Tratamiento de las Drogodependencias

Dr. Danilo Ros Poblete Socilogo de la Universidad de Artes y Ciencias ARCIS Diplomado en Gestin de Instituciones de Salud

INTRODUCCIN La demanda de drogas en la cultura: **El problema mundial de la droga se define como: el cultivo, produccin, fabricacin, venta, demanda, trfico y distribucin ilcita de estupefacientes, sustancias psicotropas, incluyendo los estimulantes de tipo anfetamnicos, el desvo de precursores y delitos conexos... (Naciones Unidas, 1998) **El Parlamento Europeo declaraba en 1986 que ...el consumo y el uso indebido de drogas se ha convertido en un rasgo permanente de nuestra sociedad,...los chico(as) se inician en la droga... y suelen ser jvenes perfectamente sanos, normales y alegres y no personas con problemas psicolgicos intrnsecos ni, menos an, con tendencias delictivas innatas. El consumo de drogas ilegales se da en un contexto cultural de problemas personales no atendidos por la sociedad establecida: la cesanta juvenil, el desencanto poltico, la falta de expectativas y la imposibilidad de construir futuro. De sta manera, en interpretaciones cmo las anteriores, el uso de drogas, no bajo el concepto de un "problema social", sino como un fenmeno cognitivo emocional de carcter social, ha suscitado diferentes discursos en los que podemos encontrar explicaciones, causas, consecuencias y reacciones emocionales de distinta ndole, en torno al mismo fenmeno. Todas estas interrogantes expresan una evidente dificultad para abordar la complejidad global de el problema de las drogas en Chile desde una perspectiva holstica que integre todos los componentes en su relacin sistmica: produccin, consumo, trfico, oferta, demanda, respuestas institucionales, prevencin y control. Entendido como un problema de salud pblica es necesario precisar algunos conceptos. 1. Droga: Cualquier sustancia que al ser incorporada al organismo, provoca un cambio en su funcionamiento, ya sea a nivel fsico, psicolgico o ambos, que se manifiesta en forma distinta en la persona, segn sea el efecto principal de la sustancia. Otra caracterstica que define el concepto de droga es la capacidad de las sustancias de producir dependencia fsica o psquica derivada generalmente de su uso prolongado. Los trminos de estupefacientes, narcticos y ms recientemente, psicotrpicos se han cuestionado debido a que hay sustancias que afectan el estado de animo,

como los estimulantes y los tranquilizantes que no son propiamente narcticos ni estupefacientes. A las sustancias que afectan las percepciones se les llama alucingenos, mientras que otras producen un estado de estupor, como los narcticos derivados del opio no son considerados estimulantes ni alucingenos. Dado que las sustancias producen distintos efectos se ha intentado proponer un concepto genrico, que no especifique el efecto de la sustancia; tal es el caso de los trminos psicotrpicos o psicoactivo. Psicotrpico deriva de las races griegas psiquis (mente), y tropos (atraccin), por lo que etimolgicamente quiere decir atradas por la mente, o dirigidas a la mente, y son psicoactivas dado que tienen accin sobre la mente en un sentido general. Considerando lo anterior los cientficos y profesionales han adquirido el trmino psicotrpico o sustancia psicoactiva para reemplazar al de droga, dado que este concepto tiene una connotacin eminentemente negativa. En sentido mdico general, drogas son sustancias naturales o sintticas que se emplean en el tratamiento farmacolgico de las enfermedades. La OMS define a la droga como cualquier sustancia natural o sinttica que al ser introducida en el organismo es capaz, por sus efectos en el sistema nervioso central, de alterar la actividad psquica y el funcionamiento del organismo.

2. Drogodependencia: Gran parte de las drogas provocan dependencia fsica o psquica en quienes las consumen. La dependencia psquica es la necesidad psicolgica que adquiere la persona despus de consumir una droga determinada y que es producto de una habituacin a los efectos de esa droga en los estados de nimo o en la conducta. Cuando se ha desarrollado esa dependencia psquica y se suspende el consumo de cierta droga, normalmente se produce un cierto malestar subjetivo y ansiedad por volver a consumirla. La dependencia fsica es la necesidad fisiolgica que adquiere el organismo, que se acostumbra a una cantidad de cierta droga para funcionar normalmente. Cuando hay dependencia fsica y se suspende el consumo, aparece el Sndrome de Privacin, que consiste en un conjunto de sntomas y signos fsicos tales como nauseas, temblor, insomnio, angustia, exctera. Tanto la dependencia fsica como la psquica se manifiestan de modo distinto segn la droga, las caractersticas personales del consumidor y la duracin de la dependencia. Ambos fenmenos no son independientes entre s, en algn grado se condicionan. Otra caracterstica determinante del consumo de drogas es el fenmeno de la tolerancia , es decir, el desarrollo en los individuos de la necesidad de ingerir dosis cada vez mayores para alcanzar los mismos efectos.

3. Clasificacin de las drogas: Los criterios para elaborar una clasificacin son mltiples y resulta ms adecuado establecer una clasificacin de acuerdo a los propsitos para los cuales se utiliza, algunos son, entre otros: Segn sus efectos: en depresores o estimulantes; algunos autores distinguen adems, los alucingenos y los estupefacientes. Segn su origen: en drogas naturales o sintticas. Tambin se usa el tipo de precursor que le da origen. De este modo, se distinguen las derivadas del opio (opiceos), las del gnero Cannabis, los anfetamnicos, benzodiazepnicos, bebidas alcohlicas, etctera. Segn su status legal y aceptacin social: en drogas legales e ilegales; drogas de uso social y drogas ilcitas. Segn su potencial de adiccin: aunque se cuestiona estos conceptos se habla de drogas blandas y drogas duras, drogas que producen dependencia psquica y drogas que producen dependencia fsica.

Respecto del los principales efectos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), que distingue entre: drogas estimulantes y drogas depresoras. Entre los estimulantes se incluyen la cocana (clorhidrato), la pasta base de cocana (sulfato), el tabaco ,las anfetaminas y los alucingenos. El mecanismo de accin de estas drogas, provoca un efecto de excitacin de las neuronas, estimulando el funcionamiento del organismo. As las personas que las consumen experimentan agudeza mental y estmulo a la actividad fsica. Entre las drogas consideradas depresoras se encuentran: la marihuana, los tranquilizantes en general, los inhalantes y el alcohol. Los efectos de estas drogas son antagnicos a los estimulantes, es decir, estas producen una inhibicin a nivel neuronal, deprimiendo ciertas funciones del organismo. CAUSALIDAD Y FACTORES DETERMINATES La multiplicidad de factores individuales (biolgicos: constitucin fsica, estado de salud; psicolgicos: caractersticas de personalidad, carencias, necesidades emocionales de afecto y aceptacin, reconocimiento, seguridad y pertenencia) y sociales (culturales, conductuales, identidad social, de disponibilidad) involucrados en el fenmeno del consumo; las diferentes caractersticas y potencialidades de las sustancias y la gran variedad de formas de ingesta (inhalables, inyectables, por va oral) as como los diversos hbitos de consumo (individual, en grupos) y las distintas frecuencias y volmenes de ingesta, demuestran la Multidimensionalidad del problema a nivel individual as como la multicausalidad del fenmeno a nivel social. Todo lo anterior a promovido el desarrollo de diversas conceptualizaciones, enfoques y abordaje de los problemas derivados, que van desde un enfoque tico jurdico que enfatiza las medidas legales y penales a un enfoque mdico sanitario en que se aborda como un problema de salud mental individual con repercusiones sociales, un enfoque psicosocial centrado en el sujeto y en las necesidades que lo llevan al abuso, es decir como un problema de personalidad enfrentado a un medio y un enfoque conductual social, centrado en modificar el aprendizaje de hbitos inadecuados.

