastnicas hacia la derecha ausencia de gas intestinal en cavidad abdominal. Diagnstico Definitivo Recin Nacido a trmino, adecuado para la edad gestacional, Hernia Diafragmtica Izquierda (HDI).
TRATAMIENTO: Se brind soporte ventilatorio adecuado por tubo endotraqueal con ventilacin mecnica, ya que se contraindica el Amb con mascarilla. Se evita la Hipertensin Pulmonar controlando gases arteriales obtenidos del catter umbilical arterial y soporte con Sildenafilo. Soporte metablico,
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manejo de lquidos y electrlitos adecuados, entubacin orogstrica para evitar la distensin del estmago e intestino(6). Correccin Quirrgica: Se realiz Plastia Diafragmtica a las 48 horas de vida, corrigiendo defecto herniario posterolateral de 8 cm. de dimetro, sin saco herniario. Foto 1
Control Post-Quirrgico: Radiografia de trax control
Foto 3. Rx trax: Neumotrax izquierdo y pulmn izquierdo en reexpansin. Corazn situado hacia la derecha mediastino desplazado hacia la derecha. Se observa tubo torcico hacia el mismo lado. Asas intestinales en cavidad abdominal.
Radiografia de trax control
Pulmn hipoplsico izquierdo con material de fibrina, se procedi a reducir a travs del defecto colon, ciego, apndice, transverso, descendente y bazo. Diseccin del labio anterior y posterior del defecto herniario. Hernioplastia con puntos en U con seda 2-0, refuerzo como segundo plano con puntos separados con Vicryl 3-0. Ingreso de vsceras abdominal, se corrobora integridad de plastia previa colocacin de tubo torcico No. 12, comprobacin de hemostasia y cierre en un solo plano. Foto 2
Foto 4. Radiografa de trax 15 das postoperatorio corazn retomando posicin, mediastino desviado hacia derecha, moderada elevacin de hemidiafragma derecho. Grafica 4
Luego de ser operado realizndose cierre del defecto diagramtico izquierdo sin complicacin en sala de operaciones, se mantuvo en ventilacin mecnica por 14 das, se paso a CPAP nasal por 2 das, en la evolucin postoperatoria se mantuvo con tubo de trax para drenaje por 12 das adicionalmente se le mantuvo con soporte inotrpico triple con: dobutamina, dopamina y adrenalina, para control de la hipertensin pulmonar se le administro: Sildenafilo, fue cubierto con terapia antibitica con Ampicilina (8 das) y Ceftazidima(14 das) luego se roto a Vancomicina y Meropenem 14 das ms. Tuvo terapia con Fentanilo en infusin y vecuronio, con el paso de los das desarroll sndrome de abstinencia con
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lo que se instaur tratamiento con Metadona y oxigeno por 35 dias ms. Finalmente, paciente fue dado de alta luego de 40 das de internamiento con evolucin favorable. Actualmente acude a consulta para control peridico con buena evolucin - Se le realiz Tomografa de Trax a los 30 das postoperatorio: conservacin de arquitectura traqueobronquial, densidad parenquimal conservada en ambos pulmones, mediastino desviado hacia derecha, moderada elevacin de hemidiafragma derecho. Asimismo, ecocardiograma de control: donde se evidenci cierre del conducto arterioso y no hipertensin pulmonar. DISCUSIN La Hernia Diafragmtica de Bochdalek es un cuadro clnico de baja incidencia en nuestro medio, ya que los recin nacidos gravemente afectados con mucha frecuencia mueren tan rpidamente que no llegan a un diagnstico (en un 85% son izquierda)(5). El diagnstico prenatal antes de las 25 semanas, la presencia de hidrops, la hernia diafragmtica derecha, el compromiso de hgado o estmago, la asociacin con cromosomopatas y otras malformaciones empeoran el pronstico(6,8,15). Entre las malformaciones, destaca la importancia de las cardiopatas. Adems de estar presentes en el 10 a 35% de los recin nacidos con hernia diafragmtica, su presencia se considera un marcador de mal resultado perinatal (4,11). La mayora de estas hernias no tienen verdadero saco y se producen probablemente al entrar los rganos abdominales en el espacio pleural antes de obliterarse el canal pleuroperitoneal posterior. Los signos y sntomas varan segn la masa del intestino u otros rganos desplazados a la cavidad pleural y el grado de desplazamiento del mediastino o de atelectasia pulmonar. Es importante el diagnstico temprano para salvarle la vida al recin nacido y darle el tratamiento oportuno. Si los sntomas se presentan inmediatamente despus del nacimiento con frecuencia requieren maniobras, la dificultad respiratoria es severa y conlleva a la insuficiencia respiratoria con hipoxia, hipercapnea y acidosis severa.(8) En los recin nacidos el tratamiento incluye intubacin traqueal inmediata y colocacin de una sonda gstrica para la descompresin; es importante conservar las presiones en la va area y mantener una sospecha alta de neumotrax durante cualquier episodio de hipotensin sbita. Algunos autores recomiendan colocacin de tubo
