Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 2: 232-254 Artigo DE REVISO

ARTIGO DE REVISO

Epilepsia e Anestesia
Marcius Vincius Mulatinho Maranho, TSA1, Eni Arajo Gomes2, Priscila Evaristo de Carvalho2
Resumo: Maranho MVM, Gomes EA, Carvalho PE Epilepsia e Anestesia. Justificativa e objetivos: A epilepsia uma doena neurolgica crnica das mais frequentes. Embora a anestesia para portadores de epilepsia seja mais frequente em neurocirurgia, esse grupo de pacientes necessita, da mesma maneira que a populao geral, de anestesia para diferentes procedimentos diagnsticos e teraputicos. Este artigo visou abordar os aspectos de maior interesse para o anestesiologista na conduta perioperatria do paciente epilptico submetido anestesia para procedimentos no neurocirrgicos. Contedo: Abordam-se aspectos relevantes de fisiopatologia, classificao e diagnstico da epilepsia; teraputica anticonvulsivante e interaes com drogas anestsicas; tratamento cirrgico e dieta cetognica; efeitos pr- e anticonvulsivante das drogas utilizadas em anestesia; avaliao pr-operatria, conduta intra- e ps-operatria no paciente epilptico, bem como o diagnstico e a teraputica das convulses perioperatrias. Concluses: No manuseio perioperatrio do paciente epilptico importante para o anestesiologista identificar o tipo de epilepsia; a frequncia, a gravidade e os fatores desencadeantes das crises epileptognicas; o uso de drogas anticonvulsivantes e as eventuais interaes com as drogas utilizadas em anestesia; a presena de dieta cetognica e de estimulador do nervo vago e suas implicaes na tcnica anestsica. essencial o conhecimento das propriedades pr- e anticonvulsivantes dos frmacos utilizados na anestesia, minimizando o risco de atividade convulsiva no intra- e no ps-operatrio. Por fim, importante traar o diagnstico e realizar o tratamento das crises convulsivas perioperatrias, o que possibilita menor morbimortalidade. Unitermos: DOENAS, Neurolgicas: epilepsia.
[Rev Bras Anestesiol 2011;61(2): 232-254] Elsevier Editora Ltda.

INTRODUO A epilepsia uma doena neurolgica crnica, podendo ser progressiva em relao a distrbios cognitivos, frequncia e gravidade dos eventos crticos, caracterizada por crises epilpticas recorrentes1. A epilepsia to antiga quanto a humanidade. Foi descrita pela primeira vez h cerca de 3 mil anos em acadiano, na Mesopotmia (Iraque). As crises convulsivas eram atribudas ao deus da Lua. No incio de sculo XVII, William Gilbert descreveu o fenmeno eltrico responsvel pela epilepsia, descartando a teoria mstica e sobrenatural. A palavra epilepsia deriva do verbo grego pilamvanein (ataque, convulso)2. A epilepsia uma das doenas neurolgicas mais frequentes, sendo superada apenas pelo acidente vascular cerebral3. Afeta aproximadamente 1% da populao mundial. A incidncia dessa patologia varia de acordo com idade, sexo, raa, tipo de sndrome epilptica e condies socioeconmicas. Nos pases desenvolvidos, a prevalncia da epilepsia est em torno de 0,5% da populao. Nos pases em desenvolvimento, em torRecebido da Disciplina de Farmacologia do Instituto de Cincias Biolgicas (ICB) da Universidade de Pernambuco (UPE) Servio de Anestesiologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz CET/SBA do Hospital da Restaurao, Hospital Getlio Vargas e Hospital Universitrio Oswaldo Cruz. 1. Professor de Farmacologia do ICB da UPE; Anestesiologista do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz; Corresponsvel pelo CET/SBA dos Hospitais da Restaurao, Getlio Vargas e Universitrio Oswaldo Cruz; Membro da Comisso de Ensino e Treinamento/SBA 2. Graduanda do Curso de Medicina da UPE Submetido em 28 de junho de 2010. Aprovado para publicao em 20 de outubro de 2010. Correspodncia para: Dr. Marcius Vincius M. Maranho Rua Manuel Bernardes 134/702 Madalena 50710-350 Recife, PE, Brasil E-mail: gabriel.n@uol.com.br

no de 1,5% a 2% da populao. Nos Estados Unidos existem dois milhes de pessoas com epilepsia e 300 mil so crianas com idade inferior a 14 anos 4. H poucos estudos sobre a prevalncia e no h estudos publicados sobre a incidncia de epilepsia no Brasil. Estima-se que, em nosso pas, sejam diagnosticados, a cada ano, 340mil novos casos de epilepsia, com a existncia de 1,8milho de pacientes com epilepsia ativa, e que pelo menos 9milhes de pessoas j apresentaram crise epilptica alguma vez na vida5-6. Nos pases desenvolvidos, a curva de incidncia da epilepsia por idade mostra predomnio em crianas e idosos e, nos pases em desenvolvimento, revela maior incidncia em adultos jovens, fato que provavelmente reflete diferenas etiolgicas. Enquanto nos pases desenvolvidos predominam os distrbios do desenvolvimento e as epilepsias idiopticas na infncia (ou seja, epilepsias decorrentes de susceptibilidade gentica) e os processos degenerativos e vasculares da terceira idade, nos pases em desenvolvimento as causas infecciosas, parasitrias e os traumatismos cranioenceflicos contribuem com percentual significativo dos casos 1,4. mais frequente em pacientes do sexo masculino e nas classes socioeconmicas mais baixas 7. importante enfatizar que a presena de epilepsia elevada em crianas portadoras de retardo mental, paralisia cerebral, autismo, alteraes psiquitricas ou de comportamento. Aproximadamente 30% das crianas com autismo podem apresentar diferentes tipos de crises epilpticas durante a adolescncia4. O paciente epilptico apresenta maior mortalidade decorrente de morte sbita inesperada, estado de mal epilptico e elevado ndice de suicdio4. A doena caracterizada por um estado de hiperatividade dos neurnios e circuitos cerebrais, capazes de gerar descargas eltricas sincrnicas, podendo manifestar-se de formas diversas, desde descargas interictais eletroencefalogrficas at surtos prolongados cursando
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com crises epilpticas ou, em casos mais graves, assumindo a forma de estado de mal epilptico, condio caracterizada por crises epilpticas isoladas prolongadas ou por crises repetidas em intervalos curtos. A descarga interictal corresponde, no nvel celular, a descargas paroxsticas sincronizadas de determinada populao neuronal, representadas por surtos de potenciais de ao1.

FISIOPATOLOGIA Descargas neuronais excessivas e sincrnicas que caracterizam o fenmeno epilptico podem ter origem em apenas um ponto do hemisfrio cerebral (crises focais) ou uma rea mais extensa envolvendo os dois hemisfrios cerebrais (crises generalizadas). As crises focais podem, com a propagao da descarga, transformar-se em crises secundariamente generalizadas. Essas descargas neuronais excessivas e sincrnicas so provocadas por estmulo excitatrio, mediado principalmente pelo glutamato (principal neurotransmissor excitatrio) ou pela falta da inibio mediada pelo GABA (cido gamaaminobutrico), um neurotransmissor inibitrio. As crises generalizadas envolvem circuitos talmicos na gerao de descargas difusas, bilaterais e sincrnicas, enquanto as crises focais envolvem parte de um ou de ambos os hemisfrios cerebrais. A leso celular e as consequncias deletrias das crises generalizadas decorrem do influxo de ons clcio durante a fase de despolarizao e ativao dos receptores de aminocidos excitatrios, promovendo necrose celular aguda e morte celular apopttica no longo prazo confirmando o dano celular excitotxico1.

