REVISIN

Anlisis del comportamiento del sndrome de Guillain-Barr. Consensos y discrepancias

Z. Lestayo-OFarrill a, J.L. Hernndez-Cceres b
ANLISIS DEL COMPORTAMIENTO DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR. CONSENSOS Y DISCREPANCIAS Resumen. Introduccin. A pesar de los logros alcanzados en la dilucidacin de la etiopatogenia del sndrome de Guillain-Barr (SGB), existen opiniones contrapuestas respecto a su comportamiento. Objetivo. Analizar las controversias sobre el comportamiento clinicoepidemiolgico del SGB. Desarrollo. Resaltamos la diversidad de opiniones relacionadas con la caracterizacin del SGB. Analizamos las posibles causas de las regularidades e irregularidades que evidencia su comportamiento. Consideramos que las irregularidades pueden estar determinadas por factores ambientales y genticos. Dentro de los factores ambientales, le conferimos mayor importancia a la variabilidad en el fenmeno precedente. Existen factores genticamente determinados que pueden conferir a algunos individuos mayor susceptibilidad, y a otros, mayor vulnerabilidad para desarrollar un SGB. Exponemos las razones que a nuestro juicio dificultan el procesamiento epidemiolgico con los mtodos estadsticos tradicionales. Conclusiones. El SGB es una entidad con un comportamiento muy peculiar. Expresa regularidades muy interesantes e irregularidades que pudieran estar determinadas por la influencia de factores ambientales y genticos. La baja tasa de incidencia con la que se presenta esta entidad es una dificultad a la hora de procesar los datos epidemiolgicos con los mtodos estadsticos tradicionales, los cuales resultan ineficaces para caracterizar el comportamiento del sndrome. Se hace necesario el desarrollo de herramientas que permitan estudiar mejor la dinmica del sndrome y contribuyan al esclarecimiento de los mecanismos involucrados en su causalidad. [REV NEUROL 2008; 46: 230-7] Palabras clave. Comportamiento. Epidemiologa. Sndrome de Guillain-Barr.

INTRODUCCIN El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es la neuropata aguda ms frecuente, de evolucin ms rpida y potencialmente fatal. Se trata de una enfermedad autoinmune, autolimitada, desencadenada generalmente por un proceso infeccioso. Se expresa de manera preferente por una neuropata desmielinizante que afecta extensamente al sistema nervioso perifrico (SNP). Cursa con trastornos somticos motores y sensitivos, as como con manifestaciones disautonmicas. Los pacientes desarrollan una parlisis motora, clsicamente ascendente, que comienza en los miembros inferiores, progresa en horas o das a los msculos del tronco, de los miembros superiores, cervicales y de inervacin craneal (por ejemplo, msculos faciales, de la deglucin y de la fonacin). La gravedad del cuadro vara desde una debilidad ligera en los miembros inferiores hasta la cuadripleja flcida con parlisis respiratoria y trastornos disautonmicos graves que pueden conducir al enfermo a la muerte en los primeros momentos del inicio de la enfermedad. El SGB ha sido centro de atencin para muchos investigadores y son numerosas las publicaciones que aparecen sistemticamente en la bibliografa. La revisin continua de las comunicaciones sobre el tema, los resultados de las investigaciones que se han generado en nuestro centro y lo aprendido con nuestros propios pacientes nos han permitido entender mejor este snAceptado tras revisin externa: 30.01.08.
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drome y, por otro lado, nos han generado mayores inquietudes e inters por l. En nuestra opinin, el SGB resulta muy interesante dentro de las neuropatas agudas y dentro de la patologa neurolgica en general, al tratarse de una enfermedad que se caracteriza, en ocasiones, por presentar explosiones en su incidencia (brotes), como es habitual en las epidemias infecciosas, pero, en este caso, es una enfermedad afebril, no infecciosa, con un demostrado carcter disinmune y en muchas ocasiones postinfeccioso. Por otro lado, la incidencia es baja, por lo cual los incrementos en ella son difciles de apreciar e interpretar, y existen diversas opiniones al respecto. En 1999 comenzamos a modelar matemticamente el SGB, con el objetivo de estudiar mejor su comportamiento y los mecanismos relacionados con su causalidad. Desde entonces hemos venido revisando sistemticamente la informacin disponible sobre el tema en Medline y otras fuentes de informacin. En el presente artculo, exponemos un anlisis crtico de la bibliografa revisada y enfatizamos en los aspectos controvertidos e irregularidades que caracterizan al sndrome. EVENTOS PRECEDENTES Existe una gran diversidad en los reportes de eventos precedentes al SGB. En ms del 60% de los pacientes, el inicio del cuadro clnico est antecedido, en un perodo de 1-4 semanas, por un evento respiratorio o digestivo, generalmente de naturaleza infecciosa vrica o bacteriana [1-9]. Se sugiere que tanto infecciones bacterianas (Campylobacter jejuni y Mycoplasma pneumoniae, entre otros) como vricas (citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, entre otros) pueden desencadenar el sndrome. La enteritis aguda ocasionada por el C. jejuni (enterobacteria gramnegativa) es la ms referida y estudiada [10-16]. Se ha notificado la ocurrencia del SGB despus de eventos no infecciosos, como vacunacin [3,17-19], instrumentacin quirrgica, posparto