de trax profilctico para proteger contra esta posibilidad como se hizo en este caso en particular. Algunos autores mencionan que la ciruga en los neonatos se debe realizar, una vez sean reanimados y estabilizada su funcin respiratoria y hemodinmica siempre que sean pretrmino. Sin embargo se han reportado otros casos donde se ha procedido a operar sin estabilizar por completo la funcin respiratoria mientras fuese un recin nacido a trmino con estabilidad hemodinmica. La presencia de polihidramnios as como el tiempo de espera para la ciruga han sido considerados factores de mal pronstico pero la evidencia actual es insuficiente (7, 9,19). Se ha comprobado que el tiempo de espera para la ciruga por si sola no influira en el pronstico. Por el contrario, la falla en la estabilizacin neonatal inicial la dificultad respiratoria en las primeras 12 horas de vida, pulmones hipoplsico, hipertensin pulmonar persistente y "altos" requerimientos ventilatorios y la falla renal son signos de mal pronstico. (5-7) Todo esto debido a que el desarrollo del pulmn contralateral tambin est afectado. Como resultado, ambos pulmones son hipoplsico, y el pronstico est relacionado con el grado de hipertensin pulmonar postnatal. Existen formas ms leves y otras ms severas, pero globalmente el desenlace es grave, ya que la tasa de supervivencia de todos los nios nacidos es del 50%. La tasa de supervivencia cae al 20% en las formas severas pero est por encima del 90% en las formas ms leves. Por lo tanto, es importante establecer un pronstico prenatal para proporcionar informacin sobre las posibilidades teraputicas a la familia. El desarrollo de las investigaciones anatmicas, fisiolgicas y clnicas junto con los progresos tcnicos en el cuidado intensivo neonatal han mejorado considerablemente el pronstico, el cual an necesita establecerse en cifras precisas. COMENTARIO Es un caso de hernia diafragmtica de Bochdalek con Dx prenatal en el III trimestre, en un recin nacido a trmino cuyo cuadro clnico reviste gravedad a las pocas horas de nacer, intervenido quirrgicamente a las 48 horas de vida hemodinmicamente estable. Permaneci hospitalizado 40 das con adecuado soporte en UCI Neonatal, fue dado de alta en buenas condiciones clnicas y con buen pronstico para la vida. Existen nueve estudios randomizados en 10-15 aos que incluyen 250 RN con hernia diafragmtica
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(26,28)
). Las principales conclusiones con respecto al manejo de estos pacientes incluye el manejo en centros terciarios, hipercapnia permisiva para disminuir las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica y diferir la ciruga hasta lograr estabilizacin hemodinmica del RN como es el caso. Otros tratamientos como ventilacin a alta frecuencia, circulacin extracorprea (ECMO) y el uso de xido ntrico, estn reservados para casos seleccionados y no se recomienda su uso en forma rutinaria(7,10,13). Con respecto a la ciruga intrauterina, la primera ciruga fetal se realiz con xito en 1990, pero los resultados posteriores fueron malos y la tcnica fue abandonada (25,30). La oclusin endoluminal temporal de la trquea fetal (FETO) es una tcnica que previene el egreso del lquido pulmonar, mejorando el crecimiento pulmonar, sin embargo, se asocia a parto
prematuro y ruptura prematura de membranas y an no est aprobada por la FDA (14,20). La hernia diafragmtica tambin est asociada a complicaciones a largo plazo, siendo la morbilidad pulmonar la ms frecuente. Su incidencia es desconocida y estara relacionada al uso de ECMO y a la ciruga, aunque no existe evidencia suficiente. Dentro de la morbilidad extrapulmonar, se describe una mayor frecuencia de reflujo gastroesofgico, fallas en la audicin, alteraciones neurocognitivas y del crecimiento pondoestatural. Se describen tambin casos de recurrencia de la hernia y defectos msculo-esquelticos como escoliosis y asimetra pulmonar entre otras (21,23,24). La mortalidad en el perodo neonatal an es alta 50-80%, siendo gratificante para nosotros haber contribuido a salvar la vida de este paciente.
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Correspondencia:
Dr. Carlos de la Fuente Hidalgo delafontaine55@yahoo.com 10.08.10 20.10.10
Recibido: Aceptado:
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ETICA
tica y relacin mdico-paciente en pediatra
Ethics and physician-patient relationship in pediatrics
H. Pea1
