Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Empregado C03
Admisso C06
2Sem Afastamento
Regio do Corpo C21
Natureza da Leso C20 Tarefa Executada C23 Objeto Causador C24 Descrio do Acidente C27
Esquerdo
Ambos
A Batida Contra
B Atingido por
C Prensagem entre
F Esforo Fsico
C 29 Se fatal, data da Morte
G Contato com
C30 Potencial de Gravidade Baixo Mdio
H Exposio
Alto
Baixa
Mdia
Alta
Aes Contribuintes
Que aes causaram ou contriburam para o acidente? (detalhar) C32
Operando sem treinamento/autorizao Falha em tornar seguro/imprudente Operou em velocidade insegura Alerta/sinalizao inadequadas Dispositivo de segurana desativado Usou equipamento defeituoso Usou equipamento incorretamente Usou equipamento/ferramenta errado Equipamento fora do estado de energia zero Pegou carona em equipamento perigo Em posio/postura insegura Desviou a ateno do trabalho Usou EPI inadequado Desviou do procedimento padro Outra ao insegura Ao insegura inexistente
O que causou ou influenciou as aes contribuintes acima? (marcar s se aplicvel ao item acima) C33
Desconhecia os riscos da tarefa No ateno aos riscos Desconhecia o mtodo seguro Nvel baixo de habilidade para tarefa Tentou ganhar ou poupar tempo Tentou evitar esforo extra Tentou evitar desconforto Influncia de emoes Influncia de fadiga Influncia de intoxicao/remdios Viso/Audio deficientes Influncia de doena Outros fatores pessoais Fatores Desconhecidos
Condies Contribuintes
Que condies de ferramentas, equipamentos ou situaes do trabalho causaram ou contriburam para o incidente? (detalhar) C34
Dispositivo de segurana inadequado Roupas/ornamentos perigosos Sistema de alarme inadequado Riscos de incndio ou exploso Risco de movimento inesperado M arrumao e limpeza Risco de objetos protuberantes Pouco espao/congestionamento Armazenamento/arrumao perigosa Equipamentos/ferramentas defeituosos Condies atmosfricas Risco devido a iluminao/rudo Outras condies inseguras Condio de Insegura Inexistente
O que causou ou influenciou as condies contribuintes acima? (marcar s se aplicvel ao item acima) C35
Causado pelo empregado Causado por outro empregado Defeito pelo uso normal Defeito por abuso/uso errado Falha na inspeo de segurana Falha na arrumao/limpeza Falha de desenho/construo Contratado externo Falha da manuteno preventiva Prtica/rotina de compras Exposio deteriorao Aceitao de gerncia/superviso M Causa de outra origem Causa de origem desconhecida
Responsvel
Prazo
Responsvel pela adoo das medidas corretivas C38 Data de encerramento Equipe de Investigao C39 Empregado C40 Assinatura Segurana / Registro / Data C42