Seccin de Enfermedades Neuromusculares. Servicio de Neurologa. Instituto de Neurologa y Neurociruga Prof. Dr. Jos Rafael Estrada Gonzlez. b Grupo de Bioinformtica. Centro de Ciberntica Aplicado a la Medicina (CECAM). La Habana, Cuba. Correspondencia: Dra. Zurina Lestayo OFarrill. Instituto de Neurologa y Neurociruga Prof. Dr. Jos Rafael Estrada Gonzlez. Calle 29, n. 139, esquina D. Vedado, Plaza. 1400 La Habana, Cuba. E-mail: zurina@infomed. sld.cu 2008, REVISTA DE NEUROLOGA

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inmediato [20] y, de forma inusual, embarazo [21], entre otros diversos factores. Sin embargo, con frecuencia resulta imposible determinar el agente causal o precedente. En Cuba, hemos presentado dos incrementos notables en la incidencia del SGB. El primer brote del sndrome ocurri precedido por una epidemia de dengue hemorrgico (1977-1978). En La Habana, durante este perodo, se duplic la tasa de incidencia de esta entidad [22]. A pesar de ser infrecuentes las manifestaciones neurolgicas del dengue, nuestra epidemia y otras notificaciones demuestran que el SGB es una posible complicacin neurolgica de la enfermedad [23]. El segundo brote del SGB en Cuba ocurri en 1994. En un rea especfica de Ciudad de La Habana, municipio de Arroyo Naranjo, se present una epidemia de gastroenteritis causada por una enterobacteria (no se pudo aislar el C. jejuni) adquirida mediante la ingestin de aguas contaminadas y con una inadecuada cloracin. Pocos meses despus del brote infeccioso, en dicha comunidad se notific la ocurrencia del SGB en ms de 200 pacientes [24-26]. Una situacin muy similar ocurri en La Florida en 1986 [12]. ETIOPATOGENIA Consensos Se trata de una enfermedad autoinmune, en la cual, grosso modo, se puede decir que en los individuos susceptibles, el microorganismo induce una respuesta inmune humoral y celular. El microorganismo y las estructuras neuronales afectadas comparten determinantes antignicos, lo que facilita la ocurrencia de mimetismo molecular, la respuesta inmune inducida reacciona contra regiones inmunognicas dianas en la superficie de las membranas de las clulas de Schwann, y origina una neuropata aguda desmielinizante (en el 85-90%) o reacciona contra determinantes antignicos contenidos en la membrana axonal, ocasionando la forma axonal aguda (en el 15-10%) [14,27]. Se conoce bien que los ganglisidos son la diana antignica en el SGB [28,29]. Existen fuertes evidencias de que los subtipos axonales del SGB polirradiculoneuropata aguda axonal motora (AMAN) y polirradiculoneuropata aguda axonal motora y sensitiva (AMSAN) los causan anticuerpos contra los ganglisidos del axolema, los cuales sealan a los macrfagos para invadir el axn en el nodo de Ranvier. Esto ocurre porque los lipopolisacridos de la pared del C. jenuni contienen estructuras similares a los ganglisidos [10-30]. La exposicin a estas estructuras, en algunos individuos, origina la produccin de autoanticuerpos que atacan los ganglisidos de la superficie de los nervios, precipitando el inicio del SGB [31-33]. Los anticuerpos contra los ganglisidos GM1, GM1b, GD1a y GalNac-GD1a estn implicados en la AMAN y, con excepcin de GalNac-GD1a, en la AMSAN. El sndrome de Miller Fisher se asocia especialmente a anticuerpos contra GQ1b y se ha descubierto una reaccin inmune cruzada similar a la que sucede en la forma axonal [10]. Schessl et al comunicaron la ocurrencia de una forma grave del sndrome, secundaria a enteritis por Campylobacter, en un nio en el cual se demostr la presencia de IgG monoespecfica anti-GT1a [34]. El polimorfismo gentico del C. jenuni determina la expresin de los ganglisidos de la membrana del Campylobacter. Sin embargo, la molcula diana en la polirradculoneuropata inflamatoria aguda desmielinizante (AIDP) no se ha identificado an [30].