RESUMEN La relacin mdico paciente (RMP) es muy importante en el desarrollo de la prctica mdica, y de ella dependen en gran medida el diagnstico, el tratamiento y los resultados del mismo. Sin embargo se observa que algunos aspectos socioculturales como el nivel de educacin de los padres, las nuevas tecnologas de comunicacin, el uso de tecnologa de ltima generacin para diagnstico y tratamiento, la atencin de pacientes por seguros particulares, la comercializacin de la prctica mdica y las demandas por mala prctica; afectan negativamente esta relacin, corriendo el riesgo de que se pierda el respeto y la confianza mutua, requisitos indispensables, para recuperar la salud y adems evitar malentendidos que puedan generar problemas mdico legales. Por lo tanto si queremos fortalecer la relacin mdico paciente es necesario propiciar un cambio profundo en la actitud personal de los mdicos que atienden nios, desarrollar en los estudiantes de medicina las habilidades suficientes para lograr una comunicacin eficaz con los pacientes, usar las modernas tecnologas de diagnstico y tratamiento en forma prudente, sin llegar a excesos como otorgar confianza total, ilimitada y absoluta a los datos que nos pueden proporcionar, recordando que slo el contacto cercano con el paciente mediante la anamnesis y el examen fsico nos permitir determinar el diagnstico y prescribir el tratamiento correcto y frente a la creciente comercializacin de la prctica mdica propiciada por las compaas de seguros de salud, se debe rescatar y valorar la idoneidad profesional del mdico para mejorar la relacin mdico paciente y la calidad de la atencin. AbSTRACT The physician-patient relationship is very important in the development of medical practice, and it depends greatly diagnosis, treatment and outcomes. However we notice that some cultural aspects such as level of education of the childs parents, new communication technologies, using the latest technology for diagnosis and treatment, patient care by private insurance, marketing practice medical malpractice claims; negatively affect this relationship, the risk of losing the respect and mutual trust are essential requirements to get healthy and also avoid misunderstandings that may generate legal medical problems. So if we want to strengthen the physician-patient relationship is necessary to promote a fundamental change in the attitude of medical staff in the care of children, develop medical students the
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necessary skills for effective communication with patients, using modern diagnostic and treatment technologies in a prudent, short of granting full trust excesses, absolute and unlimited data that we can provide, noting that only close contact with the patient by history and physical examination will allow us to determine the diagnosis and prescribe the correct treatment and address the increasing commercialization of medical practice favored by health insurance companies, it should recover and assess the suitability of physicians to improve physician-patient relationship and quality of care. INTRODUCCIN A lo largo de la historia han existido utopas que, en sentidos diversos, han intentado subestimar la necesidad del contacto estrecho del mdico con el enfermo: una muy antigua es aquella mentalidad mgico religiosa por la que el mdico, considerado como un sacerdote, directamente o por mediacin de un ser supremo, le poda enviar por el aire la curacin al enfermo, y otra muy moderna
Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Regional Docente de Trujillo Docente del curso de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo.
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es la confianza total, ilimitada y absoluta en los datos que puede proporcionar la ms avanzada tecnologa de laboratorio o imgenes, para en base a ellos determinar el diagnstico y prescribir el tratamiento correspondiente. Nada ms alejado de la verdad, ya que el encuentro personal directo y adecuado entre el mdico y el enfermo es imprescindible para la curacin de la enfermedad. Sin duda, una relacin mdico paciente (RMP) adecuada es crucial en el desarrollo de la prctica mdica, y de ella dependen en gran medida el diagnstico, el tratamiento y los resultados del mismo. El acto mdico, es por su misma esencia un acto tico, por ello desde el momento que un mdico y los padres del paciente establecen una relacin teraputica, el primero se responsabiliza de la salud del nio, y mientras la relacin persista, est obligado a atenderle lo mejor que le sea posible desde un punto de vista cientfico y tico. Una buena RMP va a influir de modo notable en la adherencia y respuesta al tratamiento prescrito, pues de nada sirve que el mdico sea un premio Nobel de Medicina, si no logra que el enfermo y su familia confen en l. Sin embargo se observa que algunos aspectos socioculturales como el nivel socioeconmico de la poblacin, el grado de instruccin, las creencias populares, las creencias religiosas, los adelantos tecnolgicos, la atencin de pacientes por seguros particulares, el uso de tecnologa mdica de ltima generacin, etc. afectan negativamente esta relacin, corriendo el riesgo de que se pierda el respeto y la confianza mutua, condicin necesaria para el diagnostico correcto y para el cumplimiento de las indicaciones medicas que permitirn superar la enfermedad y adems evitar malentendidos que puedan generar problemas mdico legales. 