Sin embargo, todas estas perspectivas e inspiraciones tericas se ven enfrentadas a la gran cantidad de complicaciones que representa cada caso en particular. Esto ha llevado a definir algunos modelos de tratamiento que combinan variadas tcnicas de intervencin y manejo de las complicaciones o trastornos que experimentan las personas De acuerdo a lo anterior se propone enfrentar el tratamiento del consumo de drogas con un enfoque integral que considera a la persona tanto en sus aspectos fsicos y biolgicos como en lo psicolgico y social, inserto en una familia (cualquiera sea su estructura), interactuante con personas significantes y en un medio social que condiciona de alguna manera su vida pero en el cual esta persona ha definido a su vez un estilo de vida determinado. Este estilo de vida determinado dentro de un mundo moderno caracterizado por signos de individualismo, competitividad, consumismo y desigualdades socioeconmicas puede implicar una relacin de la persona con la sustancia, que va desde un consumo experimental y ocasional hasta un consumo perjudicial o con dependencia de la droga. MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA EN CHILE El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes CONACE, ha llevado a cabo cinco Estudios Nacionales sobre Consumo de Drogas en Chile, en poblacin General: en 1994- 1996- 1998/99 2000 y 2002 consistente en una encuesta social domiciliaria, que se ha realizado con una periodicidad bianual: la primera, durante 1994, con 8.271 encuestas realizadas; la segunda, durante 1996, con la obtencin de 12.421 encuestas; la tercera, en 1998, con 31.665 encuestas. El Cuarto Estudio nacional sobre Consumo de drogas, represent a 86 comunas de Chile (todas ellas con ms de 30.000 habitantes urbanos). El tercero y cuarto de estos estudios cumple con la caracterstica de representacin comunal. El Quinto Estudio nacional de octubre-noviembre del 2002, aplic una encuesta a un total de 16.476 personas entre 12 y 64 aos de edad de ambos sexos y de los diversos niveles socioeconmicos. El cuestionario utilizado incluy un listado ms amplio de drogas ilcitas, adems de marihuana, pasta base, clorhidrato de cocana, se incluy crack, herona, xtasis y/o alucingenos (LSD u otros cidos; Fenciclidina, PCP o polvo de ngel; Peyote o San Pedro y Mezcalina). Prevalencia: De acuerdo a los resultados del Estudio, la tasa de consumo reciente (Prevalencia de ltimo ao) de drogas ilcitas alcanza a 5, 68 por cada 100 individuos. Tal como ha ocurrido en estudios anteriores, la droga ilcita ms consumida en Chile es la marihuana, con una tasa de consumo de 5,17 por cada cien individuos. Le sigue la tasa de consumo de clorhidrato de cocana con 1,57%. La pasta base presenta una tasa de consumo de 0,51%. Tendencias: La tendencia del uso de drogas, segn la prevalencia del ltimo ao (ajustado por edad y por sexo), indica una leve disminucin en el uso de marihuana entre los aos 2000 y 2002, de 5,81% a 5,17%. Algo similar ocurre con la tendencia en el

consumo de pasta base que baja de 0,73% en 2000 a 0,51% en 2002. La tendencia en el clorhidrato de cocana se mantiene estable en el bienio, con prevalencia de 1,52% en 2000 y 1,57% en 2002.

DEPENDENCIA EN EL USO DE ALCOHOL Y DROGAS ILCITAS La dependencia a drogas est asociada a: Sntomas de privacin (se usa drogas para evitar algunos problemas o stos aparecen cuando se deja de usar drogas). Tolerancia (se requiere consumir ms que antes para producir el mismo efecto o la misma cantidad tiene menos efecto), y Uso compulsivo (se usa droga a pesar que se tiene la intencin de no hacerlo o de que ella provoca manifiestamente problemas y trastornos que se desearan evitar).

La tasa de dependencia se calcula considerando como dependiente a las personas que declaran tres o ms sntomas reunidos en una lista de nueve. La dependencia fisiolgica requiere la declaracin de algn sntoma de privacin o de tolerancia. Los resultados para la dependencia simple muestran un fuerte poder adictivo del uso de la pasta base: cerca de la mitad de los prevalentes de ltimo ao de pasta base caen en la condicin de dependientes (1 de cada 2 usuarios del ltimo ao). Las tasas de dependencia de los que usan marihuana bordean el 28% (casi 3 de cada 10 usuarios del ltimo ao) y de la cocana es cercana al 29% (tres de cada 10 usuarios del ltimo ao). Todas las tasas de dependencia de drogas ilcitas son ms altas que las del alcohol, que alcanzan al 12% (1 de cada 10 usuarios del ltimo mes). Las tasas de dependencia tienden a ser ms fuertes entre los jvenes. Lo mismo ocurre en el nivel socioeconmico bajo que muestra tasas de dependencia siempre ms altas. ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO CLNICO El diagnstico de las personas que usan sustancias psicoactivas es un proceso que se va construyendo definitivamente a travs del tiempo. Es muy frecuente teir psicopatolgicamente a la persona que usa sustancias psicoactivas, considerando: las connotaciones sociales del consumo de drogas, las alteraciones neurobiolgicas de la dependencia y el estilo de vida adictivo y sus conductas de riesgo relacionadas. Teniendo en cuenta estos antecedentes, es fundamental iniciar el trabajo teraputico con hiptesis diagnsticos que se irn confirmando con el pasar del tiempo y con nuevas reevaluaciones multidisciplinarias. Es muy comn, por ejemplo diagnosticar un Trastorno de personalidad antisocial o lmite, olvidando la adquisicin de conductas psicopticas secundarias al abuso de drogas y el estilo de vida adictivo. Las clasificaciones diagnsticas clsicas, como el DSM IV de la Asociacin Psiquitrica Americana y el CIE-10, utilizado por la Organizacin Mundial de la Salud, son grandes avances hacia la estandarizacin de criterios diagnsticos mundiales que hagan comparables y evaluables diferentes realidades. Adems

introducen una mirada integral del problema al considerar Ejes multidimensionales que incorporan otros temas, ms all de la enfermedad adictiva biolgica. 1. Aspectos de la Multidimensionalidad En el sistema de salud, se utilizan como modelos de diagnstico clasificatorio los modelos multidimensionales, que incorporan variables ms all de la enfermedad. Un ejemplo, es el DSM IV, que incorpora los siguientes ejes: Eje Eje Eje Eje Eje I: Trastornos clnicos. Trastornos de inicio en la infancia o adolescencia II: Trastornos de Personalidad. Retraso Mental. III: Patologa Mdica IV: Problemas Psicosociales y ambientales (estresores) V: Evaluacin de actividad global y nivel de Adaptacin

En el eje I utilizando los criterios del ICD-10 utilizados por el Ministerio de Salud, destacan las categoras de los Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas. 2. En este apartado es fundamental incorporar las siguientes definiciones diagnsticas Intoxicacin aguda Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. Pautas para el diagnstico: La intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica), en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carretes) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden producir sntomas de agitacin o hiperactividad o las sustancias psicotropas estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Por otra parte, muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos de diferentes tipos en funcin de la dosis. Por ejemplo, el alcohol a dosis bajas puede producir efectos estimulantes del comportamiento. Puede producir agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin.