El aspecto histolgico en la forma clsica, desmielinizante, del SGB (AIDP) semeja lo encontrado en la neuritis experimental autoimmune, la cual es causada predominantemente por la accin de clulas T dirigidas contra pptidos de las protenas de la mielina P0, P2 y PMP22. No obstante, el papel de la inmunidad mediada por clulas T permanece sin dilucidar, y existen evidencias de la participacin de anticuerpos y el complemento en este proceso [10,35]. Discrepancias A pesar de los avances en la dilucidacin de la etiopatogenia del SGB, quedan todava por resolver muchos aspectos relacionados. McCarthy et al estudiaron tres poblaciones donde se produjeron brotes diarreicos por Campylobacter y observaron la evolucin de 8.000 individuos afectados. Los autores no detectaron, entre estos pacientes, ningn caso de SGB en los seis meses posteriores al cuadro diarreico [36]. Este interesante artculo podra poner en duda el rol etiopatognico del C. jejuni, a menos que pensemos en que determinados factores en esas poblaciones los hicieran poco o nada vulnerables para desarrollar un SGB secundario a dicha infeccin. Diversos estudios cuestionan la utilidad de algunas pruebas serolgicas empleadas para la determinacin de la infeccin reciente por C. jejuni y plantean que se pueden encontrar ttulos elevados de anticuerpos especficos contra el Campylobacter en pacientes portadores de ciertas enfermedades del SNP, incluyendo dentro de stas el SGB, sin que se haya recogido el antecedente reciente de gastroenteritis por Campylobacter [37]. Este resultado cuestiona muchos de las notificaciones que relacionan temporalmente, a travs de estas demostraciones serolgicas, la infeccin por Campylobacter con la gnesis del SGB. EXPRESIN CLNICA El SGB puede expresarse a travs de diferentes formas clnicas. Algunas son clnicamente muy semejantes y otras, completamente distintas. Todava no es posible aseverar si stas obedecen a un mismo proceso patognico o si son entidades diferentes. Podemos identificar rasgos que son comunes a los diferentes subtipos clnicos de este sndrome, los cuales connotan regularidad en el comportamiento del SGB y fortalecen el criterio de que estos fenotipos diversos comparten mecanismos etiopatognicos similares. Sin embargo, otros rasgos confieren una apariencia irregular al comportamiento del sndrome, dependiendo del amplio espectro de expresin clnica que presenta esta enfermedad, la cual se mueve de un extremo a otro de dicho espectro en diferentes parmetros, como son el tipo de estructura nerviosa afectada, as como la extensin y gravedad de la afectacin del SNP, entre otros. As, podemos encontrar formas clnicas que son, en apariencia, radicalmente contrapuestas en su fenotipo y que representan ambos extremos del espectro de expresin clnica. Estas grandes variaciones en la expresin clnica se evidencian, por ejemplo, si comparamos el sndrome de Miller Fisher y otras variantes craneales (donde se discute, incluso, si existe lesin del sistema nervioso central) con la forma clsica del SGB, donde la lesin exclusiva del SNP no ofrece lugar a dudas, o si comparamos las formas predominantemente motoras con otras, aunque excepcionales, en las que predominan los trastornos sensitivos y/o disautonmicos. Consideramos que las regularidades podran relacionarse con la estabilidad en el curso del trastorno disinmune, una vez

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que se desata el ataque inmunolgico, y las irregularidades que evidencia el SGB en su comportamiento podran depender de la causalidad del sndrome, dado que el SGB se encuentra an entre las neuropatas de etiologa no precisada, con un reconocido carcter plurietiolgico. Podramos pensar que estamos ante una misma enfermedad, pero con matices diferentes segn el factor etiolgico que la desencadena.