1. Nivel de educacin y comunicacin: El mdico debe identificar el nivel educacin de los familiares de los nios que trata y adaptarse apropiadamente para lograr una buena comunicacin. El mejor indicador de la calidad de una relacin es la comunicacin, y esto es especialmente cierto en el caso de las interacciones entre los pediatras, sus pacientes y sus familiares. En una encuesta realizada entre abogados que defienden mdicos se encontr que el 70% de los juicios por mala praxis fueron aparentemente precipitados por una pobre comunicacin del mdico o por actitudes negativas del mismo hacia el paciente (1).
En la actualidad la mayora de padres de los pacientes se interesan en conocer los riesgos y efectos adversos de los medicamentos que los mdicos prescriben a sus hijos, sin embargo en muchos casos malinterpretan la informacin obtenida (2, 3, 4). Por lo que, durante la relacin mdico paciente, es necesario reforzar la informacin a la familia de acuerdo al nivel de educacin, para evitar confusin y mala interpretacin que puede disminuir el cumplimiento de las prescripciones o inclusive generar problemas mdico legales. 2. Nuevas tecnologas de comunicacin: Las nuevas tecnologas comunicacionales como el correo electrnico y el Internet influyen positivamente en la sociedad, llevando el avance mdico a los sitios ms remotos y facilitando la presencia de familiares de los nios cada vez ms informados, pues con un simple clic pueden obtener amplia informacin sobre las enfermedades peditricas y consejos de las mejores clnicas del mundo. En la red hay gran cantidad de informacin mdica sobre las enfermedades, por lo que en ocasiones los padres estn bien informados, sin necesidad de que el mdico le explique los pormenores de la enfermedad de su hijo. Adems el correo electrnico permite al mdico responder las interrogantes de los padres del nio en los momentos ms convenientes, inclusive fuera de su horario de trabajo, incrementando de esta manera el informe mdico con informacin adicional enviada por esta va. (2, 3, 5). Sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, muchos mdicos sentimos recelos en establecer comunicacin con los familiares de nuestros pacientes por estos nuevos medios, porque la comunicacin pierde su calidez y sobre todo nos priva del encuentro cara a cara con el paciente que adems nos brinda el cortejo de informaciones no verbales, que en la mayora de las veces nos orienta definitivamente hacia el diagnstico de certeza de una enfermedad. Un comentario aparte merece el uso masivo de los telfonos celulares por los mdicos y los pacientes, que muchas veces interrumpen la consulta mdica, el examen clnico e inclusive se observan que algunos mdicos contestan las llamadas, con la ayuda de terceros, cuando estn realizando procedimientos, o lo que es mas grave, durante intervenciones quirrgicas. Este tipo de actitud perjudica una adecuada relacin medico paciente.
tica y relacin mdico paciente en pediatra
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3. Avance tecnolgico en diagnstico y tratamiento: Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas dcadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos pueden sustituir el mtodo clnico. Todos estos avances tcnicos (la biotecnologa, la inmunologa molecular, la ingeniera gentica, la imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnstico, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo clnico. Esta tecnificacin moderna con su endiosamiento, promovida por intereses econmicos est distorsionando por completo la RMP. Toda esta situacin ha ido cambiando la habilidad del mdico para diagnosticar, por la realizacin de procedimientos y tcnicas, creando frustracin y encono (5, 6). El desarrollo tecnolgico ha brindado al mdico una falsa seguridad en el diagnstico, en el tratamiento y en el seguimiento de las enfermedades de los pacientes. Sentimos que siempre hay una imagen o un resultado que nos orientar, no recordamos que las imgenes son importantes slo si se elige explorar el rea correcta, en el momento oportuno y con la tcnica apropiada; de igual modo los valores son vlidos si estn bien producidos, que la normalidad es relativa y que finalmente los valores varan entre los pacientes y en el mismo paciente y olvidamos que lo ms importante es escuchar y examinar al paciente y que la principal habilidad mdica debe ser la toma de la historia clnica, no la lectura de un resultado. Jams podr existir una relacin mdico paciente a travs de aparatos, porque esta relacin tiene que desarrollarse en un contexto humano. Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no establece con el enfermo una relacin temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y profesional. 4. Compaas de seguros mdicos: Las empresas de seguros se han colocado como intermediarias entre el mdico y el paciente, explotando muchas veces a ambos. El sistema privado, sin discutir su rol positivo, tiende a hacer ms comercial esta relacin: el paciente compra una prestacin y el motivo frecuente de su insatisfaccin es haber realizado una mala compra, con una relacin desventajosa de calidad y precio. Su apreciacin es frecuentemente independiente de la calidad del tratamiento
mdico, de la idoneidad profesional y/o humana del mdico, sino que depende principalmente del precio final de las prestaciones y de la relacin de este precio con las posibilidades econmicas de la familia (5, 7, 8). Los seguros privados negocian la atencin del paciente con los prestadores de salud, y por su relacin intrnsecamente mercantil, slo logran mejorar cifras o indicadores: ms consultas, menores costos, mayores ganancias; concilian una poltica aprendida de otro tipo de servicios, en los que la meta de mayor eficacia, eficiencia y efectividad se traduce en mxima rentabilidad con el menor costo; por lo tanto la relacin mdico paciente se deteriora. 5. Comercializacin de la prctica mdica: En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena lugar a principios del siglo XX, donde existan profundos vnculos afectivos entre el mdico de aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un verdadero lder en la comunidad donde ejerca. Hoy existen condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relacin, entre ellas, la poltica neoliberal imperante en muchos pases en que el estado reduce la salud pblica, entregndola a consorcios privados que introducen la comercializacin en la atencin mdica. Esta situacin ha convertido al paciente en un comprador, en un cliente con exigencias, y a los mdicos en verdaderos vendedores; de benefactor tradicional se ha convertido prcticamente en un enemigo del paciente y de la familia. Esta situacin ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores mdicos, violando los principios de la tica mdica y generando problemas mdico legales (2, 5, 8). La comercializacin de la prctica mdica cambia el trabajo de los mdicos, modifica su vida laboral, dedicndole menos tiempo a un hospital. Los sueldos hospitalarios bajos y la posibilidad de ingresos desproporcionadamente ms altos en la prctica privada, casi obliga a los mdicos a dejar el sistema hospitalario o a trabajar en diferentes lugares. Pocos son los mdicos que dedican su tiempo completo a trabajar en un slo lugar. Por consiguiente, el mdico est con frecuencia apurado, difcilmente ubicable y poco accesible para conversar con sus pacientes y familiares. Esta situacin afecta negativamente la RMP y tambin puede daar la calidad de la docencia universitaria y por lo tanto afectar la formacin de los futuros mdicos.
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Por otro lado tambin influye en esta crisis, la lamentable prdida de mstica y vocacin que se observa en algunos profesionales mdicos que privilegian muchas veces lo econmico a lo humano en su ejercicio mdico, colocando a la RMP a un nivel de mercantilismo. 6. Demandas por mala prctica: El mdico ha perdido la impunidad jurdica que tenia en la sociedad antigua, y que le permita junto a su autoridad y prestigio ejercer a cabalidad su rol en el tratamiento de las enfermedades, ahora est expuesto a muchos problemas legales y juicio de los padres de sus pacientes, por lo que nace en el mdico el temor que les hace ver a los padres del nio como potenciales enemigos que amenazan su prestigio y sus bienes. Detrs de la cara amable de los familiares del nio puede albergarse, un sentimiento de indignacin o codicia de ellos que tratan de aprovecharse de la situacin, esto lleva a que la RMP se caracteriza por una prdida de la confianza recproca, que afecta innegablemente la esencia misma de esta relacin, con graves consecuencias para la prctica mdica y para la sociedad (4, 6). Las demandas azuzadas por abogados cuya motivacin es, en la mayora de casos econmica, estn contribuyendo claramente a la carencia de confianza, de entendimiento y de lealtad en