Consumo Perjudicial Forma de consumo que est afectando ya sea la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psicotropas por va parenteral) o la salud mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. Pautas para el diagnstico El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica. Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobada por terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa, tales como una ruptura matrimonial. Esta forma de consumo, es coincidente con el Abuso del DSM-IV, donde se describe la presencia de una serie de compromisos psicosociales secundarios al consumo de la sustancia, en ausencia de un sndrome de dependencia, es decir, sin el desarrollo de tolerancia ni un sndrome de abstinencia caracterstico. Otro Concepto significativo utilizado para el caso del Alcohol es el de Bebedor Problema (ASNASPROA, 1988). A partir de esta definicin, se pretende prevenir el avance del proceso adictivo en el uso regular de alcohol y disminuir las conductas de riesgo asociadas al consumo, identificando a los bebedores problema. Desde esta perspectiva, es importante la implementacin de breves auto- cuestionarios diagnsticos, como el EBBA (Escala Breve de Beber Anormal), para identificar tempranamente los consumidores problemticos. La presencia de estos auto-cuestionarios en diferentes ambientes de salud y espacios sociales, ha permitido masificar conceptos preventivos de las dependencias en los consumidores problemas. Sndrome de Dependencia Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, conductuales y cognoscitivas en el cual, el consumo de una droga, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento que en el pasado fuera ms significativo. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropicas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes. Pautas para el diagnstico: El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.

b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida. c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cesa y cuando se confirma por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o por el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claros, los de la dependencia al alcohol y a los opiceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte de personas que no tengan presente la tolerancia). e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia. Aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tales como: daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnstico excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos para alivio del dolor y que pueden presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma. El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco y diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que sienten la compulsin a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presentan inquietud, agitacin o sntomas somticos de un estado de abstinencia, al verse privados de las sustancias). El diagnstico de sndrome de dependencia se puede clarificar an ms, con las siguientes especificaciones: 1. En la actualidad en abstinencia. 2. En la actualidad en abstinencia en un medio protegido (hospital, comunidad teraputica, prisin, etc.). 3. En la actualidad en un rgimen clnico de mantenimiento o sustitucin supervisado (por ejemplo, con chicles o parches de nicotina; dependencia controlada).

4. En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o anticraving (por ejemplo, disulfiram o naltrexona). 5. Con consumo actual de la sustancia (dependencia activa). 6. Con consumo continuo. 7. Con consumo episdico (dipsomana). Sndrome de abstinencia

Conjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes niveles de gravedad, que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. Pautas para el diagnstico:

El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia, por lo cual este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida (temblor, sudoracin, taquicardia, diarrea, cefalea, etc.). Los sntomas psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden inducirse por estmulos condicionados o aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia.

3. Cuadros mentales inducidos por el consumo Adems de los cuadros anteriormente descritos, podemos encontrar cuadros mentales inducidos por el consumo: delirium, trastornos psicticos y amnsicos secundarios, etc. y cuadros mentales comorbidos y/o duales.

4. Trastornos de personalidad y abuso de drogas En el eje II, se describe la presencia de trastornos de personalidad asociados a los problemas de abuso y/o dependencia a sustancias. Como mencionamos anteriormente hay una tendencia histrica a sobrediagnosticar la presencia de trastornos de personalidad en las personas abusadoras de sustancias psicoactivas, no slo en los casos de conductas disruptivas (personalidad antisocial y limtrofe), sino tambin en los casos de conductas evitativas y ansiosas, donde

emerge el diagnstico de personalidad dependiente. Este tipo de conducta tan asociado al consumo de alcohol, donde la sustancia cumple un rol facilitador del contacto social inhibiendo temores, tambin esta sobredimensionado de acuerdo a mltiples estudios retrospectivos de la personalidad en adicciones. En estas evaluaciones se identifican personalidades experimentadoras en sus inicios, las que luego de largos aos de consumo se expresan en forma dependiente, debido al proceso adictivo desarrollado. La mayora de los sistemas diagnsticos clasificatorios (DSM-IV y CIE-10), utilizan parmetros descriptivos conductuales para definir los diferentes tipos de personalidades, lo que origina muchas veces que un individuo puede cumplir criterios diagnsticos para ms de un tipo de trastorno. Para no cometer errores es fundamental definir la personalidad a partir de elementos ms estructurales, como son el aparato psquico y los mecanismos de defensa, los que se pueden identificar sin los factores neurobiolgicos y reactivos de la adiccin, slo despus de 3 a 6 meses de abstinencia y luego de cambios en los estilos de la vida adictiva. A pesar de que no existe un tipo de personalidad adictiva, existen asociaciones que frecuentemente se pueden encontrar como: P. con rasgos Antisociales: Uso de estimulantes y alcohol. Las Verdaderas personalidades antisociales, tienen tendencia a abusar ms que a depender de drogas. P. con rasgos Lmites: Cualquier sustancia, con predominio del abuso y consumo compulsivo de frmacos con accin tranquilizante. P. con rasgos Histrinicos: Alcohol, tranquilizantes y estimulantes. P. con rasgos Evitativos: Alcohol y Benzodiacepinas. P. con rasgos Dependientes: Alcohol y sustancias tranquilizantes. P. con rasgos Paranoides: Estimulantes y alcohol. P. con rasgos Esquizoides: Drogas psicodlicas. P. con rasgos Esquizotpicos: Drogas psicodlicas y marihuana. P. con rasgos Narcisistas: Cocana y otros estimulantes. P. con rasgos Obsesivo Compulsivo: Alcohol.

5. Patologas mdicas: En el eje III se consignan las patologas mdicas que acompaan a la problemtica adictiva, las cuales pueden ser consecuencias de esta o ser parte una comorbilidad previa. En este eje es necesario considerar el funcionamiento fsico actual y evaluar posibles complicaciones del abuso de sustancias que influyan en la evolucin. Ocasionalmente pueden existir posturas divergentes y extremas frente a esta problemtica, por un lado una despreocupacin completa ya que no es el problema principal o una sobre evaluacin permanente, ya que es la experticia que mejor se maneja en el sistema de salud. Como muchas otras cosas de la vida, se busca alcanzar un justo equilibrio en este aspecto, no olvidando que: a. Hay complicaciones fsicas por el uso regular del alcohol y las drogas, las cuales se producen habitualmente despus de meses y aos de consumo regular. b. Existe una despreocupacin habitual del autocuidado y de las evaluaciones preventivas (papanicolau, exmen mamario y de prstata, dentadura, etc.).

c. La presencia de pequeas complicaciones fsicas no resueltas puede ser argumentos y justificaciones para recadas. d. Existe una tendencia a sobre utilizar frmacos para resolver molestias asociadas al sndrome de abstinencia, como problemas del sueo, ansiedad y jaquecas. e. Es inconveniente y costoso derivar excesivamente a los pacientes a diferentes evaluaciones mdicas. f. En algunos casos la presencia de complicaciones mdicas pueden ser utilizadas como herramientas para tratar la conciencia de dao, aunque en otros casos no sirve mayormente. En este sentido es necesario, medir la relacin costo- beneficio de exmenes costosos como por ejemplo, el SPECT cerebral. g. Hay exmenes bsicos necesarios en cualquier evaluacin: hemograma, uremia, glicemia, pruebas hepticas con GGT y T. de Protombina. Considerando la realidad actual epidemiolgica de las patologas medicas y de las conductas de riesgo se considera necesario adems realizar: perfil lipdico, exmen de orina y HIV.