CLASSIFICAO Embora existam diversas classificaes das crises epilpticas, a classificao clnica mais utilizada a proposta pela Liga Internacional Contra a Epilepsia (Quadro1)9. Quadro 1 Classificao das Crises Epilpticas.
Crises parciais Parcial simples Parcial complexa Crises generalizadas Crises de ausncia tpica Crises de ausncia atpica Crise mioclnica Crise tnico-clnica Crise tnica Crise clnica Crise atnica Estado de mal epilptico

As crises focais (parciais) so aquelas cujas manifestaes clnicas indicam o envolvimento de uma regio do hemisfrio cerebral 1. As crises focais podem, com a propagao das descargas, evoluir para uma crise tnicoclnica generalizada. o que se chama crise focal com
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generalizao secundria 1. As crises focais podem ser classificadas em: Parciais simples: neste grupo, o fenmeno epilptico representado por auras. Entre elas, figuram crises sensitivas (parestesias, dor e sensaes viscerais), visuais, auditivas, olfatrias e gustativas. A conscincia preservada1,9. Parciais complexas: consistem em alucinaes multissensoriais que configuram experincias e incluem fenmenos perceptuais afetivos e mneumnicos envolvendo iluses e alucinaes, cuja qualidade similar das experincias cotidianas, porm reconhecidas pelo indivduo como algo que ocorre fora do contexto real e, s vezes, extraordinariamente vividas. A conscincia comprometida1,9. Nas crises generalizadas, as manifestaes clnicas indicam envolvimento de ambos os hemisfrios cerebrais desde o incio, e as descargas eletroencefalogrficas so bilaterais. Como nas crises generalizadas, o sistema reticular ascendente precocemente acometido pelas descargas e a conscincia sempre comprometida 1,9. As crises generalizadas podem ser classificadas em: Crises de ausncia tpica (pequeno mal): consistem em breves episdios de comprometimento da conscincia, acompanhados de manifestaes motoras muito discretas, como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuio do tono muscular e sinais autonmicos. Duram cerca de 10 a 30 segundos e apresentam incio e trmino abrupto, ocorrendo, em geral, vrias vezes ao dia. So desencadeadas por hiperventilao, ativao de tal forma importante que a no observao da crise clssica durante a hiperventilao por trs a cinco minutos deve colocar em dvida esse diagnstico. As ausncias podem manifestar-se apenas com comprometimento da conscincia, com discretos componentes clnicos, tnicos ou atnicos, com automatismos ou com fenmenos autonmicos, como, por exemplo, liberao esfincteriana (ausncias enurticas)1,9. Crises de ausncias atpicas: nessas crises, o comprometimento da conscincia menor, o incio e o trmino so menos abruptos e o tono muscular mostra-se frequentemente alterado. No so desencadeadas pela hiperpneia1,9. Crises mioclnicas: so caracterizadas por contraes musculares sbitas, breves, que se assemelham a choques. Podem afetar musculatura facial, tronco, extremidade, msculo ou grupo muscular e podem ser generalizadas, ocorrendo de forma isolada ou repetida. As crises mioclnicas frequentemente ocorrem aps privao de sono, despertar ou adormecer1,9. Crises tnico-clnicas (grande mal): caracterizam-se pela perda sbita da conscincia, com contrao tnica e depois clnica dos quatro membros, apneia (podendo levar hipoxemia), liberao esfincteriana, sialorreia e mordedura da lngua, durante cerca de um minuto. Na fase de contrao tnica, o ar pode ser expulso atravs da glote fechada, o que resulta no grito epilptico. O perodo ps-convulsivo caracterizado
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por confuso mental, cefaleia, sonolncia, nuseas e dor muscular, sintomas que podem ser vistos isoladamente ou em associao1,9,10. Crises tnica, clnica e atnica: pode ocorrer perda da conscincia, com o componente tnico ou clnico como descrito acima, principalmente em crianas. Crises atnicas tambm tm sido descritas9. Crises contnuas generalizadas (estado de mal epilptico): caracterizadas por convulses contnuas ou repetidas sem recuperao ou com recuperao incompleta da conscincia. As crises convulsivas apresentam durao de pelo menos 30 minutos, podendo estender-se por 48 horas, apresentando quatro a cinco convulses por hora. Trata-se de uma emergncia mdica, podendo ser fatal. A mortalidade pode atingir 20%. Com a progresso das convulses, a atividade muscular esqueltica fica reduzida e a atividade convulsiva poder ser evidente apenas atravs de eletroencefalograma. Os efeitos respiratrios do estado de mal epilptico incluem inibio dos centros respiratrios, atividade da musculatura esqueltica no coordenada com comprometimento da ventilao. A atividade autonmica anormal pode causar broncoconstrio. Exige tratamento imediato, para evitar o risco de leso cerebral1,9-12.

DIAGNSTICO O diagnstico de epilepsia se baseia em histria clnica, descrio da atividade convulsiva por quem a presenciou, exame fsico (procura de achados focais) e achados encefalogrficos4. Alteraes no especficas como cefaleia, alteraes do humor, letargia e contratura mioclonica alertam alguns pacientes para uma crise convulsiva iminente, horas antes de sua ocorrncia. Esses sintomas prodrmicos so diferentes da aura, que pode preceder por poucos segundos ou minutos a convulso generalizada e faz parte da crise epilptica. Na maioria dos pacientes, as crises ocorrem de forma imprevisvel, sem qualquer relao com a postura ou atividade. Ocasionalmente, contudo, as crises ocorrem em determinadas situaes, como o sono, ou relacionadas a fatores predisponentes externos, como privao do sono, falta de alimentao, estresse, menstruao, ingesto ou abstinncia ao lcool e uso de drogas. Febre e processos infecciosos no especficos podem desencadear crises convulsivas em pacientes epilpticos. Em poucos pacientes, as convulses podem ser provocadas por estmulos especficos, como televiso piscando (epilepsia fotossensvel), msica ou leitura9. O exame fsico entre as crises convulsivas, na epilepsia idioptica, no mostra anormalidades, porm, no perodo posictal imediato, pode ser observada resposta do extensor plantar9. Nas crises parciais, o diagnstico diferencial dever ser realizado com ataque isqumico transitrio, ataque de agressividade e ataque de pnico 9. Nas crises generalizadas, o
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diagnstico diferencial dever ser feito com sncope, arritmias cardacas, isquemia do tronco cerebral e pseudoepilepsia (decorrentes de doenas psiquitricas)9. Dosagens sanguneas e puno liqurica raramente so necessrias para o diagnstico de epilepsia, exceto na presena de suspeita de alteraes eletrolticas, hepatopatias, neoplasias malignas, doenas infecciosas ou exposio a toxinas, embora essa conduta no seja consenso 4,9. Alguns autores consideram importante, na avaliao inicial, a realizao de hemograma, glicemia, testes de funo heptica e renal e sorologia para sfilis. Os nveis sricos de prolactina e creatinoquinase aumentam significativamente aps as crises tnico-clnicas na maioria dos pacientes9. A tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear magntica est indicada para pacientes com sinais e sintomas neurolgicos focais, crises focais ou achados eletroencefalogrficos de uma crise focal; alguns neurologistas indicam rotineiramente exames de imagem para todos os pacientes na avaliao inicial de uma crise convulsiva9. Em crianas, os exames de neuroimagem de emergncia so realizados quando ocorre dficit ps-convulsivo ou alterao do estado mental que no desaparece rapidamente. Os exames de neuroimagem podem ser realizados eletivamente naqueles pacientes em que no h causa determinada para a crise focal ou em lactentes que apresentem uma crise convulsiva no febril4. As alteraes epileptiformes eletroencefalogrficas so essenciais no diagnstico e na conduta teraputica no paciente epilptico 8. Trata-se de um mtodo diagnstico simples e barato que determina as manifestaes fisiolgicas da excitabilidade cortical anormal associadas epilepsia. O EEG mostra trs tipos de informao: confirmao da atividade eltrica anormal, o tipo de crise epilptica e a localizao do foco convulsivo. A especificidade alta, 78-98%, porm a sensibilidade baixa, em torno de 25-26%. Isso decorre do fato de que o EEG analisa, apenas, as camadas superficiais do crtex cerebral. A curta durao do EEG de rotina uma das razes pelas quais apenas 50% do EEG inicial mostra descargas epileptiformes4. Em geral, o EEG realizado aps 48 horas ou mais da crise convulsiva, embora evidncias mais recentes revelem que investigaes dentro das primeiras 24 horas podem mostrar mais descargas interictais13. Preferencialmente, o EEG dever ser realizado durante o sono, estimulao luminosa e hiperventilao, porque determinados tipos de convulso ocorrem nessas condies14. Outros exames utilizados no diagnstico da epilepsia incluem vdeo EEG, ressonncia magntica funcional, tomografia por emisso de psitrons (psitron emission tomography PET) e tomografia por emisso de fton nico (single photon emission computed tomography SPECT).