la relacin mdico paciente. Esto propicia que los mdicos ejerzan la medicina defensiva actuando en forma muy cautelosa y para cubrirse las espaldas abusan de las interconsultas e investigaciones diagnsticas exageradas y repetitivas, acompaadas de conductas mdicas irracionales que encarecen la atencin mdica, pensando que as estn ms protegidos de las demandas de los abogados (2, 3, 9, 10). En conclusin si queremos fortalecer la relacin mdico paciente en pediatra es necesario propiciar un cambio profundo en la actitud personal de los mdicos que atienden nios, desarrollar en los estudiantes de medicina las habilidades suficientes para lograr una comunicacin eficaz con los pacientes y su familia, usar las modernas tecnologas de diagnostico y tratamiento en forma prudente, sin llegar a excesos como otorgar confianza total, ilimitada y absoluta a los datos que nos pueden proporcionar, recordando que solo el contacto cercano con el paciente mediante la anamnesis y el examen fsico nos permitir determinar el diagnstico y prescribir el tratamiento correcto y frente a la creciente comercializacin de la prctica mdica propiciada por las compaas de seguros de salud, se debe rescatar y valorar la idoneidad profesional del mdico para mejorar la relacin mdico paciente y la calidad de la atencin.
REFERENCIAS bIbLIOGRFICAS:
1. Noble SA: Manteniendo una buena relacin medico paciente. Biotica. 2007. Disponible en: http:/www. intramed.net/actualidad/art-1.asp?idActualida=4319 7&nomCat=articulos. 2. Arroyo F: La relacin medico paciente: una visin plural. Material de diploma de biotica. 2007; Pontificia Universidad Catlica de Chile. 3. Gmez M, Sosa C, Padrn S: La comunicacin humana en la relacin medico paciente. Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana; 2005. Disponible en: http:/www.monografas.com/trabajos 16/mdico-paciente.shtml. 4. Borroto Cruz R, Aneiros Riba R: La comunicacin humana y la actuacin profesional en la prctica clnica. Bol Ateneo. 1996; 4: 35-55. Correspondencia: Hugo Pea Camarena hugomedpe@hotmail.com 5. Rodrguez H: La relacin medico paciente. Rev Cub Salud Pub. 2006; 32: 314-9. 6. Carrera J: Evolucin de la relacin mdico paciente. Universidad de Buenos Aires; 2006. Disponible en: http:/www.monografas.com/trabajos16/mdicopaciente.shtml. 7. Burbinski B, Nasser M: Reflexiones acerca de las relaciones mdico paciente. Arch Argent Pediat. 1990;97(11):43-6] 8. Berger Z, Bardi A: La relacin medico paciente y el sistema de salud. Rev Med Chile. 1999;127: 1482-5. 9. Lain Entralgo P: La Relacin Mdico Enfermo. Rev Occidente Madrid. 1964: 15 10. Vacarezza, Ricardo. De los derechos del paciente. Rev Med Chile.2000; 128: 1605-9.
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FE DE ERRATAS: En la edicin anterior (Vol. 63 N3) 2010 en la pgina 24 en el articulo: Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura, por error de edicin se omitio la foto 1 quedando repetida la foto 2, en la pgina nmero 25. Pedimos las disculpas del caso e inclumos el articulo en su totalidad.
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Reglamento de publicacin
1. DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatra es la publicacin oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los mdicos pediatras y profesionales interesados. Dicha accin la ejerce a travs de la publicacin de trabajos cientficos de sus asociados y profesionales mdicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad y rigor cientfico merezcan su publicacin para ser difundidos dentro y fuera del pas. 2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones: 2.1. EDITORIAL Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de Pediatra o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicacin. 2.2. TRABAJOS ORIGINALES Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las diversas reas de la Pediatra o ciencias afines. No exceder de 15 pginas. Para considerar su publicacin deben reunir los siguientes requisitos: El ttulo debe estar en espaol e ingls. RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del trabajo y deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material y mtodos, Resultados y Conclusiones, y tendr su respectiva traduccin al ingls, la cual no deber exceder las 200 palabras. Al final se escribirn las palabras clave en nmero no mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov). INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita y concisa. MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del material empleado en el trabajo y la metodologa usada en el estudio en forma concreta y precisa. RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis estadstico en los casos pertinentes, sin interpretacin personal y sern acompaados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografas, fotografas). DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados comparndolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado. AGRADECIMIENTOS (si viene al caso). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas de Vancouver y sern presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias debern estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis, en superndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias bibliogrficas permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIN Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en particular de trabajos originales o acadmicos o mdico quirrgicos, no exceder de 12 pginas. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave no ms de 200 palabras. 2.4. CASOS O REPORTES CLNICOS Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que signifiquen inters diagnstico, anomala de evolucin, rareza de observacin, evidente inters por la respuesta teraputica. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave. No exceder de 6 pginas. Se tomarn en cuenta los siguientes puntos: a) Introduccin b) Reporte del caso clnico c) Comentario c) Bibliografa 2.5. SALUD MENTAL Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio y el adolescente. No exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave. 2.6. TICA Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica mdica. No exceder de 3 pginas.
2.7. CULTURAL Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea cultural. No exceder de 3 pginas. 3. NORMAS PARA SU PUbLICACIN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos. 3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatra: Calle Los Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14 Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Telfono N 4226397, correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el trabajo recibir una constancia de recepcin. 3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin dirigida al presidente del Comit de Publicaciones solicitando la evaluacin de dicho artculo para su publicacin y debe certificarse mediante una Declaracin Jurada que no ha sido publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores. 3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento. 3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se pres enten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicacin. 3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por l o los autores. 3.6. Los trabajos presentados para su publicacin en la revista son evaluados por rbitros externos. 3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamao de fuente 10 puntos, espacio sencillo. 3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas. 3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografas y otros documentos similares) no excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del artculo en Word, con el ttulo correspondiente y en el orden de aparicin, con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1. ndices de salud. 3.9.1 Las tablas, grficas, radiografas, fotografas, etc., deben tener un ttulo breve y claro, escrito en letra arial y sern numeradas segn el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar nmero de fuente en negrita. Ejemplo: Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular. 3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el entendimiento del texto y no debern ser reiterativos entre s o con relacin al texto (no trace lneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros). 3.9.3 Las figuras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda. 3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director responsable. 3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse. Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol y en ingls. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. Grado acadmico y afiliacin institucional. Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo. Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as como telfono y direccin de correo electrnico. 3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta de la Secretara de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando la aceptacin o no aceptacin de dichos trabajos en un plazo mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no aceptados sern remitidos con la carta de no aceptacin. 3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen a la Revista Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por terceros slo con la autorizacin correspondiente.