6. Problemas Psicosociales o Ambientales: En el eje IV se describen los problemas psicosociales y ambientales que pueden influir y agravar una patologa adictiva. En este comentario recordaremos como ejemplo y referencia, la Escala Valorativa de Reajuste Social de HOLMES Y RAHHE Puntos de Situacin de estrs estrs 100 65 53 50 47 45 44 40 39 39 36 29 29 Muerte de padre o hijo Separacin de la pareja Lesiones o Enfermedades graves Casamiento Ser despedido del trabajo Jubilacin Cambio importante en la Salud de un miembro de la familia Embarazo Problemas Sexuales Ingreso de Nuevo Miembro a la familia Cambio de Tareas en el trabajo Cambio de cargo en el trabajo (Promocin o Democin) Marcha de la casa de una Hija o Hijo

29 28 26 25 24 20 20 20 19 18 16 13 12

Conflicto con la Familia de esposo o esposa Notable xito personal La Esposa comienza o deja de trabajar fuera del hoga Cambios en la Vivienda (nueva vivienda, reparacin, etc.) Cambios de Estilo Personal (vestimenta, relaciones, etc.) Cambio en Horarios y Condiciones de Trabajo Cambio de Domicilio y Vecindario Cambio de Colegio Cambio notable en la cantidad y tipo de la Recreacin Cambios de participacin en las Prcticas Religiosas Cambio de horarios y cantidad de Sueo Vacaciones Navidades

7. Escala Valorativa de Reajuste Social: Finalmente en el eje V se considera la Evaluacin de la actividad global y el nivel de Adaptacin frente a los problemas presentados en los diferentes ejes, para lo cual se utiliza habitualmente la Escala GAF, que considera el rea social, laboral y psicolgica con una puntuacin decreciente de 100 a 0. Un enfoque interesante a considerar es definir el Grado de Severidad de la adiccin, para ubicar a cada paciente en el nivel de complejidad adecuado dentro de la red teraputica. Para esta evaluacin se pueden utilizar las siguientes variables y/o estrategias: 1. Variable psicopatolgico. Presencia o ausencia de comorbilidad psiquitrica. 2. Nivel adictivo. Tipo de sustancia utilizada, va y grado de dependencia. 3. Etapa de proceso de cambio. Nivel de conciencia de enfermedad. 4. Escalas con ndices de severidad de adicciones (ASI de Colombia-Espaa y el IAFA de Costa Rica) 5. ndice de compromiso Biopsicosocial. Este ltimo punto ha sido desarrollado por diferentes grupos nacionales, como una herramienta abreviada en relacin al ASI o al IAFA, que sea fcilmente aplicable por diferentes grupos y que oriente sobre el nivel de atencin requerido.

A continuacin se presenta una escala de Compromiso Biopsicosocial utilizable:

VARIABLES BIOPSICOSOCIALES Sndrome de Abstinencia Contexto del motivo de consulta Motivacin al Cambio CIE- 10 COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL LEVE Ausente Voluntario Convincente 2 criterios MODERADO SEVERO para tolerar

Con molestias que puede Requiere ayuda controlar molestias Condicionado familiares u otros Ambigua contradictoria 3 a 5 criterios por

Obligado por demanda judicial Muy contradictoria o ausente Ms de 5

Consumo y/o trfico en otros Descartar familiares ambos Percepcin de auto eficacia

todos Presente el consumo sin Presente ambos en uno o ms trfico de sus miembros.

Sensacin de Sensacin de bajo control Inexistente, ms bien obtencin de logros del medio percepcin de absoluta ineficacia en su vida 6 o ms meses en 1 a 6 meses en los ltimos Sin ningn los ltimos tres aos tres aos abstinencia Descartada Trastornos psiquitricos Con trastorno leve a moderado severo 3 o + drogas ilcitas Ms de 3 no Presentes y discapacitantes Detenciones delincuencia por consumo y perodo de

Intentos de abstinencia Patologa psiquitrica

psiquitrico

Tipo de sustancias va de Una sola o alcohol + administracin y frecuencia de 2 o + drogas ilcitas otra droga ilcita consumo Tratamientos anteriores Ninguno 1o3 Presentes pero discapacitantes o Detenciones por porte

Percepcin de molestias fsicas Leve o ausente asociadas Problemas judiciales asociados Actividades acadmicas laborales Sin detenciones demandas

HA discontinuado su Despidos laborales, interrupcin o Mantiene su trabajo actividad o asiste en forma de estudios, abandono de o estudio intermitente actividades laborales Presencia de red Precaria red de apoyo, Ausente con dispuesta con reparos. relacional gran conflicto

Red de apoyo familiar y social

1. Por qu se consume drogas: **Ante sta ignorancia fundamental de los mviles de la fuerza que mueve a los hombres a hacer uso de ciertas drogas para "abrir su espritu" a una forma de pensamiento, ni cognoscitivo ni discursivo; no estamos en presencia de una bsqueda imperiosa del descubrimiento de los arquetipos? (Jean Louis Brau). La necesidad de comenzar a tomar drogas puede ser de orden cultural, social o psicolgico relacionado con cada sujeto. La adiccin a las drogas se instala como una pasin, un estado en que una de las tendencias de la persona se ha hipertrofiado y se ha convertido para ella en una necesidad desorbitada y tirnica. El consumo de drogas se instala como un problema social porque su abuso deteriora, impide o retrasa el desarrollo del individuo. El uso indebido de sustancias impide que ciertos sujetos, consumidores o no, puedan conseguir su pleno desarrollo personal o metas que han sido trazadas por el sistema social. (Determinacin social).

Los factores que intervienen en la determinacin del fenmeno son de orden poltico, social, econmico, legal, de informacin, de prejuicios, estructurales, ideolgicos, demogrficos, de identidad, existenciales, de proyectos de vida de sociedad y de Poder. Debemos reconocer que casi no existe un rea de la conducta humana que no pueda ser manipulada con la utilizacin de diferentes drogas (Lehman; Simon, 1975). La prolongacin de la niez y el acortamiento de la adolescencia, la reduccin del dormir, respuestas a necesidades sexuales, manejo de la agresividad, nutricin, metabolismo, el crecimiento, la memoria, excetera ; Las drogas interactuan con la conducta humana, la farmacoterapia es uno de los recursos ms utilizados en respuesta a todos los problemas relacionados con la conducta inadaptada. Kazdin (1985) plantea que la medicacin colabora en la modificacin de conductas sintomticas, sin embargo puede ser necesario combinarla con otras intervenciones a fin de alcanzar cambios en otras esferas (rendimiento acadmico y social) asociadas con el trastorno de conducta. Se ha intentado descubrir si existe una personalidad caracterstica de los drogodependientes como un paso de la explicacin biomdica a la psiquitrica. Se suele decir que son individuos: con problemas de socializacin, con bajo umbral de tolerancia a la frustracin, con deseos de satisfacciones inmediatas, con necesidad de una dependencia no satisfecha, con inmadurez sexual, sin control interno, con falta de recursos para enfrentar la vida y la sociedad. Pero no se esclarece si es posible separar lo individual de lo social en el individuo moderno. As, las drogas legales, permiten acomodarse a la sociedad establecida y funcionar con rechazo de las ilegales. Esto permite estar dentro de la norma y de los normales. Las drogas ilegales, por su parte posibilitan integrarse a un mundo marginal o a un determinado grupo de referencia. Se obtiene un cierto status. En ambos casos se facilita la adaptacin del individuo a un determinado grupo. 2. Inicio del consumo de drogas y curso evolutivo: El perodo crtico para la experimentacin inicial con una o ms sustancias psicoactivas y el desarrollo subsiguiente de patrones regulares de uso, tpicamente comprende desde el comienzo hasta mediados de la adolescencia. La experimentacin suele darse en contextos de situaciones sociales como un importante punto focal para la interaccin social, aportando sensacin de identidad de grupo (Becker,1967; Jessor,1976). Tras un perodo de uso exclusivamente social, los sujetos tienden a utilizar las sustancias en solitario. Esto coincide generalmente con un aumento en la frecuencia y en la cantidad de sustancia, y representa una transicin hacia un patrn ms dependiente de uso. Los factores que influyen sobre la mantencin del consumo son de orden social psicolgicos, farmacolgico, genticos. La ilusin del control: El consumidor tiende a sobrestimar la capacidad de evitar patrones de uso personalmente destructivos. Todo est bajo control y en el momento que quiera lo dejo (Botvin, 1978). La experimentacin con una sustancia eventualmente puede llevar a la experimentacin con otras, a veces en progresin que puede entenderse como de blandas a duras. No obstante y de acuerdo a las propias encuestas y