TRATAMENTO Aproximadamente 10% da populao apresenta um nico episdio convulsivo durante a vida. Nessa situao, a utilizao de anticonvulsivantes no est indicada. Aps a ocorRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 2, Maro-Abril, 2011

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rncia de uma segunda crise convulsiva, o diagnstico de epilepsia confirmado, dando-se incio rotineiro ao tratamento com drogas antiepilpticas4. A escolha do anticonvulsivante deve ser feita de acordo com o tipo de crise, a eficcia e os efeitos colaterais e, sempre que possvel, utilizada em monoterapia, ou seja, o objetivo do tratamento farmacolgico o controle das convulses sem efeitos colaterais1,4,15. importante enfatizar que a maioria dos efeitos adversos dos anticonvulsivantes dosedependente, ou seja, a diminuio da dose do frmaco reduz a intensidade dos efeitos colaterais, sem haver necessidade de suspenso da droga4. A prescrio adequada do anticonvulsivante requer o conhecimento da farmacocintica da droga. Deve-se considerar que, uma vez instituda a teraputica farmacolgica, o anticonvulsivante s atingir equilbrio metablico aps um perodo de pelo menos quatro meias vidas, tempo necessrio para obter a saturao tissular1. A monitorao dos nveis sanguneos dos antiepilpticos raramente necessria, porque os nveis sanguneos das drogas no se correlacionam consistentemente com a toxicidade clnica ou com o controle clnico das convulses. A suspenso dos antiepilpticos pode ser considerada na ausncia de convulses aps dois anos de incio da teraputica farmacolgica, exceo dos pacientes neonatos, nos quais a teraputica poder ser suspensa aps 2 semanas da ltima crise convulsiva. O risco de recorrncia das crises convulsivas elevado em pacientes com leso estrutural, anormalidades eletroencefalogrficas, com incio das crises convulsivas na adolescncia, alteraes neurolgicas, na epilepsia severa, necessitando de mltiplas medicaes ou quando a droga suspensa de maneira abrupta. De maneira geral, o prognstico no tratamento da epilepsia bom. Cerca de 70% dos pacientes apresentam controle das crises por aproximadamente cinco anos e 50% conseguem suspender medicao anticonvulsivante sem recidiva das crises4. Faremos, a seguir, um resumo da farmacologia dos principais anticonvulsivantes, com nfase na indicao, no mecanismo de ao, nos efeitos adversos e nas interaes medicamentosas. Fenobarbital: um barbitrico de longa durao, efetivo contra todos os tipos de epilepsias, exceto a generalizada primria no convulsiva. Apesar do baixo custo, apresenta efeitos cognitivos e comportamentais que limitam o uso dessa droga no tratamento da epilepsia, considerada de segunda linha no tratamento da epilepsia 1,10,15. O fenobarbital exerce seu efeito antiepilptico ao modular a ao ps-sinptica do cido gamaminobutrico (GABAA), um neurotransmissor inibitrio, e tambm pelo bloqueio do efeito ps-sinptico excitatrio induzido pelo glutamato, principalmente aqueles mediados pela ativao do receptor AMPA (alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propinico). A ao gabargica provoca aumento da durao de abertura dos canais de cloro, promovendo hiperpolarizao neuronal, limitando a atividade e aumentando o limiar convulsivo 1, 15,16. Os principais efeitos adversos incluem sedao, depresso, hiperatividade (em crianas), confuso (em idosos), alteraes cutneas, anemia megalobstica, osteomalcia, nistagmo, ataxia, deposio anormal
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de colgeno (contratura de Dupuytren), dependncia, tolerncia e pequeno ndice teraputico 4-5,8,10,16,25. A droga, assim como outros barbitricos, pode precipitar crises de porfiria10. Malformaes congnitas podem ocorrer quando o fenobarbital administrado cronicamente na gravidez. Podem ocorrer alterao na coagulao e hemorragia no neonato. Interao do fenobarbital com outras drogas decorre da induo das enzimas microssomais hepticas pelo fenobarbital, que pode persistir por 30 dias aps a suspenso da droga, o que exacerba o metabolismo heptico de muitas drogas lipossolveis, tais como anticonvulsivantes, contraceptivos orais, beta-bloqueadores, corticosteroides, digoxina, anti-inflamatrios no hormonais e anticoagulantes 10,15,17. A induo enzimtica provocada pelo fenobarbital pode aumentar a biotransformao e a toxicidade dos anestsicos inalatrios, sendo prefervel utilizar o isoflurano17. cido valproico: um cido carboxlico (cido 2-propilpentanoico) efetivo em todas as epilepsias primrias generalizadas e todas as epilepsias convulsivas. menos efetivo no tratamento da epilepsia parcial no convulsiva 1,15. O cido valproico um inibidor fraco de dois sistemas enzimticos que inativam o GABA: a GABA transaminase e a succino semialdedo desidrogenase. H algumas evidncias de que a droga pode potencializar a ao do GABA por uma ao ps-sinaptica 10. Essa droga tambm atua limitando, de maneira sustentada e repetitiva, o disparo neuronal, atravs dos canais de sdio voltagem-dependente, ou seja, impede a gerao de surtos do potencial de ao que constitui o substrato microfisiolgico do neurnio epilptico 1,15. Os efeitos adversos da droga incluem tremor, ganho de peso, dispepsia, nuseas e vmitos, anorexia, alopecia, edema perifrico, encefalopatia (devido ao aumento dos nveis sricos de amnia), teratogenicidade, agranulocitose, anemia aplstica, dermatite alrgica, sndrome de Stevens-Johnson, hepatoxicidade (principalmente em crianas com idade inferior a 2 anos), alteraes plaquetrias que podem levar a sangramento e pancreatite 4,8,10,15. O cido valprico pode deslocar a fenitona e o diazepam de seus locais de ligao proteica, resultando no aumento da atividade farmacolgica dessas drogas. Alm disso, um inibidor enzimtico, levando a uma lentificao no metabolismo da fenitona. Com a utilizao crnica dessa droga, a concentrao plasmtica do fenobarbital aumenta em torno de 50%, provavelmente devido inibio das enzimas do microssoma heptico15. Felbamato: normalmente utilizado no tratamento de adultos que apresentem epilepsia parcial isolada ou epilepsia generalizada secundria. Em crianas, utilizado na teraputica da epilepsia parcial ou generalizada, associado sndrome de Lennox-Gastaut 10,15. O mecanismo de ao, embora no esteja completamente elucidado, parece estar relacionado com diminuio na corrente do on sdio (bloqueio dos canais de sdio voltagem dependente), aumento dos efeitos inibitrios do GABA e bloqueio dos receptores N-metil-D-aspartato 15. Apresentam como efeitos adversos: insnia, anorexia, nusea, cefaleia, irritabilidade, anemia aplstica e efeitos hepatotxicos 4,15,10. A monitorao atravs do hemograma e dos testes de funo heptica est
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indicada 15. O felbamato interage com outros anticonvulsivantes 10. No caso de a droga ser utilizada em associao com a fenitona, a carbamazepina ou o cido valproico, a dosagem dessas drogas dever ser reduzida entre 20% a 30%, a fim de prevenir efeitos txicos15. Fenitona: droga efetiva no tratamento das epilepsias parcial e generalizada 10,15. Apresenta elevado ndice teraputico. A fenitona regula a excitabilidade neuronal e, portanto, a propagao da atividade convulsiva a partir do foco convulsivo pelo bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependente e, eventualmente, no transporte de clcio atravs da membrana neuronal10,15,16. O efeito estabilizante na membrana celular relativamente seletivo para o crtex cerebral, embora tambm se estenda aos nervos perifricos. Alm do efeito sobre o fluxo de ons, a fenitona atua sobre os sistemas de segundo mensageiro calmodulina e nucleotdeos cclicos15. Os efeitos colaterais da fenitona incluem nistagmo, diplopia, tonturas (disfuno vestbulo cerebelar), ataxia, nuseas e vmitos, hiperplasia gengival, depresso, anemia megaloblstica, sonolncia, agranulocitose, anemia aplstica, dermatite alrgica, sndrome de Stevens-Johnson, hiperglicemia, hepatoxicidade, pancreatite, acne, pele spera, hirsutismo, teratogenicidade e contratura de Dupuytren 4,8,10,15,16,. Administrada cronicamente durante a gravidez, pode causar malformaes congnitas 15. A fenitona pode induzir o metabolismo oxidativo de vrias drogas lipossolveis, como carbamazepina, cido valproico, etossuximida, anticoagulantes e corticosteroides 15,16. Pacientes tratados com essa droga apresentam concentraes plasmticas diminudas de tiopental, propofol, midazolam, opioides e bloqueadores neuromusculares adespolarizantes8,17. Fosfofenitona: trata-se de um pr-frmaco da fenitona, apresentando as mesmas propriedades farmacolgicas. Sua principal indicao a substituio da fenitona venosa no tratamento do estado de mal epilptico18. Carbamazepina: utilizada no tratamento da epilepsia parcial convulsiva e no convulsiva, bem como na neuralgia dos nervos trigmio e glossofarngeo, distrbios de humor bipolar e sndrome de abstinncia alcolica 10,15. A carbamazepina altera a condutncia inica ao sdio, tendo efeito estabilizante de membrana 15,16. Apresenta como efeitos adversos: sedao, diplopia, tonturas, neutropenia. Tambm nuseas, sonolncia, diarreia, ictercia, oligria, hipertenso, arritmias cardacas, hiponatremia, agranulocitose, anemia aplstica, dermatite alrgica, sndrome de Stevens-Johnson e lpus eritematoso sistmico4,8,10,15,16. Alm de acelerar seu prprio metabolismo, a carbamazepina exacerba a oxidao heptica e a conjugao de outras drogas lipossolveis. As interaes mais comuns ocorrem com os contraceptivos orais, haloperidol, cido valproico, teofilina, etossuximida, clonazepam, fenobarbital, corticosterides, anticoagulantes e frmacos antipsicticos10,15,16,. Drogas que inibem o metabolismo da carbamazepina podem aumentar sua toxicidade e incluem cimetidina, propoxifeno, diltiazem, verapamil, isoniazida e eritromicina10,15,16. Devido ao seu potente efeito indutor enzimtico, a carbamazepina reduz as concentraes plasmticas de tiopental, propofol, midazolam, opioides e bloque246