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ISSN 1993-6826 (versin impresa) ISSN 1993-6834 (versin on-line)

REVISTA PERUANA DE PEDIATRA

REVISTA PERUANA DE PEDIATRA

VOL. 64 N 2 Mayo - Julio 2011

07 de Abril 05 de Mayo 02 de Junio 07 de Julio 02 de Agosto 06 de Octubre

Revista Peruana de Pediatra

63080 Rev Peruana de Pediatria 64(2).indd 1

09/09/2011 11:30:00 a.m.

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

Secretario de Filiales Past-President

Revista Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011 ISSN 1993-6826

Revista Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011 ISSN 1993-6826

Dra. Carmen Maldonado Faveron Presidente Sociedad Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011

Crisis Deshidratacin Vmitos Empeoramiento Dao cerebral Fiebre Desvanecimiento Muerte

Muerte Muerte Deshidratacin

Figura 1. Definicin de fiebre alta

Figura 2. Dosis de antipirticos

60 50 40 30 20 10 0 Dosis baja 43%

Figura 3. Preferencia de administracin de antipirtico

Va de administracin del antipirtico

Luis Miguel Milla Vera luis.milla.v@alumni-upch.edu.pe

Recibido: 07.06.11 Aceptado: 15.07.11

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Desarrollo No Verbal (DNV)

Grfico 1. Medias marginales de desarrollo en funcin de la edad y el nivel de plomo

1750 1700 1650 1600 1550 1500 1450 1400 1350

Grupo Estimulado Grupo Control

Tabla 2. Desarrollo Verbal y No Verbal en relacin al nivel de Plomo en sangre

Grfico 2. Desarrollo en relacin a la edad y el nivel de Plomo en sangre

p .96 .008 .032 1.00 .24 .12 .43 .003

.041 .017 .046 .003 .028

Dr. Daniel Guilln Pinto daniel.guillen.p@upch.pe

Recibido: 22.02.11 Aceptado: 27. 05.11

Rev. peru. pediatr. 64 (2) 2011

Grfico 1. Distribucin de Costos Directos del Prematuro en UCIN para el HNCH

2 538,16 2 059,41 3 392,86 5 756,70 9 655,88 10 779,23 10 732,19 57 157,80

0 [1-7] [8-15] [16-30] Das de Estancia [31-60]

Grfico 3. Principales Costos de Exmenes de Ayuda Diagnsticas.

Grfico 4. Principales Costos de Teraputica.

Oxigeno 18.49% Set de infusin Surfactante NTP

Pilar Cruz Romero pilarc11@hotmail.com

Recibido: 31.05.2011 Aceptado: 10.06.11

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12 meses 18 meses 24 meses

Figura 3. Evolucin de la Edad sea durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento

Figura 4. Talla adulta proyectada durante el Reemplazo de Hormona de Crecimiento

-1.00 -2.00 -3.00 -4.00 -5.00 Z-TAP Talla Gentica

Carlos Del guila Soriano caguilav@hotmail.com

Recibido: 08.08.11 Aceptado: 22.08.11

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Mdico Pediatra del Complejo Hospitalario San Pablo. Medico Cirujano

De la Fuente Carlos y col.

INVESTIGACIONES RADIOLGICAS: Radiografa de Trax

Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura

Control Post-Quirrgico: Radiografia de trax control

Radiografia de trax control

De la Fuente Carlos y col.

Hernia diafragmtica de Bochdalek: A propsito de un caso y revisin de literatura

De la Fuente Carlos y col.

Dr. Carlos de la Fuente Hidalgo delafontaine55@yahoo.com 10.08.10 20.10.10

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