Tabla. Espectro de expresin clnica del sndrome de Guillain-Barr. Desde Formas con afectacin del sistema nervioso perifrico raqudeo Formas predominantemente motoras Formas simtricas Formas moderadas o graves Hasta Formas con afectacin del sistema nervioso perifrico craneal Formas sensitivas puras y/o disautonmicas Formas asimtricas Formas fugaces/asintomticas

Regularidades Formas desmielinizantes Formas axonales Tres perodos evolutivos Formas monofsicas Formas recurrentes (excepcionales) temporalmente bien definidos Fase de progresin del trastorno neurolgico. Es la etapa comprendida entre el inicio de las manifestaciones clnicas y su acm. Dura, de manera bastante clsicas y habituales hasta formas menos frecuentes y/o atpicas regular, desde algunas horas hasta aproximadamente cuatro (Tabla). semanas; como promedio, ocho das [38]. En algunos pacientes se presenta la enfermedad mediante Fase de estabilizacin. Es la etapa comprendida entre el fi- interesantes combinaciones de sntomas y signos clnicos. El nal de la progresin y el inicio de la recuperacin clnica. diagnstico de estas formas inhabituales o variantes clnicas del Tiene una duracin promedio de 10 das. Esta etapa puede SGB requiere de una mayor pericia. estar ausente o ser muy breve. Algunos aspectos pueden conducirnos a pensar en el SGB, Fase de recuperacin. Es la etapa comprendida entre el ini- ya sea en sus formas habituales o inhabituales: cio de la recuperacin y su final. A partir de entonces, los El entendimiento de que estamos ante una enfermedad del defectos neurolgicos que persistan pueden considerarse seSNP, ya sea craneal o medular. Esto permite descartar otras cuelas. Tiene una duracin aproximada de un mes, pero este topografas que causan parlisis aguda. tiempo vara de un individuo a otro dependiendo de la gra La observacin del ritmo de progresin del trastorno neuvedad y extensin del dao neurolgico. Se plantea que el rolgico en las primeras horas o das y posteriormente du75% de los pacientes se recupera totalmente [38]. La recurante todo el proceso. Es una enfermedad que evoluciona en peracin puede ser rpida y total en las formas leves, de la tres etapas temporalmente bien acotadas, con un ritmo de misma manera que prolongada e incompleta (secuelar) en progresin muy peculiar. Este aspecto permite descartar enlas formas graves de la enfermedad. Segn informes, ms fermedades agudas del SNP de otras naturalezas. del 50% de los pacientes se recupera antes de los seis meses, Se facilita el diagnstico si podemos ajustar el caso clnico a el 24% antes del ao, el 20% ms all del ao, y alrededor las formas o variantes clnicas ya descritas en la bibliografa. del 5% queda con secuelas moderadas o graves [8,39]. El diagnstico del SGB en las primeras horas es inminentemente clnico y sobre esto se deben realizar las intervencioCurso monofsico nes teraputicas. No obstante, las alteraciones encontradas El SGB es generalmente monofsico, rara vez recurre. No obsen el lquido cefalorraqudeo (hiperproteinorraquia con contante, existen en la bibliografa algunos trabajos que comunican teo celular dentro de lmites normales) y neurofisiolgicas recurrencia en esta entidad [40-43]. (aportando detalles de la afectacin del SNP) son de inestimable valor para confirmar el diagnstico y para la monitoIrregularidades rizacin de la evolucin del paciente. Ambas investigacioPuede expresarse con diferente gravedad nes, en los momentos del inicio, pueden resultar normales o Es una enfermedad que se puede expresar con diferente graveno corresponder con la gravedad clnica, y deben repetirse dad, algunas veces muy benigna, y otras, fatal. pasados 7-10 das de evolucin. La mayora de los pacientes evoluciona satisfactoriamente y el sndrome es generalmente monofsico; sin embargo, resulta Es importante, ante cada caso, realizar un buen diagnstico didramtica la extensin y gravedad de la parlisis con que puede ferencial, para no errar. Existen hasta la fecha tres formas clnicursar, la escasa recuperacin que se logra en algunos pacientes cas bien definidas del SGB: y el hecho de que esta enfermedad es causa de muerte sbita en AIDP. individuos previamente sanos. Alrededor del 3-15% de los pa Polirradiculoneuropata aguda axonal: a) motora; y b) motocientes con un SGB pueden fallecer por su causa [9,11,44-47] y, ra y sensitiva. en el caso de pacientes que requieren ventilacin mecnica, pue Sndrome de Miller Fisher. de ascender hasta un 30% [1]. Se plantea que la evolucin del SGB es mejor en edades peditricas [48] que en edades avanza- El SGB se ha conceptualizado tradicionalmente como un trastordas, en las que la gravedad puede ser mayor y la recuperacin, no autoinmune dirigido contra determinantes antignicos relaincompleta. cionados con la mielina, con dao secundario y variable del axn subyacente. Sin embargo, las nomenclaturas actuales enfatizan Presenta gran diversidad en su expresin clnica en mostrar que el axn podra ser la diana inmunolgica primaEl espectro de expresin clnica del SGB es muy amplio, y pue- ria en algunas formas de la enfermedad [49]. Estas alternativas de decirse que oscila de un extremo al otro o desde las formas en la patogenia han conducido a clasificar el SGB en formas des-