considerando la Prevalencia respecto de la incidencia, son los menos los que hacen de su consumo una dependencia y es abrumadamente mayor el nmero de personas que abandona esas prcticas por propia voluntad antes que por una intervencin sanitaria. La iniciacin y las etapas tempranas de uso vendran promocionadas por una combinacin de factores cognitivos, de actitud, sociales, de personalidad, farmacolgicos y de desarrollo (Blum y Richards, 1979). Factores socioambientales desempean un papel en la promocin y en el mantenimiento del uso. Un factor fundamental sobre la actitud individual importante en la promocin del uso es la cuestin de s otros sujetos significativos consumen. Un factor de riesgo ligado al desarrollo es la adolescencia. Esto porque aqu se producen cambios fsicos y psquicos en los individuos, los sujetos experimentan con variedad de conductas y estilos de vida, se desarrolla la autonoma y la independencia estableciendo una identidad. Es aqu dnde se adquieren habilidades para funcionar efectiva y eficientemente en un mundo adulto. Aqu tambin la ascendencia del grupo de semejantes es determinante. El grupo es un refugio del mundo adulto, entorno seguro para explorar una variedad de papeles y ejercer importantes habilidades personales y sociales. A medida que el individuo adquiere una mayor orientacin social y dependencia de sus semejantes desarrolla una conducta de conformidad. La manera en que el adolescente ve el mundo cambia (Piaget,1932)... el pensamiento del preadolescente es rgido y literal, anclado en el aqu y ahora... El del adolescente es ms relativo, ms abstracto, e hipottico. Esto le permite reconocer aspectos ilgicos e inconsistentes de la conducta adulta. Separado explora conductas diferentes de la de los padres y dems miembros de la familia; intenta descubrirse a si mismo y definir su propia identidad. La tendencia es a preocuparse de su imagen pblica. Al intentar definir quin es, puede perseguir activamente una imagen pblica especfica, un modelo. El impacto del desarrollo sobre el uso de sustancias, acrecienta la susceptibilidad del adolescente frente a influencias sociales, directas o indirectas para consumir drogas. INICIO DEL PROCESO TERAPUTICO: Cuando una persona decide iniciar un proceso teraputico, se plantea un propsito, es decir, tiene una intencin especfica. Tiene la necesidad de establecer un cambio. Este se fundamenta en un proceso decisional en el cual la persona hace una evaluacin de las prdidas y ganancias de la situacin que se desea cambiar, as como de la evaluacin de los beneficios y las prdidas que se obtendr del cambio propuesto. El conjunto de elementos que constituyen el cambio, orienta las expectativas de la persona frente a los potenciales logros a conseguir con la intervencin. Generalmente en las personas con problemas de consumo de drogas, este propsito est centrado, en funcin de recuperar algo perdido, es decir, existe un desequilibrio entre las prdidas y ganancias que otorga el consumo, a favor de las prdidas. La persona como consecuencia de sus conductas ha acumulado un conjunto de prdidas que lo obligan a buscar un cambio. Lo perdido puede ser su familia, dinero, dignidad, situacin social u otro. Casi nunca se manifiesta como nico propsito, el deseo de dejar las drogas. Es decir, el paciente cuando establece

este propsito involucra un sinnmero de metas y no solamente el abandono de las drogas. Para cumplir sus propsitos la persona establece un plan, que puede ser, intentar por sus propios medios solucionar su situacin frente a las drogas o pedir ayuda a terceros. Durante el desarrollo de este plan las personas hacen una evaluacin permanente del esfuerzo empleado para conseguir el propsito y los beneficios reales o potenciales del cambio. Dentro de los esfuerzos requeridos est el control del apetito de consumo, los malestares del sndrome de abstinencia y el renunciar al placer o alivio que le brinda el consumo y las conductas asociadas a este. Dentro de los beneficios est obtener las metas propuestas como, recuperar la familia, su dinero, su dignidad, su anterior situacin social entre otras. Cuando la evaluacin no es favorable a sus expectativas (esfuerzo empleado versus beneficios obtenidos) las personas tienen tres posibles opciones: uno, abandonar el propsito y volver a la situacin anterior, dos modificar el propsito y por ende las expectativas y tres, posponer el cambio, en resumen se incumplirn los propsitos. Como ocurre con cualquier persona que se plantea un objetivo. El propsito de abandonar las drogas presenta iguales condiciones. Una ves establecido, se puede abandonar en cualquiera de sus etapas, es decir la persona puede iniciar un proceso teraputico (cambiar su estilo de vida) y luego abandonarlo. Este abandono puede ser definitivo, puede ser un aplazamiento para re- intentarlo en otra oportunidad o un aplazamiento para cambiar los propsitos. Resumiendo, iniciar un tratamiento consiste en el proceso de establecer un propsito, que como tal, est sujeto a cambios. La labor teraputica consiste en concordar con el paciente un Plan para dejar el consumo, reducir o evitar conductas de riesgo y recuperar parte de lo perdido. Recuperar tambin un proyecto de vida. Esto implica generalmente una reinsercin social, laboral, escolar o familiar; una recuperacin de un espacio social y el abandono de ciertas prcticas y grupos de referencia.

Principios bsicos para un tratamiento efectivo. No hay un Solo Tratamiento que sea apropiado para todas las personas. Es muy importante lograr una adecuada combinacin del modelo teraputico, las intervenciones y los servicios de tratamientos, con los problemas requerimientos y las necesidades particulares de cada individuo. Los programas deben adaptarse a las caractersticas individuales. Todas las adicciones tienen rasgos distintivos aportados por las caractersticas de personalidad de la persona y su contexto. El Tratamiento debe estar fcilm ente disponible en todo momento, ya que las personas dependientes a las drogas pueden tener dudas sobre si comenzar o no un tratamiento. Es muy importante aprovechar aquellas pocas oportunidades cuando las personas dicen que estn listos para recibir tratamiento. Se puede perder a potenciales candidatos para el tratamiento, si estos sistemas no estn disponibles inmediatamente o si no son fcilmente accesibles. La oportunidad de la atencin evita que aumente el deterioro.