adores neuromusculares no despolarizantes 10,17. H risco de hepatoxicidade aps anestesia com halotano, enflurano e, possivelmente, com sevoflurano17. Oxcarbazepina: foi desenvolvida para evitar a formao do metablito epxido da carbamazepina, responsvel por muitos efeitos txicos da droga 10. Tem ao bloqueadora dos canais de sdio voltagem-dependente. Em geral, mais bem tolerada do que a carbamazepina. Os efeitos adversos mais frequentes so sedao, tontura, cefaleia, amnsia, ataxia, diplopia, depresso, insnia, ansiedade, nuseas e vmitos, diarria, hiponatremia, acne, alopecia e urticria 8,10. Exibe menos alteraes farmacocinticas, no induzindo ao metabolismo de outras drogas antiepilpticas10. Lamotrigina: atua estabilizando os canais de sdio voltagem-sensveis e prevenindo a liberao de glutamato e aspartato 10,15,16. Essa droga tem um amplo espectro de atividade e se mostra efetiva quando utilizada isoladamente ou em combinao em pacientes adultos que apresentam epilepsia generalizada ou parcial e em crianas com sndrome de Lennox-Gastaut 10,15. Apresenta, como efeitos adversos, tonturas, diplopia, tremores, insnia, agressividade, ataxia, dermatite alrgica, sndrome de Stevens-Johnson, cefaleia, nuseas, vmitos e discrasias sanguneas4,8,10,15,16. A lamotrigina induz o sistema microssomal heptico, acelerando o prprio metabolismo. O cido valproico lentifica o metabolismo da lamotrigina, aumentando sua meia vida de eliminao15. Gabapentina: usada no tratamento da epilepsia parcial e na crise parcial generalizada, bem como no tratamento de vrias sndromes dolorosas, como eritromelalgia, distrofia simptica reflexa e dor neuroptica 15. O mecanismo de ao incerto, parecendo atuar ao se ligar a receptores especficos no crebro, inibindo a corrente de sdio voltagem-dependente, alm de aumentar a ao do GABA 4,15. Os principais efeitos adversos da droga so: sedao, diplopia, tonturas, ataxia, alteraes cutneas, ganho de peso, nuseas e leucopenia8,10,15. Primidona: metabolizada em fenobarbital e em outro metablito ativo a feniletilmalonamida. A eficcia da droga semelhante ao fenobarbital, porm menos tolerada 4,10,15,16. As reaes adversas incluem fadiga, depresso, psicose, diminuio da libido, alteraes cutneas, leucopenia, trombocitopenia e lpus eritematoso sistmico 8,10. O uso crnico da droga aumenta o metabolismo do enflurano, halotano e, provavelmente, isoflurano17. Clonazepam: em geral, utilizada de forma associada a outras drogas. droga de escolha somente na crise mioclnica 15. Liga-se aos receptores GABAA no crebro, potencializando a transmisso inibitria mediada pelo GABA, a qual aumenta a condutncia ao on-cloro, devido a um aumento na frequncia de abertura dos canais de cloro, levando a hiperpolarizao celular e inibio do gatilho neuronal4,15-16. Os efeitos adversos da droga incluem alteraes da personalidade manifestada como distrbios do comportamento, incluindo hiperatividade, irritabilidade e dificuldade de concentrao, especialmente em crianas. Depresso pode ocorrer em idosos. Sialorreia e aumento da secreo brnquica podem ser frequentes em crianas. Atividade convulsiva generalizada pode ocorrer se a droga for suspensa de maneira abrupta8,15-16.
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Etossuximida: a droga de escolha no tratamento das crises de ausncia (pequeno mal). Atua por diminuir a condutncia nos canais de clcio voltagem-dependente em neurnios talmicos10,15-16. Os efeitos adversos da droga incluem nusea, anorexia, vomito, letargia, agitao, cefaleia, sonolncia, tonturas, ataxia, fotofobia, agranulocitose, anemia aplstica, dermatite alrgica, sndrome de Stevens-Johnson, lpus eritematoso sistmico e, raramente, depresso da medula ssea8,10,15-16. Topiramato: uma droga antiepilptica utilizada inicialmente como frmaco adjuvante para crises parciais 10. Estudos adicionais sugerem sua eficcia tambm em monoterapia e nas crises tnico-clnicas generalizadas e na sndrome de Lennox-Gastaut 10. A droga age por mltiplos mecanismos, tais como bloqueio de um subtipo de receptor do glutamato no NMDA, potencializao da ao do GABA e bloqueio dos canais de sdio 4,10,16. Os efeitos colaterais so tontura, nervosismo, distrbios cognitivos, ataxia, depresso, diarreia, glaucoma, perda de apetite e peso, parestesias e desenvolvimento de litase renal 4,8,10,16. Pacientes tratados com topiramato devero ser avaliados do ponto de vista clnico e laboratorial, no pr-operatrio, para a deteco de acidose metablica assintomtica, que pode ocorrer com o uso crnico da droga19. Levetiracetam: utilizado no tratamento das crises parciais, como adjuvante ou em monoterapia10. Em geral, bem tolerado. O mecanismo de ao da droga no foi determinado, embora estudos recentes evidenciem que a droga se liga protena A2(SV2A), relacionada liberao de glutamato, na vescula sinptica 16,20. Efeitos colaterais mais comuns incluem sonolncia, astenia, tonturas, ataxia, amnsia, depresso, ansiedade, anorexia, diarreia, dispepsia, alteraes cutneas e pancitopenia8,10. Apresenta pouco risco de interaes medicamentosas10. Tiagabine: indicada na terapia adjuvante em pacientes com crises parciais. Ensaios clnicos apontam para eficcia da droga na crise tnico-clnica generalizada quando associada a outros anticonvulsivantes 10. O mecanismo de ao da droga consiste no bloqueio da recaptao do GABA 10,16. Os efeitos colaterais mais frequentes so tonturas, astenia, sonolncia, ansiedade, nuseas, nervosismo, tremores, dor abdominal e alteraes cognitivas8,10,16. Zonisamida: droga antiepilptica de amplo espectro utilizada na terapia adjuvante das crises parciais e secundariamente generalizada. Mostra-se tambm eficaz no controle das crises tnico-clnicas generalizadas, mioclnicas e sndrome de Lennox-Gastaut. Apresenta mltiplos mecanismos de ao. Exerce seu efeito farmacolgico pelo bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependente, inibindo tambm a corrente de clcio atravs dos canais tipo T. A droga apresenta efeito na sntese, liberao e degradao de diversos neurotransmissores, como glutamato, GABA, dopamina, serotonina e acetilcolina, o que aumenta a inibio sinptica. um inibidor da anidrase carbnica, embora esse efeito no esteja correlacionado com a atividade antiepilptica. Os efeitos adversos incluem sedao, astenia, diplopia, hipo-hidrose, alteraes cutneas, sndrome de Stevens-Johnson, tonturas, cefaleia,
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ataxia, anorexia, agitao, irritabilidade e nefrolitase21. Pode causar acidose metablica. Avaliar os nveis sricos de bicarbonato antes e, periodicamente, durante o tratamento, mesmo na ausncia de sintomas22.

