ultrasonido guiada por aspiracin con aguja fina de los ndulos tiroideos: indicaciones, tcnicas, resultados

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Min Jung Kim , MD , Eun-Kyung Kim , MD , Il Sung Parque , MD , Byung Kim Moon , MD , Jin Young Kwak , MD , Soo Jin Kim , MD , Ji Hyun Youk , MD y Sung Hee Park , MD +Afiliaciones de los autores 1 Desde el Departamento de Radiologa, Instituto de Investigacin Radiolgica de la Ciencia, la Universidad de Yonsei University Health System, 250 Seongsanno, Seodaemun-gu, Sel 120-752, Corea del Sur (MJK, EKK, JYK, SJK, SHP); Soonchunghyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, Bucheon, Corea del Sur (SIP); Sungkyunkwan University School of Medicine, Hospital de Kangbuk Samsung, Sel, Corea del Sur (BMK), y el Hospital General de Bundang CHA, CHA Universidad Pochon, Pochon, Corea del Sur (Jhy). Presentado como una exhibicin de la educacin en la Reunin Anual de la RSNA 2007. Recibido el 21 de febrero 2008, la revisin solicitada 26 de marzo, la revisin final recibi 24 de abril; aceptado 2 de mayo. Todos los autores no tienen relaciones financieras a revelar. Direccin de correspondencia a EKK (e-mail: ekkim@yuhs.ac ). Seccin siguiente

1.

Resumen
Aspiracin con aguja fina (PAAF) la biopsia de los ndulos tiroideos es mnimamente invasiva y segura y se realiza generalmente en forma ambulatoria.Sin embargo, la aplicacin ptima de la PAAF requiere no slo conocimientos tcnicos sino tambin la conciencia de las limitaciones del procedimiento, las indicaciones para su uso, los factores que afectan a la adecuacin de la muestra de la biopsia, y la estrategia de gestin despus del procedimiento. Ecogrficos (EE.UU.) las caractersticas que se consideran indicaciones para la PAAF son los ndulos tiroideos nicos y mltiples. Los resultados de la biopsia FNA dependen del operador. Adems, los resultados pueden verse afectadas por las caractersticas de la lesin, la exactitud de la lesin y la localizacin de la aguja, el mtodo de la orientacin, el nmero de muestras aspiradas, la aguja de calibre, la tcnica de aspiracin, y la presencia o ausencia de instalaciones en el sitio para el examen citolgico inmediato. Con respecto a la gestin despus del procedimiento, los ndulos que se les ha diagnosticado como benigno sobre la base de una muestra adecuada FNA deben ser controlados con seguimiento EE.UU.. Las circunstancias que hacen necesario repetir la PAAF incluyen la insuficiencia de la muestra, la ampliacin de ndulos, la recurrencia del quiste, o hallazgos clnicos o de imgenes que despiertan sospechas sobre la presencia de un tumor maligno, aun cuando los hallazgos citolgicos de la biopsia indican benignidad. El material de consulta disponible enradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 . RSNA de 2008 Seccin anteriorSeccin siguiente

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE PARA LA PRUEBA 2

Despus de leer este artculo y tomar la prueba, el lector ser capaz de: Reconocer las indicaciones de Estados Unidos y con aguja fina guiada biopsia de aspiracin de los ndulos tiroideos. Describa el procedimiento de biopsia guiada por Estados Unidos y los factores que pueden limitar la adecuacin material y dar lugar a resultados falsos negativos. Correlacionar los resultados de los anlisis citolgico con los hallazgos de imagen. Seccin anteriorSeccin siguiente

Introduccin
Aspiracin con aguja fina (PAAF) la biopsia de los ndulos tiroideos es un procedimiento mnimamente invasivo y seguro, que generalmente se realiza de forma ambulatoria ( 1 ). Cualquiera de palpacin o ecografa (EE.UU.) se puede utilizar como gua de la PAAF, pero EE.UU. tiene varias ventajas sobre la

palpacin ( 2 , 3 ). En tiempo real EE.UU. permite la visualizacin de la aguja dentro de la lesin, facilitando con ello precisa biopsia de pequeos ndulos no palpables ( 3 ).Incluso en los ndulos tiroideos palpables, orientacin EE.UU. es superior a la palpacin para la obtencin de material adecuado para una evaluacin precisa citolgico ( 3 ). Sin embargo, el logro de ptimos resultados de la PAAF de tiroides, con tasas de aumento de la eficacia y la insuficiencia disminuido, requiere no slo una tcnica de aspiracin hbil y atencin a los factores que afectan a la adecuacin material, sino tambin el conocimiento de las indicaciones y limitaciones de la PAAF y una estrategia para la gestin despus del procedimiento. El propsito de este artculo es describir las indicaciones y tcnicas de Estados UnidosPAAF guiada por biopsia de los ndulos tiroideos, los factores que afectan a la adecuacin de material, la interpretacin de los resultados citolgicos y estrategias adecuadas de seguimiento. Seccin anteriorSeccin siguiente

Indicaciones Lesin nodular

Tradicionalmente, la principal indicacin de la PAAF de tiroides ha sido la presencia de un ndulo solitario. La Sociedad de Radilogos en el Ultrasonido PAAF sugiri que deberan ser considerados para un ndulo de 1,0 cm o ms en el dimetro ms grande, si las microcalcificaciones estn presentes y para el ndulo de 1,5 cm o ms grande si el ndulo es slido o si existen calcificaciones groseras en el ndulo ( 4 ). La Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos recomienda FNA, incluso los ndulos menores de 10 mm cada vez que la informacin clnica o las caractersticas de Estados Unidos levantar sospechas sobre la presencia de un tumor maligno ( 5 ). La literatura reciente indica que los pacientes con ndulos tiroideos mltiples tienen el mismo riesgo de malignidad en pacientes con ndulos tiroideos solitarios ( 6 , 7 ). Frates et al informaron de que en el caso de los ndulos tiroideos mltiples el riesgo de que un ndulo sea canceroso individuo se reduce, sino que la prevalencia de cncer de tiroides no difiere entre los pacientes con un ndulo solitario y pacientes con mltiples ndulos ( 8 ). Por lo tanto, en la presencia de mltiples ndulos, FNA se indica. Sin embargo, antes de que el procedimiento se realiza una minuciosa bsqueda debe llevarse a cabo con EE.UU. para las caractersticas sospechosas. Las caractersticas de los Estados Unidos que son sugestivos de malignidad incluyen microcalcificaciones, hipoecogenicidad marcada, un margen irregular o microlobulado, una dimensin longitudinal mayor que la dimensin del corte transversal, la vascularizacin intrnseca, la invasin directa del tumor de los tejidos blandos adyacentes y metstasis a uno o ms ganglios linfticos ( 9 - 11 ) ( Fig. 1).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1a . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

 En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1b . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1c . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1d . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

 En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 1E. Las lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las caractersticas malignas siguientes: microcalcificaciones (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 1f. Las lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las caractersticas malignas siguientes: microcalcificaciones (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1g . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint

. Figura 1h . lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imgenes de Estados Unidos muestran una lesin tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes caractersticas: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; mrgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularizacin intrnseca (flechas en f ), la invasin directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metstasis en un ganglio linftico (flechas enh ) con el cambio qustica ( * en h ). Caractersticas de EE.UU. son ms tiles que el tamao del ndulo para la identificacin de los ndulos que pueden ser malignos( 6 , 12 ) ( Fig. 2 ). Si slo el ndulo dominante o mayor en un caso de mltiples ndulos se aspira, un cncer de tiroides se puede perder. Diagnstico de EE.UU. por lo tanto, se debe realizar para caracterizar todos los ndulos tiroideos.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 2a. lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos. Longitudinal (a) y transversal (b) las imgenes obtenidas en los Estados Unidos una mujer de 47 aos de edad con una masa tiroidea palpable muestra de 2,5 cm de masa bien delimitada isoecoico ( * en uno ) en el lbulo tiroideo izquierdo, un sugestivo hallazgo de un ndulo benigno. En la cara superior del ndulo, una de 0,8 cm de masa hipoecoica no palpables, con una altura superior a su anchura (flecha en b ), es visible. Los diagnsticos de PAAF fueron el carcinoma papilar en la masa no palpable y la hiperplasia adenomatosa de la masa palpable. El tiempo quirrgico del carcinoma fue T3N1b debido a la extensin extratiroidea y las metstasis de un ganglio linftico de nivel 2.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 2b. las lesiones no palpables de tiroides con caractersticas de malignidad de Estados Unidos. Longitudinal (a) y transversal (b) las imgenes obtenidas en los Estados Unidos una mujer de 47 aos de edad con una masa tiroidea palpable muestra de 2,5 cm de masa bien delimitada isoecoico ( * en uno ) en el lbulo tiroideo izquierdo, un sugestivo hallazgo de un ndulo benigno. En la cara superior del ndulo, una de 0,8 cm de masa hipoecoica no palpables, con una altura superior a su anchura (flecha en b ), es visible. Los diagnsticos de PAAF fueron el carcinoma papilar en la masa no palpable y la hiperplasia adenomatosa de la masa palpable. El tiempo quirrgico del carcinoma fue T3N1b debido a la extensin extratiroidea y las metstasis de un ganglio linftico de nivel 2.

Lesin difusa
Entre los pacientes con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la tasa de cncer de tiroides es similar a la de los pacientes con una glndula tiroides no sintomticos. En los casos en que la tiroiditis de Hashimoto se manifiesta como una lesin nodular imitando una neoplasia de tiroides, la PAAF debe realizarse para descartar el linfoma y el carcinoma papilar, ya sea de los que puede coexistir con la tiroiditis de Hashimoto ( 13 , 14 ) ( Fig. 3 ). FNA tambin se requiere en los casos de

agrandamiento difuso rpido de la glndula tiroides, especialmente en pacientes mayores de 50 aos, para descartar el carcinoma anaplsico, metstasis ( Fig. 4 ), y el linfoma ( 15 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3a. rpidamente la masa cada vez mayor en el lbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 aos de edad con enfermedades crnicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glndula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterognea. (b) PET coronal muestra una mayor captacin de el flor 18 fluorodesoxiglucosa en el lbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografa (aumento original, 200; toluidina mancha azul) desde el anlisis inmunohistoqumico de una muestra de PAAF con tincin para antgeno CD20 muestra los linfocitos de clulas B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos caractersticos de los grandes difuso de clulas B de linfoma.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3b. rpidamente la masa cada vez mayor en el lbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 aos de edad con enfermedades crnicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glndula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterognea. (b) PET coronal muestra una mayor captacin de el flor 18 fluorodesoxiglucosa en el lbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografa (aumento original, 200; toluidina mancha azul) desde el anlisis inmunohistoqumico de una muestra de PAAF con tincin para antgeno CD20 muestra los linfocitos de clulas B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos caractersticos de los grandes difuso de clulas B de linfoma.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

 En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3c. rpidamente la masa cada vez mayor en el lbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 aos de edad con enfermedades crnicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glndula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterognea. (b) PET coronal muestra una mayor captacin de el flor 18 fluorodesoxiglucosa en el lbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografa (aumento original, 200; toluidina mancha azul) desde el anlisis inmunohistoqumico de una muestra de PAAF con tincin para antgeno CD20 muestra los linfocitos de clulas B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos caractersticos de los grandes difuso de clulas B de linfoma.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint La figura 4a. agrandamiento difuso de la glndula tiroides en un varn de 85 aos de edad, con antecedentes de cncer de colon. (a) TC axial muestra un agrandamiento de la glndula tiroides difusa (flechas). (b) la imagen de EE.UU. muestra una forma difusa y ampliada tiroidea heterognea isoecoico glndula (flechas). El anlisis histopatolgico de una muestra obtenida con la PAAF biopsia mostr un adenocarcinoma pobremente diferenciado, con caractersticas idnticas a las observadas en una muestra del cncer de colon antes.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 4b. agrandamiento difuso de la glndula tiroides en un varn de 85 aos de edad, con antecedentes de cncer de colon. (a) TC axial muestra un agrandamiento de la glndula tiroides de forma difusa (flechas). (b) la imagen de EE.UU. muestra una forma difusa y ampliada tiroidea heterognea isoecoico glndula (flechas).El anlisis histopatolgico de una muestra obtenida con la PAAF biopsia mostr un adenocarcinoma pobremente diferenciado, con caractersticas idnticas a las observadas en una muestra del cncer de colon antes.

Alto riesgo de cncer de tiroides

El umbral para la biopsia de un ndulo tiroideo en un paciente con uno o ms factores de riesgo de cncer de tiroides es menor que la de la biopsia en un paciente sin factores de riesgo. Los factores de riesgo para el cncer de tiroides incluyen una historia familiar de cncer de tiroides, una historia de la cabeza y la irradiacin del cuello, el sexo masculino, edad de menos de 30 aos o mayores de 60, y un diagnstico previo de tipo 2, neoplasia endocrina mltiple ( 10 ). Seccin anteriorSeccin siguiente

Revisin de los resultados FNA

PAAF es el mtodo ms preciso y rentable para la evaluacin diagnstica de los ndulos tiroideos. Una revisin de los datos publicados recientemente sobre la deteccin del cncer de tiroides en la US-PAAF guiada indica una sensibilidad del 76% -98%, una especificidad del 71% -100%, tasa de falsos negativos del 0% -5%, tasa de falsos positivos de 0 -5,7%, y la precisin global de 69% -97% con el uso de este mtodo ( 16 - 26 ). En otro informe, que se basa en una revisin de 12 estudios, la mediana de sensibilidad y especificidad fueron 88% y el 90,5% ( 27 ).La tasa de falsos negativos con la PAAF guiada por la palpacin (1% -3%) fue mayor que la con US-PAAF guiada (0,6%) ( 28 ). La literatura revela una gran variabilidad en la celularidad muestra, que oscila entre un mnimo de 66,4% a un mximo de 96,6% ( 28 - 30 ). Aunque la tasa de inadecuacin muestra con Estados Unidos-PAAF guiada es menor que con la palpacin-PAAF guiada ( 31 ), la US-PAAF guiada se obtiene una muestra inadecuada en el 10% -20% de los procedimientos, tal vez debido a la ausencia de uniforme aprobada o criterios estandarizados para la adecuacin de las muestras de PAAF de tiroides y las tcnicas de adquisicin de muestras ( 32 ). Seccin anteriorSeccin siguiente