El Tratamiento efectivo debe dirigirse fundamentalmente a cambios en el estilo de vida de las personas, no solamente el uso de drogas. El objetivo teraputico debe estar centrado en este aspecto, la abstinencia de sustancia o reduccin de su consumo es consecuencia de cambios profundos que implican la construccin de un nuevo proyecto de vida del individuo. No obstante la abstinencia expresa la voluntad de cambio. Para ser efectivo, un tratamiento debe dirigirse al uso problemtico de las diferentes drogas, resolver o afrontar los problemas fsicos y psicolgicos pero fundamentalmente promover y motivar el cambio del estilo de vida. El Plan de Tratamiento de la persona debe ser continuamente evaluado y acordado con el, de ser el caso, modificado para asegurar que este Plan se mantenga a la par con los cambios en las necesidades de la persona. Una persona puede requerir combinaciones de distintos servicios y de las estrategias teraputicas durante el curso de su tratamiento y su recuperacin. Adems del asesoramiento o del apoyo psicoteraputico, la persona puede necesitar medicamentos, otros servicios mdicos, terapia familiar, terapia ocupacional, rehabilitacin vocacional, servicios sociales y legales, etc. Es esencial que el tipo de tratamiento sea apropiada para la edad, el sexo, el grupo tnico y la cultura del paciente. Es decir el programa debe ser pertinente. Para que el Tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine durante un perodo adecuado de tiempo. La duracin apropiada del tratamiento para una persona depende de sus problemas y necesidades. Las investigaciones indican que en la mayora de los pacientes se comienza a ver una mejora significativa, slo despus de tres meses de tratamiento. Cuando se llega a este punto, los programas de rehabilitacin y reinsercin social y laboral son imprescindibles para una recuperacin acelerada y persistente. Muchas personas dejan el tratamiento prematuramente, en cuanto se sienten aliviados por el proceso de desintoxicacin en un breve perodo de abstinencia. Los programas deben incluir estrategias motivacionales que mantengan a los pacientes adheridos al tratamiento participando de grupos de autoayuda y volviendo a recuperar actividades sociales y laborales de manera de prevenir las recadas. La Terapia individual, familiar o grupal y otros tipos de terapias de comportamiento, constituyen componentes crticos del tratamiento efectivo para la dependencia. Durante la terapia, los pacientes tratan sus problemas de motivacin y desarrollan habilidades para manejar y controlar sus impulsos. Adems reemplazan actividades relacionadas con el uso de las sustancias, por actividades constructivas y tiles en las que no entra el uso de estas, mejorando sus aptitudes para resolver problemas y situaciones conflictivas de vida. La terapia de comportamiento tambin facilita las relaciones interpersonales y mejora la habilidad del individuo para funcionar dentro de la familia y de la comunidad. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia. Es importante el uso de frmacos para el manejo del sndrome de privacin, problemas sintomticos o comorbidos, apetencias y para evitar el reforzamiento positivo de las drogas. Aunque la solucin y la recuperacin, no pasa por los frmacos, estos son transitoriamente necesarios y son buenos coadyuvantes en el tratamiento. No obstante debe resguardarse siempre un plan sistemtico de retiro de estos, dado que los pacientes suelen hacerse adictos a todo tipo de sustancias. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos mentales, se debe tratar los dos problemas de una manera integrada. Como a menudo se ven trastornos de dependencia y trastornos mentales en un mismo individuo, aquellos pacientes que presentan cualquiera de las dos condiciones deben

ser evaluados para descartar la posible presencia de dualidad. La patologa dual representa mayor complejidad y requiere la intervencin de un equipo multidisciplinario. La Desintoxicacin mdica es solamente la primera etapa del tratamiento para la dependencia y por s misma, no sirve para cambiar el uso de drogas a largo plazo. La desintoxicacin ayuda a manejar los sntomas fsicos agudos del sndrome de la abstinencia, que suceden posterior a la suspensin del uso de la droga. Aunque la desintoxicacin por s misma, rara vez es suficiente para ayudar a las personas adictas a lograr abstinencia a largo plazo, para algunos individuos sirve como un precursor motivador para el tratamiento efectivo de la dependencia. La desintoxicacin fsica tambin puede realizarse en un contexto comunitario. El Tratamiento puede no ser voluntario al inicio y no obstante ser efectivo. Ante un episodio de riesgo vital, el proceso de tratamiento puede ser iniciado frente a un hecho grave, un accidente consecuencia del consumo, un intento de autoeliminacin o una accin legal. La motivacin inicial de la persona puede estar orientada a modificar situaciones del ambiente, como satisfacer las demandas de los familiares o como estrategia de negociacin con ellos sin corresponder a una motivacin personal. No obstante desde este episodio se puede construir una toma de conciencia real y un esclarecimiento de los riesgos reales y as obtener una motivacin genuina. Las sanciones o los premios de la familia, del ambiente laboral o del sistema de justicia criminal, pueden incrementar los porcentajes de individuos que entran a los programas de tratamiento para la dependencia, pero el xito solo puede ser garantizado cuando en las personas existe profunda conviccin sobre su decisin de cambiar de vida.

El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser constantemente supervisado. Durante el perodo de tratamiento pueden haber recadas al uso de drogas. La supervisin objetiva del uso de drogas y alcohol durante el tratamiento, incluyendo anlisis de la orina u otros exmenes, debe ser acordada con el paciente de manera que esta supervisin de la compulsin en la adiccin represente un aprendizaje y toma de conciencia de la condicin del paciente. Si esto se implementa de manera punitiva, puede significar perdida del vnculo teraputico y por tanto de la adherencia al tratamiento.

Tambin es posible establecer una supervisin verbal contemplada en el Plan de tratamiento, dado que es posible instalar la recuperacin de valores, en este caso el valor de la honestidad en la relacin teraputica. En ambos casos esta supervisin del consumo como uno de los indicadores del proceso de rehabilitacin, proporciona evidencia que permite ajustar continuamente el Plan de tratamiento. Los programas de tratamiento pueden incluir exmenes para el VIH/SIDA, la hepatitis b y c, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser contagiados. La terapia debe ayudar a los pacientes a evitar comportamientos de alto riesgo. Tambin puede ayudar a las personas portadoras a manejar su enfermedad.

La rehabilitacin de la dependencia puede ser un proceso a largo plazo y frecuentemente puede implicar que la persona pase por diversos programas de tratamiento. La reincidencia en el uso de drogas puede ocurrir durante o despus de etapas exitosas de tratamiento. Las personas pueden