OUTRAS TERAPUTICAS ACTH e corticosteroides: em crianas com sndrome de West, o uso do ACTH e corticosteroides est bem estabelecido. O mecanismo de ao incerto, postulando-se efeito sobre a modulao colinrgica ou serotominrgica 23. importante que o anestesiologista conhea os efeitos adversos dos corticosteroides que podem influenciar na conduo da anestesia e envolver mltiplos sistemas orgnicos. Esses efeitos incluem irritabilidade, sndrome de Cushing, distrbios hidroeletrolticos (hipocalemia), intolerncia glicose, dilatao dos ventrculos cerebrais, aumento do lquido cfalo- raquidiano, hipertenso, cardiomiopatia e sepse4,23. Dieta cetognica: uma terapia alternativa para a epilepsia refratria em crianas e adolescentes a dieta cetognica, que consiste de uma dieta rica em gorduras e pobre em carboidratos e protenas, levando cetose e produo de beta-hidroxibutirato, que teria um efeito antiepilptico, provavelmente devido ao aumento das reservas cerebrais de energia 4,23,24. Essa dieta parece atuar melhor nas crises generalizadas (crises de ausncia e mioclonicas), porm qualquer tipo de crise pode beneficiar-se dessa espcie de teraputica 23. A cetose leva acidose metablica, a qual pode ser exacerbada por produtos que contm carboidratos. importante evitar solues na pr-medicao que contenham glicose, bem como solues intravenosas que contenham dextrose, que podem causar diminuio nos nveis plasmticos de cetonas e aumento no risco de convulses 4. Crianas com dieta cetognica podero ser submetidas anestesia geral com segurana. Embora os nveis sricos de glicose, de maneira geral, no se alterem, o pH e os nveis sricos de bicarbonato devero ser monitorados a cada 2 ou 3 horas, mesmo em procedimentos de curta durao, para evitar acidose metablica grave4,25.

TRATAMENTO CIRRGICO O tratamento cirrgico est indicado no caso de epilepsia refratria ao tratamento farmacolgico. O tratamento cirrgico inclui lobectomia frontal, resseco cortical focal, calostomia (seco no nvel da ponte por onde passam as fibras que conectam um hemisfrio cerebral ao outro), hemisferectomia e colocao de estimulador do nervo vago26. O estimulador do nervo vago constitudo de um fio bipolar de dois eletrodos que envolvem o nervo vago esquerdo, em nvel cervical, e de um gerador implantado no subcutneo da regio infraclavicular 26-27. Estudos laboratoriais sugerem que esse aparelho aumenta a liberao de noradrenalina no locus ceruleus, ampliando o limiar convulsivo. Os efeitos adversos mais comuns com o uso desse equipamento so
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alteraes na voz e dor na faringe. No paciente portador de estimulador do nervo vago submetido a procedimento cirrgico, o equipamento dever ser avaliado antes e aps a cirurgia. importante enfatizar que esses pacientes correm risco de aspirao, devido possibilidade de disfuno laringo-farngea durante a estimulao do nervo vago. Embora no existam relatos de interferncias eletromagnticas com a utilizao do bisturi eltrico e do desfibrilador externo, esses aparelhos podem danificar os eletrodos e o gerador do estimulador do nervo vago. Devero ser tomados cuidados semelhantes aos portadores de marca-passo cardaco. Durante ativao do estimulador do nervo vago em pacientes com apneia obstrutiva do sono, pode ocorrer obstruo das vias areas. Consideradas a associao do efeito residual da anestesia e a ativao do estimulador do nervo vago, poder ocorrer obstruo das vias areas no ps-operatrio em pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono. O acesso venoso central do lado do estmulo do nervo vago dever ser evitado. O pescoo dever ser colocado em posio neutra, a fim de evitar o estiramento ou deslocamento dos eletrodos28.

CONDUTAS ANESTSICAS NO PACIENTE EPILPTICO Drogas anestsicas e epilepsia Hidrato de cloral: essa droga utilizada para induzir o sono durante a realizao do EEG, bem como promover sedao na medicao pr-anestsica em crianas. Tem mostrado propriedades anticonvulsivantes 4,29. Por via oral, a latncia da droga para induzir o sono , em mdia, de 40 minutos, enquanto, para promover sedao, o incio de ao imprevisvel, variando de 30 a 60 minutos. considerada uma droga segura, embora relatos de bitos e leso neurolgica grave tenham sido relatados30. H risco de depresso respiratria e hipoxemia, principalmente em pacientes de risco para obstruo das vias areas como, por exemplo, sndrome de Down, apneia obstrutiva do sono ou aps amidalectomia. Outros efeitos adversos incluem nusea, vmito, agitao, sudorese, tonturas e falha na sedao4,29,31,32. Benzodiazepnicos: apresentam atividade anticonvulsivante. No entanto, os benzodiazepnicos podem causar perodos curtos de atividade convulsivas ao EEG em pacientes com sndrome de Lennox-Gastaut, uma forma de epilepsia de difcil tratamento nas crianas8,33-34. Os benzodiazepnicos so utilizados habitualmente no tratamento de crises convulsivas agudas4. O efeito antiepilptico dos benzodiazepnicos decorre de sua ao potencializadora da transmisso inibitria mediada pelo GABAA, aumentando a frequncia de abertura dos canais de cloro e levando hiperpolarizao neuronal 8,33. O midazolam tem potente atividade anticonvulsivante, sendo utilizado habitualmente no tratamento do estado de mal epilptico principalmente em crianas 8,35-36. Como j vimos, o clonazepam efetivo na preveno e no tratamento das crises convulsivas, principalmente nas crises mioclnicas em crianas. Algumas drogas antiepilpticas tm importante efeito sedativo, como o fenobarbital e a carbamazepina, que tm a capacidade de po248