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mielinizantes y axonales. La forma desmielinizante inflamatoria del sndrome (AIDP) es la ms frecuente en Europa y Norteamrica, y slo el 5% de los pacientes de estas regiones presenta el subtipo axonal. ste, sin embargo, constituye el 30-47% de los casos en el norte de China, Japn, Amrica central y del sur [10]. La forma axonal sensitivomotora (AMSAN) resulta mucho menos frecuente que la forma axonal motora (AMAN) [11]. Numerosos estudios describen formas atpicas de presentacin del SGB [50-58], como polineuropata craneal mltiple, parlisis faringocervicobraquial, combinacin de sndrome de Miller Fisher y parlisis faringocervicobraquial, paraparesia, ptosis palpebral grave sin oftalmopleja, oftalmopleja sin ataxia, paresia del VI par con parestesias, forma saltatoria, polineuropata sensitiva pura y/o de fibra fina, y SGB con preservacin de los reflejos osteotendinosos. Se han comunicado casos en los que los reflejos osteotendinosos, clsicamente disminuidos o abolidos en este proceso, estn preservados. Algunos investigadores proponen que el SGB con preservacin de los reflejos osteotendinosos, el sndrome de Miller Fisher, la encefalitis de Bickerstaff, la oftalmoparesia aguda, el SGB atxico, la parlisis orofarngea aguda y otras combinaciones son la expresin clnica del mismo proceso etiopatognico [59]. Hemos observado formas fugaces del sndrome, en las cuales el enfermo presenta escasas manifestaciones, un perodo de progresin muy corto, una fase de estabilizacin muy breve o ausente y recuperacin rpida y total. Algunos casos pueden clasificarse como asintomticos. Los pacientes pueden llegar a la consulta con leve debilidad posvrica y cuando se les realiza el electroneurograma se demuestra la desmielinizacin de los nervios perifricos [2]. El sndrome es generalmente simtrico, pero se han descrito casos donde el trastorno sensitivomotor se ha comportado de forma marcadamente asimtrica. Logullo et al encontraron en este tipo de pacientes ttulos elevados de anticuerpos anti-GM1 y disociacin albuminocitolgica, con buena respuesta a la inmunoglobulina endovenosa [60]. El empleo de tcnicas neurofisiolgicas permite clasificar el SGB en subtipos, caracterizar el proceso patolgico que afecta los nervios perifricos y definir las subpoblaciones selectivas de axones involucrados en las variantes del sndrome [49]. Se desconoce el mecanismo por el cual los anticuerpos con especificidad para diferentes determinantes antignicos en ganglisidos producen patrones diferente de SGB, en cuanto a la expresin clnica, gravedad y tipo patognico de afectacin del SNP (desmielinizacin frente a dao axonal) [61]. ANLISIS DE LOS ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Los autores comunican, de manera bastante uniforme, valores de incidencia entre 0,4 y 4 casos por 100.000 habitantes por ao [1,2,9,10,13,38,45]. Sin embargo, en la bibliografa existen controversias sobre determinados aspectos del comportamiento epidemiolgico del sndrome. Son ms relevantes los debates relacionados con el carcter explosivo o no del SGB y su periodicidad, la estacionalidad, la incidencia segn gnero y edad, la distribucin geogrfica y los factores desencadenantes del SGB. Carcter explosivo y periodicidad en el SGB La pregunta en este caso sera: se comporta la incidencia del SGB estable en el tiempo o presenta fluctuaciones temporales