US-PAAF guiada por la tcnica Planificacin preprocedimiento

El consentimiento informado se obtiene despus de la finalidad y el procedimiento de biopsia se discuten con el paciente. Cabe destacar que un alto porcentaje de los ndulos tiroideos son benignos y que una muestra de tejido adecuada con la US-PAAF guiada puede eliminar el gasto y el potencial de morbilidad de la escisin quirrgica con anestesia general. Sangrado limitado intratiroideo ( Fig. 5 ) y dolor local leve irradiado al odo pueden ocurrir. La complicacin posible ms significativo del procedimiento es el desarrollo de un hematoma cuello, pero esta complicacin es excepcionalmente raras ( Fig. 6 ). Una prueba de deteccin para la coagulacin no es habitual es necesario, pero el paciente debe ser cuidadosamente interrogado sobre el tratamiento anticoagulante reciente o actual con medicamentos como la aspirina y la warfarina. En general se acepta que, para evitar un sangrado excesivo de un procedimiento quirrgico electivo, la terapia anticoagulante debe suspenderse 4-7 das antes de la ciruga, sin embargo, la suspensin preoperatoria de la terapia con aspirina es controversial ( 33 ). La mayora de los estudios sobre el tema se realizaron en poblaciones pequeas, y ha habido pocos estudios sobre la PAAF en pacientes sometidos a regular de aspirina o terapia anticoagulante ( 34 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 5. Transversal de la imagen de EE.UU. muestra un hematoma subcapsular localizada (flechas) que se desarroll en la glndula tiroides despus de la PAAF.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 6. TC axial muestra hemorragias extensas en la tiroides ( * ) y perithyroidal (flechas) lugares despus de una lesin en la PAAF de tiroides en un paciente que fue sometido a terapia a largo plazo con aspirina.

Colocacin del paciente y la preparacin

Por US-PAAF guiada, el paciente se coloca en una posicin supina con el cuello ligeramente extendido. Despus de la lesin se localiza en la piel que lo recubre se limpia con una solucin povidoneiodine 10% cubre el rea y est. De alta resolucin (7.5 a 15 MHz)-transductor lineal, con una cubierta estril se coloca sobre su cabeza, se utiliza para EE.UU.. EE.UU. gel no es necesario porque la solucin povidoneiodine utilizado para la esterilizacin piel tambin sirve como un agente de acoplamiento primario ( 35 ).

Anestesia local
Un anestsico local puede ser usado durante el procedimiento. Aproximadamente 1-2 ml de solucin de hidrocloruro de lidocana al 1% puede ser inyectado en la piel y tejido subcutneo superficial en el sitio predeterminado. La ventaja de aplicar anestesia local es que permite repetidos intentos de aspiracin sin provocar que el paciente cualquier incomodidad. Anestesia directamente sobre la cpsula tiroidea es til para reducir las molestias causadas por el procedimiento y no de manera significativa alargar su duracin ( 35 ). Sin embargo, en los casos en que menos de dos o tres aspiraciones se han previsto, la anestesia puede no ser necesario.Oertel defendido el uso de hielo como un sustituto de la anestesia local, ya que no slo adormece el rea, pero tambin produce vasoconstriccin, lo cual conduce a una menor hemodilucin de la aspiracin ( 36 ).

La obtencin de la pieza
Un 22 - aguja hasta el 27-calibre se utiliza con un adjunto 2-20-ml jeringa. Un soporte de jeringa puede o no puede ser utilizado, de acuerdo con la preferencia del operador. El transductor se coloca directamente sobre la lesin. Antes de aspiracin, la exploracin se realiza en el plano transversal de localizacin de la lesin, seguido por mapeo de color Doppler para representar los grandes vasos sanguneos en y alrededor del ndulo de modo que una lesin vascular puede ser evitado durante el procedimiento. Se instruye al paciente de no tragar o hablar durante la insercin de la aguja. Una tcnica de manos libres biopsia se utiliza, y la jeringa conectada a la aguja se coloca justo por encima del transductor. La aguja puede ser introducido en paralelo ( Fig. 7 , vase tambin la pelcula 1 aradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ) o perpendicular ( Fig. 8 , vase tambin la pelcula 2 a radiographics.rsnajnls. org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ) al transductor, y la punta de la aguja deben ser vigilados cuidadosamente durante el procedimiento. Cuando la aguja llega a la meta, la biopsia se lleva a cabo. Las muestras de biopsia se puede obtener con dos mtodos de adquisicin ampliamente utilizados ( Fig. 9 ). Durante el procedimiento, todos los movimientos de aguja debe ser continuamente visualizar en tiempo real. Se recomienda que la aspiracin se realiza por lo menos dos veces. El material recogido se coloca sobre portaobjetos de vidrio, manchado, y se fija en 95% de alcohol etlico. La jeringa se enjuaga con solucin salina normal para obtener cualquier material restante para su uso en el bloqueo de la clula.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 7. posicionamiento en paralelo de la aguja de calibre fino de ndulo tiroideo biopsia. Este posicionamiento ayuda a maximizar el nmero de agujas generados ecos reflejados perpendiculares a la onda de sonido y es preferido por muchos operadores. (a) El diagrama muestra la insercin de la aguja en un plano paralelo al de la exploracin. (b) de la imagen EE.UU., obtenido con el transductor y la aguja colocada como en una , representa toda la longitud de la aguja (flechas) dentro del ndulo.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 7b. posicionamiento en paralelo de la aguja de calibre fino para la biopsia de ndulo tiroideo. Este posicionamiento ayuda a maximizar el nmero de agujas generados ecos reflejados perpendiculares a la onda de sonido y es preferido por muchos operadores. (a) El diagrama muestra la insercin de la aguja en un plano paralelo al de la exploracin. (b) de la imagen EE.UU., obtenido con el transductor y la aguja colocada como en una , representa toda la longitud de la aguja (flechas) dentro del ndulo.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint La figura 8a. posicionamiento perpendicular de la aguja de calibre fino para tiroides ndulo biopsia. (a) El diagrama muestra la insercin de la aguja en un plano perpendicular a la de la exploracin. Una aguja ms corta puede ser utilizado con esta opcin, y es menos probable que la arteria cartida o la vena yugular puede ser perforado.(b) de la imagen EE.UU., obtenido como la aguja cruzado desde el sitio de entrada piel a travs de los tejidos del cuello y en el ndulo, slo muestra la punta de la aguja (flecha) en el que se cruz con el avin de exploracin.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 8b. posicionamiento perpendicular de la aguja de calibre fino para tiroides ndulo biopsia. (a) El diagrama muestra la insercin de la aguja en un plano perpendicular a la de la exploracin. Una aguja ms corta puede ser utilizado con esta opcin, y es menos probable que la arteria cartida o la vena yugular puede ser perforado. (b) de la imagen EE.UU., obtenido como la aguja cruzado desde el sitio de entrada piel a travs de los tejidos del cuello y en el ndulo, slo muestra la punta de la aguja (flecha) en el que se cruz con el avin de exploracin.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 9a. aspiracin (a) y nonaspiration (b) las tcnicas de biopsia con aguja de los ndulos tiroideos. En la aspiracin, la punta de la aguja se introduce en varias posiciones en el ndulo y se traslad a un lado a otro, mientras que la succin se realiza (flecha en uno ).Succin se detiene antes de que la aguja se retira de la lesin. Este procedimiento se repite al menos cinco veces antes de que la aguja se retira finalmente. En nonaspiration (accin capilar), la aguja se hace avanzar dentro del ndulo y vigorosamente se traslad a un lado a otro mientras se gira sobre su eje hasta una pequea cantidad de material celular se acumula dentro del cubo de la aguja. No hay succin se realiza. Esta tcnica es til en los ndulos muy hipervasculares, en la cual hay una alta probabilidad de obtener una muestra manchas de sangre que es inadecuado para el anlisis citolgico precisa.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 9b. aspiracin (a) y nonaspiration (b) las tcnicas de biopsia con aguja de los ndulos tiroideos. En la aspiracin, la punta de la aguja se introduce en varias posiciones en el ndulo y se traslad a un lado a otro, mientras que la succin se realiza (flecha en uno ).Succin se detiene antes de que la aguja se retira de la lesin. Este procedimiento se repite al menos cinco veces antes de que la aguja se retira finalmente. En nonaspiration (accin capilar), la aguja se hace avanzar dentro del ndulo y vigorosamente se traslad a un lado a otro mientras se gira sobre su eje hasta una pequea cantidad de material celular se acumula dentro del cubo de la aguja. No hay succin se realiza. Esta tcnica es til en los ndulos muy hipervasculares, en la cual hay una alta probabilidad de obtener una muestra manchas de sangre que es inadecuado para el anlisis citolgico precisa.