tencializar os efeitos dos agentes anestsicos e outros depressores do sistema nervoso central8,37. O flumazenil pode desencadear crise convulsiva em pacientes em tratamento com benzodiazepnicos ou que receberam essa droga como parte da medicao pr-anestsica, devido ao seu antagonismo competitivo38-39. Tem sido relatado, em pacientes epilpticos submetidos a procedimento sob anestesia local e sedao com diazepam, que o uso de flumazenil para reverter a sedao do benzodiazepnico provocou convulses generalizadas e coma 40. Em virtude de seu efeito pr-convulsivante, o flumazenil dever ser utilizado com cautela em pacientes epilpticos41. Propofol: em que pesem os resultados conflitantes na literatura, existem evidncias clnicas de que o propofol tem efeito anticonvulsivante, sendo considerada uma droga segura para sedao, induo e manuteno da anestesia geral em crianas e adultos4,833-34,42. Em pacientes com epilepsia, a ocorrncia de convulses de origem epilptica, com o uso do propofol, extremamente rara e ocorre geralmente na recuperao da anestesia42. A atividade antiepilptica do propofol provavelmente est relacionada inibio pr- e ps-sinptica dos canais de cloro mediados pelo GABA 8. O propofol pode causar movimentos anormais, como opisttonos, mioclonias tanto em pacientes epilpticos quanto em pacientes sadios, mas essas alteraes parecem no se relacionar com atividade epileptognica 43-45. O propofol uma alternativa eficaz no tratamento das crises convulsivas refratrias aos antiepilpticos habituais e nos casos de estado de mal epilptico46-48. Etomidato: o etomidato parece apresentar atividade anticonvulsivante em doses elevadas 33,49 e caracterstica prconvulsivante em doses clnicas usuais 33,50-54, pelo que se recomenda evitar seu uso em pacientes epilpticos4,8,34. Cetamina: embora existam relatos de propriedade anticonvulsivante da cetamina, principalmente quando associada a drogas com atividade GABArgicas (benzodiazepnicos e propofol), em casos refratrios a teraputica usual33,55,56,57,58,59, na maioria das evidncias clnicas, mostra que a cetamina, em doses usuais, apresenta importante potencial epileptognico 33,54,60, devendo ser evitada em pacientes epilpticos4,834,61. Droperidol: no produz neuroexcitabilidade nem induz convulses em epilpticos, podendo ser utilizado com segurana nesses pacientes4,54. Dexmedetomidina: a sedao observada com a dexmedetomidina ao EEG mostra um padro semelhante ao estgio II do sono. No apresenta efeitos pr- ou anticonvulsivantes, tendo sido utilizada com sucesso em crianas autistas para a realizao de EEG 4,62. A dexmedetomidina tem sido utilizada com segurana em pacientes adultos para a cirurgia de epilepsia, permitindo um adequado mapeamento do foco epilptico e subsequente resseco63-64. Portanto, a dexmedetomidina pode ser utilizada com segurana no paciente epilptico. Clonidina: A ao da clonidina em pacientes epilpticos controversa. Existem relatos de que a droga diminui o limiar convulsivo em pacientes epilpticos (efeito pr-convulsiRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 2, Maro-Abril, 2011

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vante)65-67. Outros autores utilizaram a droga em pacientes autistas (epilepsia presente em 50% dos pacientes), com a finalidade de sedao para a realizao de EEG, e concluram que no houve efeito sobre o EEG. Ademais, fcil de ser administrada, o tempo de sedao curto e promove sedao de boa qualidade68. Em animais de experimentao, a clonidina no apresentou atividade pr- ou anticonvulsivante nas convulses induzidas por lidocana 69. Portanto, no existem evidncias clnicas suficientes, no momento, que contraindiquem o uso de clonidina em pacientes epilpticos. Barbitricos: os barbitricos, exceo do meto-hexital, apresentam importante atividade anticonvulsivante ao EEG4, sendo sua utilizao considerada segura na induo da anestesia em pacientes epilpticos, bem como no tratamento do estado de mal epilptico8,34. Opioides: a meperidina apresenta efeito neuroexcitatrio, atribudo a seu metablito normeperidina. Clinicamente, caracteriza-se como tremores, mioclonias e convulses8,34,70. Nas doses habitualmente utilizadas como droga coadjuvante da anestesia geral ou regional, parece segura no paciente epilptico. Entretanto, em situaes nas quais pode haver acmulo de normeperidina, como uso prolongado (analgesia controlada pelo paciente), uso de anticonvulsivantes (fenitona e fenobarbital) e fenotiazinicos (clorpromazina), pacientes com insuficincia renal, neoplasia maligna avanada e anemia falciforme, a droga pode causar convulses, no devendo ser utilizada em pacientes epilpticos70. A morfina no apresenta efeito pr-convulsivante quando utilizada por via venosa, podendo ser utilizada com segurana em pacientes epilpticos. Entretanto, convulses tnicoclnicas foram observadas quando do emprego da droga por via peridural em pacientes epilpticos8,70. Com relao aos derivados fenilpiperidnicos (fentanil, alfentanil, remifentanil e sulfentanil), existem diversos relatos de que a administrao dessas drogas causa movimentos tnico-clnicos, embora, em muitos desses artigos, no tenha sido realizada monitorao pelo EEG, no se podendo confirmar se esses movimentos decorrem de atividade convulsiva ou se, na realidade, representam mioclonias ou rigidez da musculatura esqueltica57,70. Em outros estudos com monitorao do EEG, no houve correlao entre esses movimentos tnico-clnicos e atividade convulsiva70. Entretanto, existem relatos de atividade epileptogenica ao EEG com o uso de fentanil, alfentanil e remifentanil essas drogas podem ser teis na localizao do foco epilptico71-73. Portanto, recomendvel evitar a utilizao de doses elevadas ou a administrao rpida de opioides do grupo fenilpiperidnicos em pacientes epilpticos 8. importante enfatizar que pode haver interao farmacocintica entre os opioides fenilpiperidnicos (principalmente o fentanil) e as drogas anticonvulsivantes, levando a maior necessidade de se administrarem opioides durante a anestesia74. xido nitroso: embora o xido nitroso tenha efeitos excitatrios no sistema nervoso central, o potencial epileptognico do frmaco muito baixo, podendo ser utilizado com segurana em pacientes epilpticos4,8,34,70.
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Halotano: a maioria dos trabalhos publicados mostra que o halotano apresenta potente efeito anticonvulsivante, podendo ser utilizado com segurana em pacientes epilpticos. Entretanto, existem relatos de convulses associadas ao uso do halotano34,75-76,. Enflurano: pode desencadear atividade epileptiforme ao EEG e crises convulsivas, especialmente em concentraes superiores a 2CAM e na presena de hipocapnia, estimulao tctil, visual ou auditiva, devendo ser evitado em pacientes epilpticos8,34,70,75,77-78. Isoflurano: embora existam relatos de potencial epileptognico com o uso de isoflurano 79, a maioria dos estudos mostra potente efeito anticonvulsivante da droga, que utilizada, inclusive, no tratamento do estado de mal epilptico 80 e, seguramente, em pacientes epilpticos4,8,34,70,75. Sevoflurano: a atividade epileptiforme do sevoflurano tem sido exaustivamente estudada57. Uma reviso de 30 estudos avaliou a correlao entre o uso do sevoflurano e as alteraes epileptiformes no EEG e/ou presena de movimentos convulsivos em pacientes portadores ou no de epilepsia. A incidncia dessas alteraes variou de 0-100%. A profundidade da anestesia com sevoflurano e ou a presena de hiperventilao (hipocapnia) foram fatores de risco para o surgimento dessa atividade excitatria do sistema nervoso central. Os autores desta reviso recomendam evitar essa droga em concentraes superiores a 1,5 CAM em pacientes epilpticos, bem como na presena de hipocapnia81. Desflurano: embora existam poucos estudos, no existem evidncias de que o desflurano apresente atividade epileptiforme, mesmo quando se utilizam altas concentraes ou na presena de hipocapnia, tendo sido, inclusive, administrado no tratamento do estado de mal epitlptico e, com segurana, em pacientes epilpticos8,82-83.