(brotes) cada cierto tiempo que pudieran conferirle un carcter peridico o cclico al sndrome? Existen diferentes opiniones al respecto. Algunos autores plantean que la incidencia es estable durante todo el ao e incluso durante perodos ms largos de observacin del comportamiento de la incidencia [22,62,63], o que experimenta incrementos ocasionales, llamativos, pero que no llegan a ser estadsticamente significativos [9]. Otros autores comunican que la incidencia flucta en el tiempo, con la ocurrencia de brotes o incrementos significativos en el nmero de casos en un tiempo y rea determinados [5,17,19,38,64,65]. En Espaa se realiz un estudio piloto, durante dos aos, sobre la vigilancia epidemiolgica del SGB. En este estudio no se detectaron niveles de incidencia que indicaran alarma epidemiolgica [66]. Si consideramos que los mismos autores en un trabajo anterior encontraron que la incidencia del SGB experimentaba incrementos ocasionales que semejaban brotes y ocurran en un intervalo regular de 2-4 aos [67], podramos pensar que los perodos de incidencia estable referida en el segundo trabajo se deban a que se observ el comportamiento del SGB en un perodo de calma. No pocos autores han planteado periodicidades de ms de un ao en el SGB [39,65,66]. Kaplan et al demuestran que alrededor de los tres aos, la incidencia media anual cruda del SGB en una poblacin grande y bien definida puede mostrar un valor dos veces por encima del lmite superior del rango previamente comunicado [9,65]. Estacionalidad en el SGB Existen informes que sealan que la incidencia del SGB no muestra predominio estacional [8,22,62,68,69]. Sin embargo, otros autores describen incrementos en la incidencia preferentes por determinados meses del ao [9,39,48,67,70-75]. La variacin estacional en la incidencia del SGB, aunque a simple vista puede resultar interesante, en muchas ocasiones no puede argumentarse con solidez por carecer de significacin estadstica [73]. En el norte de China hay un incremento estacional en el nmero de ingresos de pacientes con AMAN, lo que no ocurre con las AIDP [49]. Hughes et al [13] plantean que los eventos infecciosos que anteceden con mayor frecuencia al inicio de esta enfermedad (procesos infecciosos respiratorios y digestivos) tienen estacionalidades contrapuestas, y ste podra ser un argumento que justifique las discrepancias encontradas en los informes con relacin al momento del ao donde la incidencia del SGB es mayor. Incidencia segn sexo La mayor parte de autores comunican un predominio en el sexo masculino [3,8,9,13,53,67,69-71,73,76-78], pero se pueden encontrar informes en los que predomina el femenino [38,46]. Incidencia segn edad La edad media en la que se presenta el SGB vara en los diferentes informes entre 30 y 50 aos [45,71,73,76]. Algunos autores plantean que la incidencia se incrementa con la edad [8,9,53, 68,69,76,78] y que puede mostrar una distribucin bimodal [13, 45,78,79], con un pico de incidencia en edades tempranas (adolescentes y adultos jvenes) y otro pico en edades avanzadas. Otros autores difieren en cuanto al comportamiento bimodal de la incidencia [9,71]. Los criterios sobre los niveles de incidencia del SGB en menores de 15 aos son diversos [38,71,73].