Muestra de tincin

Cuando el mtodo de tincin de Papanicolaou se utiliza, el frotis debe ser rpidamente colocada en el 95% de alcohol etlico. Cuando Diff-Quik, o tincin de Giemsa se usa, la prueba slo se debe permitir que se seque al aire. Tincin de Papanicolaou se usa ms comnmente para el anlisis citolgico de las muestras de tiroides, y proporciona la ms clara representacin de la cromatina nuclear, los ncleos de vidrio esmerilado, y las caractersticas nucleares de ranura en el carcinoma papilar ( 36 ). Diff-Quik o Giemsa ayuda a visualizar las caractersticas del citoplasma y coloides ( 36 ). Un mtodo descrito recientemente un tratamiento automatizado para la preparacin de las muestras citolgicas (ThinPrep, Cytyc, Boxborough, Massachusetts) puede producir una mayor celularidad y mayor detalle que las tcnicas nucleares frotis convencional, pero su uso adecuado se requiere experiencia especfica ( 37 ).

Atencin despus del procedimiento

Despus del procedimiento, se aplica yeso, y el paciente debe ser instruido para comprimir manualmente el sitio de entrada piel durante un mnimo de 30 minutos.El paciente debe recibir instrucciones para ponerse en contacto con el personal del hospital o visitar la sala de emergencias si se presenta inflamacin del cuello se produce en el camino a casa o en casa. Seccin anteriorSeccin siguiente

Adecuacin de materiales y falsos negativos resultados

La atencin cuidadosa a los detalles de la contratacin muestra debe ayudar a aumentar significativamente la probabilidad de la adecuacin de materiales y disminuir la frecuencia de falsos negativos ( 28 - 30 ). Ambos pueden verse afectados por el nivel de experiencia del operador, la precisin de la localizacin de la lesin y la aguja, el mtodo de orientacin (palpacin o EE.UU.), el nmero de aspiraciones, calibre de la aguja, la tcnica de muestreo, la capacidad para su anlisis inmediato en el lugar citolgica, y muchos otros factores.

La experiencia del operador

Para desarrollar y mantener el nivel necesario de conocimientos del personal en una institucin, el nmero de miembros del personal que realizan las biopsias por aspiracin y las citopatlogos interpretacin debe ser pequea ( 38 ). Cada miembro del personal que realiza biopsia por aspiracin debe completar por lo menos 1-5 dichos procedimientos al mes ( 39 ). No es de extraar que las instituciones que promueven con mayor fuerza la PAAF de tiroides se han acumulado una gran cantidad de experiencia tcnica que prcticamente garantiza un rendimiento ptimo del procedimiento ( 38 , 40 , 41 ). Los miembros del personal cuyos intentos de FNA en repetidas ocasiones dar lugar a muestras insatisfactorias (> 15%) deben ser identificados y teniendo en cuenta la formacin correctiva ( 32 ).

Localizacin de la lesin
El uso de una correctamente enfocado de alta frecuencia (10-12 MHz) transductor puede ayudar a mejorar la resolucin y contraste de las imgenes de Estados Unidos que representa la lesin. Adems, la zona focal seleccionada debera ser justo por debajo de la lesin. Ajustes en el rango de lectura dinmica o en el post-procesamiento en escala de grises puede ayudar a mejorar el contraste de manera que la lesin parece ser ms discreto. No existe una nica funcin de EE.UU. es 100% predecible, pero varias caractersticas se asocian con una alta probabilidad de malignidad tiroidea ( 9 , 11). Especialmente cuando hay mltiples ndulos en la glndula tiroides, un examen minucioso de las caractersticas sospechosas de Estados Unidos puede ser til en la orientacin de un ndulo de aspiracin, porque las caractersticas de los Estados Unidos son los indicadores ms fiables de malignidad potencial que es el tamao del ndulo ( 42 ).

Aguja de localizacin y lesin Orientacin

Visualizacin aguja pobre es una dificultad comn en la US-PAAF guiada por el calibre fino de la aguja. Si la aguja es paralela al transductor, ser visible en su totalidad. Sin embargo, si se inserta la aguja en un ngulo inclinado, como debe ser llegar a lesiones profundas, o si se inserta perpendicular a la sonda (eje corto tcnica), la localizacin de la punta es ms difcil. La punta de la aguja es visible slo como un foco ecognico brillante en el monitor como la punta de corte el plano de barrido ( Fig 8b ). Si la punta de la aguja no es visible, la posicin de la aguja y el transductor debe ser ajustada hasta que los puntos de punta hacia el centro de la lesin ( Fig. 10 ).