Bloqueadores neuromusculares Alguns frmacos antiepilpticos tm ao depressora na liberao de acetilcolina na juno mioneural8. A fenitona e a carbamazebina, quando utilizadas cronicamente, diminuem a durao de ao de alguns bloqueadores neuromusculares, como rocurnio 84-85, pancurnio 86, vecurnio 87, cisatracrio 88, devido ao aumento do metabolismo heptico dessas drogas. Diferentemente, o atracrio 89-90 e o mivacrio 91, que no dependem da metabolizao heptica para sua eliminao, no apresentam reduo no tempo de ao. A administrao aguda de fenitona potencializa o bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurnio, por um mecanismo desconhecido 92. Embora a laudenosina, um metablito do atracio, possa, em animais de experimentao, apresentar atividade epileptiforme ao EEG e em concentraes mais elevadas crises convulsivas 93, pouco provvel que, nas doses usuais utilizadas em anestesia, esses efeitos sejam observados. Com relao succinilcolina, verifica-se pequeno aumento na sua durao de ao, em pacientes tratados cronicamente com drogas antiepilpticas, fator irrelevante do ponto de vista clnico 94. Em virtude das interaes medica249

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mentosas entre as drogas antiepilpticas e os bloqueadores neuromusculares, recomendvel a monitorao intraoperatria do bloqueio neuromuscular8. Anticolinestersicos: no se tem observado atividade epileptiforme no EEG ou crises convulsivas aps a administrao de inibidores da colinesterase, durante a anestesia, em pacientes portadores de epilepsia8,34. Anticolinrgicos: a atropina, a escopolamina e o glicopirrolato podem ser utilizados com segurana no paciente epilptico8. Anestsicos Locais: os anestsicos locais tm propriedades pr-convulsivante e anticonvulsivante devido ao efeito estabilizador de membrana. Em doses pequenas, os anestsicos locais reduzem o fluxo sanguneo e o metabolismo cerebral, bem como a atividade eltrica cerebral, e atuam como anticonvulsivantes, sedativos e analgsicos, enquanto em doses elevadas atuam como droga pr-convulsivante, diminuindo o limiar convulsivo no crtex cerebral, amdala e hipocampo, o que leva a convulses generalizadas 34,95. A toxicidade sistmica relacionada com a anestesia regional causa de crise convulsiva em aproximadamente 5/10.000 pacientes, podendo ser observada inclusive com os anestsicos locais de uso mais recente. mais frequente com o emprego da bupivacana e naquelas tcnicas de anestesia regional em que so empregadas grandes doses de anestsicos locais, como a anestesia peridural e caudal8,95-97 . Estudo retrospectivo realizado em 335 pacientes portadores de diferentes tipos de epilepsia, submetidos anestesia regional, mostrou que 24 pacientes (6%) apresentaram crises convulsivas no perodo perioperatrio. Em 19 pacientes, as crises convulsivas decorreram de doena epilptica, sem relao com o uso do anestsico local. Nos cinco pacientes restantes, no pode ser descartado efeito txico sistmico decorrente do uso de anestsico local. Um aspecto interessante do estudo que as crises convulsivas foram mais frequentes naqueles pacientes que haviam apresentado crise epileptiforme com menos de uma semana do procedimento cirrgico e que utilizavam como droga anticonvulsivante a fenitona. Como o limiar convulsivo parece estar diminudo no paciente com crise convulsiva recente, importante estar preparado para tratar eventual crise convulsiva nesses pacientes quando se utilizam anestsicos locais no perioperatrio98.

Uma avaliao pr-operatria do neurologista responsvel pelo paciente recomendvel, principalmente no caso de haver alteraes recentes na evoluo da doena8,57. Os anticonvulsivantes devem ser utilizadas at o dia da cirurgia, inclusive nas gestantes e crianas8. importante conhecer os efeitos adversos dos anticonvulsivantes, bem como a possibilidade de interaes farmacolgicas com os agentes anestsicos4. A dosagem plasmtica das drogas antiepilpticas no deve ser realizada de maneira sistemtica, a no ser quando tenham ocorrido modificaes recentes na posologia da droga ou no caso do aparecimento de insuficincia renal ou heptica, arritmias e alteraes eletrolticas8. A medicao pr-anestsica realizada usualmente com o emprego de um benzodiazepnico, sendo o midazolam o mais utilizado, devido a seu potente efeito ansioltico e anticonvulsivante. importante enfatizar que alguns anticonvulsivantes, bem como a dieta cetognica, podem causar sedao e interagir com os benzodiazepnicos.

CONDUTA NO INTRAOPERATRIO A monitorao do paciente epilptico se baseia no tipo de procedimento cirrgico a ser realizado, bem como nas condies clnicas do paciente. Pacientes submetidos a grandes procedimentos cirrgicos ou em condies clnicas graves necessitam de monitorao invasiva. Na maioria dos procedimentos, a monitorao bsica adequada. A literatura evidencia que a maioria dos antibiticos betalactamicos apresenta algum grau de atividade pr-convulsivante em animais de laboratrio e em ensaios clnicos, provavelmente devido inibio da resposta inibitria pssinptica mediada pelos receptores GABAA 99. Entretanto, a utilizao ampla dessas drogas em pacientes epilpticos, no perioperatrio, sem relatos de atividade epileptognica, parece mostrar que esses antibiticos podem ser utilizados com segurana em pacientes portadores de epilepsia. Na induo da anestesia do paciente epilptico, as drogas mais utilizadas so tiopental, benzodiazepnicos e, apesar de seus efeitos pr- e anticonvulsivantes, o propofol. Deve-se evitar o uso de cetamina e etomidato8,57. Na manuteno da anestesia, o agente inalatrio mais utilizado, pelo seu potente efeito anticonvulsivante, o isoflurano. O sevoflurano administrado em concentraes inferiores a 1,5 CAM, evitando-se a hiperventilao, parece seguro no paciente epilptico. O halotano e o desflurano podem tambm so utilizados com segurana. O uso do xido nitroso controverso, e o enflurano est contraindicado nesse tipo de paciente8,57. Embora haja relatos de movimentos convulsivos com o emprego dos opioides, essas drogas, quando utilizadas em doses baixas e em administrao venosa lenta, apresentam frequncia de crises convulsivas baixa. A meperidina, atravs de seu metablito normeperidina, pode causar convulses, devendo ser evitada em pacientes epilpticos. O uso de opioides no neuroeixo raramente pode causar crises convulsivas, o que no contraindica seu emprego no paciente epilptico8.
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MANUSEIO ANESTSICO NO PACIENTE EPILPTICO Avaliao pr-operatoria e medicao pr-anestsica No manuseio perioperatrio do paciente epilptico, importante, sempre que possvel, um controle adequado da doena, sendo imprescindvel uma reviso cuidadosa da histria clnica, principalmente no que se refere a evoluo da doena, fatores desencadeantes das crises convulsivas (jejum, estresse, privao do sono, alcoolismo e drogas), bem como presena de comorbidades e seu tratamento 4,8. Devem ser pesquisada a presena de retardo mental, hipotonia e fatores de risco para aspirao e obstruo das vias areas4.
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No manuseio intraoperatrio do paciente epilptico, importante evitar alteraes que reduzam o limiar convulsivo, como hipxia, hipotenso, hipocapnia e hiponatremia28. As tcnicas de anestesia regional podem ser utilizadas com segurana no paciente epilptico, devendo, entretanto, ser avaliadas alteraes da coagulao que eventualmente ocorram com a administrao da maioria das drogas antiepilpticas8.

CONDUTA PS-OPERATRIA As drogas anticonvulsivantes devero ser reiniciadas o mais precocemente possvel no ps-operatrio, de acordo com o tempo de jejum. Se o tempo de jejum for de 12-24 horas, no necessrio substituir a via oral pela parenteral, devendo o tratamento ser reiniciado quando a via oral for liberada. No caso de jejum superior a 24 horas e de as drogas anticonvulsivantes de uso crnico, utilizadas por via oral, forem fenitona ou fenobarbital, substitui-se a via enteral pela venosa, 2-3 vezes ao dia 8. Quando no houver apresentao para uso parenteral com as drogas anticonvulsivantes, utilizadas por via oral pelo paciente, possvel substituir momentaneamente essas drogas pela fenitona 3 mg.kg-1.dia-1 ou fenobarbital 2-3mg.kg-1.dia-1em 2-3 doses, por via venosa8. Aps a cirurgia, sempre que possvel, deve-se realizar a monitorao dos nveis plasmticos das drogas antiepilpticas durante pelo menos 48 horas, pois existem importantes variaes no volume aparente de distribuio, ligao a protenas plasmticas, metabolismo heptico e eliminao renal8,100.