requerir tratamientos prolongados y mltiples circuitos de tratamientos para poder lograr la abstinencia a largo plazo y un funcionamiento completamente restablecido. La participacin en programas de auto-ayuda, y la reinsercin familiar, laboral y social durante y despus del tratamiento, permite consolidar cambios definitivos en los estilos de vida y la construccin de un nuevo proyecto personal que no considere el consumo. Dado que uno de los efectos o consecuencias indirectas del consumo es la ruptura de las redes sociales de los individuos, es necesario promover la restitucin de la red social que son todas aquellas relaciones significativas que una persona establece cotidianamente a lo largo de toda su vida. Cada persona es el centro de su propia Red, la que est formada por sus familiares ms cercanos, amigos, compaeros de estudio y trabajo, miembros de las instituciones a las que acude habitualmente y conocidos con los que interacta espordicamente. MODELOS Y TECNICAS DE INTERVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS Intervenciones grupales: Las situaciones que afectan a las personas con problemas de abuso y/o dependencia de drogas, suelen ser de naturaleza interactiva o social. De hecho el fenmeno del consumo masivo de drogas se describe como un problema social del mundo contemporneo, que no puede ser comprendido absolutamente con el prisma exclusivo de la patologa. El propio evento del consumo constituye un sistema de relaciones entre personas que tiende a mantenerse y autoreproducirse. La interaccin con otras personas, en un ambiente protegido, provee la oportunidad de desarrollar nuevas habilidades de interaccin social. En el grupo la persona deber interactuar con la idiosincrasia de las otras personas, aprender normas y lmites, aprender a reforzar a sus compaeros y a recibir la retroalimentacin de parte de ellos acerca de su propio comportamiento. Esta experiencia le permitir saber como lo perciben los dems, tiene la oportunidad de ser reforzado por sus compaeros y de aprender a reforzar a los dems. El trabajo grupal permite adems: manejar problemas que involucran la interaccin con otras personas, tales como: reconocimiento, establecimiento de relaciones de pares, desarrollo de habilidades en la conversacin, desarrollo de la amistad, reduccin de la ansiedad social. El grupo provee una opinin de sus pares respecto de su comportamiento, l puede discutir esta opinin, pero debe desarrollar la habilidad para relacionarse con personas que no comparten sus ideas. Algunas ventajas del trabajo grupal en el tratamiento del abuso y/ o dependencia de drogas son: Identificacin, aceptacin mutua, reconocimiento. Rol modelador para la abstinencia Rol confrontador de la realidad. Desarticula legtimamente racionalizaciones. Rol de fuerza positiva del grupo de pares Satisfactor de necesidad de pertenencia y apoyo social. Efecto potenciador y multiplicador. Prevencin de recadas

las

Intervenciones familiares: El trabajo con la familia, como parte de la autoayuda en problemas de abuso o dependencia de drogas, est basado en modelo que argumenta que un individuo no puede ser considerado como una entidad aparte del sistema social en el cual se desenvuelve. La familia se ha definido como un sistema donde sus miembros establecen una relacin de interdependencia, en que la conducta y expresin de cada uno influye y es influenciada por los dems. En este sentido el consumidor de drogas mantiene su comportamiento por el reforzamiento positivo que recibe de los otros miembros de la familia, y a su vez, l refuerza la sobreproteccin y las relaciones de constante acoso de parte de cada uno de los miembros de la familia. Al mismo tiempo, aparecen contradicciones y discrepancias causantes de conflicto conyugal, las que se extienden a toda la familia. La persona en funcin de los refuerzos que recibe, define alianzas dirigidas a favorecer su consumo. Se ha observado caractersticas comunes en las familias que presentan problemas de abuso y/o dependencia a dogas. Algunas caractersticas son previas a la aparicin del sndrome, consumo / dependencia, y estn estrechamente relacionadas con el origen de este. Otras se generan alrededor del problema y de alguna manera facilitan la permanencia del mismo. Los conflictos generados por los problemas de dependencia a drogas pueden llevar a los miembros de la familia a adoptar diferentes actitudes o roles frente al miembro dependiente y su problema. Esto va a definir la posicin de cada uno de ellos dentro del grupo familiar. Algunos roles y funciones caractersticos son: Dependiente: Miembro d la familia que consume drogas y que desarrolla una serie de comportamientos que se oponen a los establecidos por la familia y la sociedad. Es percibido por los dems como agresivo, hostil, culpable de todos los problemas familiares, desconsiderado, egosta y dbil. Es posible que l sienta miedo, dolor, baja autoestima y ansiedad, junto con el placer culpable que le proporciona el consumo. Co-dependiente: Es la persona ms cercana al dependiente (esposa, compaera o madre, si este es varn). Es quin se siente ms lastimado por el consumo y pretende mantener la unidad familiar. Se asigna el rol de resolver todas las consecuencias generadas por el consumo, intenta mantener la estabilidad, pero refuerza el problema familiar, con su resentimiento, dolor, amargura y temor. El trabajo familiar debe lograr que el apoyo que el co-dependiente ofrezca a la persona dependiente no sea permisivo e inconsistente, sino firme y determinado. Durante el trabajo la familia debe enterarse de la manera ms clara y concreta posible de cmo funciona y como se mantiene este frgil equilibrio. Debe reconocer los diversos roles que cada uno de sus miembros ha aprendido y la forma como estos roles se mantienen y se perpetan. As mismo conocer los diversos procedimientos para modificar esas contingencias e interacciones patolgicas. Para lograr estos objetivos, la intervencin familiar deber abordar en al menos 10 sesiones, los siguientes tpicos: Informacin precisa y veraz sobre las drogas ms dependencia, los efectos y consecuencias del consumo. frecuentes, la

Entrenamiento que le permita a la familia identificar su dinmica de comportamiento y los factores que generan la inercia. Solo de esta manera es posible enfrentar los cambios de actitudes y reacciones ante la persona dependiente como entre todos los miembros de la familia. La autoestima y las habilidades sociales son tpicos fundamentales en la rehabilitacin. Entre los componentes bsicos se encuentran: El xito y la confianza en s mismo, la retroalimentacin de los dems, el sentimiento de autocontrol, orientacin hacia los objetivos propios.

La familia ayuda a sealar, reconocer y reforzar positivamente los logros que el sujeto va obteniendo como efecto del tratamiento. La familia modificar entre otras cosas, sus reacciones de clera, irritabilidad, indiferencia o sobreproteccin, reemplazndolas por reacciones ms racionales que conduzcan al cambio y a que este sea permanente. La familia es sostn de los cambios cuando brinda afecto, protege de los miedos y brinda espacios de comunicacin efectiva. La familia previene las recadas y es apoyo cuando stas se producen. El trabajo con familias puede desarrollarse al interior de una familia determinada o tambin ha surgido la estrategia de trabajo en multifamiias o Modelo Multifamiliar en dependencias. Las tcnicas empleadas en el trabajo multifamiliar son: Entrega de informacin, Juego de Roles, retroalimentacin por los miembros del grupo. El trabajo familiar es efectivo an en aquellas familias cuyos miembros dependientes de drogas, no estn dispuestos todava a recibir algn tratamiento. Preparar a las familias para que hagan un manejo ms adecuado de la situacin, lograr disminuir sus repercusiones y posibilitar adems que el dependiente busque el tratamiento, luego del cambio suscitado en el hogar. Algunas ventajas del trabajo familiar en drogodependencias son: Aumenta la posibilidad de adherencia al tratamiento Permite considerar nuevos elementos para el diagnstico Amplia los objetivos teraputicos mas all de la sola abstinencia a la salud mental familiar y funcionamiento social permitiendo cambios ms consistentes. Mejora la prevencin de recadas y el consumo de drogas por otros miembros de la familia.

Los grupos de autoayuda:

Los grupos de autoayuda (GAA) surgen como una respuesta del lego frente a un determinado problema compartido por un grupo de personas, abarcando una amplia gama de sufrimientos. As es posible encontrar diversos GAA con distintos objetivos.