Ver una versin ms grande:

En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 10. Los diagramas muestran la tcnica apropiada para corregir la alineacin de la aguja cuando la aguja se ha avanzado en la ubicacin prevista de la lesin, pero no es visible en las imgenes de Estados Unidos. En una , la aguja est correctamente alineado con relacin a la direccin del haz de EE.UU. y ser totalmente visible en las imgenes de Estados Unidos. Si la aguja no es visible, debe mantenerse inmvil (B) mientras que el transductor se sacudi suavemente (C) . Si la punta no est localizada, la aguja debe ser retirada poco (D) y la orientacin del eje del transductor ajustado (E) hasta que la visibilidad se consigue. La aguja entonces debe ser reajustado (E) de modo que la punta est centrada directamente por encima del centro de la lesin antes de que se hace avanzar en incrementos cortos ("caminar") a la lesin (F) .

La palpacin o los EE.UU. para la Orientacin

En un estudio retrospectivo en el que se compar el uso de los EE.UU. con la de la palpacin manual para la orientacin de la PAAF, los investigadores encontraron que la precisin de la US-PAAF guiada fue significativamente mayor que la de la palpacin-PAAF guiada (68% vs 48%), particularmente para tumores menores de 2 cm y los que fueron qustica o en lugares profundos ( 43 ) ( Fig. 11 ).Estados Unidos-PAAF guiada tena ms probabilidades de resultar en un diagnstico correcto, permitiendo evitar la ciruga tiroidea innecesaria, que era guiada por la palpacin FNA ( 2 , 3 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 11. El carcinoma papilar en una mujer de 72 aos de edad con un ndulo tiroideo palpable.Aproximadamente el 3 ml de lquido hemorrgico fue aspirado del interior del ndulo a la palpacin una biopsia guiada por PAAF, pero los resultados citolgicos fueron diagnsticos. Transversal imagen de EE.UU. en el lbulo izquierdo del tiroides muestra una gran masa de ecogenicidad mixta, que consiste en una porcin predominante qustica ( * ) y un ndulo mural que contiene microcalcificaciones (flechas).Resultados del US-PAAF guiada por biopsia del ndulo mural mostr carcinoma papilar.

Nmero de aspiraciones
Entre uno y cinco aspiraciones se realizan generalmente en cada uno de los ndulos ( 30 , 35 , 41 , 44 ). La mayora de los ndulos con un dimetro de 1-2 cm pueden ser muestreados adecuadamente con tres aspiraciones ( 36 ). Musgrave et al informaron de que las regiones ms distancia del centro de la que se aspira, menor ser la frecuencia de muestreo inadecuado ( 45 ), la tasa fue del 16% con el muestreo del nico centro, y el 5,3%, 4,0% y 2,6% con el muestreo de dos, tres, cuatro regiones distintas y separadas del centro.

Aguja de calibre
Por lo general, 20 a 27 agujas de calibre se utilizan para la tiroides FNA ( 10 , 12 ,23 , 30 , 35 , 41 , 44 , 46 - 50 ). La correlacin entre el calibre de la aguja usada y la celularidad de la muestra de PAAF ha sido objeto de debate. Se inform de que la ms delgada es la aguja utilizada para la FNA, mayor es la tasa de suficiencia de material citolgico ( P <0,01); en particular, la tasa de suficiencia fue de 56,6% con el uso de una aguja de calibre 20 y 82,5% con el uso de una aguja de calibre 24 ( 30 ). El material manchado de sangre, lo que hace la evaluacin microscpica ms difcil, es ms frecuente en los casos en que la aspiracin se realiza con agujas ms gruesas ( 30 ). Sin embargo, en otros dos estudios prospectivos, no hubo diferencia significativa en el rendimiento diagnstico se encontr

entre las muestras celulares obtenidas con una aguja de calibre 23 y los obtenidos con una aguja de calibre 27 ( 50 ) o entre las muestras obtenidas con una aguja de calibre 21 y los obtenerse con una aguja de calibre 25 ( 51 ). Algunos autores han sugerido el uso de una aguja de calibre 25 o ms delgada para una biopsia de los ndulos notablemente hipervasculares de la tiroides ( 10 , 35 , 41 ). Algunos han sugerido el uso de una aguja 23-25-calibre ( 30 , 36 ), y otros han sugerido el uso de una aguja de calibre 25 o ms fino ( 15 , 35 ).

Comparacin de la aspiracin y la accin capilar

Varios estudios comparativos de la FNA con y sin aspiracin no han mostrado ninguna diferencia estadsticamente significativa entre las dos tcnicas de muestreo con respecto a la precisin diagnstica ( 52 ). Sin embargo, en un estudio realizado por Degirmenci y otros, una tasa significativamente mayor de la suficiencia de material citolgico se observ con la tcnica de nonaspiration (76,9%) que con la aspiracin (49,4%) ( 30 ). La eleccin entre nonaspiration y aspiracin es una cuestin de preferencia del operador. Nonaspiration con aguja fina biopsia de la tiroides es menos traumtica y ms raramente se asocia con complicaciones que es FNA, sin embargo, los estudios comparativos se carece de ( 27 ). Titton Oertel et al y han sugerido que la biopsia de la tiroides debe comenzar con nonaspiration (capilaridad) y, si las muestras recogidas con esta tcnica son insuficientes, debe continuar con la aspiracin ( 10 , 36 ).

Comparacin con la biopsia con aguja gruesa

En un estudio separado prospectivo en el que se compar con PAAF biopsia por puncin con aguja a cabo con un resorte activado, de tiro corto, 18-20-calibre de la aguja, el rendimiento diagnstico con la biopsia por puncin con aguja de los ndulos tiroideos superior que con las tcnicas de aspiracin con aguja fina por aproximadamente 10% ( 53 ) ( Fig. 12 ). Como era de esperar, tambin hubo una mayor tasa de complicaciones con el uso de la aguja de ncleo ( 54 - 56 ). Aunque la PAAF es una prueba establecida para la evaluacin de los ndulos tiroideos con alta sensibilidad y la accesibilidad, como hemos mencionado anteriormente, en algunos casos no produce suficiente material de diagnstico a pesar de repetidos intentos, y aspirados escasos o con la adecuacin borderline pueden ser una fuente de error de diagnstico ( 57 ). Sin embargo, la biopsia con aguja gruesa brinda un gran ncleo histolgico del tejido, que puede tener un efecto mayor sobre la toma de decisiones quirrgicas que el diagnstico citolgico tiene. Por estas razones, una biopsia por puncin con aguja se considera para pacientes en los que produce FNA nicos ejemplares de extremadamente escasa celularidad de aspecto despus de varias pasadas, o en pacientes que regresan para repetir la biopsia diagnstica inicial, despus de una biopsia FNA ( 10 ). Algunos autores han reportado el uso de la biopsia por puncin con aguja como complemento de la PAAF en pacientes con ndulos tiroideos ( 58 , 59 ), mientras que otros han informado de que la combinacin de la PAAF y la biopsia por puncin con aguja parece tener la mayor tasa de idoneidad y la sensibilidad ( 60 - 62 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12a. carcinoma anaplsico de un hombre de 80 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterognea (flechas).Clulas atpicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por puncin con aguja se realiz a continuacin. (b, c) las imgenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y despus (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomtica central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte despus de la coccin (flechas en c ). El diagnstico se bas en el anlisis citolgico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12b. el carcinoma anaplsico de un hombre de 80 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterognea (flechas).Clulas atpicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por puncin con aguja se realiz a continuacin. (b, c) las imgenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y despus (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomtica central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte despus de la coccin (flechas en c ). El diagnstico se bas en el anlisis citolgico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12c. carcinoma anaplsico de un hombre de 80 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterognea (flechas).Clulas atpicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por puncin con aguja se realiz a continuacin. (b, c) las imgenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y despus (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomtica central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte despus de la coccin (flechas en c ). El diagnstico se bas en el anlisis citolgico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.