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Distribucin geogrfica Sladky seala que los subgrupos del SGB tienen una distribucin geogrfica especfica, aunque no se ajustan a coordenadas latitudinales ni longitudinales, y plantea que en el oeste de Europa, Norteamrica y Australia, entre el 80 y el 90% de los pacientes con un SGB (tanto nios como adultos), se expresan como una AIDP, mientras que en el norte de China, Amrica del Sur y Japn, entre el 50 y el 70% de los nios que desarrollan un SGB se expresan como una AMAN [49]. Algunos autores planten que no existen variaciones en la incidencia del SGB entre diferentes pases y/o regiones [47,68]. Factores desencadenantes Sobre este aspecto existe en la actualidad acuerdo entre los diversos autores con respecto al papel que desempea en la etiopatogenia del sndrome la exposicin previa a determinados agentes infecciosos. No obstante, llama la atencin la diversidad de eventos infecciosos precedentes que se comunican y la similitud con que se expresa, en muchas ocasiones, el cuadro polineuroptico. Se han descrito cuadros del SGB secundarios a la inmunizacin contra la parotiditis, rubola y sarampin, secundarios a la vacuna oral contra el poliovirus, contra la difteria y el ttanos y posteriores a la vacuna antigripal. Sin embargo, existen en la bibliografa informes contrapuestos sobre el rol de dichas inmunizaciones en la gnesis del sndrome [2]. ANLISIS DE DISCREPANCIAS E IRREGULARIDADES El SGB se considera un trastorno complejo, multifactorial, bajo la influencia de factores ambientales y genticos. Esta complejidad y las incertidumbres que actualmente prevalecen con relacin a la causalidad en este sndrome son los principales argumentos que favorecen el aspecto aparentemente irregular del comportamiento del SGB y las discrepancias que imperan en la bibliografa. Factores ambientales Variabilidad en el fenmeno precedente o multicausalidad Podra decirse que la causa del SGB es comn a la causa de su evento desencadenante. Como se han involucrado diversos eventos precedentes en la gnesis del sndrome, podramos pensar entonces que el SGB es una enfermedad multicausal y la variabilidad en la expresin clnica del SGB parece depender de la multicausalidad. Los autores enfatizan el papel de las infecciones precedentes en el proceso de marcado inmunolgico de los componentes especficos del SNP, hacia los cuales se dirige el ataque disinmune. Por tanto, de las caractersticas antignicas especficas de los agentes infecciosos precedentes podra depender, en parte, la diversidad de fenotipos encontrados en el SGB [49]. De manera general, se comunican variaciones en la gravedad y manifestaciones clnicas del SGB dependiendo de si el fenmeno precedente es de tipo digestivo o respiratorio. Esta generalizacin puede ser orientadora, pero algo inespecfica, sobre todo si analizamos que un mismo tipo de fenmeno, incluso un mismo tipo de agente infeccioso, puede mostrarse clnicamente diferente. Por ejemplo, el C. jejuni desempea un rol protagonista tanto en las formas axonales del SGB (AMAN y AMSAN) como en el sndrome de Miller Fisher. Estas formas clnicas son bien diferentes a pesar de que comparten una hip-

tesis etiopatognica similar. Algunos factores relacionados con la cepa del Campylobacter y, en particular, con la expresin de los lipopolisacridos de su pared, podran determinar el tipo y gravedad de la neuropata que ocasionan, pero esta correlacin segn algunos autores es todava inexacta [49,80]. La situacin se hace ms compleja si analizamos que los eventos que con mayor frecuencia preceden al sndrome son muy dependientes de otros factores ambientales, como las condiciones climticas regionales habituales y la presencia de eventualidades meteorolgicas o socioeconmicas que generan insalubridad, como la contaminacin de las aguas o su falta de cloracin. Sin embargo, como esta enfermedad muestra numerosas incertidumbres y contradicciones, en contraste con las ideas antes mencionadas, algunos artculos desvalorizan el rol protagonista del C. jejuni en la etiopatogenia del SGB [36]. Algunos autores notifican que los valores de incidencia del SGB no se modifican segn las estaciones del ao [8,22,62,68,69] ni las regiones geogrficas [47,68], y otros investigadores refieren un comportamiento estable de la incidencia en el SGB, lo que niega su carcter explosivo (brotes) y peridico [22,62,63]. Factores genticos Son excepcionales las comunicaciones de SGB familiar [81,82]. La mayor parte de las investigaciones al respecto consisten en determinar si existe asociacin entre el SGB y el antgeno leucocitario humano (HLA). Los autores plantean que puede haber un componente gentico que incrementa la susceptibilidad para desarrollar un SGB [83-85]. Sin embargo, otros autores niegan la posibilidad de que el HLA clase II constituya un factor de susceptibilidad en esta neuropata [86]. Magira et al investigaron la distribucin de antgenos HLA clase II y la serorreactividad al C. jejuni en una poblacin de pacientes con SGB del norte de China. Los autores encontraron determinantes antignicos relacionados con una mayor susceptibilidad para padecer una AIDP y determinantes antignicos relacionados con una mayor proteccin, lo cual implicara un menor riesgo en esos casos de desarrollar la enfermedad [83]. Plantean los autores que los residuos implicados son importantes en los enlaces peptdicos y en el reconocimiento de las clulas T, y estn involucrados en la patognesis de otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus dependiente de la insulina [10,83]. No se identific, en este estudio, asociacin entre AMAN y HLA clase II. Este trabajo y otros similares sugieren que existen diferentes mecanismos inmunolgicos que operan molecularmente en estos dos subtipos del SGB [83,87]. El SNP tambin puede diferir en su estructura y composicin, lo que podra justificar una mayor vulnerabilidad en algunos individuos para padecer de enfermedades del SNP, y particularmente de un SGB. Estos diferentes grados de susceptibilidad o vulnerabilidad podran justificar que ninguno de los 8.000 pacientes con sepsis por C. jejuni evaluados por McCarthy desarrollara un SGB [36], mientras que en otras poblaciones o comunidades se describen asociaciones significativas entre ambos procesos. DIFICULTAD EN EL PROCESAMIENTO EPIDEMIOLGICO DEL SGB La baja tasa de incidencia es una dificultad a la hora de procesar los datos en un brote del SGB. Otro aspecto que hay que tener