CONVULSES PERIOPERATRIAS NO PACIENTE EPILPTICO As convulses de origem epilptica so raras no perioperatrio, ocorrendo geralmente na induo e na recuperao da anestesia. No entanto, podem ocorrer at 72 horas do psoperatrio57. importante lembrar que as drogas anestsicas que comumente induzem atividade epileptognica raramente evoluem para convulses no perioperatrio 57, embora exista maior propenso de que ocorram com mais frequncia em pacientes epilpticos do que em pacientes no epilpticos57. As repercusses da anestesia geral foram avaliadas em 236 pacientes epilpticos, de ambos os sexos, com idade mdia de 21 anos (variao de 1 ms a 84 anos), submetidos a procedimentos diagnsticos e teraputicos, excludos os procedimentos neurocirrgicos e exames neurolgicos invasivos. Os procedimentos realizados incluam ressonncia nuclear magntica (35,7%), procedimentos cirrgicos (32,1%), outros exames de imagem que no ressonncia nuclear magntica (16,9%), bipsias (12,1%) e procedimentos odontolgicos (3%). Epilepsia parcial esteve presente em 70,7% dos pacientes, epilepsia generalizada em 27,1% e epilepsia de causa desconhecida em 2,1%. Foram avaliados 297 procediRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 2, Maro-Abril, 2011

mentos sob anestesia. Dez procedimentos foram realizados sob anestesia local ou regional, um procedimento sob raquianestesia e os demais sob anestesia geral. Convulses foram observadas em 6 (2%) dos pacientes, e a teraputica venosa com benzodiazepnico s foi necessria em um paciente. A atividade convulsiva foi observada na induo da anestesia (n = 1) ou aps o procedimento antes da recuperao da anestesia geral (n = 5). Cinco dos pacientes que apresentaram crises convulsivas tinham idade inferior a 18 anos (mdia de 8 anos = variao de 1 a 13 anos). Cinco dos pacientes que apresentaram crises convulsivas tinham epilepsia refratria, necessitando de vrias drogas anticonvulsivantes. As drogas utilizadas na anestesia geral desses pacientes incluam sevoflurano, isoflurano, xido nitroso, propofol, tiopental, cetamina, fentanil, atracrio, cisatracrio e vecurnio. Nenhum dos pacientes que receberam anestesia local, regional ou raquianestesia apresentou atividade convulsiva. Este artigo mostra que a incidncia de crise convulsiva perioperatria em paciente epilptico baixa, no necessitando de teraputica anticonvulsivante na maioria dos pacientes. mais frequente na populao peditrica e em pacientes com epilepsia refratria que necessitam de vrias drogas anticonvulsivantes101. Embora a ocorrncia de crises convulsivas no perioperatrio seja baixa, elas podem ser graves, se prolongadas, levando a danos cerebrais por hipxia, apneia ps-operatria prolongada com necessidade de ventilao mecnica e retardo no despertar da anestesia. A atividade convulsiva pode prejudicar a regulao fisiolgica da atividade cardaca e respiratria. Embora as convulses estejam associadas a taquicardia e taquipneia, existem relatos de apneia e bradicardia acompanhando a convulso e levando morte sbita em pacientes epilpticos, provavelmente devido instabilidade autonmica, que causa arritmias cardacas ou edema pulmonar neurognico101-102. No caso do surgimento de crise convulsiva no perioperatrio, a conduta inicial consiste em manter a permeabilidade das vias areas com adequada ventilao e proteger o paciente contra traumatismos decorrentes das convulses. Deve-se realizar monitorao com o uso de cardioscpio, presso arterial e oxmetro de pulso. As convulses com durao inferior a cinco minutos normalmente no demandam tratamento4,8. Caso as convulses persistam por mais de 5 minutos, deve-se utilizar um benzodiazepnico, via venosa. A droga preferencial o lorazepam, o qual, contudo, no est disponvel para uso parenteral no Brasil. No nosso meio, a melhor alternativa o diazepam (5-20mg). Caso as convulses persistam, utiliza-se uma segunda dose do benzodiazepnico associado fenitona (20mg.kg-1, em 30 minutos). No caso de convulses refratrias, podem-se utilizar fenobarbital (1,5mg.kg-1.minuto-1 ou 100mg / 70kg.minuto-1 com dose mxima de 15mg.kg-1 ou 1.000 mg//70kg), midazolam (0,1-0,3mg. kg-1 em 2 a 5 minutos, seguido de infuso de 0,05-0,4mg.kg-1. hora-1), propofol (1-2mg.kg-1 seguido de infuso de 2-10mg. kg-1.h-1), tiopental (5-10 mg.kg-1 em 10 minutos, seguido por infuso de 100-400mg.h-1), lidocana (1,5-2mg.kg-1 em 2-5 minutos, seguido de infuso de 2-3mg.kg-1.h-1 por 12 horas), iso251

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flurano (concentraes de 0,5-1,5%) e cetamina (50-100mg seguido de infuso de 50-100mg.hora-1)8,57,103. Em resumo, no manuseio perioperatrio do paciente epilptico, importante para o anestesiologista na avaliao pr-operatoria identificar o tipo de epilepsia, a frequncia, a intensidade e os fatores desencadeantes das crises epileptognicas; o uso de frmacos anticonvulsivantes e as eventuais interaes com as drogas utilizadas na anestesia, bem como a presena de outros tipos de tratamento, como o estimulador de nervo vago e a dieta cetognica e suas implicaes na tcnica anestsica. O anestesiologista dever conhecer as propriedades pr- e anticonvulsivantes das drogas utilizadas na anestesia, minimizando o risco de atividade convulsiva no intraoperatrio. Por fim, embora seja um evento pouco frequente, importante traar o diagnstico e, quando necessrio, estabelecer o tratamento das crises convulsivas perioperatrias, o que possibilitaria menor morbimortalidade nos pacientes epilpticos.

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en general, para diferentes procedimientos diagnsticos y teraputicos. Este artculo pretendi abordar los aspectos de ms inters para el anestesilogo sobre la conducta perioperatoria a ser seguida con el paciente epilptico sometido a la anestesia para procedimientos no neuroquirrgicos. Contenido: Abordamos aspectos relevantes de fisiopatologa, clasificacin y diagnstico de la epilepsia; teraputica anticonvulsiva e interacciones con frmacos anestsicos; tratamiento quirrgico y dieta cetognica; efectos pro y anticonvulsivos de los frmacos utilizados en anestesia; evaluacin preoperatoria, conducta intra y postoperatoria en el paciente epilptico, como tambin el diagnstico y la teraputica de las convulsiones perioperatorias. Conclusiones: En el manejo perioperatorio del paciente epilptico, es importante para el anestesilogo identificar el tipo de epilepsia; la frecuencia, la gravedad y los factores desencadenantes de las crisis epilpticas; el uso de frmacos anticonvulsivos y las eventuales interacciones con los frmacos utilizados en anestesia; la presencia de una dieta cetognica y estimuladora del nervio vago y sus implicaciones en la tcnica anestsica. Es esencial tambin, el conocimiento de las propiedades pro y anticonvulsivas de los frmacos utilizados en la anestesia, minimizando as el riesgo de la actividad convulsiva en el intra y en el postoperatorio. En resumen, es importante trazar el diagnstico y realizar el tratamiento de las crisis convulsivas perioperatorias, minimizando el nivel de morbimortalidad. Descriptores: ENFERMEDADES, Neurologicas: epilepsia.

Resumen: Maranho MVM, Gomes EA, Carvalho PE Epilepsia y Anestesia. Justificativa y objetivos: La epilepsia es una enfermedad neurolgica crnica de las ms frecuentes. Aunque la anestesia para portadores de epilepsia sea ms frecuente en neurociruga, ese grupo de pacientes necesita la anestesia de la misma forma que la poblacin

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Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 2, Maro-Abril, 2011