Inmediata sobre el terreno citolgico examen

Se inform previamente que de inmediato el examen in situ por un citopatlogo del material recogido en el FNA ayuda a evitar la repeticin de la biopsia ( 44 ). Sin embargo, O'Malley et al no encontr una diferencia estadsticamente significativa en la efectividad de la muestra entre las biopsias FNA de ndulos de la tiroides con el anlisis citolgico inmediata y aquellos con retraso en el anlisis, y seal que el anlisis citolgico inmediato prolonga considerablemente el procedimiento de biopsia ( 49 ). El tiempo promedio del procedimiento fue de 12,5 minutos para el grupo con biopsia con una evaluacin citolgica intraprocedimiento. Si antes del procedimiento de planificacin es adecuada y la tcnica procesal es ptima, una muestra para diagnstico por lo general se obtiene incluso sin un anlisis de la muestra por un citopatlogo durante el procedimiento.

Caractersticas de las lesiones

Tamao -. Un ndulo grande es ms fcil de probar que uno pequeo, y la rentabilidad diagnstica de la PAAF de ndulos grandes pueden ser ms altas ( 10, 31 , 43 , 63 ). Sin embargo, el diagnstico de los carcinomas tiroideos pequeos es muy importante porque los carcinomas de tiroides con un dimetro mximo de menos de 1 cm que puede manifestarse con metstasis temprana de los ganglios linfticos o invasin extraganglionar ( 9 ). Adems, se ha informado de que el documento US-PAAF guiada tiene una alta sensibilidad y precisin para el diagnstico de malignidad, tanto en los ndulos tiroideos infracentric y en los ndulos supracentric y que no hay diferencia estadstica en la tasa de efectividad de la muestra entre los ndulos de diferentes tamaos ( 30 , 64 ). Degirmenci et al informaron de que la tasa ms alta

muestra de la adecuacin se observ en los ndulos menores de 1 cm (76,4%) y la tasa ms baja se observ en los ndulos mayores de 3 cm (56,9%) ( 30 ). Se infiere que la tasa ms baja en las grandes ndulos, probablemente el resultado de aumento de la vascularizacin y el mayor tamao de los vasos sanguneos, con bloodstaining resultante de los materiales adquiridos en la biopsia con aguja fina. Otra causa probable de la insuficiencia de las muestras de ganglios ms grandes en el estudio de Degirmenci y otros es que los ndulos grandes con ms frecuencia son qustica y contener reas de necrosis.Podemos suponer que la tasa de insuficiencia de la muestra en general est ms influenciado por caractersticas de las lesiones que por la orientacin equivocada. - Caractersticas patolgicas. ndulos benignos de tiroides tienen una mayor probabilidad de ser inadecuada para el diagnstico citolgico de los ndulos malignos de tiroides hacer ( 65 ). La tasa de tumores malignos entre las muestras de repeticin de la biopsia o ciruga de los ndulos tiroideos para el que fueron resultados de la biopsia aspiracin con aguja fina diagnstica se inform que ser del 7,1% ( 66 ). Composicin -.Adecuacin de las muestras no depende de la vascularidad y la ecogenicidad del ndulo tiroideo muestra ( 30 ), pero en componentes tales como el cambio qustica, calcificacin y fibrosis ( 27 ).Algunos investigadores han sugerido que la insuficiencia de resultados citolgicos de una porcin qustica de un ndulo muestreada debe distinguirse de insuficiencia muestra general ( 15 ). En la biopsia FNA, reas de fibrosis, calcificacin ( Fig. 13), y la degeneracin qustica debe ser evitado. Si la lesin especfica tiene una porcin qustica, la aspiracin debe ser realizado con una aguja ms grande para evacuar tanto lquido como sea posible, despus de que, si hay un rea residual slido, entonces un 25 - a la aguja de calibre 27 se puede utilizar para FNA de la porcin slida ( Fig. 14 , vase tambin la pelcula 3 enradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ). Si un ndulo con componentes mezclados es concentrada, la aguja debe ser insertado en la porcin slida ( 15 , 27 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 13a. El carcinoma papilar en una mujer de 51 aos de edad, con antecedentes de ciruga de cncer de mama.Transversal (a) y longitudinal(b) las imgenes de Estados Unidos muestran una masa tiroidea irregular con calcificaciones gruesas (flechas). El anlisis citolgico de las muestras de biopsia recogidas en tres procedimientos diferentes, separados por intervalos de tiempo considerables producido resultados no diagnsticos, los frotis de sangre mostraron ya sea un grupo de clulas foliculares o ninguno. En la ciruga posterior, el carcinoma papilar con calcificaciones extensas y una metstasis de ganglios linfticos (N1b) fueron encontrados.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 13b. El carcinoma papilar en una mujer de 51 aos de edad, con antecedentes de ciruga de cncer de mama.Transversal (a) y longitudinal(b) las imgenes de Estados Unidos muestran una masa tiroidea irregular con calcificaciones gruesas (flechas). El anlisis citolgico de las muestras de biopsia recogidas en tres procedimientos diferentes, separados por intervalos de tiempo considerables producido resultados no diagnsticos, los frotis de sangre mostraron ya sea un grupo de clulas foliculares o

ninguno. En la ciruga posterior, el carcinoma papilar con calcificaciones extensas y una metstasis de ganglios linfticos (N1b) fueron encontrados.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14a. la aguja ptima tcnica de la biopsia de un carcinoma papilar qustica en gran parte un hombre de 54 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto ecognico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de lquido dentro de la masa qustica. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte slida de la masa, muestra una disminucin en la cantidad de fluido y el aspecto slido aumento. La flecha indica la punta de la aguja.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14b. la aguja ptima tcnica de la biopsia en un carcinoma papilar qustica en gran parte un hombre de 54 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto ecognico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de lquido dentro de la masa qustica. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte slida de la masa, muestra una disminucin en la cantidad de fluido y el aspecto slido aumento. La flecha indica la punta de la aguja.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14C. la aguja ptima tcnica de biopsia de un carcinoma papilar qustica en gran parte un hombre de 54 aos de edad con una masa palpable en el lbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto ecognico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de lquido dentro

de la masa qustica. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte slida de la masa, muestra una disminucin en la cantidad de fluido y el aspecto slido aumento. La flecha indica la punta de la aguja. Seccin anteriorSeccin siguiente