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en cuenta es su periodicidad lenta, por lo cual, un estudio longitudinal de la incidencia debe ser lo suficientemente extenso como para poder detectar los incrementos significativos. Si tuviramos un aumento de casos de una enfermedad epidmica clsica (clera, parotiditis, sarampin, etc.), dado el nmero desproporcionado de casos que aparecen en un momento dado (brote), su consideracin como serie temporal es una evidencia irrebatible de que estamos ante la presencia de una epidemia y, adems, es posible aplicarle los mtodos estadsticos estandarizados para el procesamiento epidemiolgico. Una vez estudiado el comportamiento de estos fenmenos, para prevenir una epidemia no es imprescindible que la incidencia alcance valores fijos o umbrales. Por ejemplo, la existencia de cientos de casos de clera en Calcuta no hablan en favor de un nuevo brote, pues en esa rea el clera es endmico, pero la aparicin de un caso de clera en Espaa, donde la incidencia de la enfermedad es prcticamente nula, ya hace que se desplieguen los sistemas epidemiolgicos especficos relacionados con la detencin de la propagacin, prevencin y erradicacin de la enfermedad y la bsqueda del foco de infestacin. Por tanto, la baja

tasa de incidencia en una enfermedad cuya dinmica no se ha caracterizado bien an constituye un inconveniente en su abordaje. Otra dificultad a tener en cuenta es la no disponibilidad de mtodos estadsticos de rigor para el estudio de epidemias que se caractericen por una baja tasa de incidencia. CONCLUSIONES Hasta la fecha, al referirnos al SGB seguimos hablando en trminos de sndrome y lo clasificamos dentro de las neuropatas disinmunes, de etiologa no precisada o idiopticas, donde habitualmente los clnicos agrupamos nuestro desconocimiento para poder nombrarlo. Por ello, no puede despreciarse ningn esfuerzo encaminado a esclarecer los aspectos dudosos o controvertidos de esta enfermedad, patologa de la cual, a pesar de la abundante bibliografa y la dedicada labor de numerosos investigadores, queda an mucho por decir. El estudio del comportamiento del SGB requiere la implementacin de herramientas matemticas de anlisis ms precisas que permitan dilucidar mejor su dinmica e investigar, desde otro ngulo, su causalidad.

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COMPORTAMIENTO DEL SGB

ANALYSIS OF THE BEHAVIOUR OF GUILLAIN-BARR SYNDROME. AGREEMENTS AND DISCREPANCIES Summary. Introduction. Despite the advances made to explain the aetiopathogenesis of Guillain-Barr syndrome (GBS), there are a number of conflicting opinions as regards its behaviour. Aim. To analyse the controversial issues regarding the clinicalepidemiological behaviour of GBS. Development. We highlight the variety of opinions concerning the characterisation of GBS. We also analyse the possible causes of the regularities and irregularities in its behaviour. We believe the irregularities may be determined by environmental and genetic factors. Among the environmental factors, we consider the most important to be the variability of the previous phenomenon. There are genetically determined factors that can make some individuals more susceptible and others more vulnerable to developing GBS. We discuss the reasons that, in our view, hinder epidemiological processing using traditional statistical methods. Conclusions. GBS is a condition that behaves in a very particular manner. It displays very interesting regularities and irregularities that may be determined by the influence of environmental and genetic factors. The low incidence of the condition is a hindrance when it comes to processing epidemiological data with traditional statistical methods, which are ineffective for characterising the behaviour of the syndrome. Tools therefore need to be developed that make it possible to better study the dynamics of the syndrome and help to explain the mechanisms involved in its causality. [REV NEUROL 2008; 46: 230-7] Key words. Behaviour. Epidemiology. Guillain-Barr syndrome.

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