En la actualidad la terapia de grupo ha ido evolucionando y perfeccionndose. As los grupos teraputicos ofrecen una variedad de herramientas que estimulan la profundizacin en aspectos conflictivos y favorecen el cambio personal (Yalom 1975). A continuacin se describen algunas de estas. En el grupo teraputico cada persona representa sus caractersticas personales. otras palabras el individuo no solo habla de sus problemas sino que adems tiene y los muestra. En una situacin grupal los problemas de convivencia representan en forma muy similar a la vida real, explicitndose las dificultades relacin. En los se de

Asimismo, al compartir las experiencias personales de unos y otros, y participar a los dems de los secretos ocultos por mucho tiempo, se permite disminuir la culpa y la vergenza generada por el aislamiento. Adems, es posible en este contexto descubrir la universalidad de los propios deseos, temores y angustias, disminuyendo la ansiedad y tensin que estos generan. El conocimiento de la propia situacin por los dems, engendra aceptacin, confianza y esperanza, favoreciendo el reconocimiento de alternativas de enfrentamiento y superacin. Uno de los elementos ms importantes de la terapia de grupo lo constituye el reflejo de los dems sobre el comportamiento de cada uno. A travs de este reflejo que otorga el grupo al sujeto sobre diversos aspectos de su personalidad, se favorece la reintegracin de aspectos escindidos del s mismo. As tambin se fomenta la introspeccin sobre la propia conducta. Por otro lado en el grupo es posible aprender nuevas habilidades de comunicacin, como pedir ayuda de manera directa, expresar y aceptar la crtica, lo que sin duda constituye un aporte importante a la socializacin del individuo. Una de las caractersticas de este modulo, y siguiendo el marco operacional del modelo comunitario para la intervencin teraputica en drogodependencias lo constituye la autoayuda. Esta encuentra su mejor sentido en la constitucin de redes comunitarias integradas preferentemente por grupos de autoayuda, grupos multifamiliares y otras organizaciones sociales territoriales. Caractersticas de los grupos de autoayuda. La fuerza de este grupo reside en que est constituido por personas con similares caractersticas. Si bien un profesional de la salud mental puede integrar estos grupos, desde sus conocimientos tcnicos, tambin lo hace compartiendo sus propias vivencias. Las personas se renen en torno a dificultades o problemas similares, con el objetivo central de ayudar a sus integrantes a superar y elaborar tales dificultades. Nadie puede ser obligado a pertenecer a un grupo de autoayuda sin un fuerte compromiso emocional. Es la voluntariedad la que permite que la persona inicie la difcil empresa del cambio personal. Dentro de los grupos de autoayuda se pueden diferenciar claramente dos tipos: uno de ellos denominado de manejo de estrs y su funcin fundamental consiste en sostener a la persona frente a situaciones tensionantes que son comunes a sus miembros. Por otro lado, los grupos llamados de control conductual, tienen como objetivo lograr algn grado de reorganizacin de la conducta de un individuo y de autocontrol respecto de ciertas reas del comportamiento

En estos ltimos, se puede apreciar algunas caractersticas o mecanismos que promueven y facilitan el cambio en sus integrantes. El grupo de autoayuda surge como un importante agente de control social. Utiliza para esto mecanismos como el modelaje y el condicionamiento operante (Papalia y Wendkos 1996). Los mecanismos de aprendizaje son efectivos a travs de la observacin de la superacin de problemas de los dems, y de las orientaciones entregadas desde la experiencia de los iguales. El grupo de autoayuda es un espacio que permite reconstruir la red social. Esta es fundamental al cumplir entre otras, funcione de apoyo y ayuda, generar actividades incompatibles con la forma de vida anterior, y facilitar la obtencin y mantencin de una actividad laboral. En el grupo de autoayuda cada miembro desempea la doble funcin de dar y recibir ayuda, por lo que adquiere los beneficios d ambas posturas. Surge as una percepcin de s mismo de cmo capaz de enfrentar problemas y ayudar a otros. Se genera un fuerte refuerzo social en personas que durante mucho tiempo fueron marginadas, aumenta la sensacin de efectividad frente a las tareas de la vida y permite adquirir diversas perspectivas del problema. Genera sentimientos altruistas y de reparacin del dao causado. Finalmente los grupos de autoayuda constituyen por si mismos una metodologa que puede potenciar la profundizacin en la propia existencia y ser un mecanismo poderoso de cambio. Sin embargo, una distorsin en sus objetivos y metodologa puede generar un dao profundo en el individuo. Tratamiento residencial Comunidad Teraputica (C.T.) En nuestro pas a partir de los aos ochenta el fenmeno de las C.T. surgi como una respuesta urgente a las necesidades emergentes de jvenes consumidores y dependientes de diversas sustancias adictivas. A partir de esa dcada las Iglesias Evanglicas son las primeras en responder a esta demanda, es as como por Via del Mar surge la Corporacin Comunidad "La Roca" en relacin directa con la Iglesia Bautista en 1982. Casi simultneamente, en La Regin Metropolitana, aparece en 1983 el Centro de Rehabilitacin para Alcohlicos y Drogadictos (CREHAD), como un Ministerio de Misericordia de la Iglesia de las Asambleas de Dios. Ms tarde, la Iglesia Catlica a travs de una iniciativa de algunos cristianos comprometidos en la Zona Oeste de Santiago y de las Religiosas Hijas de Santa Ana (1985) dan lugar a la creacin del Proyecto Hombre - Chile, en la actual Fundacin Crecimiento y Desarrollo del Hombre (CREDHO). Esta misma reflexin provocara posteriormente que el Hogar de Cristo formar la Comunidad teraputica MANRESA. Conjuntamente, las iniciativas privadas con y sin fines de lucro, tambin comenzaron a hacerse presentes, a partir de un fuerte compromiso social de muchos profesionales no tradicionales, voluntarios capacitados en el tema y ex adictos provenientes de ONGs. A partir de estos antecedentes, han surgido un nmero enorme de C.T. a lo largo y ancho del pas, con muchos puntos en comn, pero tambin con grandes diferencias en sus contenidos metodolgicos. El modelo de Comunidad Teraputica despus de ser desdeado por aos por el mundo profesional de la Salud, comenz a ser valorado en su justa medida como una metodologa eficaz, vlida y digna por las autoridades de la Salud Mental del pas. De este modo, hace pocos aos se inicia un trabajo conjunto entre ambas instituciones, inicindose as un cambio histrico en el paradigma de la relacin teraputica tradicional mdico-paciente. Los aspectos biopsicosocioculturales y

espirituales se integran para conformar un proyecto que considera a la persona como un Ser integral en los diversos aspectos de su vida, capaz de salir de la adiccin y de enfrentar exitosamente los estilos de vida no saludables. As queda claro que el modelo bio-mdico tiene importantes aportes que hacer, pero absoluta y necesariamente integrado a las otras variables mencionadas. A partir de un modelo tradicional de Comunidad Teraputica de carcter residencial, en nuestro pas y en el mundo entero comenzaron a gestarse Comunidades Teraputicas de carcter ambulatorio, que consideran las necesidades emergentes de un segmento amplio de la poblacin, que incluye a: hombres y mujeres adictos(as) casados(as) que no pueden abandonar sus trabajos por motivos familiares y econmicos y a jvenes estudiantes que no les resulta conveniente suspender sus estudios. Las Comunidades Teraputicas de carcter ambulatorio comienzan en la dcada de los noventa. "Proyecto Ser" en la Regin Metropolitana y "Tabor" en Antofagasta, se han erigido como alternativas altamente eficaces en el tratamiento y la rehabilitacin, desarrollndose como programas preferentemente vespertinos. A partir de estos programas se abrieron nuevas alternativas de tratamiento en el pas, incidiendo fuertemente en la creacin de estrategias comunitarias adosadas a servicios de la Atencin Primaria de Salud, particularmente Consultorios y Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM). Cabe hacer notar que la tendencia mundial est apuntando cada vez ms a modelos de carcter ambulatorio con insercin comunitaria.