Los hallazgos citolgicos y estrategias Sistema de seguimiento

Para seleccionar una apropiada estrategia de seguimiento, el radilogo debe conocer los hallazgos citolgicos reportados por el patlogo. Por otra parte, para la comparacin precisa de los resultados de un estudio de imagen a otra o de una institucin mdica a otro y para la correlacin efectiva de los estudios de imagen con resultados citolgicos, la terminologa utilizada debe ser uniforme. Las muestras de biopsia aspiracin con aguja fina presentadas para el anlisis citolgico se puede encontrar de diagnstico (adecuado para el diagnstico) o no diagnstico (inadecuado para el diagnstico), en funcin de los criterios utilizados para definir la adecuacin de diagnstico. Estos criterios varan entre los periodistas, sin embargo, los hallazgos citolgicos se han utilizado para definir la adecuacin de la muestra: (a) un mnimo de cinco o seis grupos de clulas bien conservadas, con cada grupo que contiene aproximadamente 10-15 clulas ( 67 ); ( b) seis grupos de clulas benignas en al menos dos lminas preparadas a partir de diferentes muestras de la biopsia aspiracin con aguja fina ( 1 ), (c) 10 grupos de clulas foliculares, con cada grupo que contiene al menos 20 clulas ( 68 ). Los criterios utilizados para definir la efectividad de la muestra determinan, en gran parte, tanto la tasa diagnstica y la tasa de falsos negativos. La adhesin a criterios rgidos lleva a tasas ms altas sin diagnstico y menores tasas de falsos negativos, y las altas tasas de no diagnsticos exacerbar la ansiedad del paciente y dar lugar a la realizacin de aspiracin de la repeticin innecesaria y la escisin quirrgica innecesaria, lo que reduce la eficiencia y la rentabilidad de la biopsia FNA procedimiento ( 69 ). Tambin hay controversia con respecto a la aceptabilidad de los aspirados, que consisten principalmente de coloide acuoso y contienen pocas clulas epiteliales de la tiroides ( 1 , 15 ). Sin embargo, muchos investigadores coinciden en que la PAAF repeticin se debe considerar si el ndulo de la que se recogi una muestra diagnstica inicial es slida ( 38 , 42 ).

Los resultados no diagnsticos

A la bsqueda diagnstica (por ejemplo, "insatisfactorio", "inadecuada" o "insuficiencia celular") es generalmente el resultado de un frotis citolgico que contiene muy pocas clulas para permitir un diagnstico. Los resultados no diagnsticos pueden resultar de la mala fijacin, preparacin o manchas o exceso de sangre, material necrtico, o residuos ocultando los detalles celulares ( 32 ).

Los resultados de diagnstico

Los hallazgos citolgicos en muestras de PAAF que se juzgan para ser adecuado para el diagnstico se caracterizan adems por maligna, indeterminada (neoplasia folicular o de clulas de Hrthle o carcinoma papilar es posible) o benignos ( 42 ). - Los resultados malignos. la neoplasia maligna ms frecuente en la glndula tiroides es el carcinoma papilar. El carcinoma papilar clsico se manifiesta muchas clulas epiteliales foliculares neoplsicas. Las clulas foliculares neoplsicas tienen una moderada a abundante cantidad de citoplasma denso, bien delimitadas las fronteras celulares, y ncleos grandes que varan en tamao y forma.Intranucleares pseudoinclusiones citoplasmticas ( Fig. 15a ), los rganos psammoma ( Fig. 15b ), histiocitos multinucleados y goma de mascar-como coloides se observan ( 36 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint

Figura 15a. patrn clsico del carcinoma papilar.Microfotografas ( una : aumento original, 400; Papanicolaou preparado con un mtodo de procesamiento semiautomtico; b : aumento original, 200; mancha de hematoxilina) muestran estructuras papilares formados por muchas clulas foliculares neoplsicas epiteliales con intra-nucleares pseudoinclusiones citoplasma (flechas en un ) y cuerpos de psamoma (flecha en b ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 15b. patrn clsico del carcinoma papilar.Microfotografas ( una : aumento original, 400; Papanicolaou preparado con un mtodo de procesamiento semiautomtico; b : aumento original, 200; mancha de hematoxilina) muestran estructuras papilares formados por muchas clulas foliculares neoplsicas epiteliales con intra-nucleares pseudoinclusiones citoplasma (flechas en un ) y cuerpos de psamoma (flecha en b ). Si los hallazgos citolgicos son indicativos de malignidad, se recomienda la ciruga ( 42 ). Resultados falsos positivos son raros (1% -3%), y la mayora de los adenomas representan. Adenomas de la tiroides, especialmente aquellos con reas slidas, con frecuencia incluyen clulas atpicas, que en ocasiones se manifiestan pleomorfismo nuclear pronunciado. La presencia de un adenoma trabecular hialinizante de la tiroides (un raro subtipo histolgico de adenoma), el bocio multinodular dyshormonogenetic, o la tiroiditis de Hashimoto tambin puede conducir a diagnsticos falsos positivos ( 27 ). Los resultados indeterminados -. resultados indeterminados (por ejemplo, "sospechosa", "lesin folicular", y "neoplasia folicular") son las neoplasias foliculares y de Hrthle celulares y los hallazgos sugestivos de carcinoma papilar.Neoplasias foliculares se encuentran en el 15% -30% de las muestras de PAAF, y es difcil para citopatlogos para determinar si un tumor es benigno o maligno ( Fig. 16 ). Gammagrafa de la tiroides con yodo radiactivo puede ser til para este fin ( 42). Si un ndulo concordantes de funcionamiento autnomo que no se ve, una lobectoma o tiroidectoma total debe ser considerado.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16a. El carcinoma papilar en un hombre de 55 aos de edad con una masa de rpido crecimiento en el lbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterognea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografa (aumento original, 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de clulas foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c) Fotomicrografa (aumento original, 200;

mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de ciruga posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porcin de la masa slida.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16b. El carcinoma papilar en un hombre de 55 aos de edad con una masa de rpido crecimiento en el lbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterognea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografa (aumento original, 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de clulas foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c)Fotomicrografa (aumento original, 200; mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de ciruga posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porcin de la masa slida.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16c. El carcinoma papilar en un hombre de 55 aos de edad con una masa de rpido crecimiento en el lbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterognea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografa (aumento original, 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de clulas foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c) Fotomicrografa (aumento original, 200; mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de ciruga posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porcin de la masa slida. El diagnstico citolgico de "sospechosos de carcinoma papilar" se hace cuando las muestras se manifiestan una o ms anomalas que se asocian con el carcinoma papilar, como la irregularidad de la membrana nuclear, la anormalidad nucleolar, y una relacin anormal de ncleo a citoplasma, no se ajustan a todos los los criterios para el diagnstico de carcinoma papilar ( 32 ). Lobectoma o tiroidectoma total es el tratamiento que tradicionalmente se recomienda para este tipo de lesiones, independientemente de los hallazgos de imagen en los EE.UU. o con yodo radiactivo gammagrafa ( 42 ). Sin embargo, Kwak et al inform recientemente de una probabilidad mucho menor de cncer en los ndulos tiroideos que se describen en el anlisis citolgico como "sospechoso de malignidad" cuando los hallazgos de los Estados Unidos son sugestivos de benignidad en lugar de tumores malignos (25,5% vs 96,4%). Adems, los resultados del estudio sugirieron que EE.UU. y la biopsia FNA son complementarios y que las caractersticas de los Estados Unidos puede ser til cuando se busca el consentimiento informado para la ciruga de tiroides ( 70 ). Los hallazgos benignos -. La mayora de los ndulos tiroideos son benignos lesiones no neoplsicas que se diagnostican en el FNA ya sea en forma de ndulos adenomatoides (con una cantidad variable de

coloide o un mayor nmero de las clulas epiteliales foliculares) o como la tiroiditis linfoctica ( 36 ). Si una muestra de la biopsia FNA se encuentra benigna en el anlisis citolgico, sin ms estudios de imagen de diagnstico o tratamiento se requiere ( 42 ). Los ndulos tiroideos diagnosticados como benignos sobre la base de las muestras de biopsia aspiracin con aguja fina adecuadas y los resultados concordantes de imagen pueden ser manejados de manera conservadora si no crecen, sino que requieren de un seguimiento debido a la baja, pero no insignificante, tasa de falsos negativos de hasta el 5 % con PAAF ( 71 , 72 ). Una repeticin de la biopsia FNA se debe considerar si hay discordancia entre la imagen y los hallazgos citolgicos, o si la sospecha clnica se despierta por cualquier hallazgo.

Seguimiento de los ndulos benignos

Algunos autores han recomendado la aspiracin de repeticin para el seguimiento de rutina de todos los ndulos benignos, para verificar el diagnstico inicial y, posiblemente, reducir la tasa de falsos negativos ( 73 - 75 ). Sin embargo, un reciente informe sobre los resultados de repetir la aspiracin revel una baja tasa de falsos negativos entre los ndulos tiroideos inicialmente diagnosticadas como benignas sobre la base de tanto citolgica y caractersticas de imagen (2,1%) que entre los ndulos iniciales con los resultados de Estados Unidos de malignidad (13,6% ) ( 76 ). Por lo tanto, FNA repeticin de rutina despus de un ndulo es diagnosticado como benigno, puede producir una mejora muy bajo en la deteccin del cncer y puede ser contraproducente (dado lugar a un mayor nmero de resultados falsos positivos, el aumento de la ansiedad del paciente, y la disminucin de la rentabilidad). Sin embargo,una repeticin de la biopsia FNA se debe considerar si hay discordancia entre los hallazgos de la imagen y los que estn en anlisis citolgico ( Fig. 17 ), una masa creciente, un quiste recurrente, o una inadecuada de la muestra FNA.Por lo menos 3 meses se debe permitir que transcurra despus de la biopsia inicial FNA. El lapso de tiempo de 3 meses antes de la repeticin PAAF se recomienda para evitar problemas en la interpretacin citolgica de que puede causar la reparacin atipia celular (por ejemplo, marc aclaramiento de la cromatina nuclear, surcos, o inclusiones que pueden confundirse con la evidencia de carcinoma papilar) ( 77 , 78 ).

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 17a. El carcinoma papilar de la glndula tiroides de una mujer de 53 aos de edad. Transversal (a) y longitudinal (b) las imgenes de Estados Unidos muestran un 1 cm de dimetro, la masa microlobulado, tiroides hipoecognica heterognea (flechas) con una altura que supera su dimensin lateral y con microcalcificaciones internas. El anlisis citolgico de una muestra de PAAF mostr grupos de clulas epiteliales foliculares, un sugestivo hallazgo de hiperplasia adenomatosa. Debido a la discordancia entre la aparicin de imgenes y estos hallazgos citolgicos, la ciruga se llev a cabo. El carcinoma papilar de 1,1 cm se encontr.

Ver una versin ms grande: En esta pgina

En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 17b. El carcinoma papilar de la glndula tiroides de una mujer de 53 aos de edad. Transversal (a) y longitudinal (b) las imgenes de Estados Unidos muestran un 1 cm de dimetro, la

masa microlobulado, tiroides hipoecognica heterognea (flechas) con una altura que supera su dimensin lateral y con microcalcificaciones internas. El anlisis citolgico de una muestra de PAAF mostr grupos de clulas epiteliales foliculares, un sugestivo hallazgo de hiperplasia adenomatosa. Debido a la discordancia entre la aparicin de imgenes y estos hallazgos citolgicos, la ciruga se llev a cabo. El carcinoma papilar de 1,1 cm se encontr. Para el seguimiento de los ndulos con un primer diagnstico citolgico benigno y sin hallazgos clnicos o radiolgicos sugerentes de malignidad, la vigilancia de imgenes se recomienda en lugar de repetir Estados Unidos-PAAF guiada por biopsia. Si el tamao del ndulo es estable, el intervalo antes de la exploracin fsica el prximo seguimiento o evaluacin de EE.UU. puede ser ms largo ( 42 ). Seccin anteriorSeccin siguiente

Conclusiones
US-PAAF guiada es til para el diagnstico de los ndulos tiroideos palpables o no palpables. El uso rutinario de este procedimiento de la biopsia ha provocado cambios profundos en el manejo de los ndulos tiroideos. PAAF permite la identificacin precoz y el tratamiento de los tumores malignos de tiroides y evitar cirugas innecesarias en pacientes con lesiones benignas, lo que mejora la calidad general de vida de los pacientes con ndulos tiroideos. Por otra parte, la PAAF ayuda a guiar el tratamiento y ayuda a reducir el costo de la atencin. La adecuacin de las muestras citolgicas depende de varios factores, incluyendo las caractersticas de los ndulos y la tcnica utilizada FNA. A medida que la persona que realiza PAAF adquiere experiencia y como la orientacin y localizacin de la lesin con EE.UU. cada vez ms precisa, la tasa de inadecuacin de la muestra debe disminuir. Para optimizar la utilidad de la PAAF, cada centro debe esforzarse para alcanzar y mantener un alto nivel de experiencia en todos los aspectos de la aspiracin y la interpretacin y, con ese fin, deben establecer guas de prctica clnica a la medida de su poblacin de pacientes y los resultados de la biopsia aspiracin con aguja fina.